Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim bẩm sinh thường gặp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:38

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim bẩm sinh thường gặp" được nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp bằng siêu âm tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương; Đánh giá mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm sắc thể.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim bẩm sinh thường gặp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI HẢI NAM NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH TRONG DỊ TẬT TIM BẨM SINH THƯỜNG GẶP Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa Mã số: 9720105 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023
CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trần Danh Cường Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp tại: Trường Đại học Y Hà Nội. Vào hồi.... giờ..... ngày.... tháng...... năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia. - Thư viện Đại học Y Hà Nội.
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 1. Bùi Hải Nam và Trần Danh Cường (2018). Bất thường nhiễm sắc thể trên thai nhi dị tật tim bẩm sinh. Tạp chí Phụ sản 16 (1): 52 - 57. 2. Bùi Hải Nam, Trần Danh Cường, và Nguyễn Thị Hiệp Tuyết (2018). Chẩn đoán trước sinh dị tật bẩm sinh thông liên thất. Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt chào mừng 50 năm thành lập Hội hình thái học Việt Nam 1968 – 2018, tập 496: 397 – 402. 3. Bùi Hải Nam, Trần Danh Cường, Nguyễn Thị Hiệp Tuyết và Nguyễn Hải Long (2019). Chẩn đoán trước sinh bất thường nhiễm sắc thể ở thai có tứ chứng Fallot. Tạp Chí Phụ sản 16 (4): 6 -10. 4. Bùi Hải Nam, Trần Danh Cường, và Nguyễn Thị Hiệp Tuyết (2020). Chẩn đoán trước bất thường nhiễm sắc thể ở thai mắc tim bẩm sinh liên quan đến quá trình ngăn thân động mạch – nón tim. Tạp Chí Phụ sản 18 (2): 9-14. 5. Bùi Hải Nam, Trần Danh Cường, và Nguyễn Thị Hiệp Tuyết (2022). Chẩn đoán trước sinh nhiễm sắc ở thai dị tật tim bẩm sinh. Tạp Y học Việt Nam, số chuyên đề tháng 9, tập 518, trang 179 – 184.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị tật tim bẩm sinh là những bất thường trong cấu trúc tim và các mạch máu lớn xuất hiện trong khi mang thai ở tháng thứ 2 – 3 của thai kỳ. Có tỷ lệ 4 – 14/1000 trẻ sinh sống. Dị tật tim bẩm sinh là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, nhiều trường hợp dị tật tim bẩm sinh có thể phẫu thuật được với kết quả tốt. Theo Lưu Thị Hồng (2008) trẻ bị dị tật tim bẩm sinh chiếm 7,04% trong tổng số trẻ mang dị tật bẩm sinh, Phan Quang Anh (2010) có 25 trường hợp dị tật tim bẩm sinh được xét nghiệm di truyền thì có 12 trường hợp có bất thường nhiễm sắc thể, theo Dykes (2016) có khoảng 12 – 18% trẻ dị tật tim bẩm sinh có bất thường nhiễm sắc thể. Hầu hết trẻ sinh ra có dị tật tim bẩm sinh thì không kèm các dị tật bẩm sinh khác, nếu dị tật tim bẩm sinh kết hợp với các dị tật khác thường xuất hiện trong các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể. Do vậy các trường hợp thai dị tật tim bẩm sinh có bất thường nhiễm sắc thể tiên lượng điều trị sau sinh rất khó khăn. Tỷ lệ thai bất thường nhiễm sắc thể lên đến 18 – 22% trong tất cả các trường hợp dị tật tim bẩm sinh, hầu hết là Trisomy 21 (hội chứng Down), Trisomy 18 (hội chứng Edward) và hội chứng vi mất đoạn 22q11.2 (hội chứng DiGeorge)…... Theo thống kê của Ashleigh và cộng sự tỷ lệ dị tật tim bẩm sinh đối với mỗi loại bất thường nhiếm sắc thể thường gặp là 80% ở Trisomy 13, lên đến 100% ở Trisomy 18, 40 – 50% ở Trisomy 21, 25 – 35% ở Monosomy X, 50% ở hội chứng Klinefelter, 75% trong hội chứng DiGeorge .... Các dị tật thường gặp là thông liên nhĩ, thông liên thất, thiểu sản tim trái, tứ chứng Fallot….. Siêu âm kết hợp với các xét nghiệm sàng lọc, chẩn đoán trước sinh là rất cần thiết để giúp phát hiện sớm các bất thường nhiễm sắc có liên quan đến dị tật tim bẩm sinh. Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm sắc thể bằng phương pháp di truyền tế bào – phân tử từ mẫu dịch ối, gai rau. Các phương pháp này có thể phát hiện những bất thường về số lượng và cấu trúc nhiễm sắc
2 thể, tuy nhiên chưa phát hiện ra một số bất thường vi đoạn nhỏ ở nhiễm sắc thể trong đó liên quan đến dị tật tim bẩm sinh. Kỹ thuật BoBs (BACs-on-Beads) được sử dụng phát hiện các thêm hoặc mất đoạn DNA (Deoxyribonucleic acid), trong các vùng nhiễm sắc thể liên quan đến 9 hội chứng vi mất đoạn bên cạnh phát hiện bất thường liên quan các nhiễm sắc thể thường gặp. Theo tác giả Choy (2014) kỹ thuật BoBs có độ nhậy 96,7%, độ đặc hiệu 100%. Áp dụng kết hợp nhiều xét nghiệm chẩn đoán sẽ phát hiện được đúng các bất thường nhiễm sắc thể của thai mà có thể bị bỏ sót khi chỉ thực hiện 1 xét nghiệm chẩn đoán nhiễm sắc thể. Với mục đích tìm hiểu các bất thường nhiễm sắc thể ở thai nhi có dị tật tim bẩm sinh, từ đó có thêm nhiều bằng chứng lâm sàng cho các bác sĩ sản khoa trong việc tư vấn, quản lý thai nghén thai phụ có thai dị tật tim bẩm sinh. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh trong dị tật tim bẩm sinh thường gặp” Mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp bằng siêu âm tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. 2. Đánh giá mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm sắc thể. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Kết quả luận án đánh giá được tỷ lệ các loại dị tật tim bẩm sinh thường gặp ở thai. Xác định được các nhóm dị tật tim bẩm sinh theo phân loại dị tật đơn thuần và phối hợp nhiều dị tật tại tim; phân nhóm dị tật tim đơn giản, phức tạp; phối hợp, không phối hợp bất thường cơ quan ngoài tim. Áp dụng hai kỹ thuật chẩn đoán NST là Karyotype và BOBs, kết quả xác định tỷ lệ cao bất thường NST ở thai dị tật tim bẩm sinh. Kết quả nghiên cứu đã đánh giá được mối liên quan giữa tỷ lệ bất thường NST theo các nhóm dị tật tim bẩm sinh.
