Ộ
Ộ
Ố
Ụ
Ạ
B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O B QU C PHÒNG
Ọ
Ệ
H C VI N QUÂN Y
Ễ
Ế
NGUY N TI N LINH
Ứ
Ề
Ị NGHIÊN C U QUY TRÌNH ĐI U TR
ƯƠ
GÃY KÍN THÂN X
Ữ NG ĐÙI KHÔNG V NG
Ố ƯỚ
Ằ
Ộ Ủ B NG ĐINH N I T Y CÓ CH T D
I MÀN
TĂNG SÁNG
Ấ ƯƠ Ạ Ỉ Chuyên ngành : CH N TH NG CH NH HÌNH VÀ T O HÌNH
ố Mã s : 62 72 01 29
́
Ọ
Ắ
Ậ
Ỹ
TÓM T T LU N ÁN TIÊN S Y H C
Ộ HÀ N I – 2018
ượ
Ọ
Công trình đ
c hoàn thành t
i:
Ệ ạ H C VI N QUÂN Y
ẫ Ng ườ ướ i h ng d n khoa h c: Ạ ọ PGS. TS. PH M ĐĂNG NINH
ệ ả Ph n bi n 1:
Ễ Ế PGS.TSKH. NGUY N TH HOÀNG
ệ ả Ph n bi n 2:
Ạ Ễ PGS.TS. NGUY N M NH KHÁNH
ệ ả Ph n bi n 3:
Ấ Ị PGS.TS. VŨ NH T Đ NH
ẽ ượ ả ệ ạ ậ ộ ồ ậ ấ ườ ạ ọ Lu n án s đ c b o v t i H i đ ng đánh giá lu n án c p Tr ng t ệ i H c vi n
Quân Y
ồ ờ vào h i………..gi ………..ngày……….tháng………...năm
ể ậ ạ ể Có th tìm hi u Lu n án t ư ệ i th vi n:
Th vi n Qu c gia
ư ệ ố
ư ệ ệ ọ Th vi n H c vi n Quân y
Th vi n c quan c a nghiên c u sinh (n u có)
ư ệ ơ ứ ủ ế
Ặ
Ấ
Ề
Đ T V N Đ
ươ ươ ộ ấ ứ ạ ườ ấ Ch n th ng gây gãy x ng đùi là m t c p c u ngo i khoa th ặ ng g p,
ở ọ ứ ấ ở ổ ề ộ ườ ả x y ra ổ m i l a tu i, nhi u nh t tu i lao đ ng, nguyên nhân th ạ ng do tai n n
̃ ớ ự ủ ư ộ ̀ giao thông và lao đ ng. Nh ng năm gân đây, cùng v i s gia tăng c a các ph ươ ng
̀ ự ự ủ ể ệ ệ ti n giao thông, s phát tri n c a các ngành công nghi p va xây d ng, t ỷ ệ l gãy
̃ ươ ứ ộ ổ ớ ươ ề x ng đùi cung ngày càng tăng v i m c đ t n th ứ ặ ng ngày càng n ng n và ph c
ơ ạ t p h n.
ố ớ ươ ở ườ ớ ư ỉ ị Đ i v i gãy kín thân x ng đùi ng ệ ổ ầ i l n, ch đ nh m g n nh là tuy t
ề ươ ề ẫ ậ ượ ư ế ươ ụ ố đ i. Nhi u ph ị ng pháp đi u tr ph u thu t đã đ c áp d ng nh k t x ằ ng b ng
ộ ủ ế ươ ế ươ ằ ẹ ệ đinh n i t y Kuntscher, k t x ẹ ng b ng n p vít, k t x ng n p khóa và hi n nay
ươ ổ ế ố ớ ộ ủ ề ấ ố ị ph ữ ng pháp đi u tr ph bi n nh t là đóng đinh n i t y có ch t. Đ i v i nh ng
ươ ế ươ ữ ộ ủ ằ ố gãy thân x ng đùi không v ng, k t x ề ư ng b ng đinh n i t y có ch t có nhi u u
ư ố ị ể ổ ữ ắ ố ượ ệ ệ ồ đi m nh c đ nh gãy v ng ch c, ch ng đ ắ c di l ch xoay, di l ch ch ng ng n
ụ ể ớ ườ ặ ệ nên có th áp d ng v i các hình thái đ ng gãy khác nhau. Đ c bi ớ ế t so v i k t
ươ ộ ủ ẹ ọ ố ứ x ng n p vít, đinh n i t y tôn tr ng t i đa s c ép sinh lý t ạ ổ i gãy và cho phép
ườ ệ ề ươ ể ậ ậ ẩ ộ ễ ng ớ i b nh có th t p v n đ ng s m, thúc đ y quá trình li n x ng di n ra nhanh
h n. ơ
ướ ệ ố ẫ ể ấ ươ ỉ Xu h ậ ng ph u thu t can thi p t i thi u trong ch n th ng ch nh hình cũng
ượ ậ ộ ộ ộ ư ụ ẫ ậ ớ đ ẫ c áp d ng ngày m t r ng rãi nh ph u thu t n i soi kh p, ph u thu t thay
ớ ườ ớ ậ ế ươ ẫ ổ ỏ ở ổ kh p háng v i đ ng m nh và ph u thu t k t x ng kín không m gãy. Vào
ờ ủ ủ ữ ự ề ố nh ng năm 1970, s ra đ i c a máy X Quang tăng sáng, khoan ng t y m m là c ơ
ộ ủ ở ổ ậ ượ ụ ộ ở ể ỹ s đ k thu t đóng đinh n i t y kín không m gãy đ c áp d ng r ng rãi t ạ i
ượ ể ế ố châu Âu và sau đó nhanh chóng đ Ư ể c phát tri n đ n các qu c gia khác. u đi m
ộ ủ ở ổ ậ ẫ ạ ơ ủ c a ph u thu t đóng đinh n i t y kín không m ễ ế gãy là h n ch nguy c nhi m
ệ ố ẩ ả ồ ươ ấ khu n, b o v t ạ i đa ngu n m ch máu nuôi x ng t ạ ổ i ẫ gãy, sang ch n do ph u
ậ ả ố ượ ờ ậ ấ ỷ ệ ề ươ ụ thu t ít, gi m t i đa l ng máu m t, nh v y mà t li n x l ồ ng và ph c h i
ứ ố ớ ế ươ ẳ ơ ể ẫ ậ ch c năng t t cao h n h n so v i k t x ậ ng kinh đi n. Tuy v y ph u thu t đóng
ộ ủ ề ố ị ươ ữ đinh n i t y kín có ch t đi u tr gãy thân x ỏ ắ ng đùi cũng có nh ng đòi h i b t
ộ ế ị ỹ ậ ắ ư ổ ỉ ỉ ề bu c v trang thi ả t b , k thu t n n ch nh nh ph i có bàn m ch nh hình và máy
ụ ỗ ợ ữ ụ ể ể ắ ắ ỉ XQuang tăng sáng đ có th kéo n n ch nh kín và nh ng d ng c h tr cho n n
ố ớ ộ ủ ắ ạ ố ỗ ỉ ch nh kín và đóng đinh, b t vít ch t. Thêm vào đó đ i v i m i lo i đinh n i t y thì
ữ ể ậ ặ ố ỹ quy trình k thu t đóng đinh kín cũng có nh ng đi m không gi ng nhau. M t khác
ộ ủ ề ậ ẫ ờ ố ị ươ th i gian ph u thu t đóng đinh n i t y kín có ch t đi u tr gãy kín thân x ng đùi
ườ ổ ở ề ư ư ể ề ẫ ơ th ậ ng kéo dài h n m m , nên tuy có nhi u u đi m nh ng nhi u ph u thu t
ọ ươ viên cũng không ch n ph ng pháp này.
ữ ừ ạ ệ ấ ươ ỉ Trong nh ng năm v a qua t ệ i B nh vi n Ch n th ng ch nh hình thành ph ố
ụ ồ ươ ề ị ươ H Chí Minh, chúng tôi đã áp d ng ph ng pháp đi u tr gãy thân x ằ ng đùi b ng
ươ ộ ủ ở ổ ắ ố ỉ ph ng pháp đóng đinh n i t y có ch t, n n ch nh kín không m ớ gãy v i đinh
ướ ế ầ ấ ả ố ủ ộ ủ ỗ n i t y r ng nòng c a hãng Jiagsu Jinlu b c đ u cho th y k t qu khá t t. Tuy
ộ ủ ư ộ ượ ấ ị nhiên ch a có m t quy trình đóng đinh n i t y kín đ ố c qui đ nh th ng nh t cho
ấ ượ ể ậ ẫ ị ạ ổ ề ươ các ph u thu t viên. Đ nâng cao ch t l ng đi u tr lo i t n th ứ ạ ng ph c t p
ớ ặ ề ặ ự ề ấ ộ ợ ị ể này, v n đ đ t ra là xây d ng m t quy trình đi u tr cho phù h p v i đ c đi m
ươ ả ự ệ ế ệ ề ổ t n th ng và hoàn c nh th c t ự ế ở ệ b nh vi n. Vì th chúng tôi th c hi n đ tài
ứ ề ị ươ ữ ng đùi không v ng nghiên c u: ứ “Nghiên c u quy trình đi u tr gãy kín thân x
ố ướ ụ ằ ộ ủ ằ b ng đinh n i t y có ch t d i màn tăng sáng ” nh m hai m c tiêu:
ộ ủ ở ổ ự ố 1. Xây d ng qui trình đóng đinh n i t y có ch t không m gãy có s tr ự ợ
ủ giúp c a màn tăng sáng.
