vietnam medical journal n01 - JUNE - 2019
50
7. Đôn Thị Thanh Thủy, Đỗ Công Tâm, Nguyễn
Thị Mỹ Duyên, Lý Huy Khang, Hà Thanh Yến
Trang và Trần Triệu Thanh Trúc (2013). Khảo
sát tình hình sử dụng và hiệu quả thuốc chống
tăng huyết áp ở bệnh tăng huyết áp tại khoa tim
mạch bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ tháng 10
năm 2011 đến tháng 03 năm 2013. Tạp chí Y học
TP. Hồ Chí Minh, Tập 17, tr. 12
8. Đặng Thị Thu Trang và Trần Thị Thanh Huyền
(2013). Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị
tăng huyết áp tại phòng khám tư vấn, kiểm soát
tăng huyết áp và bệnh lý mạch vành do tăng huyết
áp, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang. Tạp chí Y học
thực hành, số 6 năm 2013.
MỘT SỐ YẾU LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ BỂ THẬN
CÓ NỘI SOI MỀM HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN NHIỀU VIÊN
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN - HÀ NỘI
Nguyễn Duy Thịnh*, Đào Quang Minh*, Nguyễn Phú Việt**
TÓM TẮT14
Mục tiêu: Tìm hiểu một số yếu liên quan đến kết
quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi mềm hỗ trợ
điều trị sỏi thận nhiều viên. Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu: 55 bệnh nhân/ 56 quả thận được
chẩn đoán sỏi thận nhiều viên được mổ mở kết hợp
với nội soi ống mềm kiểm soát tình trạng sót sỏi tại
Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà nội; thời gian từ tháng 3
năm 2012 đến tháng 07 năm 2017. Sau khi mở bể
thận đơn thuần lấy sỏi, ống soi mềm được sử dụng
kiểm soát những viên sỏi còn lại và xử lý chúng bằng
gắp ra ngoài hay tán vỡ sỏi bằng năng lượng laser
Holmium. Các yếu tố liên quan tới thành công và kết
quả tán sỏi qua ống soi mềm được nghiên cứu là: góc
bể thận đài dưới, đặc điểm giải phẫu đài bể thận và
đặc điểm sỏi. Kết quả: Kỹ thuật nội soi ống mềm
được thực hiện trong mổ ở 56 ca. Có 9 trường hợp sử
dụng NSOM thất bại. Nguyên nhân thất bại của kỹ
thuật: 4 trường hợp bể thận nhỏ khi lấy sỏi chảy máu
nhiều ống soi không kiểm soát được cổ đài thận do
nước thoát ra ngoài, chiếm 7.2%; 3 trường hợp không
đưa được ống soi mềm vào cổ đài dưới do cổ đài nhỏ
gập góc, chiếm 5,4%; 2 trường hợp chít hẹp cổ đài
không đưa ống soi được, chiếm 3,6%. Các yếu tố
được tìm thấy có ảnh hưởng tới thành công của kỹ
thuật là kích thước sỏi trên 10mm, vị trí sỏi đài dưới,
số lượng sỏi trên 3 viên và góc bể thận đài dưới >
45o. Kết luận: Thành công của NSOM hỗ trợ trong
mổ mở sỏi thận nhiều viên có liên qua tới các yếu tố
kích thước sỏi (>10mm); số lượng sỏi đài thận (>3
viên), vị trí sỏi đài dưới và góc bể thận đài dưới > 45o.
Từ khóa
: sỏi thận nhiều viên, mổ mở, nội soi ống
mềm.