3 BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 135 trang, với 4 phần chính: Đặt vấn đề 2 trang - Chương I: Tổng quan tài liệu 43 trang - Chương II: Đối tượng và phương 23 trang pháp nghiên cứu - Chương II: Kết quả nghiên cứu 28 trang - Chương IV: Bàn luận 36 trang - Kết luận 2 trang - Kiến nghị 1 trang Luận án có 35 bảng, 18 hình, 14 biểu đồ và 143 tài liệu tham khảo gồm 23 tài liệu tiếng Việt, 120 tài liệu tiếng Anh. 5 bài báo liên quan đến đề tài đã được công bố. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học tim thai và quá trình hình thành 1.1.1. Giải phẫu học tim thai Tim thai gồm hai phần là các buồng tim và các mạch máu lớn. ĐMP và tâm thất phải nằm ở phía trước, bên phải, ĐMC và tâm thất trái có hướng ra sau và sang trái. ĐMC và ĐMP thông với nhau bởi ống thông động mạch. Hai tâm nhĩ phải và trái là phần sau nhất của đáy tim, kích thước gần bằng nhau và thông nhau qua lỗ bầu dục. Tâm nhĩ trái nhận máu từ TMP và tâm nhĩ phải nhận máu từ TMC trên và TMC dưới. Hai tâm thất phải và trái có kích thước gần bằng nhau và được ngăn với nhau bởi vách liên thất. 1.1.2. Phôi thai học tim thai Tim được hình thành từ ống tim nguyên thuỷ bắt đầu từ ngày thứ 18 của phôi và hoàn thiện vào cuối tuần thứ 6 của thai kỳ. Vào cuối tuần thứ 4 của thời kỳ phôi, trên ống tim nguyên thuỷ phân biệt được 5 đoạn theo hướng đầu – đuôi. (1) Hành ĐMC: là nguồn gốc của mạch máu lớn; (2) Hành tim (phần tiếp nối): là nơi tiếp nối của động mạch vào tâm thất và cũng là một phần thất phải; (2) Tâm thất nguyên thuỷ: là nguồn gốc của tâm thất trái và tâm thất phải sau này; (3) Tâm nhĩ nguyên thuỷ: là nguồn gốc của tâm nhĩ trái
4 và tâm nhĩ phải sau này. Tâm nhĩ nguyên thủy được phân cách với tâm thất nguyên thuỷ bởi ống nhĩ thất. (4) Xoang tĩnh mạch: góp một phần vào sự tạo ra tâm nhĩ vĩnh viễn và là nơi sát nhập của các tĩnh mạch vào tâm nhĩ. Trong quá trình phát triển tiếp theo ống tim nguyên thuỷ trở thành tim vĩnh viễn có 3 hiện tượng chính xảy ra đồng thời là: Sự dài ra và gấp khúc của ống tim nguyên thuỷ; Sự bành trướng không đều của các đoạn ống tim nguyên thuỷ; Sự tạo ra các vách ngăn của tim. Các vách ngăn chính của tim được hình thành khoảng từ ngày 27 đến ngày thứ 37 của quá trình phát triển, khi phôi đạt chiều dài từ 5mm đến 16- 17mm. 1.2. Phân loại dị tật tim bẩm sinh Dị tật tim bẩm sinh (TBS) là các khuyết tật ở tim hoặc ở các mạch máu lớn do sự ngừng hoặc kém phát triển các thành phần của phôi tim trong thời kỳ bào thai. 1.2.1. Phân loại dị tật tim bẩm sinh theo lâm sàng Tật bẩm sinh chung của tim Bệnh TBS không tím, không có luồng thông Bệnh TBS không tím có luồng thông trái-phải Bệnh TBS có tím, luồng thông phải-trái 1.2.2. Phân loại theo mức độ phức tạp của bệnh tim bẩm sinh Bảng 1.1. Phân loại theo mức độ phức tạp của dị tật tim bẩm sinh Mức độ Loại dị tật TBS Mức độ đơn giản Thông liên nhĩ Thông liên thất Hẹp ĐMP Còn ống động mạch Mức độ trung bình - Hẹp ĐMC Bệnh Ebstein Tứ chứng Fallot thể trung bình Mức độ phức tạp Tất cả dị tật gây tím Các bất thường tâm thất Tâm thất hai đường ra Teo van 3 lá Thông sàn nhĩ thất Chuyển gốc động mạch lớn Tứ chứng Fallot phức tạp Thân chung động mạch
5 1.3. Siêu âm chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh của thai nhi 1.3.1. Các phương pháp chẩn đoán siêu âm 1.3.2. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh 1.3.3. Siêu âm tim thai – các mặt cắt cơ bản  Mặt cắt tim bốn buồng Mặt cắt 4 buồng tim được xem như một kỹ thuật tầm soát dị tật TBS, không đòi hỏi kỹ năng siêu âm đặc biệt vì hình ảnh dễ thực hiện ở mặt cắt ngang ngực. Một vài bệnh tim có mặt cắt 4 buồng bình thường, đây cũng là hạn chế lớn nhất của việc sử dụng thường quy mặt cắt 4 buồng trong tầm soát dị tật TBS. Mặt cắt 4 buồng tim được xem là bình thường với các điều kiện: - Kích thước tim chiếm khoảng 1/3 lồng ngực và 2/3 tim nằm ở ngực trái - Trục của tim tạo một góc khoảng 45o với đường giữa - Hai tâm thất: có kích thước tương đương nhau về buồng thất và bề dày cơ. Thất phải thường nằm ở phía trước, ngay sau thành ngực trước. Thất trái nằm giữa thất phải và phổi trái. - Hai tâm nhĩ: Kích thước tương đương. Cả hai nhĩ nối với hai thất tương ứng qua van nhĩ thất, lỗ bầu dục nằm ở khoảng 1/3 giữa. - Các van nhĩ thất: đóng mở đều đặn, van ba lá gắn và thấp hơn van hai lá. - Vách liên thất: không gián đoạn, liên tục từ mỏm tim đến phần chân của van nhĩ thất. - Tâm nhĩ trái nằm ở sau và sát cột sống của thai, van Vieussen luôn luôn nằm trong nhĩ trái. Tâm nhĩ phải nằm ở phía trước và xa cột sống của thai nhi. - Tâm thất trái nằm hơi ra sau, thành nhẵn. Tâm thất phải nằm phía trước, gần thành ngực, thành dày. Các bất thường tim có mặt cắt 4 buồng bình thường. - Tứ chứng Fallot - Chuyển gốc động mạch - Thất phải hai đường ra thông liên thất nhỏ - Thân chung động mạch - Hẹp nhẹ van 3 lá - Bất thường cung ĐMC Các bệnh tim có mặt cắt 4 buồng bất thường - Không lỗ van ĐMC / hai lá - Không lỗ van ĐMP/ ba lá
6 - Bệnh Ebstein/ Loại sản van ba lá - Ống nhĩ thất - Thông liên thất lỗ lớn - Tâm thất độc nhất - Hẹp nặng van ĐMC / ĐMP - Hẹp nặng eo ĐMC - Kết nối tĩnh mạch bất thường toàn phần - Bệnh cơ tim/ U tim.  Mặt cắt năm buồng Từ mặt cắt 4 buồng hướng chùm tia siêu âm về phía đầu, thấy đường ra của thất trái nằm giữa hai van nhĩ thất. Nghiêng thêm về phía đầu thấy được van và gốc động mạch chủ. Ở tim bình thường, gốc ĐMC hướng về phía bên phải theo trục dọc của tim. Ở mặt cắt 5 buồng góc tạo giữa động mạch chủ lên và vách liên thất rộng. Trong chuyển gốc động mạch, không có hướng đi như vậy, trục giữa ĐMP với thất trái gần như song song với trục dọc của vách liên thất.  Mặt cắt 3 mạch máu Mặt cắt 3 mạch máu là mặt cắt ngang ở phần lồng ngực trên thai nhi, được thực hiện bằng cách dịch chuyển đầu dò từ mặt cắt 4 buồng song song về phía đầu tới phần trung thất trên của thai nhi. Bởi vì đa số các dị tật TBS nặng liên quan đến đường ra của thất, mặt cắt này được xem như là mặt cắt thay thế trong khám nghiệm đường ra của thất.  Mặt cắt ngang cung ĐMC và ống động mạch (mặt cắt 3 mạch máu và khí quản) Từ mặt cắt 3 mạch máu nghiêng nhẹ đầu dò về phía đầu bên phải, sẽ thấy đồng thời cung ĐMC và ống động mạch. Ở thai nhi bình thường, mặt cắt này có hình chữ V, là sự thông thương giữa cung ĐMC và cung ống động mạch, với ĐMC xuống ở phía trước bên trái cột sống. Nhánh trái của hình chữ V được tạo bởi thân ĐMP và ống động mạch, nhánh phải được tạo bởi cung ĐMC. Trên mặt cắt ngang cả hai cung này nằm bên trái khí quản (chứa đầy dịch ối). Ở thai nhi bình thường, không có cấu trúc mạch máu ở sau khí quản, và bất kỳ mạch máu nào nằm ở phía sau nó cũng đều bị xem là mạch máu bất thường.  Mặt cắt trục dọc tĩnh mạch chủ trên và dưới (mặt cắt 2 tĩnh mạch)
7 Mặt cắt này được ghi nhận bằng cách để đầu dò đứng dọc theo cơ thể thai nhi, ngay bên phải đường giữa. Một cách khác, dễ thực hiện bằng cách từ mặt cắt dọc của cung ĐMC dịch chuyển nhẹ đầu dò về bên phải lồng ngực. Do mặt cắt này cho thấy sự kết nối của TMC trên và dưới với nhĩ phải, còn được gọi là mặt cắt 2 tĩnh mạch.  Mặt cắt dọc cung ĐMC Mặt cắt này được thực hiện bằng cách cắt dọc theo cơ thể thai nhi với đầu dò hướng từ bên phải xương ức sang vai trái. Đối với các buồng tim, sơ đồ cho thấy mặt cắt này bao gồm cắt xéo qua hai nhĩ kèm với mặt cắt trục dọc của cung ĐMC.  