194
CHỌC DÒ TỦY SỐNG SƠ SINH
I. ĐẠI CƢƠNG
Chọc dò tuỷ sống là một kỹ thuật được thực hiện với mục đích lấy dịch não
tủy xét nghiệm hoặc đo áp lực khoang dịch não tủy
II. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán bệnh lý của thần kinh trung ương như viêm màng não, xuất huyết
màng não
- Đánh giá đáp ứng điều trị kháng sinh
- Giảm áp lực trong não úng thuỷ
- Đưa thuốc trong điều trị ung thư
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Suy hô hấp nặng chưa được hỗ trợ hô hấp
- Tăng áp lực nội sọ
- Đang choáng nặng
- Rối loạn đông máu nặng
- Bất thường bẩm sinh vùng cùng cụt
- Nhiễm trùng da vùng chọc dò
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
Bác sĩ, điều dưỡng viên
2. Phƣơng tiện
- Kim chọc dò tủy sống hoặc kim tiêm thường số 20 - 24G
- 1 bộ găng tay vô khuẩn
- 2 bộ găng sạch
- Khăn trải có lỗ vô khuẩn
- Bông, gạc vô khuẩn
- Cồn 70º, hộp đựng cồn
- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
- Panh, kéo vô khuẩn
- Khay quả đậu
- Băng dính, khẩu trang
- ng đựng bệnh phẩm DNT: 2 ống thường và 1 ống vô trùng
3. Ngƣời bệnh
- Giải thích lý do chọc dịch não tủy cho gia đình người bệnh
- Kiểm tra lại các dấu hiệu sinh tồn của trẻ
- Đặt trẻ nằm nghiêng đầu phẳng
4. Hồ sơ bệnh án
- Ghi rõ chỉ định
- Tình trạng người bệnh trước, trong và sau chọc dò
195
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
Bƣớc 1: Rửa tay
- Người làm thủ thuật mang khẩu trang, rửa tay thường qui
- Người phụ 1 và 2 mang găng sạch
- Người phụ 2 giúp bác sĩ sát khuẩn tay nhanh và mang găng vô khuẩn
Bƣớc 2: Chuẩn bị người bệnh
- Người phụ 1 giữ trẻ ở tư thế cong người gập gối sát vào bụng sao cho các gai
của các đốt sống thắt lưng giãn rộng, trẻ có thể đặt nằm nghiêng hoặc ngồi. (Lưu ý
không gập cổ của trẻ tránh gây ngừng thở)
- Người phụ 2 sát trùng da vùng cột sống thắt lưng và vùng da xung quanh kể
cả sát trùng vùng trên mào chậu.
- Bác sĩ trải khăn có lỗ lên vùng chọc dò
Bƣớc 3: Xác định vị trí chọc dò
- Ngón tay chỏ bàn tay trái tựa vào mào chậu
- Ngón cái tay trái xác định vị trí chọc : Khoang đốt sống L2-3 hay L4-5
- Tay phải cầm kim chọc dò vào vị trí đã xác định ngay dưới ngón cái tay trái theo
hướng vuông góc với mặt da, đầu vát mũi kim hướng về phía mặt người bệnh
Bƣớc 4 : Chọc dò tủy sống
- Đưa kim từ từ vào sâu khoảng 1-1,5 cm đến khi có cảm giác nhẹ tay, rút
nòng ra nếu dùng kim có nòng. Trong lúc đâm kim ngón cái tay trái vẫn giữ
nguyên vị trí ban đầu giúp hướng dẫn đâm kim dễ dàng hơn
- Lấy dịch não tủy vào 3 ống xét nghiệm theo thứ tự ống vô trùng trước (ống
đựng dịch để làm xét nghiệm vi trùng), ống thử xét nghiệm tế bào, sinh hóa sau.
