28
SỨC KHỎE SINH SẢN
Báo cáo trường hợp: Xuất huyết nội tự nhiên do
Vỡ mạch máu tử cung trong thai kỳ
Lê Kim Bá Liêm*, Nguyễn Thị Bích Phương** , Trần Thị Mỹ Phượng***
Tóm tắt
Xuất huyết nội tự nhiên trong thai kỳ là một biến chứng rất hiếm nhưng lại gây ra hậu quả nghiêm
trọng đến tính mạng của thai phụ và thai nhi. Ngay khi chẩn đoán được xác định thì phẫu thuật cấp
cứu là cấp thiết. Việc chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể làm giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong.
Chúng tôi báo cáo trường hợp thai phụ 34 tuần 01 ngày vào viện vì đau bụng đột ngột liên tục khi
đang nghỉ ngơi, không có cơn gò tử cung, siêu âm ghi nhận hình ảnh khối phản âm hỗn hợp cạnh
đám rối buồng trứng trái, dịch ổ bụng lượng vừa. Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết nội do tổn
thương mạch máu cạnh tử cung và được mổ sanh kèm cầm máu cấp cứu. Nhờ được chẩn đoán và
xử trí kịp thời nên sản phụ và trẻ sơ sinh đều khỏe và được xuất viện sau hậu phẫu 4 ngày.
Từ khóa : xuất huyết nội tự nhiên, vỡ mạch máu tử cung, thai kỳ.
A case of Spontaneous hemoperitoneum by rupture of the uterine vessel in the
pregnancy
Abstract :
Spontaneous hemoperitoneum during pregnancy is very rare complication that causes serious
consequences for mother and fetus. As soon as diagnosis is identified, emergency surgery is
urgently needed. Opportune diagnosis and management can reduce morbidity and mortality.
We report a case of a pregnant woman at 34+1 weeks of gestation admitted to the hospital who
complained about sudden continuous abdomininal pain while at rest, no uterine contraction,
ultrasonography examination revealed moderate free fluids and mixed-echogenic mass next to the
left ovarian plexus. The patient was diagnosis hemoperitoneum by rupture of the parauterine
vessels and was assigned to emergency caesarean section and hemostasis.
Thanks for timely diagnosis and treatment, both mother and baby were well and were discharged
from hospital 4 days after surgery.
Keywords: Spontaneous hemoperitoneum, rupture uterine vessel, pregnancy.
Giới thiệu
Xuất huyết nội tự nhiên trong thai kỳ do vỡ
mạch máu tử cung khá hiếm, chiếm tỉ lệ
khoảng 1/10.00011 nhưng lại gây ra hậu quả
nghiêm trọng, đe dọa tính mạng của sản phụ
và thai. Trước đây tỉ lệ tử vong mẹ là 49%,1
hiện nay tỉ lệ này đã hạ xuống còn 3.6% nhờ
sự phát triển của hồi sức, gây mê và kỹ thuật
mổ. Tử vong chu sinh chiếm 31% là còn khá
cao. Ở các y văn trước đây ghi nhận các
trường hợp xuất huyết nội tự nhiên: 61% xảy
ra trước chuyển dạ, 18% trong chuyển dạ
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*BV. Hùng Vương, ĐT: 091 845 6988,
Email lkbliemdoctor@yahoo.com,
**ĐHYK Phạm Ngọc Thạch, ĐT: 078 894 1192,
Email Nguyenthibichphuongy2014@gmail.com,
và 21% ở giai đoạn hậu sản.2 Và các báo cáo
cho thấy chúng xảy ra chủ yếu ở tam cá
nguyệt thứ ba của thai kỳ. Chúng tôi báo
cáo trường hợp xuất huyết nội tự nhiên do
vỡ tĩnh mạch tử cung trước chuyển dạ. Bệnh
nhân đã được phẫu thuật mổ sanh và may
cầm máu vị trí tổn thương.
Báo cáo ca bệnh
Sản phụ 31 tuổi, PARA 0000, thai 34 tuần 01
ngày, chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội
ngoại khoa, chấn thương, không có tiền căn
bất thường hệ mạch máu. Thai kỳ này tự
nhiên, khám thai đủ, siêu âm hình thái ghi
nhận nhau tiền đạo trung tâm, dây rốn bám
mép dưới, đã chích đủ hỗ trợ phổi ở lần nhập
viện trước do có tình trạng dọa sanh non.
