Bài giảng CTG căn bản trong thực hành sản khoa

CTG căn bản trong thực hành sản khoa

Âu Nhựt Luân

Mở đầu

 Các bạn đang đọc tài liệu e-learning về

monitoring sản khoa biên soạn cho người sử dụng thực hành, phiên bản 2009. Đây là một vấn đề khó trong thực hành sản khoa, đòi hỏi người cán bộ y tế phải hiểu rõ những vấn đề căn bản  Hướng dẫn thực hành ACOG 2009 là TLTK chính  Tác giả đã cố gắng thiết kế tài liệu hầu mang lại sự giúp đỡ hiệu quả nhất cho các học viên khi tiếp cận với phương tiện theo dõi lâm sàng sản khoa thiết yếu này. Hy vọng các bạn sẽ tìm được sự hỗ trợ cần thiết

Trước khi bắt đầu…

 Hiệu ứng Doppler  Tuần hoàn bào thai  Suy thai trong chuyển dạ

 Bạn cần trang bị cho mình những kiến thức sau

Các qui ước dùng trong tài liệu



CTG

Đến mục lục chính Đến trang đầu của một nội dung Trở về trang đầu của một nội dung Thông tin thêm về một chi tiết Trở lại bài giảng căn bản Mục tiêu bài giảng Xem đáp án câu hỏi tự lượng giá Xem CTG minh hoạ



Mục tiêu học tập

sản khoa

1. Mô tả được cấu trúc của monitor sản khoa 2. Giải thích được nguyên tắc vận hành của monitor

3. Gắn monitor và thực hiện được monitoring sản khoa 4. Mô tả được một băng ghi CTG 5. Xếp loại được một băng ghi CTG theo ACOG 2009 6. Nêu được giá trị của thực hiện monitoring sản khoa

Index

1. Cấu tạo và vận hành của monitor sản khoa 2. Kỹ thuật thực hiện một băng ghi CTG 3. Đọc một băng ghi CTG 4. Hệ thống danh pháp ACOG 2009 5. Giá trị của monitoring sản khoa 6. Xếp loại được một băng ghi CTG theo ACOG 2009 7. Tự lượng giá sau học 8. Tài liệu tham khảo chính

Nguyên tắc vận hành

 Hiệu ứng Doppler  Cấu tạo của monitor sản khoa  Nguyên tắc vận hành của monitor sản khoa

Hiệu ứng Doppler là gì ?

Nguồn siêu âm đứng yên

 Nếu vận tốc di chuyển ≠ 0 thì tần số đo được F1 ≠ F2

F1

Nguồn tạo hồi âm di chuyển

Vật được khảo sát di chuyển

Hiệu ứng Doppler được sử dụng ra sao?

Nguồn siêu âm đứng yên

 Nếu tần số đo được F1 ≠ F2 thì biết vận tốc ≠ 0

F1

Hồi âm từ hồng cầu… di chuyển

Hồng cầu, van tim di chuyển

Hiệu ứng Doppler trong sản khoa

Nguồn siêu âm đứng yên

 Nếu tần số đo được F1 ≠ F2 thì biết vận tốc ≠ 0

F1

Hồi âm từ hồng cầu… di chuyển

Hồng cầu, van tim di chuyển

Cấu tạo của monitor sản khoa

1. Thân máy 2. Đầu dò cơn co tử cung 3. Đầu dò tim thai

Thân máy

 Bộ tiếp nhận tín hiệu non-digital / số hóa  CPU - Printer

 Là một phức bộ gồm

 Tiếp nhận tín hiệu từ đầu dò cơn co tử cung và đầu dò

tim thai

được digital hóa

 Dữ liệu về trị số tức thời của nhịp tim và áp lực được

biểu thị bằng các điểm ghi trên giấy nhiệt

 Số hóa các tín hiệu non-digital và xử lý các dữ liệu đã

Đầu dò cơn co tử cung

 Trong cơn co, tử cung trở nên cứng, có thể cảm nhận

được qua thành bụng

áp lực khi áp vào thành bụng

 Mọi thay đổi tương đối áp lực trên màng của bộ phận

cảm biến được ghi và chuyển về cho thân máy

 Đầu dò cơn co được trang bị một bộ phận cảm biến

Đầu dò tim thai

 Một hay nhiều tinh thể phát  Một bộ cảm biến thu nhận hồi âm  1% thời lượng để phát sóng  99% thời lượng để thu hồi âm

