389
Bài 104
HEN PHẾ QUẢN
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được nguyên nhân, phân loại hen phế quản.
2. Trình bày được triệu chứng hen phế quản.
3. Liệt kê được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh hen phế quản
4. Trình bày được hướng điều trị bệnh hen phế quản
NỘI DUNG:
1. Định nghĩa
Theo GINA 2010: “ Hen PQ là một bệnh viêm mãn tính đường thở, trong đó có
sự tham gia của nhiều thành phần tế bào, viêm mãn tính liên quan đến sự tăng đáp ứng
của đường thở dẫn đến những đợt khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, đặc biệt vào ban
đêm hoặc sáng sớm. Những đợt này thường liên quan đến sự tắc nghẽn đường thở lan
toả nhưng thay đổi, có tính chất hồi quy tự hồi phục một cách tự nhiên hoặc do điều
trị.”
- Hen phế quản Bệnh mạn tính thường gặp nhất trên trẻ em tại các nước công
nghiệp. Tỷ lệ mắc bệnh trung bình của trẻ em hiện nay là 1,5-2% và đang có xu hướng
tăng lên. Tỷ lệ tử vong vào khoảng 1,5%.
2. Nguyên nhân
2.1. Những yếu tố thuận lợi
* Tuổi: Hen phế quản thường xuất hiện ở trẻ trên 18 tháng: 80-85% ở trẻ dưới 5
tuổi, rất hiếm gặp ở trẻ dưới 6 tháng. Nhiều trường hợp hen phế quản giảm nhẹ hoặc
khỏi hẳn ở tuổi dậy thì.
* Giới: Trước tuổi dạy thì, hen phế quản gặp nhiều ở trẻ trai , còn ở tuổi lớn
hơn thì trẻ trai và trẻ gái có tỷ lệ mắc hen phế quản bằng nhau và trẻ gái có xu hướng
trội hơn.
* Địa dư: Có sự liên quan giữa môi trường địa dư, vi khí hậu như thời tiết, độ ẩm
và hen phế quản. Người ta nhận thấy hen phế quản có nhiều ở vùng trồng hoa và nhiều
bụi.
* Cơ địa: Nhiều yếu tố cơ địa như yếu tố di truyền, thần kinh, nội tiết có ảnh
hưởng đến hen phế quản.
- 60% trường hợp hen phế quản trẻ em có tiền sử gia đình bị hen.
- Hen hay xảy ra ở trẻ có rối loạn thần kinh, dễ kích thích sợ hãi, suy nhược, dễ
xúc cảm.
- Đến tuổi dậy thì có nhiều biến đổi nội tiết cơn hen giảm nhẹ, có khi khỏi hẳn.
Ngược lại khi bị suy vỏ thượng thận (bệnh addison) cơn hen tăng lên, trường hợp có
nhiễm độc giáp trạng, dễ kháng lại với thuốc điều trị hen.
- Những yếu tố gây kích thích hoặc làm suy yếu hô hấp như những gai kích thích
do viêm nhiễm, các dị dạng lồng ngực, di chứng còi xương, suy dinh dưỡng là những
yếu tố thuận lợi dễ gây hen.
2.2. Nguyên nhân chính
- Những dị nguyên hô hấp như khói, bụi nhà, lông xúc vật, phấn hoá, các chất
hoá học, khí lạnh và các chất có mùi mạnh.
- Những di nguyên thức ăn như tôm, cua cá, nhộng, trứng...
390
- Yếu tố nhiễm khuẩn: Viêm mũi, viêm VA, amidal, các bệnh hô hấp mạn, viêm
phế quản, viêm xoang, viêm phổi kẽ... là nguyên nhân của hen nội sinh.
Tóm lại: Nguyên nhân hen phế quản phức tạp, thường kết hợp một nguyên nhân
chính trực tiếp và một yếu tố thuận lợi đôi khi khó xác định.
3. Phân loại
3.1. Dựa theo cơ chế bệnh sinh
Chia 3 loại: Hen ngoại sinh, hen nội sinh, hen hỗn hợp.
- Hen ngoại sinh: Là biểu hiện của phản ứng dị ứng của cơ thể với các dị nguyên.
Có các đặc điểm:
+ Test da (+) với các dị nguyên.
+ Lượng IgE trong huyết thanh tăng.
+ Tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình rõ ràng.
+ Tiến triển tốt khi điều trị giải mẫn cảm đặc hiệu.