SUMMARY
TO UNDERSTAND SOME FACTORS RELATED TO
THE RESULTS OF OPEN PYELOLITHOTOMY WITH
ENDOSCOPIC SUPPORT TO TREAT MULTIPLE
*Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội
**Bệnh viện Quân Y 103
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Duy Thịnh
Email: nguyenthuha21@gmail.com
Ngày nhận bài: 3.4.2019
Ngày phản biện khoa học: 13.5.2019
Ngày duyệt bài: 17.5.2019
KIDNEY STONES AT THANH NHAN HOSPITAL
Purpose:
To explore some of the weaknesses
associated with soft endoscopic opening of the renal
pelvis to support the treatment of multiple kidney
stones. patients and methods: 55 patients / 56
kidneys diagnosed with multiple kidney stones were
open surgery in combination with soft endoscopy to
control stones at Thanh Nhan Hospital, Hanoi; time
from March 2012 to July 2017. After opening a simple
renal pelvis to take soft stones and tubules used to
control the remaining pebbles and treat them by
taking out or smashing gravel with energy Holmium
laser volume. Factors associated with success and
results of lithotripsy were studied: lower renal pelvis
angle, renal pelvis anatomy and gravel
characteristics.
Results:
Soft endoscopic technique
was performed in surgery at 56 cases. There are 9
cases where NSOM usage failed. Causes of technical
failure: 4 cases of small renal pelvis when taking
multiple tubular bleeding stones failed to control the
neck of the kidney due to water escaping, accounting
for 7.2%; 3 cases were not able to put a soft probe
into the lower cervix due to the small angle of the
corner, accounting for 5.4%; 2 cases of antiseptic
stenosis were not able to bring the scaffold,
accounting for 3.6%. Factors that have been found to
affect the success of the technique are size of stones
over 10mm, location of lower basal stones, number of
stones on 3 tablets and lower renal pelvis angle>
45o.
Conclusion:
The success of NSOM helps in
opening multiple kidney stones that are related to
factors of gravel size (> 10mm); number of kidney
stones (>3 tablets), lower gravel position and
pyelonephal angle below> 45o.
Keywords:
Multiple kidney stones, open surgery,
flexible endoscopy.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ sót sỏi trong mổ mở lấy sỏi thận vẫn
dao động từ 10-40% [1]. Trần Văn Hinh, Hoàng
Mạnh An và cộng sự, sau mổ mở lấy sỏi san hô
và nhiều viên là 47,22%. Huỳnh Văn Nghĩa
(2010) là 17% [2],[3]. Để hạn chế tình trạng sót
sỏi trong các phẫu thuật can thiệp điều trị sỏi
thận, nhất là đối với sỏi thận nhiều viên, nhiều
tác giả trong và ngoài nước đã nghiên cứu sử
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 479 - THÁNG 6 - SỐ 1 - 2019
51
dụng và cải tiến nhiều đường mở bể thận nhu
mô thận hay sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ khác
nhau nhằm mục đích lấy hết sỏi, hạn chế tổn
thương nhu mô và mạch máu thận như: ứng
dụng x quang, siêu âm hay nội soi trong mổ,
ứng dụng các chất đông sinh học. Kết quả thu
được qua các nghiên cứu tuy có nhiều khích lệ
nhưng chưa đáp ứng được yêu cầu thực tiễn. Kỹ
thuật nội soi ống mềm mới được ứng dụng trong
tán sỏi thận từ đầu thế kỷ 21, đã nhanh chóng
chứng tỏ nhiều ưu điểm trong tán sỏi tiết niệu.
Nội soi thận bằng ống soi mềm hỗ trợ trong mổ
mở điều trị sỏi thận nhiều viên là một kỹ thuật
hiện đại có ưu điểm cho phép tiếp cận sỏi trong
các đài thận mà không cần mở nhu mô thận, vì
vậy vừa làm giảm tỷ lệ sót sỏi đồng thời tăng
bảo tồn nhu mô thận. Các nghiên cứu ứng dụng
kỹ thuật này còn đang trong giai đoạn đầu và
chưa nhiều. Từ năm 2012, bệnh viện Thanh
Nhàn thực hiện nội soi ống mềm hỗ trợ trong mổ
mở bể thận đơn thuần điều trị sỏi thận nhiều
viên, đã thu được kết quả khích lệ. Đây là kỹ
thuật mới và khó, kết quả thu được mới chỉ là
những bước đầu và tính khả thi. Để hoàn thiện
quy trình, chúng tôi nghiên cứu sự liên quan của
một số yếu tố tới kết quả của phẫu thuật.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng: Đối tượng nghiên cứu 55 bệnh
nhân/56 quả thận được chẩn đoán sỏi thận nhiều
viên có sử dụng nội soi thận phát hiện và sử lý sỏi
sót trong mổ từ 3/2012 đến tháng 07/2017.
