Siêu âm tầm soát thai nhi - BS. Nguyễn Quang Trọng

“Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy." Ralph Waldo Emerson

SIÊU ÂM TẦM SOÁT TIM THAI FETAL CARDIAC SCREENING US

Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG Tổng thư ký Chi hội Siêu âm Việt Nam website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com email: vietnamultrasound@gmail.com

Base on: ISUOG Practice Guidelines: sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359.

NỘI DUNG

• Những chỉ định cho siêu âm tim thai chi tiết. • Guideline cho siêu âm tim thai chi tiết. • Guideline cho siêu âm tim thai tầm soát.

– Thời điểm. – Kỹ thuật. – Doppler màu. – Phân ra từng vùng khảo sát. – Năm lát cắt ngang ngực thai nhi.

• Sáu bệnh tim bẩm sinh thường gặp ở thai nhi. • Thông điệp mang về.

Chỉ định cho siêu âm tim thai chi tiết

1) Tiền sử gia đình có bệnh tim bẩm sinh: • Anh chị em: - Một trẻ bị – tần suất bị lại 2-3%. - Hai trẻ bị– tần suất bị lại 10%. - Ba trẻ bị– tần suất bị lại 50%. • Cha mẹ: - Hoặc cha hoặc mẹ bị – nguy cơ thai nhi bị 2-6%. 2) Mẹ bị rối loạn chuyển hóa, đặc biệt nếu không kiểm soát tốt ở giai đoạn sớm của thai kỳ. • Tiểu đường – nguy cơ 2-3% • Tiểu Phenylketon – nguy cơ 8-10%. 3) Mẹ bị nhiễm virus: Rubella, CMV, coxsackie, parvovirus, toxoplasma. 4) Mẹ dùng kháng viêm không steroid. 5) Mẹ tiếp xúc với các hóa chất gây dị tật thai trong giai đoạn sớm của thai kỳ như lithium, phenytoin hoặc steroids.

Gurleen Sharland. Fetal Cardiology Simplified- A Practical Manual. 1st edition, 2013. tfm Publishing Limited, UK.

Chỉ định cho siêu âm tim thai chi tiết

1. Tim thai bị rối loạn nhịp tim: • Nhịp tim chậm – tần số ≤ 110 lần/phút. • Nhịp tim nhanh – tần số ≥ 180 bpm. 2. Tăng bề dày lớp trong mờ vùng gáy (NT) khi siêu âm thai quý I: • 6-7% nguy cơ khi NT > (percentile) bách phân vị thứ 99 tương ứng với chiều dài đầu mông - CRL (hoặc ≥ 3.5 mm) ngay cả khi nhiễm sắc thể đồ của thai nhi là bình thường. • Nguy cơ gia tăng tỷ lệ thuận với sự gia tăng của NT. • Khi NT > bách phân vị thứ 95 cũng gia tăng tần suất tim bẩm sinh nhưng với nguy cơ thấp hơn. 3. Siêu âm thai nhi thấy những bất thường ngoài tim: • Thoát vị rốn, thoát vị hoành, teo tá tràng, dò khí-thực quản, phù bạch mạch (cystic hygroma). • Khi thấy có hơn một bất thường cần phải nghi ngờ có khuyết tật ở bộ nhiễm sắc thể. 4. Tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, phù thai (hydrop fetalis). 5. Sinh đôi đồng hợp tử (Monochorionic twins) (nguy cơ 7-8%). 6. Nguy cơ suy tim thai: Thai nhi có bướu giàu tưới máu, Song thai bị biến chứng thai không tim - Acardiac twin, Song thai bị biến chứng truyền máu thai-thai - Feto-fetal transfusion syndrome. 7. Thai nhi có bộ nhiễm sắc thể bất thường hoặc bị các hội chứng về gene.

Gurleen Sharland. Fetal Cardiology Simplified- A Practical Manual. 1st edition, 2013. tfm Publishing Limited, UK.

Alfred Abuhamad et al. A Practical Guide to Fetal Echocardiography. Normal and Abnormal Hearts. 2nd edition. 2010. Lippincott William & Wilkins.

H. J. Jou et al. Relationship between fetal nuchal translucency and crown-rump length in an Asian population. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:111-114

Simcha Yagel et al. Fetal Cardiology. 2009 by Informa Healthcare USA, Inc.

Guideline cho siêu âm chi tiết tim thai

Các mặt cắt ngang chuẩn: 1. Bốn buồng - Four Chamber View. 2. Đường ra thất trái (LVOT). 3. Đường ra thất phải (RVOT). 4. Ba mạch máu-khí quản - Three Vessels Trachea View.

AIUM Practice Guideline for the Performance of Fetal Echocardiography. 2013 by the American Institute of Ultrasound in Medicine. Guideline developed in conjunction with the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), and the American Society of Echocardiography (ASE), and endorsed by the American College of Radiology (ACR).

Guideline cho siêu âm chi tiết tim thai

Các mặt cắt dọc chuẩn: 1. Tĩnh mạch chủ trên và TM chủ dưới. 2. Quai động mạch chủ - Aortic Arch View. 3. Ống động mạch - Ductal Arch View.

