HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
376
PARAGANGLIOMA KHỞI PHÁT TRONG THAI KÌ: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Phùng Thế Ngọc1, Huỳnh Quốc Hội1,
Trần Lê Duy Anh2, Võ Tuấn Khoa1
TÓM TẮT46
Pheochromocytoma và paraganglioma là
những u nội tiết thần kinh tiết catecholamines
hiếm gặp. Khi bệnh khởi phát trong thai kì, việc
chẩn đoán gặp nhiều khó khăn và có thể bị bỏ sót
dẫn đến kết cục xấu cho cả mẹ và con. Chúng tôi
báo cáo một trường hợp thai phụ 25 tuổi, mang
thai lần đầu, tiền căn bản thân và gia đình không
ai tăng huyết áp, khởi phát tăng huyết áp nặng ở
khoảng tam cá nguyệt 2, huyết áp khó kiểm soát
và dao động nhiều, với những cơn tụt huyết áp và
huyết áp tăng cao. Do huyết áp khó kiểm soát,
bệnh nhân được khởi phát chuyển dạ sinh thường
khi thai khoảng 28 tuần nhưng thất bại, sau đó
chuyển mổ lấy thai cấp cứu. Rất may mắn, cả mẹ
và con đều an toàn (Bé trai, 28 tuần tuổi, cân
nặng lúc sinh: 1.150g, Apgar 1 phút = 4; 5 phút =
6). Khoảng 5 tháng sau sinh, bệnh nhân xuất hiện
nhiều lần những cơn tăng huyết áp kèm buồn ói,
ói và vã mồ hôi nhiều; paraganglioma được chẩn
đoán dựa trên hình ảnh CT scan và tiến hành mổ
mở cắt u sau khi đã chuẩn bị tiền phẫu cẩn thận.
Kết quả giải phẫu bệnh phù hợp chẩn đoán
paraganglioma. Sau mổ, bệnh nhân ổn định,
huyết áp bình thường mà không cần dùng thuốc
hạ áp. Kết quả xét nghiệm gen ghi nhận đột biến
gen MEN1.
Từkhóa: paraganglioma, pheochromocytoma
1Khoa Nội tiết, Bệnh viện Nhân Dân 115
2Khoa Ngoại niệu - Ghép thận - Nam khoa, Bệnh
viện Nhân Dân 115
Chịu trách nhiệm chính: Phùng Thế Ngọc
Email: phungthengocqt@gmail.com
Ngày nhận bài: 21/7/2024
Ngày phản biện khoa học: 30/7/2024
Ngày duyệt bài: 4/8/2024
SUMMARY
PARAGANGLIOMA ONSET DURING
PREGNANCY: A CASE REPORT
Pheochromocytoma and paraganglioma are
rare catecholamine-secreting neuroendocrine
tumors. When first appeared during pregnancy,
the diagnosis is difficult and can be missed,
leading to poor outcomes for both mother and
baby. We report a case of a 25-year-old
primiparous pregnant woman with no personal or
familial hypertensive history who developed
severe hypertension in the second trimester,
characterized by uncontrolled and fluctuating
blood pressure with alternating periods of
hypotension and severe hypertension. Due to
uncontrolled blood pressure, induction of
delivery was performed at about 28 weeks of
gestation but failed, and the patient was then
transferred to an emergency cesarean section.
Fortunately, both mother and child were safe (28-
week-old boy, birth weight: 1.150g, Apgar 1 min
= 4, 5 min = 6). During the period of 5 months
after delivery, the patient experienced
periodically episodes of hypertension associated
with nausea, vomiting and heavy sudation,
paraganglioma was diagnosed on CT and open
surgery was performed to remove the tumor after
careful preoperative preparation. Pathology
results confirmed the diagnosis of
paraganglioma. After surgery, the patient was
stable, blood pressure was normal without a need
for antihypertensive medication. Genetic testing
results showed a mutation in the MEN1 gene.