Phương pháp nghiên cứu:
*Nghiên cứu được thực hiện tiến cứu, mô tả
*Kỹ thuật:
+ Bệnh nhân được gây mê toàn thân hoặc
gây tê tủy sống, nằm nghiêng 90o
+ Mổ mở bằng phương pháp thông thường,
lấy sỏi bể thận.
+ Đưa ống soi mềm qua chỗ mở bể thận, soi
kiểm tra tất cả các đài thận và xử lý các viên sỏi
còn sót lại trong các cổ đài thận.
+ Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến thành
công và thất bại trong mổ, bao gồm: đặc điểm
giải phẫu bể thận, đặc điểm sỏi thận, góc bể
thận đài dưới.
+ Phân loại bể thận theo tác giả Nguyễn Thế
Trường, bể thận được chia thành B1, B2, B3 và B4.
+ Phân loại sỏi thận theo Rocco F, bao gồm
các loại sỏi C3, C4, C5.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1. Nguyên nhân thất bại của NSOM
Nguyên nhân
Số ca mổ
(n=56)
Tỷ lệ
%
Rách bể thận + tổn
thương cổ đài
4
7,1
Góc bể thận đài dưới
nhỏ, gập góc
3
5,4
Chít hẹp cổ đài
2
3,6
Tổng
9
16,1
Có 9 quả thận nội soi ống mềm thất bại
chiếm 16,1%, trong đó: 4 TH rách bể thận và
tổn thương cổ đài (7,1%); 3 TH không bẻ được
ống soi để đưa vào đài dưới do góc nhọn < 45o
(5,4%); 2 TH cổ đài chít hẹp (3,6%).
Bảng 2. Liên quan kích thước sỏi
Kích thước sỏi
Kết quả nội soi trong mổ (n=56)
Tổng
Thành công
Thất bại
Số ca mổ
33
2
35
%
94,3
5,7
100
Số ca mổ
14
7
21
%
66,7
33,3
100
Số ca mổ
47
9
56
%
83,9
16,1
100
Trong nghiên cứu, chúng tôi thấy với sỏi ≤ 10mm tỷ lệ thành công cao, chiếm 94,3%. Sự khác
biệt có ý nghĩa so với nhóm sỏi kích thước từ 11-20mm.
Bảng 3. Liên quan số lượng viên sỏi nội soi trong mổ
Số lượng sỏi
Kết quả nội soi trong mổ
Tổng
Thành công
Thất bại
≤ 3 viên
Số ca mổ (n=41)
37
4
41
%
90,2
9,8
100
> 3 viên
Số ca mổ (n=15)
10
5
15
%
66,7
33,3
100
Tổng
Số ca mổ (n=56)
47
9
56
%
83,9
16,1
100
Số lượng viên sỏi liên quan có ý nghĩa thống kê với kết quả thành công và thất bại trong mổ (p < 0,05).