29
Sản phụ đến khoa cấp cứu bệnh viện Hùng
Vương với than phiền duy nhất là tình trạng
đau bụng đột ngột, dữ dội, liên tục vùng hông
trái lan lên vai trái khi đang ngủ. Tại phòng
cấp cứu qua thăm khám ghi nhận : Bệnh nhân
tỉnh táo, da niêm hồng. Sinh hiệu ổn, mạch 88
lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg. Bụng mềm,
ấn đau hông trái, không đề kháng. Tim thai
145 lần/ phút, không có cơn gò tử cung.
Không có ra huyết ở âm đạo, cổ tử cung đóng,
ối còn. Siêu âm tại giường ghi nhận một thai
sống trong tử cung, nhau tiền đạo trung tâm,
khối phản âm hỗn hợp ở thành tử cung kích
thước 54x65cm chưa loại trừ máu tụ dưới
thanh mạc, dịch ổ bụng lượng vừa.
Biểu đồ tim thai cơn gò nhóm I, gò âm tính
(hình 1). Sau theo dõi 15 phút, tổng trạng
bệnh nhân không thay đổi mạch 88 lần/phút,
huyết áp 114/70 mmHg, tình trạng đau bụng
không thay đổi, thông số xét nghiệm máu thay
đổi so với trước đây (03/10 và 01/12) ghi
nhận tình trạng sụt giảm Hg từ 126 g/L còn
110 g/L.
Do đó, bệnh nhân được thực hiện siêu âm
Doppler màu. Kết quả cho thấy hình ảnh
(hình 2,3): Trên bề mặt buồng trứng phải cạnh
đám rối buồng trứng có khối phản âm hỗn
hợp 46x53x35mm, thành tử cung lân cận có
một đoạn tĩnh mạch dãn 8.4mm, dịch rãnh đại
tràng, dịch rãnh gan thận (+).
Hình 1: Biểu đồ tim thai cơn gò của sản phụ thời điểm nhập viện. (Tác giả sưu tầm)
Hình 2. Hình ảnh siêu âm ghi nhận khối máu tụ
ở cạnh tử cung. (Tác giả sưu tầm )
Mũi tên xanh
Hình 3. Hình ảnh siêu âm ghi nhận dịch ổ bụng tự do
quanh khối máu tụ cạnh tử cung.
Tử cung- mũi tên đỏ- Dịch và máu cục - mũi tên xanh
Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết nội do
tổn thương mạch máu cạnh tử cung. Phẫu
thuật cấp cứu để cầm máu và mổ sanh, mời
bác sĩ nhi được đặt ra. Bệnh nhân được gây
mê toàn thân, mở bụng đường dọc, thăm dò
thấy 800 ml máu cục đỏ sậm, nhiều ở cạnh
trái tử cung. Rạch ngang đoạn dưới tử cung
bắt ra 01 bé gái, APGAR 7/8, cân nặng
2.130g. Quan sát thấy cạnh trái tử cung có
khối máu tụ 8x4 cm, cẩn thận lấy khối máu tụ
30
SỨC KHỎE SINH SẢN
ra ngoài thấy xoang tĩnh mạch cạnh trái mặt
sau tử cung tử cung đang chảy máu đỏ tươi,
toàn bộ mặt sau tử cung tăng sinh nhiều mạch
máu không có điểm chảy (hình 4,5). Phẫu
thuật viên quyết định dùng chỉ Chromic 1.0
may cầm máu và thắt động mạch tử cung hai
bên. May diện nhau bám, đóng cơ tử cung và
đặt dẫn lưu ổ bụng ống mềm. Tổng máu mất
1.000ml.
Bệnh nhân được truyền 01 đơn vị hồng cầu
đậm đặc từ 350 ml máu toàn phần trong lúc
mổ. Sinh hiệu bệnh nhân trước – trong và sau
mổ ổn định. Sau khi sản phụ tỉnh bé được
theo mẹ. Thời kì hậu phẫu không có dấu hiệu
bất thường, Bệnh nhân và bé khỏe, siêu âm
trước xuất viện không thấy bất thường về phụ
khoa và được xuất viện sau 04 ngày điều trị.
