LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ CỦA
ASPIRIN TRONG ĐIỀU TRỊ VÀ
DỰ PHÒNG CÁC BỆNH TIM
MẠCH
Tác giả : DS. BÙI VĂN UY
Những thông tin quá ngắn gọn, đôi khi tản mạn
về aspirin trong việc điều trị và dự phòng bệnh
tim mạch nhiều lúc đã gây ra sự lẫn lộn, ngộ
nhận về vai trò của nó, dẫn đến việc một số người dùng rất
tùy tiện. VẬy nên hiểu thế nào cho đúng về cơ chế và tác
dụng của aspirin?
CƠ CHẾ CỦA ASPIRIN TRONG VIỆC BẢO TOÀN
CÂN BẰNG ĐỘNG HỌC CỦA TIỂU CẦU
Cyclo-oxygenase-1 (COX-1) có trong tiểu cầu. Cyclo-
oxygenase-2 (COX-2) có trong tế bào nội mô. Thông qua sự
kích hoạt COX1. Thromboxan A2 được tạo ra đóng vai trò
tập kết tiểu cầu, làm co mạch. Thông qua sự kích hoạt của
COX2, prostacyclin được tạo thành ngăn ngừa sự tập kết tiểu
cầu, làm giãn mạch. Sự cân bằng giữa prostacyclin và
thromboxan-A2 tạo nên yếu tố điều hòa hằng định nội mô
của hệ thống tuần hoàn. Các thuốc ức chế chọn lọc COX2 chỉ
ức chế sự tạo thành prostacyclin nhưng lại không ngăn được
sự tạo thành thromboxan-A2, nên không ngăn ngừa được sự
tập kết tiểu cầu, sự co mạch, do đó không ngăn ngừa được
các tai biến về tim mạch. Trong khi đó aspirin vừa ức chế
COX2 vừa ức chế COX1 nên có thể vừa hạn chế sự tạo thành
prostacyclin vừa hạn chế sự tạo thành thromboxan-A2, đảm
bảo được sự bảo toàn cân bằng động học của tiểu cầu, cụ thể
là ngăn ngừa sự tạo thành huyết khối, làm giảm các tai biến
về tim mạch. Tác dụng này của aspirin đã được Vane nêu ra
(vào năm 1997) và sau này được minh chứng thêm bởi
Cheng (2002) là cơ sở để người ta dùng nó trong việc điều trị
bệnh tim mạch.
VAI TRÒ CỦA ASPIRIN TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC
BỆNH VỀ TIM MẠCH
Nghiên cứu điều trị cho 17.187 người bị nhồi máu cơ tim
cấp, theo 3 cách dùng thuốc khác nhau đã đưa lại các kết quả
khác nhau, trong đó cho thấy sự vượt trội của cách dùng
aspirin. Nhóm dùng aspirin (với liều mỗi ngày 162,5mg x 30
ngày), kết quả tỷ lệ tử vong giảm 23%, nguy cơ tái nhồi máu
cơ tim giảm 50%, không làm gia tăng các biến chứng chảy
máu nghiêm trọng; Nhóm dùng streptokinase (với liều
1,5MU truyền tĩnh mạch) có giảm tỷ lệ tử vong khá hơn một
chút (25%) nhưng có lẽ do streptokinase hoạt hóa tiểu cầu
cảm ứng với plasmin nên làm vượt trội nguy cơ tái nhồi máu
cơ tim; Nhóm dùng kết hợp streptokinase và aspirin cho hiệu
quả mỹ mãn hơn, giảm 42% tỷ lệ tử vong do nguyên nhân
mạch máu (second international study of infact survival;
Lancet 1998).
Phân tích 32 thử nghiệm lâm sàng dùng aspirin với vai trò hỗ
trợ làm tan huyết khối, người ta cũng nhận thấy aspirin làm
giảm đáng kể sự tái tắc nghẽn (25% xuống 11%), đồng thời
cũng làm giảm các biến cố thiếu máu tái phát (từ 41% xuống
25%). Trong trường hợp này, việc phối hợp với heparin
không có ý nghĩa (không làm giảm rõ tỷ lệ tử vong, giảm tái
nhồi máu cơ tim) mà trái lại làm tăng thêm các biến cố xuất
huyết (Roux S; J Am Coll Cardiol - 1992).
Aspirin còn phòng ngừa được các tai biến thứ phát sau nhồi
máu cơ tim. Nghiên cứu trên 100.000 người, trong đó 70.000
người có nguy cơ cao; Người ta nhận thấy dùng aspirin thì
các nguy cơ tử vong, nguy cơ nhồi máu cơ tim không gây tử
vong, nguy cơ tử vong do nguyên nhân mạch máu đều cùng
giảm 33%, (Antiplatelet trialitis; BMJ - 1994). Tuy nhiên
việc phòng ngừa các tai biến thứ phát sau nhồi máu cơ tim lại
đòi hỏi kéo dài. Trong trường hợp này, ở một số bệnh nhân
xuất hiện hiện tượng kháng aspirin; với liều aspirin điều trị
như những người bệnh khác thì thromboxan - A2 vẫn được
giải phóng ra nhiều làm tăng nguy cơ tạo ra huyết khối, dẫn
đến gia tăng các tai biến tim mạch (Johon Eikelban, Eric
Topol 2002).