vietnam medical journal n01 - JUNE - 2019
52
Bảng 4. Liên quan vị trí sỏi
Vị trí sỏi
Kết quả nội soi trong mổ
Tổng
Thành công
Thất bại
Có sỏi đài dưới
Số ca mổ (n=38)
31
7
38
%
81,6
18,4
100
Không có sỏi đài
dưới
Số ca mổ (n=18)
16
2
18
%
88,9
11,1
100
Tổng
Số ca mổ (n=56)
47
9
56
%
83,9
16,1
100
Nhóm bệnh nhân có sỏi ở cổ đài dưới có tỷ lệ thất bại cao hơn nhóm không có sỏi ở cổ đài dưới,
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 5. Liên quan tới góc bể thận đài dưới
Góc bể thận đài dưới
Kết quả nội soi trong mổ
Tổng
Thành công
Thất bại
< 45 độ
Số ca mổ (n=5)
2
3
5
%
40
60
100
≥ 45 độ
Số ca mổ (n=33)
33
0
33
%
100
0
100
Tổng
Số ca mổ (n=38)
35
3
38
%
92,1
7,9
100
Nhóm bệnh nhân có góc bể thận đài dưới < 45 độ có tỷ lệ thất bại cao hơn nhóm có góc bể thận
đài dưới ≥ 45 độ, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
IV. BÀN LUẬN
Việc lấy được viên sỏi bể thận nguyên vẹn,
không làm rách bể thận và tổn thương cổ đài
cũng quyết định đến thành công của phẫu thuật,
đối với các trường hợp bể thận phần lớn trong
xoang gặp nhiều khó khăn nhất là khi nhu mô
thận dày thì càng khó khăn hơn, nếu cố gắng lấy
sỏi dễ làm rách thêm nhu mô, rách cổ đài thận
gây chảy máu, có nhiều trường hợp phải bóc
tách, hạ toàn bộ thận ra khỏi tổ chức xung
quanh giúp di động thận một cách dễ dàng, xoay
rốn thận về phía phẫu thuật viên và dùng van
banh mí vén mép sau của bể thận có thể nhìn
thấy và kiểm tra sỏi ở các đài thận sau.
Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp 15 trường
hợp sỏi bể thận trong xoang (B2) chiếm tỷ lệ
26,8%, trong đó có 04 trường hợp chiếm tỷ lệ
7,1% rách lớn bể thận do bể thận nhỏ và rốn
thận hẹp, sỏi dính vào niêm mạc, khi bóc tách
sỏi ra khỏi niêm mạc bể thận chưa tốt làm rách
bể thận và chảy máu trong cổ đài.
Kích thước sỏi là một yếu tố có liên quan
nhiều đến tỷ lệ sạch sỏi sau mổ. Sỏi càng lớn thì
tỷ lệ sạch sỏi sau mổ càng giảm. Khi tán những
viên sỏi lớn, các mảnh sỏi thường văng ra khắp
các đài và dễ bỏ sót trong quá trình tán. Tuy
nhiên, kích thước sỏi không ảnh hưởng tới khả
năng tiếp cận sỏi của ống soi mềm. Chúng tôi
chia kích thước sỏi thành 2 nhóm, nhóm sỏi ≤
10mm và nhóm > 10mm. Kết quả cho thấy tỷ lệ
thất bại cao hơn ở nhóm có kích thước > 10mm
(p < 0,05). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp
với nghiên cứu của tác giả Elbir F. và CS (2015)
[4], xét trên yếu tố ảnh hưởng kết quả là kích
thước sỏi, với mốc < 15mm hoặc >15mm, tác
giả cho rằng sự khác nhau này có ý nghĩa thống
kê (p=0,007) giữa hai nhóm sạch sỏi và không
sạch sỏi.
Khi chia nhóm số lượng sỏi cho 1 thận thành
2 nhóm, nhóm ≤ 3 viên và nhóm ≥ 4 viên sỏi;
chúng tôi thấy rằng tỷ lệ thất bại gặp nhiều hơn
ở nhóm có từ 4 viên sỏi trở lên (33,3%) so với
nhóm có số sỏi ≤ 3 (9,8%). Nội soi ống mềm sử
dụng trong phẫu thuật sỏi thận là một kỹ thuật
khó, nếu như không nói là rất khó. Vì vậy, nếu số
lượng sỏi càng lớn thì khả năng kiểm soát toàn bộ
các đài thận và bể thận sẽ khó hơn. Nguy cơ chảy
máu và sót sỏi cũng sẽ cao hơn [5].