ế ị ươ ộ ủ ằ ả ề 2. Đánh giá k t qu đi u tr gãy kín thân x ng đùi b ng đinh n i t y có
ở ổ ố ớ ươ ở ổ ố ch t không m gãy và so sánh v i ph ng pháp đóng đinh có ch t có m gãy.
Ớ Ủ Ữ Ậ NH NG ĐÓNG GÓP M I C A LU N ÁN
ự ượ ề ị ươ ữ c quy trình đi u tr gãy kín thân x ng đùi không v ng ở 1. Xây d ng đ
ườ ớ ố ỗ ộ ủ ủ ằ ng i l n b ng đinh n i t y có ch t r ng nòng AT c a hãng Jiagsu Jinlu s nả
ổ ổ ấ ướ ơ ở ể ố ấ xu t, đóng kín không m gãy d i màn tăng sáng. Đây là c s đ th ng nh t áp
ị ạ ệ ề ấ ươ ồ ỉ ụ d ng vào đi u tr t ệ i b nh vi n Ch n th ng ch nh hình TP H Chí Minh, là tài
ả ố ề ỉ ệ ệ ậ ậ ổ ổ ỹ ị li u tham kh o t t v ch đ nh, k thu t m kín và chăm sóc t p luy n sau m cho
ệ ồ các đ ng nghi p.
ứ ế ề ả ị ươ ằ 2. So sánh k t qu nghiên c u đi u tr gãy kín thân x ộ ng đùi b ng đinh n i
ở ổ ố ệ ổ ữ ủ t y có ch t gi a nhóm m gãy (60 bênh nhân) và nhóm m kín (62 b nh nhân)
ổ ở ố ệ ổ ủ ấ ờ ổ ơ cho th y: th i gian m c a nhóm m kín kéo dài h n nhóm m m , s b nh nhân
ỷ ệ ề ổ ỳ ầ ế ổ ề ả ổ ơ ph i truy n máu trong m ít h n. T l li n v t m k đ u nhóm m kín là 100%,
ổ ở ỷ ệ ắ ầ ở ờ ở ổ nhóm m m là 98,4 %. T l có can b c c u ể th i đi m 6 tuân nhóm m kín
ỷ ệ ề ươ ở ổ ở ạ ổ ớ ơ cao h n. T l li n x ng ỉ ạ nhóm m kín đ t 100% so v i nhóm m m ch đ t
ề ề ươ ế ả ụ ồ ứ ở 98,45%. K t qu xa v li n x ng và ph c h i ch c năng ổ nhóm m kín có t ỷ ệ l
ố ấ ố ổ ở ứ ế ễ ẩ ơ ớ t t và r t t ớ t cao h n so v i nhóm m m . Các bi n ch ng nhi m khu n và kh p
gi ả ỉ ặ ở ch g p ổ ở nhóm m m .
Ấ Ậ C U TRÚC LU N ÁN
ậ ồ ụ ụ ể ệ ả ớ Lu n án g m 1 12 trang (không k tài li u tham kh o và ph l c), v i 4
ươ ể ế ch ng, ả 27 b ng, 38 hình, 8 bi u đ , ệ ồ 103 tài li u tham kh o, ệ ả 33 tài li u ti ng Vi ệ t
ế ệ ả ệ ế ả và 69 tài li u tham kh o ti ng Anh , 01 tài li u tham kh o ti ng ề ặ ấ Pháp. Đ t v n đ 2
ố ượ ươ ế ổ trang, t ng quan 30 trang, đ i t ng và ph ng pháp 25 trang, k t qu ả 28 trang,
ế ị bàn lu n ậ 22 trang, k t lu n ế ậ 3 trang, ki n ngh 1 trang.
ƯƠ
Ổ
CH
NG 1: T NG QUAN
1.1. T NG QUAN V ĐINH N I T Y CÓ CH T
Ộ Ủ Ổ Ố Ề
1.1.1 Trên th gi
ế ớ i
ớ ự ệ ạ ố Năm 1968, Kuntscher G. gi i thi u lo i đinh có ch t (Detensor Nail) d a trên
ữ ề ố ỉ ị ị ơ ở c s đinh không có ch t năm 1940. Đinh ch đ nh đi u tr cho nh ng gãy không
ươ ờ ố ố ệ ệ ữ v ng thân x ng nh ch t ngang ch ng l ạ ượ i đ ụ c di l ch xoay và di l ch theo tr c
chi.
ế ươ ẩ ủ ằ ở K t x ố ng b ng đóng ĐNT tr thành tiêu chu n c a gãy TXĐ, ĐNT có ch t
ở ầ ủ ổ ầ ầ ả ả ượ ố ị ề đ u g n và đ u xa c a gãy đ m b o đ ủ c chi u dài và c đ nh xoay c a
ươ x ng đùi
ề ầ ị ươ Năm 2006, ChiChuan Wu báo cáo 56 t/h đi u tr gãy 2 t ng x ằ ng đùi b ng
ề ế ươ ầ ộ ả ĐNT cho k t qu 44/56 t/h li n x ng mà không c n đ ng hóa sau 6 tháng, không
0), g p góc (>15
0) hay ng n chi (> ắ
ễ ệ ậ có t/h nào nhi m trùng sâu, di l ch xoay (>15
ứ ủ ả ề ộ ủ ị ằ ố ế 2cm). Nghiên c u c a C. Ikem Innocent k t qu đi u tr b ng đinh n i t y có ch t
ử ụ ề ậ ố ươ ấ không s d ng màn tăng sáng cho th y có 2,5 % ch t sai, 5% ch m li n x ng và
ễ ẩ 5% nhi m khu n nông.
ệ
1.1.2 T iạ Vi
t Nam
ộ ủ ậ ỹ ươ ượ ừ ữ K thu t đóng đinh n i t y x ng đùi đã đ ụ c áp d ng t nh ng năm 1970
ạ ệ ệ ệ ứ ộ ở ế ề ả t i B nh vi n Vi t Đ c – Hà N i b i Ngô B o Khang, ti p sau đó đã có nhi u báo
ụ ươ ộ ủ ề ị ươ cáo áp d ng ph ng pháp đóng đinh n i t y Kuntscher đi u tr gãy thân x ng đùi
ươ và x ng chày.
ề ằ ị Năm 2014, Đoàn Văn Chuyên báo cáo 41 t/h đi u tr gãy kín TXĐ b ng ĐNT
ố ổ ướ ạ ế ả ề ươ có ch t m kín d i MTS, đ t k t qu li n x ng 100%, BN ph c h i r t t ụ ồ ấ ố ạ t đ t
ố ế 92,7% và t t chi m 7,3% [6].
ạ ệ ệ ấ ươ ờ ượ ỉ T i B nh vi n Ch n th ồ ng ch nh hình TP H Chí Minh, nh đ c trang b ị
ổ ỉ ừ ụ ề bàn m ch nh hình và máy Carm, t nhi u năm nay chúng tôi đã áp d ng ph ươ ng
ề ằ ị ươ ắ ố ỉ pháp đi u tr gãy TXĐ b ng ph ng pháp đóng ĐNT có ch t, n n ch nh kín không
ở ổ ủ ớ ỗ ướ ầ ấ m gãy v i ĐNT r ng nòng AO c a hãng Jiagsu Jinlu b ế c đ u cho th y k t
ả ố ư ộ ượ qu khá t t. Tuy nhiên ch a có m t quy trình đóng ĐNT kín đ ố ị c qui đ nh th ng
ấ ượ ể ấ ị ạ ổ ề ươ nh t cho các PTV. Đ nâng cao ch t l ng đi u tr lo i t n th ứ ạ ng ph c t p này,
ớ ặ ề ặ ự ề ể ộ ợ ị ổ ấ v n đ đ t ra là xây d ng m t quy trình đi u tr cho phù h p v i đ c đi m t n
ươ ệ ả th ng và hoàn c nh th c t ự ế ở ệ b nh vi n.
1.2
Ổ Ề Ị ƯƠ T NG QUAN QUY TRÌNH ĐI U TR GÃY THÂN X NG ĐÙI
Ố Ằ Ộ Ủ B NG ĐINH N I T Y CÓ CH T.
ề ị ở ườ ớ ươ Đi u tr gãy kín TXĐ ng ằ i l n b ng ph ng pháp đóng ĐNT không
ở ổ ố ượ ư ệ ư ề m ự gãy tuy đã có th c hi n nh ng s l ng ch a nhi u. Nguyên nhân là do
ẽ ả ễ ạ ờ ộ ưở tâm lý các PTV lo ng i nhi m tia X trong m t th i dài s nh h ứ ế ng d n s c
ổ ắ ặ ờ ỏ ỉ ườ ớ kh e, m t khác là do th i gian m n n ch nh kín th ơ ng kéo dài h n so v i m ổ
m .ở
ả ộ ủ ư ậ Năm 2014, tác gi ỹ Đoàn Văn Chuyên đ a ra k thu t đóng đinh n i t y kín
ố ươ ổ ỉ ồ có ch t gãy thân x ng đùi không dùng bàn m ch nh hình, bao g m:
0 v bên lành trên bàn m th
ệ ằ ổ ườ ề ng, chân lành
B nh nhân n m nghiêng 90
ố ậ ẹ ổ ớ ượ ớ kh p háng và kh p g i g p nh , gãy đ ố c kê g i cao.
