Ngày nhận bài: 26-02-2025 / Ngày chấp nhận đăng bài: 13-03-2025 / Ngày đăng bài: 17-03-2025
*Tác giả liên hệ: Đào Minh Ý. Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai, Thành phố Biên Hòa, Việt Nam. E-mail: daominhy@gmail.com
© 2025 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
42 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
ISSN: 1859-1779
Nghiên cứu Y học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 28(3):42-48
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.03.06
Giá trị của xét nghiệm Xpert MTB/RIF chẩn đoán lao phổi
trong mẫu dịch rửa phế quản phế nang tại bệnh viện Đa
khoa Đồng Nai
Đào Minh Ý1,*, Lê Đào Phương Phương1
1Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai, Tỉnh Đồng Nai, Việt Nam
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Lao phổi vẫn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng, đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển như
Việt Nam. Các phương pháp chẩn đoán truyền thống, như soi kính hiển vi AFB, có độ nhạy thấp, đặc biệt khi tải lượng vi
khuẩn trong mẫu BAL rất ít.
Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá giá trị chẩn đoán của xét nghiệm Xpert MTB/RIF trong việc phát hiện lao phổi
ở 125 bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh tại bệnh viện Đa khoa Đồng Nai.
Đối tương và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán, được thực hiện trên 125 bệnh
nhân nghi ngờ mắc lao phổi có chỉ định nội soi phế quản lấy mẫu dịch rửa phế quản phế nang (BAL) tại Bệnh viện Đa
khoa Đồng Nai từ tháng 4/2024 đến tháng 9/2024. Mẫu BAL được xét nghiệm bằng soi kính hiển vi AFB, Xpert MTB/RIF
và nuôi cấy MGIT (tiêu chuẩn vàng). Giá trị chẩn đoán của Xpert MTB/RIF được đánh giá thông qua độ nhạy, độ đặc
hiệu, giá trị tiên đoán dương tính (PPV) và giá trị tiên đoán âm tính (NPV), đồng thời so sánh với phương pháp soi kính
hiển vi AFB.
Kết quả: Xpert MTB/RIF cho thấy độ nhạy vượt trội (84,8%) so với AFB (23,9%). Tỷ lệ phát hiện lao tăng theo độ tuổi, và
tỷ lệ kháng Rifampicin tương đối thấp (6,8%).
Kết luận: Xét nghiệm Xpert MTB/RIF là công cụ chẩn đoán hiệu quả cho lao phổi, ngay cả ở những bệnh nhân không
có triệu chứng điển hình, và giúp điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời dựa trên tình trạng kháng thuốc.
Từ khoá: lao phổi; kháng Rifampicin; chẩn đoán
Abstract
COMPUTED TOMOGRAPHY IMAGING FEATURES AFTER GRAFT
STENTING TREATMENT OF STANFORD TYPE B AORTIC DISSECTION
Dao Minh Y, Le Dao Phuong Phuong
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 3 * 2025
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.03.06 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 43
Background: Pulmonary tuberculosis remains a significant public health concern, particularly in developing countries
like Vietnam. The traditional diagnostic methods, such as Acid-Fast Bacillus (AFB) microscopy, exhibit low sensitivity,
especially with low bacterial load in bronchoalveolar lavage (BAL) specimens.
Objective: This study aimed to determine the diagnostic value of the Xpert MTB/RIF test in detecting pulmonary
tuberculosis among 125 patients suspected of the disease at Dong Nai General Hospital.
Methods: This is a diagnostic accuracy study conducted on 125 patients suspected of pulmonary tuberculosis who
underwent bronchoscopy with bronchoalveolar lavage (BAL) fluid collection at Dong Nai General Hospital from April
2024 to September 2024. The BAL samples were analyzed using Acid-Fast Bacillus (AFB) microscopy, Xpert MTB/RIF,
and MGIT culture (gold standard). The diagnostic value of Xpert MTB/RIF was assessed by calculating sensitivity,
specificity, positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV), and the results were compared with
AFB microscopy.
Results: Xpert MTB/RIF showed superior sensitivity (84.8%) compared to AFB (23.9%). The detection rate of
tuberculosis increased with age, and the rifampicin resistance rate was relatively low at 6.8%.
Conclusion: The Xpert MTB/RIF test is an effective diagnostic tool for pulmonary tuberculosis, even in patients without
typical symptoms, and provides information based on resistance patterns for timely treatment adjustments.