Từ những năm 1977 TSNCT phát triển rất
mạnh, tuy vậy các yếu tố về giải phẫu thận được
nghiên cứu có liên quan đến đài thận dưới (góc
bể thận đài dưới, chiều rộng cổ đài dưới và chiều
dài trục đài thận dưới) đã được nhiều tác giả rất
quan tâm. Chính vì vậy việc xác định góc giữa bể
thận và cổ đài có sỏi rất quan trọng, vì góc sẽ
khác nhau trong cùng một thận, tùy thuộc và vị
trí sỏi. Góc càng nhỏ thì việc đào thải các mảnh
sỏi sau tán càng khó khăn [6].
Đến thời đại phát triển của ống soi mềm nhất là
tán sỏi ngược dòng vấn đề góc bể thận đài dưới lại
được nhiều tác giả đề cập đến và quan tâm nhiều
hơn vì ảnh hưởng đến chất lượng điều trị. Theo tác
giả Resorlu B. và CS (2012) [7]. Tỷ lệ thất bại của
kỹ thuật nội soi thận ống mềm ở nhóm có góc bể
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 479 - THÁNG 6 - SỐ 1 - 2019
53
thận đài dưới < 45o là 60%, cao hơn có ý nghĩa so
với nhóm còn lại (0%), với p < 0,05.
Trong nghiên cứu, chúng tôi mổ mở lấy sỏi
sau đó xử lý những viên sỏi còn sót lại trong các
đài thận bằng ống soi mềm, chúng tôi thấy rằng
góc bể thận đài dưới nếu nhỏ hoặc gập góc ảnh
hưởng rất nhiều đến kết quả phẫu thuật, mặc dù
nhiều trường hợp phải hạ toàn bộ thận và đưa
quả thận ra sát vết mổ và khoảng cách từ bể
thận vào đài dưới ngắn hơn, dễ thao tác hơn
nhưng khi đưa ống soi mềm vào đài dưới để tiếp
cận và xử lý sỏi còn gặp rất nhiều khó khăn
thậm chí còn thất bại. Chính vì vậy, chúng tôi
chọn mốc 45o trong nghiên cứu.
Trong nghiên cứu, 47 trường hợp chúng tôi
tiếp cận sỏi được ngay và xử lý hoàn toàn sỏi
sót, 4 trường hợp tiếp cận được sỏi nhưng chỉ xử
lý được một phần sỏi sót, 5 trường hợp chiếm
8,9% chúng tôi không tiếp cận được sỏi. Trong
nghiên cứu có 3/5 trường hợp góc bể thận đài
dưới < 45o gập góc không thể đưa ống soi mềm
vào tiếp cận sỏi được, tỷ lệ này không gặp ở
nhóm có góc bể thận đài dưới ≥ 45o. Chúng tôi
gặp 9 trường hợp thất bại trong nghiên cứu có 7
trường hợp sỏi nằm trong nhóm đài dưới. Có thể
là đơn thuần hoặc kết hợp với cả sỏi các đài thận
còn lại. Tỷ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân có
sỏi đài dưới chỉ chiếm 81,6%.
Trong nghiên cứu chúng tôi gặp 6 trường hợp
cổ đài viêm chít hẹp, phù nề nhiều do sỏi nằm
lâu ngày chiếm tỷ lệ 10,7%, chúng tôi phải tiến
hành nong cổ đài bằng đầu của ống soi mềm
vào đài thận để tiếp cận sỏi. Có 2 trường hợp cổ
đài viêm chít hẹp hoàn toàn, không thể đưa ống
soi vào tiếp cận được sỏi chiếm tỷ lệ 3,6%.