Khi tái thông mạch vành bằng phẫu
thuật sẽ làm chấn thương tại chỗ mạch
máu, làm cho lớp dưới nội mạc bị phơi bày ra trong khoang.
Đây là cơ hội thuận lợi gây ra huyết khối làm tắc nghẽn cấp
hoặc bán cấp mạch máu với tỷ lệ thường gặp là 3,5-8,6%.
Dùng aspirin phối hợp với pyridamol làm giảm các biến
chứng cấp, nhưng nếu dùng một mình aspirin cũng cho kết
quả tương tự. Phối hợp aspirin và warfarin đem lại kết quả
cao hơn. Nếu dùng aspirin ngay sau phẫu thuật 6 giờ sẽ làm
giảm 50% các tắc nghẽn do mảnh ghép huyết khối và nếu
điều trị thêm 1 năm sẽ làm giảm hẳn biến cố này (Schwartz
L. 1998).
Đối với bệnh đau thắt ngực không ổn định dùng aspirin, thì
cả nguy cơ đột quỵ không tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc tử
vong do nguyên nhân mạch máu đều giảm 5% (9% so với 4%
trước đó). Dùng aspirin (với liều mỗi ngày 75mg) cũng làm
giảm 40% các tiến triển đến cơn đau thắt ngực nặng bắt buộc
phải thông tim vào tháng thứ 3 và tương tự giảm 29% vào
tháng thứ 12 (Research group on instability coronary disease
in South East Sweeden = RISC).
Như vậy trong điều trị, aspirin thực sự có hiệu quả đối với
trường hợp nhồi máu cơ tim cấp trong việc ngăn ngừa các
biến cố thứ phát sau nhồi máu cơ tim, làm giảm tái tắc nghẽn
sau phẫu thuật thông mạch vành, giảm sự tiến triển nặng hơn
cơn đau thắt ngực không ổn định cùng các biến cố do bệnh
này gây ra.
TÁC DỤNG HẠN CHẾ CỦA ASPIRIN TRONG VIỆC
DỰ PHÒNG
Nghiên cứu 22.071 người 40-84 tuổi “có nguy cơ bệnh tim
mạch thấp” sau 5 năm dùng aspirin (325mg, dùng cách ngày)
có làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim từ 0,44% xuống
0,26%, nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch,
trong khi đó lại làm tăng không đáng kể xuất huyết não và
làm tăng đáng kể xuất huyết đường tiêu hóa. Nếu so sánh
giữa lợi ích và nguy cơ thì trong trường hợp này dùng aspirin
là có hại (Physicans Health Study, N Engl J Med - 1989).
Nghiên cứu trên những người có nguy cơ bị bệnh tim mạch
cao; dùng aspirin sau 5 năm cũng không thấy ảnh hưởng gì
đến tỷ lệ tử vong nhưng có làm giảm 32% biến cố không tử
vong, do đó dẫn đến làm giảm 20% biến cố thiếu máu cơ tim.
Dùng warfarin cũng cho kết quả tương tự. Khi phối hợp
aspirin với warfarin sẽ làm giảm được tối đa các biến cố
thiếu máu cơ tim nhưng lại làm tăng đột quỵ tử vong và xuất
huyết. Trong trường hợp này, nếu so sánh giữa lợi ích và
nguy cơ thì lợi ích có cao hơn, nhưng không phải là tuyệt đối
(British Physicans study; BMJ - 1988).
Đối với cơn đau thắt ngực ổn định, aspirin làm giảm 87%
nguy cơ nhồi máu cơ tim (Ridker; Physicans Health Study -
1991). Tương tự đối với cơn đau thắt ngực không ổn định, tỷ
lệ giảm này là 34% (Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial;
Juul Muller 1992).
Như vậy trong dự phòng, aspirin có mang lại một số kết quả
hạn chế trong những trường hợp nhất định, kèm theo việc gia
tăng một vài biến cố có hại, vì vậy việc dùng aspirin cần
được cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ một cách cẩn thận.
