175
TĂNG ÁP CỬA (K76.6)
1. ĐỊNH NGHĨA
Tăng áp cửa được định nghĩa là khi áp lực hệ tĩnh mạch
cửa tăng trên 10 mmHg. Áp lực hệ tĩnh mạch cửa bình
thường nằm trong khoảng từ 05 đến 10 mmHg.
Tăng áp cửa là một trong những nguyên nhân chính gây
bệnh và tử vong ở trẻ em mắc bệnh gan.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Trước gan
- Huyết khối tĩnh mạch cửa.
- Hẹp bẩm sinh hoặc chèn ép tĩnh mạch cửa.
- Huyết khối tĩnh mạch lách.
- Thông nối động tĩnh mạch.
2.2. Tại gan
- Trước xoang:
+ Gan hóa sợi bẩm sinh.
+ Viêm gan siêu vi mạn tính (HBV và HCV).
+ Xơ gan ứ mật nguyên phát.
+ Suy tủy (Bệnh Hogkin, bệnh bạch cầu).
+ Bệnh u hạt (nhiễm Schistosomiasis, Sarcoidosis,
Tuberculosis).
+ Bệnh gan đa nang.
+ Bệnh Gaucher.
176
+ Độc tố và thuốc (nhiễm độc arsenic, vinyl chloride
monomer poisoning, methotrexate, 6
mercaptopurine).
- Tại xoang:
+ Xơ gan.
+ Bệnh Wilson.
+ Các bệnh lý dự trữ (gan nhiễm mỡ, Glycogenosis
type III, thiếu α1 antitrypsin).
- Sau xoang:
+ Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch.
+ Huyết khối tĩnh mạch gan (hội chứng Budd-Chiari).
2.3. Sau gan
- Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới.
- Suy tim phải.
- Viêm màng ngoài tim co thắt.
- Những bệnh lý của van 03 lá.
3. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
3.1. Hỏi bệnh
- Xuất huyết tiêu hóa: là triệu chứng nặng, thường gặp
nhất và cũng là triệu chứng đầu tiên của tăng áp cửa không
được chẩn đoán trước đó. Biểu hiện ói máu, tiêu phân đen
hay tiêu máu đỏ tươi.
177
- Tiền căn:
+ Đã được chẩn đoán bệnh gan, biến chứng của bệnh
gan mạn tính.
+ Nhiễm trùng rốn, đặt catherter tĩnh mạch rốn.
+ Chấn thương bụng, rối loạn đông máu, bệnh lý tim
mạch, bệnh lý ác tính, sử dụng thuốc.
3.2. Khám lâm sàng
- Lách to.
- Tuần hoàn bàng hệ.
- Báng bụng.
- Trĩ.
- Dấu hiệu của bệnh gan mạn tính: vàng da, sao mạch,
lòng bàn tay son, ngón tay dùi trống, suy dinh dưỡng, hội chứng
gan phổi, hội chứng gan thận, giảm chất lượng cuộc sống…
3.3. Cận lâm sàng
- Công thức máu: đánh giá cường lách.
- Sinh hóa máu: đánh giá chức năng gan, thận, AST,
ALT, Bilirubin toàn phần, Bilirubin trực tiếp, Alkaline
phosphatase, Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT),
Albumin, Ure, Creatinin, điện giải đồ.
- Đông máu toàn bộ.
- Siêu âm bụng và Doppler: đánh giá nhu mô gan, tĩnh
mạch cửa, huyết khối, bất thường giải phẫu hệ mạch máu
gan, dịch ổ bụng, bất thường thận.
178
- CT Scan bụng: đánh giá nhu mô gan, cấu trúc mạch
máu, đường mật, chẩn đoán nguyên nhân.
- Sinh thiết gan: chẩn đoán xơ hóa/xơ gan, thâm nhiễm
viêm, các bệnh lý gan khác.
- Đo áp lực hệ cửa trực tiếp: đánh giá mức độ tăng áp
cửa và chẩn đoán nguyên nhân.
- Nội soi tiêu hóa trên: đánh giá tĩnh mạch giãn và bệnh
lý dạ dày cửa.
Phân loại tĩnh mạch giãn trên nội soi:
+ Độ 0: không có giãn tĩnh mạch thực quản.
+ Độ 1: giãn tĩnh mạch thực quản nhỏ và không ngoằn
nghoèo, mất khi bơm hơi.
+ Độ 2: giãn tĩnh mạch thực quản ngoằn nghoèo nhưng
chiếm ít hơn 1/3 bán kính thực quản đoạn xa.
+ Độ 3: giãn tĩnh mạch thực quản lớn và ngoằn nghoèo
hơn 1/3 bán kính thực quản đoạn xa.
Sự xuất hiện của “ dấu đỏ “ (red spots) đe dọa xuất huyết
tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hay vừa mới
xuất huyết.
4. XỬ TRÍ
4.1. Chỉ định nhập cấp cứu
- Xuất huyết tiêu hóa nặng ồ ạt.
- Kèm bệnh lý não gan.
179
4.2. Chỉ định nhập khoa tiêu hóa
- Xuất huyết tiêu hóa nhẹ.
- Tăng áp cửa chưa xuất huyết được nhập viện ngắn
ngày để bắt đầu điều trị phòng ngừa xuất huyết tiên phát, sau
đó sẽ tiếp tục điều trị ngoại trú.
4.3. Điều trị ngoại trú
- Mục tiêu chính trong điều trị tăng áp cửa là giảm
thiểu nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch.
- Các phương pháp điều trị bao gồm: sử dụng thuốc,
nội soi, phẫu thuật, ghép gan.
- Điều trị dùng thuốc:
- Thuốc ức chế beta không chọn lọc Propranolol liều
1-3 mg/kg/ngày chia 2 lần. Mục tiêu giảm 25% nhịp tim, chú
ý tác dụng phụ block nhĩ thất và làm nặng thêm tình
trạng suyễn.
- Liều tối đa 80 mg/ngày
- Nội soi tiêu hóa:
+ Cả chích xơ và thắt tĩnh mạch đều giảm được khả
năng chảy máu lại với tỷ lệ thành công 90%.
+ Nội soi thắt tĩnh mạch được thực hiện phổ biến hơn
vì nó dễ dàng và an toàn hơn, nhưng đối với trẻ nhỏ
đầu thắt to không qua được lỗ thực quản nên được
khuyến cáo chỉ làm với trẻ trên 10 kg.
+ Nội soi chích xơ được báo cáo có khả năng gây loét
niêm mạc và tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết, hiện
tại không dùng tại Việt Nam.
!