ể ớ ấ ạ ả ọ ơ
R ch da ngay trên m u chuy n l n d c theo đùi kho ng 5cm, bóc tách c
ộ ộ ỉ ể ấ ớ mông l n b c l đ nh m u chuy n.
ể ớ ư ấ ẫ ạ ọ ỉ ườ ng ằ Dùi vào đ nh m u chuy n l n b ng dùi 4 c nh nh n, đ a cây d n đ
ủ ố vào ng t y.
ủ ứ ủ ạ ằ ầ ố ỗ ẫ Khoan ng t y đo n gãy g n b ng khoan t y c ng r ng theo cây d n
ườ đ ng.
ể ắ ắ ắ ẫ ỉ ườ ụ i ph kéo
N n ch nh theo nguyên t c đòn b y, dùng khoan đ n n. Ng
ẹ ể ế ệ ầ ắ ồ chân xoay nh ra ngoài đ 2 đ u gãy h t di l ch ch ng ng n, cho khoan vào
ủ ộ ế ố ạ ẫ ặ ườ ế ố ẹ đo n gãy xa n u ng t y r ng ho c cây d n đ ể ủ ng n u ng t y h p, ki m
ướ ủ ế ố ế ụ ầ ộ tra d ố i Carm. Ti p t c khoan r ng ng t y đ n s đinh c n đóng
ộ ủ ẫ ườ ng.
Đóng đinh n i t y xuôi dòng theo cây d n đ
ề ể ằ ố Ki m tra chi u dài chân b ng cách so sánh 2 g i.
ắ ắ ố
B t vít ch t theo khung ng m
ế ổ Khâu v t m .
ứ ủ ặ ả ả ấ ế M c dù trong nghiên c u c a tác gi Đoàn Văn Chuyên cho k t qu r t kh ả
ớ ỷ ệ ấ ố ế ố ứ quan v i t l PHCN r t t t chi m 92,7% và t ư t là 7,3%. Nghiên c u này có u
ể ế ị ụ ụ ơ ẫ ậ ả ờ đi m là trang thi t b d ng c đ n gi n, th i gian ph u thu t nhanh, tuy nhiên ch ỉ
ự ệ ượ ữ ườ ả ườ th c hi n đ ệ c trên nh ng b nh nhân có đ ơ ng gãy đ n gi n, đ ng gãy ngang,
ẫ ạ ậ ỏ ườ ụ ả gãy đo n 1/3 trên và đòi h i ph u thu t viên và ng ệ i ph ph i có kinh nghi m.
ố ớ ữ ươ ứ ạ ữ ữ ặ Đ i v i nh ng gãy thân x ệ ng đùi không v ng, gãy ph c t p ho c nh ng b nh
ệ ằ ổ ườ ỉ ấ ậ ắ nhân béo thì vi c n m n n ch nh trên bàn m th ể ề ng r t khó khăn. Vì v y đ đi u
ị ườ ợ ươ ữ ầ ế ả tr các tr ng h p gãy thân x ng đùi không v ng c n thi t ph i có nghiên c u v ứ ề
ậ ế ợ ỹ ươ ừ ơ ở ể ề quy trình k thu t k t h p x ng, t ị ự đó là c s đ các trung tâm đi u tr th c
ả ề ế ệ ị hi n và đánh giá k t qu đi u tr .
ƯƠ
Ố ƯỢ
ƯƠ
Ứ
CH
NG 2: Đ I T
NG VÀ PH
NG PHÁP NGHIÊN C U
Ố ƯỢ Ứ 2.1. Đ I T NG NGHIÊN C U
ườ ợ ở ườ ớ ấ ươ ề ị Các tr ng h p gãy kín TXĐ ng i l n do ch n th ng, đi u tr đóng
ố ạ ấ ươ ồ ờ ỉ ĐNT có ch t t i BV Ch n th ng ch nh hình Tp. H Chí Minh trong th i gian t ừ
ượ ế tháng 01 năm 2002 đ n tháng 03 năm 2015 đ c chia làm 2 nhóm:
ượ ị ằ ề ươ Nhóm 1: 62 BN đ c đi u tr b ng ph ng pháp đóng ĐNT không m ở ổ
ủ ố ổ gãy (m kín) có ch t, xuôi dòng có khoan lòng t y.
ượ ị ằ ề ươ ở ổ Nhóm 2: 61 BN đ c đi u tr b ng ph ng pháp đóng ĐNT m gãy (m ổ
ủ ở ố m ) có ch t, xuôi dòng có khoan lòng t y .
ờ ế Th i gian theo dõi đ n tháng 03 năm 2016.
ạ ừ ẩ Tiêu chu n lo i tr
ươ ổ ̣ Bênh nhân d ́ i 17 tu i.
ệ ặ ườ ứ ồ B nh nhân ho c ng i thân không đ ng ý tham gia nghiên c u.
ồ ơ ị ủ ệ ỉ B nh nhân không có đ phim, h s , đ a ch không rõ ràng.
ấ ươ ấ ươ ặ ấ ọ ̣ Bênh nhân đa ch n th ng có kèm ch n th ng s não và/ho c ch n th ươ ng
ụ b ng kín.
ệ ươ ế ệ ạ ả ẫ ươ B nh nhân gãy x ng b nh lý, bi n d ng gi i ph u x ng đùi
ệ ệ ậ ẫ ặ ộ ố ị ỉ B nh nhân có b nh lý n i khoa n ng ch ng ch đ nh ph u thu t.
ƯƠ Ứ 2.2. PH NG PHÁP NGHIÊN C U
ế ế ứ 2.2.1. Thi t k nghiên c u
ộ ủ ở ổ ứ ự ố Nghiên c u xây d ng quy trình đóng đinh n i t y có ch t không m ề gãy đi u
ị ươ ự ợ ủ ề tr gãy kín thân x ng đùi có s tr giúp c a máy XQuang tăng sáng truy n hình.
ề ứ ứ ả ắ ế ợ ọ Nghiên c u ti n c u mô t c t ngang k t h p theo dõi d c, có phân tích so
ươ ở ổ ằ ố sánh hai ph ng pháp KHX b ng ĐNT có ch t, đóng ĐNT không m gãy và m ở
ổ gãy.
ộ ủ ở ổ ự 2.2.2. Xây d ng quy trình đóng đinh n i t y kín không m gãy
ơ ở ể ộ ủ ở ổ ự ẫ ậ C s đ xây d ng quy trình ph u thu t đóng đinh n i t y không m gãy
ộ ủ ở ổ ự ậ ổ ố ỹ ề ị D a vào k thu t m đóng đinh n i t y có ch t có m gãy đi u tr gãy kín
ươ thân x ng đùi.
ự ể ặ ả ủ ươ ẫ ươ ữ D a trên nh ng đ c đi m gi ầ ố i ph u đ u ng t y x ng đùi, thân x ng đùi.
ự ệ ắ ỉ ổ ươ ướ D a trên kinh nghi m kéo n n ch nh gãy thân x ng đùi d i màn tăng sáng.
ộ ố ộ ủ ự ề ả ậ ỹ ệ D a trên tham kh o m t s kinh nghi m k thu t đóng đinh n i t y đi u tr ị
ươ ự ợ ủ ủ gãy thân x ng đùi có s tr giúp c a máy XQuang tăng sáng c a các tác gi ả
ướ n c ngoài.
ơ ở ữ ệ ự ừ ữ ề ấ ộ T nh ng c s d li u trên, chúng tôi đã đ xu t xây d ng m t quy trình
ề ị ươ ộ ủ ộ ủ ằ ố đinh n i t y rõng đi u tr gãy kín thân x ng đùi b ng đóng đinh n i t y có ch t (
ủ ẫ nòng m u AO c a hãng Jiagsu jinlu Group Medical Device Co.LDT do công ty Hào
ấ ạ ậ ệ ở ổ ự ợ ủ Nam nh p và cung c p t i Vi t Nam ) không m gãy có s tr giúp c a máy X
ụ ề ị ươ ở Quang tăng sáng. Áp d ng vào đi u tr gãy kín thân x ng đùi ng ườ ớ ạ i l n t i BV
ươ ả ề ế ồ ỉ ị ấ Ch n th ng ch nh hình TP H Chí Minh và đánh giá k t qu đi u tr gãy kín thân
ươ ở ổ ự ệ x ng đùi th c hi n theo quy trình đóng kín không m gãy.
ự ả ộ ủ ộ ổ ươ N i dung d th o quy trình đóng đinh n i t y m kín x ng đùi:
ố ượ ệ ươ ổ Đ i t ng: b nh nhân gãy kín thân x ng đùi, tu i >17. Gãy kín thân x ươ ng
ạ ủ ạ đùi lo i I, II, III, IV theo phân lo i c a Winquist và Hansen.
ể ậ ẫ ờ Th i đi m ph u thu t.
ể ằ ụ ầ ụ ả ả ổ ỉ D ng c c n có: bàn m ch nh hình, b o đ m cho BN có th n m nghiêng
ử ể ằ ặ ho c n m ng a. Máy XQuang có màn hình tăng sáng (máy Carm). Áo chì đ các
ự ệ ặ ổ PTV m c khi th c hi n trong lúc m .
ẫ ườ ộ ề B khoan m m, guide d n đ ng.
