CÁC RỐI LOẠN DẠ DÀY-RUỘT VÀ MẤT
NƯỚC Ở TRẺ EM
Phần 1
(PEDIATRIC GASTROINTESTINAL
DISORDERS AND DEHYDRATION)
1/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA
ĐAU BỤNG CẤP TÍNH Ở TRẺ EM ?
Những nguyên nhân đau bụng cấp tính thông thường nhất ở trẻ em là
đau bụng không đặc hiệu (nonspecific abdominal pain) và một nguyên nhân
đặc hiệu có thể không bao giờ được tìm thấy. Nguyên nhân thông thường
nhất tiếp theo của đau bụng nơi trẻ em là viêm ruột thừa cấp tính (32%).
Những nguyên nhân khác được quy thành từng nhóm dễ dàng hơn tùy theo
tuổi của bệnh nhân. Ở những trẻ dưới 2 tuổi, những nguyên nhân gồm có
cơn đau bụng (colic), viêm dạ dày-ruột (gastroenteritis), bệnh siêu vi trùng,
và táo bón. Những trẻ lớn tuổi hơn có thể bị đau bụng gây nên bởi những rối
loạn chức năng, viêm dạ dày-ruột, táo bón, nhiễm trùng đường tiểu, viêm
ruột thừa, bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease), có thai ngoài
tử cung, và bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease). Những nguyên
nhân không thông thường nhưng nghiêm trọng của đau bụng gồm có lồng
ruột (intussusception), xoắn ruột (volvulus), viêm tụy tạng, đái đường, túi
cùng Meckel, bệnh hồng cầu hình liềm (sickle cell disease), bệnh bạch cầu
(leukemia), lymphoma hay xoắn tinh hoàn hay buồng trứng.
2/ LÀM SAO XỬ TRÍ MỘT BỆNH NHI VỚI ĐAU BỤNG ?
Các trẻ em có thể đặt ra những thách thức bởi vì chúng không có khả
năng phát biểu các triệu chứng của chúng. Tuy nhiên, nhiều điều có thể nhận
thấy được bằng cách cẩn thận quan sát bệnh nhân trong lúc làm bệnh sử, lấy
từ người nuôi trẻ. Hãy cho phép bệnh nhân mô tả những triệu chứng bằng
cách hỏi những câu hỏi phù hợp với lứa tuổi. Một thiếu niên nên được cho
nhiều độc lập và cơ hội để trả lời vài câu hỏi, đặc biệt là những câu hỏi liên
quan đến hoạt động sinh dục, mà không có sự hiện diện của người đi theo.
Bệnh sử lấy từ người săn sóc trẻ và bệnh nhân nên nhắm vào tính chất cấp
tính; sự tiến triển; thời gian; chất lượng, định vị; hướng lan; mức độ nghiêm
trọng; tác dụng lên hoạt động vật lý; những yếu tố làm gia trọng hay làm
giảm nhẹ và những triệu chứng liên kết, như nôn, mửa, tiêu chảy, tiểu khó,
khí hư âm đạo, và bệnh sử chu kỳ kinh nguyệt. Khám vật lý nên bao gồm
những dấu hiệu sinh tồn và nhiệt độ, xác định tình trạng hydration, thăm
khám ngực, thăm khám bụng kỹ lưỡng (các nhu động ruột được thính chẩn,
các khối u có thể ấn chẩn, nhạy cảm đau, đề kháng, hay dấu hiệu dội ngược),
thăm khám bộ phận sinh dục ngoài, khám trực tràng. Khám vùng chậu nên
được thực hiện nơi tất các bé gái đến tuổi dậy thì với đau bụng vùng hố chậu
hay những triệu chứng của bệnh vùng chậu. Những dữ kiện phụ có thể gồm
có phân tích nước tiểu, đếm máu toàn thể, chất điện giải, amylase, cấy để
tìm lậu cầu khuẩn và chlamydia, chụp hình ảnh chẩn đoán bao gồm một
phim ngực.
3/ LIỆT KÊ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG
NHẤT CỦA CHẢY MÁU DẠ DÀY-RUỘT NƠI TRẺ EM ?
Những nguyên nhân thông thường của chảy máu dạ dày-ruột được
phân biệt bằng cách xác định xuất huyết dạ dày-ruột trên và dưới, sau đó
bằng cách quy thành từng nhóm theo tuổi.
