Ở
ƯỜ
SUY TIM
NG
Ổ I CAO TU I
ị
Đ nh nghĩa
ộ ộ
ề ấ
ứ ặ ố ầ ả
ứ Suy tim là m t h i ch ng lâm sàng do nh ng ữ ứ ặ ăng gây ủ ả ăng đ ổ đ y ho c t ng máu c a ầ ủ ơ th . ể ổ thay đ i v c u trúc ho c ch c n gi m kh n tâm th t ấ đ ể đáp ng các nhu c u c a c
ệ NCT : 610% có suy tim, 80% b nh nhân
ệ ậ nh p vi n có suy tim.
SINH LÝ B NHỆ
S C COỨ BÓP C TIMƠ
Ậ
H U GÁNH
CUNG ƯỢ NG L
Ề
TI N GÁNH
TIM
Ầ Ố
T N S TIM
SINH LÝ B NHỆ ự
ể ặ ố : Th tích ho c áp l c cu i tâm
•
ủ ề 1. Ti n gánh ủ ươ ấ tr ng c a tâm th t ấ ộ Áp l c đ đ y th t ự ổ ầ ụ Ph thu c: ấ Đ giãn c a tâm th t
ứ ị
ự ươ ộ ủ ơ 2. S c co bóp c a c tim • Đ nh lu t Starling ậ • Áp l c (th tích) cu i tâm tr
ể ứ
ố ng tăng ể ủ ơ làm tăng s c co bóp c a c tim, tăng th tích nhát bóp.
SINH LÝ B NHỆ
ạ ứ ả ủ ộ
ừ
ế ầ nhu c u oxy tăng,
ậ 3. H u gánh: s c c n c a đ ng m ch ầ ố 4. T n s tim: • Lúc đ u nh p tim tăng bù tr ị ầ ề (cid:0) • N u tăng quá nhi u suy tim công tim tăng (cid:0)
Ừ
ề ấ
ả
Ơ Ế CÁC C CH BÙ TR ừ ạ ơ ế i tim 1. C ch bù tr t • Giãn tâm th t: do tăng ti n gánh • Phì đ i tâm th t: do tăng h u gánh ậ ấ • H th n kinh giao c m đ ượ
ơ ạ ệ ầ ứ c kích thích: ầ ố tăng s c co bóp c tim, tăng t n s tim
ố ệ ạ
• Tăng h th ng giãn m ch: Bradykinin, Prostaglandin, Atrial Natriuretic peptid (APN)
Ừ
ừ
Ơ Ế CÁC C CH BÙ TR ơ ế
ạ ậ
ạ
ả
ậ (cid:0) i máu th n ế
ấ 2. C ch bù tr ngoài tim • TK giao c m: co m ch ngo i vi (da, th n, ạ ả ơ sau đó là các t ng, c ) • H ReninAngiotensinAldosteron: gi m ệ ướ ồ ộ t tăng n ng đ renin máu (cid:0) Tăng ti (cid:0) co m ch, tăng ạ t angiotensin II ướ aldosteron, tăng tái h p thu Na và n c
ệ • H ArgininVasopressin
Ậ
Ả
H U QU
ả ướ ổ ứ , ch c i máu t ng tim: gi m t 1. Gi m cung l
ượ ấ gi m cung c p oxy
ự ạ
ự ả
ả ả ạ ươ ấ ng th t (cid:0) gan to, TM c ổ
ổ
ươ ố
ả ả Ti u ítể ạ 2. Tăng áp l c tĩnh m ch ngo i vi: ố Suy tim ph i: tăng áp l c cu i tâm tr ph i, nhĩ ph i, TM ngo i vi n i, phù, tím tái… ự ấ ng th t Suy tim trái: Tăng áp l c cu i tâm tr trái, nhĩ trái, ph i ổ (cid:0) gi m trao đ i oxy, phù ổ ả ổ ấ ph i c p
NGUYÊN NHÂN SUY TIM TRÁI
ầ
ơ
1. THA 2. B nh van tim: h , h p van ĐMC đ n thu n
ố ợ
ở ẹ ở
ho c ph i h p, h van 2 lá
ươ
ệ
ơ
ơ
ng c tim: NMCT, viêm c tim, b nh
ệ ặ ổ 3. T n th c timơ ị
ấ
ị
ơ
ị
ấ
ơ ị 4. RL nh p tim: c nh p nhanh k ch phát trên th t ộ ồ (rung nhĩ, cu ng đ ng nhĩ), c n nh p nhanh th t, bloc nhĩ th t hoàn toàn
ẩ
ố
ấ ẹ
5. Tim b m sinh: h p eo ĐMC, còn ng ĐM…