V. KẾT LUẬN
Sử dụng ống soi mềm để sử lý các viên sỏi còn
sót lại sau khi lấy viên sỏi bể thận là phương pháp
khả thi, có thể ứng dụng kết hợp trong điều trị sỏi
thận nhiều viên chỉ bằng đường mở bể thận đơn
thuần. Thành công của NSOM hỗ trợ trong mổ mở
sỏi thận nhiều viên có liên quan tới các yếu tố
như: Hình thái của bể thận, kích thước sỏi
(>10mm); số lượng sỏi đài thận (>3 viên), vị trí
sỏi đài dưới và góc bể thận đài dưới > 45o.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dzeranov N.K., Beshliev D.A., Golovanov S.A.,
et al. (2003). Residual kidney stones and their
treatment. Urologiia, Moscow, Russsia: 1999, 1: 21-6.
2. Trần Văn Hinh, Nguyễn Đức Hải, Trần Duy
Thịnh và CS (2011). Đánh giá kết quả phẫu
thuật sỏi san hô và sỏi thận nhiều viên có sử dụng
một số biện pháp hạn chế sót sỏi. Tạp chí Y –
Dược học Quân sự, 9:153-157.
3. Huỳnh Văn Nghĩa (2010). Nghiên cứu kết quả
điều trị phẫu thuật lấy sỏi san hô tại Bệnh viện
trung ương quân đội 108, Luận án tiến sỹ y học,
Học viện Quân y.
4. Elbir F., Basibuyuk I., Topaktas R., et al.
(2015). Flexible Ureterorenoscopy result: Analysis of
279 cases. Turkish Journal Urology, 41(3):113-118.
5. Herrera-Gonzalez G., Netsch C., M.D.,
Oberhagemann K., et al. (2011). Effectiveness
of Single Flexible Ureteroscopy for Multiple Renal
Calculi. Journal Of Endourology, 25(3):431-435.
6. Sampaio F.J.B, Anunciação A.L.D., Silva
E.C.G. (1997). Comparative Follow-Up of Patients
with Acute and Obtuse Infundibulum-Pelvic Angle
Submitted to extracorporeal shockwave lithotripsy
for Lower Caliceal Stones. Journal of Endourology,
11(3): 157-16.
7. Resorlu B., Oguz U., Resorlu E.B., et
al. (2012). The Impact of Pelvicaliceal Anatomy
on the Success of Retrograde Intrarenal Surgery in
patients With Lower Pole Renal Stones. Urology
Journal, 79(1): 61-6.
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ HÀI LÒNG CỦA BỆNH NHÂN
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH THUẬN
Nguyễn Đức Thành*
TÓM TẮT15
Đặt vấn đề: Sự hài lòng của người bệnh là thước
đo chất lượng của dịch vụ khám chữa bệnh, đây là
yếu tố quyết định uy tín và là mục tiêu hướng tới của
các cơ sở y tế. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
*Trường Đại học Y tế Công cộng
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đức Thành
Email: ndt@huph.edu.vn
Ngày nhận bài: 3.4.2019
Ngày phản biện khoa học: 20.5.2019
Ngày duyệt bài: 24.5.2019
đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng của
bệnh nhân điều trị tại bệnh viện cấp tỉnh tại Việt Nam.
Phương pháp: Mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng
và định tính. Phỏng vấn trực tiếp 280 người bệnh nội
trú, phỏng vấn sâu 11 cuộc gồm nhân viên y tế và
người bệnh. Thời gian nghiên cứu từ tháng 04/2018 –
9/2018. Kết quả:Tỷ lệ hài lòng chung là 86,9%. Sự
hài lòng của người bệnh trong 5 yếu tố đánh giá: Sự
minh bạch thông tin và thủ tục khám bệnh, điều trị
88,79%; thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của
nhân viên y tế 88,62%; Cung cấp dịch vụ 87,86%;
Khả năng tiếp cận 86,21%; Cơ sở vật chất và phương
tiện phục vụ người bệnh 83,17%. Các yếu tố ảnh
hưởng đến sự hài lòng của người bệnh nội trú tại