Xuất huyết dạ dày-ruột trên : cho dịch hút mũi-dạ dày (nasogastric
aspirates) dương tính và thường phát sinh trên đây chằng Treitz. Xuất huyết
có thể được thể hiện bởi mửa ra máu (hematemesis), nôn ra bã cà phê
(coffee-ground emesis), hay đại tiện máu đen (melena).
- Trẻ sơ sinh : không rõ nguyên nhân, nuốt máu mẹ, viêm dạ dày,
viêm thực quản, loét dạ dày-tá tràng, tạng xuất huyết (bleeding diathesis).
- Nhũ nhi : không rõ nguyên nhân, viêm dạ dày, viêm thực quản, bệnh
loét dạ dày-tá tràng, nuốt vật lạ, nuốt chất ăn mòn (caustic ingestion).
- Trẻ em : giãn tĩnh mạch thực quản, viêm thực quản, bệnh loét dạ
dày-tá tràng, nuốt vật lạ, nuốt chất ăn mòn (caustic ingestion).
Xuất huyết dạ dày-ruột dưới : nằm phía dưới dây chằng Treitz và có
thể thể được hiện bởi đại tiện máu tươi (hematochezia) hay đại tiện máu đen
(melena).
- Trẻ sơ sinh : các thương tổn hậu môn-trực tràng hiền tính, chảy máu
dạ dày-ruột trên, dị ứng sữa, xoắn trung tràng (midgut volvulus).
- Nhũ nhi : Các thương tổn hậu môn-trực tràng hiền tính (nứt hậu
môn), lồng ruột, túi cùng Meckel, tiêu chảy nhiễm khuẩn, chảy máu dạ dày-
ruột trên, dị ứng sữa, tăng sản nốt bạch huyết (lymphonodular hyperplasia)
của ruột già.
- Trẻ em : polip đại tràng thanh thiếu niên (juvenile colonic polyps),
các thương tổn hậu môn-trực tràng hiền tính, ỉa chảy nhiễm khuẩn, xuất
huyết dạ dày-ruột trên, bệnh ruột viêm (inflammatory bowel disease).
Ở trẻ nhỏ, xuất huyết dạ dày ruột ồ ạt có thể dẫn đến choáng trước khi
khởi đầu mửa ra máu hay đại tiện phân đen.
4/ TÍNH CHẤT CỦA MÁU GIÚP XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ CỦA
XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT NHƯ THỂ NÀO ?
- Mửa ra máu tươi : ít hay không có tiếp xúc với các chất tiết dạ dày,
thường xuất huyết hoạt động ở tại hay ở trên tâm vị (cardia) của dạ dày.
- Mửa chất bã cà phê (coffee-ground hematemesis) : bị biến đổi bởi
các chất tiết dạ dày.
- Đại tiện phân đen (melena) hay phân hắc ín (tarry stools) : đòi hỏi
mất máu hơn 50 đến 100 mL trong 24 giờ và thường có nguồn gốc trên van
hồi-manh tràng (ilocecal valve).
- Những vạch máu trên phân : thương tổn ở bóng trực tràng (rectal
ampulla) hay trong ống hậu môn (anal canal).
- Đại tiện máu tươi (hematochezia): xuất huyết nhanh hay xuất huyết
dưới van hồi-manh tràng
5/ APT TEST LÀ GÌ ?
Một trắc nghiệm được dùng nơi trẻ sơ sinh nghi xuất huyết dạ dày-
ruột trên, để xác định sự hiện diện của máu người mẹ được nuốt vào. Một
mẫu nghiệm của chất hút từ ống thông mũi-dạ dày (nasogastric aspirate) hay
chất mửa, được đặt trên giấy lọc với dung dịch NaOH 1%. Huyết cầu tố thai
nhi (fetal hemoglobin) đề kháng với phản ứng khử hơn và vẫn hồng hay đỏ
tươi, trong khi huyết cầu tố người lớn (adult hemoglobin) khử dễ dàng hơn
và biến thành màu vàng hay màu nâu rỉ.
6/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA VÀNG DA TRẺ SƠ SINH.
KHI NÀO THÌ ĐÁNG LO NGẠI ?