Mặt cắt ngang van ĐMC (đường ra thất phải) Do tim thai có vị trí nằm ngang, mặt cắt trục ngang tim thai gần tương đương với mặt cắt trục dọc thai nhi. Từ mặt cắt trục dọc song song với cột sống thai nhi, mặt cắt này được thực hiện bằng cách xoay nhẹ đầu dò về phía trái của thai nhi, để mặt cắt khám nghiệm từ hạ sườn phải đến vai trái. Bằng cách duy trì hướng này và dịch chuyển dần về phía lồng ngực bên trái thai nhi, ghi nhận một loạt các mặt cắt từ đáy đến mỏm tim. Mặt cắt trục ngắn tim được thực hiện bằng cách quét tia siêu âm về phía trái từ mặt cắt cung ĐMC đứng dọc. Do gốc ĐMC gần như song song với trục dọc của tim, mặt cắt trục ngắn cho thấy gốc ĐMC bị cắt ngang. Hơn nữa, do đường ra của thất phải gần như vuông góc với đường ra của thất trái, thấy đường ra của thất phải ở trục dọc. Điều này do ở tim bình thường, đại động mạch quấn quanh nhau và đường ra của chúng bắt chéo nhau.  Mặt cắt ngang van 2 lá Mặt cắt này được thực hiện với tia siêu âm vuông góc với trục dọc của thất trái. Ở tim bình thường mặt cắt này được thực hiện bằng cách cắt dọc thai nhi, hướng nhẹ tia siêu âm về vai trái. Có hai mặt cắt dễ nhận ra là: (1) ở vị trí van nhĩ thất và (2) ở vị trí cơ trụ thất trái. Các mặt cắt này lần lượt được ghi nhận bằng cách chuyển dịch chùm tia siêu âm từ đường giữa về phía trái của thai nhi.  Mặt cắt trục dọc thất trái Mặt cắt này ở vị trí trung gian giữa mặt cắt ngang và mặt cắt đứng dọc, đi từ hạ sườn bên trái đến vai phải. Mặt cắt trục dọc chuẩn đi qua trục dọc của thất trái, được thực hiện bằng cách từ mặt cắt 4 buồng xoay đầu dò và hướng về vai phải. Ở thai nhi, khi các xương sườn gần và một phần xương ức chưa bị hóa xương, mặt cắt này có
8 thể thực hiện từ phía trước lồng ngực. 1.3.4. Đặc điểm siêu âm một số dị tật tim bẩm sinh thường gặp ở thai nhi  Thông liên thất Là dị tật TBS hay gặp nhất, chiếm khoảng 60% trong số các dị tật tim. Thông liên thất là có một lỗ thủng ở vách giữa hai buồng thất. Vách liên thất là một cấu trúc dạng vòm và được phân thành bốn vùng dựa vào các mốc giải phẫu ở thất phải. Bốn vùng đó là vách màng, vách cơ, vách đường ra và vách đường vào (buồng nhận). Siêu âm ở mặt cắt bốn buồng tim và mặt cắt dọc tim trái ở vị trí xuất phát của ĐMC sẽ thấy hình ảnh gián đoạn của vách liên thất. Trên siêu âm 2D, có thể phát hiện lỗ thông có kích thước từ 2 – 3 mm trở lên.  Thông sàn nhĩ thất Thông sàn nhĩ thất là một nhóm các bất thường bao gồm: có chỗ nối nhĩ - thất chung kèm theo bất thường vách nhĩ thất và bất thường cấu tạo van - nhĩ thất. Trên đường cắt tim bốn buồng có khiếm khuyết gối nối mạc của tim kèm theo mất sự chênh nhau ở vị trí gắn của các van nhĩ – thất. Ở dạng thông sàn nhĩ thất toàn phần, sẽ có khiếm khuyết cả vách liên nhĩ lẫn vách liên thất ở vị trí mà bình hai van nhĩ – thất gắn vào. Hai van nhĩ – thất không được hình thành một cách bình thường thay vào đó là một van – nhĩ thất chung bắt ngang qua lỗ thông dẫn đến mất độ chênh của hai van nhĩ – thất tại vị trí gắn. Vì vậy đặc điểm của siêu âm thai là có một van nhĩ – thất chung mở vào cả hai buồng thất.  Tứ chứng Fallot Là một bệnh có 4 tổn thương: thông liên thất, hẹp ĐMP, phì đại thất phải và ĐMC chờm lên vách liên thất. Trục của tim có bất thường ở một số trường hợp. Tuy nhiên mặt cắt bốn buồng trong đa số trường hợp lại bình thường dù thông liên thất thỉnh thoảng thấy được trên mặt cắt này. Trên mặt cắt trục dọc thất trái, thấy hình ảnh ĐMC xuất phát từ thất trái, thông liên thất và ĐMC chờm lên vách liên thất. Có hình ảnh ĐMC nhận máu từ hai tâm thất trên siêu âm Doppler màu. ĐMP xuất phát từ thất phải và thường có kích thước nhỏ. Trong các trường hợp có tắc nghẽn đường ra của ĐMP nặng, thì ĐMP thiểu sản nặng và có dòng chảy ngược từ ống động mạch. Ở một số trường hợp tứ chứng Fallot, cung ĐMC bên phải và dễ dàng
