Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐẶNG THANH SƠN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG PHẪU THUẬT

CHẤN THƯƠNG GAN DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1. GS TS Trịnh Hồng Sơn

2. TS Vũ Thị Hồng Anh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,

kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, ngày 29 tháng 12 năm 2019

Tác giả luận văn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Đặng Thanh Sơn

iii

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, các thầy cô

trong bộ môn Ngoại - Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Ban Giám đốc,

tập thể các khoa ngoại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, Ban Giám đốc

cùng tập thể khoa U Bướu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, tập thể khoa Ngoại

bệnh viện trường Đại Học Y Khoa Đại Học Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo điều

kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập nội trú và nghiên cứu.

Xin cám ơn tất cả các bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã nhiệt tình

hợp tác, cung cấp các thông tin cần thiết trong quá trình nghiên cứu. Với lòng

kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin cảm ơn chân thành tới GS. TS. Trịnh

Hồng Sơn, Ts. Vũ Thị Hồng Anh. Thầy, cô đã tận tâm hướng dẫn tôi trong qua

trình học tập, là người truyền nhiệt huyết và lòng yêu nghề, cũng như hướng

dẫn tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Xin cảm ơn bố mẹ và gia đình những người luôn bên tôi động viên, cảm

ơn vợ luôn bên cạnh và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi học tập và nghiên

cứu. Cám ơn các bạn bè đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên

tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn này.

Xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 29 tháng 12 năm 2019

Học viên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Đặng Thanh Sơn

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AAST : American Association for Surgical of Trauma

( Hiệp hội phẫu thuật chấn thương hoa kỳ)

ALTS : Advanced trauma life support

(Hồi sức chấn thương nâng cao)

BN : Bệnh Nhân

CLVT : Cắt lớp vi tính

CT : Computed Tomography

CTG : Chấn thương gan

ERCP : Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography

( Nội soi mật tụy ngược dòng)

HATĐ : Huyết áp tối đa

Hb : Hemoglobin

(Huyết sắc tố)

HCT : Hematocrit

HPT : Hạ phân thùy

HSBĐ : Hồi sức ban đầu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

SL : Số lượng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................... ii

LỜI CẢM ƠN ............................................................................................... iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ............................................................. iv

MỤC LỤC ...................................................................................................... v

DANH MỤC BẢNG .................................................................................... vii

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ ................................................................. viii

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1

1.1. Giải phẫu và sinh lý gan ..................................................................................... 3

1.2. Nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn không phẫu thuật ..................... 10

1.3. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về điều trị chấn thương gan ................ 15

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3

2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................... 23

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 23

2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................. 24

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................... 24

2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ............................................................. 32

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................... 33

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 23

3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 34

3.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ...................... 35

3.3. Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan ........................... 39

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 34

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .......................... 45

4.2. Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan ........................... 57

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 45

KẾT LUẬN .................................................................................................. 67

KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................... 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO ..............................................................................

DANH SÁCH BỆNH NHÂN ..........................................................................

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CHẤN THƯƠNG GAN ...................................

vii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu ............................... 34

Bảng 3.2. Mạch, huyết áp tối đa khi tới viện ................................................ 35

Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng ............................................................. 35

Bảng 3.4. Xét nghiệm số lượng bạch cầu, ALT, AST .................................. 36

Bảng 3.5: Chỉ số: Hồng cầu, Heamoglobin khi vào viện ............................. 36

Bảng 3.6. Tổn thương của chấn gan ghi nhận trên siêu âm .......................... 37

Bảng 3.7. Tổn thương gan và tổn thương tạng đặc phổi hợp trên cắt lớp vi

tính ổ bụng ..................................................................................................... 37

Bảng 3.8. Phân độ chấn thương gan trên CLVT theo AAST ....................... 38

Bảng 3.9. Phân loại mức độ mất máu theo mức độ chấn thương gan .......... 38

Bảng 3.10. Phân loại đáp ứng sau HSBĐ theo mức độ mất máu ................. 39

Bảng 3.11. Mạch, huyết áp tối đa khi tới viện liên quan tới kết quả điều trị

bảo tồn ........................................................................................................... 39

Bảng 3.12. Phân loại kết quả điều trị bảo tồn theo mức độ đáp ứng sau hồi

sức ban đầu .................................................................................................... 40

Bảng 3.13. Phân loại kết quả điều trị bảo tồn theo mức độ mất máu ........... 40

Bảng 3.14. Phân loại kết quả điều trị bảo tồn theo mức độ chấn thương gan41

Bảng 3.15. Thời gian nằm viện và độ chấn thương gan ............................... 41

Bảng 3.16. Thời gian nằm bất động và độ chấn thương gan ........................ 42

Bảng 3.17. Lượng máu truyền trong 24h đầu theo độ chấn thương gan ...... 42

Bảng 3.18. Lượng dịch truyền trong 24h đầu theo độ chấn thương gan ...... 43

Bảng 3.19. Các biến chứng theo độ chấn thương gan .................................. 43

Bảng 3.20. Phân loại kết quả gần theo mức độ chấn thương gan ................. 44

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.21. Phân loại kết quả gần theo mức độ mất máu .............................. 44

viii

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Mặt trên của gan .............................................................................. 3

Hình 1.2: Tĩnh mạch trên gan ......................................................................... 4

Hình 1.3: Phân chia thùy gan theo Tôn Thất Tùng ......................................... 6

Hình 4.1: Hình ảnh máu tụ dưới bao gan phải .............................................. 54

Hình 4.2 : Hình ảnh đụng dập, tụ máu nhu mô gan ...................................... 55

Hình 4.3: Hình ảnh đường vỡ nhu mô gan ................................................... 56

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân gây chấn thương ................................................. 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương gan thường gặp trong chấn thương bụng kín, chỉ sau chấn

thương lách. Theo một số thông kê của các tác giả trong và ngoài nước, trong

chấn thương bụng kín có từ 29 – 35% là chấn thương gan và từ 35 – 53% là

chấn thương lách [1], [48].

Trước đây, khi các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng còn hạn chế, việc

chẩn đoán chấn thương gan chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng như:

Hoàn cảnh chấn thương; triệu chứng đau ngực phải, hạ sườn phải; vết xây xước

da vùng ngực, hạ sườn phải; chọc dịch ổ bụng có máu;... [13], [34]. Hiện nay,

nhờ sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng, đặc biệt là vai trò của siêu

âm và chụp cắt lớp vi tính không những giúp chẩn đoán sớm mà còn phân loại

chính xác mức độ tổn thương gan, giúp thầy thuốc lâm sàng đưa ra hướng điều

trị phù hợp [18], [27].

Trước năm 1972, quan điểm trong điều trị chấn thương gan là phẫu thuật,

với các phương pháp chủ yếu như: Khâu gan, nhét meche cầm máu, cắt gan,

…. Nhưng từ khi Jerome R. công bố điều trị thành công bảo tồn chấn thương

gan trên 4 bệnh nhân nhi vào năm 1972, thì quan điểm của các phẫu thuật viên

bắt đầu thay đổi [39]. Từ đó đến nay, điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn

thương gan trên thế giới được áp dụng rộng rãi và điều trị thành công cả trên

những chấn thương gan độ IV, V [2], [3], [26]. Tỷ lệ điều trị bảo tồn không

phẫu thuật chấn thương gan có chiều hướng tăng lên, trong nghiên cứu của

Abdallah (2017) tỷ lệ điều trị bảo tồn chấn thương gan thành công ở 85% các

bệnh nhân, phẫu thuật điều trị chấn thương gan chỉ còn 15%; hay trong nghiên

cứu của Nguyễn Ngọc Hùng tại bệnh viện Việt Đức (2012) tỷ lệ điều trị bảo

tồn không phẫu thuật lên tới 84,4%, trong đó thành công đạt 93,5% và tỷ lệ tốt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

là 89% [3], [57].

Bệnh viện Việt Đức là trung tâm phẫu thuật lớn của cả nước, cũng là cơ

sở đi đầu trong các cập nhật các kiến thức mới trong điều trị các bệnh lý ngoại

khoa, cũng là nơi báo cáo những bệnh nhân điều trị bảo tồn thành công chấn

thương gan đầu tiên [13]. Cùng với sự phát triển của can thiệp mạch, tiến bộ

trong quan điểm hồi sức mất máu, tỷ lệ điều trị thành công chấn thương gan có

nhiều thay đổi [3], [22], [57]. Hiện nay, chỉ định điều trị bảo tồn chấn thương

gan được mở rộng tới những bệnh nhân chấn thương gan độ IV, V có huyết

động ổn định và đem lại nhiều kết quả khả quan [3], [30], [44]. Nhằm mục đích

đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn

thương gan trong giai đoạn gần đây tại bệnh viện Việt Đức, chúng tôi thực hiện

đề tài: “Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan do

chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương gan

được điều trị bảo tồn tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2017 – 2019.

2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2017 – 2019.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu và sinh lý gan

1.1.1. Giải phẫu gan

1.1.1.1. Hình thể ngoài của gan

Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dưới hoành phải

và phần lớn ô thượng vị, nằm sát ngay bên dưới cơ hoành phải (ngoại trừ trong

trường hợp đảo ngược phủ tạng), mạn sườn phải phủ gần hết gan phải và một

phần gan trái. Do đó, trong các chấn thương bụng – ngực dưới bên phải đều có

nguy cơ dẫn tới chấn thương gan [7].

Gan có mật độ chắc, nặng khoảng 1500g nhu mô và chứa khoảng 800-

900g máu (lúc còn sống). Nhìn bên ngoài gan có mầu đỏ nâu trơn bóng, nắn

có mật độ chắc, nhưng dễ lún, dễ bị nghiền nát, dễ vỡ và dễ chảy mảu dẫn đến

tình trạng sốc mất máu trong chấn thương gan [7].

Hình 1.1: Mặt trên của gan [56]

1. Thùy gan phải 2. Thùy gan trái 3. Dây chằng liềm

1.1.1.2. Giải phẫu các mạch máu trong và ngoài gan.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Động mạch gan

Động mạch gan cung cấp 25% lượng máu và ôxy cho gan. Tuy chỉ cấp

25% lượng máu nhưng áp lực xoang gan phụ thuộc rất nhiều vào sự cấp máu

này. Do đặc điểm giải phẫu này mà khi thắt động mạch gan, áp lực xoang gan

giảm xuống giúp cho sự cầm máu của những thương tích nhu mô sau khi bị

chảy máu [7].

Tĩnh mạch cửa (TMC)

Tĩnh mạch cửa cấp 75% lượng máu và 50% ôxy cho gan. Tĩnh mạch cửa

được hình thành do tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp với tĩnh mạch lách sau

khi tĩnh mạch lách đã hợp tĩnh mạc treo tràng dưới, ở sau khuyết tuỵ [7].

Tĩnh mạch trên gan

Tĩnh mạch của gan gồm 3 tĩnh mạch trên gan là tĩnh mạch trên gan phải,

tĩnh mạch trên gan giữa và tĩnh mạch trên gan trái [7].

Hình 1.2: Tĩnh mạch trên gan [56].

1.Tĩnh mạch gan phải 2.Tĩnh mạch gan giữa

3.Tĩnh mạch gan trái 4.Tĩnh mạch chủ dưới

Gan là một tạng đặc chứa rất nhiều máu, các mạch máu đi vào và đi ra từ

gan gồm: Động mạch gan bắt nguồn từ động mạch thân tạng, tĩnh mạch cửa do

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tĩnh mạch lách hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo thành và tĩnh mạch

gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Trong chấn thương gan khi can thiệp phẫu

thuật, phẫu thuật viên cần lưu ý và kiểm soát tốt những mạch máu này để hạn

chế tối đa lượng máu mất trong cuộc phẫu thuật [15]. Tuy nhiên, gan cũng là

tạng có nhiều biến đổi giải phẫu, đặc biệt là các thành phần của cuống gan,

việc nắm rõ các biến đổi giải phẫu sẽ giúp phẫu thuật viên xử lý tốt hơn trong

trường hợp phải tiến hành can thiệp phẫu thuật [12], [20].

1.1.1.3. Đường dẫn mật

Theo Gazelle sự phân chia của cây đường mật theo hệ thống tĩnh mạch

gan. Ống gan phải dẫn lưu mật cho các hạ phân thùy gan phải và có 2 nhánh

chính: Ống gan phân thùy trước và ống gan phân thùy sau. Ống gan trái dẫn

lưu mật cho các hạ phân thùy gan trái. Ống gan chung là do sự hợp nhất của

ống gan phải và ống gan trái, còn lại đường mật của thùy đuôi thường đổ trực

tiếp vào ống gan phải hoặc ống gan trái tại vị trí sát ngã 3 đường mật. Trong

thực tế có rất nhiều các dạng biến đổi giải phẫu đường mật khác nhau mà hầu

hết các biến đổi này là do vị trí hợp nhất của ống gan phân thùy trước với ống

gan phân thùy sau hoặc với ống gan trái [7], [10]. Trong chấn thương gan,

đường vỡ nhu mô có thể gây tổn thương hệ thống đường mật (vi quản mật, ống

gan) gây nên biến chứng rò mật. Do đó, trong điều trị chấn thương gan cần lưu

ý theo dõi và phát hiện biến chứng này [3].

1.1.1.4. Phân chia phân thùy gan theo quan điểm hiện đại

Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thùy gan. Ở đây

chúng tôi trình bày phương pháp phân chia gan theo Tôn Thất Tùng, là một

phương pháp được áp dụng rộng rãi và nhiều ưu điểm. Cách phân chia này chủ

yếu dựa vào các mốc của tĩnh mạch gan, chúng được đánh dấu bằng các rãnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

(hay khe) trên mặt gan, và được xem là những mặt phẳng ít chảy máu nhất [7].

Hình 1.3: Phân chia thùy gan theo Tôn Thất Tùng [11]

Phân chia gan:

Phân thùy trước: Là phần gan nằm giữa 2 khe, bên phải là rãnh bên phải,

bên trái là rãnh giữa. Một bình diện cắt ngang qua cuống gan ở trước dây chằng

vành phải chia phân thùy trước thành hai HPT V và HPT VIII [7].

Phân thùy sau: Nằm ở bên trái của rãnh bên phải, một mặt phẳng ngang

chạy từ giữa bờ phải đến rãnh cuống gan phân chia phân thùy sau thành hai

HPT VI và VII [7]

Phân thùy giữa nằm giữa dây chằng liềm và rãnh giữa nó chiếm từ giữa

hố túi mật và bờ trước gan cho đến tĩnh mạch chủ dưới [7].

Phân thùy bên hay thùy trái của gan nằm bên trái của khe rốn, rãnh bên

trái chia thùy trái của gan thành hai HPT II và HPT III [7].

Phân thùy lưng hay thùy Spiegel nằm giữa tĩnh mạch cửa ở phía trước và

tĩnh mạch chủ dưới ở sau. Mặt phẳng đi ngang qua rãnh cuống gan có thể coi

như là ranh giới trên của phân thùy lưng [7].

Phân chia gan theo Trịnh Hồng Sơn: Bên cạnh phân chia gan theo Tôn

Thất Tùng. Tác giả Trịnh Hồng Sơn qua phẫu tích hơn 500 gan, có nhận xét

phân chia gan với 2 khái niệm: Gan lớn và gan bé; Phân chia nhỏ phân thùy 4

thành các hạ phân thùy (trước, sau, phải, trái). Gan bé bao gồm S1l, S1c. Nếu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

như gan lớn có 2 thùy là thùy phải và thùy trái thì gan bé cũng có 2 thùy là thùy

phải (S1c) và thùy trái (S1l). Nếu thùy phải của gan lớn to thì thùy phải của

gan bé lại nhỏ và ngược lại, thùy trái của gan lớn nhỏ thì thùy trái của gan bé

lại lớn [11]. Hiểu rõ phân chia của gan, giúp các nhà chẩn đoán hình ảnh cũng

như phẫu thuật viên có thể đánh giá tốt hơn mức độ tổn thương gan; cũng như

các nguy cơ có thể gặp phải tại vị trí tổn thương của nhu mô gan.

1.1.2. Sinh lý gan

Gan là tuyến lớn nhất của cơ thể, đảm nhiệm nhiều chức năng quan trọng

và phức tạp. Gan đứng ở vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hoá với toàn bộ cơ

thể. Gan dự trữ năng lượng, tổng hợp protein, bài tiết mật, khử độc và chức

năng chuyển hóa. Tất cả những quá trình trên giúp cân bằng nội mô và duy trì

sự sống [6].

Chức năng chuyển hóa :

Chuyển hóa acid amin – protein: Gan tổng hợp protein cho gan và cơ thể.

Gan tổng hợp toàn bộ albumin và một phần globulin cho huyết tương, ferritin,

prothrombin và các yếu tố đông máu (ngoại trừ yếu tố VIII). Trường hợp gan

bị tổn thương (thường >70% thể tích gan) sẽ làm giảm nồng độ protein toàn

phần trong máu, đặc biệt albumin/globulin giảm, rối loạn động máu [6].

Ngoài ra, gan chứa nhiều acid glutamic và các enzym trao đổi amin như

AST (hay SGOT, ASAT) – đây là men ở bào tương và ty thể, enzym này có ở

tế bào gan, tim, cơ vân, não, thận, tụy. Men ALT (hay SGPT, ALAT) – là men

trong bào tương, có chủ yếu ở gan, có một số ít trong cơ vân và tim. Do đó, sự

tăng ALT sẽ đặc hiệu cho tổn thương của gan hơn AST. Khi gan bị tổn thương,

các transminase (AST, ALT) sẽ tăng phóng thích vào máu, gây tăng lên gấp

hàng trăm lần bình thường [6].

Chuyển hóa glucid: Vai trò của gan trong chuyển hóa Glucid bản chất là

sự sinh tổng hợp glycogen và phân ly glycogen [6].

Chuyển hóa lipid: Gan là nơi duy nhất sản xuất muối mật và lecithin để

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nhũ tương hóa lipid, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiêu hóa và hấp thu lipid

của thức ăn. Sau khi được tiêu hóa và hấp thu, lipid được vận chuyển đến gan

rồi sau đó tới dự trữ ở các cơ quan và mô khác. Như vậy, khi chức năng gan bị

giảm (do chấn thương hoặc các tổn thương khác của gan) sẽ dẫn đến giảm lipid

huyết thanh và gây ứ đọng mỡ ở gan [6].

Bài tiết mật: Mật được tiết ra từ những tế bào gan, qua ống dẫn mật, đưa

xuống dự trữ và cô đặc ở túi mật. Khi ăn, túi mật sẽ co bóp đẩy dịch mật xuống

tá tràng để tiêu hóa thức ăn. Lượng dịch mật bài tiết hàng ngày tùy thuộc vào

tính chất và khối lượng thức ăn, trung bình một ngày gan tiết ra khoảng 1 lít

mật một ngày. Do cấu tạo và chức năng của đường mật nên khi có tổn thương

có thể dẫn đến rối loạn quá trình tạo mật, bài xuất mật, ảnh hưởng đến việc tiêu

hóa, hấp thu lipid và các vitamin A, D, E, K, … và ảnh hưởng đến việc đào

thải một số chất độc qua đường mật [6].

Khử độc: Các chất độc ngoại sinh (do cơ thể tiếp nhận từ bên ngoài vào)

hay chất độc nội sinh (do sản phẩm của quá trình chuyển hóa) khi xuất hiện

trong cơ thể phần lớn được đưa về gan chuyển thành các chất không độc hoặc

gan giữ chúng để và đào thải ra ngoài [6].

Khả năng hoạt động bù và tái sinh của các tế bào gan là rất mạnh, chính

vì thế người ta có thể cắt bỏ một phần lớn nhu mô gan do bệnh lý hoặc chấn

thương mà người bệnh vẫn sống được [9].

Chức năng bài tiết mật:

Tất cả các tế bào gan đều bài tiết mật. Mật được bài tiết vào các tiểu quản

mật rồi vào các đường mật lớn hơn. Các ống mật này ngày càng lớn và đổ vào

ống mật chủ. Mật từ ống mật chủ sẽ được đổ thẳng vào tá tràng. Nơi mật đổ

vào tá tràng có cơ thắt Oddi. Mật bài tiết từ 700 – 1100ml mỗi ngày. Do đó,

trong chấn thương gan bao gan và nhu mô gan bị phá hủy có thể dẫn tới tổn

thương các đường mật, dịch mật chảy ra ổ bụng dẫn tới rò mật [6].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Chức năng khác của gan:

Dự trữ acid amin và muối khoáng: Gan dự trữ nhiều nhất là vitamin A,

tiếp đến là vitamin D và vitamin B12 [6].

Đông máu: Gan tổng hợp các yếu tố đông máu ngoại trừ yếu tố VIII.

Vitamin K cần thiết cho sự thành lập các yếu tố II, VII, IX và X [6].

Khử độc: Gan có thể biến đổi các chất hóa học nội sinh (hoocmon) và

ngoại sinh thành những chất ít độc hơn hay làm giảm hoạt tính sinh học của

chúng. Quá trình biến đổi này được gọi là tác dụng khử độc, làm cho chất có

khả năng gây độc dễ đào thải ra ngoài hơn, trong dịch mật hay là trong nước

tiểu [6].