Bình thường các trẻ sơ sinh trở nên vàng da ở mặt và ngực trên trong
vài ngày đầu tiên sau khi sinh, khi gan đang phát triển khả năng kết hợp
bilirubin. Trong vàng da sinh lý trẻ sơ sinh (physiologic newborn jaundice),
bilirubin không được tăng vượt quá 5mg/dL mỗi ngày và luôn luôn gồm
bilirubin không kết hợp (unconjugated bilirubin). Bilirubin kết hợp
(conjugated bilirubin) không được vượt quá 20% của bilirubin toàn thể, và
trẻ sơ sinh không được vàng da ngày đầu sau khi sinh. Các bệnh lý đưa đến
tan huyết tế bào hồng cầu, như chứng thiếu hụt glucose-6-phosphate-
dehydrogenase hay nhiễm trùng huyết sơ sinh (neonatal sepsis), có thể có
triệu chứng vàng da.
7/ THỰC HIỆN SOI HẬU MÔN (ANOSCOPY) TRẺ SƠ SINH
NHƯ THỂ NÀO ?
Bằng cách đưa đầu tròn và đóng của một ống xét nghiệm vào trong
trực tràng của trẻ sơ sinh, anh có thể phát hiện xuất huyết hay viêm tại chỗ.
8/ TÁO BÓN NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ NHƯ THẾ
NÀO ?
Theo quy tắc chung trong điều trị ngoại trú táo bón nơi trẻ em, cần
thực hiện tháo phân đóng chặt (disimpaction) trước khi khởi đầu điều trị lâu
dài. Điều này có thể được thực hiện bởi một hoặc hai lần thụt tháo, nhớ là
dùng những liều thụt tháo bé hơn (junior enema) đối với các trẻ em. Điều trị
lâu dài gồm có thêm nước vào chế độ ăn và các thức ăn nhiều sợi (fiber-rich
or bulk foods). Trong vài trường hợp, dầu khoáng (mineral oil) hay thuốc
làm mềm phân khác (stool softener) với tác dụng nhẹ, có thể được sử dụng
để ngăn ngừa sự tạo phân rắn. Ỉa đùn (encopresis), hay hành vi đi cầu không
tự ý, có thể là một dấu hiệu của táo bón hay của một vấn đề hành vi
(behavioral problem).
9/ NHỮNG BỆNH NGHIÊM TRỌNG NÀO CÓ THỂ CÓ TRIỆU
CHỨNG TÁO BÓN NƠI NHŨ NHI VÀ TRẺ EM ?
Bón nơi một nhũ nhi có thể là một biểu hiện sớm của bệnh
Hirschprung; trong bệnh này, một phần của ruột già, thường là đoạn xa,
không có những tế bào hạch (ganglion cells), làm cho ruột già không thể vận
động một cách điều hòa. Trong thể nghiêm trọng, bệnh to kết tràng do độc tố
(toxic megacolon), có thể đe dọa đến mạng sống. Chẩn đoán được thực hiện
bằng sinh thiết đại tràng cho thấy không có các tế bào hạch (ganglionic
cells) nơi phần ruột bị bệnh. Bệnh xơ hóa nang (cystic fibrosis) hay bệnh
nhầy nhớt (mucoviscidosis) cũng có thể hiện diện với triệu chứng đi cầu
khó. Nơi một đứa trẻ với bệnh xơ hóa nang (cystic fibrosis), phân tốt được
sản xuất với nhiều gắng sức; trong nhiều trường hợp chẩn đoán có thể đã
được thực hiện, hoặc do thầy thuốc gia đình hay lúc thăm khám thường quy
trẻ sơ sinh. Sự kém tăng trưởng là một đặc tính đi kèm. Chẩn đoán có thể
được thực hiện bằng cách đo chlore trong mồ hôi bằng một xét nghiệm đặc
biệt.
10/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA VẬT LẠ THỰC QUẢN ?
