51
PHU THUT U MÁU TH HANG THÂN NÃO
I. ĐẠI CƯƠNG
- U máu th hang chiếm 5-16% d dng mch ca h thần kinh trung ương, trong đó 9-
35% u máu th hang v trí thân não. Tui mắc thưng t 32 đến 38 tui, không thy
s khác bit v giới. Đa số u máu th hang thân não biu hin m sàng khi
chy máu trong u (81-100%). Chẩn đoán xác định u máu th hang da vào hình nh
ca cộng hưởng t s não, đặc bit là thì gradient - echo trên phim cộng hưng t.
- Mục đích điều tr: phu thut ct b toàn b khi u, bo tồn được các chức năng quan
trng, gim t l biến chng thp nht có th.
II. CH ĐỊNH
U máu th hang thân não có mt trong các tiêu chun sau:
- U bc xung quanh bi lp màng nhn hoc biu mô b mt não tht
- U đa v trí chy máu vi thiếu ht thn kinh khu trú tiến trin
- Đợt chy máu cp ra ngoài v u
- U gây hiu ng khi kết hp vi chy máu trong u
III. CHNG CH ĐỊNH (Không có chng ch định tuyt đi)
U máu th hang không triu chng
IV. CHUN B
1. Ngưi thc hin:
7-8 người trong đó bao gồm Phu thut viên chuyên khoa phu thut thn kinh.
2. Ngưi bnh:
- Co tóc vùng m
- Đặt sonde tiu, d y…
- Đưc khám m sàng cn thn. Chp phim cộng hưởng t s não (T1W,T2W, Echo-
gradient, angio-MRI), Scanner s não.
- Ngưi bnh gia đình cần được giải thích kĩ về bnh tt quá trình cn được điều
tr trưc, trong và sau m.
3. Phương tiện:
S dng h thng kính vi phu vi h thống định v thn kinh Navigation trong
m s dng d liu t đĩa CD phim cộng hưởng, h thng ghi video hình nh trong
m. B dng c phu thut m np s, dng c vi phu thut. Dao m siêu âm Sonopet.
H thống kích thích điện sinh NIM. Dụng c cm máu: Bipolar forceps, Surgicel,
Keo cm máu Floseal, vật đóng màng cứng: màng cng nhân tạo, cân đùi, mỡ, keo
sinh hc.
V. CÁC BƯỚC TIN HÀNH
1. Tư thế
Tùy v trí ca u thân não xác định các đưng tiếp cn khác nhau (da trên
phương pháp “2 điểm” xác định trên lát ct axial ca tT1W ca phim cộng hưởng t
sọ). Các đường tiếp cn hay s dng nhất là: đường thái ơng i (subtemporal),
đường dưới chm (Suboccipital).
* Đưng tiếp cn subtemporal: thế người bnh nm ngửa, đầu cùng mc lng ngc
52
quay v phía đối din tổn thương 60 -100o, cung nm ngang, thng góc vi
mt sàn. Kê gối dưi vai bên tn thương sao cho cổ không b kéo căng. C định đầu trên
khung Mayfield, lp h thống định v navigation. Xác định đường m trên da đầu vùng
thái dương, gây đường m trưc khi rch da 10 phút bng hn hp adrenalin 1:1000
và lidocain.
* Đưng tiếp cn suboccipital: tư thế người bnh nm sấp, đu và thân mình cao 20-30o
(ngưc với thế Tredelenburg), đầu v trí trung gian, đu cúi tối đa sao cho khong
cách gia cm và ngc người bnh đút vừa b rng 2 ngón tay tr giữa. Kê đệm v trí
2 bên ngc và hông, 2 chân ni bnh. C định đầu trên khung Mayfield, lp h thng
định v navigation. Xác định đường m trên da đầu vùng dưới chm, y đường m
trưc khi rch da 10 phút bng hn hp adrenalin 1:1000 và lidocain.
Trong mọi đường tiếp cn, chnh bàn m sao cho không làm căng hệ thống tĩnh
mch dn máu v tim bng s dụng đệm và chnh khp ni bàn m.
Đặt dẫn lưu dch não ty vùng lưng trưc m nhm làm xẹp não, tránh đụng dp
nhu mô trong quá trình tiếp cn tổn thương.
2. Vô cm
- Gây mê ni khí qun
- Thuc mê, dch truyn, máu nếu cn chun b (theo ch định bác s gây mê).
3. K thut
Quá trình m gm 5 bước như sau:
1. Thì m np s:
- Rạch da theo đường đã y tê, bóc tách phần cân cơ, chuẩn b d phòng cân to hình
màng cng. S dng khoan mài tốc độ cao vi subtemporal nhm mài nn s gia.
Bc l đến cung sau C1 vi suboccipital.
- M màng cng bng dao nh c 11.
2. Thì ly u:
- Đối vi u 1 phn v nm gn lp màng nhn hoc b mt não tht: s dng kính
vi phẫu phóng đi nhm phân bit màu sc v tổn thương (màu vàng), tổ chc trong
u phần đen vi t chc não lành (màu trắng) để bóc tách u khi não, s dng
bipolair vi cường đ thp.
- Đối vi u nm sâu trong t chc thân não: s dng h thng navigation dẫn đường
tiếp cn ranh gii u và bóc tách da vào màu sc tổn thương.
- Hn chế đốt điện cm máu, s dng bipolair cường độ thp.
- S dng dao m siêu âm nếu u ln không th ly bloc u.
3. Thì đóng màng cng: S dng cân, m đùi, nếu cn thiết. Dùng keo sinh hc
Bioglue, Tisseel to dính.
4. Thì đt lại xương: cố định xương bằng ghim s.
5. Thì đóng da cân mũi ri: vicryl 2/0 với cân cơ, vicryl 3/0 với t chức i da
dafilon 3/0 vi lp da.
VI. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TR SAU M
- Theo dõi sát các ch s sinh tn: Mch, huyết áp, hô hp, nhit đ
- Kháng sinh thế h 3 sau m 1 tun
53
- Ngưi bnh phi đưc theo dõi ít nht 24h sau m tại đơn vị hi sc
- Tránh suy hô hp gây phù não mun sau m
- Với các trường hp tổn thương hành tủy trong m thì cn thiết đặt sonde d
dày cho ăn, mở khí qun sm.
- Với trường hp m np s h sau: lưu dây dẫn lưu dịch não ty vùng lưng 48-72h
sau m d phòng rò dch não ty.
VII. TAI BIN VÀ X TRÍ
1. Chy máu não sau m: biến chng mch máu th gp tổn thương t nhng động
mch lớn như đng mch não giữa, động mạch não sau, động mch thân nền, động
mạch thông sau, động mch tiểu não, xoang tĩnh mạch ngang, hội lưu herophile hoặc
nhng mch máu nh cũng thể gây t vong trong hoc sau m. X trí theo tn
thương chảy máu, m ly máu t nếu cn thiết.
2. Rò nưc não tu:
X trí:
+ Chc dẫn lưu dịch não ty thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò
+ Thuc li tiu Diamox 250mg x 4 viên/ ngày
+ Nm ngh ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
+ M vá rò
3. Nhim trùng: Viêm màng não, áp xe não
- S dụng kháng sinh theo kháng sinh đ nếu cy máu, dch não ty có vi khun.
- Trong trường hp không thy vi khuẩn nhưng có bằng chng vi khun dùng thế h 3,
hoc 4 kết hp vi nhóm glycosid hoc Vancomycin
4. Tổn thương hành tủy, thân não:
- Th máy h tr trong trường hp suy hô hp
- M khí qun sớm, chăm sóc hút đờm rãi, đặt sonde dy
- Phc hi chc năng (tp nut, tp nói) sau khi cai máy