Do đó, những trường hợp chấn thương gan nặng, hủy hoại phần lớn nhu

mô gan có thể dẫn đến rối loạn các chức năng sinh lý của gan (suy gan). Có

thể dẫn tới tử vong [6].

Khả năng tái tạo nhu mô gan

Gan đáp ứng với tổn thương bằng quá trình hàn gắn và tái tạo. Hiện tượng

này xuất hiện khi nhu mô gan bị tổn thương. Cấu trúc nhu mô gan có thể tái

tạo bình thường hoặc tạo hạt bất thường trong trường hợp xơ gan.

Khả năng tái tạo nhu mô gan đã được chứng minh trên lâm sàng. Tại Việt

Nam, tác giả Trịnh Hồng Sơn đã đề cập đến vấn đề nút mạch cửa phải nhằm

mục đích phì đại gan trái trên những bệnh nhân có chỉ định cắt gan phải mà thể

tích gan trái không đủ (0,8 – 1% trọng lượng cơ thể) [19]. Theo nghiên cứu của

Karp, với những chấn thương gan độ III, mất khoảng 1 tháng để tổ chức gan

hàn gắn và sửa chữa, đối với những tổn thương độ IV, V sẽ mất khoảng 3 – 4

tháng [50]. Ngoài ra Dulchavsky, đã chứng minh trên thực nghiệm: 3 tuần sau

chấn thương nhu mô gan có đã bắt đầu hàn gắn, và nhu mô gan đạt được độ

bền vững sau 3 – 4 tháng [35].

Khả năng tái tạo này của gan cho phép phẫu thuật cắt gan rộng rãi, nhu

mô gan lành có thể cắt bỏ 70% mà không dẫn tới suy gan [38]. Với những

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

trường hợp được điều trị không mổ chấn thương gan có xu hướng ngày càng

tăng, mức độ tổn thương được đánh giá và theo dõi trên CLVT, bệnh nhân

thường tiến triển tốt, không có biểu hiện suy gan và rối loạn đông máu [38].

Chính khả năng tự hàn gắn và tái tạo của gan (được chứng minh bằng

thực nghiệm và chẩn đoán hình ảnh) là cơ sở chính cho các nhà ngoại khoa

nghiêng về hướng điều trị không mổ thậm chỉ cả với một số tổn thương nặng

và phức tạp [35], [50].

1.2. Nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về đặc điểm lâm sàng và

cận lâm sàng bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn không

phẫu thuật

Việc chẩn đoán chấn thương gan dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm

sàng. Tức là dựa vào các dấu hiệu như hoàn cảnh chấn thương, tính chất đau

bụng, tình trạng sốc, tri giác, bụng chướng, có phản ứng thành bụng, cảm ứng

phúc mạc, các tổn thương phối hợp [40] ... Đây là những dấu hiệu mang tính

chất chủ quan, dựa vào kinh nghiệm người khám, hơn nữa BN có thể có những

chấn thương phối hợp, nên giá trị của các đấu hiệu lâm sàng này là hạn chế.

Thăm khám lâm sàng là biện pháp đầu tiên, đơn giản nhất nhưng luôn quan

trọng nhất vì định hướng các bước thăm khám cận lâm sàng và chỉ định điều

trị tiếp theo [44].

1.2.1. Nguyên nhân chấn thương gan

Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên chấn thương gan như: Tai nạn

sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn giao thông ,…. Trong đó, tai nạn giao thông

là nguyên nhân chính dẫn tới chấn thương gan, tỷ lệ này trong nghiên cứu là

từ 59,8% - 71,6% [2], [51], [57].

1.2.2. Triệu chứng lâm sàng chấn thương gan

Các dấu hiệu lâm sàng là những gợi ý đầu tiên để định hướng chẩn đoán

cơ quan bị tổn thương. Trong CTG các dấu hiệu lâm sàng thường có như: Đau,

vết bầm tím xây sát hạ sườn phải, bụng chướng dịch, phản ứng thành bụng, ....

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Tuy nhiên, đôi khi bệnh nhân đến viện trong tình trạng nặng nề của nhiều bệnh

cảnh phối hợp sau chấn thương, gây khó khăn cho bác sĩ nghĩ đến tổn thương

của gan [48].

Tình trạng huyết động khi vào viện, là dấu hiệu quan trọng để quyết định

tới thái độ điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật. Trong nghiên cứu của Ngô

Quang Duy trên 116 bệnh nhân chấn thương gan có chỉ định điều trị bảo tồn

tại bệnh viện Nhân dân Gia Định (2008) nhận thấy có 10/116(8,6%) bệnh nhân

đến viện trong tình trạng sốc, tuy nhiên những bệnh nhân này đều đáp ứng với

hồi sức ban đầu nên được chọn vào nhóm điều trị bảo tồn [2]. Hay trong nghiên

cứu khác của tác giả Brillantino (2019) trên 181 bệnh nhân chấn thương gan

được điều trị bảo tồn, tác giả nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân đến viện trong tình

trạng sốc là 11,0% [30].

Chung cho tất cả các trường hợp chấn thương gan, bệnh nhân đều có thể

có các dấu hiệu gợi ý tới tổn thương gan như: Vết xây sát thành bụng vùng hạ

sườn phải hoặc vùng dưới ngực phải; triệu chứng đau khu trú thượng vị hoặc

hạ sườn phải; bụng chướng; phản ứng thành bụng [13], [22]. Trong đó, tỷ lệ

dấu hiệu xây sát da thành bụng vùng gan là từ 43,97% - 46,1% [2], [22]; dấu

hiệu đau bụng thượng vị hoặc hạ sườn phải với các mức độ khác nhau xuất

hiện từ 95,2% - 100% các trường hợp [3], [22]; dấu hiệu bụng chướng với các

mức độ khác nhau xuất hiện với tỷ lệ từ 61,8% - 67,7%, trong nghiên cứu của

Nguyễn Ngọc Hùng nhận thấy nhóm bệnh nhân có dấu hiệu bụng chướng căng

có nguy cơ điều trị bảo tồn thất bại cao hơn bụng chướng vừa là 2 lần và bụng

chướng nhẹ là 32 lần [3], [22].

Các nghiên cứu đều chỉ ra, đặc điểm lâm sàng trong nhóm điều trị bảo tồn

không phẫu thuật hay nhóm phẫu thuật đều tương tự nhau. Tuy nhiên trong

nhóm điều trị bảo tồn không phẫu thuật, các nghiên cứu đều chỉ ra một số đặc

điểm khác như có tỷ lệ huyết động ổn định khi đến viện cao hơn và dấu bụng

chướng ít hơn so với bệnh nhân có chỉ định can thiệp phẫu thuật [2], [3], [17],

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

[30].

1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng

Để hỗ trợ cho thăm khám lâm sàng cũng như để đưa ra chẩn đoán chính

xác, phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân, thì các thăm khám cận lâm

sàng là hết sức cần thiết. Các phương pháp cận lâm sàng thường được sử dụng

trong chẩn đoán chấn thương gan do chấn thương bụng kín bao gồm: Xét

nghiệm máu, siêu âm ổ bụng, X Quang ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng,...

[14], [45].

Xét nghiệm công thức máu

Trong chấn thương bụng kín, nhất là trong những trường hợp vỡ tạng đặc

như gan và lách thì các chỉ số xét nghiệm về công thức máu, sinh hóa máu,

đông máu, nhóm máu là hết sức cần thiết để đánh giá mức độ mất máu và tình

trạng hiện tại của bệnh nhân. Theo Nguyễn Hải Nam kết quả xét nghiệm công

thức máu đối chiếu với mức độ vỡ gan cho thấy 100% bệnh nhân chấn thương

gan độ I không có dấu hiệu mất máu. Trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và

Nguyễn Hải Nam, việc mất máu nhẹ hoặc không mất máu là chủ yếu với tỷ lệ

77,7%; mất máu trung bình chiếm tỷ lệ 15,7% thường gặp ở chấn thương gan

độ III, IV với tỷ lệ 84,6% những bệnh nhân mất máu trung bình; mất máu nặng

có tỷ lệ 6,6% với chấn thương gan độ IV, V là 9/11 trường hợp chiếm tỷ lệ

81,8% [18].

Việc xác định bệnh nhân mất máu dựa trên xét nghiệm hồng cầu,

Hemoglobin, Hematocrite chỉ phần nào có giá trị đánh giá lượng máu mất. Vì

sau chấn thương gan còn có hiện tượng cô đặc máu và giảm khối lượng tuần

hoàn. Trên lâm sàng có những trường hợp bệnh nhân cấp cứu trong tình trạng

sốc mất máu, mạch nhanh, huyết áp tụt, bụng nhiều dịch máu nhưng xét nghiệm

hồng cầu, hemoglobine vẫn nằm trong giới hạn bình thường [3]. Trong nghiên

cứu của Nguyễn Ngọc Hùng, tác giả nhận thấy khi làm xét nghiệm công thức

máu lần 2 sau khi đã hồi sức ban đầu, có tới 66% trường hợp thể hiện mức độ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

mất máu trên xét nghiệm nhiều hơn so với khi vào viện. Qua đó tác giả nhận

định, với chấn thương gan từ độ III trở lên, việc theo dõi kết quả xét nghiệm

công thức máu lần 2 là rất cần thiết để đánh giá mức độ mất máu nặng thêm.

Vì vậy, những bệnh nhân chấn thương gan nặng, dấu hiệu lâm sàng và xét

nghiệm công thức máu không tương xứng, bệnh nhân sau khi đã bù dịch đủ thì

nên làm lại công thức máu cho bệnh nhân [3].

Chụp bụng không chuẩn bị

Mặc dù chụp bụng không chuẩn bị có những hạn chế nhưng nó cung cấp

các dấu hiệu gián tiếp của vỡ tạng đặc như: Bóng gan to ra, cơ hoành bị đẩy

lên cao, nếu tràn máu nhiều có thể thấy mờ giữa các quai ruột và mờ vùng tiểu

khung. Các dấu hiệu trên là do tràn máu trong ổ bụng và quanh gan tạo nên.

Chụp bụng không chuẩn bị còn giúp phát hiện tổn thương xương phối hợp,

nhất là có gãy các xương sườn thấp bên phải gợi ý có tổn thương gan ở bên

trong.

Siêu âm

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá ban đầu những

tổn thương trong chấn thương bụng kín. Tại Việt Nam và nước phát triển như

Pháp, Mỹ thì khám xét đầu tiên cần làm cho bệnh nhân chấn thương bụng kín

là siêu âm [45]. Trên siêu âm hình ảnh tổn thương gan có thể gặp: Tụ máu dưới

bao gan, đụng dập nhu mô gan, đường vỡ gan, dịch tự do trong ổ bụng [55].

Khi đối chiếu kết quả siêu âm với hình ảnh chụp CLVT hay kết quả phẫu thuật

cho thấy siêu âm có độ nhạy 72% đối với chấn thương gan mức độ nhẹ, nhưng

độ nhạy của siêu âm của vỡ gan độ III trở lên là 98% [18], [29].

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Ngay từ khi xuất hiện, phương pháp chụp CLVT đã thể hiện ưu thế vượt

trội hơn các phương pháp cận lâm sàng khác trong chẩn đoán và tiên lượng

chấn thương bụng kín, đặc biệt là chấn thương gan. Hiện nay, tại Việt Nam

cũng như trên thế giới, chụp CLVT được chỉ cho tất cả những bệnh nhân chấn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thương bụng kín khi vào viện với huyết động ổn định [23], [30].

Các tổn thương đánh giá trên kết quả chụp CLVT ổ bụng chấn thương

gan có thể gặp: Hình ảnh đường vỡ; mức độ tổn thương nhu mô, tụ máu dưới

bao gan; vị trí tổn thương; dịch tự do trong ổ bụng; hình ảnh thoát thuốc cản

quang ra khỏi lòng mạch hay các tổn thương phối hợp của các cơ quan khác

trong ổ bụng kèm theo [18], [30]. Trong trường hợp bệnh nhân có huyết động

không ổn định (tình trạng sốc) khi tới viện, cần đánh giá nhanh bằng phương

pháp siêu âm hoặc chọc dò dịch ổ bụng để quyết định hướng điều trị tiếp cho

người bệnh. Trường hợp máu tự do trong ổ bụng nhiều, dùng các thuốc giảm

đau, điều chỉnh huyết động không đạt hiệu quả, nên xem xét phẫu thuật càng

sớm càng tốt cho bệnh nhân, không nên chờ đợi chụp và đọc kết quả CLVT.

Chụp cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán chính xác các hình thái tổn thương của

nhu mô gan cũng như những tổn thương phối hợp của tuỵ, ruột cần phải phẫu

thuật, chụp cắt lớp vi tính đặc biệt có giá trị trong phát hiện sớm những biến

chứng ở những trường hợp tổn thương gan độ nặng [31].

Trong điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan, độ chấn thương

gan được phân loại theo AAST dựa vào kết quả chụp CLVT ổ bụng. Qua

nghiên cứu của một số tác giả, tỷ lệ CTG độ I là 1,2 – 35,8%; độ II là 18,1 –

27,3%; độ III là 21,6 – 44,0%; độ IV là 10,8 – 28,3%; độ V là 4,5 – 8,4% [18],

[30], [65]. Tỷ lệ tổn thương phối hợp tạng trong ổ bụng: Tụy là 2,7%; thận là

7,4%; lách là 10,9% [65].

Tác giả Nguyễn Hải Nam, trong nghiên cứu của mình trên 176 BN chấn

thương gan đơn thuần được chẩn đoán trên CT tại bệnh viện Hữu Nghị Việt

Đức từ tháng 1/2009 – tháng 12/2011. Tác giả kết luận: Cắt lớp vi tính là “tiêu

chuẩn vàng” để chẩn đoán chấn thương gan với các hình thái tổn thương như

đụng dập, tụ máu là 97,0%; đường vỡ gan là 85,5%; thoát thuốc cản quang

động mạch là 4,8%; vị trí tổn thương gan thường gặp nhất là phân thùy sau

52,1% [18].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Chụp mạch máu

Chụp mạch máu ít được sử dụng, thường để đánh giá trước mổ hay điều

trị can thiệp qua đường nội mạch ở những trường hợp có thoát thuốc cản quang

ra ngoài mạch máu, giả phình động mạch, thông động - tĩnh mạch, chảy máu

tái phát [24]. Trong những năm gần đây, cùng sự phát triển của các kỹ thuật

can thiệp mạch. Chỉ định can thiệp mạch đã giúp điều trị bảo tồn không phẫu

thuật chấn thương gan mở rộng tới những tổn thương gan độ V [3], [36], [47].

1.3. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về điều trị chấn thương gan

1.3.1. Một số kết quả nghiên cứu trên thế giới về điều trị chấn thương gan

Điều trị phẫu thuật chấn thương gan:

Chấn thương gan đã được biết đến từ rất lâu và thường gặp ở người trưởng

thành. Trước đây, quan điểm chung điều trị chấn thương gan là phẫu thuật, với

các phương pháp như: Khâu cầm máu, bọc gan, nhét gạc, cắt gan,.... Các nhà

phẫu thuật nhi là những người đầu tiên chứng minh rằng, gan không những có

khả năng tự cầm máu sau chấn thương mà còn có khả năng tự làm lành vết

thương. Lần đầu tiên, Jerome R. (1972) đã công bố 4 trường hợp bệnh nhi được

điều trị bảo tồn thành công chấn thương gan [39]. Đến cuối năm 1980, lần đầu

tiên điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan được khuyến cáo. Tuy

nhiên, việc điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan ban đầu gặp rất

nhiều sự dè dặt từ các phẫu thuật viên. Cuối năm 1990, việc điều trị bảo tồn

không phẫu thuật chấn thương gan vẫn được chỉ định rất hạn chế, sau đó cũng

có một vài nghiên cứu về kết quả điều trị chấn thương gan ở người lớn cho kết

quả khả quan, khi đó các phẫu thuật viên dần thay đổi quan điểm điều trị CTG

của mình [52]. Cho đến nay, phẫu thuật điều trị chấn thương gan được chỉ định

hạn chế hơn và chủ yếu được chỉ định trong những trường hợp tối BN tối cấp

cứu, những bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại hoặc khi có biến chứng cần can

thiệp phẫu thuật [2], [57].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

* Điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan.

Năm 1988, Farnell và cộng sự công bố nghiên cứu trên 66 bệnh nhân bị

chấn thương bụng kín từ năm 1981 đến năm 1986. Trong nghiên cứu 46 bệnh

nhân phải can thiệp phẫu thuật và 20 bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo

tồn [37].

Năm 1995, Pachter và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu điều trị bảo

tồn không phẫu thuật chấn thương gan trên 404 bệnh nhân. Trong đó, 98,5%

bệnh nhân được điều trị bảo tồn thành công mà không phải phẫu thuật. 21(5%)

bệnh nhân điều trị bảo tồn gặp biến chứng, chủ yếu là chảy máu tiếp diễn là 14

trường hợp (3,5%) [52].

Tiếp theo đó, có nhiều nghiên cứu trên thế giới được thực hiện, và đặc

biệt lưu tâm đến điều trị bảo tồn không phẫu thuật ở những bệnh nhân vỡ gan

mức độ nặng (từ độ III – độ V). Như nghiên cứu của Kozar và cộng sự (2005)

trong 1037 bệnh nhân chấn thương gan nghiên cứu, có 337 bệnh nhân chấn

thương gan độ III đến V, trong đó có 230(68%) bệnh nhân được điều trị bảo

tồn không phẫu thuật; 25/230(11%) bệnh nhân có biến chứng trong quá trình

điều trị, trong đó có 5/8(63%) ở độ V, 19/92(21%) ở độ IV, chỉ có 1/130(1%)

ở độ III. Các biến chứng bao gồm: Chảy máu tiếp diễn trên 12 bệnh nhân đã

được can thiệp mạch cầm máu và 1 bệnh nhân sau phẫu thuật cầm máu gan; áp

xe gan gặp 3 trường hợp và được chẩn đoán dựa trên hình ảnh CT; 16 trường

hợp xảy ra rò mật; 3 trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng huyết. Nghiên cứu đã

chỉ ra, điều trị bảo tồn không mổ trong chấn thương gan mức độ nặng là an

toàn, tỷ lệ tử vong thấp. Tuy nhiên, cần lường trước các biến chứng ở những

trường hợp vỡ gan độ IV, V để có kế hoạch theo dõi và phối hợp với can thiệp

phẫu thuật khi cần thiết [43].

Năm 2012, “Nghiên cứu về sự thành công của điều trị bảo tồn không phẫu

thuật với hầu hết các trường hợp chấn thương gan nặng” thực hiện bởi

Gwendolyn với 393 bệnh nhân chấn thương gan độ IV, V được lựa chọn. Trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đó có 262(66,7%) bệnh nhân được lựa chọn điều trị bảo tồn không phẫu thuật,

131(33,3%) bệnh nhân phải điều trị bằng phẫu thuật. Trong nhóm điều trị bảo

tồn, có 23/262(8,8%) bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại bao gồm: 8,1% bệnh

nhân vỡ gan độ IV điều trị bảo tồn thất bại và 14,3% bệnh nhân vỡ gan độ V

điều trị bảo tồn thất bại. Bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại có tình trạng lúc

vào viện với huyết áp tâm thu giảm, mạch nhanh và thời gian nằm điều trị tại

bệnh viện kéo dài. Trong số 23 bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại có 17 bệnh

nhân có nguyên nhân do chấn thương tại gan (bao gồm 7 bệnh nhân chảy máu

tái phát, 10 bệnh nhân viêm phúc mạc mật, trong 7 bệnh nhân chảy máu tái

phát, có 5 trường hợp phải phẫu thuật bọc gan, 2 trường hợp cắt gan), 6 bệnh

nhân do tổn thương phối hợp tại các cơ quan khác. Khuyến cáo được đưa ra từ

nghiên cứu cũng tương tự nghiên cứu của tác giả Kozar(2005) [43], [62].

Năm 2017, nghiên cứu của M. Alkatary trên 75 BN chấn thương gan, tại

bệnh viện Mafraq, UAE từ 1/2014 – 1/2016, tác giả ghi nhận: Điều trị bảo tổn

không mổ thành công 85% trường hợp CTG. Trong đó, CTG độ I,II điều trị

thành công 94,4% BN, 5,6% BN điều trị thất bại do các tổn thương phối hợp;

CTG độ III có tỷ lệ thành công là 81,5%; CTG độ IV là 50%. Biến chứng rò

mật gặp trong 3(4%) trường hợp và không ghi nhận bệnh nhân tử vong trong

và sau điều trị. Qua đó, tác giả kết luận việc chỉ định điều trị phẫu thuật hay

bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan phụ thuộc vào tình trạng huyết động

của người bệnh. Nguyên nhân chính dẫn tới điều trị bảo tồn thất bại là do không

đánh giá hết được tổn thương phối hợp trong ổ bụng. Cùng với sự tiến bộ của

chẩn đoán hình ảnh, phương tiện hồi sức mất máu, đã giúp tăng tỉ lệ thành công

điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan [26].

