Bài giảng Chấn thương gan: Phẫu thuật hay bảo tồn? - TS. Phạm Hữu Thiện Chí

Chấn thương gan: Phẫu thuật

hay bảo tồn ?

GS. Michel Scotté Khoa Ngoại Tiêu hóa ĐH Rouen - Pháp

TS. Phạm Hữu Thiện Chí Khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy

DIU – FV – ĐHYD TpHCM - Oct 2014

BV Chợ Rẫy 2000: Phạm Ngọc Hoa- kết quả ban đầu làm TAE trong chấn thương gan 2007: Hoàng Công Thành-Ng Tấn Cường NC các PP điều trị trong vỡ gan 2008: Lê Trường Chiến- Ng Tấn Cường Kết quả điều trị TAE trong chấn thương gan (4 năm- 2004-07) 2010: Sophark - Phạm Hữu Thiện Chí - Nguyễn Tấn Cường Kết quả sớm của điều trị bảo tồn không mổ trong CTG 2013:Trương Hữu Trí – Nguyễn Tấn Cường Hiệu quả của tắc mạch trong điều trị chảy máu tái phát /vỡ gan 2014: Đỗ Văn Minh – Võ Tấn Long Kết quả điều trị CTG bằng chèn gạc 2010: 203 ca CTG

PT 47 ca TAE 20 ca

• Evolution / Historique

 Prise en charge opératoire (TO) Vs Non opératoire (TNO)

Tt non opératoire

80%

56%

Résection +/- shunt...

Pringle

19%

1908

1945 1970 1980 1995

2007

- Letoublon, Rapport AFC, 1996

Tiên lượng đã cải thiện Tử vong chung 60%--23%--13%

• Hiểu biết nhiều hơn về cơ chế sinh bệnh học các tổn thương, sốc mất

máu,. Tiến bộ về hồi sức.

• Tiến bộ và phát triển của chẩn đoán hình ảnh (CT, X quang can

thiệp)

• Phát triển cách xử trí không mổ

• Xủ trí phẫu thuật thích hợp hơn

Giải phẫu – Cơ chế tổn thương / CTG

Tạng đặc, đầy máu, dễ vỡ Treo vào cơ hoành, TMCD

Phân tích cơ chế chấn thương

Lực, vị trí va chạm : Thông tin về kiểu tổn thương gan và ngoài gan

Giảm tốc - Bóc tách Đm chủ - Vỡ cơ hoành

Đè ép - T. thương đụng dập khác (phổi ++++) - Nổ vỡ (blast) – các tạng - Đè ép, Xương sườn (gan -lách), cột sống (tụy)

Giải phẫu – Cơ chế tổn thương / CTG

Ek= ½ mv2 35km/h: x10 110km/g: x90

Chấn thương gián tếp: choc frontal Chấn thương trực tếp

Les traumatismes graves du foie Ch. C. Arvieux, B. Rossignol, G. Gueret Conférences d’actualisation 2003, p. 457-472.

Giải phẫu – Cơ chế tổn thương / CTG

Les traumatismes graves du foie Ch. C. Arvieux, B. Rossignol, G. Gueret Conférences d’actualisation 2003, p. 457-472.

Phaân ñoä toån thöông gan (Hoäi PT chaán thöông Myõ – AAST 1994)

Maïch maùu

Ñoä

Tuï maùu

Raùch / Vôõ nhu moâ

I Döôùi bao, < 10% dieän tích

Saâu <1 cm vaøo nhu moâ

Saâu 1-3 cm, daøi < 10 cm

II

-Döôùi bao, 10 - 50% dieän tích -Trong nhu moâ, ñ. k <10 cm

III Döôùi bao, > 50% dieän tích

Saâu > 3 cm vaøo nhu moâ

Maùu tuï döôùi bao / trong nhu moâ vôõ Maùu tuï trong nhu moâ, d > 10 cm hoaëc lan roäng

IV

Vôõ 25-75% hoaëc 1 – 3 phaân thuøy Couinaud

V

Vôõ > 75% hoaëc > 3 phaân thuøy Couinaud

Toån thg TM caïnh gan: TM CD sau gan hoaëc TM gan)

VI

Bong ñöùt rôøi gan

Chụp CT

BN ổn định

Bilan thương tổn - T. Thương nhu mô gan và mạch máu - T.thương ngoài bụng

Dh trực tiếp

Phát hiện dh vỡ tạng đặc

Tràn dịch ổ bụng (Số lượng, bản chất)