ồ
ệ
ự ạ
ổ ạ
NN SUY TIM PH IẢ ị ạ 1. Các NN v ph i và d d ng l ng ng c: B nh ph i m n tính: HPQ, VPQ m n, giãn ph ế
ổ
ồ
ồ
ẹ ộ ố ạ
ẹ
ươ
ả
ổ
ộ ầ
ỡ
ề ổ ơ nang, x ph i… Nh i máu ph i ổ Tăng áp ĐM ph i tiên phát ổ Gù v o c t s ng, d d ng l ng ng c ự ị ạ ẹ 2. NN tim m ch: h p 2 lá, h p ĐMP, Shunt trái ặ ạ ph i, viêm n i tâm m c gây t n th ng n ng van 3 lá, u nh y nhĩ trái, v túi phình van Valsalva…
NN GÂY SUY TIM TOÀN BỘ
ệ
ấ ộ
ặ ộ
• Các NN gây suy tim trái • B nh c tim giãn ơ • Viêm c tim, viêm tim toàn b do th p tim ơ • C ng giáp ườ • Thi u Vit B1, thi u máu n ng, rò đ ng ế ế tĩnh m chạ
Ệ
ườ
Ứ ắ
ị
TRI U CH NG SUY TIM TRÁI Khó th : khi g ng s c, th ứ ng xuyên, k ch phát
ặ ừ ừ
ở t
ho c t
ề
ự
ị
Ho: khan, v đêm. Có th ho ra máu ể Nghe tim: nh p nhanh, ng a phi trái, TTT nh
ẹ ở
ơ
ỏ ỏ
ấ
ở m m do h 2 lá c năng M m tim l ch sang trái ệ Các d u hi u c a b nh van tim gây ST ệ ủ ệ • Ph i: ran m (phù ph i c p), ran rít, ran ngáy (hen ổ ấ ẩ
ổ tim)
ả
ườ
• HA TT gi m, HA TTr bình th
ng
Ậ
C N LÂM SÀNG
ồ ướ 1. X quang: tim to, ph ng giãn cung d i
ờ ể ườ ng Kerley
ụ
ấ
trái ổ Ph i m , có th có đ ấ 2. ĐTĐ: tăng gánh th t trái = tr c trái, dày nhĩ trái, dày th t trái ồ
3. SA tim: bu ng tim trái giãn to, s c co bóp ng các ứ ả ổ ươ th t
ả gi m, LV mass tăng, h/ van tim
ế ộ ự ố 4. Thăm dò huy t đ ng: đo áp l c cu i tâm
ươ tr ấ ng th t trái
Ứ
Ệ
Ả TRI U CH NG SUY TIM PH I
ầ
ườ
ng xuyên
ạ
ổ
ở 1. Khó th : tăng d n, th 2. T c vùng HSP 3.
ứ Ứ máu ngo i vi: gan to, TMC n i, phù, tím da, niêm m cạ
ươ
4. Khám tim: Hartzer Nghe th y các t n th ổ ấ
ng van tim gây suy tim
ự
ẹ
ả
Nh p nhanh, ng a phi ph i, TTT nh trong
ph iả ị m mỏ
ườ
HA TT bình th
ng, HA TTr tăng
Ậ
C N LÂM SÀNG ướ
ả ấ ả 1. X quang: cung d
ờ
ả
i ph i giãn, th t ph i ỏ giãn (m m tim nhô cao), cung ĐMP giãn to, ph i mổ ấ Phim nghiêng trái: m t kho ng sáng sau ng c do TP giãn to x ả ươ ứ ụ ấ ả 2. ĐTĐ: tr c ph i, dày th t ph i, dày nhĩ
ph iả
ấ
ả 3. SA tim: th t ph i giãn to, tăng áp ĐMP ế ộ 4. Thăm dò huy t đ ng: tăng áp ĐMP
SUY TIM TOÀN BỘ
ệ ể ứ ộ ặ
ả ở ườ
ạ
• Bi u hi n suy tim ph i m c đ n ng • Phù toàn thân, khó th th ng xuyên • TM c n i to, gan to ổ ổ • Tràn d ch đa màng ị • HA TĐ h , TT tăng, HA k t ẹ • Tim to toàn bộ • Dày 2 th t…ấ
ể
ệ
Bi u hi n lâm sàng
ố ợ
ề
ệ
• BN có nhi u b nh lý ph i h p nên
∆ và
ề
ị
đi u tr khó khăn.
ủ
ả
ế
• “ Các T/C c a BN có ph i do tim không?” • “ N u có, do nguyên nhân gì?”