Theo nghiên cứu của J. Barrie (2018) trên 4368 bệnh nhân bị chấn thương

gan được tiến hành qua 5 giai đoạn từ năm 2005 – 2014 (2005- 2006, 2007-

2008, 2009-2010, 2011-2012, 2013-2014), được thực hiện tại rất nhiều các cơ

sở điều trị chấn thương lớn tại Châu âu. Trong tổng số bệnh nhân chấn thương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

có 44% bệnh nhân được điều trị bảo tồn thành công, 56% bệnh nhân phải trải

qua các cuộc phẫu thuật, nhưng chỉ có 5,5%(241) bệnh nhân phẫu thuật do

nguyên nhân tại gan bao gồm các phương pháp như: Khâu gan, bọc gan, cắt

gan theo thương tổn. Thời gian nằm bất động và theo dõi sát trung bình là 4

ngày (từ 2 – 10 ngày). Thời gian nằm viện trung bình là 9 ngày (từ 5 – 20 ngày)

[28].

Trong nghiên cứu của Ibrahim Afifi (2018) trên 257 bệnh nhân chấn

thương gan. Trong đó, 198 BN có chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật

chấn thương gan, thành công 192(97%) bệnh nhân; 6(3%) BN thất bại do chảy

máu gan thì 2, chảy máu lách và tổn thương ruột non. Trong những bệnh nhân

có biến chứng, có 01 bệnh nhân chảy máu tái phát được nút mạch cầm máu

thành công và 05 BN điều trị phẫu thuật thành công. Tác giả ghi nhận tổn

thương phối hợp trong ổ bụng: Chấn thương lách là 10,9%; chấn thương thận

là 7,4%; chấn thương tụy là 2,7%. Qua nghiên cứu, tác giả kết luận: Chấn

thương gan là phương pháp điều trị cơ bản trên những bệnh nhân chấn thương

gan có huyết động ổn định. Những bệnh nhân chấn thương gan nặng có chỉ

định điều trị bảo tồn cần được xem xét và theo dõi tại các đơn vị hồi sức tích

cực. Chấn thương gan có tỷ lệ thành công cao ngay cả trên những bệnh nhân

chấn thương gan nặng với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp [28].

Trong nghiên cứu của Wooster (2018) trên 130 bệnh nhân được điều trị

bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan khi vào viện, những bệnh nhân này

đều có huyết động ổn định khi tới viện hoặc sau hồi sức ban đầu. Trong nghiên

cứu của mình, tác giả nhận thấy sự kết hợp giữa hồi sức ban đầu và can thiệp

mạch cầm máu (trong những trường hợp phát hiện tổn thương mạch trên

CLVT) đã tăng tỉ lệ thành công lên 100%. Biến chứng thường gặp trong nghiên

cứu là rò mật với các mức độ khác nhau và chỉ gặp ở chấn thương gan độ III –

V với tỷ lệ là 8,5%. Trong đó, 01 BN chấn thương gan độ III có rò mật và được

điều trị thành công bằng ERCP; trong số bệnh nhân CTG độ IV và có rò mật,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

03 BN điều trị thành công dưới sự can thiệp của ERCP, 01 BN điều trị nội

khoa; trong CTG độ V, 02 BN điều trị thành công bằng ERCP, 01 BN điều trị

dẫn lưu ổ tụ dịch mật qua da và 03 BN phải can thiệp phẫu thuật sửa chữa tổn

thương đường mật [63].

Để đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan và đưa ra

hướng dẫn điều trị CTG nói chung, tác giả Brillantino (2019) qua nghiên cứu

của mình trên 212 BN CTG đã đưa ra nhận định. 85,4% bệnh nhân khi đến

viện có chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật. Tỷ lệ thành công của điều

trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan là 96,7%, không có sự khác biệt

về tỉ lệ thành công giữa các mức độ CTG khác nhau. Tỷ lệ biến chứng là 7,4%,

các biến chứng chính: Ổ tụ dịch mật, áp xe tồn dư và ổ tụ máu, tất cả các biến

chứng đều được điều trị thành công bằng dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm

và CLVT. Hướng dẫn điều trị được đưa ra trong nghiên cứu: BN được hồi sức

ban đầu theo ATLS(2013), đánh giá huyết động người bệnh khi vào và sau hồi

sức ban đầu. Trong 48h đầu, khí máu động mạch phải làm 12h/lần; xét nghiệm

công thức máu được thực hiện mỗi 6h (cho đến khi xét nghiệm 2 lần không có

sự thay đổi), chụp CLVT được thực hiện lại sau 48 – 72h nhập viện. Can thiệp

mạch được chỉ định khi phát hiện tổn thương mạch máu trên CLVT khi vào

hoặc trong quá trình theo dõi. Thất bại của điều trị bảo tồn không phẫu thuật

được định nghĩa bao gồm tất cả bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật do bất kể

nguyên nhân nào, và những bệnh nhân can thiệp mạch mà huyết sắc tố vẫn

giảm. Thành công của điều trị bảo tồn là bệnh nhân không phải phẫu thuật do

bất kể nguyên nhân gì, kể cả biến chứng [30].

Qua một số nghiên cứu trên thế giới về điều trị bảo tồn chấn thương gan,

chúng tôi nhận thấy đây là phương pháp điều trị có tỉ lệ thành công cao và biến

chứng thấp. Việc lựa chọn bệnh nhân để điều trị bảo tồn, theo dõi huyết động

và hồi sức ban đầu theo phác đồ ATLS là hết sức cần thiết. Những bệnh nhân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

được chỉ định điều trị bảo tồn phụ thuộc vào tình trạng huyết động khi vào viện

và sau khi hồi sức ban đầu. Biến chứng và điều trị bảo tồn thất bại đều nằm

trong nhóm bệnh nhân CTG độ III – V.

1.3.2. Một số kết quả nghiên cứu trong nước về điều trị chấn thương gan

Trong nghiên cứu của tác giả Trịnh Hồng Sơn thực hiện từ năm 1990 đến

năm 1995. Tác giả chỉ ra trong giai đoạn này tại bệnh viện Việt Đức, việc điều

trị bảo tồn không mổ chưa được đặt ra, việc điều trị chủ yếu là phẫu thuật kể

cả với các tổn thương gan mức độ trung bình và nhẹ. Tương tự như nhiều tác

giả khác, các phương pháp phẫu thuật chủ yếu là khâu gan, cắt gan theo thương

tổn, nhét gạc cầm máu. Tuy nhiên, trong nghiên cứu tác giả cũng thông báo

điều trị thành công 3/198 bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ,

cả 3 bệnh nhân có huyết động ổn định khi vào viện, được chẩn đoán dựa vào

thăm khám lâm sàng và kết quả siêu âm ổ bụng, không được chụp cắt lớp vi

tính vì trong giai đoạn này việc chụp cắt lớp vi tính vẫn chưa được sử dụng

phổ biến, quá trình điều trị diễn biến bệnh nhân ổn định [13].

Nghiên cứu của Trần Bảo Long (2005) trên 152 bệnh nhân chấn thương

gan và vết thương gan tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2001 – 12/2005, trong

nghiên cứu này có 38,8% BN khi vào viện được chỉ định điều trị bảo tồn không

phẫu thuật, 100% BN có kết quả điều trị tốt, không có trường hợp nào phải

chuyển phương pháp điều trị, không có biến chứng và không có trường hợp

nào tử vong [5].

Nghiên cứu của Lê Thành Trung (2010) trong 65 bệnh nhân điều trị chấn

thương gan tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên có 27/65 trường hợp được

chỉ định điều trị bảo tồn, trong đó 20 trường hợp có huyết áp tối đa khi vào

viện ≥90mmHg, 7 trường hợp có huyết áp tối đa khi vào <90mmHg nhưng ổn

định sau sơ cứu. Kết quả điều trị của nhóm này có 4 trường hợp trong quá trình

theo dõi có biểu hiện rối loạn huyết động và đã được chỉ định mổ, 3 trường

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

hợp có biến chứng trong quá trị. Kết quả điều trị tốt trong nghiên cứu là 74,1%,

trung bình là 11,1%, xấu là 14,8%. Tỷ lệ biến chứng là 11,1% chủ yếu là rò

mật và áp xe dưới cơ hoành [22].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng (2012) trên 292 bệnh nhân chấn

thương gan được điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, nhận thấy thấy:

CTG độ I (1,7%) điều trị bảo tồn kết quả tốt 100%; CTG độ II (24,7%): Bảo

tồn không mổ cho kết quả tốt 95,8%, chuyển mổ 4,2% nhưng đều không do

CTG mà do bệnh lý phối hợp; CTG độ III (47,9%): Bảo tồn không mổ kết quả

tốt 89%, thành công 95,7%, tỷ lệ biến chứng và chuyển mổ là 5%, nguy cơ

biến chứng và chuyển mổ cao hơn 1,2 lần so với CTG độ II; CTG độ IV

(23,3%): Bảo tồn không mổ kết quả tốt 75%, thành công 88,2%; tỷ lệ biến

chứng và chuyển mổ là 25%, nguy cơ biến chứng và chuyển mổ cao hơn 6,3

lần so với CTG độ III; CTG độ V (2,4%): Bảo tồn không mổ kết quả tốt 28,6%,

thành công 71,4%, tỷ lệ biến chứng và chuyển mổ mở là 71,4%, nguy cơ biến

chứng và chuyển mổ tăng 7,5 lần so với CTG độ IV. Trong nghiên cứu của

mình, tác giả phân tích 4 bệnh nhân chảy máu gan thì 2, nhận thấy đều có tổn

thương vỡ và đụng giập ở trung tâm, với biểu hiện lâm sàng là rối loạn huyết

động trở lại, bụng chướng căng và đau tăng lên [4].

Tác giả Ngô Quang Duy (2013) thực hiện nghiên cứu 148 bệnh nhân chấn

thương gan được điều trị tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 1/2018 –

tháng 12/2018, trong đó có 116(78,38%) bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo

tồn không phẫu thuật ngay khi vào. Tỷ lệ điều trị bảo tồn không phẫu thuật

thành công là 90,5%, thất bại cần can thiệp phẫu thuật hoặc nút mạch là 9,5%.

Biến chứng chiếm 19,3% trường hợp, chủ yếu là tình trạng nhiễm khuẩn, rò

mật. Thời gian nằm viện trung bình là 6,35 ± 3,13 [2].

Nghiên cứu của tác giả Trần Đức Quý, từ tháng 1/2012 – 12/2016 trên 71

BN chấn thương gan được điều trị tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, có

55/71(77,46%) BN chấn thương gan được chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thuật. Tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công là 89,1%; thất bại là 10,9%. Kết quả

điều trị: Tốt là 80%; Trung bình là 9,1%; Xấu là 18,8%. Trong đó, có 06 BN

điều trị bảo tồn thất bại đều nằm trong nhóm chấn thương gan độ III, IV. Trong

phẫu thuật, đánh giá 02 trường hợp tổn thương máu đã tự cầm; 02 trường hợp

đang chảy máu tại diện vỡ; 01 trường hợp do vỡ lách phối hợp đang chảy máu;

01 trường hợp viêm phúc mạc mật [8].

Gần đây, chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật được mở rộng, cùng

với sự hỗ trợ của các phương tiện can thiệp ít xâm lấn đã làm tăng tỉ lệ điều trị

thành công CTG, kể cả với CTG nặng (độ IV, V). Nghiên cứu các đặc điểm

lâm sàng, các yếu tố liên quan tới kết quả điều trị sẽ giúp cho bác sĩ lâm sàng

có thêm tài liệu tham khảo để điều trị CTG nói chung và những CTG mức độ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nặng nói riêng.

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 150 bệnh án và bệnh nhân được chẩn đoán xác định chấn

thương gan và được điều trị bảo tồn không phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị

Việt Đức từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 6 năm 2019.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bao gồm tất cả bệnh án và bệnh nhân chấn thương gan có độ tuổi ≥

15. Được chẩn đoán xác định dựa trên kết quả chụp CLVT, được phân loại

mức độ chấn thương gan dựa trên CLVT theo AAST (1994)

- Được xét chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan

khi tới viện: Là những bệnh nhân có chấn thương gan và huyết động ổn định

hoặc HATĐ > 60mmHg khi vào viện.

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin đáp ứng được mục tiêu

nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật ổ bụng với lý do

khác.

- Các trường hợp bệnh nhân có các bệnh lý toàn thân nặng kèm theo:

Như suy gan, suy thận, suy tim, bệnh tự miễn,....

- Các trường hợp bệnh nhân có chấn thương phối hợp nguy cơ đe dọa

tính mạng người bệnh (Bao gồm: Chấn thương sọ não; chấn thương ngực; chấn

thương lách, thận, tụy mà không điều trị bảo tồn được).

- Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý u gan, áp xe, xơ gan, phẫu thuật gan.

- Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông.

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- Thời gian: Từ tháng 1/2017 đến tháng 6/2019.

- Địa điểm: Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả.

2.3.2. Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang.

2.3.3. Phương pháp chọn mẫu

- Phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Chọn toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu

chuẩn trong thời gian nghiên cứu.

- Cỡ mẫu toàn bộ. Chọn toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian

nghiên cứu.

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1

* Đặc điểm lâm sàng.

- Tuổi: WHO chia độ tuổi thành 3 nhóm [61]: <15 tuổi; từ 15 – 64 tuổi;

>64 tuổi. Trong nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân có độ tuổi ≥15. Do đó chúng

tôi chia thành 2 nhóm tuổi nghiên cứu.

+ Từ 15 – 64 tuổi: Độ tuổi lao động.

+ >64 tuổi: Tuổi già.

- Giới: Nam; nữ.

- Nguyên nhân chấn thương gan: Chúng tôi chia thành 4 nhóm

nguyên nhân:

+ Tai nạn giao thông: Các trường hợp bệnh nhân tham gia giao thông gặp

tai nạn dẫn tới chấn thương.

+ Tai nạn sinh hoạt: Bao gồm những chấn thương do tự ngã khi vận động,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đi lại; do bạo lực.

+ Tai nạn lao động: Bao gồm những chấn thương gặp phải trong quá trình

lao động của bệnh nhân.

+ Nguyên nhân khác: Các nguyên nhân ngoài những nguyên nhân

kể trên.

- Huyết động khi vào viện:

+ Huyết động ổn định khi: HATĐ ≥ 90 mmHg, mạch ≤ 100 lần/phút.

+ Tình trạng sốc: HATĐ < 90 mmHg, mạch >100 lần/phút.

- Hoa mắt chóng mặt: Có hoặc không.

- Đau bụng: Có hoặc không.

- Đau ngực: Có hoặc không.

- Khó thở: Biểu hiện lâm sàng thở nhanh > 20 lần/phút. Có

hoặc không.

- Nôn: Có hoặc không.

- Chướng bụng: Có hoặc không.

- Bầm tím, xây sát thành bụng (dấu hiệu tổn thương thành bụng): Có

hoặc không.

- Phản ứng thành bụng hạ sườn phải (dấu hiệu thành bụng): Là dấu hiệu

cơ thành bụng chống lại bàn tay thăm khám của thầy thuốc. Có hoặc

không.

* Một số đặc điểm cận lâm sàng.

- Siêu âm:

+ Kết quả được ghi nhận lần đầu từ khi bệnh nhân vào viện.

+ Tổn thương được ghi nhận trên siêu âm: Hình ảnh tụ máu dưới bao gan;

đụng dập nhu mô gan; đường vỡ gan; dịch tự do trong ổ bụng; hoặc không phát

hiện tổn thương. Các dấu hiệu được ghi nhận thông qua phiếu kết quả siêu âm.

- Chụp cắt lớp vi tính:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

+ Kết quả được ghi nhận lần đầu từ khi bệnh nhân vào viện.

+ Phương tiện: Máy chụp cắt lớp vi tính đơn dãy đầu thu tại khoa chẩn

đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức. Máy có chụp xoắn ốc, chiều dày lớp cắt có

thể thay đổi 1mm – 10mm.

+ Đọc kết quả: Kết quả được đọc bởi các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh của

Bệnh viện Việt Đức, ghi nhận các dấu hiệu tổn thương gan bao gồm: Vị trí tổn

thương (theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng); Các dấu hiệu chấn thương

gan (Đường vỡ; đụng dập nhu mô; tụ máu nhu mô; tụ máu dưới bao; thiếu máu

nhu mô; thoát thuốc cản quang; giả phình mạch; tổn thương mạch gan). Phát

hiện các tổn thương phối hợp trong ổ bụng (tuyến thượng thận phải, thận phải,

lách, tụy).

+ Chẩn đoán tổn thương gan theo phân độ của AAST [33].

Tụ máu dưới bao dưới 10% diện tích, không lan rộng thêm.

Độ I

Rách nhu mô dưới 1cm không chảy máu.

Tụ máu dưới bao từ 10 – 50% diện tích, không lan rộng thêm.

Độ II

Hoặc tụ máu trong nhu mô đường kính dưới 10 cm.

Rách bao, rách nhu mô đang chảy máu sâu 1 – 3cm, dài dưới 10cm.

Tụ máu dưới bao trên 50% thể tích đang chảy máu, vỡ tụ máu dưới

Độ III

bao đang chảy máu, tụ máu trong nhu mô trên 10cm hoặc đang lan

rộng. Rách nhu mô sâu trên 3cm.

Vỡ tụ máu trong nhu mô đang chảy máu.

Độ IV

Dập vỡ nhu mô 25 – 75% một thùy gan hoặc 1-3 phân thùy theo

Couinaud với 1 thùy gan.

Dập vỡ nhu mô trên 75% một thùy gan hoặc trên 3 phân thùy theo

Couinaud với 1 thùy gan.

Độ V

Tổn thương các tĩnh mạch Makuuchi, các nhánh của tĩnh mạch trên

gan.

Độ VI

Đứt rời cuống gan.

Bảng 2.1. Phân độ tổn thương gan theo AAST [33]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

+ Chẩn đoán vị trí tổn thương, tình trạng thoát thuốc cản quang.

- Xét nghiệm huyết học được thực hiện tại khoa huyết học – bệnh viện

Việt Đức trên máy Sysmex XT – 1800i, bao gồm các chỉ số: Hồng cầu, bạch

cầu, huyết sắc tố. Xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện tại khoa Sinh hóa

– bệnh viện Việt Đức trên máy Olympus AU 400. Chỉ số theo dõi: Men gan

(SGOT, SGPT).

2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2

- Số lượng bệnh nhân điều trị bảo tồn thành công, số bệnh nhân điều trị

bảo tồn thất bại (bao gồm số bệnh nhân phải can thiệp mạch gan cầm máu và

số bệnh nhân phải chuyển phẫu thuật để điều trị).

* Điều trị trong 24 giờ đầu:

- Số lượng máu đã truyền trong 24h đầu: Được tính là tổng số khối hồng

cầu cùng nhóm được truyền cho bệnh nhân trong 24h đầu. Chúng tôi chia thành

4 nhóm: Không cần truyền máu; truyền < 500 ml; truyền 500 – 1000 ml; truyền

>1000 ml.

- Đánh giá mức độ đáp ứng của bệnh nhân sau khi truyền bù khối lượng

tuần hoàn (cụ thể: 2000 ml dịch). Chia thành 3 mức độ [32].

+ Đáp ứng nhanh: Các chỉ số sinh tồn trở về mức bình thường (HATĐ ≥

100mmHg, Mạch < 100ck/p) sau khi truyền 2000ml dịch đẳng trương hoặc

máu/dịch thay thế máu, và huyết áp duy trì ổn định trong 24h đầu.

+ Đáp ứng chậm hay đáp ứng thoáng qua: Các chỉ số sinh tồn trở về

mức bình thường sau truyền 2000ml dịch đẳng trương hoặc máu/dịch thay thế

máu, nhưng trong 24h tiếp theo lại có các biểu hiện tăng nhịp tim và hạ huyết

áp (biểu hiện sock).

+ Đáp ứng ít hoặc không đáp ứng: Các chỉ số sinh tồn luôn có biểu hiện

hạ huyết áp và tăng nhịp tim cho dù đã bồi phụ đủ 2000ml dịch đẳng trương

hoặc máu/dịch thay thế máu.

- Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn trong 24h đầu:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

+ Điều trị bảo tồn thành công: Gồm:

Điều trị bảo tồn nội khoa: Đối với bệnh nhân đáp ứng nhanh với hồi sức

ban đầu. Điều trị tiếp tục bằng: Truyền dịch, kháng sinh dự phòng, giảm đau,

nằm bất động.

Can thiệp nút mạch cầm máu động mạch gan: Đối với trường hợp đáp

ứng thoáng qua hoặc không đáp ứng với hồi sức ban đầu. Kèm theo xác định

được tổn thương mạch trên phim chụp cắt lớp vi tính (hình ảnh thoát thuốc cản

quang, giả phình mạch, thông động tĩnh mạch).

+ Điều trị bảo tồn thất bại phải can thiệp phẫu thuật: Khi bệnh nhân có

biểu hiện rối loạn huyết động (đáp ứng thoáng qua hoặc không đáp ứng) sau

hồi sức ban đầu, hoặc có biến chứng cần can thiệp bằng phẫu thuật. Phương

pháp phẫu thuật tùy thuộc vào thương tổn trong mổ: Khâu gan, cắt gan theo

thương tổn, nhét gạc, bọc gan, lau rửa đặt dẫn lưu, ...