Ngày nay cũng đã có nhiều thuốc chống huyết khối tốt khác
để dự phòng các biến cố thứ phát sau tai biến nhồi máu cơ
tim như clopidogrel. Thuốc này chống lại sự hình thành
huyết khối bằng cách chống lại sự kết dính tiểu cầu. Dùng
clopidogrel (với liều 75mg/ngày) sẽ làm giảm tử vong, giảm
nhồi máu cơ tim và đột quỵ do thiếu máu cục bộ tốt hơn dùng
aspirin (với liều 325mg/ngày). Độ an toàn của hai thuốc
không có sự khác biệt (Clopidogrel versus Aspirin in patients
at Risk of Ischemic Events = CARIE). Đối với người bệnh
đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim thì việc
dùng aspirin kết hợp với clopidogrel cũng cho kết quả giảm
biến cố tim mạch hơn là dùng aspirin đơn thuần (Clopidogrel
in Unstable Angina to prevent Recurrent Events = CURE).
Tuy nhiên một khảo cứu khác lại cho thấy rằng việc dùng
aspirin đơn thuần sẽ giúp chi phí giảm hơn nhiều. Nhất là khi
bệnh tim mạch đang khá phổ biến trong cộng đồng thì đây
chính là điều hấp dẫn và có nhiều lợi thế. Người ta khuyên
chỉ nên dùng clopidogrel khi người bệnh có chống chỉ định
với aspirin (N Engl J Med - 2002).
Như vậy việc cân nhắc dùng aspirin còn dựa vào cả yếu tố
giá thành.
TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA ASPIRIN VÀ
CÁCH HẠN CHẾ
Aspirin ức chế COX-1 ngăn ngừa việc giải phóng TXA2 nên
có tác dụng chống huyết khối. Song chính vì ức chế COX-1
mà nó làm mất đi tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày của PGE-
2. Misprotol là một đồng đẳng của PGE-2 có tác dụng bảo vệ
niêm mạc dạ dày tương tự như PGE-2. Nếu phối hợp aspirin
và misprotol thì sẽ tận dụng được khả năng chống huyết khối
mà vẫn giảm được sự độc hại đối với dạ dày.
Một cách hạn chế tác hại nữa là tạo ra viên aspirin bao tan
trong đường ruột. Khi dùng viên bao tan trong ruột thì nó
không kích ứng trực tiếp lên niêm mạc dạ dày nên có phần ít
gây hại cho niêm mạc dạ dày hơn.
Việc tạo ra viên bao tan trong ruột không làm mất đặc tính cố
hữu của nó là ức chế COX-1 nên nó không làm giảm đi biến
cố xuất huyết đường tiêu hóa. Biến cố này ở viên bao tan
trong ruột và viên thường không có sự khác nhau đáng kể.
Vì viên bao tan trong ruột có tác dụng chậm trong khi việc
điều trị các bệnh về tim mạch có trường hợp đòi hỏi phải đạt
tác dụng nhanh, cho nên xét về mặt sinh khả dụng trong
trường hợp cụ thể này thì sinh khả dụng của viên bao tan
trong ruột kém hơn của viên bao thường. Do đó nếu dùng
dạng viên bao tan trong ruột, để có đủ lượng aspirin cần thiết
ức chế sự tạo thành huyết khối thì phải tăng liều.
Liều lượng của aspirin thay đổi tùy từng trường hợp cụ thể
(tùy theo bệnh, độ nặng và dùng đơn độc hay kết hợp).
Trường hợp dùng sớm và lâu dài cho người bị nhồi máu cơ
tim cấp được khuyến cáo là 300mg cho ngày đầu và 50-81mg
cho những ngày tiếp theo, hoặc 162mg không đổi cho mỗi
ngày.
Với người hen suyễn, aspirin làm tăng co thắt phế quản và
làm cho bệnh trầm trọng thêm. Trường hợp này nên chọn
một loại thuốc khác.
Trong điều trị bệnh tim mạch, aspirin được dùng trong một
thời gian dài. Cần tìm cách để hạn chế tác hại, đồng thời cần
chọn một liều lượng thích hợp tùy theo dạng bào chế. Bằng
cách này sẽ làm cho việc dùng nó hữu ích và an toàn.
LỜI KẾT
Aspirin có hiệu quả cao trong điều trị nhưng lại có tác dụng
hạn chế trong dự phòng các bệnh tim mạch tiên phát. Bên
cạnh đó, aspirin còn có những tác dụng không mong muốn.
Chẩn đoán lượng giá đúng nguy cơ để đề ra một chiến lược
dùng thuốc thích hợp cho từng bệnh nhân là một việc khó đòi
hỏi phải có sự cân nhắc quyết định của thầy thuốc chuyên
khoa. Việc dựa vào một vài thông tin tản mạn hoặc tham
khảo ý kiến chưa hoàn hảo của thầy thuốc không chuyên
khoa rồi tự ý dùng aspirin dự phòng các bệnh về tim mạch là
không nên, vì không những không mang lại lợi ích mà có thể
gây tai biến.
Chú thích ảnh:
- Aspirin có vai trò rất quan trọng trong điều trị bệnh tim
mạch.
- Aspirin có thể làm tan huyết khối trong lòng mạch máu.