Một nhũ nhi bình thường thăm dò hầu hết các đồ vật bằng cách đưa
các đồ vật vào miệng. Hành vi phát triển bình thường này có thể gây nên vật
lạ đường hô hấp hay thực quản (airway or esophageal foreign body). Hầu hết
các vật được nuốt vào đều đi xuyên qua đường tiêu hóa nếu vật được di
chuyển vào trong dạ dày. Có thể khuyên bố mẹ chờ đợi một điều bất ngờ nơi
phân của em bé trong vài ngày sắp đến. Khi có những triệu chứng cấp tính,
một vật lạ đường hô hấp phải được nghi ngờ và loại trừ. Những vật được
nuốt thông thường như đồng tiền, xuất hiện với kích thước lớn nhất trên hình
quang tuyến bình diện frontal bởi vì bình diện coronal của thực quản căng
phồng hơn. Tiếng ồn phụ của đường dẫn khí là một dấu hiệu xấu và nên
cảnh giác người thầy thuốc chuẩn bị để xử trí cấp cứu đường dẫn khí hay hội
chẩn để giúp xử trí vật lạ. Đường hô hấp trên của nhũ nhi hay trẻ em có dạng
hình phễu hơn so với đường dẫn khí của người trưởng thành, thế mà trong
trường hợp điển hình, vật lạ bị kẹt ở đường hô hấp trên, điều này tạo nên
tiếng thở rít (stridor), hay tiếng thở vào có cường độ cao.
11/ SỬ DỤNG PHIM TƯ THẾ TRƯỚC SAU, LÀM SAO XÁC
ĐỊNH MỘT ĐỒNG TIỀN Ở TRONG THỰC QUẢN HAY KHÍ QUẢN
?
Một đồng tiền trong thực quản nằm trong bình diện frontal và thường
xuất hiện như là một vòng tròn trọn vẹn trên phim chụp theo tư thế trước
sau. Một đồng tiền trong khí quản nằm trong bình diện sagittal bởi vì các
vòng sụn không hoàn toàn của phần sau khí quản tạo nhiều chỗ với ít sức
cản hơn, và đồng tiền thường xuất hiện như một đường thẳng. Vị trí được
giả định nên được xác nhận bởi một phim chụp theo tư thế bên (lateral film).
12/ LÀM SAO LẤY MỘT VẬT LẠ CỦA ĐƯỜNG DẠ DÀY-
RUỘT ?
Bất cứ vật lạ nào gây triệu chứng cần được lấy đi. Các vật lạ cũng nên
được lấy đi nếu chúng có vẻ bị kẹt trong thực quản. Vài nhà lâm sàng chủ
trương theo dõi đồng tiền được nuốt vào trong 24 giờ với hy vọng chúng sẽ
đi qua một cách ngẫu nhiên, miễn là bệnh nhân thật sự không có triệu chứng.
Một thái độ bảo thủ là quy tắc chung khi khi các di vật đã vượt qua được
thực quản, và sự đi qua đường tiêu hóa ra ngoài có thể đòi hỏi nhiều ngày
đến tuần . Theo dõi là quan trọng, và bố mẹ nên được chỉ thị trở lại nếu lo
lắng, đau bụng, sốt, mua, và mửa ra máu hay đại tiện máu đen.
Việc lấy các đĩa pin (disc batteries) hiện gây tranh cãi. Trong quá khứ,
việc lấy đi thường quy được chủ trương bởi vì khả năng chất kiềm rò ra và
gây thương tổn niêm mạc. Bây giờ vài thầy thuốc chuyễn khoa tiêu hóa thích
theo dõi sát các đĩa pin (disc batteries) được nuốt vào nếu nhỏ hơn 15 đến 20
mm. Nên hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa để xác định thái độ điều trị thích
đáng.
13/ MÔ TẢ NHỮNG DẤU HIỆU ĐIỂN HÌNH CỦA RUỘT
THỪA VIÊM
Triệu chứng cổ điển là đau bụng quặn quanh rốn, chuyển dần vào hố
chậu phải trong 4 đến 12 giờ. Sau sự khởi đầu của cơn đau, các triệu chứng
liên kết gồm có nôn, mửa, ăn không ngon, và sốt nhẹ. Bệnh nhân có thể
thích nằm nghiêng mình hơn và gấp đùi lên háng. Khám vật lý cho thấy nhu
động ruột bị giảm, nhạy cảm đau cực đại ở điểm Mc Burney (nằm cách mào
chậu 4-6 cm trên một đường được kẽ giữa mào chậu và rốn), và những dấu
hiệu psoas và obturator dương tính. Phân tích xét nghiệm có thể phát hiện
đếm bạch cầu tăng cao. Những trẻ nhỏ tuổi hơn thường có viêm thủng ruột
thừa hơn (khoảng 100% các bệnh nhân dưới 1 tuổi). Ruột thừa viêm có thể
là một chẩn đoán khó nơi trẻ nhỏ và nhũ nhi bởi vì các triệu chứng và dấu
hiệu cổ điển thường không hiện diện.