Lượng dịch mỗi ống 0,5 – 1 ml
- Nếu có cảm giác vướng khi đâm kim thì rút kim lùi ra một chút và đâm kim
lại theo hướng dẫn như trên
- Nếu chọc không ra dịch hoặc chạm mạch máu thì có thể chọc lên cao hơn
một đốt sống nhưng không được cao quá đốt sống thắt lưng 3
Bƣớc 5: Kết thúc chọc dò
- Rút kim chọc dò, dùng gạc ép vào nơi chọc từ 3 -5 phút sau đó băng ép lại
- Đặt trẻ nằm ngửa đầu phẳng ít nhất 6 giờ
- Viết giấy xét nghiệm và gửi dịch não tủy tới trung tâm xét nghiệm
- Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ
VI. THEO DÕI
- Theo dõi sát người bệnh trong 15 phút đầu sau chọc dò các dấu hiệu sinh tồn
- Theo dõi các tai biến sau chọc
196
VII. TAI BIẾN – XỬ TRÍ
Tai biến
Xử trí
1. Chọc chạm tĩnh mạch nhưng
có ra dịch não tủy
Hứng vào 4 ống:
- ng 1 và ống 4 dùng để đếm tế bào hồng
cầu, nếu số lượng hồng cầu ở ống 4 ít hơn
nhiều so với ống 1 thì có thể khẳng định là
chạm tĩnh mạch
- ng 2 làm XN vi trùng
- ng 3 làm XN sinhhóa
2. Chảy máu
- Giữ trẻ không để kích thích trong khi làm
thủ thuật
- Băng ép chặt chỗ chọc dò
3. Nhiễm khuẩn
- Đảm bảo qui trình vô khuẩn khi thực hiện
thủ thuật
4.Suy hô hấp khi đang chọc dò
-Đảm bảo các dấu hiệu sinh tồn trước khi làm
thủ thuật
- Ngừng chọc dò và đặt trẻ nằm phẳng
197
ĐIỀU TRỊ VÀNG DA
Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG PHƢƠNG PHÁP CHIẾU ĐÈN
I. ĐẠI CƢƠNG
Chiếu đèn là phương pháp điều trị vàng da ở trẻ sơ sinh rất hữu hiệu, an
toàn. Phương pháp này dễ thực hiện, áp dụng được ở tất cả các tuyến bệnh viện
(nơi có trẻ sơ sinh- khoa Sản hoặc khoa Nhi)
II. CHỈ ĐỊNH
- Lâm sàng: vàng da sớm 48 giờ sau sinh hoặc vàng da lan rộng đến tay và
chân
- Mức Bilirubin máu:
Cân nặng (g) Bilirubin gián tiếp mg/l (µmol/l)
<1000 ≥50 (85)
1000-1499 ≥ 70 (120)
1500-2500 ≥100 (170)
>2500 ≥175 (295)
* Chiếu đèn dự phòng:
- Tất cả trẻ <1500g trong 2 ngày đầu sau sinh
- Trẻ có nguy cơ: ngạt, suy hô hấp, đa hồng cầu, xuất huyết bầm tím, bướu
huyết (chảy máu dưới màng xương)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh porphyrin niệu bẩm sinh
- Vàng da tăng Bilirubin trực tiếp
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
Bác sĩ, điều dưỡng của khoa (hoặc đơn nguyên) sơ sinh
2. Phƣơng tiện
- Chiếu đèn 1 mặt: dàn đèn ánh sáng xanh hoặc trắng với bước sóng 400-
500nm
- Chiếu đèn 2 mặt:
Hệ thống 2 dàn đèn ánh sáng xanh hoặc trắng ở phía trên và dưới trẻ
Hoặc dàn đèn ánh sáng trắng (xanh) và biliblanket
- Băng che mắt
3. Ngƣời bệnh
- Trẻ cởi trần tối đa, nằm trong lồng ấp hoặc nôi, che mắt. Nếu là trẻ trai thì
che bộ phận sinh dục
198
- Chiếu đèn được tiến hành ngay cả với những trẻ rất yếu (thở máy, oxy,
CPAP, bất động) nếu có chỉ định
4. Hồ sơ bệnh án
- Có chỉ định của bác sĩ
- Ghi chép đầy đủ tình trạng trẻ trong quá trình chiếu đèn: chú ý thân nhiệt,
lượng sữa hoặc dịch truyền, phân, nước tiểu, cân nặng hằng ngày
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
- Trẻ được chuẩn bị nằm ở vùng trung tâm của ánh sáng đèn
- Khoảng cách từ đèn đến trẻ khoảng 35-40cm
- Thay đổi tư thế của trẻ để đảm bảo tất cả các vùng da đều được chiếu đèn
- Tăng nhu cầu dịch mỗi ngày 10-20% bằng đường ăn hoặc truyền dịch
- Nếu trẻ bị hạ thân nhiệt: nằm lồng ấp hoặc sưởi ấm và tiếp tục chiếu đèn, nếu
tăng thân nhiệt: tạm ngừng chiếu trong ½-1 giờ
- Ngừng chiếu đèn khi lượng bilirubin xuống thấp hơn mức chỉ định chiếu
2mg%
VI. THEO DÕI
- Thân nhiệt
- Lượng sữa và dịch vào, ra(cân nặng)
- Đánh giá mức độ vàng da, biểu hiện thần kinh mỗi 4-6 giờ
- Bilirubin máu khi quyết định cần phối hợp với phương pháp điều trị khác
hoặc ngừng chiếu đèn
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Mất nước qua da: tăng lượng dịch vào cơ thể bằng đường ăn hoặc truyền 10-
20% nhu cầu
- Rối loạn tiêu hoá do tăng lượng muối mật và bilirubin gián tiếp đường tiêu
hoá: không nguy hiểm và sẽ hết khi ngừng điều trị
- Tổn thương võng mạc: bảo vệ mắt bằng băng che mắt
- Hồng ban do tăng lượng máu tới da: tạm ngừng chiếu