34
SỨC KHỎE SINH SẢN
Nhân một trường hợp thai sống trong ổ bụng
sau Vỡ tử cung mạn tính do Nhau cài răng
lược thể percreta
Huỳnh Xuân Nghiêm*, Lý Thanh Xuân**, Đinh Thị Ngọc Ngân .***
Tóm tắt
Vỡ tử cung do nhau cài răng lược là một biến chứng hiếm gặp, chỉ được báo cáo trên y văn
qua các trường hợp lâm sàng riêng lẻ và đặc biệt thai sống trong ổ bụng sau vỡ tử cung mạn
tính do nhau cài răng lược thể percreta chưa từng được đề cập trước đây. Do đó chúng tôi báo
cáo một trường hợp về sản phụ 41 tuổi với tiền căn một lần mổ sanh, vào viện trong tình
trạng thai 32 tuần 6 ngày, thai và túi ối nằm trong ổ bụng, vỡ tử cung, nhau cài răng lược thể
percreta. Về lâm sàng, tổng trạng sản phụ tốt, sinh hiệu ổn, không có tình trạng ra máu âm
đạo, không có bụng ngoại khoa, tim thai 140 lần/ phút. Sản phụ được mổ sanh khẩn, kết quả
lấy ra từ ổ bụng một bé gái apgar 7/8, cân nặng 2250 gram, đường vỡ trên thân tử cung 15cm
không chảy máu, bánh nhau bám chặt vào cơ tử cung xâm lấn đến thanh mạc. Sản phụ được
cắt tử cung hoàn toàn theo phương pháp intrafascial, máu mất trong phẩu thuật tổng cộng
3800 ml , được truyền 4 đơn vị hồng cầu đậm đặc, 4 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh, 4 kết
tủa lạnh, 1 đơn vị tiểu cầu. Kết quả giải phẫu bệnh là nhau cài răng lược. Sản phụ và thai nhi
đều khoẻ mạnh và được xuất viện 10 ngày sau đó.
Từ khoá: Nhau cài răng lược, vỡ tử cung, thai trong ổ bụng
A case report on a live intra-abdominal fetus after chronic uterine rupture
caused by placental percreta
Abstract
Uterine rupture is a rare complication that has only been reported in the literature in
isolated clinical cases; a case as such in particular with a live intra-abdominal fetus
following chronic placental percreta has never been mentioned before. Therefore, we report
a case of a 41-year-old woman with a history of one caesarean section, who was admitted to
hospital at 32 weeks and 6 days of gestation, with intra-abdominal pregnancy and amniotic
sac, uterine rupture, and placenta percreta. Clinically, the general condition of the mother is
good; her vital signs are obvious; there is no vaginal bleeding nor surgical abdomen; the
fetal heart rate is 140 beats/min. The patient had an emergency cesarean section, with a
baby girl removed from the abdomen having an apgar score at 7-8, and weighing 2250
grams. The mother’s broken line on the uterus was 15cm without bleeding; her invasive
placenta was firmly attached to the uterine muscle and overgrew into the serosa layer. She
underwent complete hysterectomy by intrafascial approach; the total blood loss during
surgery was 3800 ml. Four units of concentrated red blood cells, four units of fresh plasma,
four precipitates, and one platelet unit were transfused into the patient. The pathology report
is placenta percreta. The mother and her baby were both healthy and discharged from
hospital ten days later.
Keywords: Placenta percreta, Uterine rupture, intra-abdominal pregnancy
______________________________________________________________________________________________________________________________________
*BV Hùng Vương, Email: nghiembvhv@gmail.com, DĐ:008135572
35
Mở đầu
Nhau cài răng lược được định nghĩa là sự
xâm lấn bất thường một phần hoặc toàn bộ
bánh nhau vào cơ tử cung, được chia thành
ba thể gồm: accreta, increta và percreta tuỳ
vào mức độ xâm lấn của bánh nhau vào cơ
tử cung.1 Trong đó, thể percreta được xem
là thể nghiêm trọng nhất do bánh nhau
xâm lấn toàn bộ cơ tử cung và có thể sang
các cơ quan lân cận như bàng quang, ruột.2
Các yếu tố nguy cơ của nhau cài răng lược
bao gồm tuổi mẹ, đa sản, nhau tiền đạo,
tiền căn phẫu thuật trên thân tử cung, hút
nạo lòng tử cung, hội chứng Asherman,
trong đó yếu tố nguy cơ phổ biến nhất là
tiền căn mổ sanh do tỷ lệ mổ sanh hiện nay
ngày càng tăng.3,4
Vỡ tử cung tự nhiên do nguyên nhân nhau
cài răng lược là một tình trạng hiếm gặp,
chủ yếu được báo cáo qua các trường hợp
riêng lẻ trên thế giới, có thể xảy ra ở bất kỳ
giai đoạn nào của thai kỳ.2,5,6 Hầu hết các
trường hợp đã được báo cáo nhập viện
trong một tình trạng xuất huyết nội, rối
loạn huyết động, thai lưu hoặc buộc phải
chấm dứt thai kỳ sớm qua cắt tử cung hoàn
toàn chứa thai hay nạo hút thai qua vị trí
vỡ trên thân tử cung.2,6-8 Ở bài này, chúng
tôi báo cáo một trường hợp thai sống trong
ổ bụng sau vỡ tử cung mạn tính do nhau
cài răng lược thể percreta.