Keywords: pulmonary tuberculosis; Rifampicin resistance; diagnosis
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao phổi là một trong những bệnh lý nhiễm trùng nguy
hiểm và phổ biến trên toàn cầu, đặc biệt tại các quốc gia đang
phát triển như Việt Nam. Các phương pháp chẩn đoán truyền
thống, chẳng hạn như soi kính hiển vi AFB, thường có độ
nhạy thấp, đặc biệt khi xét nghiệm trên các mẫu bệnh phẩm
có tải lượng vi khuẩn thấp như dịch nội soi khí quản [1]. Vì
vậy, nhu cầu về một phương pháp chẩn đoán nhanh chóng
và nhạy cảm hơn, như Xpert MTB/RIF, là hết sức cấp thiết.
Xét nghiệm Xpert MTB/RIF không chỉ giúp phát hiện vi
khuẩn lao một cách nhanh chóng, mà còn xác định được tình
trạng kháng Rifampicin, từ đó hỗ trợ việc điều trị hiệu quả
hơn [2]. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá giá
trị của xét nghiệm Xpert MTB/RIF trong việc chẩn đoán lao
phổi từ mẫu dịch nội soi khí quản.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
125 bệnh nhân nghi ngờ mắc lao phổi có chỉ định nội soi
phế quản lấy mẫu dịch rửa phế quản phế nang (BAL) tại
khoa Hô hấp và khoa Vi sinh bệnh viện Đa khoa Đồng Nai
từ tháng 04/2024 đến tháng 09/2024.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
Bệnh nhân (BN) có triệu chứng lâm sàng và/hoặc hình ảnh
Xquang nghi ngờ lao phổi.
Có chỉ định nội soi phế quản lấy mẫu dịch rửa phế quản
phế nang (BAL) để hỗ trợ chẩn đoán.
BN ≥ 18 tuổi, điều trị tại bệnh viện Đa khoa Đồng Nai.
BN đồng ý tham gia nghiên cứu và ký cam kết tự nguyện.
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được chia thành hai
nhóm dựa trên biểu hiện triệu chứng lâm sàng:
- Nhóm 1: Triệu chứng lâm sàng điển hình: Bao gồm các
triệu chứng phổ biến của lao phổi như ho kéo dài (trên 2 tuần),
sốt dai dẳng (thường vào chiều tối), sụt cân, mệt mỏi, ra mồ
hôi đêm và đau ngực kéo dài. Đây là những dấu hiệu thường
gặp và có giá trị gợi ý lao phổi cao.
- Nhóm 2: Triệu chứng lâm sàng không điển hình: Bao
gồm các triệu chứng không đặc hiệu hoặc ít gặp như khó thở,
đau ngực không rõ nguyên nhân, ho ít, không sốt hoặc chỉ có
biểu hiện trên hình ảnh X-quang mà không có triệu chứng rõ
ràng. Những trường hợp này có thể dễ bị bỏ sót trong chẩn
đoán nếu không được xét nghiệm đúng cách.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi phế quản, bao gồm:
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 3* 2025
44 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.03.06
suy hô hấp nặng, rối loạn đông máu, bệnh tim mạch không
kiểm soát, hen phế quản không ổn định.
Bệnh nhân không đồng ý nội soi phế quản hoặc không
đồng ý tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân đã có chẩn đoán xác định lao từ các bệnh viện
khác và đang trong quá trình điều trị lao, trừ khi có nghi ngờ
đồng nhiễm hoặc bệnh lý khác cần chẩn đoán phân biệt.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán nhằm đánh giá giá trị
chẩn đoán của kỹ thuật GeneXpert MTB/RIF trên mẫu dịch
rửa phế quản phế nang (BAL) trong chẩn đoán lao phổi.
Nghiên cứu tiến hành so sánh kết quả của xét nghiệm
GeneXpert MTB/RIF với xét nghiệm AFB, đồng thời đối
chiếu với tiêu chuẩn vàng là nuôi cấy MGIT để xác định độ
nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính (PPV) và giá
trị tiên đoán âm tính (NPV) của GeneXpert MTB/RIF.
2.2.2. Cỡ mẫu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện
gồm tổng cộng có 125 bệnh nhân, bao gồm 86 nam và 39 nữ,
với độ tuổi từ 18 đến trên 50 tuổi thỏa mãn tiêu chí lựa chọn
trong khoảng thời gian nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa
Đồng Nai. Vì nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán đòi hỏi phải
so sánh với tiêu chuẩn vàng, nên kích thước mẫu này đủ để
phân tích độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của GeneXpert
MTB/RIF.
2.2.3. Phương pháp thực hiện
Thu thập số liệu: BN có chỉ định nội soi phế quản được lấy
mẫu dịch rửa phế quản phế nang (BAL). Mẫu được xét
nghiệm bằng AFB, GeneXpert MTB/RIF và nuôi cấy MGIT.
