TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
227
ỨNG DỤNG ĐƯỜNG MỔ CẮT BÁN PHẦN TRƯỚC XƯƠNG ĐÁ
ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO XƯƠNG ĐÁ – DỐC NỀN
Nguyễn Đình Hưởng1, Ngô Mạnh Hùng2, Trần Hồng Quân2
TÓM TẮT37
Đặt vấn đề: U màng não xương đá dốc nền
luôn là thách thức đối với phẫu thuật viên thần
kinh vì vị trí nằm sâu dưới nền sọ và liên quan
giải phẫu phức tạp. Đường mổ cắt bán phần trước
xương đá hay đường mổ Kawase để điều trị
nhóm bệnh này đã được nhiều nơi trên thế giới
áp dụng nhưng chưa được nghiên cứu nhiều tại
Việt Nam. Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 16 bệnh
nhân được điều trị bằng đường mổ cắt bán phần
trước xương đá tại bệnh viện Việt Đức từ tháng
01/2022 đến tháng 05/2024. Kết quả: Tuổi trung
bình 58,9 tuổi; nữ chiếm 81.3%. Triệu chứng lâm
sàng: đau/tê dây V 68.8%, chóng mặt 43.8%.
Kích thước trung bình u trên MRI: 28 ± 11,3
mm, nhóm u đỉnh xương đá kích thước nhỏ hơn
11,9mm, tỉ lệ phát triển về xoang tĩnh mạch hang
68,8%. Ti lệ tử vong trong và sau mổ: 0%, rối
loạn sau mổ chiếm 37,5%; 20% cải thiện và phục
hồi sau 3 tháng. Điểm Karnofsky sau mổ trên 80
chiếm 68.8%. Cải thiện triệu chứng sau mổ
81.3%. Kết luận: Đường mổ cắt bán phần trước
xương đá là đường mổ an toàn, hiệu quả đối với
điều trị các khối u màng não xương đá – dốc nền.
Từ khóa: U màng não, phần trước xương đá,
Kawase, xương đá-dốc nền.
1Đại học Y Hà Nội
2Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
Chịu trách nhiệm chính: Ngô Mạnh Hùng
ĐT: 0908593998
Email: ngomanhhung2000@gmail.com
Ngày nhận bài: 5.9.2024
Ngày phản biện khoa học: 26.10.2024
Ngày duyệt bài: 2.11.2024
SUMMARY
ANTERIOR PETROSECTOMY
APPROACH IN THE TREATMENT OF
PETROCLIVAL MENINGIOMA
Introductions: Petroclival meningioma are
challenge in neurosurgery because of their
location deep under the skull base and complex
anatomy. The anterior petrosectomy or Kawase’s
approach to treat this group have been applied in
many places in the world but has not been
studied much in Vietnam. Materials and
methods: A descriptive study in 16 patients
treated by anterior petrosectomy at VietDuc
University Hospital from January 2022 to May
2024. Results: Mean age 58,9; female ratio
81,3%. Clinical presentation:
Neuralgia/hypaesthesia of Vth nerve 68,8%,
ataxia 43,8%. Average size on MRI: 28 ± 11,3
mm, the PA (petrous apex) subtype is smaller
(11,9mm), rate of extension to cavernous sinus
68,8%. Death rate intra/post operative 0%,
complication post - operative 37,5%, 20%
improve after 3 months, KPS post – op > 80
accounts 68,8%. Clinical improvement 81,3%.
Conclusions: The anterior petrosectomy is a safe
and effective approach for treatment of
petroclival meningioma.