* Điều trị những ngày tiếp theo:

- Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn:

+ Điều trị bảo tồn thành công: Bệnh nhân huyết động ổn định sau hồi sức

ban đầu đơn thuần, hoặc hồi sức ban đầu kết hợp với can thiệp mạch.

+ Điều trị bảo tồn thất bại chuyển mổ: Bệnh nhân có rối loạn huyết động

(sốc) sau 24h đầu (được xác định nguyên nhân là chảy máu gan thì 2) hoặc có

biến chứng phải can thiệp phẫu thuật.

- Điều trị tiếp theo:

+ Điều trị bảo tồn.

+ Phẫu thuật cấp cứu.

- Thời gian nằm bất động: Là thời gian bệnh nhân nằm nghỉ ngơi bất

động tại giường, hạn chế tối đa vận động, không đi lại, ăn uống và vệ sinh tại

giường bệnh. Chúng tôi chia thành 3 mốc thời gian:

+ Dưới 3 ngày

+ Từ 3 – 5 ngày

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

+ Trên 5 ngày

- Thời gian nằm viện: Là khoảng thời gian được tính từ khi bệnh nhân

vào viện điều trị đến khi ra viện. Chúng tôi chia thành 3 nhóm:

+ Dưới 15 ngày

+ Từ 15 – 30 ngày

+ Trên 30 ngày

* Biến chứng:

- Tử vong, diễn biến nặng, gia đình xin ra viện.

- Chảy máu gan tái phát: Được chẩn đoán dựa trên dấu hiệu lâm sàng.

Bệnh nhân đau nhiều tập trung hạ sườn phải, khám có hội chứng mất máu cấp

và hội chứng chảy máu trong ổ bụng, lâm sàng có dấu hiệu tụt huyết áp (<100

mmHg), chụp CLVT có thể thấy hình ảnh thoát thuốc cản quang.

. Phương pháp xử trí: Can thiệp mạch cầm máu, phẫu thuật cầm

máu [53].

. Kết quả phương pháp xử trí: Thành công khi sau chụp mạch không thấy

điểm thoát thuốc cản quang, huyết động bệnh nhân ổn định. Thất bại khi sau

chụp mạch vẫn còn thấy hình ảnh thoát thuốc ản quang, huyết động bệnh nhân

không ổn định sau nút mạch và hồi sức.

- Rò mật: Bệnh nhân nôn mửa, chán ăn, ăn không tiêu đầy bụng. Đau

bụng, thường khu trú ở hạ sườn phải do tụ dịch hay áp xe dưới gan, dưới cơ

hoành. Bệnh nhân có thể có sốt, vàng da, mất nước điện giải. Ấn đau hạ sườn

phải, có thể có dấu hiệu phản ứng thành bụng. Xét nghiệm dịch ổ bụng định

lượng bilirubin tăng cao, siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh có giá

trị trong rò dịch mật [53].

. Phương pháp xử trí: Điều trị nội khoa đơn thuần, điều trị nội khoa kết

hợp chọc hút ổ dịch dưới hướng dẫn của siêu âm), can thiệp mạch nút nhánh

đường mật, phẫu thuật.

. Kết quả phương pháp xử trí: Thành công khi bệnh nhân cải thiện triệu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

chứng lâm sàng (hết đau, không sốt, không tắc mật). Thất bại khi triệu chứng

lâm sàng không cải thiện, bệnh nhân diễn biến nặng hoặc tử vong do nguyên

nhân rò mật.

- Áp xe và tụ dịch dưới cơ hoành: Bệnh nhân có đau, sốt, siêu âm thấy

hình ảnh ổ áp xe hoặc ổ tụ dịch dưới cơ hoành (có thể không chọc dò hoặc chọc

dò có mủ) [53].

. Phương pháp xử trí: Theo dõi điều trị nội khoa, nếu ổ dịch khu trú nhiều

sẽ xử trí chọc hút dưới siêu âm hoặc can thiệp phẫu thuật.

. Kết quả phương pháp xử trí: Thành công khi bệnh nhân cải thiện triệu

chứng lâm sàng (hết đau, hết sốt). Thất bại khi triệu chứng lâm sàng không cải

thiện, dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc tăng lên, bệnh nhân diễn biến nặng hoặc

tử vong.

- Viêm phúc mạc: Thể trạng nhiễm trùng, sốt, đau bụng, bụng chướng,

cảm ứng phúc mạc khu trú hoặc lan tỏa toàn bụng [53].

. Phương pháp xử trí: Mổ cấp cứu xử lý tổn thương, lau rửa, dẫn

lưu ổ bụng.

. Kết quả phương pháp xử trí: Thành công khi bệnh nhân sau phẫu thuật

cải thiện triệu chứng lâm sàng, không đau bụng, không sốt, trung đại tiện bình

thường. Thất bại khi triệu chứng viêm phúc mạc tiến triển, bệnh nhân đau

nhiều, bụng chướng, liệt ruột cơ năng, biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc tăng,

bệnh nhân diễn biến nặng hoặc tử vong.

- Suy gan: Bệnh nhân có biểu hiện giảm albumin, protid máu, tăng ure, tăng

men gan trong quá trình điều trị.

. Phương pháp xử trí: Hồi sức nội khoa.

. Kết quả phương pháp xử trí: Thành công khi kết thúc điều trị, các kết

quả xét nghiệm chức năng gan trở lại bình thường. Thất bại khi bệnh nhân diễn

biến nặng, chức năng gan rối loạn nặng nề mà hồi sức không đáp ứng, bệnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nhân diễn biến nặng hoặc tử vong.

* Phân loại kết quả gần: Chúng tôi phân loại kết quả điều trị thành 3 nhóm

như sau:

+ Tốt: Điều trị bảo tồn thành công. Không có biến chứng, cải thiện triệu

chứng lâm sàng (toàn thân, tại chỗ, huyết động), bệnh nhân ổn định ra viện,

thời gian nằm viện ≤ 15 ngày.

+ Trung bình: Điều trị bảo tồn thành công. Thời gian nằm viện kéo dài

(>15 ngày), cải thiện chậm dấu hiệu lâm sàng. Khi có các biến chứng như viêm

phổi, tụ máu, tụ dịch quanh gan phải chọc hút, nhưng vẫn được điều trị nội

khoa.

+ Xấu: Các trường hợp điều trị bảo tồn không mổ thất bại, hoặc có biến

chứng phải can thiệp phẫu thuật. Hoặc những trường hợp bệnh nhân diễn biến

nặng, tử vong. Thời gian nằm viện kéo dài ≥ 30 ngày.

2.4.3. Phương pháp điều trị trong nghiên cứu

* Phương pháp điều trị.

- Hồi sức ban đầu: Bệnh nhân được bù dịch, máu theo mức độ mất máu.

Những bệnh nhân có huyết động không ổn định, có dấu hiệu sốc được hồi sức

theo phác đồ hồi sức chấn thương cải tiến (ATLS) của hội phẫu thuật chấn

thương Mỹ (American Trauma Life Support) [60], dựa trên phân độ mất máu

để ước tính lượng dịch, máu phải bù.

Độ I

Độ II

Độ III

Độ IV

Số ml máu mất(*)

<750

750 – 1500

1500 – 2000

>2000

Thể tích máu mất

<15%

15 – 30%

30 – 40%

>40%

(%)

Mạch (lần/phút)

<100

100 – 120

120 – 140

>140

HA(mmHg)

Bình thường

Giảm

Chênh lệch HA

Bt hoặc tăng

Giảm

Nhịp thở / phút

14 – 20

20 - 30

30 - 40

>35

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bảng 2.2: Đánh giá mức độ thiếu máu ban đầu theo ATLS [60]

Nước tiểu (ml/h)

>30

20 - 30

5 - 15

Không có

Tri giác

Bt, kích thích

Hơi lo âu

Lo âu, Lú lẫn

Lú lẫn, mê

Dịch thay thế (luật

Tinh thể

Tinh

thể

Tinh thể -

3:1)

máu

(*) Ước tính cho bệnh nhân nặng 70kg

- Bệnh nhân được nghỉ tuyệt đối tại giường (hạn chế vận chuyển bệnh

nhân đi chụp phim, siêu âm, ... nếu không thật sự cần thiết, bệnh nhân được

nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch để tránh cho bệnh nhân phải gắng sức), điều

trị kháng sinh, truyền dịch.

* Theo dõi:

- Tình trạng huyết động, toàn thân: Mạch, huyết áp, nhiệt độ trong 48h

đầu, bệnh nhân được theo dõi sát khoảng 30 p/lần.

- Tình trạng bụng: Chướng, đau và các dấu hiệu thành bụng.

- Xét nghiệm công thức máu khi vào, và những lần xét nghiệm sau phụ

thuộc vào diễn biến lâm sàng.

- Xét nghiệm sinh hóa máu (GOT, GPT, billirubin toàn phần, billirubin

trực tiếp) hàng ngày hoặc cách ngày.

- Chụp CLVT khi vào, và khi có nghi ngờ có biến chứng.

* Tiêu chuẩn can thiệp mạch khi:

- Bệnh nhân sau hồi sức ban đầu có huyết động ổn định hoặc thoáng qua.

- CT có hình ảnh ổ giả phình mạch, hình ảnh thoát thuốc cản quang hoặc

hình ảnh thông động tĩnh mạch.

* Tiêu chuẩn chuyển mổ:

- Bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương gan.

- Huyết động sau hồi sức ban đầu: Đáp ứng thoáng qua hoặc không đáp ứng.

2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- Thu thập số liệu hồi cứu từ tháng 1/2017 đến tháng 2/2019.

- Thu thập số liệu tiến cứu từ tháng 2/2019 đến tháng 6/2019.

2.5.2. Phương pháp xử lý số liệu

- Tất cả các thông tin cần thiết về bệnh nhân và các chỉ tiêu nghiên cứu

được ghi nhận trong mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Tất cả các xét nghiệm cận lâm sàng tiến hành tại bệnh viện Việt Đức.

- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng như siêu âm

ổ bụng, siêu âm Doppler, chụp Xquang, chụp CT-Scanner được thực hiện tại

khoa chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Các bệnh nhân

được siêu âm, chụp cắt lớp bởi 1 nhóm các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán

hình ảnh.

- Các kết quả nghiên cứu được nhập vào máy, xử lý các số liệu theo

chương trình SPSS 17.0.

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu

Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân và chỉ dùng

cho mục đích nghiên cứu. Nghiên cứu được sự đồng ý và phê duyệt của cơ sở

đào tạo, bệnh viện nơi tiến hành nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu được phản

hồi cho cơ sở đào tạo và bệnh viện. Kết quả nghiên cứu trung thực, khách quan,

khoa học. Và đã được thông qua hội đồng Y đức trường Đại học Y Dược Đại

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

học Thái Nguyên.

Chương 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2017 đến tháng 6/2019 có 150 bệnh

nhân chấn thương gan có chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật được ghi

nhận trong nghiên cứu, kết quả thu được như sau:

3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu

Nam Nữ Tổng Giới

Nhóm tuổi SL Tỷ lệ% SL Tỷ lệ % SL Tỷ lệ %

105 70,0 42 28,0 147 98,0 15 – 64

2 1,3 1 0,7 3 2,0 ≥ 65

107 71,3 43 28,7 150 100 Tổng

31,7 ± 14,8 Độ tuổi trung bình

Nhận xét: Tỷ lệ Nam/Nữ là 2,5/1. Tuổi trung bình trong nhóm nghiên

cứu là 31,7 ± 14,8; tuổi thấp nhất là 15; tuổi cao nhất là 73.

6%3%

18%

Tai nạn giao thông

Tai nạn sinh hoạt

73%

Tai nạn lao động

Nguyên nhân khác

Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân gây chấn thương

Nhận xét: nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông có 110 bệnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nhân, chiếm 73,3%.

3.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

3.2.1. Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.2. Mạch, huyết áp tối đa khi tới viện

Dấu hiệu sinh tồn Chỉ số Tỷ lệ %

132 88,0 ≤ 100 ck/p

18 12,0 > 100 ck/p Mạch

150 100 Tổng

14 9,3 < 90 mmHg

136 90,7 ≥ 90 mmHg HATĐ

150 100 Tổng

Nhận xét: 90,7% BN đến viện có huyết động ổn định.

3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng Tỷ lệ % SL

4 3 Hoa mắt, chóng mặt

135 90,0 Đau bụng

36 24,0 Đau ngực

13 8,7 Khó thở

1 0,7 Nôn

98 65,4 Chướng bụng

71 47,3 Phản ứng thành bụng

27 18 Bầm tím xây sát thành bụng

Nhận xét:

90% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có dấu hiệu đau bụng với các

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

mức độ và vị trí khác nhau.

Dấu hiệu bụng chướng đứng thứ 2 với 98 bệnh nhân chiếm 65,4%.

Dấu hiệu phản ứng thành bụng chiếm 47,3%.

Dấu hiệu đau ngực chiếm 24%.

3.2.3. Các triệu chứng cận lâm sàng

Bảng 3.4. Xét nghiệm số lượng bạch cầu, ALT, AST

Loại xét Giá trị trung bình Giá trị nhỏ Giá trị lớn nhất nghiệm ± Độ lệch nhất

WBC 13,8 ± 5,3 x 109/l 31,6 x 109 3,7 x 109

ALT 385,6 ± 455 UI/l 3365 UI/l 102 UI/l

AST 322,1 ± 310,2 UI/l 1830 UI/l 97 UI/l

Nhận xét: Số lượng bạch cầu :13,8 ± 5,3 x 109/l

Bảng 3.5: Chỉ số: Hồng cầu, Heamoglobin khi vào viện

Công thức máu Tỷ lệ % SL

0 0 < 2

10 6,7 2-2,9 Hồng cầu (1012) 45 30 3-4

95 63.3 > 4

2 1.3 < 6

3 2 6-7,9 Hb (g/dl) 22 14.7 8-10

123 82 > 10

Nhận xét:

Trong nhóm nghiên cứu, có 63,3% bệnh nhân có số lượng hồng cầu

>4x1012/l; 30% bệnh nhân có số lượng hồng cầu 3 – 4 x1012/L.

82% bệnh nhân có Hb >10g/L; 14,7% bệnh nhân có huyết sắc tố 8 –

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

10g/L.

Bảng 3.6. Tổn thương của chấn gan ghi nhận trên siêu âm

Tổn thương gan trên siêu âm Tỷ lệ % SL

14 9,3 Tụ máu dưới bao

105 70,0 Đụng dập nhu mô

5 3,3 Đường vỡ gan

26 17,3 Không thấy tổn thương

117 78,0 Dịch tự do trong ổ bụng

Nhận xét:

Có 117/150 (78%) bệnh nhân phát hiện dịch tự do ổ bụng trên siêu âm;

105/150 (70%) tổn thương nhu mô gan là đụng giập nhu mô.

Bảng 3.7. Tổn thương gan và tổn thương tạng đặc phổi hợp trên cắt lớp

vi tính ổ bụng

Tổn thương gan trên CLVT SL Tỷ lệ %

14 9,3 Tụ máu dưới bao

99 66,0 Đụng dập nhu mô

37 24,7 Đường vỡ nhu mô

124 82,7 Dịch tự do ổ bụng

19 12,7 Tuyến thượng thận phải

10 6,7 Thận phải

4 2,7 Lách

3 2 Tụy

Nhận xét:

Dịch tự do ổ bụng là dấu hiệu gặp nhiều nhất trên CLVT với 124/150

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

(82,7%) trường hợp.

Bảng 3.8. Phân độ chấn thương gan trên CLVT theo AAST

Phân độ CTG trên CLVT SL Tỷ lệ % Theo AAST

7 4,7 Độ I

28 18,7 Độ II

67 44,7 Độ III

45 30,0 Độ IV

3 2,0 Độ V

150 100 Tổng

Nhận xét: Chấn thương gan độ III gặp nhiều nhất chiếm 67/150(44,7%)

trường hợp; tiếp theo là độ IV với 45/150(30,0%) trường hợp; Độ II là

28/150(18,7%) trường hợp; Độ I là 7/150(4,7%) trường hợp; Độ V là

3/150(2,0%).

Bảng 3.9. Phân loại mức độ mất máu theo mức độ chấn thương gan

Độ mất máu

Độ chấn Tổng Không I II III thương gan SL(%) mất (SL%) SL(%) (SL%) SL(%)

4(57,1) 3(42,9) 0(0) 0(0) 7(100) I

5(17,9) 22(78,6) 1(3,5) 0(0) 28(100) II

10(14,9) 44(65,7) 10(14,9) 3(4,5) 67(100) III

1(2,2) 24(53,3) 12(25,7) 8(17,8) 45(100) IV

0(0) 1(33,3) 1(33,3) 1(33,4) 3(100) V

20(13,3) 94(62,7) 24(16,0) 12(8,0) 150(100) Tổng

Nhận xét: Tỷ lệ không mất máu nhiều nhất ở nhóm bệnh nhân chấn

thương gan độ I là 4/7(57,1%); 100% bệnh nhân chấn thương gan độ V có mất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

máu. Chấn thương gan càng nặng mức độ mất máu càng nhiều.

Bảng 3.10. Phân loại đáp ứng sau HSBĐ theo mức độ mất máu

Độ mất máu Tổng SL(%)

Đáp ứng sau hồi sức ban đầu Đáp ứng thoáng qua SL(%) 0(0) 2(2,1) Không đáp ứng SL(%) 0(0) 0(0) Đáp ứng nhanh SL(%) 20(100) 92(97,9) 20(100) 94(100) Không mất I

20(83,3) 3(12,5) 1(4,2) 24(100) II

III

8(66,7) 140(93,3) 4(33,3) 9(6,0) 0(0) 1(0,7) Tổng

12(100) 150(100) Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng nhanh sau hồi sức ban đầu của những

bệnh nhân mất máu độ I là 97,9%, mất máu độ II là 83,3%.

3.3. Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan

Bảng 3.11. Mạch, huyết áp tối đa khi tới viện liên quan tới kết quả

điều trị bảo tồn

Thành công Chỉ định điều tri Thất Tổng Can thiệp bảo tồn bại Nội khoa SL(%) mạch Chỉ số SL(%) SL(%) SL(%)

115(87,1) 14(10,6) 3(2,3) 132(100) ≤ 100 ck/p

9(50) 6(33,3) 3(16,7) 18(100) Mạch > 100 ck/p

124(82,7) 20(13,3) 6(4,0) 150(100) Tổng

8(57,1) 4(28,6) 2(14,3) 14(100) < 90 mmHg

116(85,3) 16(11,8) 4(2,9) 136(100) ≥ 90 mmHg HATĐ

124(82,7) 20(13,3) 6(4,0) 150(100) Tổng

Nhận xét: Bệnh nhân đến viện với tình trạng huyết động ổn định có tỷ lệ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

điều trị bảo tồn thành công cao hơn những bệnh nhân có rối loạn huyết động.

Bảng 3.12. Phân loại kết quả điều trị bảo tồn theo mức độ đáp ứng

sau HSBĐ

Kết quả điều trị bảo tồn

Mức độ đáp ứng Tổng SL(%) Bảo tồn thành công SL(%) Bảo tồn thất bại chuyển mổ SL(%)

Đáp ứng nhanh 148(98,6) 2(1,4) 140(100)

5(55,5) 4(44,5) 9(100)

Đáp ứng thoáng qua Không đáp ứng 1(100) 0(0) 1(100)

Tổng 144(96,0) 6(4,0) 150(100)

<0,05; Fisher’s Exact Test p

Nhận xét:

Những BN đáp ứng nhanh với hồi sức ban đầu có tỷ lệ điều trị bảo tồn

không phẫu thuật thành công cao hơn những BN đáp ứng thoáng qua.

Bảng 3.13. Phân loại kết quả điều trị bảo tồn theo mức độ mất máu

Kết quả điều trị bảo tồn

Mức độ mất máu Tổng SL(%)

Không mất máu Độ I Độ II Độ III

Bảo tồn thành công SL(%) 20(100) 93(98,9) 21(87,5) 10(83,3) 144(96,0) Bảo tồn thất bại chuyển mổ SL(%) 0(0) 1(1,1) 3(12,5) 2(16,7) 6(4,0) 20(100) 94(100) 24(100) 12(100) 150(100)

<0,05; Fisher’s Exact Test

Tổng p Nhận xét:

Tỷ lệ điều trị bảo tồn thất bại tăng dần theo mức độ mất máu. Sự khác biệt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

có ý nghĩa thống kê, p<0,05.

Bảng 3.14. Phân loại kết quả điều trị bảo tồn theo mức độ chấn thương

gan

Kết quả điều trị bảo tồn

Mức độ chấn thương gan Tổng SL(%)

Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V

Bảo tồn thành công SL(%) 7(100) 28(100) 67(100) 40(88,9) 2(66,7) 144(96,0) Bảo tồn thất bại chuyển mổ SL(%) 0(0) 0(0) 0(0) 5(11,1) 1(33,3) 6(4,0) 7(100) 28(100) 67(100) 45(100) 3(100) 150(100)

<0,05; Fisher’s Exact Test Tổng p

Nhận xét: Tỉ lệ điều trị bảo tồn chấn thương gan thất bại tăng dần theo

mức độ chấn thương gan. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05.