Dh giáp tiếp

Tràn khí phúc mạc, Tổn thương tạng

Máu tụ Sau PM, Thận,

Hội chẩn BS Hồi sức – Hình ảnh học- PTV (présence hautement souhaitable)

CT scan Phân độ Mirvis 1989

Tụ máu dưới bao , bề dày < 1 cm, vết máu khoảng cửa ít

Máu tụ dưới bao - t tâm, đk 1-3 cm

Máu tụ dưới bao - t tâm, đk > 3 cm

Vỡ nát nhu mô / mất tưới máu thùy

Độ 1: Bong bao, rách nông < 1cm Độ 2: Rách sâu < 1-3 cm Độ 3: Rách > 3 cm Độ 4: Máu tụ lớn dưới bao - t tâm > 10 cm Độ 5: Vỡ nát nhu mô / mất tưới máu 2 thùy

CT scan Phân độ Mirvis 1989

Độ 1

Rách Tụ máu

Độ 2

CT scan- Phân độ Mirvis 1989

Độ 3

Máu tụ + thoát mạch Tụ máu

Độ 4

Máu tụ > 10 cm + máu đông Máu tụ + thoát mạch + máu ổ bg

CT scan- Phân độ Mirvis 1989

Độ 5

Máu tụ gan P + pt 3 (75%) Rách sâu, đứt tm gan T

Độ 4

Rách + tụ máu thùy P (50%)

Phân độ chảy máu khoang phúc mạc

Các khoang Quanh gan, quanh lách, Morrison, rãnh đại tràng, khoang dưới mạc treo đại tràng, chậu

- 1 khoang: 100 -200 ml

• 100 - 200 ml: mức nhẹ • 250 - 500 ml: mức vừa • > 500 ml : mức nặng

Becker.Eur. Radiology 1998; 8,553-562

Tính điểm

• Grade 0 : không có dịch ổ bụng

• Grade 1 : quanh lách, quanh gan hay Morrison

• Grade 2 : Grade 1 + 1 hoặc 2 rãnh đại tràng

• Grade 3 : Grade 2 + dịch chậu

Tần suất khá ổn định

 TAI NẠN GIAO THÔNG:

xe hơi, moto +++ (giảm 60%)

 TAI NẠN THỂ THAO:

cưỡi ngực, ski,đua mô tô… (tăng lên)

 TAI NẠN LAO ĐỘNG: té cao, tai nạn

công trường…

 RƠI QUA CỬA SỔ: tự ý hoặc không

TN lao động: té từ cao, té ghe tàu, Sinh hoạt: đánh nhau

CTSN CT ngực: gãy x. sườn, vỡ hoành Gãy nhiều xương: x. chậu, các chi Vỡ tạng rỗng / mạc treo Vỡ tạng đặc, kèm theo: lách, thận

Ng.nhân: TNGT: xe máy – xe lớn - đi bộ Đa thương: Choáng chấn thương / mất máu Bilan thương tổn nhanh: ABCDE ~ 5-10ph

Tiếp nhận bệnh nhân

Chảy máu ngoài: băng ép, kẹp

20 ml/kg/trẻ Đáp ứng ? HA, mạch, da, NT

≥ 2 đ. truyền TM, kim lớn: chi trên, bẹn (ngoại vi > TT) Bolus 1: 1000 ml dd LR Bolus 2: đáp ứng ? Chuẩn bị máu: mất bao lâu?

Tiếp nhận bệnh nhân Bilan thương tổn nhanh: ABCDE ~ 5-10ph A. Đường thở (Airway): Nội khí quản / CTCS cổ, đầu B. Thông khí: (Breath): O2, giúp thở… C. Tuần hoàn (Circulatory): Xuất huyết nội: màng phổi, ổ bụng, chậu Cảnh giác: Hạ HA: Chèn ép tim cấp, Tràn khí m phổi áp lực… Mất máu chưa cầm được ?

khám từ đầu đến chân: t thg nguy cấp

Tiếp nhận bệnh nhân Bilan thương tổn nhanh: ABCDE ~ 5-10ph D. Dấu thần kinh (Disability): Glassgow, liệt… E. Khám (Exposure): cởi hết áo quần Bilan 2: đanh giá hồi sức, tổn thương Bilan 3: đánh giá / XN máu, hình ảnh