Hình 4 : Xuất huyết nội trong ổ bụng với xoang
mạch máu tĩnh mạch tử cung mặt sau trái phình
(mũi tên) (Tác giả sưu tầm)
Hình 5: Vết rách xoang tĩnh mạch trái tử cung
( mũi tên) (Tác giả sưu tầm)
Bàn luận
Chẩn đoán xác định xuất huyết nội tự nhiên
do tổn thương mạch máu hiếm khi được xác
định trước khi phẫu thuật. Ở trường hợp lâm
sàng được báo cáo ghi nhận bệnh nhân tới
viện với tình trạng tỉnh táo, đau bụng đột
ngột, sự sụt giảm hemoglobin và siêu âm ghi
nhận hình ảnh dịch ổ bụng lượng vừa và khối
phản âm hỗn hợp cạnh đám rối buồng trứng,
có đoạn tĩnh mạch dãn ở lân cận thành tử
cung giúp hướng đến chẩn đoán xuất huyết
nội do vỡ mạch máu cạnh tử cung.
Các bài cáo trước đây cũng ghi nhận: bệnh
cảnh lâm sàng thường gặp là bệnh nhân đến
vì đột ngột đau bụng sau gắng sức5-12 kèm
theo các dấu hiệu của sốc giảm thể tích5-7 và
thường không có tiền căn bệnh lý trước đây.
Một số ít trường hợp có sụt giảm Hemoglobin
trong máu trong thời gian theo dõi mà không
tương xứng với lượng máu mất ra ngoài.7-10, 12
Hình ảnh trên siêu âm ghi nhận cũng phù hợp
với tình trạng vỡ mạch máu tử cung.
Nhau bong non là chẩn đoán trước phẫu thuật
thường gặp nhất bên cạnh các chẩn đoán phân
biệt khác như vỡ tử cung, ruột thừa vỡ,
thuyên tắc mạch, hội chứng HELLP. Thường
thì cần phải chọc dịch hoặc nội soi thám sát
trước mở bụng để xác định chính xác có xuất
huyết nội không, tuy nhiên siêu âm là phương
tiện có sẵn, khá hữu dụng trong chẩn đoán
dịch tự do trong ổ bụng, đặc biệt là ở giai
đoạn đang chuyển dạ, vì tình trạng đau bụng
này có thể bị che lấp bởi cơn gò tử cung. CT
scan đôi khi là chưa thật sự cần thiết.(bảng 1).
Nguyên nhân gây xuất huyết nội tự nhiên
chưa được biết rõ. Mạch máu xoắn, không có
van, phồng mạch lặp đi lặp lại được xem là
các yếu tố làm cho mạch máu dễ vỡ hơn. Các
trường hợp vỡ mạch máu tử cung trong kỳ đã
được báo cáo dường như có liên quan đến
tình trạng lạc nội mạc.9,12
31
Bảng 1 Chẩn đoán phân biệt của các nguyên nhân gây xuất huyết nội tự nhiên dựa trên siêu âm và CTscan12
Các chẩn đoán
phân biệt
Hình ảnh trên siêu âm Hình ảnh trên CT-scan
Vỡ động mạch tử
cung
–Dịch trong ổ bụng –Máu trong ổ bụng
–Thoát thuốc cản quang cạnh tử
cung hoặc phần phụ
Bất thường mạch
máu
( Phình mạch - giả
phình mạch)
–Phình mạch: Bất thường mạch máu với
dòng xoáy bất thường trên Doppler
màu, dòng chảy hỗn loạn trong túi
phình mạch.
–Giả phình mạch: echo kém hoặc echo
trống cạnh mạch máu bình thường, dấu
hiệu “ying-yang” với dòng chảy xoáy
–Có thể có dịch tự do trong ổ bụng
–Phình mạch: phình thành mạch
máu hình thoi hay hình túi.
–Giả phình mạch: đường viền
mạch thông nối với mạch máu
chính. Có thể có khối máu tụ lân
cận.
–Nếu vỡ thì có hình ảnh thoát
thuốc cản quang.
Vỡ nang buồng
trứng
–Echo trống hay khối phần phụ/ buồng
trứng, có thể có dịch tự do vùng chậu.
–Nang buồng trứng có đậm độ thấp
hoặc cao tùy thuộc vào bản chất
dịch trong u. Có thể xuất hiện dịch
tự do.
Thai ngoài tử cung
vỡ
–Khối ở phần phụ và máu trong ổ bụng. –Khối hỗn hợp ngoài tử cung với
máu trong ổ bụng.
Nhau cài răng lược –Thành bàng quang mất liên tục với
mạch máu tăng sinh
–Mất khoảng trống sau nhau
–Giảm độ dày cơ tử cung < 1mm.
–Không có vai trò trong đánh giá
ban đầu.