Keywords: Meningioma, anterior petrous,
Kawase, petroclival.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
U màng não xương đá – dốc nền
(petroclival meningioma) là các khối u nằm
ở 2/3 trên dốc nền, phía bên trong của lỗ ống
tai trong và phía sau dây thần kinh sinh ba.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
228
Phẫu thuật tại vùng này luôn được cho là
thách thức vì vị trí nằm gần thân não và các
cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng, dẫn
dến việc khó khăn trong việc lấy hết u và
nguy cơ di chứng cao sau mổ. Có nhiều
đường mổ để tiếp cận vùng này trong đó
đường mổ Kawase hay đường mổ cắt bán
phần trước xương đá (anterior petrosectomy)
được nhiều tác giả trên thế giới lựa chọn và
chứng minh được tính hiệu quả. Tuy nhiên, ở
Việt nam chưa có nhiều tác giả đề cập đến
đường mổ này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá khả năng
tiếp cận và hiệu quả của đường mổ này đối
với các khối u màng não vùng xương đá –
dốc nền.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và kết quả điều
trị phẫu thuật u màng não xương đá – dốc
nền được điều trị phẫu thuật bằng đường mổ
cắt bán phần trước xương đá
Đối tượng: Các bệnh nhân u màng não
xương đá – dốc nền được điều trị phẫu thuật
bằng đường mổ cắt bán phần trước xương đá
Thời gian: Từ tháng 01/2022 đến tháng
05/2024
Địa điểm: Khoa Phẫu thuật Thần kinh 2
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Các biến số nghiên cứu: Dịch tễ (tuổi,
giới), lí do vào viện, triệu chứng lâm sàng,
thời gian biểu hiện. Đặc điểm trên cộng
hưởng từ; kích thước, vị trí khối u theo phân
loại Kawase, mức độ chèn ép thân não,
hướng phát triển khối u. Đặc điểm phẫu
thuật: Mức độ lấy u. Kết quả điều trị: mức độ
cải thiện triệu chứng, tình trạng bệnh nhân
lúc ra viện, khám lại sau 3 tháng theo thang
điểm Karnofsky. Biến chứng của phẫu thuật
(Chảy máu, nhiễm trùng, dò DNT, dập
não/phù não, tổn thương thần kinh sọ,…)
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng theo phân loại của Kawase
Tỉ lệ nữ/nam
13/3
Độ tuổi trung bình
58.9 ± 10,5 tuổi (min 39, max 75)
Đặc điểm lâm sàng
UC (n=5)
CS (n=2)
TE (n=6)
PA (n=3)
Thời gian biểu hiện
(11,4 ± 15,1 tuần)
9,2 ±5,2
2,5±2,1
17,9±23,4
8±6,9
Đau đầu (6/16)
2/5
1/2
2/6
1/3
Chóng mặt (7/16)
3/5
1/2
2/6
1/3
Dây IV (1/16)
0/5
0/2
1/6
0/3
Dây V (11/16)
Đau (5/11)
0/5
0/2
3/6
2/3
Tê (6/11)
1/5
2/2
3/6
0/3
Dây VII (3/16)
2/5
1/2
0/6
0/3
Dây VIII (2/16)
1/5
0/2
1/6
0/3
Dây IX, X, XI (4/16)
3/5
0/2
1/6
0/3
Dây XII (1/16)
1/5
0/2
0/6
0/3
Hội chứng tiểu não (1/16)
1/5
0/2
0/6
0/3
Tổn thương bó tháp (3/16)
3/5
0/2
0/6
0/3
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
229
Bảng 2. Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ theo phân loại Kawase
Chung (n=16)
UC (n=5)
CS (n=2)
TE (n=6)
PA (n=3)
Mức độ chèn
ép thân não
Độ 1
8/16
1/5
1/2
3/6
3/3
Độ 2
1/16
0/5
0/2
1/6
0/3
Độ 3
7/16
4/5
1/2
2/6
0/3
Kích thước
khối u
>40mm
1/16
1/5
0/2
0/6
0/3
>20 và ≤40mm
8/16
4/5
1/2
3/6
0/3
≤ 20mm
7/16
0/5
1/2
3/6
3/3
28±11.3
31.4±8.1
28±14.1
23,4±9,1
11,9±1,1
Hướng phát
triển của khối u
Về xoang TM hang
11/16
3/5
2/2
3/6
3/3
Về lỗ ống tai trong
7/16
3/5
1/2
3/6
0/3
Về lỗ TM cảnh
2/16
1/5
1/2
0/6
0/3
3/16
3/5
1/2
0/6
0/3
2/16
2/5
0/2
0/6
0/3
15/16
4/5
2/2
6/6
3/3
Bảng 3. Kết quả điều trị phẫu thuật và biến chứng
Kết quả điều trị và biến chứng
Chung
(n=16)
UC
(n=5)
CS
(n=2)
TE
(n=6)
PA
(n=3)
Mức độ cải
thiện triệu
chứng
Cải thiện
7/16
2/5
0/2
3/6
2/3
Cải thiện một phần
6/16
2/5
1/2
3/6
0/3