Keywords: paraganglioma, pheochromocytoma
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
377
I. MỞ ĐẦU
Pheochromocytoma và paraganglioma
(PPGLs) là những u nội tiết thần kinh hiếm
gặp, với tần suất hiện mắc ở bệnh nhân tăng
huyết áp ngoại trú khoảng 0,1 - 0,6%;1 ở phụ
nữ mang thai, tần suất mới mắc PPGLs là
0,007% thai kì.2 Paraganglioma có nguồn
gốc từ các hạch thần kinh tự chủ ngoài tuyến
thượng thận, còn pheochromocytoma xuất
phát từ các tế bào ưa sắc vùng tủy tuyến
thượng thận. Mặc dù pheochromocytoma và
paraganglioma thường được báo cáo chung
trong các tài liệu y văn, nhưng chúng có
những đặc điểm lâm sàng và sinh hóa khác
biệt; sự khác nhau về vị trí, kích thước khối u
và đặc điểm tiết catecholamines có thể tác
động lên huyết động khác nhau; và do đó sự
ảnh hưởng lên mẹ và thai nhi có thể cũng sẽ
khác. Theo một báo cáo gần đây, tần suất
mới mắc của paraganglioma trong thai kì chỉ
chiếm khoảng 19% PPGLs, phần lớn các
trường hợp còn lại là pheochromocytoma.3
Có lẽ vì rất hiếm gặp trong thai kì nên chỉ
khoảng 75% bệnh nhân PPGLs được chẩn
đoán trước sinh.3 Tuy nhiên, chẩn đoán trước
sinh rất quan trọng, vì điều trị thích hợp
trước chuyển dạ giúp giảm tỉ lệ tử vong cho
cả mẹ và con. Nếu chẩn đoán được ở giai
đoạn trước sinh thì tỉ lệ tử vong cho mẹ và
con lần lượt 0% và 12%; trái lại, tỉ lệ tử vong
cho mẹ và con lên đến 29% nếu chẩn đoán
chỉ được nghĩ đến trong lúc đang chuyển dạ
hoặc sau khi sinh.3
Chúng tôi báo cáo một trường hợp
paraganglioma khởi phát trong thai kì nhưng
được chẩn đoán ở giai đoạn sau sinh. Bệnh
nhân được khởi phát chuyển dạ sinh thường
thất bại, sau đó mổ lấy thai cấp cứu khi chưa
được chuẩn bị tiền phẫu một cách bài bản.
Rất may mắn, cả mẹ và con đều khỏe mạnh
cho đến khi tình trạng bệnh được chẩn đoán
và xử trí thích hợp.
II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 25 tuổi, nhập bệnh viện
chúng tôi ngày 24/11/2023 vì ói, kèm hồi
hộp, khó thở. Bệnh nhân (BN) hiện đang hậu
sản tháng thứ 5, có thai lần đầu, mổ lấy thai
cấp cứu lúc thai 28 tuần vì tăng huyết áp kịch
phát, huyết áp (HA) dao động khó kiểm soát
trong thai kì.
Khoảng 9 tháng trước lần nhập viện này
(lúc này đang mang thai tam cá nguyệt đầu),
BN ói nhiều, có đo huyết áp lúc đi khám thai
ghi nhận HA 140/80 mmHg, bác sĩ tư vấn chỉ
cần theo dõi chưa điều trị. BN nói thời gian
này có làm nghiệm pháp dung nạp glucose 2
lần: lần đầu dương tính, lần sau âm tính.
Không rõ trị số đường huyết. Sau đó BN tiếp
tục được theo dõi định kì bởi bác sĩ sản ở địa
phương.
Khoảng 5 tháng trước lần nhập viện này
(lúc này thai khoảng 25 - 26 tuần), BN ói
nhiều lần trở lại, có lần ói ra dịch hồng; BN
nhập bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, thời điểm
này không rõ trị số huyết áp nhưng BN nói
có được xử trí bằng thuốc ngậm dưới lưỡi,
sau đó chuyển BN lên bệnh viện chuyên sâu
về sản phụ khoa (bệnh viện tuyến cuối).