Nhau bong non –Có thể có khối máu tụ sau nhau. –Không có vai trò trong đánh giá
ban đầu.
Tuổi thai lúc chẩn đoán thường xuất hiện từ
tam cá nguyệt,2 máu mất cấp mức độ nặng (>
1.500ml). Tổn thương mạch máu mặt trước tử
cung cho kết cục cả thai và mẹ đều có kết cục
tốt. Tổn thương mạch máu thân tử cung gây
mất máu nhiều hơn (> 4.000ml) và tử vong
thai nhi. Đặc biệt tổn thương nhánh trái động
mạch tử cung xuất hiện ở tuổi thai chỉ khoảng
9 tuần và bị sẩy thai ở tuổi thai 12 tuần. Có
thể mức độ mất máu cấp liên quan đến kết
cục của thai kì.6
Trên y văn ghi nhận các trường hợp xuất
huyết nội cho thấy các vị trí tổn thương : 80%
ở tĩnh mạch, 16% ở động mạch và 4% không
rõ vị trí.6 Các vị trí thường gặp của vỡ mạch
máu tử cung : dây chằng rộng 78.3%, mặt sau
tử cung 18.3% và mặt trước là 3.3%.4
Phẫu thuật cấp cứu để xác nhận nguồn chảy
máu và cầm máu là cần thiết. Mổ sanh đôi khi
không được thực hiện cùng lúc với cầm máu.
Một số nghiên cứu cho thấy có thể phẫu thuật
cầm máu ở thì đầu và tiếp tục theo dõi đến
sau 34 tuần.
Năm 1964, W.A.Hana và các cộng sự5 ghi
nhận trưởng hợp thai phụ 23 tuần phát hiện
xuất huyết nội tự nhiên. Bệnh nhân được mở
bụng xác nhận nguồn chảy máu từ tĩnh mạch
mặt trước tử cung và điểm rách phúc mạc.
Cầm máu thành công bằng việc may cầm máu
bẳng chỉ catgut và phủ gel cầm máu tại chỗ.
Tổng máu mất sau phẫu thuật là 1.140ml.
Bệnh nhân tiếp tục theo dõi thai kỳ bình
thường và chấm dứt thai kỳ lúc thai 35 tuần 5
ngày bằng sanh thường 01 bé 3.315g.
Năm 2012, Gavanier và các cộng sự9 ghi nhận
sản phụ 20 tuần 4 ngày có chảy máu từ khối
giả phình nhánh động mạch chậu trong phải.
Bệnh nhân được cầm máu thành công bằng
Stent mạch máu và kết thúc lúc thai 34 tuần 2
ngày bởi mổ sanh ra 01 bé 2.600gram.
Năm 2015, Konishi và các cộng sự10 báo cáo
một trường hợp xuất huyết nội từ túi giả
phình ở thân động mạch tử cung trái trên thai
24 tuần. Hai phương pháp điều trị được đưa ra
là phẫu thuật cầm máu hoặc thuyên tắc mạch
bởi NBCA- lipiodol coils. Phẫu thuật ít xâm
lấn hơn là thuyên tắc mạch được thực hiện.
Bệnh nhân sanh thường thành công 01 bé gái
khỏe mạnh lúc thai 41 tuần 3 ngày. Năm
2016, Jeong Hui Jang11 báo cáo trường hợp
xuất huyết nội tự nhiên ở thai 29 tuần 3 ngày.
32
SỨC KHỎE SINH SẢN
Tiến hành phẫu thuật mở bụng cấp cứu.
Trong ổ bụng có 2 lít máu đỏ tươi, phát hiện
có một mạch máu ở mặt trước thân tử cung
đang chảy máu. Sau may cầm máu bằng chỉ
Vicryl 5-0 quan sát thấy còn chảy máu. Dung
dịch cầm máu liquid fibrin sealant được sử
dụng nhưng không thành công do áp lực mạch
máu chảy cao. Vì vậy, miếng dán cầm máu
fibrin sealant patch đã được sử dụng phối hợp
và bệnh nhân được cầm máu thành công.
Bệnh nhân được mổ sanh chủ động lúc thai
39 tuần 3 ngày vì ngôi mông ra 01 bé 3240g.
Và được cắt tử cung do nhau cài răng lược.
