TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
11
ỨNG DỤNG CÁC KỸ THUẬT NHUỘM ĐẶC BIỆT-HÓA MÔ MIỄN DỊCH
VÀ HÓA TẾ BÀO MIỄN DỊCH TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH PHỔI MÔ KẼ
Nguyễn Sơn Lam1
TÓM TẮT2
Phân loại bệnh phổi mô kẽ: Gii thiệu phn
loại bệnh phổi mô kẽ qua các thời kỳ trên thế gii
và theo hưng dẫn của B Y Tế Việt Nam năm
2023. Chẩn đoán giải phẫu bệnh trong bệnh
phổi mô kẽ: Chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ dưi gc
nhìn của chuyên khoa giải phẫu bệnh, bao gồm sáu
mô hình bệnh học: tổn thương phổi cấp, xơ ha,
thm nhập tế bào mô kẽ, lấp đầy phế nang, tổn
thương nốt và thay đổi tối thiểu. Nhuộm đặc biệt,
hóa mô miễn dịch và hóa tế bào miễn dịch: Gii
thiệu các kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm và các loại
bệnh phẩm chnh trong chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ.
Từ những loại bệnh phẩm thu nhận được kết hợp
giữa phương pháp nhum mô học thường qui
hematoxylin-eosin vi các phương pháp nhum đc
biệt, ha mô miễn dch và ha tế bào miễn dch
giúp ch cho việc chẩn đoán xác đnh các loại bệnh
phổi mô kẽ. Một số hình ảnh minh họa: Các hình
ảnh minh họa gii thiệu các loại bệnh phổi mô kẽ
hay gp: xơ phổi vô căn, viêm phổi mô kẽ không
đc hiệu, viêm phổi tổ chc ha vô căn, bệnh mô
bào Langerhans phổi, bệnh tch protein phế nang.
Kết luận: Bệnh phổi mô kẽ là nhm bệnh lý phc
tạp về chẩn đoán và điều tr. Vi các kỹ thuật
nhum đc biệt, ha mô miễn dch và ha tế bào
1Khoa Giải Phẫu Bệnh, BV. Phạm Ngọc Thạch,
TP. Hồ Chí Minh
Chu trách nhiệm chnh: Nguyễn Sơn Lam
ĐT: 0913148308
Email: drnsl1963@gmail.com
Ngày nhận bài: 15/09/2024
Ngày phản biện khoa học: 28/09 và 01/10/ 20224
Ngày duyệt bài: 15/10/2024
miễn dch đ giúp ch rất nhiều trong chẩn đoán
bệnh phổi mô kẽ. Tuy nhiên, cần c các trang thiết
b chuẩn và nhiều loại dấu ấn sinh học đc hiệu. Và
điều quan trọng nhất, cần luôn luôn c sự thảo luận
đa chuyên khoa.
Từ khóa: bệnh phổi mô kẽ, nhum đc biệt,
ha mô miễn dch, ha tế bào miễn dch
SUMMARY
APPLICATION OF TECHNIQUES OF
SPECIAL STAINING AND
IMMUNOHISTOCHEMISTRY AND
IMMUNOCYTHOCHEMISTRY FOR
THE DIAGNOSIS OF INTERSTITIAL
LUNG DISEASE
Classification of interstitial lung diseases:
Introduce the classifications of interstitial lung
diseases through the periods in the world and
according to the guidelines of the Health Ministry
of Viet Nam in 2023. Pathological diagnosis of
interstitial lung disease: Diagnosis of interstitial
lung disease from a pathological perspective
includes six pathological patterns: acute lung
injury, fibrosis, cellular interstitial infiltrations,
alveolar filling, nodules and minimal changes.
Special stain - Immunohistochemistry –
Immunocytochemistry: Introduction to specimen
collection techniques and main types of specimens
in the diagnosis of interstitial lung diseases. From
the collected specimens, a combination of
conventional histological staining methods of
hematoxylin-eosin with special stainings,
immunohistochemistry and immunocytochemistry
is helpful in the definitive diagnosis of interstitial
lung diseases. Some illustrations for cases:
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14
12
Illustrations show common interstitial lung
diseases: idiopathic pulmonary fibrosis, non-
specific interstitial pneumonia, idiopathic
organizing pneumonia, Langerhans cell pulmonary
histiocytosis, and pulmonary alveolar proteinosis.
Conclusions: Interstitial lung diseases are a group
of diseases that are complex in diagnosis and
treatment. With special staining techniques,
immunohistochemistry and immunocytochemistry
have been of great help in diagnosing interstitial
lung disease. However, standard equipment and a
variety of specific biomarkers are needed. And
most importantly, there should always be
multidisciplinary diagnosis discussion.
