286
Bài 82
TRĨ
MỤC TIÊU
1. Trình bày được triệu chứng của bệnh trĩ
2. Trình bày được biện pháp đề phòng và điều trị ở tuyến y tế cơ sở
NỘI DUNG
Trĩ là hiện tượng giãn tĩnh mạch ở hậu môn và trực tràng.
Trĩ có thể là một bệnh. Nhưng trĩ có thể là triệu chứng của nhiều bệnh khác .
Có các yếu tố gây ra trĩ:
- Do ứ trệ tĩnh mạch ở hậu môn và trực tràng, gặp ở bệnh nhân xơ gan, lách to,
tăng áp lực tĩnh mạch cửa, khối u ở tiểu khung, phụ nữ có thai. Tất cả nguyên nhân kể
trên làm cản trở lưu thông máu ở tĩnh mạch, dần dần làm tĩnh mạch giãn ra thành trĩ.
- Do viêm nhiễm hậu môn.
- Do táo bón.
- Do kiết lỵ.
- Người béo phệ hay bị trĩ.
Hình 8 2.1. Tĩnh mạch trực tràng Hình 82.2. Búi trĩ
Trĩ được chia ra:
- Trĩ nội: Búi trĩ trên cơ thắt.
- Trĩ ngoại: Búi trĩ dưới cơ thắt.
Trĩ có thể gây các biến chứng:
- Chảy máu kéo dài gây thiếu máu.
- Huyết khối búi trĩ.
- Rối loạn chức năng cơ thắt.
- Nứt hậu môn, viêm dò hậu môn trực tràng.
1. Triệu chứng
1.1. Triệu chứng cơ năng
1.1.1. Ỉa ra máu
- Đỏ tươi, thường ra cuối bãi.
- Thành một vệt ở ngoài phân.
- Có khi chảy nhiều giọt.
1.1.2. Có cảm giác nặng, tức ở hậu môn
1.1.3. Sa búi trĩ: Nếu bị lâu búi trĩ sa xuống sau mỗi lần đi ngoài hoặc ho. Bệnh nhân
có thể đẩy búi trĩ lên hay nó tự co lên.
287
1.1.4. Đi ngoài đau: Khi bị viêm, nứt hậu môn. Sau mỗi lần đi ngoài đau rát ở hậu
môn.
Hình 82.3. Trĩ ngoại Hình 82.4. Viêm loét búi trĩ
1.2. Triệu chứng thực thể: Khám ở tư thế phủ phục.
1.2.1. Bệnh nhân rặn: Nhìn thấy búi trĩ sa ra ngoài hậu môn. Màu tím sẫm.
Từng đám bùi nhùi, ấn vào búi xẹp, mềm , không đau.
1.2.2. Trĩ ở trong (còn gọi là trĩ nội): Phải soi hoặc thăm trực tràng. Khi soi sẽ nhìn
thấy tĩnh mạch giãn to. Có thể kèm theo viêm hậu môn, viêm loét búi trĩ.
Hình 82.5. Tư thế khám trĩ
Hình 82.6. ống soi hậu môn
Hình 82.7. Soi hậu môn
288
1.3. Khám toàn thân: Cần khám các cơ quan như: Gan, lách, đo huyết áp, tim. Để tìm
nguyên nhân gây nên trĩ.
2. Điều trị và phòng bệnh ở cơ sở
2.1. Ngăn chặn các yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh trĩ:
- Tập thói quen đi cầu đều đặn hàng ngày.
- Điều chỉnh thói quen ăn uống:
- Tránh các chất kích thích như cà phê, rượu, trà.
- Tránh các thức ăn nhiều gia vị như ớt, tiêu.
- Uống nước đầy đủ.
- Ăn nhiều chất xơ.
- Vận động thể lực: nên tập thể dục và chơi các môn thể thao nhẹ như bơi lội, đi
bộ…
- Điều trị các bệnh mãn tính hiện có như viêm phế quản, giãn phế quản, bệnh lỵ
2.2. Điều trị nội khoa:
- Vệ sinh tại chỗ tốt bằng phương pháp ngâm nước ấm 2 – 3 lần/ngày, mỗi lần
15 phút.
- Thuốc uống: gồm các thuốc có tác nhân trợ tĩnh mạch, dẫn xuất từ flavonoid.
Cơ chế tác động của các thuốc này là làm gia tăng trương lực tĩnh mạch, bảo vệ vi tuần
hoàn, giảm phù nề nhờ tác động kháng viêm tại chỗ, chống nhiễm trùng và chống tắc
mạch.
- Thuốc tại chỗ: gồm các loại thuốc mỡ (pommade) và đạn dược
(suppositoire) bao gồm các tác nhân kháng viêm, vô cảm tại chỗ và dẫn xuất trợ tĩnh
mạch.