ộ ủ ỗ ể ồ ượ ẫ ườ Đinh n i t y r ng nòng đ lu n đ c theo cây d n đ ng (guide) và b tr c ộ ợ ụ
dùng cho đóng đinh.
ư ế ệ T th b nh nhân.
ữ ệ ươ ệ ượ ế Nh ng b nh nhân gãy kín thân x ậ ng đùi nh p vi n đ c ti n hành qua các
ướ b c sau:
ạ ệ ỗ ườ Thăm khám lâm sàng toàn thân, t i ch và làm các xét nghi m th ng quy.
ế ệ ề ậ ạ ị Làm b nh án và l p k ho ch đi u tr .
ụ ươ ư ế ẳ ự Ch p XQuang x ng đùi hai t th th ng và nghiêng, d a vào XQuang đ ể
ạ ổ ươ ệ phân lo i gãy thân x ổ ng đùi theoWinquist và Hansen và phát hi n các t n
ươ th ế ợ ng k t h p.
ế ợ ệ ế ề ạ ộ ị Đi u tr các b nh n i khoa m n tính k t h p n u có
ậ ự ề ẫ ậ ọ ỹ ỉ ị ị Ch đ nh ph u thu t, l a ch n k thu t đi u tr .
ị ươ ế ươ ệ ộ ủ ỗ ọ ộ ẩ Chu n b ph ng ti n k t x ng, ch n đinh n i t y r ng nòng (đ dài, đ ườ ng
kính đinh).
ộ ủ ự ệ ắ ậ ẫ ỉ Th c hi n ph u thu t: n n ch nh kín và đóng đinh n i t y theo quy trình đã xây
ớ ự ỗ ợ ủ ự d ng v i s h tr c a máy XQuang có màn hình tăng sáng .
ư ư ế ấ ẫ ậ Ghi chép các thông tin liên quan đ n ph u thu t ít xâm l n nh : t ệ thê b nh
ổ ố ầ ờ ượ ụ nhân, th i gian m , s l n ch p XQuang có màn tăng sáng, l ấ ng máu m t, các tai
ế ổ bi n trong m .
ế ạ ế ổ ế ễ ậ ẫ ạ Theo dõi sau ph u thu t: tình tr ng đau, di n bi n t ả ắ i v t m , k t qu n n
ế ươ ỉ ụ ch nh và k t x ng trên phim ch p XQuang.
ệ ậ ướ ệ ẫ ổ H ng d n b nh nhân luy n t p sau m .
ế ả ổ ị ỳ Đánh giá k t qu sau m : tái khám đ nh k .
ỉ ố ứ * Các ch s nghiên c u:
ớ ổ Tu i, gi i tính.
ấ ươ Nguyên nhân ch n th ng.
ươ ả ẫ ạ ị ươ ổ T n th ng gi i ph u: v trí gãy, phân lo i gãy kín thân x ng đùi theo Winquist
và Hansen.
ươ ổ T n th ế ợ ng k t h p.
ệ ạ Các b nh lý m n tính kèm theo.
ờ ừ ươ ế ẫ ậ Th i gian t khi gãy x ng đ n khi ph u thu t.
ệ ằ ờ Th i gian n m vi n.
ả ổ ế * Đánh giá k t qu trong m
ượ ế ề ấ ỉ ị ở ứ L ề ng máu truy n: Ch đ nh truy n máu khi thi u máu c p tính m c đ ộ
ứ ộ ư ẫ ả ặ n ng và m c đ trung bình nh ng v n còn ch y máu.
ấ ượ ế ứ ộ Thi u máu c p đ c chia theo m c đ sau:
ấ ế ạ ườ ỉ . M t máu nh ẹ: < 500ml máu. M ch và huy t áp bình th ng. BN t nh và
ế ố ti p xúc t t.
ấ ế ạ ầ . M t máu trung bình : 500 – 1000ml. M ch: 100120 l n/phút, huy t áp >
ệ ơ ơ ượ ướ ể ả 90mmHg. BN m t, l m , l ng n c ti u gi m.
ấ ặ ầ ạ . M t máu n ng ặ : > 1000ml máu. M ch > 120 l n/phút ho c không b t đ ắ ượ c,
ể ằ ể ệ ệ ế ặ huy t áp có th b ng 0. BN choáng, thi u ni u ho c vô ni u.
ượ ờ ừ ế ế ạ ổ ờ ổ Th i gian m : Đ c tính t lúc r ch da đ n khi đóng xong v t m , th i gian
ượ đ ằ c tính b ng phút.
ế ế ả ế ả ầ ự ả ầ : Đánh giá k t qu g n d a trên các k t qu sau * Đánh giá k t qu g n
ế ạ ế ễ ổ Di n bi n t ẩ ủ i v t m theo tiêu chu n c a Larson và Bostman.
ấ ố ề ế ầ ổ + R t t t: Li n v t m thì đ u.
ề ế ổ ố + T t: Li n v t m thì 2.
ổ ư ế ễ ẩ + Trung bình: Nhi m khu n nông, toác v t m nh ng không l ộ ươ x ng.
ế ễ ươ ẩ + Kém: Nhi m khu n sâu, toác v t m , l ổ ộ ươ x ng, viêm x ng.
ả ế ợ ươ ế K t qu k t h p x ng:
ả ắ ế ươ ế ỉ K t qu n n ch nh và k t x ng
ế ả * Đánh giá k t qu xa
ế ả ẫ ậ ờ ở Th i gian đánh giá k t qu xa là sau ph u thu t 12 tháng tr lên.
ả ề ứ ế ế ả ươ Đánh giá k t qu xa căn c vào: k t qu li n x ng trên lâm sàng và X
ự ụ ồ ứ Quang, đánh giá s ph c h i ch c năng.
ự ứ ồ ự ủ ể ụ Đánh giá s ph c h i ch c năng c húng tôi d a theo thang đi m c a Ter
schiphort.
ƯƠ
Ứ
Ế
CH
Ả NG 3: K T QU NGHIÊN C U
Ủ Ố ƯỢ Ặ Ể Ứ 3.1. Đ C ĐI M CHUNG C A Đ I T NG NGHIÊN C U
ổ ớ 3.1.1. Tu i, gi i tính.
ố ố ượ ả ứ ớ B ng 3.1. Phân b đ i t ng nghiên c u theo gi i tính.
S tr T l %ỷ ệ Gi iớ χ2, p ố ườ ng h pợ
M mổ ở M kínổ
χ2 = 5 p = 0,479 Nam Nữ T ngổ M kínổ 41 21 62 43 18 61 66,10 33,90 100 M mổ ở 70,50 29,50 100
ố ố ượ ả ổ B ng 3.2. Phân b đ i t ứ ng nghiên c u theo tu i.
S tr T l %ỷ ệ Tu iổ χ2, p ố ườ ng h pợ
M mổ ở M kínổ
χ2 = 0,574 p = 0,715
M mổ ở 67,20 21,30 11,50 M kínổ 41 13 8 41 13 7 66,10 21 12,90 17 40 41 60 > 60
T ngổ 62 61 100 100
ạ ổ ươ ộ ữ 3.1.2. Phân lo i t n th ng theo đ v ng
ạ ả B ng 3.3 Phân lo i gãy TXĐ theo Winquist và Hansen
S tr T l %ỷ ệ
Đ gãyộ
Đ Iộ Đ IIộ Đ IIIộ Đ IVộ T ngổ ố ườ ng h pợ M kínổ 30 9 11 12 62 M kínổ 48,40 14,50 17,70 19,40 100 M mổ ở 54,10 19,70 13,10 13,10 100
M mổ ở 33 12 8 8 61 p = 0,607
ậ Ở ấ ớ ế ổ ộ ộ ế nhóm m kín gãy TXĐ đ I chi m cao nh t v i 48,40%, đ II chi m Nh n xét:
ổ ở ổ ế ế ộ ộ 14,50%, đ III chi m 17,70% và đ IV chi m 19,40%. Nhóm m m gãy t ỷ ệ l
ộ ươ ươ ỷ ệ ộ ớ ổ gãy TXĐ đ I t ng đ ng v i nhóm m kín là 54,10%. T l đ II là 19,70% và
ỷ ệ ộ ế ằ t đ III, IV là b ng nhau chi m 13,10% l
Ả Ề Ế Ị 3.2. K T QU ĐI U TR
ả ế ị ầ ế 3.2.1. K t qu đi u tr g n
ế ạ ế ễ ả ổ B ng 3.4 Di n bi n t i v t m
S tr T l %ỷ ệ χ2, p
ố ườ ng h pợ
M kínổ M kínổ M mổ ở ế ễ Di n bi n ạ ế t i v t mổ
ổ ề ế 62 Mổ mở 60 100 98,40
χ2 = 1,025 p = 0,311 ề ế ổ
Li n v t m thì đ uầ Li n v t m thì hai T ngổ 0 62 1 61 0 100 1,60 100
ậ ổ ở ề ế ổ ầ Ở ổ ở ổ Trong nhóm m kín 100% li n v t m thì đ u. nhóm m m gãy Nh n xét:
ế ễ ề ế ổ ị ỗ có 1 t/h li n v t m thì hai chi m 1,60%, nguyên nhân do b nhi m trùng l ố vít ch t
ướ ự ứ ệ ố d ổ ớ i ngày th 5 sau m . V i p> 0,05 s khác bi t này không có ý nghĩa th ng kê.