Không cải thiện
1/16
0/5
0/2
0/6
1/3
Tồi hơn
2/16
1/5
1/2
0/6
0/3
Điểm
Karnofsky sau
phẫu thuật
≥ 80
11/16
3/5
0/2
5/5
2/3
50-70
4/16
2/5
1/2
0/5
1/3
<50
1/16
0/5
1/2
0/5
0/3
Biến chứng
của phẫu
thuật (N=6)
Tổn thương dây III
3/16
2/5
0/2
0/5
1/3
Tổn thương dây IV
1/16
0/5
0/2
0/5
1/3
Tổn thương dây VII
1/16
0/5
0/2
0/5
1/3
Tổn thương dây TK sọ
thấp (IX – XI)
1/16
1/5
0/2
0/5
0/3
Liệt nửa người
1/16
0/5
1/2
0/5
0/3
Máu tụ/Phù não
1/16
0/5
1/2
0/5
0/3
Nhiễm trùng vết mổ
1/16
0/5
0/2
0/5
0/3
Mức độ lấy
hết u
Lấy hết u
10/16
3/5
1/2
4/6
2/3
Lấy gần hết u
2/16
0/5
1/2
1/6
0/3
Lấy một phần
3/16
1/5
0/2
1/6
1/3
Sinh thiết
1/16
1/5
0/2
0/6
0/3
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
230
IV. BÀN LUẬN
Về dịch tễ học, nữ giới chiếm 13/3 –
81,3%, tuổi trung bình là 58,9. Trong nghiên
cứu của Zijin Zhao trên 168 bệnh nhân, tuổi
trung bình 49,9 ± 16,2, nữ giới chiếm 82,1%)
[1]
Thời gian biểu hiện triệu chứng trung
bình là 11,4 tuần, ngắn nhất 5 ngày và dài
nhất 48 tuần
Chúng tôi sử dụng phân loại của
Ichimura và Kawase có từ lâu nhưng vẫn
được nhiều nghiên cứu tham khảo vì dễ áp
dụng và có ý nghĩa trên thực tiễn. Tác giả
phâ loại thành 4 nhóm dựa trên vị trí chân
bám màng cứng và hướng đè đẩy vào dây
TK sinh ba: nhóm phần trên dốc nền (UC –
upper clivus), nhóm xoang TM hang
(cavernous sinus – CS), nhóm lều tiểu não
(TE – tentorium), và nhóm đỉnh xương đá
(PA – petrous apex) [2]
Về lâm sàng, triệu chứng hay gặp nhất là
biểu hiện của dây thần kinh số V (11/16 –
chiếm 68,8%), chóng mặt (7/16 – 43,8%),
đau đầu (6/16 – 37,5%). Ngoài ra còn biểu
hiện của dây TK IV, VII, VIII,… với các tỉ lệ
khác nhau. Tomio nghiên cứu trên 158 bệnh
nhân nhận thấy tỉ lệ gặp các triệu chứng của
dây TK V là 39,7%, dây VII 7,4%, dây VIII
8,6% đến 24,2% tùy kích thước khối u…[3]
Theo phân loại của Ichimura, có sự khác
biệt lâm sàng giữa các nhóm, đối với nhóm
UC, triệu chứng đặc trưng là các rối loạn
thăng bằng và biểu hiện của dây TK sọ thấp
(IX, X, XI), nghiên cứu chúng tôi cũng có
kết quả tương tự với ti lệ triệu chứng của dây
TK sọ thấp và tổn thương bó tháp của nhóm
UC cao hơn hẳn các nhóm còn lại. Triệu
chứng đau dây V theo Ichimura của nhóm
PA rất hay gặp (80%), điều này cũng tương
tự với nghiên cứu của chúng tôi (2/3 - 67%).
Đối với các nhóm còn lại, tỉ lệ đau dây V ít
gặp hơn mà thay vào đó là biểu hiện tê hay
giảm cảm giác [2]. Nói cách khác triệu
chứng đau dây V là đặc trưng cho nhóm u ở
vùng đỉnh xương đá.
Trên cộng hưởng từ, kích thước trung
bình của khối u trong nghiên cứu là 28 ±
11,3 mm, kích thước từ 20 đến 40 mm chiếm
50%. Trong nghiên cứu của AlMefty các
khối u có kích thước từ 20 đến 40 mm hay
gặp nhất (chiếm 58%) [4]. Nhóm PA có kích
thước nhỏ hơn nhóm còn lại (11,9 mm so với
28 mm). Sự khác biệt này có thể được giải
thích bởi liên quan vị trí giải phẫu khối u và
dây TK sọ, các khối u vùng đỉnh xương đá
nằm gần dây TK số V và xu hướng phát triển
ra trước nên gây biểu hiện triệu chứng sớm
mặc dù kích thước u chưa lớn. Hướng phát
triển chính của các khối u trong nghiên cứu
về phía xoang tĩnh mạch hang chiếm 11/16
(68,8%) và lỗ ống tai trong 7/16 (43,8%), đặc
điểm này cũng tương tự Almefty với các tỉ lệ
tương ứng là 67% và 62% [4]. Chèn ép thân
não trên MRI được thành 3 mức độ ( độ 1:
dưới 25% bề mặt, độ 2 từ 25% đến 50% và
độ 3: trên 50%). Nghiên cứu cho thấy nhóm
UC chèn ép thân não hơn các nhóm khác
(4/5 trường hợp). Điều này được giải thích
bởi đặc trưng vị trí dốc nền nằm gần thân não
hơn các vùng còn lại.