- Hen nội sinh: ít gặp hơn hen ngoại sinh. Không do yếu tố dị ứng mà thường là
do nhiễm khuẩn hoặc chưa rõ nguyên nhân.
Đặc điểm:
+ Yếu tố khởi phát cơn hen thường là do nhiễm khuẩn hô hấp như viêm
phế quản, viêm tiểu phế quản do các loại virus.
+ Test da (-) với các dị nguyên.
+ Chỉ số IgE bình thường.
+ Tiền sử bản thân và gia đình không rõ ràng hoặc không có.
+ Điều trị giải mẫn cảm không có kết quả.
- Hen hỗn hợp: Bao gồm cả 2 yếu tố dị ứng và nhiễm khuẩn. Hen loại này
thường có tính chất kéo dài.
3.2. Theo mức độ nặng nhẹ: Ghen-Bôn (GenBolle) chia làm 4 độ.
Độ I: một cơn trong một quý.
Độ II: một cơn trong 1 tháng.
Độ III: một cơn trong 1 tuần.
Độ IV: một cơn trong 1 ngày.
3.3. Theo tuổi
- Hen ở trẻ bú mẹ.
- Hen ở trẻ nhỏ (dưới 3 tuổi).
- Hen ở trẻ lớn (tuổi thiếu niên).
3.4. Phân theo mức độ nặng nhẹ của cơn hen để có thái độ xử trí đúng trong điều trị cắt
cơn hen
- Cơn hen thường.
- Cơn hen ác tính.
Charpin định nghĩa: Hen phế quản ác tính là cơn hen nặng không khỏi khi dùng
thuốc thông thường, bị đe doạ tính mạng do cơn khó thở nghiêm trọng kéo dài và có 4
tiêu chuẩn:
+ Cơn hen kéo dài
+ Dùng thuốc thông thường không cắt cơn.
+ Giảm thông khí nặng ảnh hưởng đến huyết động.
+ Về GPB có tắc lan toả các tiểu phế quản.
* Lâm sàng: Có 3 hội chứng.
+ Hô hấp: Tím tái, khó thở tăng, trẻ không còn sức để ho, rì rào phế nang giảm,
ran rít, ran ngáy nhiều, đôi khi có tràn khí dưới da.
+ Tim mạch: Huyết áp thay đổi hoặc tăng gây vã mồ hôi hoặc huyết áp giảm.
391
+ Thần kinh: Có rối loạn tri giác.
* Cận lâm sàng:
+ Xquang: Có hình ảnh khí phế thũng, tràn khí trung thất, màng phổi, xẹp phổi.
- Máu: Giảm PaO2 tăng PaCO2 và toan máu.
4. Triệu chứng
4.1. Lâm sàng: Chia làm 2 thể điển hình và không điển hình
4.1.1. Thể điển hình: Thường gặp ở trẻ lớn
4.1.1.1. Triệu chứng cơ năng: Biểu hiện là cơn khó thở, ho và khạc đờm.
- Cơn khó thở thường xuất hiện nhanh, đột ngột nhưng cũng có thể có những
dấu hiệu báo trước như hắt hơi, chảy nước mũi, ho hoặc mẩn ngứa. Cơn thường xảy ra
vào ban đêm, gần sáng trẻ đang ngủ, tỉnh giấc hắt hơi và lên cơn khó thở. Trong cơn
trẻ rất khó thở, khó thở ra là chủ yếu, thở cò cử có tiếng rít, mặt trẻ tím tái, vã mồ hôi.
Cơn kéo dài khó thở tăng lên, thở hổn hển, nói ngắt quãng, trẻ phải ngồi dựa vào thành
giường để thở, co kéo trên và dưới xương ức.
- Ho kèm theo khó thở, ho có tính chất xuất tiết, vướng đờm.
- Khạc đờm sau mỗi cơn ho, đờm trắng dính. Sau khi khạc đờm trẻ dễ thở hơn một
ít.
4.1.1.2. Triệu chứng thực thể:
- Gõ phổi thấy tiếng gõ vang hơn bình thường do ứ khí phế nang, vùng đục
trước tim thu nhỏ.
- Nghe phổi có tiếng ran rít, ran ngáy, tiếng thở cò cử.
- Biến dạng lồng ngực rõ rệt khi bị hen đã lâu, cơn hen tái diễn nhiều lần, lồng
ngực giãn to do ứ khí phế nang, xương ức nhô ra phía trước, xương sườn nằm ngang,
khoang liên sườn giãn rộng, đáy lồng ngực thóp vào.
