Ứng dụng đường mổ cắt bán phần trước xương đá điều trị u màng não xương đá – dốc nền

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày U màng não xương đá dốc nền luôn là thách thức đối với phẫu thuật viên thần kinh vì vị trí nằm sâu dưới nền sọ và liên quan giải phẫu phức tạp. Đường mổ cắt bán phần trước xương đá hay đường mổ Kawase để điều trị nhóm bệnh này đã được nhiều nơi trên thế giới áp dụng nhưng chưa được nghiên cứu nhiều tại Việt Nam.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng đường mổ cắt bán phần trước xương đá điều trị u màng não xương đá – dốc nền

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 ỨNG DỤNG ĐƯỜNG MỔ CẮT BÁN PHẦN TRƯỚC XƯƠNG ĐÁ ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO XƯƠNG ĐÁ – DỐC NỀN Nguyễn Đình Hưởng1, Ngô Mạnh Hùng2, Trần Hồng Quân2 TÓM TẮT 37 SUMMARY Đặt vấn đề: U màng não xương đá dốc nền ANTERIOR PETROSECTOMY luôn là thách thức đối với phẫu thuật viên thần APPROACH IN THE TREATMENT OF kinh vì vị trí nằm sâu dưới nền sọ và liên quan PETROCLIVAL MENINGIOMA giải phẫu phức tạp. Đường mổ cắt bán phần trước Introductions: Petroclival meningioma are xương đá hay đường mổ Kawase để điều trị challenge in neurosurgery because of their nhóm bệnh này đã được nhiều nơi trên thế giới location deep under the skull base and complex áp dụng nhưng chưa được nghiên cứu nhiều tại anatomy. The anterior petrosectomy or Kawase’s Việt Nam. Đối tượng và phương pháp nghiên approach to treat this group have been applied in cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 16 bệnh nhân được điều trị bằng đường mổ cắt bán phần many places in the world but has not been trước xương đá tại bệnh viện Việt Đức từ tháng studied much in Vietnam. Materials and 01/2022 đến tháng 05/2024. Kết quả: Tuổi trung methods: A descriptive study in 16 patients bình 58,9 tuổi; nữ chiếm 81.3%. Triệu chứng lâm treated by anterior petrosectomy at VietDuc sàng: đau/tê dây V 68.8%, chóng mặt 43.8%. University Hospital from January 2022 to May Kích thước trung bình u trên MRI: 28 ± 11,3 2024. Results: Mean age 58,9; female ratio mm, nhóm u đỉnh xương đá kích thước nhỏ hơn 81,3%. Clinical presentation: 11,9mm, tỉ lệ phát triển về xoang tĩnh mạch hang Neuralgia/hypaesthesia of Vth nerve 68,8%, 68,8%. Ti lệ tử vong trong và sau mổ: 0%, rối ataxia 43,8%. Average size on MRI: 28 ± 11,3 loạn sau mổ chiếm 37,5%; 20% cải thiện và phục mm, the PA (petrous apex) subtype is smaller hồi sau 3 tháng. Điểm Karnofsky sau mổ trên 80 (11,9mm), rate of extension to cavernous sinus chiếm 68.8%. Cải thiện triệu chứng sau mổ 68,8%. Death rate intra/post operative 0%, 81.3%. Kết luận: Đường mổ cắt bán phần trước complication post - operative 37,5%, 20% xương đá là đường mổ an toàn, hiệu quả đối với improve after 3 months, KPS post – op > 80 điều trị các khối u màng não xương đá – dốc nền. Từ khóa: U màng não, phần trước xương đá, accounts 68,8%. Clinical improvement 81,3%. Kawase, xương đá-dốc nền. Conclusions: The anterior petrosectomy is a safe and effective approach for treatment of petroclival meningioma. Keywords: Meningioma, anterior petrous, 1 Đại học Y Hà Nội Kawase, petroclival. 