ả ụ ồ ả ế ả ổ ẫ B ng 3.5 K t qu ph c h i gi i ph u nhóm m kín
S tr T l %ỷ ệ
Đ gãyộ ệ ế ệ ệ ế H t di l ch Còn di l ch ít H t di l ch
ố ườ ng h pợ Còn di l chệ ít 12 6 9 12 39 40 66,70 81,80 100 62,90 60 33,30 18,20 0 37,10 18 3 2 0 23 Đ Iộ Đ IIộ Đ IIIộ Đ IVộ T ngổ
ậ Nh n xét:
ụ ồ ả ắ ế ả ổ ượ ẫ ỉ K t qu n n ch nh ph c h i gi i ph u sau m đ ự c đánh giá d a trên phim
ụ ể ẳ ổ ch p X Quang ki m tra sau m , trên phim th ng và phim nghiêng.
ế ế ắ ỉ ệ ệ N n ch nh h t di l ch có 23 t/h chi m t ỷ ệ l 37,10%. Có 39 t/h còn di l ch ít
ằ ở ệ ữ ế chi m t ỷ ệ l 62,90%, các di l ch n m ộ nh ng t/h gãy đ III và IV v i t ớ ỷ ệ ầ l l n
ượ ấ ả ề ụ ệ ằ ớ ạ l ẳ t là 81,80% và 100%. T t c đ u th ng tr c, các di l ch n m trong gi i h n cho
phép.
ả ụ ồ ả ế ả ổ ở ổ ẫ B ng 3.6 K t qu ph c h i gi i ph u nhóm m m gãy
S tr T l %ỷ ệ
Đ gãyộ ệ ế ệ ế ệ H t di l ch Còn di l ch ít H t di l ch
ố ườ ng h pợ Còn di l chệ ít 1 1 2 4 8 3 8,30 25 50 13,10 97 91,70 75 50 86,90 32 11 6 4 53 Đ Iộ Đ IIộ Đ IIIộ Đ IVộ T ngổ
ậ ổ ở ổ ỷ ệ ắ ế ệ ề ơ ớ Trong nhóm m m gãy, t n n h t di l ch cao h n nhi u so v i l Nh n xét:
ủ ế ở ệ ằ ổ ỉ ắ nhóm m kín là 86,90%. Các t/h n n ch nh còn di l ch ít n m ch y u nhóm gãy
ế ớ ộ đ IV v i 4 t/h chi m 50%.
ả ề ỹ ế ậ 3.2.2. K t qu v k thu t
ấ ả ề ậ ỹ ườ ổ ắ T t c các t/h đ u m b t đinh đúng k thu t, k hông có tr ợ ng h p nào
ệ ặ ườ ợ ệ ẹ ầ cong ho c gãy đinh. Không phát hi n tr ng h p nào li t th n kinh th n. Đa s ố
ượ ổ ớ ả ắ ạ ệ b nh nhân đ c m s m nên không ph i kéo n n m nh.
ả ề ế ị 3.2.3. K t qu đi u tr xa
ắ ầ ờ ả B ng 3.7 Th i gian có can b c c u
S tr T l %ỷ ệ χ2, p ố ườ ng h pợ ờ Th i gian (tu n)ầ
M kínổ M kínổ M mổ ở
χ2 = 14,784 p = 0,039 Mổ mở 4 8 18 9 6 4 21 25,80 30,60 6,50 4,80 4,80 6,60 13,10 29,50 14,80 9,80 6,60 13 16 19 4 3 3
ắ ầ
11 1 61 6,50 0 100 18,00 1,60 100 4 0 62 6 7 8 9 10 11 12 Không có can b c c u T ngồ
ậ Nh n xét:
ắ ầ ệ ấ ờ ổ ớ ừ ầ Th i gian có can b c c u nhóm m kín xu t hi n khá s m t tu n 6 có 21%
ổ ở ứ ề ả ớ ơ cao h n nhi u so v i nhóm m m là 6,60%. Qua b ng nghiên c u cho th y ấ ở
ủ ế ở ầ ứ ệ ắ ầ ấ ổ ờ nhóm m kín th i gian có can b c c u xu t hi n ch y u ớ tu n th 6,7,8 s m
ớ ổ ườ ắ ầ ừ ầ ứ ở ơ h n so v i nhóm m kín th ng có can b c c u t tu n th 8 tr đi và trong nhóm
ổ ở ờ ắ ầ ở ầ ứ ề ơ ớ m m th i gian có can b c c u tu n th 12 là 18% cao h n nhi u so v i nhóm
ặ ổ ệ ổ ở ắ ầ m kín là 6,5%. Đ c bi ế t nhóm m m có 1 t/h không có can b c c u chi m
ư ậ ứ ả ấ ấ ổ ờ 1,60%. Nh v y qua b ng nghiên c u cho th y nhóm m kín có th i gian th y can
ổ ở ự ớ ơ ệ ố ắ ầ ớ b c c u s m h n so v i nhóm m m và s khác bi ớ t này có ý nghĩa th ng kê v i
p < 0,05.
ề ươ ả ờ B ng 3.8 Th i gian li n x ng trên XQuang
S tr T l %ỷ ệ ờ χ2, p ố ườ ng h pợ Th i gian ( tháng ) M mổ ở M kínổ
χ2 = 8,789 p = 0,186
M kínổ 10 9 21 18 3 1 0 5 6 14 24 8 3 1 M mổ ở 8,20 9,80 22,30 39,30 13,10 4,90 1,60 16,10 14,50 33,90 29 4,80 1,60 0
4 5 6 7 8 9 Không li nề ngươ x T ngổ 62 60 100 100
ậ ề ờ ươ ủ ế ổ ở ứ Th i gian li n x ng nhóm m kín ch y u là ớ tháng th 6 v i Nh n xét:
ổ ở ớ Ở ổ ở ờ ề ươ 33,90% so v i nhóm m m là 22,30% . nhóm m m th i gian li n x ng trên
ủ ế ở ư ậ ứ ế ế X quang ch y u là tháng th 7 chi m 39,30%. Nh v y k t qu đ t đ ả ạ ượ ở 2 c
ươ ươ ặ ệ ổ ở ươ nhóm t ng đ ng nhau. Đ c bi t nhóm m m có 1 t/h không có can x ng phát
ệ ở ứ ớ ả hi n tháng th 9 đây là t/h kh p gi .
ả ề ươ ổ ả ế B ng 3.9 K t qu li n x ng gãy
S tr T l %ỷ ệ χ2, p ố ườ ng h pợ
M kínổ M kínổ Li n ề ngươ x
ề ươ 45 Mổ mở 48 72,60 Mổ mở 78,70 ế ng h t di
χ2= 1,951 p = 0,377
ề ươ ệ ng di l ch ít ng
17 0 62 12 1 61 27,40 0 100 19,70 1,60 100 Li n x l chệ ề ươ Li n x Không li n x T ngổ
ậ ả ề ươ ế ở ề ươ ổ ế K t qu li n x ng nhóm m kín là 100%, trong đó li n x ng h t Nh n xét:
ổ ở ổ ệ ế ấ ơ ớ ỷ ệ ề di l ch chi m 72,60% th p h n so v i nhóm m m gãy là 78,70%. T l li n
ươ ổ ở ổ ệ ổ ớ ơ x ng di l ch ít nhóm m kín là 27,40% cao h n so v i nhóm m m gãy là
ặ ệ ổ ở ề ươ ả 19,70%. Đ c bi t nhóm m m có 1 t/h không li n x ể ng, ph i chuy n sang KHX
ạ ươ ứ ố ượ ế ụ ế l i và ghép x ng x p tháng th 9 và đ c ti p t c theo dõi cho đ n khi lành
ươ ữ ấ ớ ố x ố ng. V i p > 0,05 cho th y không có m i liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a
ươ ả ề ươ ổ ph ổ ớ ế ng pháp m v i k t qu li n x ng gãy.
ế ả ả B ng 3.10 K t qu PHCN chung theo Terschiphort
S tr T l %ỷ ệ χ2, p PHCN chung
M kínổ M mổ ở
ấ ố t
χ2 = 8,564 p = 0,036
ố ườ ng h pợ Mổ kín 48 11 3 0 62 Mổ mở 48 3 9 1 61 R t t T tố Trung bình Kém T ngổ 77,40 17,70 4,80 0 100 78,70 4,90 14,80 1,60 100
ậ Nh n xét:
ỷ ệ ấ ố ế ố ế ổ + Nhóm m kín: T l PHCN chung r t t t chi m 77,40%, t t chi m 17,700%,
trung bình là 4,80% và không có t/h PHCN kém.
ổ ở ổ ỷ ệ ấ ố ố + Nhóm m m gãy: T l PHCN chung r t t t là 78,70%, t t là 4,90%, trung
bình là 14,80%, kém là 1,60%.
ư ậ ỷ ệ ấ ố ố ổ ở ổ ơ Nh v y PHCN nhóm kín có t r t t l t và t ớ t cao h n so v i nhóm m m gãy
ứ ở ả ự t ỷ ệ l này là 95,10% và 83,60%. Nghiên c u ấ b ng 3.25 cho th y có s khác bi ệ t
ữ ố ươ ổ ổ có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05) gi a ph ng pháp m và PHCN chung sau m .
