Nghiên cứu một trường hợp ly giải cơ vân và hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) do ong đốt

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ong đốt thường xảy ra tại các quốc gia đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Ly giải cơ vân và hội chứng nguy kịch hô hấp cấp là những biến chứng hiếm gặp nhưng có thể đe doạ tính mạng và cần được xử trí kịp thời. Bài viết nghiên cứu một trường hợp ly giải cơ vân và hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) do ong đốt.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu một trường hợp ly giải cơ vân và hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) do ong đốt

vietnam medical journal n01&2 - MARCH - 2019 NGHIÊN CỨU MỘT TRƯỜNG HỢP LY GIẢI CƠ VÂN VÀ HỘI CHỨNG NGUY KỊCH HÔ HẤP CẤP (ARDS) DO ONG ĐỐT Nguyễn Ngọc Tú*, Mai Anh Tuấn*, Nguyễn Hữu Quân**, Võ Thị Đoan Thục**, Trương Dương Tiển**, Phạm Thị Ngọc Thảo* TÓM TẮT renal replacement therapy and was given intravenous antibiotics and nutrients. CPK levels and renal function 33 Đặt vấn đề: ong đốt thường xảy ra tại các quốc gia (as well as urin output) returned to normal on day 15 đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Ly giải cơ vân and day 30 respectively. Conclusion: wasp-sting can và hội chứng nguy kịch hô hấp cấp là những biến cause rhabdomyosis and acute respiratory distress chứng hiếm gặp nhưng có thể đe doạ tính mạng và cần syndrome. Finding and treating wasp-sting at an early được xử trí kịp thời. Đối tượng và phương pháp: stage can save lives. nghiên cứu một trường hợp. Kết quả: một trường hợp Keywords: rhabdomyosis, acute respiratory bệnh nhân nam, 32 tuổi bị ong vò vẽ đốt được nghiên distress syndrome,wasp-sting cứu. Khởi đầu các triệu chứng sưng đau vùng bị đốt kèm sốt, khó thở và tiểu huyết sắc tố. Bệnh nhân nhập I. TỔNG QUAN bệnh viện địa phương điều trị, sau đó chuyển bệnh viện Chợ Rẫy vào ngày thứ 2 của bệnh trong tình trạng tán Ong đốt là một tai nạn gây ra các biểu hiện huyết nặng, suy đa cơ quan bao gồm hội chứng nguy lâm sàng có thể đe dọa tính mạng nếu không kịch hô hấp cấp, tổn thương thận cấp do ly giải cơ vân được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Biểu hiện và tổn thương gan. Bệnh nhân được điều trị thông khí lâm sàng đa dạng từ những triệu chứng nhẹ như cơ học, thay huyết tương, lọc máu liên tục, kháng sinh đau, ban đỏ và phù ở vị trí của vùng da bị đốt, và dinh dưỡng. Nồng độ CPK máu về bình thường vào ngày thứ 15 của bệnh. Chức năng thận cải thiện và nổi mề đay toàn thân, phù mạch, khó thở, cho bệnh nhân có nước tiểu sau 30 ngày điều trị. Kết luận: đến những biểu hiện nặng nhưsốc phản vệ. Một ong đốt có thể gây ra ly giải cơ vân và hội chứng nguy báo cáo tại Trung Quốc trên 1091 trường hợp kịch hô hấp cấp. Phát hiện sớm và điều trị kịp thời có ong đốt ghi nhận tổn thương thận 21%, tổn thể giúp cứu sống bệnh nhân. thương gan 30%, ly giải cơ 24%, tán huyết Từ khóa: ly giải cơ vân, hội chứng nguy kịch hô 19,2%; thiểu niệu/vô niệu 7,7%; tiểu huyết sắc hấp cấp (ARDS), ong đốt. tố 10,2%; tụt huyết áp 4,5%; rối loạn đông máu SUMMARY 22,5%; phù phổi 7,7% [6]. Tỉ lệ tử vong chung RHABDOMYOLYSIS AND ACUTE là 5,1% và cao hơn trên nhóm bệnh nhân có RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME nhiều hơn 10 vết đốt. Triệu chứng lâm sàng và AFTER WASP-STING: A CASE REPORT mức độ nặng phụ thuộc vào số mũi đốt, loại Background: Wasp-sting is not uncommon in ong, vị trí đốt, tình trạng sức khỏe của bệnh developing countries, particularly Viet Nam. Symptoms nhân, cơ địa (dị ứng). can range from mild such as itching, urticaria, ARDS là phản ứng viêm tại phổi, gây ra tăng angioedema to severe such as multi organ dysfunction tính thấm của hàng rào phế nang-mao mạch, which increasesincreases mortality. Rhabdomyolysis and acute respiratory distress syndrome are rare được chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Berlin 2012. complications yet yield a high risk of deathdeath, thus Ly giải cơ và ARDS do ong đốt được báo cáo need emergent intervention. Methods: This is a case trong y văn với tỷ lệ rất hiếm (khoảng 7%) report. Results: a 32 year-old male patient suffering nhưng là một biến chứng nguy hiểm, thường liên from wasp-sting was studied. The patients manifested quan với tăng tử vong và xảy ra sau 24-48 giờ bị with swelling and pain in regions of stings, then developed high fever, dyspnea and bloody urine. He ong đốt. was admitted to local hospital, then transferred to Cho Tương tự các quốc gia đang phát triển trong Ray hospital. The patient was diagnosed with severe khu vực, ong đốt tại Việt Nam xảy ra ngày càng hemolytic, multimulti-organ dysfuntion (acute kidney thường xuyên hơn và trở thành một vấn đề sức injury, acute respiratory distress syndrome and liver khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Tuy nhiên những damage). He was then placed on mechanical báo cáo liên quan đến ong đốt, đặc biệt là ventilator, therapeutic plasma exchange, continuous những trường hợp nặng còn rất ít. Vì vậy cần có nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhằm giúp các *Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. bác sĩ lâm sàng xây dựng được kế hoạch chẩn **Bệnh viện Chợ Rẫy đoán và điều trị kịp thời. Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Ngọc Tú Email: drnguyenngoctu1604@gmail.com II. GIỚI THIỆU BỆNH ÁN Ngày nhận bài: 11.01.2019 Bệnh nhân nam, sinh năm 1987 (32 tuổi), Ngày phản biện khoa học: 5.3.2019 nghề nghiệp nông dân, địa chỉ: tỉnh Bình Phước. Ngày duyệt bài: 12.3.2019 120
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 476 - THÁNG 3 - SỐ 1&2 - 2019 Trước nhập bệnh viện Chợ Rẫy 02 ngày, bệnh liên tục CVVHDF với Qb 150-200 ml/giờ, PBP 400 nhân đi câu cá bị ong vò vẽ đốt 2 lần, hơn 50 ml/giờ, Qd 600 ml/giờ, Qs 600 ml/giờ, UF 50 vết đốt ở mặt trong và sau 2 cánh tay và dọc ml/giờ, kháng đông bằng Heparin.Các điều trị theo hông lưng 2 bên, sưng đau và tẩy đỏ tại khác cũng được thực hiện gồm corticosteroid vùng bị đốt. Bệnh nhân được đưa đến bệnh viên 80mg/ngày và giảm liều dần sau 7 ngày, kháng địa phương sau khoảng 6 giờ bị ong đốt. Tại đây sinh, dinh dưỡng, cân bằng điện giải. Chức năng bệnh nhân diễn tiến khó thở tăng dần, sốt cao, hô hấp và nồng độ CPK, LDH, IgE