Kỹ thuật thực hiện: AFB nhuộm ZiehNeelsen, Xpert
MTB/RIF, nuôi cấy MGIT
Đánh giá giá trị chẩn đoán của Xpert MTB/RIF và AFB: độ
nhạy và độ đặc hiệu của hai phương pháp này sẽ được so sánh
với kết quả nuôi cấy MGIT để đảm bảo tính chính xác.
Tiêu chuẩn chẩn đoán lao trong nghiên cứu
Dương tính với nuôi cấy MGIT: Mẫu dịch rửa phế quản phế
nang (BAL) có sự phát triển của Mycobacterium tuberculosis
trên môi trường MGIT được xem là tiêu chuẩn xác định bệnh
nhân mắc lao.
Âm tính với nuôi cấy MGIT: Nếu mẫu BAL không có sự
phát triển của vi khuẩn lao sau thời gian nuôi cấy quy định,
bệnh nhân được coi là âm tính với lao.
Với những BN có kết quả nuôi cấy MGIT âm tính nhưng
có triệu chứng lâm sàng phù hợp, tổn thương phổi gợi ý trên
X-quang hoặc CT scan và có đáp ứng tốt với điều trị lao, họ
có thể được xem xét mắc lao theo đánh giá của bác sĩ lâm sàng.
Tuy nhiên, những trường hợp này sẽ không được tính vào
nhóm xác định mắc lao theo tiêu chuẩn vàng của nghiên cứu.
2.2.4. Biến số nghiên cứu
Nhân khẩu học (tuổi, giới tính), triệu chứng lâm sàng (ho,
khó thở, đau ngực, mệt mỏi, tiền sử điều trị lao).
2.2.5. Xử lý và phân tích dữ liệu
Dữ liệu phân tích bằng SPSS 26.0. Biến định lượng trình
bày dưới dạng trung bình ± SD, biến định tính dưới dạng tần
suất (%). So sánh tỷ lệ sử dụng χ² (p <0,05).
3. KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của BN
Bảng 1. Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của BN (n = 125)
Đặc điểm đối tượng Số lượng
BN (n)
Tỉ lệ
(%)
Giới tính Nam 86 68.8
Nữ 39 31.2
Độ tuổi
18 – 30 3 2.4
31 – 50 18 14.4
> 50 104 83.2
Nghề
nghiệp Lao động chân tay 65 52,0
Viên chức 24 19,2
Nội trợ, nghỉ hưu 21 16,8
Khác 15 12,0
Tiền sử
bệnh Lao
Có 08 6.4
Không 117 93.6
Tình trạng
dinh
dưỡng
Suy dinh dưỡng
(BMI < 18,5) 39 31,2
Bình thường
(BMI 18,5 – 24,9) 75 60,0
Thừa cân/béo phì
(BMI ≥ 25) 11 8,8
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 3 * 2025
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.03.06 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
|
45
Đặc điểm đối tượng Số lượng
BN (n)
Tỉ lệ
(%)
Tiền sử
bệnh lý
kèm theo
Đái tháo đường 19 15,2
Nhiễm HIV 7 5,6
Bệnh phổi mạn tính 15 12,0
Bệnh tim mạch 11 8,8
Không có bệnh đi kèm 73 58,4
Lâm sàng
Sốt kéo dài 89 71,2
Ho khan 97 77,6
Giảm cân 72 57,6
Mệt mỏi 79 63,2
Khó thở
Đau ngực
89
94
71,2
75,2
Tổn thương phổi qua
Xquang 67 53,6
Không có triệu chứng
đặc biệt 12 9,6
Tổng 125
Trong nghiên cứu này, thời gian xuất hiện triệu chứng
trước khi nhập viện dao động từ 2 đến 12 tuần, trung bình
6,4 ± 2,8 tuần. Bảng đặc điểm đối tượng nghiên cứu cho thấy
nam giới chiếm ưu thế (68,8%), chủ yếu ở nhóm tuổi trên 50
(83,2%), phản ánh nguy cơ mắc lao tăng theo tuổi. Nghề
nghiệp lao động chân tay chiếm tỷ lệ cao nhất (52,0%), có
thể liên quan đến môi trường làm việc và điều kiện sống.
Tình trạng suy dinh dưỡng khá phổ biến (31,2%), cùng với
các bệnh lý nền như đái tháo đường (15,2%), bệnh phổi mạn
tính (12,0%) và HIV (5,6%), đều là yếu tố nguy cơ làm tăng
khả năng mắc lao. Về triệu chứng lâm sàng, ho khan (77.6%),
sốt kéo dài (71,2%) và mệt mỏi (63,2%) là những dấu hiệu
phổ biến, trong khi 9,6% bệnh nhân không có triệu chứng
đặc biệt, nhấn mạnh vai trò quan trọng của xét nghiệm trong
phát hiện lao tiềm ẩn (Bảng 1).