9 thấy được trên mặt cắt ba mạch máu lớn.  Thiểu sản tim trái Trên đường cắt bốn buồng tim thấy: thất trái và ĐMC lên nhỏ hơn bình thường, đôi khi thất trái nhỏ tới mức quan sát thấy như một khe nhỏ, cơ tim tăng âm vang và co bóp kém. Thất phải giãn to kèm theo ĐMP cũng giãn to. Tỷ số giữa kích thước thất phải trên kích thước thất trái > 1,4. Thậm chí van hai lá vẫn tồn tại với dòng máu nhỏ chảy từ nhĩ xuống thất và thỉnh thoảng cũng có dòng hở van hai lá. Trong hội chứng thiểu sản tim trái, sẽ có luồng thông trái – phải qua lỗ bầu dục.  Hẹp động mạch phổi Hẹp ĐMP đơn thuần chiếm khoảng 9% các dị tật TBS của nhóm sau sinh. Hẹp ĐMP có nghĩa là tắc nghẽn dòng máu đến tuần hoàn phổi. Thường gặp nhất là hẹp vị trí van ĐMP nhưng có thể dưới van hoặc vùng phễu của thất phải hoặc là các nhánh ĐMP. Các bất thường trên siêu âm tim thai thay đổi phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của sự tắc nghẽn ĐMP. Thất phải có thể thiểu sản, dãn, phì đại hoặc bình thường. Kích thước ĐMP từ bình thường đến thiểu sản, một số trường hợp lại giãn. Van ĐMP thượng bị loạn sản và có tăng tốc độ dòng máu qua van với dòng xoáy được thấy trên siêu âm Doppler màu.  Chuyển gốc động mạch lớn Trong chuyển gốc động mạch, ĐMC xuất phát từ thất phải thay vì thất trái và ĐMP xuất phát từ thất trái thay vì thất phải. Từ mặt cắt bốn buồng di chuyển đầu dò về phía đầu thai nhi thì mạch máu đầu tiên thấy được trong trường hợp chuyển gốc động mạch là ĐMP chia nhánh. Trong chuyển gốc động mạch, ĐMC xuất phát trên và trước so với ĐMP, hai động mạch lớn xuất phát từ tim theo hướng song song và mất dấu bắt chéo. Siêu âm Doppler màu thấy dòng chảy trong hai mạch máu theo hướng song song. Theo dấu mạch máu xuất phát từ thất trái sẽ thấy đoạn phân nhánh thành ĐMP phải và ĐMP trái, mạch máu xuất phát từ tâm thất phải sẽ có các nhánh lên đầu, mặt, cổ.  Thân chung động mạch Đặc trưng của bất thường này là chỉ có một động mạch lớn xuất phát từ tim và cho các nhánh đến tuần hoàn hệ thống, tuần hoàn phổi và cung cấp máu cho động mạch vành, có kèm theo thông liên thất.
10  Thất phải hai đường ra Thất phải hai đường ra chiếm khoảng 1 – 1,5% tất cả các dị tật TBS giai đoạn sau sinh. Trong thất phải hai đường ra, cả hai động mạch đều xuất phát từ thất phải hoặc chủ yếu từ thất phải. Bệnh lý này có thể xảy ra đơn độc hoặc kèm theo với các bất thường tim khác. Thất phải hai đường ra có bốn dạng: kèm theo theo thông liên thất dưới ĐMC, kèm theo thông liên thất dưới ĐMP, kèm theo thông liên thất dưới hai động mạch và thất phải hai đường ra có thông liên thất không phải dưới hai động mạch mà lỗ thông nằm ở vách liên thất phần buồng nhận hoặc cơ bè. … 1.4. Chẩn đoán nhiễm sắc thể thai 1.4.1. Bộ nhiễm sắc thể bình thường Bình thường bộ NST ở người là 46 NST được chia làm 23 cặp, trong đó có 22 cặp NST thường và 1 cặp NST giới tính. 1.4.2. Bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể  Bất thường số lượng nhiễm sắc thể Bất thường đa bội - Thể tam bội (triploid): 3n = 69NST: 69,XXX hoặc 69,XXY. Có thể do cực cầu hòa nhập với noãn, một noãn thụ tinh với 2 tinh trùng hoặc thụ tinh với 1 tinh trùng 2 đầu. - Thể tứ bội: 4n = 92 NST, hay gặp trong túi thai rỗng. Bất thường lệch bội - Hội chứng Down hay hội chứng 3 NST 21 (Trisomy 21): là loại bất thường số lượng NST hay gặp nhất với tần suất 1/700 - 1/800 trẻ sơ sinh, tỷ lệ theo giới là 3nam/2 nữ. Về mặt di truyền tế bào học, hội chứng Down có 3 thể là: thể ba nhiễm 21 thuần (chiếm 92%, NST đồ: 47,XX,+21 hoặc 47,XY,+21), thể khảm (chiếm 2 - 3%, NST đồ: 46,XX/47,XX,+21 hoặc 46,XY/47,XY,+21), thể chuyển đoạn chiếm 4 - 5%). Hội chứng Down thường liên quan đến tuổi thai phụ, tuổi thai phụ càng cao thì tỷ lệ sinh con mắc hội chứng Down càng cao. - Hội chứng Edwards hay hội chứng 3 NST 18: tần suất hội chứng này là 1/4.000 - 1/8.000 trẻ sinh sống. Hội chứng Edwards có 3 thể là 3 NST thuần NST đồ: 47,XX(XY),+18 chiếm 80%, khoảng 10% là thể khảm: 46,XX(XY)/ 47,XX(XY),+18 và khoảng 10% ở thể chuyển đoạn hoặc thể ba nhiễm kép, ví dụ: 48,XXY,+18.