4.1.2. Thể không điển hình:
Thường gặp ở trẻ nhỏ đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi. Cơn hen thường xảy ra sau
những thay đổi về thời tiết và hay kèm theo những biểu hiện của viêm đường hô hấp
trên. Ngoài triệu chứng cò cử cơn hen có các đặc điểm sau: Khó thở nhanh, khó thở cả
2 thì, thường có sốt kèm theo, nghe phổi ngoài ran rít, ran ngáy còn có cả ran ẩm to,
vừa và nhỏ hạt. Cơn hen thường tái lại nhiều lần và kéo dài hơn có thể từ vài giờ đến
vài ngày.
4.2. Xét nghiệm
4.2.1. Máu:
- Công thức máu: Tăng bạch cầu ưa axit (thường > 5%).
- Định lượng IgE: Tăng trong hen ngoại sinh, bình thường trong hen nội sinh.
- Astrup.
4.2.2. Xquang phổi:
Thấy rốn phổi đậm, phế trường sáng hơn bình thường, lồng ngực di động kém,
xương sườn nằm ngang, xương đòn nâng lên, khoang liên sườn giãn rộng.
4.2.3. Xét nghiệm đờm:
Đờm dính có nhiều bạch cầu ưa acid, có tinh thể Charcot-Leyden, vòng xoắn
Cushman.
4.2.4. Thăm dò chức năng phổi (Có giá trị tiên lượng)
Thể tích khí cặn tăng, tỷ lệ giữa thể tích khí cặn và dung tích toàn phần
(R*V/C*T) giảm, tỷ lệ Tiffenneau giảm.
4.2.5. Làm các test tìm dị ứng nguyên.
392
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng là chính, cận lâm sàng là bổ trợ, các xét
nghiệm giúp thêm tìm nguyên nhân, hoàn thiện chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá mức
độ. Cụ thể dựa vào:
- Đặc điểm cơn khó thở.
- Tiền sử tái phát nhiều lần, tiền sử gia đình có người bị hen.
- Cơ địa dị ứng, chàm, mẩn mề đay.
- Phát hiện các dị nguyên hô hấp, thức ăn và thời tiết.
- Tìm các ổ nhiễm khuẩn mạn tính ở đường hô hấp như viêm amydal, VA, viêm
xoang... coi như gai kích thích.
- Xét nghiệm:
+ Bạch cầu ưa axit tăng.
+ IgE huyết thanh tăng.
+ Phản ứng bì: Test da với các dị nguyên (+).
+ Xquang phổi có hiện tượng ứ khí phế nang.
5.2. Chẩn đoán phẩn biệt
- Viêm phế quản thể hen: Vì trẻ có biểu hiện khó thở giống hen. Tuy nhiên
trong viêm phế quản thể hen trẻ có tình trạng nhiễm trùng: Sốt, số lượng bạch cầu và
tỷ lệ đa nhân trung tính tăng. Triệu chứng tại phổi ngoài ran rít, ran ngáy còn có ran
ẩm. Diễn biến thường kéo dài.
Thực tế chẩn đoán phân biệt dứt khoát giữa hai bệnh này rất khó vì hen trẻ em
thường kèm theo viêm phế quản và ngược lại ở viêm phế quản có thể biểu hiện
giống hen và một số ít về sau có thể đưa đến hen.
- Viêm tiểu phế quản: Vì trẻ có khó thở cò cử (khò khè) giống hen. Khác thường
xuất hiện ở trẻ dưới 12 tháng. Nguyên nhân là do virus do vậy thường gặp trong vụ dịch
nhỏ. Trẻ có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc rõ; Xquang có hình ảnh viêm phổi kẽ.
- Dị vật đường thở (khí-phế quản): Xuất hiện khó thở nhiều khi rất giống hen
nhưng thường xảy ra đột ngột, có hội chứng xâm nhập, không có tiền sử bản thân về
hen.
6. Điều trị
6.1. Điều trị cơn hen: Làm cho trẻ đỡ khó thở bằng cách chống lại 3 hiện tượng bệnh
sinh của hen phế quản:
- Co thắt các cơ phế quản.
- Phù nề niêm mạc phế quản.
- Tăng tiết các chất nhầy dính ở phế quản.