Bảng 3.15. Thời gian nằm viện và độ chấn thương gan

Độ CTG

Độ I

Độ II

ĐộIII

ĐộIV

Độ V

Tổng

Thơi gian

SL(%)

nằm viện

7(100) 28(100) 64(95,5) 38(84,4) 2(66,7) 139(92,7)

<15 ngày

0(0)

3(4,5)

5(11,1) 1(33,3)

9(6,0)

15 – 30 ngày

0(0)

2(4,5)

0(0)

2(1,3)

>30 ngày

7(100) 28(100) 67(100) 45(100) 3(100) 150(100)

Tổng

Thời gian nằm viện

8,6 ± 5,5; thời gian ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 44 ngày

trung bình

Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình là: 8,6 ± 5,5 ngày. Thời gian

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nằm viện ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 44 ngày.

Bảng 3.16. Thời gian nằm bất động và độ chấn thương gan

Độ CTG

Độ I

Độ II

ĐộIII

ĐộIV

Độ V

Tổng

Thơi gian

SL(%)

nằm bất động

6(85,7)

7(25)

2(3)

0(0)

15(10)

<3 ngày

1(14,3) 21(75)

63(94)

43(95,6) 3(100) 131(87,3)

3 - 5 ngày

0(0)

2(3)

2(4,4)

0(0)

4(2,7)

>5 ngày

7(100) 28(100) 67(100) 45(100) 3(100) 150(100)

Tổng

Thời gian nằm bất

3,27 ± 0,86 ngày, ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 6 ngày

động

Nhận xét: Thời gian nằm bất động trung bình là: 3,27 ± 0,86 ngày.

Bảng 3.17. Lượng máu truyền trong 24h đầu theo độ chấn thương gan

Lượng máu truyền 24h đầu

Mức độ chấn thương gan

Tổng SL(%)

< 500ml SL(%)

>1000 ml SL(%)

Không truyền SL(%)

500 – 1000ml SL(%)

Độ I

6(85,7)

0(0)

1(14,3)

0(0)

7(100)

Độ II

27(96,4)

0(0)

1(3,6)

0(0)

28(100)

Độ III

60(89,6)

0(0)

7(10,4)

0(0)

67(100)

Độ IV

28(62,2)

1(2,2)

12(26,7)

4(8,9)

45(100)

Độ V

2(66,7)

0(0)

1(33,3)

3(100)

Tổng

123(82,0)

1(0,7)

21(14,0)

5(3,3)

150(100)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét: 82% BN CTG trong nghiên cứu không cần truyền máu.

Bảng 3.18. Lượng dịch truyền trong 24h đầu theo độ chấn thương gan

Lượng dịch truyền 24h đầu Mức độ chấn Tổng

<2000ml 2000 – 4000ml >4000ml thương gan SL(%)

SL(%) SL(%) SL(%)

7(100) 0(0) 7(100) 0(0) Độ I

25(89,3) 0(0) 28(100) 3(10,7) Độ II

63(94,0) 1(1,5) 67(100) 3(4,5) Độ III

40(88,9) 4(8,9) 45(100) 1(2,2) Độ IV

3(100) 0(0) 3(100) 0(0) Độ V

138(92,0) 5(3,3) 150(100) 7(4,7) Tổng

Nhận xét:

138/150 Bệnh nhân được truyền từ 2000 – 4000ml dịch trong 24h đầu.

Bảng 3.19. Các biến chứng theo độ chấn thương gan

Độ CTG Độ III Độ IV Độ V Tổng Biến chứng

0 3 0 3 Chảy máu gan thì 2

1 1 0 2 Rò mật

6 4 0 10 Áp xe, tụ dịch dưới cơ hoành

0 0 0 0 Viêm phúc mạc

0 0 1 1 Suy gan

7 8 1 16 Tổng

Nhận xét:

Biến chứng trong nghiên cứu là 16/150(10,7%), biến chứng đều nằm

trong nhóm CTG độ III – V.

Biến chứng thường gặp là áp xe, tụ dịch dưới cơ hoành thường gặp nhất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

10/16(62,5%).

Bảng 3.20. Phân loại kết quả gần theo mức độ chấn thương gan

Kết quả gần Tổng Mức độ chấn

Tốt Trung bình Xấu thương gan SL(%)

SL(%) SL(%) SL(%)

7(100) 0(0) 7(100) 0(0) Độ I

28(100) 0(0) 28(100) 0(0) Độ II

59(88,1) 8(11,9) 67(100) 0(0) Độ III

34(75,6) 6(13,3) 5(11,1) 45(100) Độ IV

1(33,3) 1(33,3) 1(33,3) 3(100) Độ V

129(86,0) 15(10,0) 6(4,0) 150(100) Tổng

Nhận xét:

100% CTG độ I, II có kết quả điều trị bảo tồn tốt. Kết quả điều trị tốt giảm

dần theo mức độ chấn thương

Bảng 3.21. Phân loại kết quả gần theo mức độ mất máu

Kết quả gần Tổng Mức độ mất máu Tốt Trung bình Xấu SL(%)

SL(%) SL(%) SL(%)

19(95,0) 1(5,0) 0(0) 20(100) Không mất máu

87(92,6) 6(6,4) 1(1,0) 94(100) Độ I

15(62,5) 6(25,0) 3(12,5) 24(100) Độ II

8(66,6) 2(16,7) 2(16,7) 12(100) Độ III

129(86,0) 15(10,0) 6(4,0) 150(100) Tổng

Nhận xét:

Bệnh nhân CTG không mất máu và mất máu độ I kết quả điều trị gần tốt

>90%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Tỷ lệ kết quả điều trị xấu tăng dần theo mức độ mất máu.

CHƯƠNG 4:

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi có 150 bệnh nhân: BN nam có 107 bệnh nhân,

chiếm 71,3%; BN nữ có 43 bệnh nhân, chiếm 28,7%. Tỷ lệ Nam/Nữ là 2,5/1.

Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 31,7 ± 14,8. Nhóm tuổi có tỉ lệ chấn

thương cao nhất là từ 15 – 64 tuổi, chiếm 98% (Bảng 3.1). Đây là nhóm tuổi

trong độ tuổi lao động, là nguồn lao động chính của xã hội và cũng là nhóm

tuổi có nguy cơ cao gặp tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt. Kết quả này phù

hợp với nhiều kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước. Theo Nguyễn Ngọc

Hùng [3], tỷ lệ nam giới chiếm 72,3%, nữ 27,7%, độ tuổi trung bình là 30,38

± 13,39, độ tuổi 16 – 45 chiếm 74,9%; theo Trịnh Hồng Sơn [13], tỷ lệ nam

giới chiếm 78,7%, tập trung chủ yếu ở lứa tuổi 20 – 50(63,3%); theo J Barrie

[28], tỷ lệ nam giới chiếm 65,2%, nữ 34,8%, độ tuổi trung bình là 33,8.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân chấn thương gan do tai nạn

giao thông là chủ yếu chiếm 73,3%; tiếp theo là tai nạn sinh hoạt chiếm 18,0%

(Biểu đồ 3.1). Kết quả này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng [3],

nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm 77,7%. Tác giả Trịnh Hồng Sơn, qua

nghiên cứu (2010 – 2012) [16] ghi nhận nguyên nhân do tai nạn giao thông

chiếm 58,6%, do tai nạn sinh hoạt chiếm 26,6%. Kết quả nghiên cứu của

Mohamed Taha [57], nguyên nhân do tai nạn giao thông là 59,8%, do tai nạn

sinh hoạt là 28,8%.

Các nghiên cứu đều chỉ ra nguyên nhân phần lớn của các trường hợp chấn

thương gan là tai nạn giao thông, đặc biệt là tai nạn xe máy. Cơ chế chấn thương

thường là hỗn hợp, vừa do gia tốc, vừa do va đập trực tiếp nên hình thái tổn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thương rất đa dạng và phức tạp. Tai nạn giao thông thường gây ra chấn thương

gan mức độ nặng và nhiều tổn thương phối hợp phức tạp dẫn đến tình trạng

mất máu cấp và gây rối loạn huyết động của người bệnh. Nếu tình trạng sốc

mất máu kéo dài, có thể ảnh hưởng xấu tới tính mạng người bệnh.

4.1.2. Tình trạng lúc vào viện và sau khi hồi sức ban đầu

* Tình trạng huyết động khi vào viện

Tình trạng huyết động khi vào viện của bệnh nhân phụ thuộc vào lượng

máu mất sau chấn thương và đáp ứng của bệnh nhân với tình trạng mất máu

đó. Qua Bảng 3.2 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ BN có huyết động ổn định với

HATĐ ≥ 90mmHg, mạch ≤100ck/p khi đến viện chiếm 90,7% và 88%. Kết

quả này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng [3] (2007 – 2009)

là 80,9% có HATĐ ≥ 90mmHg khi vào viện, Trịnh Hồng Sơn [16] (2010 –

2012) là 67,2% và 35,9%, tương đương kết quả nghiên cứu của Ibrahim Afifi

[65] trên 198 bệnh nhân điều trị bảo tồn chấn thương gan có 183/198(92,4%)

bệnh nhân đến viện với huyết áp tối đa ≥ 90 mmHg. Sự khác nhau giữa tỷ lệ

huyết áp tối đa và nhịp mạch khi vào viện có thể được giải thích do phản ứng

của cơ thể đáp ứng lại tình trạng thiếu máu gây tăng nhịp tim, nhưng khi đó

khối lượng tuần hoàn vẫn còn bù trừ tốt nên huyết áp tối đa vẫn được duy trì.

Đa số BN đến bệnh viện Việt Đức có tình trạng huyết động ổn định, được giải

thích do sự tiến bộ về chấn đoán và điều trị ban đầu tại y tế tuyến cơ sở trước

khi chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, do đó làm giảm tỷ lệ những bệnh nhân

đến bệnh viện Việt Đức trong tình trạng sốc.

Trong những năm gần đây, các tác giả đặc biệt quan tâm đến tình trạng

huyết động bệnh nhân khi vào viện và đáp ứng với hồi sức ban đầu [3], [25],

[42]. Cùng chung nhận xét với các tác giả trên, chúng tôi qua quá trình theo

dõi kết quả điều trị trong nhóm bệnh nhân có huyết động ổn định khi vào viện

(HATĐ ≥ 90mmHg) và nhóm rối loạn huyết động khi vào viện (sốc - HATĐ

< 90mmHg), nhận thấy nhóm huyết động ổn định khi vào viện có tỷ lệ điều trị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bảo tồn thành công cao ở 97,1% trường hợp, nhóm có biểu hiện sốc tỷ lệ điều

trị bảo tồn thành công giảm xuống là 85,7% (Bảng 3.11). Theo chúng tôi, có

sự khác biệt này là do tình trạng mất máu trong chấn thương gan, những BN

vào viện trong tình trạng sốc là biểu hiện của mất máu vừa và nặng (độ I, II,

III theo ATLS [60]), cũng như mức độ chấn thương gan nặng (độ III, IV, V)

dẫn tới kết quả điều trị bảo tồn thất bại cao hơn (Bảng 3.9; Bảng 3.13). Trong

nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn trên những bệnh nhân nặng về và tử vong do

chấn thương gan tại bệnh viện Việt Đức (2005 – 2008) cũng chỉ ra 100% bệnh

nhân trong nhóm nghiên cứu có HATĐ < 90mmHg, mạch >100 ck/p [17]. Như

vậy, tình trạng huyết động của bệnh nhân khi đến viện là một dấu hiệu quan

trọng gợi ý mức độ tổn thương là nặng hay nhẹ, và cũng là yếu tố rất quan

trọng trong việc quyết định điều trị bảo tồn hay mổ cấp cứu khi bệnh nhân đến

viện.

* Tình trạng huyết động sau hồi sức ban đầu

Mục tiêu đầu tiên khi tiếp cận bệnh nhân chấn thương bụng kín nói chung

hay chấn thương gan nói riêng là tình trạng huyết động của người bệnh. Đặc

biệt gan là một tạng đặc chứa máu lớn nhất của cơ thể, do đó trong chấn thương

gan thường dẫn tới tình trạng mất máu cấp tính và sốc giảm thể tích tuần hoàn.

Vì vậy, mục đích chính trong điều trị bảo tồn CTG là bồi phụ lại khối lượng

tuần hoàn đã mất và đánh giá sự đáp ứng về huyết động với việc bồi phụ này.

Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận lại triệu chứng lâm sàng sau hồi sức ban

đầu và phân chia thành 3 nhóm theo ATLS [60]: 93,3% bệnh nhân đáp ứng

nhanh; 6% BN đáp ứng thoáng qua và 0,7% không đáp ứng (Bảng 3.10). Kết

quả này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng: 92,5% BN đáp ứng

nhanh và 7,5% BN đáp ứng thoáng qua với hồi sức ban đầu [3].

Qua bảng 3.9, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ mất máu tăng tỷ lệ thuận với mức

độ chấn thương gan. Đánh giá mức độ đáp ứng sau hồi sức ban đầu liên quan

tới mức độ mất máu, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ đáp ứng nhanh sau hồi sức ban

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đầu giảm dần khi độ mất máu càng tăng (Bảng 3.10). Từ đó, chúng tôi nhận

xét chấn thương gan càng nặng thì mức độ đáp ứng với hồi sức ban đầu càng

thấp, nhận xét này tương tự với nhận xét của tác giả Nguyễn Ngọc Hùng [3].

Điều này được giải thích, do chấn thương gan nặng, mức độ tổn thương nhu

mô lớn và có thể kèm theo tổn thương mạch máu lớn của gan, dẫn tới mất máu

cấp và khó hình thành cục máu đông cầm máu, dẫn tới việc bồi phụ dịch ban

đầu đơn thuần là hoàn toàn không đủ. Đối với những trường hợp này, khi mạch

tổn thương không lớn (chỉ là các nhánh mạch hạ phân thùy) BN có thể đáp ứng

tạm thời với hồi sức ban đầu và huyết động trở lại bình thường, nhưng do máu

vẫn tiếp tục chảy và bệnh nhân sẽ tiếp tục rơi vào tình trạng rối loạn huyết động

(đáp ứng thoáng qua). Trong trường hợp tổn thương nhánh mạch lớn (tĩnh

mạch gan, tĩnh mạch cửa, động mạch gan, …) lượng dịch bồi phụ không bù

được lượng máu mất đi dẫn tới bệnh nhân luôn trong tình trạng rối loạn huyết

động và không đáp ứng với hồi sức ban đầu.

Bên cạnh huyết động của người bệnh, nhiều tác giả cũng có nhận xét một

số triệu chứng lâm sàng khác có dấu hiệu gợi ý tới khả năng điều trị bảo tồn

thành công hay thất bại như: Dấu hiệu bụng chướng, phản ứng thành bụng ,…

[3], [8]. Việc thăm khám kỹ, phát hiện dấu hiệu cần can thiệp sẽ giúp cho bác

sỹ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị hợp lý cho người bệnh.

4.1.3. Một số dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

* Thăm khám bụng

Đau bụng:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu đau bụng là triệu chứng thường

gặp nhất, 90% BN CTG trong nghiên cứu của chúng tôi có dấu hiệu này với

các vị trí và mức độ đau khác nhau (Bảng 3.3). Tỷ lệ này tương đương kết quả

nghiên cứu của Lê Thành Trung [22], 100% bệnh nhân CTG đến viện đều có

tình trạng đau bụng với các mức độ khác nhau. Dấu hiệu này là dấu hiệu chủ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

quan của người bệnh, khó khăn trong việc đánh giá nếu bệnh nhân đến viện

trong hoàn cảnh đa chấn thương có kèm theo chấn thương sọ não hoặc chấn

thương cột sống.

Bầm tím, xây sát thành bụng:

Tổn thương bầm tím xây sát thành bụng đặc biệt là vùng dưới ngực phải

và vùng hạ sườn phải rất có ý nghĩa gợi ý bác sĩ lâm sàng định hướng tới chấn

thương gan. Tuy nhiên, đây không phải là dấu hiệu thường xuyên gặp trong

chấn thương gan. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bầm tím, xây sát thành

bụng chỉ gặp ở 18% bệnh nhân chấn thương gan (Bảng 3.3), kết quả này trong

nghiên cứu của Lê Thành Trung là 46,1% [22]. Dấu hiệu bầm tím, xây sát

thành bụng chỉ có ý nghĩa gợi ý chấn thương bụng và tạng tương ứng vùng đó

bị tổn thương, mà không có ý nghĩa trong kết quả điều trị bảo tồn chấn thương

gan [3].

Bụng chướng:

Qua bảng 3.3 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bụng chướng trong nghiên cứu là

65,4%, đây là dấu hiệu thường gặp đứng thứ 2 sau dấu hiệu đau bụng. Tỷ lệ

này tương đương trong nghiên cứu của Lê Thành Trung là 67,7% [22], nghiên

cứu của Nguyễn Ngọc Hùng là 68,2% [3]. Dấu hiệu bụng chướng là dấu hiệu

chủ quan của bác sỹ thăm khám, kết quả phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng

cũng như tình trạng bệnh nhân lúc vào viện. Dấu hiệu này là triệu chứng gợi ý

có dịch trong ổ bụng để hướng bác sỹ lâm sàng thực thiện các thăm dò như

chọc hút dò dịch ổ bụng, siêu âm ổ bụng để đánh giá bản chất dịch là máu, dịch

tiêu hóa hay dịch tiết. Đôi khi bệnh nhân đến viện trong tình trạng chấn thương

phối hợp gây nên tình trạng viêm phúc mạc dẫn tới chướng bụng có thể gây

nhầm lẫn với chướng bụng do tràn máu ổ bụng. Trong nghiên cứu của mình,

tác giả Nguyễn Ngọc Hùng ghi nhận thấy, có mối liên quan giữa dấu hiệu bụng

chướng và tỉ lệ điều trị bảo tồn thất bại. Bệnh nhân chướng bụng càng nhiều,

tỉ lệ điều trị thất bại càng lớn như: BN chướng bụng vừa tỷ lệ điều trị bảo tồn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thất bại cao gấp 2 lần chướng nhẹ; chướng căng bụng tỷ lệ điều trị bảo tồn thất

bại cao gấp 32 lần chướng nhẹ [3]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi,

hồ sơ bệnh án không phân chia mức độ chướng bụng rõ ràng, nên chúng tôi

không nghiên cứu sâu về giá trị của dấu hiệu này.

Phản ứng thành bụng

Khác với dấu hiệu bầm tím, xây sát thành bụng, dấu hiệu phản ứng thành

bụng có ý nghĩa thông báo với bác sĩ lâm sàng biết được đã có tổn thương tạng

ở trong ổ bụng. Trong ngiên cứu của chúng tôi, 71/150(47,3%) bệnh nhân vào

viện có dấu hiệu phản ứng thành bụng, chủ yếu bệnh nhân này có phản ứng

thành bụng tập trung hạ sườn phải và mạn sườn phải (Bảng 3.3). Trong nghiên

cứu của Lê Thành Trung, nhóm điều trị bảo tồn thành công tỷ lệ xuất hiện dấu

hiệu này là 21,5% [22]; và 30,8% ở nhóm điều trị bảo tồn trong nghiên cứu

của Nguyễn Ngọc Hùng [3]. Tuy nhiên, các tác giả cũng nhận thấy, trong nhóm

điều trị bảo tồn chấn thương gan thất bại, hay nhóm điều trị phẫu thuật cấp cứu

thì tỉ lệ phản ứng thành bụng tăng lên rất cao từ 73,8% - 100% [3], [22].

* Cận lâm sàng

Công thức máu

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thiếu máu nặng trên xét nghiệm chỉ

là 1,3% trường hợp, thiếu máu trung bình có 2% trường hợp, còn lại đa số là

bệnh nhân thiếu máu nhẹ hoặc không thiếu máu trên xét nghiệm (Bảng 3.5).

Tuy nhiên, một số tác giả cũng cho rằng việc dựa vào xét nghiệm công thức

máu khi vào để đánh giá mức độ mất máu là ít chính xác vì khi mất máu cấp

sẽ có hiện tượng cô đặc máu nếu BN chưa được bù dịch. Nghiên cứu của

Nguyễn Ngọc Hùng cũng chỉ ra 66,6% BN khi làm xét nghiệm công thức máu

lần 2 thể hiện thiếu máu nặng hơn so với lần xét nghiệm đầu tiên [3]. Để đánh

giá mức độ mất máu của bệnh nhân chúng tôi thực hiện theo hướng dẫn của

ATLS (2013), trong hướng dẫn này cũng không đề cập đến giá trị của Hb và

HCT trong đánh giá mức độ mất máu mà chủ yếu là phụ thuộc vào các dấu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

hiệu lâm sàng của người bệnh [60].

Trong CT bụng kín bạch cầu có thể tăng do chảy máu, nhiễm trùng trong

ổ bụng hoặc bản thân tạng tổn thương gây nên phản ứng viêm. Chỉ số bạch cầu

trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 13,8 ± 5,4 (109/l) (Bảng 3.4),

tương tự khi so sánh với kết quả của Nguyễn Ngọc Hùng là 15,47 ± 5,5 (109/l)

[3]. Giá trị bạch cầu tăng trong nhiều bệnh lý và chấn thương khác nhau, không

đặc trưng cho chấn thương gan.