3.2. Tỷ lệ dương tính với Mycobacterium
tuberculosis trong mẫu dịch rửa phế quản
Bảng 2. Tỉ lệ dương tính Mycobacterium tuberculosis trong
mẫu BAL (n = 125)
Phương pháp xét
nghiệm
Số lượng BN
(n=125)
Số ca
dương
tính
Tỷ lệ dương
tính (%)
Nuôi cấy MGIT 125 52 41,6
AFB 125 14 11,2
GeneXpert MTB/RIF
125 44 35,2
Kết quả cho thấy 52/125 BN (41,6%) có kết quả nuôi cấy
MGIT dương tính, được xác định mắc lao theo tiêu chuẩn
nghiên cứu. Trong số 52 BN có kết quả MGIT dương tính, chỉ
14 ca (26,9%) có xét nghiệm AFB dương tính, trong khi 44 ca
(84,6%) có xét nghiệm Xpert MTB/RIF dương tính (Bảng 2).
3.3. So sánh kết quả phát hiện lao phổi của
GeneXpert MTB/RIF với AFB phát hiện lao phổi
trong mẫu dịch BAL
Tuỳ thuộc vào lượng vi khuẩn trong mẫu, các kết quả xét
nghiệm Xpert này được nhóm lại thành các loại cao, trung
bình, thấp, rất thấp và vết (nghi ngờ). Trong số 44 trường hợp
xét nghiệm Xpert dương tính ở mức thấp, rất thấp, và vết,
Xpert có tỉ lệ phát hiện cao hơn rất nhiều (22,7%– 29,5%) so
với AFB (chỉ có 3 trường hợp (6,8%)). Ở mức tải lượng vi
khuẩn cao và trung bình, tỉ lệ phát hiện của 2 phương pháp
tương đương (15,9% và 9,1%) (Bảng 3).
Bảng 3. Kết quả xét nghiệm GeneXpert MTB/RIF trên mẫu
dịch rửa phế quản (n = 44)
Mức phát hiện vi khuẩn
lao
GeneXpert
(Số ca)
AFB
(Số ca)
Mức cao 7 (15,9%) 7 (15,9%)
Mức trung bình 4 (9,1%) 4 (9,1%)
Mức thấp 10 (22,7%) 3 (6,8%)
Mức rất thấp 10 (22,7%) 0
Vết/ Nghi ngờ 13 (29,5%) 0
3.4. Tỷ lệ phát hiện lao phổi (GeneXpert) theo
triệu chứng lâm sàng (LS)
Bảng 4. Tỷ lệ phát hiện lao phổi bằng GeneXpert theo triệu
chứng LS (n = 125)
Nhóm BN Số lượ
ng
BN
Số ca Lao
dương tính
Tỉ lệ
Lao dương
tính (%)
Triệu chứng điển hình 100 35 35,0
Triệu chứng không điể
n
hình 25 9 36,0
Tỷ lệ phát hiện lao ở nhóm có triệu chứng điển hình là
35,0%, trong khi nhóm có triệu chứng không điển hình là
36,0%, cho thấy sự khác biệt không đáng kể (Bảng 4).
3.5. Tỷ lệ kháng Rifampicin của chủng lao phát
hiện qua GeneXpert
Trong tổng số 44 bệnh nhân có kết quả GeneXpert
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 3* 2025
46 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.03.06
MTB/RIF dương tính, có 8 bệnh nhân (18,2%) có tiền sử điều
trị lao, trong đó 2 bệnh nhân (25,0%) có kháng Rifampicin.
Trong 36 bệnh nhân không có tiền sử điều trị lao, chỉ 1 bệnh
nhân (2,8%) có kháng Rifampicin (Bảng 5).
Bảng 5. Tỷ lệ kháng Rifampicin của chủng lao phát hiện qua
GeneXpert theo tiền sử điều trị lao (n = 44)
Tiền sử điều trị lao
Số BN
Genexpert (+)
n =44
Số BN
kháng
rifampicin
(n = 3)
Tỷ lệ
kháng
rifampicin
(%)
Có tiền sử điều trị lao
8 02 25,0
Không có tiền sử điề
u
trị lao 36 01 2,8
Tổng cộng 44 03 6,8
Tỷ lệ kháng Rifampicin ở nhóm có tiền sử điều trị lao cao
hơn đáng kể (25,0%) so với nhóm không có tiền sử lao (2,8%),
phù hợp với số liệu của WHO năm 2023, trong đó tỷ lệ kháng
Rifampicin ở người có tiền sử điều trị lao là 16,77% so với
4,43% ở bệnh nhân lao mới (Bảng 5).