61.1. Chống co thắt phế quản:
Sự co thắt phế quản phụ thuộc vào hai hệ thống thần kinh đối lập: Phó giao cảm
làm co và giao cảm làm giãn. Trong hệ thống giao cảm ở phế quản lại có hai hiệu ứng:
Hiệu ứng làm giãn phế quản và hiệu ứng làm co. Gần đây lại tách được cảm thụ
làm 2, 1 làm tim đập nhanh, 2 làm giãn phế quản. Như vậy một thuốc kích thích
tốt nhất là chỉ tác dụng lên 2 cảm thụ mà thôi, loại trừ được tác dụng lên làm co
phế quản và 1 làm tim đập nhanh gọi là 2 chọn lọc.
Cụ thể sử dụng các thuốc ức chế phó giao cảm, cường giao cảm.
- Ephedrin: có thể uống, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch. Liều: 3mg/kg/24h chia 4-6
lần ngoài ra có thể cho theo đường khí dung (dung dịch 2-3%).
393
- Thyophylin: Uống tác dụng nhanh, ít làm quen thuốc. Liều: 5-10 mg/kg/24h
chia 2-3 lần trẻ dưới 2 tuổi không nên dùng quá 0,1g/ngày.
- Salbutamol: Chỉ kích thích 2 cảm thụ không làm tim đập nhanh và tăng huyết
áp.
+ Dạng uống: Trẻ 1-5 tuổi 1mg/lần, ngày 3 lần.
Trên 5 tuổi 2mg/lần, ngày 3 lần.
+ Dạng khí dung:
- Adrenalin (epinephrine): Dạng tiêm tác dụng lên cả và cảm thụ.
Chỉ dùng khi cơn nặng, ống đóng 1mg/1ml.
Liều: 0,01ml/kg/lần có thể lặp lại 2-3 lần sau 20 phút nhưng không quá 3 lần vì
dễ gây loạn nhịp tim.
* Uống không có tác dụng vì men MAO (Mono amin oxydase) và COMT
(Catheclo oxymetyl transferase) phá huỷ.
- Aminophilin: Tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch chậm (tiêm tĩnh mạch nhanh dễ
gây ngừng tim). Liều: 3-4 mg/kg/lần, có thể tiêm nhắc lại sau 8 giờ không cho quá liều
12mg/kg/24h (Tuy nhiên có một số tác giả đề nghị có thể dùng 5-19mg/kg. Ngày
không quá 20 mg.
Nếu cho quá liều trên aminophylin làm kích thích, co giật, nôn và đôi khi nôn ra
chất giống như bã cà phê.
6.1.2. Chống phù nề niêm mạc phế quản.
Có thể dùng Cocticoit (Pretnisolon; Hemisuccinat hydrococtisol) và các loại
kháng sinh nhất là khi có bội nhiễm. Điều trị cocticoit được chỉ định trong trường hợp
hen nặng và những trường hợp hen phế quản không có tác dụng với thyophylin,
aminophilin hoặc epinephrin. Không nên sử dụng kéo dài chỉ dùng trong khoảng 3-5
ngày.
Có thể cho uống Pretnisolon 1-2 mg/kg/ngày.
Cơn hen nặng có thể cho hydrococtisol 5-8 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch.
Cocticoit còn có thể dùng dưới dạng khí dung kết quả rất tốt.
6.1.3. Chống ứ tiết các chất nhầy, dính ở phế quản:
Cho các thuốc làm lỏng chất xuất tiết như chymotrypsin kết hợp dùng
cocticoit, ephedrin và kháng sinh vừa chống viêm, vừa giảm xuất tiết, chống dính.
Ngoài ra có thể sử dụng các thuốc sau:
- An thần nhẹ: Gacdenan 3-5 mg/kg/ngày để trẻ bớt vật vã, kích thích, cân bằng
giao cảm và phó giao cảm.
- Isoproterenol (Isupren): Dung dịch 1/2000 hoặc alupent dung dịch 2% hoặc
5% cho 5 giọt trong 1ml NaCl 9%0 khí dung nhiều lần.
Trường hợp hen nặng (cơn hen ác tính) ngoài các biện pháp trên cần chú ý điều
chỉnh thăng bằng toan kiềm, nước và điện giải, cho thở oxy. Cụ thể:
- Thở oxy qua sonde mũi 2-3 lít/phút.
- Thuốc giãn cơ phế quản: Adrenalin, aminophylin.
- Cocticoit: Tiêm tĩnh mạch.
- Hồi phục nước và điện giải bằng dung dịch glucose 5% và dung dịch nước
muối 9%0 nhỏ giọt tĩnh mạch trong khoảng 3 giờ, sau đó cho uống.
- Điều chỉnh rối loạn toan kiềm bằng dung dịch NaHCO3 14%0 với liều 10-
15mg/kg.
- Thông khí nhân tạo.