Keywords: interstitial lung diseases, special
stains, immunohistochemistry,
immunocytochemistry
I. SƠ LƯỢC PHÂN LOẠI BỆNH PHỔI MÔ KẼ
Bệnh phổi mô kẽ (BPMK: ILDs,
Interstitial Lung Diseases) hay còn gọi là bệnh
nhu mô phổi lan tỏa (DPLD: Diffuse
Parenchymal Lung Diseases) là nhm bệnh lý
cbiểu hiện của nhiều rối loạn phc tạp của
phổi. Về mt bệnh học, đy là những biến đối
cấu trúc  mô kẽ phổi bao gồm: viêm phế nang
(Alveolitis), viêm mạch máu (Vasculitis) và
tổn thương quanh các phế quản đc biệt là các
tiểu phế quản nhỏ (Peri-bronchial diseases)
[3,4].
Do loại bệnh lý BPMK bao gồm hơn 200
loại bệnh, nên việc phn loại BPMK và tên gọi
qua nhiều năm cũng c những thay đổi, cập
nhật để cho dễ hiểu, dễ nh và ng dụng trong
điều tr lm sàng tốt hơn. Phn loại hiện tại của
các nhm bệnh phổi mô kẽ hầu như không
thay đổi dựa trên các biến đổi mô học và
nguyên nhn gy bệnh, hoc c thể theo tình
trạng chc năng phổi: c hạn chế hay tắc
nghẽn. Nhiều hi thảo và đồng thuận của các
hiệp hi bệnh phổi như: Hiệp Hi Lồng Ngực
Hoa kỳ (ATS), Hiệp Hi Bệnh Phổi Chu Âu
(ERS), Hiệp Hi Hô Hấp Chu Á Thái Bình
Dương (APRS), Hiệp Hi Bệnh Lồng Ngực
Anh Quốc (BTS: British Thoracic Society),
trong tương lai gần sẽ đưa ra phn loại mi cho
bệnh phổi mô kẽ dựa trên biểu hiện sinh học và
kiểu gen. Trưc năm 2008, bệnh phổi mô kẽ
được phn chia thành hai nhm chnh: Bệnh
phổi mô kẽ cnguyên nhn và bệnh phổi mô
kẽ không rõ nguyên nhn. Từ năm 2013, phn
loại bệnh phổi mô kẽ theo tổn thương mô học
vi phn loại thuc nhm bệnh lý nhu mô phổi
lan tỏa: bệnh nhu mô phổi lan tỏa cnguyên
nhn, viêm phổi mô kẽ vô căn (Idiopathic
Interstitial Pneumonias), bệnh mô hạt phổi
(Granulomatosis), các bệnh nhu mô phổi lan
tỏa hiếm gp (Sơ đồ 1) [3,7].
Từ năm 2020 - 2023, Hi Hô Hấp Việt
Nam kết hợp vi Cục Khám Chữa Bệnh, B Y
Tế đ biên soạn “Hưng dẫn chẩn đoán và
điều trbệnh phổi kẽ” và đ đưa ra phn loại
bệnh phổi mô kẽ gồm bốn nhm chnh: bệnh
phổi kẽ lan tỏa c nguyên nhn (do thuốc, do
d nguyên ht, do bệnh hệ thống, các d nguyên
vô cơ); bệnh phổi mô kẽ vô căn (xơ phổi vô
căn và các bệnh phổi mô kẽ xơ ha không phải
xơ phổi vô căn: viêm phổi mô kẽ không đc
hiệu, viêm tiểu phế quản hô hấp-bệnh phổi mô
kẽ, viêm phổi mô kẽ bong vảy, viêm phổi tổ
chc ha vô căn); bệnh phổi mô kẽ dạng u hạt
(bệnh sarcoid phổi, bệnh nhiễm berry mạn
tnh…) và các bệnh phổi mô kẽ hiếm gp khác
(bệnh cơ trơn mạch máu phổi, bệnh mô bào
Langerhans phổi…) (Sơ đồ 2) [1].