Trình bày bệnh án
Bệnh nhân nữ 41 tuổi, PARA 1021 (1 lần
mổ sanh, 1 lần sẩy thai, 1 lần phá thai nội
khoa), đến bệnh viện Hùng Vương khám
thai vì thai 32 tuần 6 ngày được chẩn đoán
nhau tiền đạo ở tuyến dưới. Siêu âm qua
các lần khám thai tuyến dưới ghi nhận thai
12 tuần có ít dịch khoang morrison và
không còn dịch sau 3 ngày, hơn nữa theo
dõi bánh nhau dày lúc thai 29 tuần 4 ngày
và nhau tiền đạo lúc 32 tuần. Khai thác
bệnh sử cho thấy sản phụ có triệu chứng
đau bụng vùng hạ vị từ tuần thai thứ 12, đã
khám ở địa phương nhưng không phát hiện
bất thường, có sử dụng thuốc giảm đau
dạng uống không rõ loại, tình trạng đau
thay đổi mức độ từ nhiều lúc ban đầu
chuyển sang mạn tính và kéo dài trong
suốt thai kỳ. Trong quá trình mang thai,
sản phụ không té ngã, không ra huyết âm
đạo, không có bệnh lý tăng huyết áp thai
kỳ hay tiền sản giật.
Tiền căn mổ sanh năm 2009 vì khởi phát
chuyển dạ thất bại, hậu phẫu không ghi
nhận gì lạ, ngoài ra không ghi nhận tiền
căn bệnh lý, phẫu thuật trước đây.
Khám lâm sàng tại thời điểm sản phụ đến
khám thai: sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết
áp 110/60 mmHg, mạch 90 lần/ phút, nhịp
thở 20 lần/ phút, bụng mềm hoàn toàn,
không đề kháng, không ra huyết âm đạo,
tim thai 140 lần/ phút. Sản phụ được siêu
âm kiểm tra, ghi nhận một thai sống bách
phân vị thứ 84 của tuổi thai, Doppler động
mạch rốn và động mạch não giữa thai
trong giới hạn bình thường, không quan sát
thấy cơ cổ tử cung bao quanh buồng ối,
đáy tử cung không liên tục d# 93mm, có
phần nhau bám từ vị trí đó về phía thành
bụng bên phải, phần thai nằm chủ yếu bên
trái ổ bụng, bao bọc bởi nước ối, xoang ối
lớn nhất 81mm, không thấy hình ảnh cơ tử
cung giữa xoang ối và các cấu trúc trong ổ
bụng, mép dưới bánh nhau che lấp toàn bộ
lỗ trong cổ tử cung, bánh nhau cấu trúc
không đồng nhất, không đều, nằm sát với
các cấu trúc khác trong ổ bụng, không rõ
ranh giới giữa bánh nhau và các cấu trúc.
Sản phụ được chẩn đoán thai trong ổ bụng
nghi do vỡ tử cung, theo dõi nhau tiền đạo,
nhau cài răng lược thể percreta, đa ối.
Sản phụ được xử trí mổ khẩn sau đó. Lấy
ra từ ổ bụng 1 bé gái cân nặng 2250 gram
(hình 4), Apgar 7/8, đáy tử cung có chỗ vỡ
dài 15cm, bờ chỗ vỡ không chảy máu
(Hình 1), toàn bộ bánh nhau bám chặt vào
cơ tử cung xâm lấn đến thanh mạc, 2/3
bánh nhau thò ra khỏi chỗ vỡ cơ tử cung,
mạc nối lớn và ruột dính vào, 2 phần phụ
bình thường (Hình 2). Một phần mô giống
màng ối 20x15cm bám từ bờ ngoài vị trí
vỡ trên tử cung đến bờ dạ dày và vòng lên
trên thành bụng tạo một xoang như xoang
ối chứa thai nhi (Hình 3). Sản phụ được
quyết định cắt tử cung hoàn toàn theo
phương pháp intrafascial, máu mất toàn bộ
36
SỨC KHỎE SINH SẢN
cuộc mổ khoảng 3800ml. Sản phụ được
truyền 4 đơn vị hồng cầu đậm đặc, 4 đơn
vị huyết tương tươi đông lạnh, 4 kết tủa
lạnh, 1 đơn vị tiểu cầu. Quá trình hậu phẫu
không ghi nhận bất thường, sản phụ được
xuất viện vào 10 ngày sau đó.
Kết quả giải phẫu bệnh là hình ảnh phù
hợp nhau cài răng lược… (Hình 5)
Hình 1: Đáy tử cung có chỗ vỡ dài 15cm, bờ chỗ vỡ
không chảy máu
Hình 2: Bánh nhau bám chặt vào cơ tử cung xâm
lấn đến thanh mạc, 2/3 bánh nhau thò ra khỏi chỗ
vỡ cơ tử cung.
Hình 3: Một phần mô giống màng ối 20x15cm
bám từ bờ ngoài vị trí vỡ trên TC đến bờ dạ
dày và vòng lên trên thành bụng tạo xoang
như xoang ối
Hình 4: Hình ảnh bắt con khi mổ sinh trường hợp thai lọt ổ
bụng
Hình 5: Hình ảnh kết quả giải phẫu bệnh lý phù hợp nhau cài răng lược percreta.
Nhận xét vi thể (hình 5): ống dẫn trứng
sung huyết, màng nhau bình thường, cổ tử
cung viêm mạn. Mạc nối lớn viêm dính 1
phần màng nhau. Cơ tử cung bình thường,
giữa lông nhau và tế bào nuôi trong lớp cơ,
giữa lông nhau và tế bào nuôi và cơ tử
37
cung không có ngăn cách bởi lớp màng
rụng. Một số nơi lông nhau ăn đến thanh
mạc tử cung. Có nhồi máu bánh nhau. Dây
rốn đủ 3 mạch máu. Vách cơ tử cung sung
huyết, nội mạc tử cung có phản ửng màng
rụng, dính ít lông nhau. Kết luận vi thể
nhau cài rang lược thể percreta.
Bàn luận
Nhau cài răng lược là một tình trạng nguy
hiểm đe doạ thai phụ và thai nhi, xảy ra
trong khoảng từ 1/2.500 đến 1/7.000 thai
kỳ, trong đó thể percreta hiếm gặp nhất
chiếm khoảng từ 5% đến 7% trong tổng số
trường hợp nhau cài răng lược.9
Các dấu hiệu nhau cài răng lược có thể
được nhận biết trên siêu âm rất sớm trong
ba tháng đầu, tuy nhiên hầu hết thai phụ
được chẩn đoán vào ba tháng giữa hoặc ba
tháng cuối thai kỳ.10 Các bất thường trên
siêu âm thang xám gợi ý một tình trạng
nhau cài răng lược bao gồm hiện diện
nhiều hồ huyết trong bánh nhau, mất vùng
ranh giới giảm âm bình thường giữa bánh
nhau và cơ tử cung, giảm kích thước bề
dày của nội mạc tử cung sau nhau (< 1
mm), bất thường ranh giới giữa tử cung và
bàng quang, hình ảnh xâm lấn của bánh
nhau vào cơ tử cung, thanh mạc hoặc bàng
quang và một số bất thường trên Doppler
mạch máu, thường gặp nhất là hình ảnh
dòng máu hỗn loạn trong các hồ huyết, đặc
biệt là khi có hiện diện nhau tiền đạo.11,12
Vỡ tử cung do nhau cài răng lược thể
percreta là một biến chứng cực hiếm với tỷ
lệ khoảng 1/5000 thai kỳ, có thể xảy ra
trên sản phụ có hoặc không có vết mổ cũ
mổ sanh trước đó.2 Một số tài liệu cho rằng
vỡ tử cung do nhau cài răng lược xuất hiện
chủ yếu vào tam cá nguyệt một và hai của
thai kỳ,13,14 cũng có tác giả cho rằng điều
này thường xảy ra vào giai đoạn sau của
thai kỳ.2 Các triệu chứng của vỡ tử cung
bao gồm đau bụng, có thể lan lên vai, ra
huyết âm đạo, thậm chí sản phụ có thể rơi
vào tình trạng sốc do mất máu, được thể
hiện qua các trường hợp báo cáo ca lâm
sàng trên thế giới. 2,6,7,13,14 Tuy nhiên tử
cung có thể vỡ mà không có sẹo trước đó,
nhau cài răng lược là nguyên nhân bất
thường gây vỡ tử cung và xuất huyết bất
thường trước khi sinh, nó có thể gây vỡ tử
cung ở bất kỳ tam cá nguyệt nào trong suốt
thai kỳ như Khandaker đã có báo cáo vỡ tử
cung ở tam cá nguyệt thứ ba, nhau cài răng
lược cũng đã được báo cáo xảy ra mà
không có bất kỳ yếu tố ảnh hưởng nào
được biết đến.
Chẩn đoán thường có thể bị bỏ sót do ưu
tiên chẩn đoán các nguyên nhân phổ biến
hơn gây đau bụng và thiếu máu trong thai
kỳ, chẳng hạn như nhau cài răng lược thể
nhẹ. Hầu hết các trường hợp nhau cài răng
lược
gây vỡ tử cung trong 3 tháng cuối
thai kỳ thường dẫn đến tử vong chu sinh.
Tuy nhiên, trong trường hợp chẩn đoán
sớm và xuất huyết nhẹ, có thể cứu được
thai nhi. Xử trí nhau cài răng lược gây vỡ
tử cung phụ thuộc vào tình huống lâm
sàng. Nếu toàn bộ nhau thai bị dính nặng,
nên tiến hành cắt bỏ tử cung . Tuy nhiên,
nếu nhau thai có thể ra ngoài dễ dàng, vết
rách trên tử cung có thể được sửa chữa như
đã được thực hiện ở bệnh nhân chính và
trong trường hợp được báo cáo bởi
Khandaker.
Ở trường hợp này, tình trạng nhau cài răng
lược và vỡ tử cung của sản phụ không
được nhận biết và chẩn đoán sớm. Rất khó
để xác định chính xác thời điểm vỡ tử
cung vì thai phụ hoàn toàn không được
phát hiện cho đến khi khám thai tại bệnh
viện Hùng Vương vào thời điểm 32 tuần 6
ngày. Tình trạng vỡ tử cung mạn tính có
thể đã bắt đầy xảy ra vào thời điểm 12 tuần
với triệu chứng đau bụng liên tục, kéo dài
âm ỉ trong suốt thai kỳ, siêu âm qua các
lần khám thai tuyến dưới ghi nhận thai 12
tuần có ít dịch khoang morrison, dịch túi
cùng và không còn dịch sau 3 ngày, đặc
biệt may mắn là không chạm mạch máu
nên không gây xuất huyết nội, ngoài ra
cũng rất khó để xác định thời điểm thai
cùng với túi ối lọt vào ổ bụng, nhưng có
thể dự đoán rằng tình trạng này khả năng
đã kéo dài thông qua hình ảnh màng ối
thành hoá, bám chặt từ rìa vết thủng đến
bờ dạ dày, phủ lên thành bụng trước. Điều
38
SỨC KHỎE SINH SẢN
đặc biệt trong trường hợp này là tử cung
với đường vỡ dài 15 cm có thể tự cầm
máu, không gây ảnh hưởng gì đáng kể lên
kết cục của thai phụ và thai nhi. Ở đây,
thai nhi vẫn phát triển khoẻ mạnh trong
buồng ối nằm ngoài tử cung và an toàn cho
đến thời điểm chấm dứt thai kỳ.
Chúng tôi đặt ra câu hỏi rằng nếu tình
trạng vỡ tử cung mạn tính với huyết động
ổn định, không kèm theo xuất huyết nội
được phát hiện sớm hơn thì chúng ta có
nên chấm dứt thai kỳ thời điểm đó không,
đồng thời kết cục thai phụ cũng như thai
nhi có khác đi không?
Có thể chỉ định chấm dứt thai kỳ vẫn sẽ
được đặt ra ở bất kỳ tuổi thai nào do lo
ngại trước những biến chứng của vỡ tử
cung và khi nó là hậu quả của nhau cài
răng lược thể percreta. Khả năng phẫu
thuật ở thời điểm sớm hơn có thể thuận lợi
hơn do đường vỡ nhỏ hơn, hạn chế sự bám
dính của các cơ quan lân cận như ruột,
mạc nối vào vị trí vỡ, giảm lượng máu mất
và do đó có khả năng bảo tồn được tử
cung. Tuy nhiên đây chỉ là giả thuyết do
việc phẫu thuật trường hợp nhau cài răng
lược khó tiên lượng trước hết được các
nguy cơ và diễn biến cuộc mổ.
Về kết cục của thai nhi, khả năng nuôi
sống của thai sẽ thấp hơn tỷ lệ nghịch với
tuổi thai nếu chấm dứt thai kỳ sớm hơn,
đặc biệt là ở tuổi thai < 23 tuần hoặc cân
nặng < 400 gram thì khả năng nuôi sống
với điều kiện hiện nay tại Việt Nam là cực
thấp. Điều kỳ diệu trong trường hợp này là
thai nhi đã phát triển khoẻ mạnh trong
buồng ối bên ngoài tử cung đến thời điểm
chấm dứt thai kỳ cũng như được nuôi sống
sau đó, kết cục này sẽ khó có thể xảy ra
nếu tình trạng vỡ tử cung cũng như thai
trong ổ bụng do nhau cài răng lược thể
percreta được phát hiện ở tuổi thai nhỏ
hơn.
Cho đến thời điểm hiện tại chúng tôi chưa
tìm thấy trường hợp nào được báo cáo trên
thế giới về tình trạng tương tự, do đó việc
bàn luận phương thức quản lý một trường
hợp vỡ tử cung mạn tính do nhau cài răng
lược thể percreta với huyết động ổn vẫn
còn mang tính giả thuyết.
Kết luận
Trường hợp lâm sàng trên là một trường
hợp hiếm về biến chứng của nhau cài răng
lược với tình trạng vỡ tử cung mạn tính và
thai nhi tồn tại trong ổ bụng đến thời điểm
có thể nuôi sống được. Bài học có thể
được rút ra từ trường hợp trên là nên đưa
biến chứng vỡ tử cung vào chẩn đoán phân
biệt trong trường hợp nhau cài răng lược
với triệu chứng đau bụng, đau chói 1 lần
trong thai kỳ dù tình trạng huyết động ổn
định và không có triệu chứng ra máu âm
đạo. Đồng thời nên đánh giá toàn diện về
tổng trạng, tình trạng xuất huyết nội, sức
khoẻ thai nhi, tuổi thai khi tiếp nhận một
tình huống vỡ tử cung do nhau cài răng
lược.
Vấn đề quản lý thai nghén tại tuyến dưới
nên được tập huấn, cảnh báo thai kỳ có vết
mổ củ một cách thường xuyên nhằm phát
hiện sớm thai bám vết mổ cũ, nhau cài
răng lược, đặc biệt có dấu hiệu bất thường
trên siêu âm như dịch ổ bụng, bánh nhau
dày bất thường nên được tư vấn tìm
nguyên nhân bằng phương tiện chẩn đoán
cao hơn như MRI,….và chuyển lên tuyến
trên khảo sát.
Tài liệu tham khảo
1. Usta IM, Hobeika EM, Musa AA, Gabriel GE,
Nassar AH. Placenta previa-accreta: risk
factors and complications. Am J Obstet
Gynecol. Sep 2005;193(3 Pt 2):1045-9.
doi:10.1016/j.ajog.2005.06.037
2. Cho MK, Ryu HK, Kim CH. Placenta Percreta-
Induced Uterine Rupture at 7th Week of
Pregnancy After In Vitro Fertilization in a
Primigravida Woman: Case Report. J Emerg
Med. Jul 2017;53(1):126-129.
doi:10.1016/j.jemermed.2017.01.041
3. Marshall NE, Fu R, Guise JM. Impact of
multiple cesarean deliveries on maternal
morbidity: a systematic review. Am J Obstet
Gynecol. Sep 2011;205(3):262.e1-8.
doi:10.1016/j.ajog.2011.06.035
4. Garmi G, Salim R. Epidemiology, etiology,
diagnosis, and management of placenta
accreta. Obstet Gynecol Int.
2012;2012:873929. doi:10.1155/2012/873929
5. Fleisch MC, Lux J, Schoppe M, Grieshaber K,
Hampl M. Placenta percreta leading to
spontaneous complete uterine rupture in the
second trimester. Example of a fatal