cải thiện sau tiểu máu nên được chuyển bệnh viện Chợ Rẫy. 10 ngày điều trị và bệnh nhân được cai máy thở Bệnh nhân nhập cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy và rút nội khí quản. Tuy nhiên chức năng thận tháng 01/2019 trong tình trạng lơ mơ, tần số tim không cải thiện. Bệnh nhân phụ thuộc chạy thận 70 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, thở nhanh ngắt quãng xen kẽ lọc máu liên tục liều xấp xỉ nông, co kéo 35 lần/phút, SpO2 60%, nhiệt độ 30ml/kg/giờtrong 20 ngày tiếp theo. Bệnh nhân 36,6 độ C. Khám lâm sàng ghi nhận đồng tử còn xuất hiện một đợt viêm phổi bệnh viện do phản xạ ánh sáng, kích thích đau đáp ứng chính Acinetobacter Baumanni và cần phải thở máy xác, phổi ran nổ cả 2 phế trường, nhiều vết đốt xâm lấn. Chiến lược thông khí bảo vệ phổi kết tấy đỏ kèm bóng nước li ti dọc theo mặt trong và hợp thông khí nằm sấp và kháng sinh theo sau 2 cánh tay và 2 bên hông lưng. Nước tiểu kháng sinh đồ được áp dụng kéo dài 15 ngày. màu đỏ sậm khoảng 150 ml/10 giờ. Xét nghiệm Sau 30 ngày điều trị, chức năng thận cải thiện, sinh hoá cho thấy tình trạng thiếu máu tán mọi xét nghiệm sinh hoá trở về bình thường. huyết: hồng cầu 5,31 T/L, hemoglobin 137 g/L, Bệnh nhân được rút nội khí quản, chuyển khoa tăng bilirubin (bilirubin tp 4,41 mg/dl) ưu thế nội thận tiếp tục theo dõi và xuất viện 5 ngày gián tiếp (bilirubin gián tiếp 2,65 mg/dl), LDH sau đó. 15428,45 U/L; D-dimer 2910 ng/ml; và ly giải cơ vân nặng nề: CPK 68760 U/L, nước tiểu có máu và bạch cầu, myoglobin niệu >1000 ng/ml. Bệnh nhân được truyền 1000ml natriclorua 0,9%, sau đó chuyển lên khoa hồi sức tích cực trong tình trạng suy đa cơ quan với điểm APACHE II và SOFA lần lượt là 18 điểm và 10 điểm. X-quang ngực thẳng cho thấy thâm nhiễm lan toả toàn bộ 2 phổi, khí máu động mạch ghi nhận pH 7,22; pO2 90 mmmHg; pCO2 58,5 mmHg với FiO2 75% (P/F = 1,2). Men gan AST 6090 U/L, ALT 1848. Định lượng kháng thể ghi nhận tang IgE (234 mg/dL). Siêu âm tại giường cho thấy chức năng tâm thu thất trái bảo tồn. Chẩn đoán ARDS Hình 1: Vết đốt ong vò vẽ tại vùng cánh do phản ứng phản vệ từ độc tố ong được đặt ra tay và nước tiểu màu xá xị dựa theo tiêu chuẩn Berlin 2012 sau khi loại trừ III. BÀN LUẬN khả năng phù phổi huyết động dựa vào siêu âm Các độc tố của loài ong bao gồmhistamines, tim và thể tích dịch hồi sức trước đó. Bệnh nhân serotonin, phospholipase, hyaluronidase và các được thông khí cơ học xâm lấn, chế độ thở kiểm kháng nguyên, tất cả đều gây ra các biểu hiện soát hoàn toàn, áp dụng chiến lược thông khí lâm sàng khác nhau. Khi bị đốt, các biểu hiện bảo vệ phổi với Vt thấp và PEEP cao. Thủ thuật lâm sàng đa dạng từ tổn thương da không đặc huy động phế nang được tiến hành 2 lần (CPAP: hiệu đến sốc phản vệ, thường xảy ra ở một PEEP 40 cmH2O trong 40 giây) nhằm đạt mục người nhạy cảm trước đó. Độc tố do ong đốt có tiêu oxy hoá máu tối thiểu. BUN và creatinine thể dẫn đến sốc phản vệ, là một biến chứng máu lần lượt là 46 và 3,41 (mg/dl). Bệnh nhân nặng nề xảy ra trong vòng vài giờ đầu sau khi bị được tiến hành thay huyết tương ngay sau đó đốt. Tiếp sau đó là một loạt các biểu hiện khác kết hợp với điều trị thay thế thận liên tục mode như ly giải cơ vân, tán huyết, đông máu nội CVVHDF (PE+CVVHDF) vì tình trạng ly giải cơ mạch lan tỏa (DIC), hoại tử ống thận cấp (ATN), vân nặng và suy thận cấp vô niệu. Thể tích tổn thương thận cấp tính (AKI), và hoại tử gan… huyết tương tương đông lạnh dùng thay thế là tất cả đều đạt đỉnh trong một đến ba ngày [1]. 