Vỡ tụy

Vỡ tá tràng

Hơi tự do ổ bụng

Chấn thương bụng kín Huyết động ổn định: Siêu âm bụng/ CC (FAST): dịch ổ bụng ? Mức độ ? Tạng đặc Phim bụng, ngực kg chuẩn bị: hơi tự do , TDMP, gãy xs CT bụng có cản quang: mở cửa sổ phổi / hơi Rửa ổ bụng chẩn đoán (DPL) ? (BN ở P.mổ)

Vỡ hoành P

Chấn thương bụng kín Huyết động ổn định Thoát mạch / thì đm: Phân loại Fang JF (2000): 15 / 276 bn Loại I: thoát vào ổ bụng (6 bn)  Phẫu thuật Loại II: trong gan / dịch ổ bụng (6)  TAE +/- PT Loại III: đọng trong gan (3)  TAE

∑ 5 Laparotomy: t. thương IVC, Tm gan

13 grade 4: TAE (thành công 11, thất bại  PT 2) 1 grade 5: TAE  Laparotomy (IVC inj)

37 grade 3 : TAE: 18

(tổn thương Tm cạnh gan)

The Efficacy and Limitations of Transarterial Embolization for Severe Hepatic Injury J Trauma. 2002;52:1091–1096 - Akiyoshi Hagiwara et al. NC tiến cứu - 1/ 1996 - 12/ 2000 Grade 3 - 5 / CT scan: Angiography + TAE / dấu thoát mạch 612 BN (CTBK): 51 Grade 3 – 5 Dịch hồi sức trước TAE : 2,109 to 2,638 mL/ h Kết luận: Grade 4 / 5 + Dịch hồi sức > 2,000 mL/h / duy trì HA: Phẫu thuật

Sau TAE

Trước TAE

Huyết động ổn định Tỉnh táo (*) Không có CĐ mở bụng vì NN khác: vỡ tạng rỗng (!) Tổn thương gan độ I – III Truyền máu ≤ 2 đv

Chỉ định điều trị bảo tồn Mở rộng chỉ định ? Td HCT  dịch bụng / CT 2

Điều trị bảo tồn Tiến triển thuận lợi

Theo dõi : hémoglobine ổn định Không có dh nhiễm trùng ổ bụng Siêu âm kiểm tra – CT ngày thứ7: tiến triển thuận lợi

• Les suites du TNO

•

Opérés Différés  14 %

• Complications

- C. Létoublon, Traumatismes fermés du foie : Conditions au choix du traitement non opératoire, Journal de Chirurgie, 2005 - F.R Pruvot et al. Traumatismes fermés du foie: à la recherche de critères décisionnels pour le choix du traitement non-opératoire. Ann Chir 2005 - C Letoublon, Rapport AFC, 1996

 Reprise hémorragique (0-9%)  Syndrome du Compartiment abdominal (1,5%)  Complications biliaires (fistules, biliomes, cholépéritoine)  Complication vasculaires : Pseudo - anévrysmes (1%)

• Complications biliaires : cholépéritoine

 J2  J21

 Syndrome péritonéal +/- Sepsis

 Mortalité de 8 %   Coelio lavage + drainage de la

 +/- Biliome, fistule biliaire..

- Pruvot 2010, Prise en charge des traumatismes fermés du foie, Journal de chirurgie

cavité péritonéale

thất bại 11% , liên quan gan: 5 độ tổn thương gan ~ tỷ lệ thất bại: Không l. quan Không mổ: an toàn / HA ổn độ III – V: 70 BN khg mổ ~ 50 Bn mổ Máu truyền: 2,2 ~ 5,8 đv tử vong: 7 ~ 4% (NS)

độ I – III : 95%

Kết quả bảo tồn: Croce (1995): 112 BN Malhotra (2000) thành công > 90% độ IV - V: 75 -80%

độ III – V: thất bại 67%

Huyết động ổn / bù dịch CT: dập gan, máu tụ trong nhu mô,

Roche-Tissot (2005 – SFAR) CĐ bảo tồn ban đầu: độ I-III: tử vong 7-13% (t.t kèm theo): thấp CĐ bảo tồn: thoát mạch tiến triển (-) dịch máu ổ bụng < 500 mL Dh bụng (đau, cảm ứng): ít, giảm Máu truyền < 4 đv Không có lý do CĐ mở bụng khác

Traitement chirurgical

Initial

Secondaire

 choc hémorragique mal ou non contrôlé  lésion associée chirurgicale

 Complication du tt conservateur  Complication ou complément d’un geste initial (packing)

Traitement chirurgical initial

Il dépend de l’état hémodynamique du pt et des

ressources du centre receveur

Centre non spécialisé Chirugien non expérimenté Pas de réa Pas de réserve de sang