2 Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Chịu trách nhiệm chính: Ngô Mạnh Hùng I. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐT: 0908593998 U màng não xương đá – dốc nền Email: ngomanhhung2000@gmail.com (petroclival meningioma) là các khối u nằm Ngày nhận bài: 5.9.2024 ở 2/3 trên dốc nền, phía bên trong của lỗ ống Ngày phản biện khoa học: 26.10.2024 tai trong và phía sau dây thần kinh sinh ba. Ngày duyệt bài: 2.11.2024 227
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM Phẫu thuật tại vùng này luôn được cho là nền được điều trị phẫu thuật bằng đường mổ thách thức vì vị trí nằm gần thân não và các cắt bán phần trước xương đá cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng, dẫn Đối tượng: Các bệnh nhân u màng não dến việc khó khăn trong việc lấy hết u và xương đá – dốc nền được điều trị phẫu thuật nguy cơ di chứng cao sau mổ. Có nhiều bằng đường mổ cắt bán phần trước xương đá đường mổ để tiếp cận vùng này trong đó Thời gian: Từ tháng 01/2022 đến tháng đường mổ Kawase hay đường mổ cắt bán 05/2024 phần trước xương đá (anterior petrosectomy) Địa điểm: Khoa Phẫu thuật Thần kinh 2 được nhiều tác giả trên thế giới lựa chọn và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức chứng minh được tính hiệu quả. Tuy nhiên, ở Các biến số nghiên cứu: Dịch tễ (tuổi, Việt nam chưa có nhiều tác giả đề cập đến giới), lí do vào viện, triệu chứng lâm sàng, đường mổ này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thời gian biểu hiện. Đặc điểm trên cộng nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá khả năng hưởng từ; kích thước, vị trí khối u theo phân tiếp cận và hiệu quả của đường mổ này đối loại Kawase, mức độ chèn ép thân não, với các khối u màng não vùng xương đá – hướng phát triển khối u. Đặc điểm phẫu dốc nền. thuật: Mức độ lấy u. Kết quả điều trị: mức độ cải thiện triệu chứng, tình trạng bệnh nhân II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU lúc ra viện, khám lại sau 3 tháng theo thang Nghiên cứu mô tả cắt ngang điểm Karnofsky. Biến chứng của phẫu thuật Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm (Chảy máu, nhiễm trùng, dò DNT, dập sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và kết quả điều não/phù não, tổn thương thần kinh sọ,…) trị phẫu thuật u màng não xương đá – dốc III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng theo phân loại của Kawase Tỉ lệ nữ/nam 13/3 Độ tuổi trung bình 58.9 ± 10,5 tuổi (min 39, max 75) Đặc điểm lâm sàng UC (n=5) CS (n=2) TE (n=6) PA (n=3) Thời gian biểu hiện 9,2 ±5,2 2,5±2,1 17,9±23,4 8±6,9 (11,4 ± 15,1 tuần) Đau đầu (6/16) 2/5 1/2 2/6 1/3 Chóng mặt (7/16) 3/5 1/2 2/6 1/3 Dây IV (1/16) 0/5 0/2 1/6 0/3 Đau (5/11) 0/5 0/2 3/6 2/3 Dây V (11/16) Tê (6/11) 1/5 2/2 3/6 0/3 Dây VII (3/16) 2/5 1/2 0/6 0/3 Dây VIII (2/16) 1/5 0/2 1/6 0/3 Dây IX, X, XI (4/16) 3/5 0/2 1/6 0/3 Dây XII (1/16) 1/5 0/2 0/6 0/3 Hội chứng tiểu não (1/16) 1/5 0/2 0/6 0/3 Tổn thương bó tháp (3/16) 3/5 0/2 0/6 0/3 228