Xét nghiệm sinh hóa máu

Trong CT bụng kín, khi làm xét nghiệm sinh hóa máu định lượng men

gan AST và ALT tăng cao có thể nghĩ đến chấn thương gan do men này được

phóng thích vào máu số lượng lớn ngay sau khi tế bào gan bị tổn thương và

tăng tiếp trong 72 – 96 giờ [3], [42], [64]. Nghiên cứu của Zachariah kết luận

giá trị của men SGOT và SGPT lần lượt >112,5 và >120,5 UI/l có giá trị lớn

để chẩn đoán chấn thương gan [64]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận

bệnh nhân chấn thương gan độ I có chỉ số SGOT, SGPT thấp nhất là 102 và 97

UI/l (Bảng 3.4); mức độ chấn thương gan tăng tỷ lệ thuận với giá trị men

SGOT, SGPT. Men gan có giá trị cao trong chẩn đoán chấn thương gan, đặc

biệt ở các cơ sở y tế không có đầy đủ cơ sở vật chất để chẩn đoán. Bệnh nhân

vào viện với hoàn cảnh chấn thương vùng gan, xét nghiệm sinh hóa máu thấy

men gan >100 UI/l, siêu âm có dịch tự do ổ bụng cần nghi ngờ chấn thương

gan và có hướng xử trí hợp lý [3].

Siêu âm

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng rẻ tiền, dễ dàng thực hiện

tại các cơ sở y tế. Trong chấn thương gan, siêu âm được xem là thăm khám

lâm sàng đầu tiên và có giá trị để chẩn đoán. Một số hình ảnh gợi ý tổn thương

trong chấn thương gan là: Dịch tự do trong ổ bụng, phát hiện tổn thương nhu

mô gan hoặc tổn thương của các cơ quan lân cận.

Dấu hiệu dịch tự do trong ổ bụng là dấu hiệu gợi ý có tổn thương tạng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Dịch tự do có thể là máu, dịch tiêu hóa hoặc dịch tiết. Gan là một tạng đặc chứa

nhiều máu, do đó trong chấn thương gan khi có rách bao gan sẽ gây chảy máu

vào ổ bụng. Qua siêu âm chúng ta có thể thấy hình ảnh máu quanh gan, khoang

gan thận, túi cùng douglass,…. Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng,

siêu âm có độ nhạy phát hiện dịch là 98,4%; tỷ lệ âm tính giả là 1,4% [3]. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, 78% bệnh nhân phát hiện dấu hiệu dịch tự do ổ bụng

ở các mức độ khác nhau (Bảng 3.6), tỷ lệ này trong nghiên cứu của Lê Thành

Trung là 93,1% [22]. Nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân chấn thương

gan độ I, II, III có tổn thương đụng giập nhu mô diện nhỏ và không có đường

vỡ lan ra bao gan thì trên siêu âm không phát hiện thấy dấu hiệu dịch tự do ổ

bụng. Dấu hiệu này phù hợp với giải phẫu của gan, vì bao gan gồm 2 lá rất

vững chắc nên khi có tổn thương đụng giập nhu mô gan diện nhỏ mà không

gây rách bao gan và không có tổn thương phối hợp thì máu cũng không chảy

vào trong ổ bụng, do đó không thấy dịch tự do trong ổ bụng trên siêu âm.

Trong chấn thương bụng kín, khi siêu âm đã xác định có dịch ổ bụng thì

mục tiêu tiếp theo là xác định tính chất dịch và tổn thương gây nên dịch ổ bụng.

Trong trường hợp bệnh nhân bị CTG thì dấu hiệu trực tiếp là hình ảnh đụng

giập tụ máu trong nhu mô, hình ảnh đường vỡ. Trong nghiên cứu của chúng

tôi, hình ảnh đụng giập nhu mô chiếm tỷ lệ cao nhất là 70% các trường hợp; tụ

máu dưới bao là 9,3%; đường vỡ gan là 3,3% (Bảng 3.6). Kết quả này tương

tự nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng (2012) và Lê Thành Trung (2011) [3],

[22].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm không phát hiện được tổn thương

nhu mô gan ở 17,3% trường hợp (Bảng 3.6), tất cả là chấn thương gan độ I, II,

tương tự kết quả của Nguyễn Ngọc Hùng là 13,7% [3]. Có thể, do những tổn

thương dạng đường vỡ hoặc đụng giập nhu mô gan độ I, II là những tổn thương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

rất nhỏ từ 1 – 3cm, do đó trên phim chụp CLVT có sử dụng thuốc cản quang

sẽ dễ dàng phát hiện (thông qua dấu hiệu thiếu máu nhu mô) hơn là trên siêu

âm đơn thuần.

Siêu âm ổ bụng rất có giá trị xác định dấu hiệu gián tiếp có tổn thương

tạng như dịch tự do ổ bụng với độ nhạy lên tới 98,4%, độ chính xác là 87,2%

[3]. Tuy nhiên, trong chấn thương độ I, II những tổn thương nhu mô gan nhỏ

đôi khi khó phát hiện ra trên siêu âm. Do đó, trong chấn thương bụng kín khi

siêu âm không phát hiện tổn thương nhu mô gan cũng không nên vội vàng loại

trừ chấn thương gan.

* Chụp CLVT

Trên thế giới CLVT được sử dụng để chẩn đoán chấn thương bụng kín từ

những năm 80, tuy nhiên tại Việt Nam thời gian trước đây do giá thành cao

nên chỉ định rất hạn chế, nhất là những bệnh nhân vào viện với tình trạng cấp

cứu [21]. Hiện nay, chỉ định chụp CLVT trong chấn thương bụng được chỉ

định rộng rãi hơn nhờ tiến bộ trong quan điểm điều trị và sự hỗ trợ kinh phí

của bảo hiểm y tế, qua đó giúp thầy thuốc xác định tốt hơn các thương tổn

trong ổ bụng. CLVT ổ bụng đã góp phần quan trọng trong thay đổi thái độ điều

trị CTG từ can thiệp phẫu thuật sang điều trị bảo tồn không mổ nhờ khả năng

đánh giá mức độ tổn thương gan và phát hiện các tổn thương phối hợp trong ổ

bụng. Để đánh giá tình trạng CTG ta dựa vào một số dấu hiệu trên CLVT như:

Dịch tự do ổ bụng, vị trí tổn thương gan, các dấu hiệu chấn thương gan, hình

ảnh thoát thuốc cản quang,… [18].

Dịch tự do trong ổ bụng

Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng, tỷ lệ phát hiện dịch ổ bụng

trong CTG là 90% trường hợp, 100% bệnh nhân không dịch tự do trong ổ bụng

điều trị bảo tồn không phẫu thuật thành công [3]. Trong nghiên cứu của chúng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tôi, 17,3% bệnh nhân không có dấu hiệu dịch tự do trong ổ bụng trên CLVT

(Bảng 3.7) và 100% bệnh nhân này điều trị bảo tồn không phẫu thuật thành

công. Không có dịch tự do trong ổ bụng có thể giải thích do tổn thương gan ở

mức độ nhẹ hoặc trung bình, không có rách bao gan và không có tổn thương

tạng kèm theo. Dịch ổ bụng càng nhiều thì nguy cơ mổ cấp cứu càng cao [3].

Các dấu hiệu chấn thương gan

Dấu hiệu tụ máu dưới bao gan:

Đây là tổn thương nhu mô gan vị trí dưới bao gan, gây chảy máu nhưng

không làm rách bao gan. Khối máu tụ tăng kích thước và đè đẩy vào nhu mô

gan lành [31]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này là 9,3% (Bảng 3.7) so

với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng là 3% [3], nghiên cứu của Lê Thành

Trung là 10% [22].

Hình 4.1: Hình ảnh máu tụ dưới bao gan phải

(BN. Trần Duy H., CTG độ IV, 1. Hình ảnh ổ tụ máu dưới bao gan 2. Nhu mô gan lành)

Dấu hiệu tụ máu, đụng dập nhu mô gan:

Đụng dập nhu mô gan là tổn thương thường gặp trong chấn thương gan,

là những tổn thương dưới dạng các khu mật độ thấp nằm lẫn với nhu mô gan

lành xung quanh trên phim CLVT.

Đụng dập nhu mô có thể đơn độc hoặc phối hợp tụ máu hoặc đường vỡ,

các tổn thương này thường xuất hiện cùng nhau nên các tác giả coi chung là

một dấu hiệu gợi ý CTG trên CLVT [3], [31]. Trong nghiên cứu của chúng tôi,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đụng dập nhu mô gan và tụ máu trong nhu mô gặp nhiều nhất với 66% các

trường hợp (Bảng 3.7), tương tự nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng là 63,9%

[3]. Dấu hiệu này thường gặp do có liên quan tới cơ chế chấn thương. Trong

tai nạn giao thông, cơ chế tổn thương phức tạp và đa dạng, tuy nhiên thường

gặp nhất là các chấn thương đè ép và chấn thương giảm gia tốc, do đó tổn

thương hay gặp là các tổn thương đụng giập nhu mô hoặc vỡ nát một phân thùy

hoặc hạ phân thùy.

Hình 4.2 : Hình ảnh đụng dập, tụ máu nhu mô gan (BN Vừ Khấy M., CTG độ IV 1. Tổn thương đụng dập 2. Nhu mô gan lành)

Dấu hiệu đường vỡ nhu mô

Khác trên siêu âm, trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang đường vỡ

nhu mô được thể hiện rõ ràng hơn bằng những hình ảnh đường giảm âm giữa

nhu mô gan lành, đường vỡ có thể đi theo các hướng khác nhau phụ thuộc vào

cơ chế chấn thương. Phụ thuộc vào độ dài đường vỡ, vị trí đường vỡ đi tới là

vùng nhiều mạch máu lớn hay vùng nghèo mạch mà ta có tiên lượng khác nhau

[31]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu đường vỡ

nhu mô là 24,7% đứng thứ 2 sau dấu hiệu đụng dập nhu mô (Bảng 3.7). Những

bệnh nhân có đường vỡ dài hướng vào cuống gan thường gây tổn thương lớn,

chảy máu nhiều và khả năng điều trị bảo tồn thành công thấp. Chúng tôi có 3/6

bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại có đường vỡ gan dài hướng về phía cuống

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

gan, những đường vỡ này thường phức tạp và kèm theo tổn thương động mạch,

tĩnh mạch lớn của gan (01 trường hợp rách dọc nhánh tĩnh mach gan phải, 01

trường hợp rách nhánh tĩnh mạch gan trái kèm theo đứt rời động mạch gan trái

– được xác định trong mổ), do đó sẽ rất khó khăn để nhu mô gan tự cầm máu

hoặc rất khó nút mạch cấp cứu thành công. Trong nghiên cứu của Hommes

(2008) cũng chỉ ra giá trị gợi ý của đường vỡ gan tới tiên lượng điều trị. Theo

tác giả này, những đường vỡ dọc theo đường Cantilie là đường vỡ vào vùng

nghèo mạch, do đó đường vỡ dài đến độ V cũng sẽ ít mất máu hơn là đường

vỡ hướng vào vùng rốn gan và tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công cao hơn [46].

Hình 4.3: Hình ảnh đường vỡ nhu mô gan (BN Dương Viết C, Chẩn đoán CTG độ IV, điều trị bảo tồn thất bại 1. Đường vỡ dọc PT 4 hướng tới HPT I 2. Nhu mô gan lành)

Các tổn thương phối hợp có liên quan tới CTG

Nguyên nhân chính của chấn thương gan đó là TNGT, tùy thuộc cơ chế

chấn thương mà các có các thương tổn phối hợp khác nhau kèm theo CTG.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân không

có những bệnh lý tổn thương phối hợp nặng kèm theo có thể gây tử vong hoặc

phải can thiệp phẫu thuật để đánh giá tốt hơn hiệu quả điều trị bảo tồn không

mổ CTG. Do đó những bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu các tổn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thương phối hợp là chấn thương các tạng đặc trong ổ bụng, trong đó chấn

thương tuyến thượng thận phải gặp nhiều nhất với 12,7% các trường hợp, chấn

thương thận phải là 6,7%, chấn thương lách 2,7%, chấn thương tụy 2% (Bảng

3.7). Tỷ lệ chấn thương tuyến thượng thận gặp nhiều nhất có lẽ do vị trí giải

phẫu và cơ chế chấn thương gan. Tuyến thượng thận phải nằm sát vùng trần

phía bên phải của gan, ấn sâu vào nhu mô tạo thành ấn thượng thận, do đó khi

có chấn thương đường vỡ lan tới vùng này hoặc các tổn thương phân thùy sau

gây co kéo mạnh sẽ làm tổn thương tuyến thượng thận phải [7].

4.2. Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan

4.2.1. Điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan

Lựa chọn bệnh nhân

Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân có chỉ định điều trị bảo tồn không

phẫu thuật khi tới bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Nhóm nghiên cứu đã loại trừ

những trường hợp phải phẫu thuật do các tổn thương phối hợp khác và những

trường hợp CTG nhưng phải đẩy thẳng vào nhà mổ.

Mặc dù những ca bệnh điều trị bảo tồn thành công chấn thương gan được

báo cáo từ năm 1972, nhưng đến năm 1980 trên thế giới quan điểm điều trị bảo

tồn chấn thương gan mới bắt đầu được khuyến cáo điều trị [39], [52]. Ban đầu,

phương pháp điều trị này chỉ được áp dụng với những bệnh nhân thương gan

nhẹ (độ I - III) và có huyết động ổn định ngay từ đầu để điều trị bảo tồn [13],

[37], [39], [52]. Nhờ sự phát triển của CLVT và kinh nghiệm điều trị của các

phẫu thuật viên mà chỉ định điều trị bảo tồn CTG đã được mở rộng. Trong

nhiều nghiên cứu gần đây đây và trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh

nhân được chỉ định điều trị bảo tồn được mở rộng thêm với những bệnh nhân

chấn thương gan độ IV, V và có huyết động ổn định hoặc ổn định sau hồi sức

ban đầu [41], [53].

Điều trị hồi sức ban đầu

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được đánh giá mức độ mất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

máu và hồi sức ban đầu theo hướng dẫn điều trị sock mất máu của ATLS (2013)

[60]. 100% bệnh nhân CTG khi vào viện được bù dịch (2000ml huyết thanh

đẳng trương truyền nhanh và không quá 4 đơn vị máu), huyết động được đánh

giá lại sau khi bồi phụ đủ 2000ml dịch. Huyết động ổn định khi HATĐ >90

mmHg, mạch <100 ck/p.

Lựa chọn dịch truyền trong hồi sức ban đầu của chúng tôi bao gồm: Huyết

thanh mặn đẳng trương, dịch keo cao phân tử, máu và huyết tương. Tùy tình

trạng người bệnh khi tới viện và xét nghiệm khí máu mà có chỉ định bồi phụ

dịch hợp lý. Trong thực tế hồi sức, chúng tôi nhận thấy có rất nhiều bệnh nhân

sau hồi sức ban đầu có huyết áp tối đa >100mmHg, nhưng nhịp mạch >100

lần/phút, và lâm sàng bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, không vã mồ hôi, không

choáng váng. Những bệnh nhân này, chúng tôi không chẩn đoán sốc giảm thể

tích tuần hoàn. Triệu chứng mạch nhanh trong khi huyết áp ổn định được giải

thích do tình trạng mất máu dẫn tới giảm oxy tới mô và tổ chức, cơ thể sẽ có

hiện tượng tặng co bóp cơ tim nhằm đưa máu tới các mô với lưu lượng lớn hơn

để đảm bảo cung cấp oxy cho mô và tổ chức. Trên thực tế, triệu chứng mạch

nhanh này cải thiện sau khi chúng tôi bồi phụ đủ khối hồng cầu cùng nhóm.

Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương gan độ I, II phải truyền máu trong nghiên

cứu của chúng tôi là rất thấp và nguyên nhân phải truyền máu đều do các tổn

thương phối hợp (Bảng 3.17). Bệnh nhân chấn thương gan độ III – V, tỷ lệ phải

truyền máu tăng tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương gan (Bảng 3.16). Nhận xét

này của chúng tôi tương tự kết quả trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc

Hùng [3]. Điều này được giải thích, đối với CTG độ I, II có nguy cơ mất máu

rất thấp (Bảng 3.9) do đó tỷ lệ phải truyền máu trong CTG nhẹ (độ I, II) rất ít.

Chấn thương gan nặng (độ III – V) tổn thương nhu mô gan diện rộng, và có

thể tổn thương rách bao gan nên có nguy cơ mất máu nhiều hơn (thậm chí mất

máu đến độ III theo ATLS – Bảng 3.9), tỷ lệ cần bồi phụ khối hồng cầu nhiều

hơn. Cụ thể trong nghiên cứu của chúng tôi, nguy cơ phải truyền máu trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nhóm CTG độ III – V là từ 10,4% - 33,3% (Bảng 3.17).

Can thiệp mạch cầm máu

Tương tự nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, chỉ định can thiệp mạch

cầm máu của chúng tôi chỉ định trên những BN chụp CLVT có hình ảnh thoát

thuốc cản quang hoặc ổ giả phình mạch hoặc thông động tĩnh mạch và có huyết

động ổn định hoặc ổn định thoáng qua sau hồi sức ban đầu [3], [30], [49]. Qua

Bảng 3.11, chúng tôi nhận thấy có 20/150 (13,3%) BN có chỉ định điều trị nút

mạch cầm máu. Kết quả này trong nghiên cứu của Brillantino là 9,9% [30].

Các tác giả cũng nhận thấy, điều trị can thiệp mạch cầm máu có giá trị trong

điều trị bảo tồn CTG nặng (độ IV – V), phương pháp này có tỷ lệ thành công

cao giúp tăng tỷ lệ bảo tồn không phẫu thuật CTG [30], [49]. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, chỉ có 01 BN điều trị nút mạch thất bại do tổn thương thoát

thuốc tại nhánh tĩnh mạch trên gan trái (là nhánh tĩnh mạch lớn, khó khăn để

tiếp cận và nút mạch), kèm theo đứt rời động mạch gan trái, BN đã được chỉ

định phẫu thuật cấp cứu, cắt thùy gan trái, sau điều trị tình trạng bệnh nhân ổn

định; 01 BN chấn thương gan độ V không đáp ứng với hồi sức ban đầu, tuy

nhiên chụp CLVT thấy hình ảnh ổ đụng giập lớn thùy gan phải kèm theo thoát

thuốc cản quang tại nhánh động mạch gan phải, tiên lượng khó khăn trong quá

trình phẫu thuật và có khả năng duy trì huyết động bệnh nhân 80/50mmHg,

bác sĩ đã quyết định can thiệp nút động mạch gan phải, quá trình làm thủ thuật

diễn ra thuận lợi, quá trình điều trị bệnh nhân ổn định, không có biến chứng gì

và chuyển tuyến dưới vào ngày thứ 5.

Điều trị bảo tồn thất bại phải can thiệp mổ mở

Điều trị bảo tồn CTG giúp giảm tỷ lệ phẫu thuật để điều trị CTG và giúp

người bệnh tránh được cuộc mổ nặng nề. Tuy nhiên, độ chấn thương càng cao,

nguy cơ thất bại trong điều trị bảo tồn càng nhiều. Khi đó, phẫu thuật là lựa

chọn cuối cùng để kiểm soát tình trạng mất máu của người bệnh. Tỷ lệ điều trị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bảo tồn thất bại từ 3,3 – 6,5% tùy theo từng nghiên cứu, và đặc điểm chung

của những trường hợp bảo tồn thất bại đều nằm trong nhóm chấn thương gan

nặng (độ IV, V) [3], [30].

Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ điều trị nội khoa thất bại là 4% (Bảng

3.14), tương tự nghiên cứu của một số tác giả khác như: Nguyễn Ngọc Hùng

là 6,5% [3], Brillantino là 3,3% [30]. Tương tự nghiên cứu của các tác giả kể

trên, nhóm bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại đều nằm trong nhóm CTG nặng

(độ IV, V) có đường vỡ phức tạp (Bảng 3.14). Nghiên cứu của chúng tôi có 06

BN điều trị bảo tồn thất bại phải phẫu thuật, dưới đây là một số đặc điểm lâm

sàng của BN điều trị bảo tồn thất bại:

01 BN có tổn thương ổ đụng giập vỡ nát phân thùy sau kèm theo chảy

máu tại diện vỡ. Bệnh nhân đã được hồi sức ban đầu, huyết động ổn định trở

lại và bắt đầu rối loạn huyết động sau 1h (đáp ứng thoáng qua). BN được chỉ

định phẫu thuật cấp cứu, kiểm tra trong mổ tổn thương dạng đụng giập nhu mô

gan phải, vẫn đang chảy máu đỏ tươi. Kíp mổ quyết định xử trí cắt gan phải

theo thương tổn, BN điều trị hậu phẫu diễn biến ổn định và ra viện ngày

T9.