3600ml (1,3 lần thể tích huyết tương người Bệnh nhân trên không xuất hiện sốc phản vệ bệnh) với lưu lượng máu 180ml/phút. Lọc máu nhưng biểu hiện một loạt biến chứng nặng gồm 121
vietnam medical journal n01&2 - MARCH - 2019 tán huyết, ly giải cơ vân nặng gây ra hoại tử ống AKI xảy ra sau nhiều vết ong đốt ở Ấn Độ và thận cấp, tổn thương gan và ARDS trong 48 giờ chứng minh AKI là hậu quả sau tình trạng ly giải đầu sau khi bị ong đốt. Ly giải cơ vân và ARDS là cơ (62,3%) [5]. Trong số các nghiên cứu đều những biến chứng hiếm gặp, chiếm khoảng 7% cho thấy các đặc điểm lâm sàng chính của tình và được cho là hậu quả của độc tố từ ong. Mejia trạng này là thiểu niệu (83%) và tiểu máu Vélez đã báo cáo về 43 trường hợp suy thận cấp (57%). Đây cũng là những triệu chứng xuất hiện (ARF) do nhiều vết chích của ong đốt tại châu trên bệnh nhân trong trường hợp này. Bệnh Phi, và cho thấy các trường hợp suy thận cấp nhân có tăng nồng độ CPK vào ngày thứ 2 của này xảy ra do hậu quả của ly giải cơ [3]. Vikran bệnh 68.760 U/L, và trở về mức bình thường vào S. và Parashar A. đã báo cáo về 35 trường hợp ngày thứ 15 của bệnh. 80000 Nồng độ CPK trong máu 60000 40000 (U/L) 20000 0 Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày bệnh thứ bệnh thứ bệnh thứ bệnh thứ bệnh thứ bệnh thứ 2 4 6 8 12 15 Thời gian của bệnh Biểu đồ 1: Động học CPK trong máu bệnh nhân theo thời gian bị bệnh Bệnh nhân được thay huyết tương, lọc máu số P/F = 120. Bệnh nhân được thở máy xâm lấn liên tục, sau 20 ngày điều trị bệnh nhân bắt đầu thông khí bảo vệ phổi. Sau điều trị, khí máu tăng dần thể tích nước tiểu. Tuy nhiên chức động mạch và X-quang phổi bắt đầu được cải năng thận chỉ bắt đầu cải thiện sau 30 ngày điều thiện vào ngày thứ 11 của bệnh, tình trạng hô trị. Bệnh nhân được chuyển sang khoa Nội thận hấp cải thiện dần bệnh nhân được rút nội khí tiếp tục theo dõi. Cơ chế chính gây nên tình quản. ARDS do ong đốt là tình trạng hiếm gặp trạng ly giải cơ hiện nay vẫn chưa được biết rõ, nhưng liên quan với tử vong rất cao. Ting và có thể do tác động của độc chất lên tế bào cơ cộng sự [6] báo cáo trên 145 bệnh nhân ong gây ra hậu quả này [2]. Cơ chế gây tổn thương đốt, trong đó có 11 trường hợp ARDS và tất cả đa cơ quan do ong đốt có thể liên quan đến ảnh đều diễn tiến tử vong. Cuihong báo cáo tổng kết hưởng trực tiếp của độc tố lên cơ quan hoặc 1091 trường hợp ong đốt, trong đó chỉ có 17 phản ứng viêm quá mức của cơ thể đối với mỗi trường hợp xuất hiện ARDS. Các tác giả ghi nhận thành phần trong chất độc. Lọc máu liên tục từ các trường hợp sốc không do phản vệ thường lâu được sử dụng với mục đích loại bỏ nội độc tố kèm suy đa cơ quan (gồm cả ARDS), khó điều trị vi khuẩn và hỗ trợ chức năng thận trong nhiễm hơn và tử vong cao hơn so với sốc phản vệ khuẩn