 Là bộ phận phát-thu sóng siêu âm tần số thấp

 Chuyển tín hiệu hồi âm thu được về thân máy  Không phải là một microphone

Nguyên tắc vận hành của monitor sản khoa

 Khi lá van tim hoặc dòng hồng cầu di chuyển, tần số

hồi âm từ chúng sẽ thay đổi

tần số hồi âm

 Số chu kỳ thay đổi tần số hồi âm / phút tương ứng với

nhịp tim thai / phút

 Mỗi chu chuyển tim sẽ gây ra một chu kỳ thay đổi

 Khoảng cách giữa 2 chu chuyển tim được dùng để

tính giá trị tức thời của trị số tim thai

trên băng ghi

 Mỗi giá trị tức thời được biểu hiện bằng một điểm

CTG

Kỹ thuật thực hiện băng ghi CTG

 Hình thức ghi CTG  Đặt các đầu dò khi thực hiện CTG ghi ngoài  Kiểm tra các điều kiện trước khi ghi CTG  Kết thúc băng ghi CTG

Hình thức ghi CTG ngoài

 Đặt các đầu dò trên

thành bụng  Dễ thực hiện  Không sang chấn  Phổ biến hơn phương pháp ghi CTG trong

Đặt các đầu dò

 Nằm ở thế Fowler  Nghiêng trái nhẹ

 Thai phụ

 Đầu dò cơn co  Ngang rốn  Không siết chặt

 Đầu dò tim thai  Cố định tốt  Vùng ngực thai, ở đoạn dưới TC  Phải dùng gel

Kiểm tra các điều kiện trước ghi CTG

CTG

 Kiểm tra xem thời gian được cập nhật không ?  Định tốc độ băng ghi (mặc định 1cm/ph)  Luôn bắt đầu bằng 1 đoạn trắng  Ghi ID của sản phụ ở đầu băng ghi

Một khoảng trắng cuối băng ghi

 Đảm bảo tính pháp lý của băng ghi  Nghĩa là băng ghi không bị xé ngang

Đọc băng ghi CTG

 2 thành phần của băng ghi CTG  Trình tự đọc băng ghi CTG

2 thành phần của băng ghi CTG

CTG

 Máy ghi đồng thời tim thai và cơn co tử cung nên

biểu đồ có 2 phần  Phần ghi cơn co tử cung ở dưới  Phần ghi tim thai ở trên

 Tốc độ ghi của máy là 1, 2 hoặc 3 cm/ph

Đọc băng ghi CTG

 Đặc tính cơn co tử cung  Trị số tim thai căn bản  Dao động nội tại  Nhịp tăng có hay không?  Nhịp giảm có hay không?

Đặc tính cơn co tử cung

 Tần số  Tương quan co-nghỉ  Trương lực căn bản, Cường độ, Biên độ

Cơn co tử cung: tần số

CTG

khảo sát là 30 phút  n = 10 : 1/k ( t1+ t2+ t3 + … + tk )

 Tần số cơn co gọi là

 Tính bằng số cơn co trong thời gian 10 phút  Tần số cơn co được tính trong một khoảng thời gian

 Bình thường nếu có  5 cơn co trong 10 phút  Nhanh (Tachysystole) nếu có > 5 cơn co trong 10

phút

được dùng nữa

 Các thuật ngữ khác về cơn co hiện nay không còn

Cơn co tử cung: tương quan co-nghỉ

CTG

 Tương quan thời gian co : thời gian nghỉ  Trong điều kiện bình thường, tỉ lệ này <1  Sự phù hợp với giai đoạn của chuyển dạ

Cơn co: TLCB, cường độ, biên độ

CTG

 Áp suất trong buồng tử cung ngoài cơn co  Duy trì bởi trương lực của cơ tử cung  Đo gián tiếp qua áp lực trên đầu dò cơn co  Không thể đo chính xác qua thành bụng

 Trương lực căn bản

 Cường độ

 Áp lực ghi nhận được ở đỉnh cơn co

 Biên độ

 Hiệu giữa cường độ và trương lực căn bản

Trị số tim thai căn bản (baseline)

CTG

 Trị số mà các giá trị tức thời của TT dao động quanh đó với biên độ ±5 nh/ph, trong khoảng thời gian 10ph

Dao động nội tại (baseline variability)

 Là các dao động của giá trị tức thời của tim thai ở

trong bản thân đường tim thai căn bản

biên trên đến biên dưới của các dao động quanh trị số căn bản, tính bằng nhịp mỗi phút

 Dao động nội tại được lượng hóa bằng đo hiệu số từ

 Các dao động này không đều đặn về biên độ và tần số

 Là một thực thể thống nhất  Phản ánh sự điều phối nhịp tim bởi hành não  Thông qua hệ thống thần kinh thực vật

Nhịp tăng (Acceleration)

CTG

 Biến động nhất thời của giá trị tức thời của TT  Biến động tăng đột ngột so với baseline  Ở thai < 32 tuần > 10 nhịp / phút Kéo dài hơn 10 sec, nhưng không quá 2 phút