Situation stable ou stabilisée

TRANSFERT

Situation mal ou non stabilisée

Geste de « sauvetage » nécessaire

Geste de sauvetage But= contrôler l’hémorragie

HEMODYNAMIQUE DIFFICILEMENT CONTROLEE

HEMODYNAMIQUE TRES MAL CONTROLABLE

Laparotomie dangereuse : risque de désamorçage

Laparotomie prudente Evacuation de l’hémopéritoine Compression Packing Transfert

CLAMPAGE AORTIQUE PREMIER Thoracotomie Ballonnet aortique

Chảy máu ổ bụng ồ ạt Huyết động không ổn định HA đm < 90 mmHg / 2000 mL dịch bù HA đm < 80 bất cứ lúc nào / bù dịch

Roche-Tissot (2005 – SFAR) Chỉ định phẫu thuật

Lấy mô dập, mất tưới máu Dẫn lưu tốt Rò mật ? Các tổn thương khác ?

lấy máu tụ nếu khg có TT nhu mô (Hch Budd – Chiari)

Phẫu thuật Nguyên tắc: Cầm máu Rách nông / tự cầm: không DL Rách sâu/ chảy máu ít: rò mật ? Máu tụ dưới bao: khg chảy máu: (-)

Lấy máu ổ bụng Thủ thuật Pringle (1908): cầm máu: bilan thương tổn vẫn chảy: TT TM gan, TM chủ đm gan T: variant ? Chú ý thời gian kẹp Thiếu máu nóng Giảm V tuần hoàn: Kẹp ngắt quãng 10 - 15 ph Bù 1 L máu / dịch đ giải Bn hạ thân nhiệt: cẩn thận

TM gan P / rách gan P

Phẫu thuật Thám sát tổn thương gan: Không làm nặng thêm:

Cầm máu tạm bằng hai tay / Hồi sức, Pringle

Chảy máu bên trong Tụ máu, mật, ápxe

Phẫu thuật Cầm máu mặt vỡ gan / Pringle Khâu mũi rời Argon Beam Đốt đơn cực lưỡng cực spray Keo sinh học Nhưng:

Phẫu thuật Cắt gan: Nhu gan mất mạch nuôi Tiết kiệm nhu mô Không theo giải phẫu Hết sức hạn chế Cặp các mạch máu lớn Tổn thương TMCD, Hơp lưu TM trên gan

Phẫu thuật

Trước đây: nhiễm trùng, áp-xe… Gần đây: sử dụng lại rộng rãi / timing

Chèn gạc quanh gan (packing) Chỉ định: Hạ thân nhiệt (<35) RL đông máu Nhiễm toan nặng (pH < 7,25) Truyền > 5 đv HC Kèm t. thương bụng nặng khác Quyết định nhanh chóng: cứu mạng BN Laparotomie écourté

làm ấm, chỉnh RLĐM, huyết động… TAE sau mổ

Phẫu thuật Chèn gạc quanh gan Từ mặt dưới gan: bên P: từ phía sau đểđẩy gan ra trước từ phía trong và phía cao bên T: đẩy gan lên Không chen mặt lồi trên gan: làm t thương các Tm gan Nguy cơ: chèn xẹp TMCD Tiếp tục hồi sức: Rút gạc: sau 48 -72h / 12h –N7 tùy trường hợp

Packing efficace



Packing inefficace (mal fait)



COMPLICATION EVOLUTIVE (packing ou volumineux hématome + hémopéritoine)

SYNDROME DU COMPARTIMENT ABDOMINAL

Hyperpression intra-abdominale (hémopéritoine + hématome hépatique +/- retro-péritonéal ou oedème intestinal post critique) Réalisation d ’un véritable « syndrome de Volkman » de l ’abdomen

• Syndrome du compartiment abdominal

 Mesure PIV  PIV > 25 mm Hg + Défaillance d’organe  Chirurgie

(Laparostomie et drainage)

 Défaillance d’organe ( IRA, TVR, Choc)

Tableau clinique

Recommandation

Pression intra vésicale mmHg

10 – 15 mm Hg

Sans défaillance

Surveillance

16 – 20 mm Hg

Sans défaillance

Normo volémie

21 – 25 mm Hg

Avec défaillance

TTT médical

> 25 mm Hg

Avec défaillance

Décompression

 Mortalité > 50 %

- Conference de conscensus internationale 2004 - Balogh, Mission to Eliminate Postinjury Abdominal Compartment Syndrome Arch Surg 2011