Năm 2017, Hardin12 cũng đã báo cáo trường
hợp xuất huyết nội nghĩ từ bó mạch thắt lưng
buồng trứng trái ở thai 20 tuần. Bệnh nhân
được phẫu thuật ghi nhận có 2.5 lít máu trong
ổ bụng. Sau khi cắt phần phụ trái để cầm máu
quan sát thấy tình trạng xuất huyết nội còn
tiếp diễn. Phát hiện điểm chảy khác ở động
mạch tử cung trái và được cầm máu bằng
hemoclips. Sau phẫu thuật ghi nhận bệnh
nhân có tình trạng thai nhỏ, ở bách phân vị
12. Bệnh nhân được khởi phát chuyển dạ lúc
thai 36 tuần và sanh mổ 01 bé 2346g,
APGAR 8/9.
Vì nguyên nhân ở động mạch ít phổ biến do
đó phẫu thuật cầm máu thường ưu tiên hơn
can thiệp nội mạch, nhất là khi sản phụ có sốc
hoặc có suy thai cấp. Ở trường hợp tổng
trạng, sinh hiệu bệnh nhân tương đối ổn định
cho phép xác định nguồn chảy máu và can
thiệp nội mạch thì CTscan mạch máu thường
được chỉ định để xác định nguồn chảy máu
đặc biệt là phát hiện các trường hợp phình
mạch hay giả phình mạch, hỗ trợ trước can
thiệp nội mạch. Ở các trường hợp đã được
báo cáo cho thấy sử dụng coils có hoặc không
có NBCA-lipiodol đã được sử dụng điều
chỉnh dòng chảy và đều mang thai bình
thường đến khi sanh. Không nên sử dụng
coils particles bởi vì nó gây thiếu máu cơ tử
cung do block phần ngoại vi của nhánh bên
động mạch.3 (bảng 2)
Bảng 2: Các trường hợp xuất huyết nội do tổn thương động mạch tử cung được điều trị thành công bằng can
thiệp nội mạch. 10
Tác giả Laubach 2000 Comette 2014 Gavanier 2012 Konishi 2015
Tuổi thai (tuần) 28 27 20 24
Tiền căn phẫu thuật
vùng chậu
Nội soi vì lạc nội
mạc tử cung
Nội soi cắt ruột thừa Mổ sanh, cắt phần
phụ
Không
Lạc NMTC Có Có Có Không
Nguồn chảy máu Giả phình động
mạch tử cung
Giả phình động
mạch tử cung
Giả phình động
mạch tử cung
Túi phình động
mạch tử cung
Hình ảnh học chẩn
đoán
MRI mạch máu MRI có cản từ CTscan có cản
quang
CTscan có cản
quang
Vật liệu tắc mạch Particles coils NBCA- lipiodol coils Coils NBCA- lipiodol
coils
Cầm máu bằng tắc
mạch
Không rõ Có Có Có
Biến chứng trên thai Sanh non Không Không Không
Cách sanh Mổ sanh cấp cứu lúc
thai 30 tuần
Mổ sanh chủ động ở
thai 37 tuần
Mổ sanh chủ động
ở thai 34 tuần
Sanh thường ở
thai 41 tuần
Ở trường hợp được báo cáo, tuổi thai lúc nhập
viện 34 tuần 01 ngày, đã được chích đủ hỗ trợ
phổi đủ do có tình trạng dọa sanh non trước
đó. Phẫu thuật cấp cứu qua đường dọc giữa
ghi nhận có 800 ml máu trong ổ bụng, nhiều
máu cục ở góc trái tử cung, không thấy điểm
tổn thương ở mặt trước tử cung. Quyết định
mổ sanh, tạo phẫu trường tối ưu tìm kiếm
nguồn gốc chảy máu được thực hiện. Sau khi
mổ sanh ra 01 bé gái, APGAR 7/8, tử cung
được đưa ra khỏi thành bụng để tìm điểm
chảy máu. Mặt sau tử cung tăng sinh nhiều
mạch máu và thấy có điểm đang chảy máu đỏ
tươi từ xoang tĩnh mạch mặt sau cạnh trái tử
cung, may cầm máu đã được thực hiện là phù
hợp và giống với các trường hợp đã được báo
cáo trước đây.
Kết luận
Xuất huyết nội tự nhiên do vỡ mạch máu ở
phụ nữ có thai thì rất hiếm. Nó thường xảy ra
trước chuyển dạ và tổn thương tĩnh mạch. Chỉ
định cầm máu bằng phẫu thuật hoặc can thiệp
nội mạch tùy theo nguồn chảy máu là cần