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
13
Sơ đồ 1: Phân loại và tên gọi bệnh phổi mô kẽ qua các giai đoạn
Sơ đồ 2: Phân loại bệnh phổi kẽ theo Bộ Y Tế Việt Nam 2023
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14
14
II. CÁC KỸ THUẬT GIẢI PHẪU BỆNH TRONG
CHẨN ĐOÁN BỆNH PHỔI MÔ KẼ
2.1. Các loại bệnh phẩm
Chủ yếu vi loại bệnh phẩm sau: dch ra
phế quản phế nang, sinh thiết phổi xuyên phế
quản, sinh thiết phổi bằng phẫu thuật ni soi
lồng ngực c video hỗ trợ (kỹ thuật VATS:
Video-assisted thoracoscopic surgery), sinh
thiết phổi bằng phẫu thuật phổi h [2,7]. Các
bệnh phẩm khác như: dch chải phế quản và
ra phế quản (bronchial brushing and
bronchial washing): t c giá trchẩn đoán, do
không phản ánh được hết các tổn thương trong
nhu mô phổi), sinh thiết phổi qua ni soi dưi
hưng dẫn siêu m (EBUS-TBNB: chủ yếu s
dụng trong đánh giá giai đoạn trong ung thư
phổi), sinh thiết phổi xuyên phế quản bằng áp
lạnh (Cryobiopsy bronchoscopy: mẫu mô sinh
thiết ln, dễ chẩn đoán hơn, c nhiều tai biến,
nhưng hiện nay chưa được trang b tại các
trung tm Việt Nam), sinh thiết phổi xuyên
thánh ngực dưi hưng dẫn CT-Scan (CT-
Scan-guided transthoracic lung biopsy: khó
thực hiện trên các bệnh phổi mô kẽ, do cthể
gp tai biến nng, không cgiá trcao trong
chẩn đoán) [1,4].
2.2. Các mô hình chẩn đoán
Các mô hình chẩn đoán hay các dấu hiệu
mô học chẩn đoán trong BPMK (Histological
Patterns) [3,5] bao gồm 6 loại: tổn thương phổi
cấp, xơ ha, thm nhập tế bào  mô kẽ, lấp đầy
phế nang, tổn thương nốt và thay đổi tối thiểu
 mô phổi. Việc nhận đnh và kết hợp các dấu
hiệu mô học này giúp cho việc chẩn đoán xác
đnh các loại BPMK. Các mô hình bệnh lý này
cthể xảy ra đơn thuần trên mt loại BPMK,
nhưng cũng cthể kết hợp vi nhau. Do đ,
chẩn đoán giải phẫu bệnh trong bệnh phổi mô
kẽ rất kh khăn và phc tạp. Ngoài việc kết
hợp các mô hình bệnh lý này trong chẩn đoán
BPMK, trong nhiều trường hợp cần kết hợp
vi các kỹ thuật khác của giải phẫu bệnh như:
nhum đc biệt, ha mô miễn dch (HMMD),
ha tế bào miễn dch (HTBMD) giúp cho chẩn
đoán chnh xác hơn [2,3,8].
Mô hình 1: Tổn thương phổi cấp (Acute
Lung Injury): đy là những tổn thương phế
nang lan tỏa vi những màng hyalin, đc trưng
trong hi chng suy hô hấp tiến triển (ARDS:
Acute respiratory distress syndrome). Mô hình
tổn thương phổi cấp tnh được đc trưng bi sự
hiện diện của mt hoc nhiều yếu tố sau: ph
mô kẽ, xuất tiết sợi trong phế nang, phản ng
của phế bào type 2, màng hyalin, hoại t mô,
xuất huyết trong phế nang, đại thực bào cha
hemosiderin và bạch cầu ái toan trong phế
nang. Tổn thương này hay gp trong viêm phổi
tổ chc ha vô căn hay viêm phổi tăng cảm
[3,5].
Mô hình 2: Xơ ha (Fibrosis): Đy là tình
trạng tch tụ collagen trong mô kẽ phổi. Đc
trưng là tình trạng viêm phổi mô kẽ thông
thường trong xơ phổi vô căn (Usual Interstitial
Pneumonia / Idiopathic Pulmonary Fibrosis).
Ngoài ra, các bệnh lý khác cũng c thể c tổn
thương xơ ha như: Bệnh phổi mô kẽ không
đc hiệu vô căn dạng xơ ha (f-NSIP), Viêm
phổi tổ chc ha vô căn (COP), Bệnh phổi mô
kẽ viêm tiểu phế quản hô hấp (RB-ILD), Bệnh
mô bào Langerhans phổi (LCH)…[3]
Mô hình 3: Thm nhiễm tế bào mô kẽ
(Cellular Interstitial Infiltrates): Mô hình này
được đc trưng bi sự hiện diện lan tỏa của các
tế bào viêm mn tnh (lymphô bào và tương
bào) trong các thành phế nang và đ là mt đc
điểm rất phổ biến trong tất cả các bệnh lý nhu
mô phổi lan tỏa (DPLD: Diffuse parenchymal
lung disease). Các đc điểm đi kèm khác cthể
là u hạt, cũng như mc đ xơ ha khác nhau.