Trong thời gian nằm điều trị tại bệnh viện
sản để dưỡng thai, HA cao khó kiểm soát,
huyết áp tâm thu (HATT) dao động từ 70 –
290 mmHg. Khi siêu âm thai, tình cờ phát
hiện có khối u vùng tuyến thượng thận. BN
được kiểm soát huyết áp bằng nifedipine,
metoprolol, methyldopa; có thời điểm phải
dùng thuốc vận mạch (noradrenaline) và
nicardipine truyền tĩnh mạch. Do huyết áp
cao và dao động nhiều nên BN được khởi
phát chuyển dạ sinh thường để chấm dứt thai
kì nhưng thất bại, sau đó mổ lấy thai cấp cứu
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
378
vào ngày thứ 9 sau nhập viện (Bé trai, 28
tuần tuổi, cân nặng lúc sinh: 1150g, Apgar 1
phút = 4; 5 phút = 6). BN xuất viện sau 24
ngày từ bệnh viện sản, được tư vấn khám
chuyên khoa nội tim mạch để tìm nguyên
nhân tăng HA.
Trong khoảng thời gian sau đó (khoảng 5
tháng), BN đến khám ở nhiều bệnh viện khác
nhau, có những lần phải nhập viện vì cơn
tăng huyết áp kèm ói, vã mồ hôi. Thời gian
này, BN được làm một số xét nghiệm để tìm
nguyên nhân tăng HA (bảng 1 và hình 1)
nhưng đáng tiếc là kết quả đã bị bỏ sót. 1
tuần trước nhập viện, BN nhập cấp cứu tại
bệnh viện đa khoa tỉnh vì cơn tăng HA kèm
ói, xây xẩm, vã mồ hôi. BN được xử trí hạ áp
rồi cho xuất viện sau đó. Cùng ngày nhập
viện, BN ói trở lại, kèm hồi hộp khó thở, vã
mồ hôi, nhập viện tại địa phương sau đó xin
chuyển đến bệnh viện chúng tôi trong cùng
ngày.
Trước khi mang thai lần này, BN hoàn
toàn khỏe mạnh, và chưa ghi nhận có tình
trạng tăng huyết áp. Tiền sử gia đình không
ai có bệnh tăng huyết áp hoặc bệnh lí tương
tự.
Chẩn đoán
Thời điểm nhập viện, BN tỉnh táo, mạch
quay đều rõ hai bên, da niêm hồng, không
sẩn hồng ban ngoài da, không phù. Sinh
hiệu: huyết áp 70/40 mmHg, nhịp tim: 158
lần/phút, nhịp thở: 20 lần/phút, thân nhiệt:
370C. Tim đều rõ, không âm thổi bệnh lí.
Phổi trong, không ran. Các cơ quan khác
chưa ghi nhận bất thường.
Điện tâm đồ tại cấp cứu ghi nhận nhịp
xoang, tần số 161 lần/phút, sóng T âm và ST
chênh xuống ở các chuyển đạo từ V2 - V6.
Xét nghiệm sinh hóa lúc nhập viện chưa ghi
nhận bất thường (bảng 1). Ban đầu, chúng tôi
chẩn đoán BN có tình trạng tụt huyết áp nghĩ
do giảm thể tích vì BN ói nhiều và xử trí cấp
cứu bằng dịch truyền tĩnh mạch sodium
chloride 0,9% 500 ml. Sau 30 phút, huyết áp
và nhịp tim cải thiện (HA: 140/80 mmHg,
nhịp tim: 130 lần/phút). BN được nhập viện
khoa nội tim mạch để điều trị tiếp; tại đây,
BN được duy trì dịch truyền tĩnh mạch, và
kiểm soát nhịp tim bằng diltiazem, đồng thời
có sử dụng sulpiride có lẽ do BN lo lắng
nhiều. Khoảng 20 giờ sau khi nhập viện, BN
xuất hiện cơn tăng huyết áp 220/140 mmHg
kèm đau đầu, hồi hộp, khó thở, vã mồ hôi.