Mô hoại tử, vỡ gan rộng hơn Oozing diện rộng: chèn gạc lại

Biến chứng sau phẫu thuật Chảy máu sau mổ: 10% Cầm máu không đúng Ng nhân: RL đông máu Vỡ khối máu tụ TAE / Mở bụng lại nếu RLĐM (-), Hạ thân nhiệt (-) Áp-xe ổ bụng: dễ tử vong, 7,2% (482 Bn) Sốc kéo dài Vỡ gan rộng Vỡ tạng rỗng Có DL mở (Độ I, II) Mô gan hoại tử CT chẩn đoán: DL qua da Mở bụng: đa ổ, dh phúc mạc, sốt kéo dài / dù DL qua da

thiếu máu gan/ thắt mạch

có cắt gan lấy nhiều mô gan mất nuôi dưỡng

yếu tố nguy cơ: tổn thương gan nặng: ≥ độ III tự lành sau 2 - 4 tuần / DL (stent / ERCP)

Nam 28t Vỡ dọc TM gan giữa Khâu mm – chen gạc Lấy gạc, cầm máu DL ông túi mật

Biến chứng sau phẫu thuật Rò mật: 7-10% 8% (210 Bn độ III,IV, V)

Tam chứng Sandblom: vàng da, đau hsP, XHTH Chụp mạch & Làm tắc mạch (TAE)

Biến chứng sau phẫu thuật Chảy máu đường mật: Letoublon (1996 AFC) B chứng phổi: 21% / bchg chung  tử vong 5% Nh trùng ổ bụng: 17%  tử vong 16%

TRAUMATISMES HEPATIQUES

• TNO (80%)

 TO (20%)

 Morbidité : 50 %  Mortalité : 30 %

– Morbidité : 30 % – Mortalité : 1 % – Succès : 90 % – Récidive hémorragique :

5%

2003

Bảo tồn ở trẻ em  người lớn 1976- 1996: phân tích145 bài báo / Medline

EASTERN 2003

A. Mức độ I: Không đủ dữ liệu

B. Mức độ II:

1. Đ. trị bảo tồn / H. động ổn: hợp lý ( 66/72 bài loại II, III) 2. Độ nặng tổn thương gan / CT, Lượng dịch ổ bụng Tình trạng thần kinh Tổn thương kèm theo: Không phải là Chống CĐ 3. CT bụng là PP tốt nhất / chẩn đoán, đánh giá t. thương

C. Mức độ III:

1. Tùy LS  CT theo dõi 2. CT bụng: cần chụp cản quang TM & đ. uống (vỡ tạng rỗng) 4. TAE: là biện pháp bổ sung đ. trị bảo tồn

Khuyến cáo

2012 guideline / AAST

Khuyến cáo Mức độ 1: Huyết động không ổn định hoặc VPM lan tỏa: Mở bụng c/ cứu Mức độ 2: 1. Không chỉ định mở bụng thường quy ở BN huyết động ổn, không VPM 2. Chụp CT có cản quang để chẩn đoán & đánh giá thương tổn / BN có huyết động ổn, không VPM 3. Chụp mạch + Làm tắc mạch: can thiệp ban đầu trước PT ở BN có đáp ứng hồi sức tạm thời.

Từ 1996: 176 bài báo (Medline)

EASTERN 2012

Mức độ 2: 4. Độ nặng tổn thương / CT. Lượng dịch ổ bụng Tình trạng thần kinh > 55 tuổi Có/ Không kèm t. thương khác: Không phải là chống CĐ tuyệt đối 5. Chụp mạch & Làm tắc mạch: Thực hiện ở BN huyết động ổn, có thoát mạch / CT 6. Điều trị bảo tồn nên thực hiện ở cơ sở có khả năng theo dõi, đánh giá nhiều lần, phòng mổ sẵn sàng.

EASTERN 2012

Giảm Hb không giải thích được

Mức độ 3: 1. Cần chụp lại CT nếu có các dh lâm sàng: SIRS, Đau bụng kéo dài tăng lên, Vàng da, 2. Các biện pháp can thiệp: ERCP, Chụp mạch máu, Laparoscopy, DL qua da được dùng để điều trị biến chứng: rò mật, tụ mật, VPM mật, Apxe gan, Chảy máu đường mật. 3. Có thể điều trị dự phòng thuyên tắc TM / CT gan đơn thuần mà không làm tăng tỷ lệ thất bại của điều trị bảo tồn.