Ả Ế 3.4. K T QU CHUNG
ấ ả ườ ệ ợ ị ứ ủ Trong nghiên c u c a chúng tôi có t t c 123 tr ng h p b nh nhân b gãy
ươ ượ ị ế ươ ề ộ ủ ằ ố ờ thân x ng đùi đ c đi u tr k t x ng b ng đinh n i t y có ch t. Th i gian theo
ả ề ế ể ắ ấ ị ấ dõi đ đánh giá k t qu đi u tr ng n nh t là 12 tháng, dài nh t là 31 tháng và trung
bình là 22,3 tháng.
ứ ủ ượ ấ ả ườ Nghiên c u c a chúng tôi đã đánh giá đ t c 123/123 các tr c t ợ ng h p
ư ề ả ị ế sau đi u tr và cho k t qu PHCN nh sau:
ấ ố ườ ợ + R t t t: 96/123 tr ế ng h p chi m 78,05%
ố ườ ợ + T t: 14/123 tr ế ng h p chi m 11,38%
ườ ợ + Trung bình: 12/123 tr ế ng h p chi m 9,76%
ườ ợ + Kém 1/123 tr ế ng h p chi m 0,81%
ƯƠ
Ậ
CH
NG 4: BÀN LU N
Ả Ề Ề Ỹ Ậ Ế Ị 4.1. V K THU T VÀ K T QU ĐI U TR
ế ươ ộ ủ ằ ặ ệ ộ ủ ố K t x ng b ng đinh n i t y đ c bi ự ự t là đinh n i t y có ch t th c s là
ươ ưở ề ị ươ ấ ộ m t ph ng pháp lý t ng cho đi u tr gãy thân x ng đùi, nh t là gãy kín thân
ươ ị ự ế ố ơ ư ữ ư ể ở ọ x ng đùi b i nh ng u đi m nh ch u l c trung tâm, tôn tr ng y u t c sinh
ạ ự ỳ ữ ặ ậ ậ ộ ạ ọ h c, t o l c t nén gi a 2 m t gãy khi t p v n đ ng đi l ố i, không bóc tách c t
ố ớ ạ ươ ộ ủ ể ượ ố ị m c. Đ i v i gãy kín thân x ng đùi, đinh n i t y có ch t có th đ ỉ c ch đ nh
ữ ả ướ ữ ườ ả ợ cho c gãy 1/3 trên, 1/3 gi a, 1/3 d ả i, cho c nh ng tr ơ ng h p gãy đ n gi n hay
ứ ạ ầ ph c t p, gãy 2, 3 t ng.
ệ ề ấ ươ ồ ỉ Trong đi u ki n hi n t ệ ạ ở ệ i ệ B nh vi n Ch n th ng ch nh hình TP H Chí
ượ ị ầ ủ ươ ế ư Minh đ c trang b đ y đ các ph ệ ầ ng ti n c n thi t nh : X.quang màn tăng sáng
ạ ổ ợ ụ ề ắ ấ ợ ỉ (Carm), bàn m ch nh hình các lo i tr c KHX thích h p cho v n đ n n kín,
ọ ươ ố ể ề ạ ị chúng tôi đã ch n ph ng pháp đóng kín ĐNT có ch t đ đi u tr cho lo i gãy
ươ x ng này.
ươ ố ả ố ị ả ổ ữ ắ Ph ng pháp đóng ĐNT có ch t b o đ m c đ nh ố gãy v ng ch c, ch ng
ượ ậ ậ ứ ệ ệ ệ ắ ồ đ c di l ch xoay, di l ch ch ng ng n, giúp b nh nh n t p đ ng và đi l ạ ớ i s m,
ả ụ ơ ượ ạ ở ướ làm gi m t ỷ ệ l teo c và áp d ng đ c cho các lo i gãy 1/3 d i, 1/3 trên TXĐ
ề ả ạ ầ ể ả ạ k c lo i gãy nát nhi u m nh hay lo i gãy 2 t ng.
ế ị ở ề ươ ứ ạ ả ề K t qu đi u tr nghiên c u này đ t 100% li n x ng trong đó lo i r t t ạ ấ ố t
ố ạ ự ự ứ ạ và t ọ t đ t 95,10% trung bình 4,80% không có lo i kém đã ch ng minh s l a ch n
ữ ợ ỉ ị ươ ầ ủ c a chúng tôi là h p lý. Ch đ nh cho nh ng gãy x ơ ng đùi đ n thu n, g ãy kín thân
ươ ữ ộ ộ Ở ả ị x ng đùi không v ng đ I, II, III và đ IV theo Winquist và Hansen. c ba v trí
ữ ề ẫ ậ 1/3 trên, 1/3 gi a và 1/3 d ệ ướ Ph u thu t cũng đòi h i PTV có nhi u kinh nghi m ỏ i.
ụ ầ ủ ư ụ ỉ và có d ng c đ y đ nh bàn ch nh hình, màn tăng sáng…
ế ươ ề ị ằ ườ ượ Trong đi u tr gãy TXĐ k t x ng b ng ĐNT th ng BN đ ằ c n m
nghiêng.
ư ế ệ ề ằ ổ ỉ T th b nh nhân n m nghiêng trên bàn m ch nh hình có nhi u thu n l ậ ợ i
ủ ễ ể ẫ ậ ị ỗ ố ỷ cho thao tác c a ph u thu t viên d dàng xác đ nh đi m dùi l vào ng tu là h ố
ệ ắ ử ệ ễ ặ ơ ệ ở ệ ngón tay giúp cho vi c n n s a các di l ch d dàng h n đ c bi b nh nhân béo t
ị khó xác đ nh.
ủ ấ ả ệ ổ ứ Trong nghiên c u c a chúng tôi t ề t c b nh nhân đóng ĐNT m kín đ u
ượ ằ ư ế ỉ đ c n m t th nghiêng trên bàn ch nh hình.
ứ ở ả ả ề ế ươ ở ổ Nghiên c u b ng 3.9 cho k t qu li n x ng nhóm m kín là 100% so
ổ ở ề ươ ế ệ ế ớ v i nhóm m m là 98,40%, trong đó li n x ấ ng h t di l ch chi m 72,60% th p
ổ ở ổ ớ ệ ổ ơ h n so v i nhóm m m gãy là 78,70%. T l ỷ ệ ề ươ li n x ng di l ch ít nhóm m kín
ổ ở ổ ơ ớ ặ ệ ổ ở là 27,40% cao h n so v i nhóm m m gãy là 19,70%. Đ c bi t nhóm m m có
ề ươ ả ạ ươ ố ự 1 t/h không li n x ể ng, ph i chuy n sang KHX l i và ghép x ng x p t thân.
ự ố ị ụ ữ ủ ả ắ ộ Kh năng PHCN c a chi gãy ph thu c vào s c đ nh v ng ch c c a ủ ổ
ưỡ ủ ổ ẩ ổ ễ ạ ổ ạ gãy, tình tr ng dinh d ng c a gãy, tình tr ng nhi m khu n gãy và t n th ươ ng
ệ ề ạ ậ ổ mô m m. Bên c nh đó quá trình t p luy n sau m và PHCN đóng vai trò quan
ế ố ọ ạ ượ ể ế ệ ả ố ế tr ng, là y u t không th thi u giúp b nh nhân đ t đ c k t qu t ổ t sau m .
ậ ố ị ẫ ươ ữ ệ ắ Theo Siliski ph u thu t c đ nh x ậ ng gãy v ng ch c cho phép b nh nhân t p
ụ ồ ơ ổ ẽ ườ ươ ầ ớ ph c h i c năng s m sau m s tăng c ế ng máu đ n nuôi x ả ng, góp ph n gi m
ỷ ệ ậ ề ươ ố ơ ươ ớ t ch m li n x l ng, ch ng teo c , loãng x ứ ng và c ng kh p.
ứ ủ ự Nghiên c u c a chúng tôi đánh giá PHCN chung theo Terschiphort d a trên
ề ươ ể ặ ệ ẩ tiêu chu n li n x ặ ng trên phim XQuang, đ c đi m lâm sàng và đ c bi ứ t là ch c
ủ ề ẹ ế ể ế ớ ố ổ năng kh p g i, chi u dài c a chi, s o v t m , chu vi chi gãy đ đánh k t qu ả
ộ ồ ấ ố ố ứ ế PHCN, chia ra làm 4 m c đ g m: r t t t, t ả ả t, trung bình và kém. K t qu b ng
ấ ở ạ ổ ố ố 3.10 cho th y ́ nhóm m kín PHCN lo i rât t t và t ế t chi m t ỷ ệ l ơ 95,20% cao h n
ổ ở ề ớ ở nhi u so v i nhóm m m có t ỷ ệ l là 86,90%. PHCN trung bình và kém 2 nhóm
ổ ở ầ ượ ổ ặ ệ m kín và m m l n l t là 4,80% và 13,10%. Đ c bi ổ ở t nhóm m m có 1 t/h
4.2.
PHCN kém.
Ư Ế Ủ Ạ Ể ƯƠ U ĐI M VÀ H N CH C A HAI PH NG PHÁP ĐÓNG ĐNT M Ổ
Ổ Ở Ổ KÍN VÀ M M GÃY.