Hình 1: MRI bụng: Tổn thương cạnh động mạch chủ bụng, kích thước 3,1 x 4,5 cm
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
379
Bảng 1. Kết quả xét nghiệm sinh hóa
Xét nghiệm
7/11/2023
17 ngày
trước NV
24/11/2023
Ngày NV
25/11/2023
Ngày 2
14/12/2023
Ngày 20
23/12/2023
Ngày 29
5/1/2024
7 ngày
sau mổ
Khoảng
tham
chiếu
WBC (k/µL)
7,38
12,6
7,48
6,51
4 – 10
Hb (g/dL)
14,3
14,9
12,8
11
12,2 – 15,4
Hct (%)
42,8
44,1
40,4
33,7
38 – 54
PLT (k/µL)
295
358
381
456
150 – 400
Glucose
(mmol/L)
6,23
8,25
5,56
3,9 – 6,4
HbA1c (%)
6,1
< 6,5
Creatinine
(µmol/L)
75,7
104
69
50
44 – 88
eGFR
(ml/ph/1,73)
80,8
55
88
129
AST (U/L)
27
15
< 31
ALT (U/L)
39
19
< 31
Na (mmol/L)
136
141
142
139
135 – 150
Kali (mmol/L)
3,4
4,5
3,9
3,8
3,5 – 5,1
Clo (mmol/L)
93
99
105
106
96 – 107
TSH (µIU/mL)
0,76
0,35 – 4,94
Troponin I hs
(pg/mL)
168,8
65,3
0
99th
percentile:
15,6pg/mL
Ngày phẫu thuật: 29/12/2023
Với đặc điểm huyết áp dao động nhiều
trong một khoảng thời gian ngắn (HATT thay
đổi từ 70 - 290 mmHg), trên 1 bệnh nhân trẻ
tuổi, chẩn đoán pheochromocytoma/
paraganglioma được nghĩ đến. Xét nghiệm
normetanephine và metanephrine máu được
đề nghị, đồng thời chúng tôi xem lại những
kết quả xét nghiệm mà BN đã được làm ở
bệnh viện trước đó (bảng 2 và hình 1). Kết
quả ghi nhận normetanephrine máu và
catecholamines nước tiểu 24 giờ tăng cao,
phù hợp chẩn đoán paraganglioma.
Bảng 2. Kết quả xét nghiệm hormone tuyến thượng thận
Xét nghiệm
6/7/2023
(Bệnh viện khác)
27/11/2023
(BV chúng tôi)
23/1/2024
3 tuần sau mổ
Khoảng tham
chiếu
Metanephrine máu
29,2
< 65 pg/mL
Normetanephrine máu
3.834,8
< 196 pg/mL
Nước tiểu 24h
V = 1,4 lít
V = 1,08 lít
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
380
Adrenaline (µg/24h)
14,4
2
< 20
Nor-adrenaline (µg/24h)
1.400
5,37
< 90
Dopamine (µg/24h)
687,6
389,9
< 600
Catecholamine (µg/24h)
2.102
< 710
Cortisol (µg/24h)
103,6
4,3 - 176
Catecholamine máu (pg/mL)
2.131,9
< 825
Adrenaline (pg/mL)
14,9
< 125
Nor-adrenaline (pg/mL)
2.020,9
< 600
Dopamine (pg/mL)
96,1
< 100
Cortisol máu (µg/dL)
10,54
7,4
3,7 - 19,4
ACTH máu (pg/mL)
20,5
11,5
7,2 - 63,3
DHEA.SO4 máu (µg/mL)
1,72
0,988 - 3,4
Aldosterone máu (ng/dL)
83,4
4,54
Nằm: 1,76 - 23,2;
Đứng: 2,52 - 39,2
Renin máu (µIU/mL)
168,8
17,9
Nằm: 2,9 - 39,9
Đứng: 4,4 - 46,1
Plasma renin activity
(ng/mL/h)
2,13
Hình 2: CT scan: Khối tổn thương vị trí sau phúc mạc, cạnh động mạch chủ bụng,
ngang ức xuất phát vị trí động mạch mạc treo tràng dưới
Kích thước: 34 x 48 mm, giới hạn rõ, bắt
thuốc mạnh không đồng nhất, không xâm lấn
mạch máu lân cận. HU thì chưa thuốc: 37,
HU thì tĩnh mạch: 162
Điều trị
Bệnh nhân được khởi trị bằng thuốc chẹn
thụ thể alpha, doxazosin, khởi đầu 2mg/ngày,
chỉnh liều tăng dần đến 8mg/ngày cho đến
ngày phẫu thuật. Sau đó, chẹn thụ thể beta,
bisoprolol, được thêm vào để kiểm soát nhịp
tim, khởi đầu liều 2,5mg/ngày, tăng dần liều
đến 10mg/ngày. Sau khi ổn định huyết áp và
nhịp tim, BN được mổ mở cắt khối u (hình
3).