01 BN có tổn thương đường vỡ dọc bờ trái của dây chằng liềm, tổn thương

rách bán phần tĩnh mạch trên gan trái và đứt đôi động mạch gan trái chia đôi

thùy phải và thùy trái của gan. Bệnh nhân vào viện có đáp ứng thoáng qua với

hồi sức ban đầu, mạch ổn định sớm sau khi bù dịch nhưng nhanh chóng có biểu

hiện tụt huyết áp. BN được chỉ định mổ cấp cứu cắt thùy gan trái, thắt tĩnh mạch

trên gan trái và thắt động mạch gan trái. Quá trình điều trị hậu phẫu ổn định, BN

chuyển viện tuyến dưới sau 5 ngày điều trị.

01 BN có tổn thương dạng đụng giập kèm đường vỡ nát các hạ phân thùy

5, 7, 8, kèm tổn thương động mạch gan phải đang chảy máu. BN vào viện đáp

ứng thoáng qua với hồi sức ban đầu, và được chỉ định phẫu thuật cấp cứu, cắt

gan phải theo thương tổn. BN điều trị hậu phẫu ổn định và được chuyển viện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tuyến dưới điều trị sau mổ 9 ngày.

02 BN có đường vỡ gan dài hướng vào trung tâm. Cả 2 BN đều đáp ứng

nhanh với hồi sức ban đầu, tuy nhiên trong quá trình điều trị bảo tồn, BN tự

nhiên xuất hiện rối loạn huyết động, đau bụng nhiều, chướng bụng và được

chẩn đoán: Vỡ gan thì 2/Chấn thương bụng kín. Được chỉ định phẫu thuật cấp

cứu, tổn thương trong mổ đều là dạng đường vỡ kèm giập thùy gan phải hướng

vào trung tâm và tổn thương nhánh mạch nhỏ đang rỉ máu đỏ tươi. BN được

chỉ định khâu cầm máu gan, cắt túi mật, dẫn lưu đường mật. Quá trình điều trị

hậu phẫu, 01 BN xuất hiện đau ngực phải, khó thở, siêu âm thấy hình ảnh tràn

dịch khoang màng phổi phải và được dẫn lưu khoang màng phổi. Cả hai BN

ổn định ra viện sau khoảng 20 ngày.

01 BN có biến chứng rò mật, được điều trị dẫn lưu dịch dưới hướng dẫn

của siêu âm, nhưng không cải thiện được triệu chứng lâm sàng (BN vẫn sốt

cao, dao động; đau bụng nhiều hạ sườn phải). Do đó, BN được chỉ định mổ

cấp cứu, lau rửa ổ bụng, khâu diện vỡ gan, cắt túi mật và dẫn lưu Kerh. Sau

điều trị BN ổn định, ra viện sau 15 ngày.

Qua quan sát và mô tả đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhân điều trị

bảo tồn thất bại chấn thương gan. Chúng tôi nhận thấy, trong nhóm này luôn

có những triệu chứng lâm sàng thường gặp như: Bụng chướng nhiều, phản ứng

thành bụng và dấu hiệu sốc khi vào viện. Tổn thương trong mổ được xác định:

Thường là những đường vỡ gan lớn hướng về phía trung tâm gây tổn thương

động mạch hoặc tĩnh mạch lớn của gan; hoặc tổn thương dạng đụng giập lớn

cả một phân thùy gan gây tổn thương mạch máu và đường mật. Phương pháp

điều trị với những trường hợp đường vỡ gan lớn và hướng vào trung tâm chủ

yếu là khâu cầm máu diện vỡ; với những tổn thương đụng giập phân thùy sau,

hay thùy trái của gan có thể xét cắt gan theo thương tổn.

Tất cả những bệnh nhân điều trị thất bại phải can thiệp phẫu thuật, tình

trạng và diễn biến bệnh nhân đều ổn định. Từ đó đặt ra câu hỏi: Tại sao không

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

phẫu thuật ngay khi tới viện để làm giảm tỷ lệ biến chứng?

Để trả lời câu hỏi, chúng tôi nhìn lại lịch sử điều trị chấn thương gan qua

một số tài liệu, khi phẫu thuật được chỉ định cho tất cả những trường hợp chấn

thương gan khi vào viện. Tỷ lệ biến chứng sau mổ của giai đoạn này 25,5% -

58,4% và các biến chứng có thể gặp ở tất cả các bệnh nhân chấn thương gan từ

độ I – V [13], [34]. Trong khi tỷ lệ này trên BN được điều trị bảo tồn không

phẫu thuật là từ 3,3 – 6,5% và chỉ gặp trong chấn thương gan từ độ III - V [3],

[30]. Như vậy, tỷ lệ biến chứng trong nhóm bệnh nhân điều trị bảo tồn thấp

hơn rõ rệt so với bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật. Do đó, việc điều trị bảo

tồn nên được ưu tiên hàng đầu và can thiệp phẫu thuật chỉ áp dụng trong hoàn

cảnh bệnh nhân không còn chỉ định điều trị bảo tồn.

4.2.2. Kết quả sớm điều trị không phẫu thuật CTG

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công là 96%,

thất bại là 4%, trong đó 100% CTG độ I – III điều trị bảo tồn thành công, tỷ lệ

thành công của CTG độ IV là 88,9% và độ V là 33,3%, sự khác biệt này có ý

nghĩa thống kê với p <0,05 (Bảng 3.14). Tương đương tỷ lệ điều trị bảo tồn

thành công của Nguyễn Ngọc Hùng là 93,5% [3], Brillantino là 96,7% [30].

Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ thất bại của điều trị bảo tồn chấn thương gan tăng tỷ

lệ thuận với mức độ tổn thương gan hay tỷ lệ chấn thương gan càng cao thì

nguy cơ điều trị bảo tồn thất bại càng cao. Nhận định này tương tự nghiên cứu

của các tác giả Brillantino (2019), Nguyễn Ngọc Hùng (2012), Benado (2010)

[3], [29], [30].

Thời gian nằm bất động tại giường trong nghiên cứu của chúng tôi là

3,27 ± 0,86 ngày, thời gian ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 6 ngày (Bảng 3.16).

Thời gian điều trị tại bệnh viện là 8,6 ± 5,5 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất

là 44 ngày (Bảng 3.15). Thời gian nằm điều trị tại viện tương tự nhóm điều trị

bảo tồn thành công của tác giả Nguyễn Ngọc Hùng là 7,96 ± 3,8, Afifi là 7

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ngày [3], [42].

Đánh giá kết quả gần trong nghiên cứu có: Tỷ lệ kết quả tốt chiếm 86%,

trung bình 10%, xấu 4%. 100% bệnh nhân chấn thương gan độ I, II có kết quả

điều trị tốt; kết quả điều trị xấu gặp ở chấn thương gan độ IV, V (Bảng 3.20); kết

quả điều trị xấu dần khi tăng mức độ chấn thương gan, mối liên quan này có ý

nghĩa thống kê với p<0,05 (Bảng 3.19). Tỷ lệ điều trị bảo tồn kết quả tốt tương

đương nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng (2012) là 89% [3].

Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như nhiều tác giả khác nhận thấy,

tỷ lệ điều trị bảo tồn CTG thất bại hoặc có kết quả không tốt chủ yếu nằm trong

nhóm bệnh nhân CTG độ IV, V [3], [29], [30], [57]. Như trong nghiên cứu của

Nguyễn Ngọc Hùng tỷ lệ điều trị bảo tồn thất bại CTG độ V là 82% [3], nghiên

cứu của Bernado 2/2(100%) BN CTG độ V điều trị bảo tồn thất bại [3], tuy

nhiên trong nghiên cứu của Brillantino (2019) tỷ lệ điều trị bảo tồn chấn thương

gan độ IV, V thất bại chỉ là 10% [30], và trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ

điều trị bảo tồn thất bại CTG độ IV, V lần lượt là 11,1 %, 33,3% (Bảng 3.14).

Qua đó chúng tôi cũng có chung nhận xét với nhiều tác giả khác, những trường

hợp chấn thương gan độ IV, V là những trường hợp có nguy cơ biến chứng,

nguy cơ phải chuyển mổ mở cao nên cần phải được theo dõi hết sức chặt chẽ

nếu có chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật [3], [29].

Một điều kiện quan trọng được nhấn mạnh trong điều trị bảo tồn không

phẫu thuật CTG nặng là phải được thực hiện ở cơ sở y tế có đẩy đủ năng lực

về con người và phương tiện để sẵn sàng mổ cấp cứu bất kỳ lúc nào khi có diễn

biến; quyết định điều trị bảo tồn không mổ và theo dõi BN phải được thực hiện

bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm [3].

4.2.3. Biến chứng của điều trị bảo tồn không phẫu thuật và điều trị biến

chứng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 16/150 (10,6%) bệnh nhân có biến

chứng gần trong quá trình điều trị. Trong đó có 10/16 (62,5%) BN có biến

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

chứng áp xe và tụ dịch dưới cơ hoành; 3/16 (18,8%) BN có chảy máu gan thì

2 cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu; 2/16 (12,5%) BN có rò mật; 1/16 (6,2%)

BN xuất hiện suy gan (Bảng 3.19) Tất cả các BN có biến chứng đều nằm trong

nhóm BN CTG độ III – V. Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu cũng tương tự

trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng [3] là 8,2%; Nghiên cứu của

Mohamed Taha (2017) [57] là 27,9%, trong đó 50% là áp xe và tụ dịch dưới

cơ hoành; tụ dịch mật là 16,7%; suy gan là 8,3%. Trong điều trị bảo tồn chấn

thương gan biến chứng thường gặp nhất là biến chứng áp xe dưới cơ hoành, tụ

dịch quanh bao gan, tùy mức độ của biến chứng khác nhau mà chúng ta lựa

chọn phương pháp điều trị nội khoa, can thiệp tối thiểu hoặc phải can thiệp

phẫu thuật.

Áp xe và tụ dịch dưới cơ hoành

Trong nghiên cứu có 10 BN được chẩn đoán áp xe tồn dư dưới cơ hoành

(Bảng 3.19), các bệnh nhân đều có triệu chứng đau tức hạ sườn phải hoặc phần

dưới ngực phải, kèm sốt cao dao dộng và trên CLVT ổ bụng thấy ổ tụ dịch

dưới cơ hoành bên phải. Tất cả các bệnh nhân đều có viêm phản ứng gây kích

ứng tràn dịch khoàng màng phổi phải. 2/10(20%) bệnh nhân áp xe và tụ dịch

dưới cơ hoành được điều trị nội khoa thành công (kháng sinh phối hợp nhóm

Cefolosporin thế hệ III và 5 – nitro – imidazol); 8/10(80%) BN cần can thiệp

thủ thuật dẫn lưu ổ áp xe, tụ dịch dưới hướng dẫn của siêu âm và dẫn lưu khoang

màng phổi phải, kết hợp với điều trị kháng sinh tích cực. Các tác giả cũng đề cập

tới vấn để áp xe tồn dư dưới cơ hoành với các tỷ lệ từ 1% - 28% tùy theo các

nghiên cứu, phương pháp điều trị chung là dùng kháng sinh phối hợp phổ rộng,

kết hợp dẫn lưu ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm [59].

Chảy máu gan tái phát (vỡ gan thì 2)

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3/16 (18,8%) BN có biến chứng chảy

máu gan thì 2 (Bảng 3.19), trong đó có 02 BN được chỉ định phẫu thuật do có

rối loạn huyết động và đáp ứng thoáng qua với hồi sức ban đầu; 01 BN chỉ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

định can thiệp mạch cầm máu gan do có huyết động ổn định. 02 BN có chỉ

định can thiệp phẫu thuật đều có tổn thương PTS đang chảy máu và được chỉ

định cắt gan theo thương tổn. Cả 3 BN đều ổn định ra viện. Trong nghiên cứu

của tác giả Kozar(2005) có 13/230 BN có biến chứng chảy máu gan tái phát,

tuy nhiên có 12 BN có huyết động ổn định và được điều trị thành công bằng

nút mạch cầm máu, 01 BN rối loạn huyết động được can thiệp phẫu thuật thắt

động mạch gan phải [43]. Tác giả Suresh Raghavaiah (2015) cũng nhận thấy

nguyên nhân gây chảy máu gan tái phát sau chấn thương gan có thể do một tác

động mạnh bất ngờ, quyết định thái độ điều trị đối với những trường hợp này

phụ thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân [54].

Rò mật.

Tổn thương đường mật gây nên tình trạng rò dịch mật vào khoang màng

bụng gây nên ổ tụ dịch mật khu trú (biloma) trong gan hoặc hố gan, tổn thương

này được mô tả lần đầu tiên năm 1898 bởi Whipple và thường gặp ở CTG độ

IV – V; loại tổn thương này tương đối ít gặp, với tỷ lệ 0,5 – 7,8%, trong đó

90% có thể tự khỏi, 10% có triệu chứng chèn ép gây đau, tăng men gan hoặc

bội nhiễm cần can thiệp [3]. Trong trường hợp cần can thiệp, BN có thể có chỉ

định dẫn lưu ổ dịch qua da dưới hướng dẫn của siêu âm, nội soi mật tụy ngược

dòng can thiệp hoặc can thiệp phẫu thuật sửa chữa tổn thương và dẫn lưu ổ

bụng [3], [36], [58]. Trong nghiên cứu có 2/16(12,5%) BN có biểu hiện đau

tức hạ sườn phải, sốt dao động, chọc dẫn lưu lấy dịch xét nghiệm billirubin

tăng cao, được chẩn đoán xác định: Rò mật/ điều trị bảo tồn CTG độ IV (Bảng

3.19). 01 BN được điều trị nội khoa, dẫn lưu ổ dịch mật dưới hướng dẫn của

siêu âm; 01 BN cần can thiệp phẫu thuật cắt túi mật, dẫn lưu Kerh và khâu diện

vỡ gan. Cả 2 bệnh nhân diễn biến ổn định.

Qua kết quả nghiên cứu đã nêu trên, chúng tôi nhận thấy điều trị bảo tồn

không phẫu thuật chấn thương gan có tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng, đặc

biệt trên những bệnh nhân chấn thương gan mức độ I, II. Đối với những chấn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thương gan độ III, IV, V là những chấn thương gan phức tạp, có tỷ lệ điều trị

bảo tồn thất bại và biến chứng tăng dần theo mức độ tổn thương. Việc điều trị

cần được thực hiện tại cơ sở y tế có đầy đủ trang thiết bị cấp cứu và thầy thuốc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

có kinh nghiệm.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 150 BN CTG được điều trị bảo tồn không phẫu thuật tại

bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng

6/2019, chúng tôi thu được các kết quả như sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu 31,7 ± 14,8. Tỷ lệ Nam/ Nữ là: 2,5/1.

Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông (73,3%).

Huyết động: 90,7% BN đến viện trong tình trạng huyết động ổn định,

trong nhóm này có 94,9% BN đáp ứng nhanh với HSBĐ.

Triệu chứng lâm sàng: 90% BN có dấu hiệu đau bụng; 65,4% BN có dấu

hiệu bụng chướng; 47,3% BN có dấu hiệu phản ứng thành bụng.

Cận lâm sàng: Tỷ lệ phát hiện tổn thương gan trên siêu âm là 82,7%. Tỷ

lệ phát hiện dịch tự do ổ bụng trên CLVT là 82,7%; dấu hiệu tổn thương gan

thường gặp nhất trên CLVT là tụ máu, đụng giập nhu mô gan (66%). Phân độ

CTG theo AAST trên CLVT: CTG độ I là 4,7%; CTG độ II là 18,6%; CTG độ

III là 44,7%; CTG độ IV là: 30,0%; CTG độ V là 2,0%.

2. Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan do chấn

thương bụng kín.

Tỷ lệ BN huyết động ổn định khi vào viện điều trị bảo tồn thành công là

97,1%. Tỷ lệ BN đáp ứng nhanh với hồi sức ban đầu điều trị bảo tồn thành

công là 98,6%; đáp ứng thoáng qua là 55,5%.

Tỷ lệ thành công là 96%, thất bại phải chuyển mổ là 4%. Trong đó tỷ lệ

điều trị thành công CTG độ I, II, III là 100%; độ IV là 88,9%; độ V là 66,7%.

Kết quả tốt đạt 86% trường hợp, 10% đạt kết quả trung bình và 4% có kết

quả điều trị xấu.

Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu là 10,6%, trong đó có 18,8% bệnh nhân

có biến chứng cần can thiệp phẫu thuật. 100% biến chứng trên bệnh nhân chấn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thương gan từ độ III – V.

KHUYẾN NGHỊ

- Đáp ứng hồi sức ban đầu là tiêu chuẩn quan trọng hàng đầu trong việc

lựa chọn quyết định điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan.

- Cần cân nhắc kỹ và theo dõi sát khi quyết định điều trị bảo tồn không

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

phẫu thuật bệnh nhân chấn thương gan nặng (độ IV, V).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Đào Đức Dũng (2016), "Chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng tại

bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên", Tạp chí y học thực hành,

9(1), 30 - 36.

2. Ngô Quang Duy và Nguyễn Văn Hải (2013), "Đánh giá kết quả điều trị

bảo tồn không mổ vỡ gan chấn thương", Y học Thành phố Hồ Chí Minh,

166 - 169.

3. Nguyễn Ngọc Hùng (2012), "Nghiên cứu điều trị bảo tồn không mổ chấn

thương gan", tạp chí y học thực hành, 65 - 70.

4. Nguyễn Ngọc Hùng, Lê Nhật Huy và Trần Bình Giang (2012), "Nghiên

cứu các yếu tố nguy cơ trong chỉ định và điều trị mổ chấn thương gan",

Ngoại khoa số đặc biệt, 1-3.

5. Trần Bảo Long, Nguyễn Hải Nam và Đoàn Thanh Tùng (2006), "Nghiên

cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương trong mổ và kết quả

điều trị chấn thương, vết thương gan trên 152 trường hợp tại Bệnh viện

Việt Đức từ 1/2001 đến 12/2005", Chuyên đề gan mật Việt Nam.

6. Phạm Đình Lựu (2008), Sinh lý học Y Khoa, Nhà xuất bản Y học, 1, 335-

340.

7. Trịnh Văn Minh (2010), Giải phẫu người: Giải phẫu ngực - bụng, Bộ Y

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Tế, Nhà xuất bản giáo dục, 2, 330 - 394.

8. Trần Đức Quý, Đặng Minh Kim và Nguyễn Văn Chung (2017), "Kết

quả điều trị vỡ gan do chấn thương bụng kín tại bệnh viện Trung Ương

Thái Nguyên", Tạp chí khoa học và công nghệ. 168(8), 175 - 179.

9. Nguyễn Quang Quyền (2006), Gan, Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất

bản y học, 54 - 60.

10. Trịnh Hồng Sơn (2002), "Nghiên cứu giải phẫu gan ứng dụng trong ghép

gan", Hội Nghị Ngoại Khoa Việt Nam. 5(1), 7 - 19.

11. Trịnh Hồng Sơn (2016), ATLAS Giải Phẫu Gan, Nhà xuất bản giáo dục

Việt Nam, 15 - 25.

12. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Ngọc Ánh và Phạm Hiếu Tâm (2007), "Biến

đổi giải phẫu tĩnh mạch gan trái", y học thực hành. 10(1), 38 - 40.

13. Trịnh Hồng Sơn (1999), "Chấn thương và vết thương gan phân loại mức

độ tổn thương, chẩn đoán và điều trị", Y học thực hành. 1(1), 40

- 45.

14. Trịnh Hồng Sơn và Phạm Tiến Biên (2011), "Trường hợp mổ thành công

ca chấn thương gan nặng, kèm tổn thương tá tràng, thận phải tại bệnh

viện đa khoa tỉnh Điện Biên", Y Học thực hành. 8(1), 49 - 51.

15. Trịnh Hồng Sơn, Ninh Việt Khải và Nguyễn Tiến Quyết (2011), "Các kỹ

thuật kiểm soát mạch máu trong cắt gan", Y học thực hành. 5(1), 23 - 26.

16. Trịnh Hồng Sơn, Ninh Việt Khải và cộng sự (2012), "Nghiên cứu tình

hình chẩn đoán và điều trị chấn thương gan tại các bệnh viện đa khoa tỉnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

biên giới, miền núi phía bắc", Y học thực hành. 8(1), 121 - 127.

17. Trịnh Hồng Sơn, Quách Văn Kiên và Nguyễn Thành Khiêm (2011), "Tử

vong và nặng về sau phẫu thuật chấn thương gan tại bệnh viện Việt Đức

giai đoạn 2005 - 2008", y học thực hành. 1(1), 105 - 107.

18. Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải Nam (2014), "Đối chiếu lâm sàng với

phân độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả

điều trị phẫu thuật vỡ gan chấn thương", Luận án tiến sỹ y học, Học viện

quân y, 50 - 80.

19. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa và Bùi Văn Giang (2009), "Nút

tĩnh mạch cửa gây phì đại gan: Thông báo trường hợp đầu tiên tại Việt

Nam", y học thực hành. 5(1), 65 - 68.

20. Trịnh Hồng Sơn, Vũ Đại Quế và Phạm Kim Bình (2008), "Biến đối giải

phẫu động mạch gan: Động mạch phân thùy 4 tách ra từ động mạch túi

mật", y học thự hành. 10(1), 74 - 76.