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Bảng 2. Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ theo phân loại Kawase Đặc điểm trên phim chụp cộng Chung (n=16) UC (n=5) CS (n=2) TE (n=6) PA (n=3) hưởng từ Độ 1 8/16 1/5 1/2 3/6 3/3 Mức độ chèn Độ 2 1/16 0/5 0/2 1/6 0/3 ép thân não Độ 3 7/16 4/5 1/2 2/6 0/3 >40mm 1/16 1/5 0/2 0/6 0/3 Kích thước >20 và ≤40mm 8/16 4/5 1/2 3/6 0/3 khối u ≤ 20mm 7/16 0/5 1/2 3/6 3/3 Kích thước trung bình (mm) 28±11.3 31.4±8.1 28±14.1 23,4±9,1 11,9±1,1 Về xoang TM hang 11/16 3/5 2/2 3/6 3/3 Hướng phát Về lỗ ống tai trong 7/16 3/5 1/2 3/6 0/3 triển của khối u Về lỗ TM cảnh 2/16 1/5 1/2 0/6 0/3 Đè lệch ĐM thân nền 3/16 3/5 1/2 0/6 0/3 Phù thân não 2/16 2/5 0/2 0/6 0/3 Ranh giới rõ giữa u và thân não 15/16 4/5 2/2 6/6 3/3 Bảng 3. Kết quả điều trị phẫu thuật và biến chứng Chung UC CS TE PA Kết quả điều trị và biến chứng (n=16) (n=5) (n=2) (n=6) (n=3) Cải thiện 7/16 2/5 0/2 3/6 2/3 Mức độ cải Cải thiện một phần 6/16 2/5 1/2 3/6 0/3 thiện triệu Không cải thiện 1/16 0/5 0/2 0/6 1/3 chứng Tồi hơn 2/16 1/5 1/2 0/6 0/3 Điểm ≥ 80 11/16 3/5 0/2 5/5 2/3 Karnofsky sau 50-70 4/16 2/5 1/2 0/5 1/3 phẫu thuật
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM IV. BÀN LUẬN Đối với các nhóm còn lại, tỉ lệ đau dây V ít Về dịch tễ học, nữ giới chiếm 13/3 – gặp hơn mà thay vào đó là biểu hiện tê hay 81,3%, tuổi trung bình là 58,9. Trong nghiên giảm cảm giác [2]. Nói cách khác triệu cứu của Zijin Zhao trên 168 bệnh nhân, tuổi chứng đau dây V là đặc trưng cho nhóm u ở trung bình 49,9 ± 16,2, nữ giới chiếm 82,1%) vùng đỉnh xương đá. [1] Trên cộng hưởng từ, kích thước trung Thời gian biểu hiện triệu chứng trung bình của khối u trong nghiên cứu là 28 ± bình là 11,4 tuần, ngắn nhất 5 ngày và dài 11,3 mm, kích thước từ 20 đến 40 mm chiếm nhất 48 tuần 50%. Trong nghiên cứu của AlMefty các Chúng tôi sử dụng phân loại của Ichimura và Kawase có từ lâu nhưng vẫn khối u có kích thước từ 20 đến 40 mm hay được nhiều nghiên cứu tham khảo vì dễ áp gặp nhất (chiếm 58%) [4]. Nhóm PA có kích dụng và có ý nghĩa trên thực tiễn. Tác giả thước nhỏ hơn nhóm còn lại (11,9 mm so với phâ loại thành 4 nhóm dựa trên vị trí chân 28 mm). Sự khác biệt này có thể được giải bám màng cứng và hướng đè đẩy vào dây thích bởi liên quan vị trí giải phẫu khối u và TK sinh ba: nhóm phần trên dốc nền (UC – dây TK sọ, các khối u vùng đỉnh xương đá upper clivus), nhóm xoang TM hang nằm gần dây TK số V và xu hướng phát triển (cavernous sinus – CS), nhóm lều tiểu não ra trước nên gây biểu hiện triệu chứng sớm (TE – tentorium), và nhóm đỉnh xương đá mặc dù kích thước u chưa lớn. Hướng phát (PA – petrous apex) [2] triển chính của các khối u trong nghiên cứu Về lâm sàng, triệu chứng hay gặp nhất là về phía xoang tĩnh mạch hang chiếm 11/16 biểu hiện của dây thần kinh số V (11/16 – (68,8%) và lỗ ống tai trong 7/16 (43,8%), đặc chiếm 68,8%), chóng mặt (7/16 – 43,8%), điểm này cũng tương tự Almefty với các tỉ lệ đau đầu (6/16 – 37,5%). Ngoài ra còn biểu