huyết. Hai và cộng sự [7] tiến hành (44% so với 25%). Sharmila R. và cộng sự cũng nghiên cứu trên 23 bệnh nhân ong đốt được đã báo cáo về một trường hợp tử vong của bệnh điều trị kết hợp giữa hấp phụ (HF) và lọc máu nhân người Ấn Độ 12 tuổi xuất hiện suy đa cơ liên tục (CVVHDF) hoặc thay huyết tương (PE) và quan bao gồm ARDS, ARF, rối loạn chức năng lọc máu liên tục (CVVHDF). Tác giả kết luận cả gan và tán huyết sau một lần ong đốt [4]. Theo hai kiểu phối hợp trên đều có hiệu quả cải thiện tác giả, cơ chế chính xác của tổn thương phổi do chức năng cơ quan thông qua cải thiện điểm ong đốt không rõ ràng, nhưng có nhiều giả SOFA, các xét nghiệm chức năng từng cơ quan thuyết cho rằng sự giải phóng lượng lớn các hóa và giảm nồng độ hoá chất trung gian gây viêm chất trung gian gây viêm dẫn đến các phản ứng như IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, và TNF-. Phối hợp toàn thân do tổn thương tế bào qua trung gian PE và CVVHDF giúp loại bỏ nội độc tố và các độc tố đóng vai trò quan trọng. chất trung gian gây viêm tốt hơn. Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp trên bệnh IV. KẾT LUẬN nhân này được chẩn đoán ngay khi nhập viện Ong đốt là một trong những tai nạn ngày Chợ Rẫy (ngày 2 của bệnh). Chẩn đoán ARDS càng gia tăng tại các nước đang phát triển, trong nặng dựa theo tiêu chuẩn của Berlin 2012 với tỉ đó có Việt Nam. Bên cạnh các triệu chứng 122
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 476 - THÁNG 3 - SỐ 1&2 - 2019 thường gặp, ong đốt cũng có khả năng gây ra Wasp sting-induced acute kidney injury. Clin tình trạng ly giải cơ và ARDS. Trên một bệnh Kidney J 2016;9:201–4 3. Mejıa Ve´lez G. Acute renal failure due to nhân bị ong đốt, cần theo dõi các dấu hiệu thiểu multiple stings by Africanized bees. Report on 43 niệu và tiểu máu, định lượng nồng độ CPK để cases. Nefrologia 2010;30:531– 8. phát hiện có ly giải cơ. Khó thở là triệu chứng 4. Sharmila RR, Chetan G, Narayanan P, đầu tiên cảnh báo cần theo dõi và làm đầy đủ Srinivasan S. Multiple organ dysfunction syndrome following single wasp sting. India J các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán và Pediatric 2007;74:1111–2 điều trị ARDS. Các biến chứng này đều có thể 5. Vikrant S, Parashar A. Acute kidney injury due to gây tử vong cho bệnh nhân nếu không được biết multiple hymenoptera stings–a clinicopathological đến và điều trị kịp thời. study. Clin Kidney J 2017;10: 532–8 6. Xie C, Xu S, Ding F, Xie M, Lv J, Yao J, et al. TÀI LIỆU THAM KHẢO (2013), "Clinical features of severe wasp sting 1. Dhakal AK, Basnet NB, Shrestha D. Acute patients with dominantly toxic reaction: analysis of kidney injury due to multiple wasp stings in an 1091 cases". PLoS One, 8(12), e83164. eight year-old child. J Kathmandu Med College 7. Yuan H, Chen S, Hu F, Zhang Q (2016), 2013;2:145–7. "Efficacy of Two Combinations of Blood Purification 2. Dhanapriya J, Dineshkumar T, Sakthirajan R, Techniques for the Treatment of Multiple Organ Shankar P, Gopalakrishnan N, Balasubramaniyan T. Failure Induced by Wasp Stings". Blood Purif, 42(1), 49-55. NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN MỘT SỐ LĨNH VỰC NHẬN THỨC TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH VÔ CĂN Ở NGƯỜI LỚN Nguyễn Văn Hướng*, Lê Quang Cường*, Nguyễn Kim Việt* TÓM TẮT 34 Từ khóa: động kinh, lĩnh vực nhận thức Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm SUMMARY sàng rối loạn một số lĩnh vực của nhận thức trên bệnh THE STUDY CLINICAL CHARACTERISTICS nhân động kinh vô căn ở người trưởng thành. Đối tượng và phương pháp: 200 bệnh nhân được chẩn OF DISORDERS SOME AREAS OF COGNITION đoán động kinh vô căn dựa vào lâm sàng và chụp cộng WITH IDIOPATHIC EPILEPSY IN ADULTS hưởng từ sọ não. Các bệnh nhân được làm trắc nghiệm Objective: The study aims to describe clinical characteristics of disorders of some areas of cognition đánh giá các lĩnh vực nhận thức của hội Tâm thần học with idiopathic epilepsy in adults. Subjects and Hoa kỳ. Kết quả: rối loạn trí nhớ (27%). Hay gặp nhất methods: 200 patients were diagnosed with là rối loạn trí nhớ tức thời (94,4%), tiếp đến trí nhớ idiopathic seizures based on clinical and cranial ngắn hạn (74,1%), ít gặp nhất là rối loạn trí nhớ dài magnetic resonance imaging. Patients were tested to hạn (50%). Rối loạn định hướng 29%. Trong đó rối assess the cognitive areas of the American Psychiatric loạn định hướng thời gian hay gặp nhất chiếm 81%, rối Association. Results: memory disorders (27%). The loạn định hướng không gian chiếm 62,1%. Rối loạn most common are immediate memory disorders ngôn ngữ 11%. Trong đó rối loạn ngôn ngữ biểu hiện (94.4%), followed by short-term memory (74.1%), the least common is long-term memory disorder chiếm tỷ lệ cao nhất 95,45%. Số bệnh nhân không sử (50%). Orientation disorder 29%. In which the most dụng được điện thoại và không tự sử dụng được các common orientation - times disorder accounted for phương tiện giao thông một mình chiếm tỷ lệ cao nhất 81%, spatial orientation disorder accounted for tới trên 80%. Kết luận: Rối loạn trí nhớ chiếm 27% 62.1%. Language disorder 11%. In which, expression trong nhóm nghiên cứu, trong đó hay gặp nhất rối loạn disorder language accounted for the highest rate of trí nhớ ngắn hạn. Rối loạn định hướng có 29%, trong 95.45%. The number of patients who are unable to đó hay gặp nhất rối loạn định hướng thời gian. Rối loạn use the phone and cannot use the vehicles themselves ngôn ngữ 11% và chủ yếu rối loạn ngôn ngữ biểu hiện. alone account for the highest percentage of over 80%. Conclusions: Memory disorders account for 27% of Không sử dụng được các phương tiện trong sinh hoạt the research group, the most common of which are hàng ngày chiếm 21,5%. short-term memory disorders. Orientation disorder has 29%, of which the most common time-oriented * Trường Đại học Y Hà nội disorder. 11% of language disorders and mainly Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Văn Hướng speech dysfunction. Unable to use vehicles in daily Email: vanhuong73@hotmail.com activities accounted for 21.5%. Ngày nhận bài: 7.01.2019 Keywords: Epilepsy, areas of cognition Ngày phản biện khoa học: 6.3.2019 I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày duyệt bài: 14.3.2019 123