Những mô hình này hiếm khi xảy ra mt cách
đơn thuần. V dụ, thm nhiễm tế bào trong
viêm phổi mô kẽ không đc hiệu (NSIP)
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
15
thường đi kèm vi xơ ha mô kẽ. Mô hình
thm nhiễm tế bào c thể kèm theo các tổn
thương dạng mô hạt c biệt ha rõ hay kém
biệt ha [3,6].
Mô hình 4: Lấp đầy phế nang (Alveolar
Filling): Đc trưng bi sự hiện diện của tế bào
hoc các loại vật thể khác lấp đầy không gian
phế nang. Viêm phổi tổ chc ha là hình ảnh
đc trưng của dấu hiệu bệnh lý này. Ngoài ra
còn c những bệnh lý khác, ty theo chất liệu
lấp đầy trong lòng phế nang hay trong khoảng
trống đường dẫn kh giúp cho thấy dấu hiệu
để chẩn đoán bệnh, bao gồm: viêm phế quản-
phổi nhiễm trng (infectious
bronchopneumonias): c bạch cầu đa nhn
trung tnh trong phế nang; nhiễm trng
Pneumocystis bệnh nhn suy giảm miễn
dch (c nhiều bọt bào và bào t dạng bọt
trong phế nang); bệnh tch protein phế nang
(PAP: Pulmonary Alveolar Proteinosis): có
các thể lạ không đnh hình của protein  đọng
trong phế nang; xuất huyết phế nang lan tỏa
(diffuse alveolar hemorrhage): hiện diện hồng
cầu, thực bào ăn hemosiderin (siderophages),
và viêm phổi mô kẽ bong vẩy (DIP:
Desquamative interstitial pneumonia) [3,5,6].
Mô hình 5: tổn thương nốt phổi
(Nodules): đy là sự hiện diện của các nốt rời
rạc trong nhu mô phổi gợi ý nhiều chẩn đoán,
bao gồm nhiễm trng, u lành tnh và ác tnh,
bệnh sarcoid, bệnh mô bào Langerhans
phổi, các bệnh lý phế quản khác và bệnh u hạt
Wegener phổi. Tuy nhiên, tổn thương dạng
nốt xảy ra nhiều nhất trong bệnh lý
sarcoidosis [3,5,8].
Mô hình 6: Thay đổi tối thiểu (Minimal
Changes): biểu hiện bệnh lý gần giống vi mô
phổi bình thường (near normal lung): Nhiều
trường hợp sinh thiết phổi cho các hình ảnh
không thấy rõ các bất thường, đ là kết quả của
các bệnh lý cảnh hưng đến các đường th
nhỏ, bệnh lý mạch máu hoc mạch bạch huyết
và các tổn thương nang. Các biến đổi mô học
thường rất tinh tế khi quan sát đ phng đại
thấp. Bao gồm: Bệnh mạch máu phổi (v dụ
như tăng huyết áp phổi), bệnh cơ trơn mạch
máu (LAM: lymphangioleiomyomatosis) hay
viêm tiểu phế quản-bệnh phổi mô kẽ (RB-ILD:
Respiratory bronchiolitis-Interstitial lung
disease [3,5,7].
2.3. Các kỹ thuật chẩn đoán
Bảng 1: Các yêu cầu về bệnh phẩm giải phẫu bệnh trong chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ [2,
6, 8]
Kỹ thuật
chẩn đoán
Yêu cầu kỹ thuật
Yêu cầu về vi
thể
Ưu điểm
Nhược điểm
Khả năng
chẩn đoán
Sinh thiết
phổi xuyên
phế quản
Số mẫu bệnh phẩm
trung bình để cđủ
mô chẩn đoán từ 4 -
6 mẫu sinh thiết, vi
mỗi mẫu mô c
đường knh từ 0,3 -
0,5 cm, dài từ 0,5 - 1
cm.
Mỗi mẫu sinh
thiết cần ct
nhất 5 phế nang,
mẫu mô c cha
các tổ chc mô
kẽ, mạch máu,
đường dẫn kh
nhỏ đi kèm
Sinh thiết
được nhiều v
tr. Thực hiện
trên các bệnh
nhân không
c suy giảm
chc năng hô
hấp
Mẫu sinh thiết
không đúng v tr
tổn thương và c
những tai biến: xuất
huyết, tràn kh
màng phổi…
Khoảng
30% các
trường hợp
BPMK