3.6. Độ nhạy, độ đặc hiệu của GeneXpert so với
AFB
Phương pháp GeneXpert có độ nhạy cao hơn nhiều so với
AFB (84,8% so với 23,9%), độ đặc hiệu của 2 phương pháp
này cũng cao và tương đương (93,7% và 96,2%) cho thấy ít
trường hợp dương tính giả (Bảng 6).
Bảng 6. Độ nhạy, độ đặc hiệu của AFB và GeneXpert so với nuôi cấy MGIT (n = 125)
Phương pháp chẩn đoán
Dương tính thật (TP)
Âm tính giả
(FN) Dương tính giả (FP)
Âm tính thực (TN)
Độ nhạy
(%) Độ đặc hiệu (%)
AFB (Soi kính hiển vi) 11 35 3 76 23,9 96,2
GeneXpert MTB/RIF 39 7 5 74 84,8 93,7
4. BÀN LUẬN
Các đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của tất cả 125
bệnh nhân được thể hiện trong (Bảng 1). Số liệu cho thấy
bệnh lao phổi phổ biến hơn ở nam giới (68,8%), có thể liên
quan yếu tố nguy cơ nghề nghiệp và xã hội của nam giới đối
với bệnh lao với các nguy cơ như thói quen hút thuốc, môi
trường làm việc và lối sống [3]. Kết quả cũng cho thấy hầu
hết bệnh nhân thuộc nhóm tuổi trên 50 (83,2%), cho thấy
nguy cơ mắc lao tăng theo độ tuổi, có thể do suy giảm hệ
miễn dịch theo tuổi tác và các yếu tố nguy cơ khác tích tụ
theo thời gian. Ngoài ra chỉ có 6,4% bệnh nhân có tiền sử
mắc lao, điều này gợi ý rằng lao phổi trong nghiên cứu này
chủ yếu xuất hiện ở các trường hợp mới mắc, không phải là
tái phát từ bệnh lao trước đó. Tuy nhiên đa số bệnh nhân
không có tiền sử lao trước đó (93.6%), cho thấy đây là các
ca lao mới phát hiện, làm nổi bật tầm quan trọng của việc
chẩn đoán sớm.
Các triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất của bệnh là ho
(77,6%), sốt kéo dài/khó thở (71,2%), mệt mỏi (57,6%) cũng
là những triệu chứng thường gặp. Tỉ lệ tổn thương phổi qua
Xquang xuất hiện ở 53.6% bệnh nhân, cho thấy nhiều trường
hợp bệnh đã có biểu hiện tổn thương phổi rõ ràng. Đáng chú
ý, có 9,6% bệnh nhân không có triệu chứng đặc biệt, điều
này gợi ý khả năng bệnh lao phổi có thể diễn ra âm thầm và
khó nhận biết trong một số trường hợp [2].
Tỉ lệ phát hiện lao bằng phương pháp GeneXpert
MTB/RIF cao hơn so với phương pháp AFB (35,2% so với
11,2%) (Bảng 2), thêm nữa các trường hợp dương tính thấp,
rất thấp, vết bằng phương pháp GeneXpert đều không được
phát hiện qua phương pháp AFB (6,8%) (Bảng 3). Kết quả
này cho thấy GeneXpert có độ nhạy cao hơn và có thể là
phương pháp ưu việt hơn trong việc phát hiện lao trong mẫu
dịch nội soi khí quản.
Trong Bảng 4, tỷ lệ phát hiện lao phổi qua GeneXpert giữa
các nhóm bệnh nhân có triệu chứng điển hình và không điển
hình gần như tương đương. Cụ thể, nhóm bệnh nhân có triệu
chứng điển hình có tỷ lệ dương tính 35,0%, trong khi nhóm
bệnh nhân có triệu chứng không điển hình có tỷ lệ dương
tính 36,0%. Sự chênh lệch nhỏ giữa hai nhóm cho thấy, ngay
cả ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình,
GeneXpert vẫn là công cụ chẩn đoán lao hiệu quả, giúp phát
hiện bệnh ngay cả khi các dấu hiệu lâm sàng không rõ ràng.
Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng
GeneXpert trong tất cả các nhóm triệu chứng để tránh bỏ sót
các ca bệnh lao vì ở giai đoạn đầu một số bệnh nhân có thể