ẩ
ủ
ệ
ộ
ạ
HD ch n đoán suy tim c a hi p h i tim m ch Châu Âu
ể
ệ ệ ệ ở
ứ ứ ứ ằ • Tri u ch ng đi n hình: Tri u ch ng suy tim: khó th , phù, m t … B ng ch ng suy ch c năng tim ( lúc ngh ) ỉ ứ
ị ử ứ ể ệ ề • Tri u ch ng không đi n hình: đi u tr th
ẩ
ệ
ứ
ổ ể Tr/c c đi n
ẩ tệ ế
Tri u ch ng và ch n đoán phân tệ bi Tr/c không đi n ể hình M tệ Lú l nẫ
Ch n đoán phân bi Thi u máu COPD
ầ
Khó thở ở Khó th khi ứ ắ g ng s c Phù ngo i viạ
Ngã
ộ
Hoa m tắ Ng tấ ậ ả Gi m v n đ ng
ngưỡ
ệ
ả Tr m c m, lo âu Suy giáp ↓ albumin máu Suy dinh d ậ B nh th n K
Ứ Ộ
ứ ộ
ạ
ĐÁNH GIÁ M C Đ SUY TIM Phân lo i m c đ suy tim theo NYHA (New York
Heart Association)
ơ
Đ Iộ :
ng
ứ
ệ
ấ
ắ
ệ BN có b nh tim, không có t/c c năng, ườ ạ sinh ho t bình th ề các t/c xu t hi n khi g ng s c nhi u ấ các tri u ch ng xu t hi n khi g ng ế
ắ ệ ạ ộ
ứ ẹ ạ
ể ự
ệ nh , h n ch ho t đ ng th l c
ườ
ể ả
ng xuyên, k c lúc
Đ IIộ : Đ IIIộ : s c ứ nhi uề Đ IVộ :
ồ ạ i th các t/c t n t ơ ỉ ngh ng i.
ạ
ộ Phân đ suy tim theo giai đo n ủ c a AHA/ACC
•
ạ
ơ
ự
ệ ủ
ứ
ơ
ệ B nh nhân có nguy c cao Suy tim giai đo n A: “ ể ủ c a suy tim; không b nh tim th c th và không có ệ tri u ch ng c năng c a suy tim”.
ệ
ể
ế
ạ
ườ
ề
ố ộ
ở
ứ
ể
ộ
ư Các b nh có th gây suy tim nh : Tăng huy t áp, ệ ng, ti n căn gia đình b nh m ch vành, đái tháo đ ử ụ ơ ắ ệ m c b nh c tim dãn n , bn s d ng thu c đ c cho tim, béo phì, h i ch ng chuy n hóa.
ạ ệ • Suy tim giai đo n B:
ệ ủ ư ệ ể
“B nh nhân có b nh tim ứ ự th c th , nh ng không có tri u ch ng c a suy tim”.
• B nh nhân có ti n s nh i máu c tim; r i ố ề ử ồ
ệ ạ ứ ơ ệ
ứ ệ ấ lo n ch c năng tâm thu th t trái; b nh van tim không tri u ch ng suy tim.
ạ ệ • Suy tim giai đo n C:
ể
ứ ệ ạ ướ “B nh nhân có b nh ự tim th c th kèm theo tri u ch ng c năng ủ c a suy tim tr ệ ệ ặ c đây ho c hi n t ơ i”.
ự
ệ ả ể ắ ứ ả ở ệ B nh nhân có b nh tim th c th kèm theo ệ m t, khó th , gi m kh năng g ng s c.
ạ ệ • Suy tim giai đo n D:
ị ầ
ạ ặ ố ệ ệ “B nh nhân suy tim giai đo n cu i, suy tim kháng tr , c n can thi p đ c bi t”.
ơ
ứ ặ ượ
ệ ặ ị ộ ỉ ố ư • B nh nhân có tri u ch ng c năng r t ấ ệ ề ơ n ng khi ngh ng i, m c dù đã đ c đi u i u. tr n i khoa t
Ề
Ị
ĐI U TR
Ệ Ố
ạ ấ ị
ấ ơ
BI N PHÁP KHÔNG DÙNG THU C ơ ế ộ ỉ 1. Ch đ ngh ng i ố ả 2. Ăn gi m mu i ế ướ ạ c và d ch: giai đo n c p 3. H n ch n ở 4. Th oxy ạ ỏ ế ố 5. Lo i b y u t ả nguy c : các ch t kích ễ ặ thích, gi m cân n ng, nhi m trùng…
ế ố ơ ư ượ nguy c nh : r u,
• Lo i b các y u t thu c lá, cà phê…
ạ ặ
ạ ỏ ố ả ừ ố
ế ả ư ả ứ ẹ
ặ làm n ng thêm tình
ề ạ ễ ạ ị
ố
ế ạ • Gi m cân n ng. Tránh các c m xúc m nh. • Ng ng các thu c làm gi m s c co bóp c a ủ ơ c tim n u đang dùng nh : ch n bê ta giao ả c m, Verapamil, Disopyramide… • Đi u tr các y u t ế ố ị ư tr ng suy tim nh : nhi m trùng , lo n nh p ế ườ ng, tăng huy t áp, r i tim, đái tháo đ ệ lo n lipid, b nh tuy n giáp.v.v .
ể
ế
ứ c ch men chuy n
ợ
ạ
t c các giai đo n suy tim
ơ
ứ
ấ
• L a ch n hàng đ u ầ ọ ự • Có l ấ ả i trong t • Gi m nguy c suy tim ( các bn có nguy c cao: ở ơ ả ạ ố ĐTĐ, NMCT cũ, r i lo n ch c năng th t trái ệ không tri u ch ng) ề
ứ ấ
ề
ế
ắ ầ ử
• B t đ u li u th p và tăng d n đ n li u đích • Các th nghi m lâm sàng ch ng minh thu c :
ố ế
ế
ậ
ầ ứ ụ ộ ắ
ứ
ả
ả
ệ ả ể ế ố gi m bi n c thi u máu c c b , ch m ti n tri n ỷ ệ ệ b nh ệ ả , c i thi n kh năng g ng s c, gi m t l ử ệ ậ nh p vi n và t vong do suy tim.
ạ
ụ
ủ
ạ
Ch ng l ố
ụ
ả
ạ
ả
i tác d ng co m ch c a angiotensine II và gi m tác d ng giáng hóa bradykinin (gây giãn m ch và th i natri)
Captopril (Lopril), Enalapril (Renitec), Lisinopril Perindopril
(Accupril),
(Zestril), Quinapril (Coversyl), Ramipril (Triatec)
ậ
Tác d ng ph : h HA, suy th n, t ụ ạ
ăng kali máu,
ụ ạ phù m ch, ho ị
ạ
ậ
Ch ng ch ố
ỉ đ nh: h p
ẹ
ậ
ỳ
ộ ẹ đ ng m ch th n hai bên, kali máu > 5,5 mmol/l, h p van tim, suy th n ặ n ng, thai k
Ứ
Ụ
Ế
Ể C CH TH TH ANGIOTENSIN
ụ ủ Có ụ tác d ng ng ăn c n
ả ụ ể ạ tác d ng c a i các th th angiotensin II
angiotensin II t type 1 (AT1)
Candesartan (Atacand), Ibersartan (Aprovel), (Diovan), (Cozaar), Valsartan
Losartan Telmisartan (Micardis)
ỉ :
ế ị
ườ ạ
ị ố ư ớ ượ • Ch đ nh ARBs ị Suy tim có EF <40%. Thay th UCMC đ đi u tr suy tim NYHA ể ề ợ ng h p bn không dung n p. Ho c bn v n còn t/c suy tim (NYHA IIIV) ề c đi u tr t i u v i UCMC và
ặ ặ ẹ IIIV trong tr ẫ m c dù đã đ ch n bêta.
ư ủ ố ị ỉ Các ch ng ch đ nh ARBs gi ng nh c a
ố UCMC.
ợ ể L i ti u
ở ả ị ỉ đ nh đo n III, IV, khi có quá t i
Đư c ch ợ ể ạ giai ế th tích: xung huy t ph i, phù ngo i vi
ự ạ ổ Furosemide (lasix), ho c Thiazide (không d ng ặ
ứ ọ ầ ế ậ n u m c l c c u th n < 30ml/phút)
ố ợ ớ ƯCMC
ụ ố ể ể ạ
ế ờ
ệ Nên ph i h p v i Có th gây tác d ng ph r i lo n chuy n hóa ụ ố như tăng cholesterol, tăng đư ng huy t hay r i lo n ạ đi n gi ả i
Spironolactone
ố Ch t ấ đ i kháng aldosterone
ề ị Li u th p (25 mg/ ngày) ợ đư c ch ỉ đ nh trong suy
ặ ạ ấ tim n ng (giai đo n III, IV)
ậ ố ợ ọ Th n tr ng khi ph i h p v i ớ ƯCMC và
ƯCAT1, theo dõi sát kali máu (<5 mmol/l)
ố
ẹ
ả
Thu c ch n bêta giao c m
ố ớ Trư c kia ch ng CĐ trong suy tim, hi n
ố ọ ệ đư c ợ ị ề đi u tr suy
coi là nhóm thu c quan tr ng trong tim.
