ÁP DỤNG CÁC CÔNG CỤ QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG TRONG PHÒNG NGỪA LỖI TẠI PHÒNG TIÊM NGỪA BỆNH VIỆN ABC
Tác giả: Ngọc Phi Mobile: 01666784835 Email: phidn1102@gmail.com
Thầy hướng dẫn: ThS Huỳnh Bảo Tuân
Nhóm hỗ trợ: BS Phan Thị Ngọc Linh - CV
Kiều Phúc Bảo
Nhóm hướng dẫn chuyên môn: chị Trịnh Thị
Lan - chị Trịnh Dung - cô Hương.
Nội Dung
1
MỤC TIÊU ĐỀ TÀI
2
PHẠM VI ĐỀ TÀI
PHÂN TÍCH SIPOC
3
PHÂN TÍCH FMEA
4
5
HƯỚNG CẢI TIẾN
MỤC TIÊU ĐỀ TÀI
Đánh giá được thực trạng hiện tại
Đánh giá được mức độ ảnh hưởng Đề xuất cải tiến
PHẠM VI
- Con người - Máy móc thiết bị - Hồ sơ khách hàng
Phân tích SIPOC
Giai đoạn trước tiêm ngừa:
PHÂN TÍCH SIPOC
Giai đoạn trong tiêm ngừa
PHÂN TÍCH SIPOC
Giai đoạn sau tiêm ngừa:
PHÂN TÍCH FMEA
PHÂN TÍCH FMEA
Thực hiện Brainstorming cho điểm theo yếu tố
PHÂN TÍCH FMEA
+ Mức RPN=>100 sẽ khắc phục. + Mức 40< RPN <100 sẽ phòng ngừa. + Mức RPN<40 sẽ không hành động.
TỔNG KẾT PHÂN TÍCH FMEA
Có 5 lỗi cần khắc phục-phòng ngừa:
FM4: Không rửa tay trước khi lấy thuốc
FM9: Kim tiêm rớt khỏi bơm tiêm trong quá trình tiêm
FM1: Tủ lạnh không đủ khả năng bảo quản vắc-xin ở nhiệt độ từ 2C-8C
FM10: Không rửa tay trước khi tiêm
FM14: Bác sĩ đưa ra chỉ định tiêm ngừa không phù hợp với quy định trong y tế
PHÂN TÍCH SAI LỖI
FM1: Tủ lạnh không đủ khả năng bảo quản vắc-xin ở nhiệt
độ từ 2C-8C
FM1: Tủ lạnh không đủ khả năng bảo quản vắc-xin ở nhiệt độ từ 2C-8C
Kế hoạch kiểm tra thiết bị 6 tháng hoặc 1 năm/lần
Đội bảo trì chủ động hơn ở những công việc.
FM1: Tủ lạnh không đủ khả năng bảo quản vắc-
xin ở nhiệt độ từ 2C-8C
P.Dược
P.Tiêm Ngừa
FM1: Tủ lạnh không đủ khả năng bảo quản vắc-xin ở nhiệt độ từ 2C-8C
Giải Pháp Cho Tương Lai
Hệ thống giám sát nhiệt độ ECAPRO
PHÂN TÍCH SAI LỖI
FM4 & FM10: Không rửa tay trước khi lấy thuốc
FM4 & FM10: Không rửa tay trước khi lấy thuốc
Dịch rửa tay
75-80.000vnd Hiện nay 20000vnd
FM4 & FM10: Không rửa tay trước khi lấy thuốc
Gắn thêm 1 bình tại tay cầm tủ lạnh
PHÂN TÍCH SAI LỖI
FM9: Kim tiêm rớt khỏi bơm tiêm trong quá trình tiêm
FM9: Kim tiêm rớt khỏi bơm tiêm trong quá trình tiêm
Làm trẻ mất tập trung
X
PHÂN TÍCH SAI LỖI
FM14: Bác sĩ đưa ra chỉ định tiêm ngừa không đúng với
quy định trong y tế
PHÂN TÍCH SAI LỖI
Các sai lỗi cần phòng ngừa:
Quên đối chiếu bệnh nhân với hồ sơ bệnh nhân
Sai lỗi STT
FM3
Nhầm lẫn các loại vắc-xin có tên gần như nhau hoặc giống nhau về thiết kế hộp, lọ.
Không kiểm tra chất lượng thuốc trước khi dùng
FM5+6
Chạm vào nắp cao su trên vắc-xin, không sát khuẩn lại
FM7
Ghi thông tin vào hồ sơ không chính xác
FM8
Không kiểm tra trong 30’ sau tiêm
FM11
Quên hướng dẫn cho người nhà đối tượng cách theo dõi trong 24h
FM12
FM13
ĐỀ XUẤT
ĐỀ XUẤT
Mỗi nội dung sẻ được thể hiện chi tiết hơn
TÓM LƯỢT ĐỀ XUẤT CẢI TIẾN
GIẢI PHÁP PHÒNG NGỪA HIỆU QUẢ
- 1-3 tháng/lần. - Nhóm 5-6 thành viên là tốt nhất. - Nên: Giả sử - 5Why+1H - Khuyến khích - Không: Truy – Phạt – Phản biện