 Ở thai  32 tuần > 15 nhịp / phút Kéo dài hơn 15 sec, nhưng không quá 2 phút

 Liên quan đến can thiệp của hệ trực giao cảm

 Thường xảy ra sau cử động thai

Nhịp giảm (Deceleration)

CTG

 Biến động giảm so với baseline  Tuần tiến hoặc đột ngột  Ngắn hoặc kéo dài

 Biến động nhất thời của giá trị tức thời của TT

thai

 Đặc điểm của nhịp giảm cho phép dự báo tình trạng

 Liên quan đến

biến cố

 Can thiệp của dây X  Xảy ra sau cơn co tử cung, cử động thai hay một

Danh pháp ACOG 2009 * **

Tachycardia Bradycardia

 Trị số TTCB nhanh Trị số TTCB chậm

 Không có dao động nội tại Absent

Nhịp tăng kéo dài

Dao động nội tại tối thiểu Minimal Marked Dao động nội tại nhiều Acceleration Prolonged acceleration Early deceleration Late deceleration Variable deceleration Prolonged deceleration Sinusoidal pattern

 Nhịp tăng

 Nhịp giảm sớm  Nhịp giảm muộn  Nhịp giảm bất định  Nhịp giảm kéo dài  Biểu đồ hình sin

Tri số tim thai căn bản (Baseline)

CTG

110-160 nhịp / phút > 160 nhịp / phút < 110 nhịp / phút

 Trị số TTCB bình thường  Trị số TTCB nhanh  Trị số TTCB chậm  Lưu ý

Tachycardia và Bradycardia

 ACOG 2009 không phân biệt các mức độ của

và các biến động khác của tim thai

 Trị số TTCB giảm dần theo tuổi thai  Luôn đặt TTCB trong mối liên hệ với variability

 Một số dược chất ảnh hưởng trên trị số TTCB

Dao động nội tại (Baseline variability)

CTG

Biên độ  5 nh/ph Biên độ  6-25 nh/ph Biên độ > 25 nh/ph

 Không có dao động nội tại  DĐNT tối thiểu  DĐNT bình thường  DĐNT tăng  Lưu ý

thuốc dùng và các bệnh cảnh lâm sàng

 Variability rõ dần tuổi khi thai càng lớn  Luôn khảo sát variability trong mối liên hệ với

 Chỉ có DĐNT trung bình dự báo tin cậy sự vắng mặt của toan chuyển hóa ở thời điểm quan sát

Nhịp tăng (Acceleration)

 Ở thai  32 tuần > 15 nhịp / phút Kéo dài hơn 15 sec, nhưng không quá 2 phút

 Nhịp tăng kéo dài trên 2 phút gọi là nhịp tăng kéo dài

Hệ thống các nhịp giảm, ACOG 2009

 Dạng tuần tiến

 Giảm trong thời gian ngắn

CTG

Đến đồng thời với cơn co Đến lệch pha so với cơn co

: Nhịp giảm sớm : Nhịp giảm muộn

 Dạng đột ngột

CTG

Bất luận liên hệ với cơn co

: Nhịp giảm bất định

 Giảm kéo dài, bất chấp kiểu và liên hệ với cơn co:

CTG

Nhịp giảm kéo dài

tình trạng thai

 Các tính chất của nhịp giảm có thể có giá trị dự báo

Nhịp giảm sớm

CTG

 Là nhịp giảm  Ngắn hạn  Tuần tiến, cân xứng  Hằng định so với cơn co tử cung  Cực tiểu đồng thời với đỉnh cơn co

 Trong đa số các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và phục hồi của nhịp giảm tuần tự trùng với khởi điểm, đỉnh và kết thúc của cơn co

Nhịp giảm muộn

CTG

 Là nhịp giảm  Ngắn hạn  Tuần tiến  Hằng định so với cơn co tử cung  Đến trễ, với cực tiểu xảy ra sau đỉnh cơn co  Trong đa số các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và phục hồi của nhịp giảm tuần tự trùng đến sau khởi điểm, đỉnh và kết thúc của cơn co

Nhịp giảm bất định

CTG

 Có hay không liên hệ với cơn co tử cung

 Là nhịp giảm  Ngắn hạn  Đột ngột với độ dài từ thời điểm khởi đầu cho đến thời điểm trị số tim thai đạt cực tiểu là  30 giây

 Khi nhịp giảm bất định xuất hiện kèm cơn co tử cung, khởi đầu, độ sâu, độ dài thường thay đổi theo các cơn co tử cung kế tiếp nhau

Nhịp giảm kéo dài

CTG

 Có biên độ  15 nh/ph so với TTCB  Kéo dài ít nhất 2 phút nhưng không quá 10 phút  Bất chấp kiểu xuất hiện  Bất chấp hình dạng  Bất chấp liên hệ với cơn co tử cung  Hiện tượng giảm kéo dài trên 10 phút