21. Phạm Kim Bình, Trịnh Hồng Sơn, Lê Tư Hoàng, Dương Trọng Hiền,

Hoàng Long, Nguyễn Phúc Cương (1996), "Tổn thương gan ở bệnh

nhân tử vong do chấn thương", Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học,

Đại học Y Hà Nội, 123 - 126.

22. Lê Thành Trung, Trịnh Hồng Sơn và Trần Đức Quý (2011), "Nghiên

cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị sớm chấn thương

gan tại bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên", Y học thực hành,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

45 - 50.

TIẾNG ANH

23. Adrian W. Ong (2017), Liver Trauma, Geriatric Trauma And Acute

Care Surgery, Robert. D Barraco Aurelio Rodriguez, Rao R.Ivatury,

Springer, Cham.

24. Abdul Q. Alarhayem (2015), "‘‘Blush at first sight’’: Significance of

computed tomographic and angiographic discrepancy in patients with

blunt abdominal trauma", The American Journal of Surgery. 210(6),

1104 - 1111.

25. Ahmed N. and J. J. Vernick (2011), "Management of liver trauma in

adults", J Emerg Trauma Shock. 4(1), 114-119.

26. Alkatary M. M. and Miller J. R (2017), "Management of traumatic liver

injuries, Mafraq hospital experience, UAE", Alkatary MM et al. Int Surg

J. 8(4), 2413-2418.

27. Badger S. A. et al (2009), "Management of liver trauma", World J Surg.

33(12), 2522-37.

28. Barrie J. et al (2018), "Improved outcomes for hepatic trauma in England

and Wales over a decade of trauma and hepatobiliary surgery

centralisation", Eur J Trauma Emerg Surg. 44(1), 63-70.

29. Bernardo C. G. and Josep Fuster (2010), "Treatment of Liver Trauma:

Operative or Conservative Management", Gastroenterlogy Res, 3(1), 9 -18.

30. Brillantino A. et al (2019), "Non-Operative Management of Blunt Liver

Trauma: Safety, Efficacy and Complications of a Standardized

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Treatment Protocol", Bull Emerg Trauma. 7(1), 49-54.

31. Catena F., Salomone Di and SaverioLuca Ansaloni (2018), CT Scan in

Abdominal Emergency Surgery, Hot Topic in Acute Care Surgery and

Trauma, World society of emergency surgery, Springer, Cham.

32. Chicago and Illinois (2013), Advanced trauma life support (ATLS®):

The ninth edition, American College of Surgeons, USA.

33. Coccolini F. et al (2015), "Liver trauma: WSES position paper", World

J Emerg Surg. 10, 39.

34. Cox E. F. et al (1988), "Blunt trauma to the liver. Analysis of

management and mortality in 323 consecutive patients", Ann Surg.

207(2), 126-34.

35. Lucas C E, Dulchavsky S A (1990), "Efficacy of Liver wound healing

by secondary intent", The Journal of Trauma. 30(1), 44 - 48.

36. Elkbuli A., John D. Ehrhardt Jr and Mark McKeney (2019), "Successful

utilization of angioembolization and delayed laparoscopy in the

management of grade 5 hepatic laceration: Case report and literature

review", International Journal of Surgery Case Reports. 59, 19 - 22.

37. Farnell M. B. et al (1988), "Nonoperative management of blunt hepatic

trauma in adults", Surgery. 104(4), 748-756.

38. Lucía Cordero-Espinoza and Meritxell Huch (2018), "The balancing act

of the liver: tissue regeneration versus fibrosis", The Journal of Clinical

Investigation. 128, 85 - 96.

39. Jerome P. Riche and Eric W. Fonkalsrud (1972), "Subcasular hematoma

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

of the liver : Nonoperative management", Arch Surg. 100, 781 - 784.

40. Jin W. et al (2013), "Mechanisms of blunt liver trauma patterns: An

analysis of 53 cases", Exp Ther Med. 5(2), 395-398.

41. Kumar V. J. , Chinthakindhi Madhusudhan and Challa Sravya Reddy

(2019), "Study of blunt trauma abdomen involving liver injuries based

on grade of injury, management: a single centre study", International

Surgery Journal. 6(3), 793 - 799.

42. Koyama T., Hirohisa Hamada and Masamichi Nishida (2016),

"Defining the optimal cut-off values for liver enzymes in diagnosing

blunt liver injury", BMC Research Notes. 9(2), 1186 - 1190.

43. Kozar R. A. et al (2005), "Complications of nonoperative management

of high-grade blunt hepatic injuries", J Trauma. 59(5), 1066-71.

44. Min Lang and Isaac J. Dahan (2018), "Management of Hepatic Trauma:

An Update", Dig Dis Interv. 2(2), 159 - 171.

45. Manetta R. et al (2009), "Ultrasound enhanced with sulphur-

hexafluoride-filled microbubbles agent (SonoVue) in the follow-up of

mild liver and spleen trauma", Radiol Med, 114(5), 771 - 779

46. Martijn H. and J. Carel Goslings (2008), "Blunt Abdominal Trauma

Leading to Traumatic Transection of the Liver Without Massive

Hemorrhage", The Journal of Trauma. 65(2), 21 - 23.

47. Martijn H. (2015), "Management of blunt liver trauma in 134 severely

injuried patients", Int J. Care Injuried 46, 837 - 842.

48. Mehta N., S. Babu and K. Venugopal (2014), "An experience with blunt

abdominal trauma: evaluation, management and outcome", Clin Pract.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

4(2), 599.

49. Melloul E., Alban Denys et al (2015), "Management of severe blunt

hepatic injury in the era of computed tomography and transarterial

embolization: A systematic review and critical appraisal of the

literature", J Trauma Acute Care Surg. 7(9), 468 - 474.

50. Melvyn P. Karp et al (1983), "The nonoperative management of pediatric

hepatic trauma", Journal of Pediatric Surgery. 18(4), 512 - 518.

51. Mazharul K., Islam Nazmul, Hakim H A (2018), "Outcome and

management strategy of traumatic liver injury in a tertiary hospital in

Bangladesh", Journal of Surgery Sciences. 22(1), 36 - 42.

52. Pachter, Investigator. H and Knudson (1995), "Status of Nonoperative

Management of Blunt Hepatic Injuries in 1995: A Multicenter

Experience with 404 Patients", The Journal of Trauma: Injury,

Infection, and Critical Care. 40(1), 31 - 38.

53. Patrick J. L., Juliana Tobler and Andrew B. Peitzman (2017), Hepatic

Trauma, CT Scan in Abdomial Emergency Surgery, Hot Topics in

Acute Care Surgery and Trauma, ed.

54. Raghavaiah S., Hardev Ramandeep Singh Girn and Parshotam Lal

Gautam and Siddarth Prakash (2015), "Delayed Fatal Bleeding after

Non-operative Management of High Grade Liver Injury", Journal of

Trauma & Treatment. 4(3), 1 - 3.

55. Richards J. R. and John P. McGahan (2019), Ultrasound and the Trauma

Patient, Diagnostic Ultrasound, ed, Vol. 12, Boca Raton, 12.

56. Trinh Hong Son (2014), Variations of liver anatomy, application in

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

surgary, Viet Nam education publishing house, Viet Nam.

57. Taha A. M. et al (2017), "Non Operative Management of Isolated Blunt

Liver Trauma: A Task of High Skilled Surgeons ", Journal of Surgery.

5(6), 118 - 123.

58. Tamura N. and Satoshi Ishihara (2015), "Long-Term Follow-Up After

Non-operative Management of Biloma Due to Blunt Liver Injury",

World J Surg. 39, 179 - 183.

59. Virdis F. and I. Reccia (2018), "Clinical outcomes of primary arterial

embolization in severe hepatic trauma: A systematic review",

Diagnostic and Interventional Imaging. 100(2), 65 - 75.

60. Chapleau W and Al -khatip (2013), "Advanced trauma life support

(ATLS(R)): the ninth edition", J Trauma Acute Care Surg. 74(5), 1363-

61. WHO (2012), World Population Prospects, truy cập ngày 3/9/2018, tại

trang web

http://www.searo.who.int/entity/health_situation_trends/data/chi/age-

structure/en/.

62. Wilden G. M. et al (2012), "Successful Nonoperative Management of

the Most Severe Blunt Liver Injuries", Arch Surg. 147(5), 423 - 428.

63. Wooster M. E., M. Chance Spalding and James Andrew Betz (2018),

"Non-operative management of blunt hepatic injury: Early return to

function, chemical prophylaxis, and elucidation of Grade III injuries",

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Original Artical. 4(3), 271 - 277.

64. Zachariah S. K., Vergis Paul et al (2018), "Hepatic transaminases as

predictors of liver injury in abdominal trauma", Zachariah SK et al. Int

Surg J. 5(1), 181 - 186.

65. Ibrahim Afifi, S. Abayazeed and A. El-Menyar (2018), "Blunt liver

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

trauma: a descriptive analysis from a level I trauma center". 18(1), 42.

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CHẤN THƯƠNG GAN

Nghiên cứu: □ Hồi cứu

□ Tiến cứu

Bệnh

viện:

................................................................................................................................................

Họ tên người thu thập số

liệu:

................................................................................................................................................

Mã bệnh án (hồ

sơ):

................................................................................................................................................

THÔNG TIN BỆNH NHÂN

A. HÀNH CHÍNH

A1. Họ và tên bệnh

nhân:

................................................................................................................................................ A2. Tuổi: ....................................................... A3. Giới: □ Nam ,□ Nữ

A4. Nghề nghiệp: .......................................... A5. Dân

tộc: .................................................................

A6. Địa chỉ: ........................................................................... Điện

thoại: ......................................................................................

A7. Người thân: .................................................................... Điện

thoại: ......................................................................................

A8. Lý do vào

viện:

................................................................................................................................................

A9. Ngày vào viện:

......./......./.........

................................................................................................................................................

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Ngày ra viện: .......

/......./

................................................................................................................................................

A10. Thời gian nằm viện: ............ ngày.

A11. Điều trị

□ Điều trị bảo tồn không mổ

□ Can thiệp mạch

□ Điều trị bảo tồn sau chuyển mổ

B. TIỀN SỬ

B1. Tiền sử bệnh nội khoa:

□ Không có

□ Không ghi nhận

□ Có Cụ thể: ....................................................................................................

B2. Tiền sử ngoại khoa :

□ Không có

□ Không ghi nhận

□ Có Cụ

thể:

C. NGUYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG.

C1. Thời gian xảy ra chấn

thương:

C2. Thời gian từ sau chấn thương đến khi vào viện gần nhất: ........................................

C3. Thời gian từ sau chấn thương đến khi vào viện Việt Đức: ........................................

C4. Hoàn cảnh chấn thương

□ Tai nạn giao thông

□ Tai nạn sinh hoạt

□ Tai nạn lao động

□ Nguyên nhân khác: .........................................................................................

D. TRIỆU CHỨNG KHI VÀO VIỆN

TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

D1. Mạch: .................................... nhịp/phút

D2. Huyết áp: ........./.........

mmHg

D3. Nhịp thở: ............................... nhịp/phút

D4. Nhiệt độ: .......................ºC

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

D6. Hoa mắt, chóng mặt:

□ Không □ Có

□ Không ghi nhận

D7. Đau bụng:

□ Không □ Có

□ Không ghi nhận

Vị trí đau

□ Thượng vị

□ Hạ sườn phải

□ Hạ sườn trái

□ Mạn sườn phải □ Quanh rốn

□ Hố chậu phải

□ Hố chậu trái

□ Mạn sườn trái

□ Hạ vị

□ Đau khắp bụng □ Đau nửa bụng phải □ Đau nửa bụng trái

□ Vị trí khác: .............................................

□ Không mô tả

D8. Đau ngực:

□ Có

□ Không ghi nhận

□ Không

D9. Khó thở:

□ Có

□ Không ghi nhận

□ Không

D10. Nôn:

□ Có □ Không ghi nhận

□ Không

□ Kích thích

□ Lơ mơ

□ Hôn mê

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ D11. Tri giác: □ Tỉnh

□ Không ghi nhận

D12. Da niêm mạc: □Hồng

□Nhợt

□Nhợt trắng

□Vàng

□Không rõ

D13. Tình trạng bụng: □ Mềm □ Chướng □ Phản ứng thành bụng khu trú

□ Co cứng thánh bụng

□ Cảm ứng phúc mạc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

□ Khác ................................ □ Không rõ

D14. Bụng chướng: □ Không

□ Nhẹ

□ Căng □ Không mô tả

D15. Phản ứng thành bụng: □ Không

□ Có

□ Không mô tả

D16. Bầm tím xây sát thành bụng: □ Không

□ Có

□ Không mô tả

D17. Các triệu chứng khác(cụ

thể):

E. CẬN LÂM SÀNG:

E1. Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu:

Lần 1: Thời gian:

…………………………………………………………………………………...

Hồng

Bạch

Tiểu

Hemoglobin Hematocrit

Nhóm máu

cầu

1. □A ;2. □B ; 3.□O ;

4.□AB

Glucose Ure

Creatinin

SGOT SGPT Bil(tp) Bil(tt) Amylase Protein

Lần 2: Thời gian:

…………………………………………………………………………...

Hồng

Bạch

Tiểu

Hemoglobin Hematocrit

Nhóm máu

cầu

1. □A ;2. □B ; 3.□O ;

4.□AB

Glucose

Ure

Creatinin SGOT SGPT Bil(tp) Bil(tt) Amylase Protein

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Lần 3: Thời gian:

…………………………………………………………………………

Hồng

Bạch

Tiểu

Hemoglobin Hematocrit

Nhóm máu

cầu

1. □A ;2. □B ; 3.□O ;

4.□AB

Glucose

Ure

Creatinin SGOT SGPT Bil(tp) Bil(tt) Amylase Protein

Lần 4: Thời gian:

…………………………………………………………………………...

Hồng

Bạch

Tiểu

Hemoglobin Hematocrit

Nhóm máu

cầu

1. □A ;2. □B ; 3.□O ;

4.□AB

Glucose Ure

Creatinin

SGOT SGPT Bil(tp) Bil(tt) Amylase Protein

Lần 5: Thời gian:

…………………………………………………………………………...

Hồng

Bạch

Tiểu

Hemoglobin Hematocrit

Nhóm máu

cầu

1. □A ;2. □B ; 3.□O ;

4.□AB

Glucose Ure

Creatinin

SGOT SGPT Bil(tp) Bil(tt) Amylase Protein

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Lần 6: Thời gian:

…………………………………………………………………………...

Bạch

Tiểu

Hồng

Hemoglobin Hematocrit

Nhóm máu

cầu

1. □A ;2. □B ; 3.□O ;

4.□AB

Glucose

Ure

Creatinin SGOT SGPT Bil(tp) Bil(tt) Amylase Protein

□Các xét nghiệm khác(cụ thể):.............................................................................................

E2. X quang bụng không chuẩn bị: □ Không

□ Có □ Không mô tả

Bác sỹ:...................... Bệnh

E3. Siêu âm: □Không

□Có

viện: .................. .

Dịch ổ bụng:

□Không □Có

□Không mô tả

Gan: □Không thấy tổn thương

□ Không ghi nhận

Tổn thương: □Tụ máu dưới bao gan □Đụng giập nhu mô gan □Đường vỡ gan

Vị trí: □Thủy phải □Thùy trái □Gan phải □Gan trái □HPT I

□HPT II □HPT III □HPT IV □HPT V □HPT VI

□HPT VII □HPT VIII □HPT IX □Không mô tả

Cấu trúc âm:

□Tăng âm □Đồng âm □Giảm âm □Hỗn hợp âm

□Các bất thường khác trên siêu âm ổ

bụng: E4. Chụp cắt lớp vi tính: □Không

□Có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Lần 1: Ngày thứ: ..............

Dịch ổ bụng:

Lần 2: Ngày thứ: ............... Lần 3: Ngày thứ: .............. □Không

□Không mô tả

□Có

Gan:

□Không có tổn thương □Tụ máu dưới bao □Đụng giập nhu mô

□Đường vỡ nhu mô

□Tổn thương mạch

□Tổn thương đường mật

□Chảy máu tiến triển

□Đã cầm máu

□Không mô tả

Phân độ theo AAST:

□Độ I □Độ II

□Độ III

□Độ IV □Độ V

□Độ VI

Túi mật: □Bình thường

□Rách túi mật

□Đụng giập

□Không mô tả

Mạch máu: □Không tổn thương

□Tĩnh mạch trên gan

□Tĩnh mạch cửa

□Tĩnh mạch chủ dưới

□Động mạch gan

□Giả phình mạch

□Không mô tả

□Các mô tả

khác:

E5. Chọc rửa ổ bụng:

□Không

□Có

E6. Chụp cộng hưởng từ:

□Không

□Có

E7. Chụp mạch:

□Không

□Có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

E8. Nút mạch gan

□Không

□Có

E9. Các loại thăm dò khác (kể tên và nêu chi tiết):

................................................................................................................................................

F. ĐIỀU TRỊ

F1. Điều trị tích tực 24h đầu

* Tổng dịch truyền sử dụng và số lượng: □ Natriclorid 0.9% SL:.................ml

SL:.................ml

□ Ringerlactat

SL:.................ml

□ Glucose 5%

SL:.................ml

□ Glucose 10%

SL:.................ml

□ Gelofulsin

SL:..................ml

□ Khác:................................

SL:....................

* Số lượng máu truyền □ Có:

□Máu toàn phần

SL:....................

□Khối hồng cầu

SL: ...................

□Huyết tương

SL: ..................

□Tiểu cầu

□ Không

* Thuốc giảm đau □Paracetamol □Morphine □Pethidine

□NSAIDs □Khác:...........

Thời gian sử dụng thuốc giảm đau: .................. ngày

* Điều trị khang sinh nhóm:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

□Beta-lactam

□Aminoglycosid

□Macrolid

□Lincosamid

□Tetracyclin

□Quinolon

□5-nitroimidazole

□Khác:...............................................

Phối hợp kháng sinh: □Không

□Có

Số loại kháng sinh: □1 Loại

□2 Loại

□3 Loại

□>3 Loại

Thời gian sử dụng kháng sinh:……………………………………………………………

F2. Đánh giá kết quả điều trị hồi sức sau 24h đầu:

Huyết động ổn định:

□Thoáng qua

□ Không

□Có

Bụng chướng:

□ Không

□Có

Cảm ứng phúc mạc:

□ Không

□Có

Hướng điều trị tiếp theo:

□Tiếp tục điều trị bảo tồn bằng thuốc ( chuyển sang F3)

□Can thiệp mạch cầm máu ( Chuyển sang F4)

□Phẫu thuật ( Chuyển sang F5)

F3. Điều trị bảo tồn bằng thuốc và đánh giá từ ngày thứ 2

Số lượng dịch truyền hàng ngày:.....................................................................................

Số lượng máu phải truyền trong đợt điều trị:

Tình trạng huyết động ổn định:

□Không

□Có

Nếu không

Ngày 2:........................................

Ngày 3:........................................................

Ngày tiếp:

Dấu hiệu bụng ngoại khoa của bệnh nhân:

□Không

□Có

Nếu không

Ngày 2: ..................................................

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Ngày 3: ..................................................

Ngày tiếp theo: ......................................

F4. Can thiệp mạch cầm máu:

Có thấy vị trí chảy máu:

□ Không

□Có

Nếu có: Vị trí chảy máu: .................................................................

Kết quả can thiệp mạch:

□Thành công □Thất bại

Nếu thất bại : Lý do:.........................................................................

F5. Phẫu thuật Tổn thương: □Đã cầm máu

□Vẫn đang chảy

Vị trí tổn thương: ........................................................................ Phân độ AAST: □Độ I

□Độ II □Độ III

□Độ IV

□Độ V

Phương pháp điều trị áp dụng:

□Khâu gan

□Bọc gan

□Cắt gan

□Không can thiệp gì

F6. Thời gian nằm bất động: ............. ngày

F7. Thời gian nằm điều trị tại bệnh viện: ........................ ngày

F8. Kết quả điều trị: □Tốt

□Trung bình

□Xấu:

□Tử vong

G. BIẾN CHỨNG

G1. Tử vong:

□ Không □Có

Nguyên nhân:.......................................................................................................................... G2. Nặng xin về: □ Không

□Có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nguyên nhân:..........................................................................................................................

G3. Chảy máu gan tái phát: □Không

□Có: □Điều trị nội

□Can thiệp mạch

□Phẫu thuật

Tổn thương:............................................................................................................................

Xử lý: .....................................................................................................................................

G4. Rò mật: □Không

□Có: □Điều trị nội

□Can thiệp mạch

□Phẫu thuật

Tổn thương:............................................................................................................................

Xử lý: ......................................................................................................................................

G5. Áp xe dưới cơ hoành □Không

□Có: □Điều trị nội

□Chọc hút ổ áp xe

□Phẫu thuật

Tổn thương:............................................................................................................................

Xử lý: .....................................................................................................................................

G6. Viêm phúc mạc □Không

□Có: □Điều trị nội

□Phẫu thuật

Tổn thương:.............................................................................................................................

Xử lý: .....................................................................................................................................

G7. Biến chứng khác:...........................................................................................................

Tổn thương:.............................................................................................................................

Xử lý: .....................................................................................................................................

Xác nhận của cơ quan chủ quản

Ngày ............. tháng .........năm 20...

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Người làm hồ

sơ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn