HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14
170
CHẨN ĐOÁN ĐỘT BIẾN EGFR TRONG UNG THƯ PHỔI
KHÔNG TẾ BÀO NHỎ VỚI CÁC MẪU BỆNH PHẨM
DỊCH KHOANG CƠ THỂ KHÔNG CÓ TẾ BÀO ÁC TÍNH
Nguyễn Sơn Lam1, Trần Trang Thủy1, Nguyễn Ngọc Vũ1,
Trần Tú Ni1, Nguyễn Thị Mỹ Tuyền1
TÓM TẮT19
Đặt vấn đề: Dựa vào tnh chất các mẫu dch
khoang cơ thể c hiện diện các mảnh DNA lơ lng
giúp thực hiện chẩn đoán đt biến EGFR. Từ
nguyên lý này, chúng tôi thực hiện nghiên cu vi
các mục tiêu sau: (a) Khảo sát tỉ lệ phát hiện đt
biến EGFR trong các mẫu bệnh phẩm mô học đúc
khối paraffin. (b) Khảo sát tỉ lệ phát hiện đt biến
EGFR trong các mẫu dch khoang cơ thể. Đối
tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca
lm sàng, tiến cu, thống kê mô tả cắt ngang. Các
trường hợp UTPKTBN được chẩn đoán đt biến
EGFR bằng các Test EGFR Version 1 và EGFR
Version 2. Kết quả: C 117 ca bệnh trong nghiên
cu: Kết quả chẩn đoán đt biến gen EGFR trên
mẫu mô học đúc khối paraffin: (+) 49 ca # 41,88%,
đa số vẫn là hai loại đt biến Exon 19 Deletion và
Exon 21 L858R (53% và 23%) nhạy vi các thuốc
c chế tyrosin kinase nhm I và II. Kết quả chẩn
đoán đt biến EGFR trên các mẫu dch khoang cơ
thể vi đa số mẫu dch khoang cơ thể thực hiện
chẩn đoán đt biến EGFR là dch màng phổi (91 ca
tương đương 77,77%). Tỉ lệ phát hiện đt biến
trong mẫu dch màng phổi và dch no tủy cao nhất
(29,67% và 83,33%). So sánh tỉ lệ phát hiện đt
1Khoa Giải Phẫu Bệnh, BV. Phạm Ngọc Thạch,
Thành phố Hồ Chí Minh
Chu trách nhiệm chính: Nguyễn Sơn Lam
ĐT: 0913148308
Email: drnsl1963@gmail.com
Ngày nhận bài: 18/09/2024
Ngày phản biện khoa học: 24/09 và 28/09/2024
Ngày duyệt bài: 15/10/2024
biến EGFR trên mẫu dch khoang cơ thể (35 /117
ca tương đương 29,91%) vi tỉ lệ phát hiện trên
mẫu mô học thấp hơn c ý nghĩa thống kê (29,91%
so vi 41,88%, giá tr p = 0,0125). Kết luận: Khảo
sát chẩn đoán đt biến EGFR trong dch các
khoang cơ thể cho thấy đy là mt bưc ng dụng
mi giúp chẩn đoán đt biến EGFR các trường
hợp kh lấy được mẫu bệnh phẩm mô học, đc biệt
trong các ca bệnh UTPKTBN tiến triển di căn. Cần
nng cao kỹ thuật thực hiện chẩn đoán đt biến
EGFR trong mẫu dch khoang cơ thể.
Từ khóa: mẫu mô học đúc khối paraffin, dch
các khoang cơ thể, DNA tự do, DNA trong tế bào
SUMMARY
DIAGNOSIS OF EGFR MUTATIONS IN
NON-SMALL CELL LUNG CANCER
WITH BODY CAVITY FLUID SAMPLES
THERE ARE NO MALIGNANT CELLS
Objectives: Based on the nature of the body
fluid samples, there are the presence of suspended
DNA fragments that help to make an EGFR
mutation diagnosis. From this principle, we conduct
research with the following objectives: (a) Survey
the detection rate of EGFR mutations in
histological samples in paraffin blocks. (b) Survey
the detection rate of EGFR mutations in body
cavity fluid samples. Methods: Description of
clinical case series, prospective, cross-sectional
statistics. NSCLC cases were diagnosed with
EGFR mutations using EGFR Test Version 1 and
EGFR Version 2. Results: There were 117 cases in
the study: Results of diagnosing EGFR gene
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
171
mutations on paraffine block histological samples:
(+) 49 cases # 41.88%, the majority were still two
types of mutations: Exon 19 Deletion and Exon 21
L858R (53% and 23%) were sensitive to class I and
II tyrosine kinase inhibitors. Results of EGFR
mutation diagnosis on body cavity fluid samples
with the majority of body cavity fluid samples
diagnosed with EGFR mutation being pleural fluid
(91 cases, equivalent to 77.77%). The mutation
detection rate in pleural fluid and cerebrospinal
fluid samples was highest (29.67% and 83.33%).
Compare the detection rate of EGFR mutations on
body cavity fluid samples (35/117 cases, equivalent
to 29.91%) with the statistically significantly lower
detection rate on histological samples (29.91%
compared to 41.88%, p value = 0.0125).
Conclusions: Surveying the diagnosis of EGFR
mutations in body cavity fluids, showing that this is
a new application to help diagnose EGFR
mutations in cases where it is difficult to obtain
histological specimens, especially in advanced
NSCLC. It is necessary to improve techniques for
diagnosing EGFR mutations in body cavity fluid
samples.
Keywords: Formalin-Fixed Paraffin-Embedded
Tissue (FFPET), body cavity fluids, cell free DNA,
cellular DNA.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ năm 2010 đến nay, Khoa Giải Phẫu
Bệnh, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (BVPNT)
đ thực hiện được kỹ thuật chẩn đoán đt biến
EGFR trong ung thư phổi không tế bào nhỏ
(UTPKTBN) bằng hệ thống cobas z 480 của
Roche Ventana. Hằng năm, khoa thực hiện
trên 1000 ca chẩn đoán đt biến EGFR vi đủ
các loại bệnh phẩm của phổi: mẫu mô học đúc
khối paraffin (bệnh phẩm phẫu thuật, bệnh
phẩm sinh thiết: sinh thiết qua soi phế quản,
sinh thiết phổi dưi hưng dẫn chụp cắt lp
điện toán, sinh thiết màng phổi…); mẫu tế bào
học (dch phế quản, dch ra phế quản-phế
nang, dch màng phổi, dch chọc hút tế bào học
bằng kim nhỏ, đàm…) và mẫu huyết tương
(sinh thiết lỏng: Liquid Biopsy) [4,7,8]. Tuy
nhiên, đối vi mẫu dch các khoang cơ thể
(Body Fluid: dch màng phổi, dch màng tim,
dch màng bụng, dch no tủy) đôi khi số lượng
tế bào ác tnh quá t tế bào (Khoảng vài tế bào
trên mt phiến knh, thường nhỏ hơn 100 tế
bào) hay không c tế bào ác tnh. Điều này đưa
đến tình huống không tách chiết được đủ lượng
DNA để chạy phản ng RealTime PCR (Hệ
thống sẽ báo lỗi “Invalid”) [1,2].
Nhiều nghiên cu trên thế gii đ s dụng
mẫu dch khoang cơ thể không c tế bào ác
tnh nhưng c các mảnh DNA lơ lng trong
các mẫu dch để tách chiết và thực hiện chẩn
đoán đt biến EGFR. Từ nguyên lý này, chúng
tôi thực hiện nghiên cu vi các mục tiêu sau:
1. Khảo sát tỉ lệ phát hiện đt biến EGFR
trong các mẫu bệnh phẩm mô học đúc khối
paraffin.
2. Khảo sát tỉ lệ phát hiện đt biến EGFR
trong các mẫu dch khoang cơ thể.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các trường hợp UTPKTBN c chẩn đoán
đt biến EGFR bằng mẫu bệnh phẩm đúc khối
paraffin và c mẫu bệnh phẩm dch các khoang
cơ thể (dch màng phổi, dch màng tim, dch
màng bụng, dch no tủy) trong mt năm
(01/06/2019 - 31/05/2020).
Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả các bệnh
nhn ung thư phổi loại ung thư phổi không tế
bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn tiến triển di
căn c các tiêu ch sau: C sinh thiết được mẫu
bệnh phẩm mô học để làm chẩn đoán đt biến
gen EGFR, c thể là tại u nguyên phát (sinh
thiết qua soi phế quản, sinh thiết qua hưng
dẫn siêu m, phẫu thuật phổi h, VATs…) hay
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14
172
tại nơi di căn (sinh thiết màng phổi, sinh thiết
hạch, sinh thiết tổn thương di căn thành
ngực…). Các mô này đ clàm ha mô miễn
dch để xác đnh ung thư nguyên phát phổi.
và c tổn thương gy tràn dch các khoang cơ
thể (dch màng phổi, dch màng tim, dch màng
bụng, dch no tủy: vi các loại dch khoang cơ
thể không c tế bào ác tnh).
Tiêu chuẩn loại trừ: Tất cả các bệnh nhn
UTPKTBN giai đoạn tiến triển di căn c mt
trong các tiêu ch sau: Các ca bệnh không sinh
thiết được mẫu bệnh phẩm mô học để làm
chẩn đoán đt biến gen EGFR, cthể là tại u
nguyên phát (sinh thiết qua soi phế quản, sinh
thiết qua hưng dẫn siêu m, phẫu thuật phổi
h, phẫu thuật ni soi lồng ngực hỗ trợ video
(VATS) hay tại nơi di căn (sinh thiết màng
phổi, sinh thiết hạch, sinh thiết tổn thương di
căn thành ngực…) hoc không c tổn thương
gy tràn dch các khoang cơ thể (dch màng
phổi, dch màng tim, dch màng bụng, dch
no tủy).
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cu mô tả
loạt ca lm sàng, tiến cu, thống kê mô tả cắt
ngang. Chẩn đoán đt biến EGFR trên mẫu
bệnh phẩm mô học đúc khối paraffin: dng kỹ
thuật RealTime PCR trên hệ thống cobas z 480
Roche Ventana vi Test Kit Version 1 [5, 6].
Chẩn đoán đt biến EGFR trên mẫu dch các
khoang cơ thể: dng kỹ thuật RealTime PCR
trên hệ thống cobas z 480 Roche Ventana vi
Test Kit Version 2. Dựa trên nguyên lý các
DNA tự do sẽ lơ lng trong các mẫu dch
khoang cơ thể. Từ những mảnh DNA tự do
này sẽ được thu nht lại để chạy phản ng
RealTime PCR chẩn đoán đt biến EGFR.
Mẫu dch sẽ được lấy khoảng 10 ml, quay ly
tm để loại bỏ hết tế bào và lấy lại 5ml dch
trong để tách chiết DNA. Trên mẫu dch trong
này sẽ thực hiện qui trình chẩn đoán giống như
thực hiện vi mẫu huyết tương [1,3,4,6-8]. Vi
cách lấy mẫu thuận tiện.
Cỡ mẫu: 117 ca trong mt năm 2020 (Từ
ngày 01/06/2019 đến ngày 31/05/2020).
Phân tích số liệu: Do số liệu thu thập đơn
giản: số lượng và tỉ lệ phần trăm các ca c
đt biến EGFR trong mẫu bệnh phẩm mô
học và dch khoang cơ thể; so sánh các số
liệu thu nhận này vi các nghiên cu khác.
Chúng tôi lựa chọn phần mềm thống kê
Excel phiên bản 2013.
Đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cu
đ được thông qua S Y Tế Thành phố Hố
Ch, số 1956/QĐ-SYT ngày 01/04/2021.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Các số liệu chung
Tổng số ca thu nhận vào nghiên cu: 117
ca trong mt năm 2020 (Từ ngày 01/06/2019
đến ngày 31/05/2020). Phn phối gii tnh,
tổng số nam gii 47 ca chiếm tỉ lệ 40,17%,
tổng số nữ gii 70 ca chiếm tỉ lệ 59,83% (Tỉ
lệ nam gii/nữ gii khoảng 2/3). Đ tuổi
trung bình các ca nghiên cu 59,8 ± 8,43 tuổi
(Đ tuổi này cũng tương đương vi các
thống kê về UTPKTN khác: tuổi trung bình
khoảng 60 tuổi).
Bảng 1: Phân phối các loại mô học UTPKTBN trong nghiên cứu
Loại mô học
Số ca
Tỉ lệ phần trăm
Carcinôm tuyến
107
91,45
Carcinôm tế bào gai
2
1,71
Carcinôm tế bào ln
5
4,27
Carcinôm không xếp loại NOS
3
2,57
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
173
Các kết quả trong bảng 1, cho thấy loại mô
học đa số vẫn là carcinôm tuyến (91,45%).
Điều này cũng ph hợp vi các y văn đ mô tả
bệnh cảnh lm sàng UTPKTBN do loại
carcinôm tuyến dễ di căn ti màng phổi, màng
tim, màng bụng, di căn no, di căn gan…
3.2. Chẩn đoán đột biến gen EGFR trên
mẫu bệnh phẩm mô học
Các loại bệnh phẩm dng trong chẩn đoán:
Bảng 2: Phân phối các loại bệnh phẩm mô học chẩn đoán đột biến EGFR
Loại bệnh phẩm mô học
Số ca
Tỉ lệ phần
trăm
Bệnh phẩm phẫu thuật phổi (phẫu thuật phổi h và phẫu thuật ni soi)
5
4,27
Bệnh phẩm sinh thiết dưi hưng dẫn CT-Scan
39
33,33
Bệnh phẩm qua soi phế quản (sinh thiết u ni phế quản, sinh thiết xuyên phế
quản)
48
41,03
Bệnh phẩm sinh thiết màng phổi (sinh thiết kim, sinh thiết qua ni soi màng
phổi)
13
11,11
Bệnh phẩm sinh thiết các tổn thương di căn (hạch, mô mềm, mô cơ…)
12
10,26
Tổng cng
117
100
Phn phối các loại bệnh phẩm vẫn đa số là các loại mô sinh thiết nhỏ, số ca c bệnh phẩm
phẫu thuật t (5 ca, tương đương 4,27%). Điều này cho thấy các ca bệnh đều là loại UTPKTBN
giai đoạn trễ từ IIIB - IV, không còn khả năng phẫu thuật.
Kết quả chẩn đoán đt biến gen EGFR trên mẫu bệnh phẩm mô học:
Bảng 3: Phân phối các loại đột biến EGFR được chẩn đoán bằng mẫu bệnh phẩm mô học
Loại đột biến EGFR
Số ca
Exon 18 G719X
1
Exon 19 Deletion
26
Exon 20 Insertion
3
Exon 20 S768I
2
Exon 20 T790M
2
Exon 21 L858R
11
Exon 21 L861Q
1
Các loại đt biến kết hợp
3
Tống cng
49
Kết quả chẩn đoán các loại đt biến EGFR
trên mẫu mô học: c 49 ca bệnh cbiểu hiện
đt biến EGFR trên 117 ca nghiên cu
(41,88%); đa số vẫn là hai loại đt biến nhạy
cảm vi các thuốc c chế tyrosin kinase hm I-
II và III (Exon 19 Deletion và Exon 21 L858R)
chiếm tỉ lệ 53,06% và 26,14%, tương tự như
các thống kê  các nghiên cu khác.