tương ứng là 67% và 62% [4]. Chèn ép thân hiện của dây TK IV, VII, VIII,… với các tỉ lệ não trên MRI được thành 3 mức độ ( độ 1: khác nhau. Tomio nghiên cứu trên 158 bệnh nhân nhận thấy tỉ lệ gặp các triệu chứng của dưới 25% bề mặt, độ 2 từ 25% đến 50% và dây TK V là 39,7%, dây VII 7,4%, dây VIII độ 3: trên 50%). Nghiên cứu cho thấy nhóm 8,6% đến 24,2% tùy kích thước khối u…[3] UC chèn ép thân não hơn các nhóm khác Theo phân loại của Ichimura, có sự khác (4/5 trường hợp). Điều này được giải thích biệt lâm sàng giữa các nhóm, đối với nhóm bởi đặc trưng vị trí dốc nền nằm gần thân não UC, triệu chứng đặc trưng là các rối loạn hơn các vùng còn lại. thăng bằng và biểu hiện của dây TK sọ thấp Yazhou Lin phân loại lựa chọn đường mổ (IX, X, XI), nghiên cứu chúng tôi cũng có tương ứng với phân loại UMN xương đá – kết quả tương tự với ti lệ triệu chứng của dây dốc nền của Ichimura. Đối với nhóm PA tác TK sọ thấp và tổn thương bó tháp của nhóm gỉả chủ yếu sử dụng đường mổ dưới thái UC cao hơn hẳn các nhóm còn lại. Triệu dương với tỉ lệ 11/16, với nhóm TE tác giả chứng đau dây V theo Ichimura của nhóm lại ưu tiên đường mổ sau xoang sigma, tổng PA rất hay gặp (80%), điều này cũng tương hợp lại tỉ lệ lựa chọn đường mổ Kawase chỉ tự với nghiên cứu của chúng tôi (2/3 - 67%). có 22/107 trường hợp ( chiếm 20%). Tỉ lệ lấy 230
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 hết u là 53,3%, lấy gần hết u 36,4% và một về thần kinh từ 31% đến 76%. Kết luận là phần u 10,3%. Biến chứng sau mổ gồm tổn phẫu thuật UMN vùng xương đá dốc nền thương các thần kinh sọ (23,5%), nhiễm luôn là thách thức với mọi phẫu thuật viên do trùng 13,1%, dò DNT 8,4%, điểm Karnofsky tỉ lệ lấy hết u không cao và biến chứng hay trước và sau mổ lần lượt là 80 và 78,6 [5]. xảy ra [8] [9]. Tỉ lệ cải thiện triệu chứng trong nghiên Kawase đã đưa cơ sở để lựa chọn đường cứu sau phẫu thuật chiếm13/16 trường hợp tiếp cận vào vùng xương đá dốc nền gồm: a) (81,3%), hết hoàn toàn triệu chứng chiếm con đường ngắn với không gian thao tác 43,8%, mức độ lấy hết u chiếm 62,5%, gần rộng, b) hạn chế vén tiểu não, c) không đi hết u 12,5%. tỉ lệ điểm Karnofsky sau mổ qua các tĩnh mạch quan trọng, d) kiểm soát trên 80 chiếm 68,8%, điểm Karnofsky trung cấp máu của u, e) không ảnh hưởng đến thần bình 75,6. Kết quả này tương tự với Gao khi kinh và cơ quan thính giác. Theo thang điểm KPS trước và sau mổ lần lượt là 80 và 78,6 này, đường mổ cắt phần trước xương đá đạt [6]. 8 điểm, cao hơn các đường mổ dưới chẩm, Nghiên cứu chúng tôi có tỉ lệ lấy hết u cắt phần sau xương đá hay trước xoang tương tự và cao hơn các nghiên cứu về u sigma với điểm lần lượt là 5,6 và 4 điểm [10] màng não vùng xương đá dốc nền hay về đường mổ Kawase. Nghiên cứu của Zhao về V. KẾT LUẬN UMN xương đá dốc nền, ti lệ lấy hết u trung Qua nghiên cứu 16 bệnh nhân u màng bình là 70,8% [1]. não vùng xương đá – dốc nền được điều trị Các biến chứng sau mổ gồm tổn thương phẫu thuật bằng đường mổ cắt bán phần dây TK sọ, tổng số 6/16 (37,5%), liệt nửa trước xương đá tại khoa