ề ẫ ướ ư ậ Ngày nay các ph u thu t viên đ u có khuynh h ng và a thích ph ươ ng
ậ ộ ế ậ ấ ẫ ẫ ượ ứ ụ pháp ph u thu t ít xâm l n vì th ph u thu t n i soi đ ộ c ng d ng r ng rãi trong
ộ ố ệ ể ề ậ ố ộ ớ ị đi u tr các b nh lý ng tiêu hóa, n i kh p, c t s ng, th m chí còn phát tri n k ỹ
ộ ổ ổ ộ ụ ủ ậ ậ ấ ả ỹ thu t m n i soi qua m t c ng. M c đích c a k thu t ít xâm l n làm gi m t ố i
ươ ề ầ ế ẫ ậ ả ơ ể ổ thi u t n th ng mô m m không c n thi ễ t trong ph u thu t, gi m nguy c nhi m
ụ ồ ắ ẫ ậ ờ ả ế ượ trùng, rút ng n th i gian ph c h i sau ph u thu t, gi i quy t đ ẩ ầ c nhu c u th m
ộ ủ ề ẹ ấ ẫ ậ ỹ ị ươ m do s o x u. Ph u thu t KHX đinh n i t y kín trong đi u tr gãy thân x ng dài
ấ ữ ụ nói chung và gãy m t v ng TXĐ nói riêng không ngoài m c đích trên. Do không
ở ổ ả ể ắ ươ ướ ph i m gãy đ n n x ắ ng mà n n kín d ổ i màn tăng sáng nên không làm t n
ươ ề ươ th ng thêm mô m m, không bóc tách màng x ả ồ ng, b o t n đ ượ ố c t ạ i đa m ch
ươ ộ ở ữ ươ ố máu nuôi x ạ ng, đ ng m ch xuyên 1/3 trên và gi a x ng đùi và kh i máu t ụ
ổ ề ươ ậ ợ ơ ệ ố ấ xung quanh gãy giúp quá trình li n x ng thu n l ạ i h n, nh t là h th ng m ch
ướ ươ ầ ủ ạ ạ ọ máu d i màng x ng vai trò quan tr ng trong giai đo n đ u c a quá trình t o can
ươ ụ ồ ả ủ ể ạ ả ấ x ng, sau đó m ch máu lòng t y ph c h i đ m b o vai trò chính đ hoàn t t quá
ề ươ ả ứ ủ ễ trình li n x ng, làm gi m t ỷ ệ l nhi m trùng. Trong nghiên c u c a chúng tôi
ườ ễ ợ ươ ế ỏ ượ không có tr ị ng h p nào b nhi m trùng x ổ ng. V t m nh nên l ấ ng máu m t
ề ặ ậ ấ ỹ ệ ư ể ầ ẫ ẩ trong ph u thu t r t ít, h u nh không đáng k . V m t th m m b nh nhân
ổ ở ặ ư ươ ổ ở ể ề ị ẹ không b s o m m t ngoài đùi nh các ph ng pháp m h kinh đi n, đi u này
ơ ị ẹ ồ ặ ố ớ ữ ệ ọ ệ ấ r t quan tr ng đ i v i nh ng b nh nhân có c đ a s o l i đ c bi ệ t là các b nh
ế ố ữ ủ ẩ ỹ ươ nhân n . Đây là y u t có tính th m m cao c a ph ng pháp.
ứ ạ ậ ả ỹ ỉ K thu t ph c t p: ph i có bàn ch nh hình, máy Xquang có màn tăng sáng,
ệ ể ả ẫ ậ ậ ỹ ph u thu t viên ph i có kinh nghi m. K thu t đóng kín có th làm tăng áp l c ự ở
ủ ề ố ơ ỷ ệ ắ ỡ ể ạ trong ng t y đi u này có nguy c làm tăng t ắ t c m ch máu do m , đ kh c l
ượ ấ ẩ ủ ể ậ ố ụ ph c nh c đi m này chúng tôi r t c n th n trong lúc khoan ng t y và đóng đinh,
ỗ ầ ủ ẹ ạ ớ ố làm nh nhàng, tránh thô b o, luôn luôn hút b t máu trong ng t y m i l n khoan.
ườ ự ệ ằ ợ ươ ườ Trong 62 tr ng h p đã th c hi n b ng ph ng pháp này không có tr ợ ng h p
ị ế ứ ạ ỡ ắ nào b bi n ch ng t c m ch máu do m .
ằ ậ ỹ ươ ở ổ ươ K thu t KHX b ng ph ng pháp đóng ĐNT m gãy trong gãy x ng đùi
ượ ủ ế ứ ế ề ắ ị ỉ đ c nh c đ n ch y u trong quá kh . Y văn ngày nay ch đ nh chính là đi u tr ị
ườ ề ợ ươ ặ ổ cho tr ng h p không li n x ng ho c KHX cho ị ấ ạ ề gãy khi đã đi u tr th t b i
ộ ươ ứ ủ ế ợ ằ b ng m t ph ằ ng pháp KHX bên trong. L i ích và bi n ch ng c a KHX b ng
ợ ổ ở ể ẳ ắ ơ ộ ớ ổ ĐNT m kín l ọ i đi m h n h n so v i đóng ĐNT m m . Nói m t cách ng n g n,
ổ ở ậ ổ ượ ặ ộ kĩ thu t đóng ĐNT m m và m kín đ ẽ ỉ ể ụ c trình bày m t cách c n k ch đ m c
đích so sánh.
ủ ợ ươ ụ ụ ồ ố ở L i ích c a ph ơ ng pháp đóng m bao g m: D ng c KHX ít t n kém h n
ươ ậ ẫ ỉ ớ so v i ph ầ ng pháp đóng đinh kín do không c n bàn ph u thu t ch nh hình, không
ụ ắ ổ ỉ ổ ơ ầ c n máy ch p XQuang trong lúc m . N n ch nh ớ ả gãy hoàn h o h n so v i
ươ ự ế ượ ổ ph ng pháp đóng ĐNT kín. Quan sát tr c ti p đ c ả gãy và các m nh gãy mà có
ể ườ th trên phim XQuang th ng quy và đóng ĐNT kín trên màn tăng sáng không
ượ ấ ữ ụ ế ế ẫ ặ quan sát đ ẫ ệ c d n đ n m t v ng sau KHX. L ch tr c xoay hi m g p sau ph u
ổ ở ậ thu t m m .
ế ủ ạ ươ ổ ấ ẹ ạ Bên c nh đó, h n ch c a ph ng pháp này là: S o m x u, trong quá trình
̣ ổ ấ ố ố ụ ộ b c lô gãy đã l y đi kh i máu t ụ ổ gãy, chính kh i máu t này có vai trò quan
ề ươ ọ ỷ ệ ễ ẩ ồ ờ tr ng trong quá trình li n x ng. T l nhi m khu n tăng lên đ ng th i làm cho t ỷ
ệ ề ươ ả ố ế ệ ắ ố l li n x ng gi m xu ng. Vi c b t các ch t khó khăn n u không có màn tăng
sáng.
ư ứ ẫ ạ ạ Tuy nhiên trong nghiên c u này, chúng tôi v n m nh d n đ a vào nhóm
ượ ở ể ụ ứ ề ằ ằ ố ị ứ ch ng đ c đi u tr KHX b ng ĐNT có ch t m đ nh m m c đích ch ng minh
ư ệ ả ệ ủ ươ ể ả ỹ ậ hi u qu lâm sàng u vi t c a ph ng pháp đóng ĐNT k c k thu t đóng m ổ
ổ ở ớ ươ ừ ứ ằ ượ kín và m m so v i các ph ữ ng pháp khác. T nh ng b ng ch ng thu đ c qua
ơ ở ứ ể ế ế ị ươ ơ nghiên c u chúng tôi có th khuy n cáo cho các c s y t đ a ph ng n i không
ủ ề ụ ể ệ ể ổ ị ỉ có đ đi u ki n trang b bàn m ch nh hình và màn tăng sáng đ có th áp d ng kĩ
ậ ố thu t đóng ĐNT có ch t TXĐ kín.
Ậ
Ế
K T LU N
ứ ệ ề ị ươ ằ Qua nghiên c u đi u tr 123 b nh nhân gãy kín thân x ng đùi b ng ph ươ ng
ộ ủ ố ạ ấ ươ ồ ỉ pháp đóng đinh n i t y có ch t t i BV Ch n th ng ch nh hình TP H Chí Minh,
ờ ừ ế th i gian t ộ ố ế tháng 01 năm 2002 đ n tháng 03 năm 2015 chúng tôi rút ra m t s k t
ậ lu n sau đây:
ộ ủ ở ổ ẫ ề ị ố
1. Quy trình đóng đinh n i t y có ch t không m
g y đi u tr gãy kín
ươ ư ợ ể ữ không v ng thân x ng đùi nh chúng tôi tri n khai là phù h p:
ị ệ ưở ổ ươ ầ ỉ Ch đ nh: + B nh nhân tr ng thành ≥ 17 tu i, gãy x ơ ng đùi đ n thu n
ẫ ậ ỉ + Có bàn ch nh hình, màn hình XQuang tăng sáng, ph u thu t viên có
kinh nghi m.ệ
ố ỉ ị ươ ủ ệ ế ạ ỏ ố Ch ng ch đ nh: + X ng đùi có bi n d ng, ng t y nh , can l ch.
ệ ấ ươ ấ ươ ọ + B nh nhân đa ch n th ng kèm ch n th ặ ng s não và/ho c
ươ ụ ấ ch n th ng b ng kín.