 Là nhịp giảm

 Không được xem là nhịp giảm kéo dài  Được gọi là thay đổi tim thai căn bản

Biểu đồ hình sin

CTG

 Baseline dạng sóng sin với độ cong nhẹ, mướt  Tần số 3-5 mỗi phút  Tồn tại trong  20 phút

 Có đầy đủ các đặc điểm hình thái

 Về mặt bản chất là biến động của baseline variability  Phân biệt với các biểu đồ giả hình sin

 Chỉ thỏa một phần các đặc điểm hình thái trên

Giá trị của CTG

 Khi nói rằng thai nhi không bị đe dọa ở thời điểm

khảo sát có nghĩa là thai nhi không bị đe dọa ở thời điểm đó với độ chính xác là 95%

 Tỉ lệ dương tính giả cao trong dự báo bại não

 Giá trị dự báo âm cao ở thời điểm khảo sát, 95%

thời điểm hiện tại có thể có bất thường có nghĩa là chỉ có một phần của các trường hợp đó thực sự có vấn đề toan hóa

 Khi nói rằng cân bằng kiềm-toan của thai nhi ở

 Nguồn gốc của can thiệp không cần thiết

 Cần hiểu các khuyến cáo của ACOG về sử dụng EFM

Khi nào thực hiện EFM?

 Admission test cho mọi thai phụ nhập viện  Non-stress test  Sàng lọc chỉ ra các trường hợp không còn trong

 CTG dùng như test sàng lọc

giới hạn an toàn

 CTG dùng theo dõi các trường hợp bệnh lý

 Đối tượng nguy cơ cao  Thai nhi đang có vấn đề nghi ngờ  Lưu ý độ đặc hiệu thấp của CTG

Xếp loại một băng ghi CTG

70’s

2001

 1970’s: Mô tả biến động EFM và ý nghĩa  RCOG 2001

 CTG an tâm  CTG không an tâm  CTG bệnh lý

 ACOG 2009

 Biểu đồ loại I  Biểu đồ loại III  Biểu đồ loại II

ACOG 2009, biểu đồ loại I

 Trị số tim thai căn bản 110-160 nhịp/phút  Dao động nội tại bình thường  Không có nhịp giảm muộn hay nhịp giảm bất định  Có hay không có nhịp giảm sớm  Có hay không có nhịp tăng

 Biểu đồ loại I gồm tất cả các đặc điểm sau

thai nhi bình thường ở thời điểm quan sát

 Biểu đồ loại I dự báo mạnh một tình trạng toan-kiềm

không cần có bất cứ một can thiệp nào

 Biểu đồ loại I được theo dõi một cách bình thường và

ACOG 2009, biểu đồ loại III

 Vắng mặt dao động nội tại và một trong các yếu tố

 Là biểu đồ thuộc một trong 2 dạng

 Nhịp giảm muộn lập lại  Nhịp giảm bất định lập lại  Nhịp tim thai căn bản chậm

 Biểu đồ hình sin

kiềm thai nhi bất thường ở thời điểm quan sát  Phải lượng giá và giải quyết các vấn đề lâm sàng

 Là biểu đồ bất thường, kèm theo một tình trạng toan-

ACOG 2009, biểu đồ loại II

 Gồm các biểu đồ không được xếp vào loại I hay III  Biểu đồ loại II

 Chưa đủ dự báo tình trạng toan-kiềm bất thường  Có ý nghĩa là ở thời điểm hiện tại, dữ kiện không

rõ để có thể xếp biểu đồ vào loại I hay III  Đòi hỏi phải được đánh giá cũng như theo dõi liên tục, đánh giá lại trong bối cảnh lâm sàng tổng thể

 Trong một số trường hợp, cần thực hiện thêm  Tests đảm bảo rằng thai đang an toàn  Biện pháp hồi sức thai

Tự lượng giá sau học

 Sau đây là các bài tập nhằm giúp học viên rèn luyện kỹ năng đọc CTG của mình. Học viên được yêu cầu đọc các băng CTG một cách đầy đủ bằng cách điền vào các khoảng trống

 Trong mỗi bài tập, sau khi đã thực hiện xong yêu cầu đọc băng ghi CTG, học viên được yêu cầu thực hiện thêm việc nhận xét về băng ghi và cho biết định hướng xử trí (Problem based learning) trên cơ sở tham khảo các tài liệu y học chứng cứ (EBM)

 Click vào đây để bắt đầu. Chúc các bạn thành công

1 : 2 : 3 : 4 : 5 : 6 : 7 : 8 : 9 : 10 :

11 : 12 : 13 : 14 : 15 : 16 : 17 : 18 : 19 : 20 :

21 : 22 : 23 : 24 : 25 : 26 : 27 : 28 : 29 : 30 :