AIUM Practice Guideline for the Performance of Fetal Echocardiography. 2013 by the American Institute of Ultrasound in Medicine. Guideline developed in conjunction with the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), and the American Society of Echocardiography (ASE), and endorsed by the American College of Radiology (ACR).

Guideline cho siêu âm chi tiết tim thai

Các mặt cắt ngang trục tim - Short Axis Views: 1. Ngang trục tim cao – Các đại động mạch. 2. Ngang trục tim thấp – Các buồng thất.

AIUM Practice Guideline for the Performance of Fetal Echocardiography. 2013 by the American Institute of Ultrasound in Medicine. Guideline developed in conjunction with the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), and the American Society of Echocardiography (ASE), and endorsed by the American College of Radiology (ACR).

SIÊU ÂM TẦM SOÁT TIM THAI – TẠI SAO?

• Theo báo cáo của WHO, từ năm 1950 đến 1994, 42% trẻ em tử vong do

bệnh tim bẩm sinh.

• Bất thường về cấu trúc tim thai nằm trong số những bất thường thường

bị bỏ sót khi siêu âm thai. Việc phát hiện thai bị tim bẩm sinh khi còn nằm trong bụng mẹ có thể cải thiện dự hậu cho thai nhi với một số dị tật tim thai.

• Achiron et al. nghiên cứu trên 5400 phụ nữ mang thai quý II, báo cáo rằng tần suất phát hiện tim bẩm sinh chỉ có 48% nếu chỉ thực hiện lắt cắt 4 buồng tim, so với 78% với siêu âm thai có tăng cường khảo sát tim thai.

• Siêu âm tầm soát tim thai được thiết kế để tăng tối đa tần suất phát hiện tim bẩm sinh khi siêu âm thai quý II ở nhóm thai nhi có nguy cơ thấp. • Nếu siêu âm tầm soát tim thai thấy nghi ngờ có dị tật ở tim thai thì thai

nhi cần được đánh giá kỹ càng hơn với siêu âm tim thai chi tiết.

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

THỜI ĐIỂM

• Thời điểm tốt nhất để siêu âm tầm soát tim thai là khi thai

nhi giữa 18 đến 22 tuần tuổi.

20w

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

TỐI ƯU HÓA CÁC YẾU TỐ KỸ THUẬT

• Tần số cao nhất của đầu dò cong (convex probe, ≥ 5MHz) nên được

dùng cho tất cả các khảo sát.

• Mode hài hòa mô có thể cho hình ảnh tốt hơn, đặc biêt khi thành bụng

người mẹ dày.

• Tần số khung hình càng cao (càng tốt) nếu chỉ lấy 1 focus - a single focal

zone và độ sâu khảo sát càng nông - narrow image field.

• Hình cần được phóng to cho đên khi tim thai chiếm ít nhất 1/3 đến 1/2

màn hình.

• Chức năng cuộn hình (lăn ngược track-ball) - cine-loop cần được dùng để

trợ giúp cho khảo sát theo thời gian thực (real-time).

• Gần như tất cả các dị tật ở tim thai nhi có thể được chẩn đoán bằng

siêu âm tim thai với mode 2D (80-90%), một số trường hợp phải dùng thêm Doppler màu.

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

- Thai 18-22 tuần tuổi. - Đầu dò convex ≥ 5 MHz. - Một focus. - Phóng to (zoom): tim thai

chiếm 1/3 tới 1/2 màn hình. - Sử dụng chức năng cuộn hình.

Tâm trương

Tâm thu

Kênh nhĩ-thất, thai 22 tuần tuổi

DOPPLER MÀU

• Mặc dù sử dụng Doppler màu là không bắt buộc trong

Guidelines này, việc sử dụng nó để hỗ trợ cho chẩn đoán được khuyến khích. Điều chỉnh tối ưu cho Doppler màu bao gồm việc sử dụng một hộp màu nhỏ vừa đủ - narrow color box vì hộp màu càng lớn, tần số khung hình sẽ càng giảm, và sử dụng thang vận tốc màu (scale) thích hợp.

DOPPLER MÀU

- Giảm bề ngang hộp màu. - Giảm độ sâu hộp màu. - Thang vận tốc màu (Color velocity Scale): + Tĩnh mạch phổi : < 30 cm/s. + Van 2 lá và Van 3 lá: 60-80 cm/s (60). + Các đại động mạch: 80-100 cm/s (90).

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

Phân ra từng vùng khảo sát

Shi-Joon Yoo and Edgar Jaeggi.

5 AXIAL VIEWS

1. Bụng cao (situs). 2. Bốn buồng tim. 3-4. LVOT- RVOT. 5. 3V– 3VT.

The five axial views for optimal fetal heart screening.

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

BỤNG CAO XÁC ĐỊNH PHẢI-TRÁI CỦA THAI NHI

Right-hand rule of thumb – Quy luật ngón cái của bàn tay phải.

Quy luật ngón cái của bàn tay phải: - Lòng bàn tay = bụng thai nhi. - Lưng bàn tay = lưng thai nhi. - Bốn ngón tay gập lại = đầu thai nhi.

Hướng của ngón tay cái luôn luôn tương ứng với bên trái của thai nhi.

Bronshtein M et al. Sonographic definition of the fetal situs. Obstet Gynecol 2002;99:1129-30.

BỤNG CAO

• Để đánh giá situs tim thai, trước tiên phải xác định bên phải- trái của thai nhi, phải chắc chắn rằng dạ dày, và động mạch chủ bụng nằm bên trái đường giữa của thai nhi (2 trong 3 tiêu chuẩn cho situs solitus).

L R

IVC

Lưu ý: tương quan bình thường giữa ĐMCB và TMCD

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

LÁT CẮT BỐN BUỒNG TIM

Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008

• Lát cắt này được xem là đạt khi thấy được toàn bộ lồng ngực, thấy trọn vẹn một cung sườn và không bao gồm cơ quan thuộc vùng bụng.

Lát cắt 4 buồng tim thai ở thai bình thường 21 tuần tuổi (a) tương ứng là hình vẽ mô tả (b). Lát cắt này được xem là đạt khi thấy được toàn bộ lồng ngực, thấy trọn vẹn một cung sườn (yellow open arrowheads), và không bao gồm cơ quan thuộc vùng bụng.

Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

KẾT HỢP LÁT CẮT BỤNG CAO VÀ BỐN BUỒNG

• Dạ dày. • Động mạch chủ. • Mỏm tim. Nằm bên TRÁI đường giữa của thai  situs solitus (tần suất tim bẩm binh khoảng 1%).

Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008

• Dạ dày. • Động mạch chủ. • Mỏm tim. Nằm bên PHẢI đường giữa của thai nhi  situs inversus (tần suất tim bẩm sinh khoảng 2%).

Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008

• Dạ dày. • Động mạch chủ. • Mỏm tim. Chỉ có DẠ DÀY nằm bên PHẢI của thai nhi  visceral situs (tần suất tim bẩm sinh khoảng 75-85%)  cần được làm siêu âm tim thai chi tiết.

R R

Philippe Jeanty. Fetal Echocardiography. 2001

• Dạ dày. • Động mạch chủ. • Mỏm tim. Chỉ có ĐỘNG MẠCH CHỦ nằm bên PHẢI của thai nhi  Right aortic arch (tần suất tim bẩm sinh rất cao)  cần được làm siêu âm tim thai chi tiết.

Trục tim bất thường và động mạch chủ xuống nằm bên phải ở thai nhi bị Tứ chứng Fallot.

R L

Philippe Jeanty. Fetal Echocardiography. 2001 Philippe Jeanty et al. A Review of Findings in Fetal Cardiac Section Drawings. Part 1: The 4-Chamber View. J Ultrasound Med 2007

• Dạ dày. • Động mạch chủ. • Mỏm tim. Chỉ có MỎM TIM nằm bên PHẢI của thai nhi Dextrocardia (Tần suất tim bẩm sinh > 95%)  cần được làm siêu âm tim thai chi tiết.

Dextrocardia, bất tương hợp nhĩ-thất, thông liên thất-VSD, hẹp van động mạch phổi.

Philippe Jeanty. Fetal Echocardiography. 2001 Philippe Jeanty et al. A Review of Findings in Fetal Cardiac Section Drawings. Part 1: The 4-Chamber View. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008

Tim bị đẩy qua phải.

Dextrocardia

L R L R

Dextrocardia? Thoát vị hoành trái.

BỤNG CAO Tương quan giữa các đại động mạch

Cả ĐMC và TMCD nằm bên phải hoặc bên trái của cột sống thai nhi  Situs mơ hồ không lách (Situs Ambigus with Asplenia – Right Isomerism) (Kiểu hình bên phải)  Tần suất tim bẩm sinh khoảng 99-100%.

L R

IVC Ao

IVC

Lưu ý: tương quan bình thường giữa ĐMCB và TMCD

IVC Ao

L R

Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008

Kiểu hình bên phải - Right Isomerism

R L

LÁT CẮT BỐN BUỒNG TIM Phía sau tim

Đứt đoạn TMCD và liên tục TM đơn hoặc bán đơn ở thai nhi Situs mơ hồ đa lách (Situs Ambigus with Polyslenia – Left Isomerism) (Kiểu hình bên trái)  CHD 90%.

Azygos

2 vessel sign

IVC IVC SVC SVC

Azygos vein

Normal Azygos vein

Peter Callen et al. Ultrasonography of Obstetrics and Gynecology. 5th edition. 2008. Saunders Elsevier.

LÁT CẮT BỐN BUỒNG TIM

• Tim thai bình thường không chiếm hơn 1/3 diện tích lồng ngực. Ở một vài lát cắt ta có thể thấy một viền hồi âm kém bao quanh tim thai khiến ta có thể lầm là tràn dịch màng tim (tràn dịch màng tim phải có bề dày > 2 mm).

Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol2013;41: 348–359

Tỷ lệ Chu Vi Tim-Ngực bình thường (CT circumference ratio) ≤ 0.5 và Tỷ lệ Diện Tích Tim-Ngực (CT area ratio) ≤ 0.3 đo ở lát cắt 4 buồng tim.

• Chỉ nói tràn dịch màng tim khi bề dày lớp dịch > 2 mm.

Lớp dịch mỏng bình thường bao quanh tim.

• Quả tim nằm phần lớn bên trái của lồng ngực và trục của nó

hướng về bên trái một góc 45±20◦.

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

Truc tim bất thường: lệch qua trái Truc tim bất thường: lệch qua phải

• Trục tim bất thường gia tăng tần suất tim bẩm sinh, đặc biệt là những dị tật liên quan đến buống tống của tim (outflow tracts). Bất thường này cũng có thể liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể.

Peter Callen et al. Ultrasonography of Obstetrics and Gynecology. 5th edition. 2008. Saunders Elsevier.

Truc tim bất thường ở thai nhi bị tứ chứng Fallot Truc tim bất thường ở thai nhi Dextrocardia bị Chuyển vị đại động mạch (corrected TGA).

• Tim bị đẩy lệch bất thường hoàn toàn qua bên trái bởi một

tổn thương choáng chỗ (bao gồm thoát vị hoành).

Tĩnh mạch rốn bị đẩy lệch qua phải  Dấu hiệu gián tiếp của Thoát vị hoành phải!

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

Normal or Abnormal?

• Tim thai bình thường phải có nhịp tim đều đặn. Tần số tim thai bình thường từ 140 +/- 20 lần/phút. • Nhịp tim chậm cố định (fixed bradycardia), đặc

biệt khi tần số ≤ 110 lần/phút, cần được đánh giá bởi chuyên gia tim thai về nguy cơ chẹn tim (heart block).

• Nhịp tim thai cố định (persistent tachycardia), ≥ 180 lần/phút, cần được đánh giá nguy cơ thai nhi thiếu oxy hoặc loạn nhịp tim nghiêm trọng hơn.

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

• Hai buồng nhĩ bình thường có kích thước tương đương nhau và nắp (flap)

lỗ bầu dục phải mở vào nhĩ trái.

• Phần dưới của vách liên nhĩ, gọi là vách nguyên phát (septum primum), phải nhìn thấy. Nó tạo nên điểm then chốt của tim (cardiac ‘crux’), nó là nơi gặp nhau của phần dưới vách liên nhĩ và phần trên của vách liên thất và cũng là nơi van nhĩ –thất bám vào.

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

Crux FO RV

• Hai bộ van nhĩ-thất riêng biệt

(bên phải, ba lá; bên trái, hai lá) cần được thấy mở tự do. Lá vách của van ba lá được cắm vào vách gần về mỏm tim hơn so với van hai lá (normal offset). Sự bất thường về vị trí cắm của van nhĩ-thất có thể là chìa khóa để tìm kiếm những dị tật như Kênh nhĩ-thất (atrioventricular septal defect).

ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol2013;41: 348–359

• Có thể thấy các tĩnh mạch phổi đi vào nhĩ trái và, nếu kỹ thuật cho phép, cố gắng tìm thấy tối thiểu hai tĩnh mạch phổi là điều được khuyến cáo.

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

Coronary sinus

Doppler màu: Thang vận tốc màu (scale) < 30 cm/s. Các tĩnh mạch phổi thấy ở lát cắt 4 buồng là các tĩnh mạch thấp (lower veins).

• Dải điều hòa (moderator band), một dải cơ dễ thấy băng qua thất phải, được thấy gần mỏm tim giúp xác định buồng tim đang khảo sát có kiểu hình thất phải. Hai thất cần phải có kích thước tương đương nhau, không bị dày thành thất.

ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol2013;41: 348–359

• Vách liên thất cần được khảo sát cẩn thận xem có chỗ khuyết hay không, từ mỏm tim đến điểm then chốt (crux). Vách liên thất được khảo sát tốt nhất khi chùm tia siêu âm vuông góc với nó.

• Khi chùm tia siêu âm song song với vách liên thất, một chỗ giả khuyết có

thể thấy vì xảo ảnh ‘drop-out’.

Lát cắt 4 buồng tim nhìn từ mỏm tim (a) và nhìn từ bên (b). Vùng tô vàng là những cấu trúc thấy tốt nhất ở mỗi lát cắt.

Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008

LÁT CẮT BỐN BUỒNG TIM

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

LÁT CẮT BUỒNG TỐNG CỦA TIM

• Kỹ thuật xoay: Từ lát cắt 4 buồng tim, đầu dò được xoay về phía vai phải của thai nhi (xoay 20 tới 30 độ). Kỹ thuật này dễ thực hiện hơn khi vách liên thất vuông góc với chùm tia siêu âm. Ở hướng cắt này ta có thể thấy rõ sự liên tục của thành trước vách liên thất-động mạch chủ (septoaortic continuity - ventricular septum and the anterior wall of the aorta).

• Một khi đạt được lát cắt buồng tống thất trái (LVOT view), đầu dò được gập góc về phía đầu thai nhi (angled cephalad) cho đến khi thấy được động mạch phổi với hướng đi vuông góc với động mạch chủ.

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

- Xoay đầu dò về phía vai phải thai nhi cho LVOT. - Một khi đạt được LVOT, đầu dò gập góc về phía đầu thai nhi cho đến khi thấy động mạch phổi với hướng đi vuông góc với động mạch chủ.

Sơ đồ minh họa kỹ thuật thực hiện lát cắt buồng tống thất (ventricular outflow tract views) ở thai nhi nằm ngửa ngôi đầu. Bắt đầu từ lát cắt 4 buồng ở vị trí I, đầu dò di chuyển quanh bụng thai phụ (mũi tên cong) qua vị trí II, sao cho vách liên thất vuông góc với chùm tia siêu âm. Xoay đầu dò hướng về phía vai phải của thai nhi, ta lấy được LVOT.

Yoo et al. Tetralogy of Fallot in the fetus: findings at targeted sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:29–37

Tim thai bình thường, trục chính của tim tạo với trục của động mạch chủ một góc.

Ở Chuyển vị đại động mạch (TGA), trục của động mạch chủ gần như song song với trục của tim.

Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008

• Mạch máu xuất phát từ buồng tống thất phải (RVOT) có thể được xác định là động mạch phổi, nó phân nhánh sau một đoạn ngắn. Nó hơi lớn hơn động mạch chủ trong suốt thai kỳ.

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

• Bình thường, động mạch phổi hướng về bên trái và đi vào

ống động mạch (ductus arteriosus), ống động mạch nối với động mạch chủ xuống.

• Tĩnh mạch chủ trên (SVC) nằm ở bên phải động mạch chủ.

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

Bình thường, động mạch phổi có hướng đi hướng đi vuông góc với động mạch chủ.

W. Lee et al. ISUOG guidelines: Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the ‘basic’ and ‘extended basic’ cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 107–113

LÁT CẮT BA MẠCH MÁU

Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008

Lát cắt ba mạch máu Lát cắt ba mạch máu-khí quản.

• Trượt và nghiêng đầu dò thêm về phía đầu thai nhi từ lát cắt buồng tống

thất phải (RVOT), ta có được lát cắt ba mạch máu (3V view) và lát cắt ba mạch máu-khí quản (3VT view), thể hiện mối tương quan của 2 đại động mạch và TM chủ trên (SVC) cũng như với khí quản. Cả hai ống động mạch và động mạch chủ nằm bên trái khí quản tạo nên hình chữ V khi chúng gặp nhau tại động mạch chủ xuống. Quai động mạch chủ nằm cao hơn ống động mạch. 3VT view

3V view

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

ĐMP > ĐMC > TMCT

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

ĐMP > ĐMC > TMCT

3VT view

3V view

Động mạch phổi nằm phía trước nhất và TMCT nằm về phía sau nhất. Peter Callen et al. Ultrasonography of Obstetrics and Gynecology. 5th edition. 2008. Saunders Elsevier.

RVOT view

ĐMP > ĐMC > TMCT

Dòng chảy ĐMC và ĐMP cùng hướng về ĐMC xuống.

Động mạch phổi nằm phía trước nhất và TMCT nằm về phía sau nhất.

Peter Callen et al. Ultrasonography of Obstetrics and Gynecology. 5th edition. 2008. Saunders Elsevier.

Doppler màu: thang vận tốc màu từ 80 -100 cm/s để đánh giá dòng chảy qua các đại động mạch.

L R

3VT View

ĐMP > ĐMC > TMCT

SVC

ĐMP và ĐMC có dòng chảy cùng hướng về phía động mạch chủ xuống.

DA

Động mạch phổi nằm phía trước nhất và TMCT nằm về phía sau nhất.

Dòng chảy ĐMC và ĐMP hướng về phía cột sống thai nhi.

ĐMP > ĐMC > TMCT

Động mạch phổi nằm phía trước nhất và TMCT nằm về phía sau nhất.

(Tần suất các dị tật tim thai ở 29.460 thai nhi không chọn lọc)

Sáu khuyết tật tim thai thường gặp:

E. TEGNANDER et al. Prenatal detection of heart defects in a non-selected population of 30 149 fetuses – detection rates and outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 252–265

1. Thông liên thất (VSD). 2. Kênh nhĩ – thất (AVSD). 3. Tứ chứng Fallot (TOF). 4. Hội chứng thiểu sản tim trái (HLHS). 5. Thắt eo động mạch chủ (Coarc.). 6. Chuyển vị đại động mạch (TGA).

Thông liên thất (VSD)

• VSDs là khuyết tật tim thai thường gặp. • Thông liên thất quanh màng (peri-membranous VSDs)

là thể thường gặp nhất, 80%.

• Một khi thấy có Thông liên thất quanh màng, cần phải tiến

hành đánh giá chi tiết các đại động mạch.

• Các bất thường nhiễm sắc thể liên quan: Trisomy 21, 18 và

13.

• 80% Thông liên thất phần cơ có kích thước nhỏ

(muscular VSDs) sẽ tự đóng trước khi sinh hoặc trong 2 năm đầu tiên.

Alfred Abuhamad et al. A Practical Guide to Fetal Echocardiography - Normal and Abnormal Hearts. 2nd edition. 2010. Lippincott William & Wilkins.

Gurleen Sharland. Fetal Cardiology Simplified- A Practical Manual. 1st edition, 2013. tfm Publishing Limited, UK.

Muscular VSD

Peri-membranous VSD

Kênh nhĩ - thất (AVSD)

• AVSD kết hợp Thông liên nhĩ nguyên phát và Thông liên thất cùng với van nhĩ – thất chung bất

thường.

• Van nhĩ – thất ở Kênh nhĩ thất (AVSD), thường có 5 lá. • AVSD dễ thấy nhất ở lát cắt 4 buồng tim:

– Thì tâm thu: Bộ van chung tạo thành một đường băng ngang. – Thì tâm trương, Doppler màu cho biết hở lá van chung.

•

Trong kênh nhĩ-thất bán phần (Partial AVSD), ta nhìn thấy chỗ bám của van nhĩ-thất cùng một mức, kết hợp với Thông liên nhĩ nguyên phát (septum primum ASD).

Alfred Abuhamad et al. A Practical Guide to Fetal Echocardiography - Normal and Abnormal Hearts. 2nd edition. 2010. Lippincott William & Wilkins.

Gurleen Sharland. Fetal Cardiology Simplified- A Practical Manual. 1st edition, 2013. tfm Publishing Limited, UK.

Tim thai 18 tuần tuổi với Kênh nhĩ-thất (AVSD), lát cắt 4 buồng ngay dưới buồng tống thất trái, thể hiện hai van nhĩ-thất cắm ngang mức với nhau.

B. M. E. ADRIAANSE et al. Differential and linear insertion of atrioventricular valves: a useful tool? Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44: 568–574

Lát cắt 4 buồng cho thấy kênh nhĩ-thất bán phần. Chỗ khuyết thấy ở phần thấp của vách liên nhĩ, primum septum và mất sự chênh nhau chỗ cắm của hai van nhĩ-thất (mũi tên). Không thấy thông liên thất ở trường hợp này.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Tứ chứng Fallot TOF

• TOF là một trong những bệnh tim bẩm sinh

có tím thường gặp nhất.

• TOF: Thông liên thất dưới ĐMC (Subaortic VSD) + ĐMC cưỡi ngựa + Hẹp phễu ĐMP.

• Lát cắt 4 buồng tim: bình thường. - Nhưng: Trục tim trong TOF là 66 ±12.5 độ lớn hơn nhiều so với trục tim thai bình thường (45 ±20 độ). • Lát cắt 5 buồng tim: Thông liên thất phần

màng + Động mạch chủ cưỡi ngựa.

• Lát cắt 3 VT: ĐMC > ĐMP. ĐMC lớn hẳn so với ĐMP. Dòng chảy thuận dòng trong ĐMP. Ở 25% Tứ chứng Fallot, quai động mạch chủ qua phải.

Gurleen Sharland. Fetal Cardiology Simplified- A Practical Manual. 1st edition, 2013. tfm Publishing Limited, UK.

Quai ĐMC qua phải có nghĩa là vị trí của quai ĐMC so với khí quản.

L R L R

Trục tim lệch trái 66 độ. ĐMC có thể nằm bên phải cột sống

Overriding Aorta, Membranous VSD

SVC

Ao >> PA. Antegrade flow in PA

L R

Right aortic arch: 25% in TOF

Hội chứng thiểu sản tim trái (HLHS)

• HLHS là một trong những dị tật tim thường gặp nhất khi siêu âm tiền sản. HLHS có tần suất 5% bất thường nhiễm sắc thể (như Hội chứng Turner).

Hickey EJ. J Am Coll Cardiol 2012;59:S43–S54

• Lát cắt 4 buồng tim: Thất trái nhỏ, hình cầu, hồi âm dày and co bóp kém. - Có van 2 lá hoặc không, cho dù có van 2 lá, dòng chảy vào thất trái rất ít. - Nắp lỗ bầu dục phồng vào nhĩ phải với shunt trái-phải trên Doppler màu. • Lát cắt 5 buồng tim: Không thể hoặc khó thấy gốc ĐMC. • Lát cắt 3 mạch máu-khí quản: ĐMP và ống động mạch dãn bù trừ. - Dòng chảy đảo ngược vào quai ĐMC ở lát cắt này. • Hở van 3 lá và/hoặc hạn chế dòng chảy qua lỗ bầu dục có tiên lượng xấu.

Gurleen Sharland. Fetal Cardiology Simplified- A Practical Manual. 1st edition, 2013. tfm Publishing Limited, UK.

L

L R

SVC

- Small, globular LV, echogenic and poorly contracting LV. Sometimes LV myocardial fibroelastosis. - No or a little of flow across MV. - Reverse flow via oval foramen.

Small and reverse flow of aortic arch

Hypoplastic Left Heart Syndrome

LV myocardial fibroelastosis: xơ dãn cơ thất (T)

a) Thất trái nhỏ, hình cầu và hồi âm dày. b) Doppler màu cho thấy dòng chảy qua van 3 lá (màu đỏ) nhưng rất ít dòng chảy qua van 2 lá LV.

Doppler màu: thang vận tốc màu từ 60-80 cm/s để đánh giá dòng chảy qua các van 2 lá và 3 lá.

Gurleen Sharland. Fetal Cardiology Simplified- A Practical Manual. 1st edition, 2013. tfm Publishing Limited, UK.

SVC

L R

Thắt eo động mạch chủ

• Hẹp tại quai, điển hình tại vùng eo giữa ĐM dưới đòn trái và

ống động mạch.

• Lát cắt 4 buồng tim: Thất phải có thể dãn lớn so với thất trái. Doppler màu cho thấy dòng chảy qua cả van 2 lá và 3 lá, cho dù lỗ van 2 lá có nhỏ hơn lỗ van 3 lá.

• Lát cắt 3 mạch máu-khí quản: ĐMP và ống động mạch

dãn lớn so với ĐMC và quai.

trường hợp, Doppler màu luôn luôn thể hiện dòng chảy tới (forward flow) ở ĐMC lên và quai ĐMC.

- Cho dù ĐMC có thể hoàn toàn thiểu sản trong một số • Lát cắt dọc quai ĐMC: quai ĐMC thiểu sản và uốn

lượn. Thường kết hợp thông liên thất lỗ lớn. Tắc nghẹn tim bên trái + Thắt eo ĐMC: Hội chứng Shone.

• • • Tồn tại TMCT trái thường kết hợp với Thắt eo ĐMC. • Bất thường nhiễm sắc thể: Hội chứng Turner.

Gurleen Sharland. Fetal Cardiology Simplified- A Practical Manual. 1st edition, 2013. tfm Publishing Limited, UK.

L R L

R

SVC

Small but no reverse flow of aortic arch

- Small LV in comparison with RV, but Colour flow shows flow across both AV valves. - Left to right shunt at atrial level (occasionally).

Coarctation of the Aorta

a) Lát cắt bốn buồng tim cho thấy sự chênh lệch kích thước các buồng tim: các buồng tim bên phải dãn lớn so với các buồng tim trái. Thát trái vươn tới mỏm tim. b) Doppler màu cho thấy dòng chảy qua van nhĩ thất hai bên (màu đỏ), cho dù lỗ van 2 lá nhỏ hơn lỗ van 3 lá. c) Ở lát cắt 3 mạch máu, ĐMC nhỏ hơn hẳn so với ĐMP. d) Doppler màu ở lát cắt 3 mạch máu cho thấy dòng chảy tới (forward flow) trong ĐMC.

Gurleen Sharland. Fetal Cardiology Simplified- A Practical Manual. 1st edition, 2013. tfm Publishing Limited, UK.

Chuyển vị đại động mạch (TGA)

• Chuyển vị đại động mạch hoàn toàn (D-TGA), (80%): tương

hợp Nhĩ-Thất, bất tương hợp Thất-Đại động mạch.

• Nam:Nữ = 2:1.

Pretorius DH et al. Diagnostic Imaging of Fetal Anomalies. Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

• Lát cắt 4 buồng tim: bình thường (tương hợp nhĩ-thất). • Lát cắt 5 buồng tim: ĐMP là mạch máu đầu tiên thấy đi ra từ lát cắt 4

buồng. Hai đại động mạch chạy song song với ĐMC chạy phía trước và bên phải ĐMP.

• Lát cắt 3 mạch máu-khí quản: ở phần lớn trường hợp, một mạch máu lớn, đơn độc (ĐMC) chạy lồi về bên phải (convexity to the right).

S. Menahem et al. Rightward convexity of the great vessel arising from the anterior ventricle: a novel fetal marker for transposition of the great arteries. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 168–171

Chuyển vị đại động mạch (D-TGA)

F. VINALS et al. The role of the three vessels and trachea view (3VT) in the diagnosis of congenital heart defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 358–367

Gurleen Sharland. Fetal Cardiology Simplified- A Practical Manual. 1st edition, 2013. tfm Publishing Limited, UK.

L R

- Normal 4 chamber view. - Great arteries are parallel. - 3VT: only see aorta with convexity to the right.

D-TGA

Chuyển vị đại động mạch (cc-TGA)

• Chuyển vị đại động mạch có sửa chữa (Congenitally corrected

TGA or L-TGA), 20%: Bất tương hợp Nhĩ-Thất và bất tương hợp Thất-Đại động mạch.

• Cũng như D-TGA, cc-TGA thường thấy ở thai nhi nam hơn.

D-TGA

cc-TGA

• Lát cắt 4 buồng tim: bất tương hợp nhĩ-thất. Dextrocardia (25%). • Lát cắt 5 buồng tim: Hai đại động mạch chạy song song. • Lát cắt 3 mạch máu-khí quản : Quai ĐMC thường nằm bên trái và gần

như song song với ĐMP.

SVC

D-TGA

Peter Callen et al. Ultrasonography of Obstetrics and Gynecology. 5th edition. 2008. Saunders Elsevier.

Tim bên phải ở cc-TGA

L

R

Ao

PA

SVC

- Dextrocardia in 25% of cc-TGA. - Great arteries are parallel. - Aorta on the left side, almost parallel with PA.

cc-TGA

Lát cắt 4 buồng tim cho thấy van nhĩ-thất bên trái nằm thấp về phía mỏm tim hơn van nhĩ-thất bên phải. Điều này trái ngược với bình thường và chỉ ra rằng Thất Phải nằm ở bên Trái và Thất Trái nằm ở bên Phải. Các TM phổi (các mũi tên) đổ vào nhĩ trái mà nhĩ trái lại nối với thất phải (bất tương hợp Nhĩ-Thất).

Gurleen Sharland. Fetal Cardiology Simplified- A Practical Manual. 1st edition, 2013. tfm Publishing Limited, UK.

Peter Callen et al. Ultrasonography of Obstetrics and Gynecology. 5th edition. 2008. Saunders Elsevier.

Thất Phải nối với Nhĩ Trái, Thất Trái nối với Nhĩ Phải. ĐMC và ĐMP chạy song song. Buồng tống thất phải (RVOT) hẹp  cc-TGA / situs solitus.

SVC

R

F. VINALS et al. The role of the three vessels and trachea view (3VT) in the diagnosis of congenital heart defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 358–367

cc-TGA, quai ĐMC đoạn ngang (TAoA) nằm bên trái và phía trước ĐMP. L, trái; R, phải; SVC, TM chủ trên; T, khí quản.

SIÊU ÂM 2D

- 18-22 tuần tuổi thai. - Đầu dò cong ≥ 5 MHz. - Một focus. - Phóng đại: Tim thai chiếm 1/3 - 1/2 màn hình. - Sử dụng chức năng cuộn hình (cine-loop). DOPPLER MÀU - Giảm chiều ngang hộp màu. - Giảm độ sâu hộp màu. - Thang vận tốc màu: + Tĩnh mạch phổi: < 30 cm/s (30). + Van Nhĩ-Thất: 60-80 cm/s (60). + Đại động mạch: 80-100 cm/s (90).

NĂM LÁT CẮT NGANG

1. Bụng cao (situs). 2. Lát cắt 4 buồng tim. 3. Buồng tống thất trái (LVOT). 4. Buồng tống thất phải (RVOT). 5. Ba mạch máu (3V)– Ba mạch máu- khí quản (3VT).

SÁU KHUYẾT TẬT TIM THAI THƯỜNG GẶP

1. Thông liên thất (VSD). 2. Kênh nhĩ thất (AVSD). 3. Tứ chứng Fallot (TOF). 4. Hội chứng thiểu sản tim trái (HLHS). 5. Thắt eo động mạch chủ (Coarc.). 6. Chuyển vị đại động mạch (TGA).

Right-hand rule of thumb – Quy luật ngón cái của bàn tay phải.

Quy luật ngón cái của bàn tay phải: - Lòng bàn tay = bụng thai nhi. - Lưng bàn tay = lưng thai nhi. - Bốn ngón tay gập lại = đầu thai nhi.

Hướng của ngón tay cái luôn luôn tương ứng với bên trái của thai nhi.

Bronshtein M et al. Sonographic definition of the fetal situs. Obstet Gynecol 2002;99:1129-30.

L R L R

2 vessel sign Left Isomerism

IVC Ao Azygos Ao

L R

L R L R

Right Isomerism Right Isomerism

IVC Ao IVC Ao

Dextrocardia

Leftward deviation of the cardiac axis

Abnormal displacement of the heart

L R

2 vessel sign Left Isomerism

Hypoplastic Left Heart Syndrome

Coarctation of the Aorta

Overriding Aorta, Membranous VSD

L R

TGV

Tetralogy of Fallot

Coarctation of the Aorta

Hypoplastic Left Heart Syndrome

R L

PA Ao

SVC

Ao

PA

Ao

cc-TGA

D-TGA

IVC

L R L R

SVC

L R

Normal fetal heart

VSD: 4 chamber view with Color Doppler

AVSD: 4 chamber view with Systole and Diastole (cine-loop function)

Systole Diastole

Right aortic arch: Aorta locates at the right side of trachea.

L R L R

Leftward deviation of the cardiac axis (66 degrees). Right DA.

Overriding Aorta, Membranous VSD

SVC

Ao >> PA. Antegrade flow in PA

L R

Right aortic arch: 25% in TOF

L

L R

SVC

- Small, globular LV, echogenic and poorly contracting LV. Sometimes LV myocardial fibroelastosis. - No or a little of flow across MV. - Reverse flow via oval foramen.

Small and reverse flow of aortic arch

Hypoplastic Left Heart Syndrome

L R L