2.3. Điều trị bằng thủ thuật:
2.3.1. Tiêm xơ:
- Là phương pháp dễ thực hiện, đơn giản, nhanh chóng và an toàn. Tuy nhiên,
người thực hiện thủ thuật phải là bác sĩ có kinh nghiệm với kỹ thuật vững vàng mới
cho kết quả tốt và tránh được các biến chứng. Mục đích chính của tiêm xơ là giảm lưu
lượng máu đến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp dưới niêm mạc giúp
giảm triệu chứng chảy máu.
- Tiêm xơ được chỉ định trong trĩ độ 1 và trĩ độ 2,
Trong kỹ thuật tiêm xơ cần chú ý một số việc:
- Sử dụng đúng loại kim: Kim dài, có ngạnh chặn ở gần đầu kim để tránh xuyên
thấu sâu, nếu có kim gập góc thì rất tốt, ống tiêm chuyên dùng. Thuốc tiêm xơ thường
dùng hiện nay là dầu phenol và polidocanol.
- Vị trí tiêm là ở gốc búi trĩ, nằm trên đường lược và ở đáy búi trĩ. Khối lượng
thuốc bơm khoảng 3-5 ml, bom chậm, trong lúc bom thuốc nếu thấy chỗ tiêm đổi màu
trắng là tiêm vào lớp thượng bì, ngừng tiêm ngay vì sẽ gây biến chứng loét hoại tử sau
tiêm. Vị trí tiêm thông thường là ở 4giờ , 7giờ và 11giờ.
- Biến chứng:
* Chảy máu chỗ tiêm: nếu phát hiện trong lúc tiêm dùng gạc đè vào, nếu không
giảm dùng dụng cụ thắt trĩ bằng vòng cao su thắt vùng chảy máu.
* Tiêm vào tuyến tiền liệt: trong trường hợp tiêm quá sâu ở vị trí 11giờ-1giờ có
thể gặp biến chứng bí tiểu, viêm mào tinh và tinh hoàn, viêm tuyến tiền liệt, rò hậu
môn âm đạo…
2.3.2. Thắt trĩ bằng vòng cao su:
- Thắt trĩ bằng vòng cao su được chỉ định điều trị trĩ nội độ 1 và 2, một số tác
giả áp dụng cho cả trĩ nội độ 3 nhưng kết quả giới hạn.
289
- Thắt trĩ bằng vòng cao su đã được thực hiện từ thế kỷ 19 nhưng vì cột búi trĩ
chung với cả da quanh hậu môn nên sau thắt rất đau, cho nên không được sử dụng
rộng rải. Đến năm 1958 Blaisdell đã thành công với việc chỉ cột búi trĩ không có lẫn da
và các mô chung quanh. Barron 1963 đã tạo ra dụng cụ để thắt trĩ với vòng cao su và
sau đó với dụng cụ cải tiến của Mc Giveny đã đưa điều trị thắt trĩ với vòng cao su
thành một phương pháp điều trị trĩ thành công và được lựa chọn hàng đầu trong các
phương pháp điều trị bằng thủ thuật.
Nguyên tắc chính của thắt vòng cao su là giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, tạo
mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp dưới niêm mạc, do đó sẽ cố định ống hậu môn
đúng với nguyên tắc bảo tồn lớp đệm hậu môn.
2.3.3. Quang đông hồng ngoại:
- Phương thức sử dụng nhiệt điều trị trĩ đã được thực hiện hàng trăm năm nay.
Mục tiêu của phương pháp làm đông là làm cho mô bị đông lại bởi tác động của sức
nóng, tạo nên sẹo xơ làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ và cố định trĩ vào ống hậu
môn. Với tia Laser, dòng điện cao tần cũng có tác động làm đông như tia hồng ngoại,
nhưng sự chính xác về độ sâu xuyên thấu của tác động làm đông của 2 phương pháp
này không chính xác bằng tia hồng ngoại với máy quang đông. Sự xuyên thấu mô của
tia hồng ngoại được định trước bằng cách điều chỉnh tốc độ của tia và độ hội tụ chính
xác trên lớp mô này. Máy quang đông hồng ngoại có lợi là không gây nhiễu các dụng
cụ điện tử gắn trên người bệnh như máy điều hòa nhịp tim.
- Quang đông hồng ngoại được chỉ định với trĩ nội độ 1 và độ 2. Phương pháp
này có ưu điểm là không đau, an toàn, cầm máu rất hiệu quả nhưng có nhược điểm là
máy khá đắt và thường phải làm thủ thuật nhiều lần.