11 - Hội chứng Patau hay Hội chứng 3 NST 13 (Trisomy 13): tần suất 1/5.000 - 1/10.000 lần sinh, 80% thể thuần do bố mẹ di truyền cho hoặc do mới phát sinh, gặp ở nữ nhiều hơn nam: 47,XX(XY),+13; 20% là thể khảm 46,XX(XY)/47,XX(XY),+13 hoặc chuyển đoạn 13/13. Hầu hết trẻ đều chết lưu hoặc chết trước khi sinh, trong số trẻ sinh sống thì 80% chết trong tháng đầu, 95% chết trước 6 tháng tuổi. - Hội chứng Klinefelter: là dạng lệch bội thể 3 nhiễm hoặc 4 nhiễm của cặp NST giới tính XY (47,XXY; 48,XXXY). Đặc điểm là vô sinh nam, teo tinh hoàn, thoái hóa ống sinh tinh, nam vú to. Tần suất là 1,8/1.000 trẻ sơ sinh nam. - Hội chứng 3 NST X: do lệch bội dạng thể 3 nhiễm thuộc cặp NST giới tính XX (47,XXX). Biểu hiện lâm sàng thường là kinh nguyệt ít, mãn kinh sớm, có thể bị thiểu năng trí tuệ. Tần suất gặp 8/10.000 trẻ sơ sinh gái. - Hội chứng Turner hay hội chứng 1 NST giới tính X (45,X). Lệch bội thuần chiếm 57%. Do bất thường cấu trúc 1 NST X như mất đoạn NST giới tính X, NST đều nhánh ngắn 46,X,i(Xp) hoặc đều nhánh dài 46,X,i(Xq) chiếm 27%, các trường hợp khảm chiếm 16%. Tần suất gặp là 4/10.000 trẻ sinh sống. Bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể Do chất liệu di truyền của NST bị mất một phần hoặc chuyển một đoạn sang NST khác. Đứt đoạn NST: đứt đoạn nhánh ngắn NST số 5 gây hội chứng mèo kêu. Trẻ bị tật này có đầu nhỏ, thiểu năng trí tuệ, tiếng khóc như tiếng mèo. Ví dụ NSTĐ: 46,XX,del(5)(p). NST vòng: Khi một NST mất đoạn ở cả 2 đầu và hai đầu còn lại dính vào nhau tạo ra một vòng NST. Ví dụ: 46,XY,r(2)(p21q13). Chuyển đoạn: đoạn NST bị mất nối trở lại vào một NST khác, do đó chất liệu di truyền vẫn đủ nhưng khi tạo giao tử thì có bất thường và gây bệnh cho con. Có 2 dạng là chuyển đoạn tương hỗ và chuyển đoạn hòa nhập tâm. Ví dụ chuyển đoạn tương hỗ: 46,XY,t(2;5)(q21;q31). Ví dụ chuyển đoạn hòa nhập tâm: 45,XX,rob(13;14)(p11;q11). Đảo đoạn: Một đoạn NST bị đảo ngược thứ tự. Ví dụ: 46,XY,inv (2) (p21;q31) Nhân đoạn NST: Đoạn NST được lặp lại ở dạng mảng dính vào NST của cặp tương đồng đấy hoặc dính vào một NST khá
12 Bất thường nhiễm sắc thể dạng khảm 1.4.3. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm sắc thể trước sinh  Các phương pháp lấy tế bào thai Chọc hút dịch ối. Sinh thiết gai rau Chọc hút máu cuống rốn  Những kỹ thuật di truyền áp dụng trong chẩn đoán trước sinh - Phương pháp di truyền học tế bào Karyotyping: Phân tích NST của tế bào nuôi cấy từ dịch ối được xem như là phương pháp thuận tiện nhất, tin cậy cho chẩn đoán trước sinh. Cơ sở của mọi kỹ thuật nhuộm băng là dựa vào cấu trúc và hoạt động của DNA trong NST, trên NST có những vùng nhiễm sắc thực và vùng dị nhiễm sắc. Khi nhuộm bằng những phương pháp khác nhau, các vùng sẽ bắt màu thuốc nhuộm khác nhau và thể hiện bằng những băng sẫm và băng nhạt ở từng đoạn của NST. Nhuộm băng G cho phép phân biệt rõ từng vùng của từng NST, qua đó các đột biến dạng chuyển đoạn, đứt đoạn, Trisomy hay Monosomy từng phần được phát hiện. Tuy nhiên, cho đến ngày nay, mất đoạn nhỏ tức những mất đoạn dưới 2Mb (x106 bases) vẫn chưa thể phát hiện. - Chẩn đoán trước sinh bằng phương pháp di truyền tế bào – phân tử, kỹ thuật lai tại chỗ huỳnh quang (Fluorescent in stitu hybridization – FISH) - Các kỹ thuật di truyền phân tử: o Kỹ thuật định lượng phản ứng chuỗi polymerase bằng huỳnh quang (Quantitative fluorescence PCR – QF PCR) o Kỹ thuật lai so sánh bộ gen trên microarray (Array Comparative Genomic Hybridization microarray – array CGH) o Kỹ thuật Bacs-on-Beads (BOBs): Kỹ thuật BOBs chẩn đoán sự vắng mặt hay có mặt (đủ hay thừa) của một vùng gen đặc hiệu. Phát hiện các trường hợp mất hoặc thêm vật liệu di truyền trong các vùng NST liên quan đến 9 hội chứng vi mất đoạn bao gồm: Wolf-Hirschhorn, Cri du Chat, Smith-Magenis, DiGeorge, William- Beuren, Langer-Giedion, Prader- Willi/Angelman và Miller-Dieker (microdeletion syndromes) và các NST 13, 18, 21, X, và Y trên DNA của người, sử dụng hệ thống thiết bị Luminex 100/200 nhờ việc so sánh mẫu DNA cần phân tích với mẫu DNA chứng.