ả ứ ấ ả ơ C i thi n ch c năng th t, bn kh e h n, gi m
ệ ơ ậ ặ ỏ ệ nguy c nh p vi n do suy tim n ng.
Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol
ả
ậ
ỉ
ị
ị
• Ch ng ch đ nh: hen ph qu n, nh p ch m xoang ế
ố ị
ầ
ứ
ộ
ấ ộ
ế
ế
ấ
(nh p tim < 60 l n/phút), h i ch ng suy nút xoang (sick sinus syndrome), Block nhĩ th t đ II, ộ đ III, huy t áp th p (huy t áp tâm thu < 90 mmHg)
ở ầ
ấ
• Cách s d ng c ch bêta: ế ử ụ ứ ề Kh i đ u li u th p: Bisoprolol 1.25 mg/ngày,
ầ ặ
carvedilol 3.2256.25 mg 2 l n/ngày, metoprolol CR/XL 12.525 mg/ngày ho c nebivolol 1.25 mg/ngày.
ạ ượ
ề
ầ
ỗ
ề
Tăng li u m i 24 tu n. Đ t đ
c li u đích trong
812 tu n.ầ
Không tăng li u n u bn có bi u hi n c a suy tim ị
ệ ủ ứ
ế ế
ể ệ
ặ
ơ
ề ặ ụ t huy t áp có tri u ch ng, ho c nh p n ng h n, t ầ ậ ch m (< 60 l n/phút).
Digitalis
ậ ả ệ ệ ệ ố ầ
ả t vong ứ nhưng không gi m t
ờ ọ ậ ở ư i già có suy th n ng
ậ ấ ị ị
ạ ộ
C i thi n tri u ch ng, gi m s l n nh p vi n, ả ỷ ệ ử l Digoxin li u 0,125 0,25 mg ề Th n tr ng ậ Ch ng ch ỉ đ nh: Nh p ch m, block nhĩ th t II, ố ứ III, h i ch ng suy nút xoang, WPW, h Kali máu
ố
ứ
ơ Các thu c làm tăng s c co bóp c tim
ượ
ướ
ậ ng n ụ ể
(cid:0) g/kg/ph: giãn m ch th n và m c ạ ạ ể ậ ướ c ti u i máu th n, tăng l (cid:0) g/kg/ph: Kích thích th th bêta, tăng
ụ ể ưở
ạ
ả
ấ
ơ (cid:0) g/kg/ph kích thích th th anpha ng x u
ượ
1. Dopamin: ề Li u 13 treo, tăng t ề Li u 25 ứ s c co bóp c tim ề Li u 510 ạ ả giao c m, co m ch ngo i biên, nh h ế đ n cung l ng tim CĐ: suy tim h HAạ
ố
ứ
ơ Các thu c làm tăng s c co bóp c tim
ả
ạ
ế
ể
(cid:0) g/kg/ph, tăng d n ầ
2. Dobutamin: ọ ọ (cid:0) 1 giao c m, c i Ch y u kích thíchch n l c ủ ế ả ị ụ ế ộ ệ thi n huy t đ ng, h n ch tác d ng tăng nh p tim… ề ế đ n li u t
Li u dùng: kh i đi m 12 ở ề ố ư i u ặ
ừ
ế
BN suy tim n ng dùng 24 ngày/t ng đ t. N u
ợ dùng kéo dài không nên quá 10 (cid:0) g/kg/ph ứ
ụ ở
BN suy tim RL ch c năng ượ
H n ch tác d ng ế ươ
ng
ạ tâm tr
ng, suy tim tăng cung l
Ố
Ố THU C CH NG ĐÔNG
• Heparin, Fraxiparin,Sintrom, Aspegic…
ế
ơ ố ế
ứ ồ ộ • Kháng đông làm gi m nguy c các bi n ả ồ ứ ắ ch ng do thuyên t c huy t kh i, bao g m ị ả ế c bi n ch ng đ t qu (Nh i máu não).
ử ụ ế ặ • Khuy n cáo s d ng Warfarin (ho c
ấ ở bn suy tim có kèm rung nhĩ (c p
ặ sintrom) ạ ho c m n).
Ề
Ị
ĐI U TR NGUYÊN NHÂN
ố ị
ệ ệ ổ • C ng giáp ườ • Thi u Vit B1: dùng B1 li u cao ề ế • RL nh p kéo dài: thu c, s c đi n ệ ố • NMCT: nong vành, stent… • B nh van tim, tim b m sinh: m , can thi p ẩ
qua da…