14/ LỒNG RUỘT LÀ GÌ ?
Lồng ruột (intussusception) xảy ra khi một đoạn ruột lồng vào một
đoạn kế cận, làm phương hại tính chất toàn vẹn mạch máu của ruột bị
thương tổn. Lồng ruột hiếm ở trẻ em dưới 3 tháng và giảm tần số mắc bệnh
sau 3 năm. Triệu chứng lâm sàng cổ điển là những cáu kỉnh từng cơn
(intermittent irritability) xảy ra nơi một em bé. Những đợt cáu kỉnh có thể
được liên kết với dấu hiệu trẻ co cẳng chân lên ngực. Lồng ruột cũng có thể
được biểu hiện bằng trạng thái tâm thần bị biến đổi. Những trẻ lớn hơn có
thể có một khởi điểm bệnh lý, như bệnh hạch bạch huyết (lymphadenopathy)
do lymphoma, túi cùng Meckel, hay Henoch-Schonlein purpura. Những
trường hợp này cũng có khả năng tái phát hơn. Nam giới bị bệnh nhiều hơn
nữ giới, và tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1-4 trường hợp trên 1000 trường hợp sinh.
Điều trị nhằm tháo lồng nhanh chóng, hoặc bởi thầy thuốc X quang, bằng
phương pháp bơm hơi (air contrast) hay thụt barit vào đại tràng (barium
enema) hoặc bằng can thiệp ngoại khoa (surgical reduction).
15/ TÚI CÙNG MECKEL LÀ GÌ ?
Là sự tồn tại của ống rốn-tràng (omphalomesenteric duct). Đó là di tật
bẩm sinh thông thường nhất của ruột, xảy ra nơi 2% đến 3% dân số. Túi
cùng Meckel dài khoảng 2-3 cm và, trong 50% các trường hợp, chứa mô
khác chỗ (heterotopic) (niêm mạc dạ dày, mô tụy tạng, hay nội mạc tử
cung).Túi cùng thường được tìm thấy ở bờ đối mạc treo (antimesenteric
border) của đoạn xa của ruột non, cách van hồi-manh tràng (ileocecal valve)
90 cm về phía trên. Người ta ước tính rằng chỉ 5% các bệnh nhân trở nên có
triệu chứng. Những bệnh nhân này thường là các bé trai, với tỷ lệ cao điểm
mắc bệnh vào lúc 2 tuổi. Sự hiện diện của niêm mạc dạ dày được lien kết với
sự tạo thành của các loét xuất huyết trong túi cùng, thường được thể hiện với
chảy máu trực tràng không đau. Túi cùng Meckel cũng được thể hiện dưới
hội chứng tắc, xảy ra do sự tạo lồng hay xoắn ruột.
16/ HẸP MÔN VỊ PHÌ ĐẠI LÀ GÌ ?
Bệnh cảnh lâm sàng cổ điển là một nhũ nhi trai, sinh lần đầu, 2 đến 6
tuần sau khi sinh, dần dần mửa thành vòi không mật (projectile nonbilious
emesis), và không lên cân nếu các triệu chứng kéo dài. Những triệu chứng
thăm khám có thể gồm có những sóng nhu động có thể nhìn thấy, mất nước,
và một khối u hình olive có thể ấn chẩn được. Chẩn đoán có thể được xác
nhận bằng siêu âm môn vị bị phì đại hay bằng chụp uống baryte đường dạ
dày-ruột trên, cho thấy phần xa của hang vị (antrum) và môn vị bị hẹp lại
(string sign). Nhiều tác giả khuyến nghị bắt đầu với uống baryte (barium
swallow) bởi vì mang lại khả năng chẩn đoán những vấn đề khác, có thể
được xét đến trong chẩn đoán phân biệt của hẹp môn vị phì đại (trào lưu,
antral web, co thắt môn vị, malrotation).