13 1.5. Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán trước sinh dị tật tim bẩm sinh và bất thường nhiễm sắc thể 1.5.1. Nghiên cứu chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh Nghiên cứu trong nước Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Việt Hùng năm 2006 về giá trị của một số phương pháp phát hiện dị tật bẩm sinh của thai nhi ở tuổi thai 13 – 26 tuần. Tỷ lệ bất thường của hệ tim mạch ở thai nhi chiếm khoảng 12,98% trong tổng số các dị tật bẩm sinh. Trong đó thông liên thất 3,24%, tứ chứng Fallot 0,65%, thiểu sản thất trái là 2,6%. Theo nghiên cứu của Lê Kim Tuyến công bố năm 2014, có 157 bệnh TBS phát hiện sau sinh, trong đó 137 trường hợp được chẩn đoán trước sinh. Độ nhạy của siêu âm tim thai trong chẩn đoán dị tật TBS trước sinh trong là 87,3% (khoảng tin cậy 95%: 81,0-92,0%). Theo kết quả của Lê Minh Trác và Đặng Tuấn Anh (2018), tỷ lệ phát hiện TBS trước sinh phù hợp với chẩn đoán ở thời kỳ sơ sinh là 93,6%. Siêu chẩn đoán trước sinh cho thấy sự phù hợp cao ở nhóm bệnh tim có luồng thông như thông liên thất, ống nhĩ thất, tứ chứng Fallot và nhóm bất thường cấu trúc trong buồng tim nặng như thiểu sản thất. Nhóm bệnh tim tắc nghẽn đường ra các thất như hẹp ĐMP, hẹp eo ĐMC có xu hướng ít được phát hiện trên siêu âm trước sinh hơn.  Nghiên cứu trên thế giới Theo tác giả Changlani và cộng sự báo cáo năm 2015, nghiên cứu 552 trường hợp có chẩn đoán TBS có 121 trường hợp, có 61,2% có dị tật TBS nhẹ, còn lại là nặng. Chẩn đoán siêu âm tim sau sinh có 107 trẻ phù hợp chẩn đoán trước sinh (88,4%) có 7 trường hợp chẩn đoán khác nhưng không ảnh hưởng đến kết quả. Tác giả Myriam Bensemlali và cộng sự (2016) nghiên cứu đánh giá 1258 trẻ được chẩn đoán dị tật TBS thời kỳ thai nghén có 368 trường hợp (29,3%) có sự khác nhau về chẩn đoán trước và sau sinh. Có 36 trường hợp chẩn đoán khác nhau hoàn toàn. Có 97 trường hợp chẩn đoán khác nhau một phần nhưng tác động lớn đến điều trị trẻ sơ sinh. Có 235 chẩn đoán khác nhau 1 phần nhưng không ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị trẻ sơ sinh. Tác giả Cai và cộng sự (2018), nghiên cứu 146 trường hợp dị tật TBS, trong đó 110 (75,3%) là chỉ bất thường tại tim. Trong số 110 đó có 61 trường hợp bị dị tật vách ngăn (57 trường hợp bị thông liên
14 thất và 4 trường hợp bị dị tật thông liên nhĩ), 14 trường hợp bị dị tật liên quan quá trình ngăn thân động mạch – nón tim, và 41 trường hợp phối hợp cùng nhiều dạng dị tật tại tim. 1.5.2. Nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể  Nghiên cứu trong nước Tác giả Nguyễn Duy Ánh và cộng sự (2017) ứng dụng kỹ thuật BOBs chẩn đoán trước sinh một số bất thường NST tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Trong 189 mẫu dịch ối của thai nhi có tuổi thai 17±26 tuần có nguy cơ cao bất thường NST (test sàng lọc nguy cơ cao, thai dị tật, tăng KSSG, tiền sử con dị tật) được thực hiện kỹ thuật BOBs và nuôi cấy tế bào ối. Kỹ thuật BOBs phát hiện 13 trường hợp bất thường NST (6,93%) có 9 hội chứng Down, 2 hội chứng Edward, 1 hội chứng Patau, 1 hội chứng Turner. Tác giả Hoàng Thị Ngọc Lan và cộng sự năm 2018 nghiên cứu trên 100 thai nhi, phát hiện 28/100 thai có bất thường NST trong đó 8 trường hợp liên quan với vi mất đoạn hoặc nhân đoạn nhỏ NST phát hiện bằng kỹ thuật BOBs.  Nghiên cứu trên thế giới Zhang J và cộng sự (2015), nghiên cứu 225 thai có dị tật TBS, có 11 trường hợp (4,9%) có bất thường NTS liên quan đến 22q11.2 bao gồm mất đoạn 22q11.2 (7 trường hợp), mất đoạn 22q11 hội chứng mắt mèo (1 trường hợp), nhân đôi 22q11.2 (1 trường hợp), mất đoạn 22q13.3 (1 trường hợp) và mất đoạn 17p13.3 (1 trường hợp). Nghiên cứu của tác giả Wu và cộng sự (2017), phân tích NST ở những trẻ dị tật TBS, tỷ lệ dị tật TBS đơn giản và phức tạp lần lượt là 58,7% (61/104) và 41,3% (43/104). Tỷ lệ phát hiện bất thường NST trong dị tật TBS đơn thuần và dị tật TBS phối hợp lần lượt là 17,9% và 33,8%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm này (p> 0,05). Yang Y và công sự (2018) nghiên cứu 602 trường hợp có chẩn đoán trước sinh có dị tật TBS, xác định 125 trường hợp bất thường NST (20,8%), trong đó có 52,0% bất thường số lượng NST. Tỷ lệ phát hiện các bất thường NST trong bệnh TBS nhiều hơn với dị tật cơ quan khác (48,9% so với 14,3%, p