phẫu thuật thần kinh người 6,3%, máu tụ/phù não 6,3%, nhiễm 2 bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong thời trùng vết mổ 6,3%. Qua theo dõi sau 3 tháng, gian từ tháng 01 năm 2022 đến tháng chỉ còn 3 bệnh nhân còn triệu chứng kéo dài 05/2024 chúng tôi đưa ra kết luận và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. So Đường mổ này an toàn với tỉ lệ tử vong sánh với các nghiên cứu khác, tỉ lệ này tương trong mổ là 0%, tỉ lệ biến chứng nói chung là tự và thậm chí còn thấp hơn, Giammatei 37,5% chủ yếu liên quan đến tổn thương thần quan sát trên 49 trường hợp áp dụng đường kinh sọ và thường hồi phục cũng như thích mổ Kawase: tỉ lệ tổn thương thần kinh sọ nghi sau 3 tháng, các biến chứng nặng và có mới sau mổ lên đến 28,6% và 16,3% triệu ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống chiếm chứng nặng lên sau phẫu thuật, các biến 18%. chứng như máu tụ, phù não, nhiềm trùng vết Hiệu quả với tỉ lệ lấy hết u nói chung là mổ,… cũng đều ghi nhận với các tỉ lệ khác 62,5% với mức độ cải thiện triệu chứng sau nhau (từ 2 đến 6%) [7]. mổ là 81,3%, trong đó 43.8% bệnh nhân hết Chul-Kee Park tổng hợp các nghiên cứu hoàn toàn triệu chứng, điểm Karnofsky từ 80 về u màng não xương đá dốc nền cho thấy tỉ trở lên chiếm 68.8% lệ lấy hết u từ 26% đến 85%, tỉ lệ biến chứng 231
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM TÀI LIỆU THAM KHẢO Petroclival Meningioma in a Single Center. 1. Zhao, Z., et al., Treatment Strategy for Front Neurol, 2021. 12: p. 627736. Petroclival Meningiomas Based on a 6. Gao, B., et al., Surgical Treatment and Proposed Classification in a Study of 168 Clinical Outcomes of Petroclival Cases. Sci Rep, 2020. 10(1): p. 4655. Meningiomas: A Single-Center Experience 2. Ichimura, S., et al., Four subtypes of of 107 Patients. Front Oncol, 2021. 11: p. petroclival meningiomas: differences in 761284. symptoms and operative findings using the 7. Giammattei, L., et al., Surgical morbidity of anterior transpetrosal approach. Acta the extradural anterior petrosal approach: the Neurochir (Wien), 2008. 150(7): p. 637-45. Lariboisiere experience. J Neurosurg, 2023. 3. Tomio, R., et al., Anterior transpetrosal 138(1): p. 276-286. approach: experiences in 274 cases over 33 8. Park, C.K., et al., The selection of the years. Technical variations, operated optimal therapeutic strategy for petroclival patients, and approach-related complications. meningiomas. Surg Neurol, 2006. 66(2): p. J Neurosurg, 2022. 136(2): p. 413-421. 160-5; discussion 165-6. 4. Almefty, R., et al., True petroclival 9. Zhu, W. and Y. Mao, Combined meningiomas: results of surgical supratentorial and infratentorial approaches management. J Neurosurg, 2014. 120(1): p. for removal of petroclival meningiomas. 40-51. World Neurosurg, 2011. 75(3-4): p. 422-3. 5. Lin, Y., et al., Analysis of Approaches in the 10. Kawase, T., Advantages and disadvantages Microsurgical Treatment of 102 Cases of of surgical approaches to petroclival lesions. World Neurosurg, 2011. 75(3-4): p. 421. 232