Yazhou Lin phân loại lựa chọn đường mổ
tương ứng với phân loại UMN xương đá –
dốc nền của Ichimura. Đối với nhóm PA tác
gỉả chủ yếu sử dụng đường mổ dưới thái
dương với tỉ lệ 11/16, với nhóm TE tác giả
lại ưu tiên đường mổ sau xoang sigma, tổng
hợp lại tỉ lệ lựa chọn đường mổ Kawase chỉ
có 22/107 trường hợp ( chiếm 20%). Tỉ lệ lấy
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
231
hết u là 53,3%, lấy gần hết u 36,4% và một
phần u 10,3%. Biến chứng sau mổ gồm tổn
thương các thần kinh sọ (23,5%), nhiễm
trùng 13,1%, dò DNT 8,4%, điểm Karnofsky
trước và sau mổ lần lượt là 80 và 78,6 [5].
Tỉ lệ cải thiện triệu chứng trong nghiên
cứu sau phẫu thuật chiếm13/16 trường hợp
(81,3%), hết hoàn toàn triệu chứng chiếm
43,8%, mức độ lấy hết u chiếm 62,5%, gần
hết u 12,5%. tỉ lệ điểm Karnofsky sau mổ
trên 80 chiếm 68,8%, điểm Karnofsky trung
bình 75,6. Kết quả này tương tự với Gao khi
KPS trước và sau mổ lần lượt là 80 và 78,6
[6].
Nghiên cứu chúng tôi có tỉ lệ lấy hết u
tương tự và cao hơn các nghiên cứu về u
màng não vùng xương đá dốc nền hay về
đường mổ Kawase. Nghiên cứu của Zhao về
UMN xương đá dốc nền, ti lệ lấy hết u trung
bình là 70,8% [1].
Các biến chứng sau mổ gồm tổn thương
dây TK sọ, tổng số 6/16 (37,5%), liệt nửa
người 6,3%, máu tụ/phù não 6,3%, nhiễm
trùng vết mổ 6,3%. Qua theo dõi sau 3 tháng,
chỉ còn 3 bệnh nhân còn triệu chứng kéo dài
và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. So
sánh với các nghiên cứu khác, tỉ lệ này tương
tự và thậm chí còn thấp hơn, Giammatei
quan sát trên 49 trường hợp áp dụng đường
mổ Kawase: tỉ lệ tổn thương thần kinh sọ
mới sau mổ lên đến 28,6% và 16,3% triệu
chứng nặng lên sau phẫu thuật, các biến
chứng như máu tụ, phù não, nhiềm trùng vết
mổ,… cũng đều ghi nhận với các tỉ lệ khác
nhau (từ 2 đến 6%) [7].
Chul-Kee Park tổng hợp các nghiên cứu
về u màng não xương đá dốc nền cho thấy tỉ
lệ lấy hết u từ 26% đến 85%, tỉ lệ biến chứng
về thần kinh từ 31% đến 76%. Kết luận là
phẫu thuật UMN vùng xương đá dốc nền
luôn là thách thức với mọi phẫu thuật viên do
tỉ lệ lấy hết u không cao và biến chứng hay
xảy ra [8] [9].
Kawase đã đưa cơ sở để lựa chọn đường
tiếp cận vào vùng xương đá dốc nền gồm: a)
con đường ngắn với không gian thao tác
rộng, b) hạn chế vén tiểu não, c) không đi
qua các tĩnh mạch quan trọng, d) kiểm soát
cấp máu của u, e) không ảnh hưởng đến thần
kinh và cơ quan thính giác. Theo thang điểm
này, đường mổ cắt phần trước xương đá đạt
8 điểm, cao hơn các đường mổ dưới chẩm,
cắt phần sau xương đá hay trước xoang
sigma với điểm lần lượt là 5,6 và 4 điểm [10]
V. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 16 bệnh nhân u màng
não vùng xương đá – dốc nền được điều trị
phẫu thuật bằng đường mổ cắt bán phần
trước xương đá tại khoa phẫu thuật thần kinh
2 bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong thời
gian từ tháng 01 năm 2022 đến tháng
05/2024 chúng tôi đưa ra kết luận
Đường mổ này an toàn với tỉ lệ tử vong
trong mổ là 0%, tỉ lệ biến chứng nói chung là
37,5% chủ yếu liên quan đến tổn thương thần
kinh sọ và thường hồi phục cũng như thích
nghi sau 3 tháng, các biến chứng nặng và có
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống chiếm
18%.
Hiệu quả với tỉ lệ lấy hết u nói chung là
62,5% với mức độ cải thiện triệu chứng sau
mổ là 81,3%, trong đó 43.8% bệnh nhân hết
hoàn toàn triệu chứng, điểm Karnofsky từ 80
trở lên chiếm 68.8%