15 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 370 thai phụ có thai được chẩn đoán có dị tật TBS. Thai phụ đồng ý thực hiện kỹ thuật học hút dịch ối để đánh giá NST thai tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trong giai đoạn 1/2017 - 4/2020. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Thai phụ có đầy đủ thông tin trong hồ sơ của thai phụ đến siêu âm tại Trung tâm Chẩn đoán trước sinh, Bệnh viện phụ sản Trung ương và thai được chẩn đoán xác định có dị tật TBS là những bất thường hình thái, cấu trúc của tim và các mạch máu lớn xuất phát từ tim. - Hồ sơ chẩn đoán rõ từng loại dị tật TBS trên siêu âm, ghi rõ tuổi thai tại các thời điểm siêu âm, chọc hút dịch ối. Có kết quả NST của thai được thực hiện bằng kỹ thuật Karyotype hoặc kỹ thuật BOBs. - Hồ sơ có đầy đủ thông tin về diễn biến thai kỳ: đình chỉ thai nghén hoặc không, nếu giữ thai thì có kết quả thai kỳ, kết quả siêu âm tim thai sau sinh. 2.1.2. Tiêu chẩn loại trừ - Những hồ sơ không kết luận cụ thể từng loại dị tật TBS. - Bất thường về chức năng tim. - Thai phụ không đồng ý thưc hiện chọc hút ối xác định NST thai 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu trong hai mục tiêu được tính theo công thức: p(1  p) n = Z2(1 -  /2) d2 Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu. z (1-α/2): Hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% → z (1-α/2) = 1,96. d: Độ chính xác tương đối mong muốn chọn d = 0,05
16 p: tỷ lệ dị tật TBS trong số các dị tật bẩm sinh, theo nghiên cứu của tác giả Rosa, RCM và cộng sự (2013) tỷ lệ là 40%, lấy p = 0,4 Thay vào công thức cỡ mẫu tối thiểu: n = 369 Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi thu thập được 370 trường hợp thai có dị tật TBS và có kết quả phân tích NST. 2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 2.3.2. Đánh giá kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh - Kết quả dị tật TBS: + Tỷ lệ các loại dị tật TBS: Thông liên thất, tứ chứng Fallot, thông sàn nhĩ thất, chuyển gốc động mạch, thiểu sản tâm thất, hẹp ĐMP, hẹp ĐMC, Hẹp van ĐMP, thất phải 2 đường ra, hở van 3 lá, hẹp van 3 lá, thân chung động mạch, TMP bất thường, bệnh Ebstein, u cơ tim. + Tỷ lệ dị tật TBS đơn thuần và dị tật TBS phối hợp + Tỷ lệ dị tật TBS đơn giản và dị tật TBS phức tạp + Tỷ lệ có/không phối hợp cơ quan khác ngoài tim + Tỷ lệ bất thường hệ cơ quan phối hợp: vùng mặt cổ, hệ thần kinh, hệ cơ xương, hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu – sinh dục, hệ hô hấp. + Tỷ lệ các loại dị tật theo hệ cơ quan: - Kết quả siêu âm tim sau sinh ở những trường hợp giữ thai 2.3.3. Mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm sắc thể - Kết quả NST của thai, được đánh giá theo kỹ thuật Karyotyping và BOBs - Đánh giá mối liên quan giữa các nhóm dị tật TBS với bất thường NST - Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm dị tật TBS thường gặp với bất thường NST. 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 2.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh theo siêu âm Thông liên thất Siêu âm ở mặt cắt bốn buồng tim và mặt cắt dọc tim trái ở vị trí xuất phát của ĐMC sẽ thấy hình ảnh gián đoạn của vách liên thất. Tứ chứng Fallot Qua đường cắt bốn buồng tim từ đỉnh tim hoặc đường cắt bốn buồng tim bên ta thấy hình ảnh thông liên thất, ĐMC chờm lên vách liên thất và hẹp ĐMP.
17 Thông sàn nhĩ thất Quan sát trên đường cắt tim bốn buồng trong thì tâm thu và thì tâm trương. Mất hình ảnh điển hình của chữ thập của tim (không nhìn thấy hình ảnh của vách nguyên thuỷ). Trong thì tâm thu van nhĩ thất duy nhất không tạo ra hình ảnh số 3 bình thường mà tạo ra hình ảnh cái võng. Không thấy hình ảnh của van Vieussen trong tâm nhĩ. Chuyển gốc động mạch Qua đường cắt dọc cũng như đường cắt ngang tim: ĐMC và ĐMP chạy song song với nhau tạo ra một hình ảnh nòng súng. Bệnh Ebstein Ở mặt cắt tim bốn buồng: nhĩ phải to, kích thước ĐMP nhỏ, van ba lá nằm thấp hơn van hai lá, thường hở van ba lá do đó khi làm Doppler màu sẽ thấy máu phụt ngược qua van ba lá, tim trái và ĐMC bình thường. Thất phải hai đường ra Ở mặt cắt dọc tâm thất phải: ĐMC và ĐMP đều xuất phát từ tâm thất phải. Thiểu sản thất trái Trên đường cắt bốn buồng tim thấy: thất trái và ĐMC lên nhỏ hơn bình thường, đôi khi thất trái nhỏ tới mức quan sát thấy như một khe nhỏ, cơ tim tăng âm vang. Thất phải giãn to kèm theo ĐMP cũng giãn to. Tỷ số giữa kích thước thất phải trên kích thước thất trái > 1,4. 2.4.2. Đánh giá các bất thường ngoài tim trên siêu âm. 2.4.3. Đánh giá nhiễm sắc thể thai nhi. Mẫu ối sẽ được thu thập (kỹ thuật chọc hút dịch ối theo quy trình tại Bệnh viện Phụ sản Trung Uơng). Mẫu dịch ối được xử lý tại trung tâm Chẩn đoán trước sinh, Bệnh viện Phụ sản Trung Uơng và được tiến hành 2 kỹ thuật BOBs và Karyotyping. Người thực hiện: Bác sĩ, chuyên viên phòng xét nghiệm. Bộ NST thai nhi bình thường khi: gồm 46 NST, bình thường về cấu trúc và số lượng. Bộ NST thai nhi bất thường: Bất thường số lượng NST, bất thường cấu trúc NST. 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 2.5.1. Hỏi bệnh 2.5.2. Siêu âm thai - Thai phụ được siêu âm thai bởi bác sĩ tại Trung tâm Chẩn đoán trước sinh, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Phương tiện siêu âm: máy siêu âm SamSung WS80A