2.3.4. Phẫu thuật:
- Nhóm phẫu thuật 1: gồm 2 nhóm phẫu thuật
+ Phẫu thuật cắt khoanh niêm mạc:
Phẫu thuật Whitehead: nguyên tắc là cắt khoanh niêm mạc và lớp dưới niêm
mạc có các búi tĩnh mạch trĩ, sau đó kéo niêm mạc từ trên xuống khâu với da ở hậu
môn. Phương pháp này hiện nay hầu như không được sử dụng vì để lại nhiều biến
chứng nặng nề như hẹp hậu môn, đại tiện mất tự chủ và rỉ dịch ở hậu môn. Nhưng vì
tính chất triệt để của phẫu thuật nên nhiều tác giả vẫn sử dụng nguyên tắc của phẫu
thuật này nhưng cải biên lại để làm giảm các biến chứng, ví dụ phẫu thuật Toupet.
+ Phẫu thuật cắt từng búi trĩ:
Nguyên tắc phẫu thuật này là cắt riêng biệt từng búi trĩ một, để lại ở giữa các
búi trĩ các mảnh da-niêm mạc (cầu da niêm mạc). Nhóm phẫu thuật này gồm có PT
Milligan Morgan (1937), PT Ferguson (1959), PT Parks (1965), PT BV Việt Đức
(Nguyễn Đình Hối, 1966).
Nhóm phẫu thuật này gồm2 nhóm chính là:
* Cắt trĩ mở: PT Milligan Morgan , PT Nguyễn Đình Hối
* Cắt trĩ kín: PT Ferguson.
Nhóm phẫu thuật này tránh được các biến chứng của nhóm phẫu thuật cắt
khoanh niêm mạc da, nhưng vẫn còn nhược điểm là đau sau mổ, thời gian nằm viện
dài, thời gian trở lại lao động muộn và không hiệu quả trong các trường hợp trĩ vòng.
- Nhóm phẫu thuật 2:
Xuất phát từ các nhược điểm của nhóm phẫu thuật dưới cột Morgagni và các
phát hiện mới về sinh bệnh học, từ thập niên 90, dựa trên nguyên tắc bảo tồn khối đệm
hậu môn, giảm lưu lượng máu đến búi trĩ và thu nhỏ thể tích khối trĩ, một số phẫu
thuật mới đã ra đời với nguyên tắc treo hậu môn như PT Longo, khâu treo trĩ bằng tay
290
và nguyên tắc thu nhỏ thể tích khối trĩ như PT khâu cột động mạch trĩ dưới hướng dẫn
của siêu âm Doppler.
+ PT Longo (1993): Là phẫu thuật sử dụng máy khâu vòng để cắt một khoanh
niêm mạc trên đường lược 2-3 cm và khâu vòng bằng máy bấm. Nguyên tắc của phẫu
thuật này là cắt và khâu khoanh niêm mạc, nhằm mục đích giảm lưu lượng máu đến
đám rối tĩnh mạch trĩ để thu nhỏ thể tích trĩ và treo được đệm hậu môn vào ống hậu
môn. Phương pháp này được ưa chuộng vì không đau, thời gian nằm viện ngắn, trả
bệnh nhân về lao động sớm, nhược điểm này là chi phí cao, chưa được đánh giá đầy đủ
về hiệu quả do thời gian theo dõi còn ngắn 15.
Hình 82.8. Phẫu thuật Longo
+ Khâu treo trĩ bằng tay:
Đây là phương pháp cải biên của phẫu thuật Longo ở các nước đang phát triển
do giá thành cao của PT Longo . PT này đã được Ahmed M Hussein, Nguyễn Mạnh
Nhâm, Nguyễn Trung Vinh, Nguyễn Trung Tín báo cáo ở các hội nghị. Phương pháp
này cũng dựa trên nguyên tắc của phẫu thuật Longo là làm giảm lưu lượng máu đến
búi trĩ để thu nhỏ thể tích khối trĩ và treo búi trĩ lên ống hậu môn bằng các mũi khâu
tay khâu xếp nếp niêm mạc trên đường lược 2-3 cm. Phương pháp này chỉ mới được
báo cáo sau năm 2001.
+ Khâu cột động mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler (hình 2):
Phương pháp này được Kazumasa Morinaga thực hiện lần đầu năm 1995, với
một dụng cụ có tên là Moricorn, là một máy gồm một đầu dò siêu âm Doppler gắn liền
trong một ống soi hậu môn, qua dụng cụ này tác giả dò tìm 6 động mạch, là những
nhánh tận của động mạch trực tràng trên, và các nhánh động mạch này được khâu cột
ở vị trí trên đường lược 2cm.
Nguyên tắc của phương pháp này là làm giảm lưu lượng máu đến các búi trĩ,
chỉ áp dụng cho trĩ nội độ 2 và 3, ưu điểm của phương pháp này là không đau và bảo
tồn được đệm hậu môn.
Cả ba phương pháp này không giải quyết được các trường hợp trĩ nội tắc mạch
và các trường hợp có mẫu da thừa lớn.