3.3. Chẩn đoán đột biến EGFR với các
mẫu dịch khoang cơ thể
Các loại dch khoang cơ thể s dụng để
chẩn đoán: phn phối các loại bệnh phẩm dch
khoang cơ thể, cho thấy đa số là dch màng
phổi 91 ca chiếm tỉ lệ 77,77%, còn lại các loại
khác chiếm tỉ lệ t hơn: dch màng tim 7,7%
(9 ca), dch màng bụng 9,4% (11 ca) và dch
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14
174
no tủy 5,13% (6 ca). Điều này cho thấy mô
màng phổi là nơi các khối u UTPKTBN dễ di
căn ra nhất.
Kết quả chẩn đoán đt biến EGFR trên
mẫu dch khoang cơ thể:
Bảng 4: Phân phối các loại đột biến EGFR chẩn đoán trên các mẫu dịch khoang cơ thể
Loại đột biến EGFR
Số ca
Exon 18 G719X
1
Exon 19 Deletion
19
Exon 20 Insertion
1
Exon 20 S768I
1
Exon 20 T790M
2
Exon 21 L858R
8
Exon 21 L861Q
1
Các loại đt biến kết hợp
2
Tống cng
35
Tỉ lệ phát hiện đt biến EGFR trên các ca bệnh c dch khoang cơ thể 29,92% (35 ca). Đa số
vẫn là hai loại đt biến nhạy thuốc c chế tyrosin kinase nhm I-II và III (Exon 19 Deletion và
Exon 21 L858R): 53,06% và 34,36%.
Tỉ lệ phát hiện được đt biến EGFR trên các mẫu dch:
Bảng 5: Tỉ lệ phát hiện đột biến EGFR tùy theo loại mẫu dịch khoang cơ thể
Dịch màng phổi
Dịch màng tim
Dịch màng bụng
Dịch não tủy
Số ca & tỉ lệ %
EGFR (+)
27/35 ca # 77,14%
2/35 ca # 5,71%
1/35 ca # 2,86%
5/35 ca # 14,29%
Tỉ lệ phát hiện
27/91 ca # 29,67%
2/9 ca # 22,22%
1/11 # 9,09%
5/6 ca # 83,33%
Bảng 6: So sánh kết quả các nghiên cứu khác trên thế giới
Nghiên cứu & Kỹ thuật thực hiện
Loại dịch
Kết quả
Trị số p
Kiyoaki N (7/2006) - ARMs
Dch màng phổi
11%
0,00137 < 0,05
Junichi S (2006) - PNA-LNA PCR
Dch màng phổi
47,54%
0,00159 < 0,05
Kimura H (2006) - ddPCR
Dch màng phổi
25,58%
0,0683 > 0,05
Fiamma B (10/2012) - NGS
Các loại dch khoang cơ thể
42%
0,0251 < 0,05
Fang W (2013) - EFIRM
Các loại dch khoang cơ thể
14,2%
0,0264 < 0,05
Geoffrey R O (1/2014) - ddPCR
Các loại dch khoang cơ thể
33,7%
0,059 > 0,05
Haihong Y (9/2014) - NGS
Dch no tủy
43,33%
0,0059 < 0,05
Muyun P (2017) - NGS
Dch màng phổi
58,5%
0,00248 < 0,05
Jiang R (2016) - NGS
Dch no tủy
60%
0,00173 < 0,05
Ping Z (8/2019) - NGS
Các loại dch khoang cơ thể
40%
0,0157 < 0,05
Nghiên cu tại BVPNT (2019)-RT-PCR
Các loại dch khoang cơ thể
29,92%
ARMs: Amplification Refractory Mutation
System, kỹ thuật khuyếch đại hệ thống gen;
PNA-LNA PCR: The peptide nucleic acid
(PNA)-locked nucleic acid (LNA) polymerase