ệ ệ ặ ố ộ ị ỉ ẫ + B nh nhân có b nh lý n i khoa n ng ch ng ch đ nh ph u
thu t.ậ
ẫ ậ Quy trình ph u thu t
ử ề ử ị ệ ự ệ ẩ + Chu n b b nh nhân: D a trên thông tin hành chính, b nh s , ti n s , thăm khám
ạ ụ ỗ ươ ư ế ẳ lâm sàng toàn thân và t i ch , ch p XQuang x ng đùi 2 t th th ng nghiêng,
ượ ự ệ ệ ướ ổ ệ b nh nhân đ c th c hi n các xét nghi m theo quy trình tr ộ c m , khám và h i
ẩ ướ ế ợ ề ệ ặ ổ ộ ị ề ch n ti n mê tr c m và/ho c đi u tr các b nh n i khoa mãn tính k t h p.
ị ụ ổ ươ ụ ẩ ỉ + Chu n b d ng c : bàn m x ng ch nh hình, máy XQuang có màn hình tăng
ộ ủ ỗ ộ ợ ụ ộ ủ ụ ề sáng, b tr c chuyên d ng đóng đinh n i t y và đinh n i t y r ng nòng có chi u
ườ ợ dài, đ ng kính phù h p.
ử ụ ự ồ + S d ng kháng sinh d phòng theo phác đ
0 v phía chân lành trên bàn ch nh hình,
ư ế ệ ằ ề ỉ + T th b nh nhân: BN n m nghiêng 90
0, g i du i, chân lành
ở ư ế ấ ỗ ố ở ư ế ụ ỗ chân gãy th đùi g p 30 t ẳ th du i th ng tr c thân t
mình.
ể ử ệ ệ ắ ậ ắ ồ ỉ ể + Kéo n n trên bàn ch nh hình đ s a di l ch ch ng ng n, di l ch g p góc. Ki m
ả ắ ố ị ế ế ế ấ ồ ỉ tra k t qu n n ch nh trên màn tăng sáng, n u h t ch ng và g p góc thì c đ nh ở
ư ế ỉ t th này trên bàn ch nh hình.
ấ ạ ặ ọ ị ỉ ể ớ + R ch da 48 cm ngay đ nh m u chuy n l n, d c theo m t ngoài đùi. Xác đ nh h ố
ỗ ủ ở ố ngón tay. Dùi l ố vào ng t y h ngón tay
ề ằ ạ ầ ẫ ố ơ ỷ + Khoan ng tu đo n g n b ng máy khoan m m (khí tr nén) qua cây d n đ ườ ng
ế ườ ự ế ợ ớ ướ cho đ n mũi khoan có đ ng kính đinh phù h p v i đinh đã d ki n tr c
ắ ỉ ươ ẩ ắ ộ + N n ch nh x ng theo nguyên t c đòn b y: dùng m t cây đinh Kuntscher nh ỏ
ự ế ử ụ ủ ẩ ạ ầ ố ớ ố ơ h n 1 s so v i đinh d ki n s d ng cho vào ng t y đo n g n, làm đòn b y đ ể
ế ụ ạ ấ ồ ắ n n. Khi th y 2 đo n gãy đã áp vào nhau, trên màn hình tăng sáng, ti p t c lu n
ườ ừ ạ ổ ạ ố ỷ ướ ẫ cây d n đ ng t ầ đo n g n qua gãy vào ng tu đo n xa d i MTS. Rút đinh
ừ ẩ Kuntscher v a dùng làm đòn b y.
ủ ạ ố + Khoan ng t y đo n xa
ỗ ầ ớ ụ ỡ ỷ ươ ể + Trong m i l n thay mũi khoan, hút b t máu t và m tu x ả ng, đ làm gi m
ứ ự ủ ế ạ ắ ố ỡ ớ b t áp l c trong ng t y khi đóng đinh, phòng tránh bi n ch ng t c m ch do m .
ẫ ườ ụ ố ụ ự ể + Thay cây d n đ ng dùng đ đóng đinh qua d ng c ng nh a
ừ ạ ầ ạ + Đóng đinh xuôi dòng theo cây d n đ ẫ ườ , t ng đo n gãy g n vào đo n gãy xa d ướ i
ể ổ ạ ầ ụ ủ ệ ẳ ố MTS. Ki m tra gãy l i l n cu i trên 2 bình di n th ng, ngang và tr c c a chi,
ủ ề ỉ chi u dài c a chi trên bàn ch nh hình.
ạ ầ ắ ạ ố ố ị ị ướ ộ + B t ch t đo n gãy g n qua b khung đ nh v . Ch t đo n xa d ụ i MTS, qua d ng
ụ ầ c c m tay (Freehand).
ổ + Khâu đóng v t mế
ẫ ậ ậ ờ ố ộ ổ ỹ + Trong su t th i gian ph u thu t, toàn b kíp m và bác sĩ và k thu t viên gây
ề ặ mê đ u m c áo chì.
+ Chăm sóc sau mổ
ế ố ố ệ Cho b nh nhân gác chân cao trên g i. Ngay sau h t thu c tê BN có th t ể ự
ộ ố ườ ồ ậ ở ể ầ ự ợ ợ ng i d y và xoay tr , m t s tr ng h p khác có th c n s tr giúp
ả Dùng kháng sinh, gi m đau, kháng viêm theo phác đồ trong 7 10 ngày.
ả ế ươ ụ ể ế ẳ Ch p Xquang th ng, nghiêng ki m tra k t qu k t x ng.
̃ ́ ́ ́ ̀ ̀ ̀ ̉ ̉ ́ Thay băng hang ngay đê đanh gia diên biên liên vêt mô.
ậ ộ ạ ườ ứ ẫ ậ T p v n đ ng không t i ả t i gi ng ngày th 2 sau ph u thu t ậ (ch y u là ủ ế
ớ ủ ỗ ổ ị ệ ậ ỗ ơ ồ ơ ậ ồ t p g ng c và co du i các kh p c a chi b b nh: t p co du i c chân, g ng c , co c ơ
ậ ậ ộ ỗ ẳ ằ ố ứ ầ t đ u đùi b ng cách nâng chân lên, du i th ng g i..., t p v n đ ng chi lành).
ắ ỉ ổ C t ch sau m 10 12 ngày.
ụ ồ ướ ứ ệ ậ ẫ ộ ậ + H ng d n b nh nhân t p v n đ ng ph c h i ch c năng:
́ ́ ệ ượ ậ ủ ộ ậ ơ ộ ừ ̉ c t p v n đ ng ch đ ng s m t ứ ngày th 2 sau
Tât ca các b nh nhân đ
́ ổ ắ ầ ẹ ậ ậ ớ ơ ố ̣ ̉ ̃ m , b t d u là t p lên gân, t p gâp, duôi kh p cô chân, kh p g i nh nhàng tăng
d n.ầ
ạ ố ỳ ầ ễ ầ ̣ lên chân gãy trong tu n l đ u, sau đó cho
Tâp đi ch ng 2 n ng không t
ỳ ầ t lên chân đau tăng d n.
̃ ắ ầ ị ự ầ ố
Sau 6 tu n lê b t đ u cho đi ch ng chân ch u l c hoàn toàn.
ấ ả ệ ấ ượ ẹ ị c theo dõi h n tái khám đ nh k , c th ỳ ụ ể
T t c BN sau khi xu t vi n, đ
ệ ẽ ượ ệ ế ầ ầ ỗ ấ saukhi xu t vi n s đ c tái khám m i tu n 1 l n, cho đ n khi phát hi n có can
ộ ầ ế ỗ ắ ầ b c c u trên phim X quang, sau đó tái khám m i tháng m t l n cho đ n khi phát
ệ ươ hi n lành x ng trên phim X quang.
ả ề ị ư ớ ế ề ị ượ
2. V i quy trình đi u tr nh trên, k t qu đi u tr thu đ
ấ c là r t kh ả
quan.
ụ ồ ố ớ ứ ế ả ổ K t qu ph c h i ch c năng theo Terchiphort đ i v i nhóm m kín r t t ấ ố t
ố ạ ỷ ệ ạ ỷ ệ ạ ỷ ệ đ t t l 77,40%, t t đ t t l 17,70%, trung bình đ t t l 4,80% và không có
ổ ở ớ ế PHCN kém. So sánh v i nhóm m m thì t ỷ ệ l ơ ả PHCN có k t qu chung kém h n:
ấ ố ự ố R t t t là 78,70%, T t là 4,90%, Trung bình là 14,80% và Kém là 1,60%. S khác
ệ ớ bi ố t này có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05.
Ế
Ị KI N NGH
ứ ế ề ị ả Qua k t qu nghiên c u v ươ ng ứ ề “Nghiên c u quy trình đi u tr gãy thân x
ộ ủ ố ướ ữ ằ đùi không v ng b ng đinh n i t y có ch t d i màn tăng sáng ’’, chúng tôi có
ộ ố ế ị ư m t s ki n ngh nh sau:
ề ị ươ ộ ủ ữ ằ ố Đi u tr gãy thân x ự ng đùi không v ng b ng đinh n i t y có ch t là l a
ả ề ươ ọ ớ ươ ề ế ch n cho k t qu li n x ng cao so v i các ph ề ị ng pháp đi u tr khác và có nhi u
ư ư ạ ệ ượ ế ề ể ả ươ ố u đi m nh h n ch bóc tách mô m m, b o v đ c màng x ng và kh i máu
ư ả ễ ể ẩ ậ ầ ổ ơ t ụ ổ gãy cũng nh gi m thi u nguy c nhi m khu n sau m . Do v y c n đ ượ c
ầ ư ế ị ỹ ậ ể ể ậ ỹ ở ậ t p trung đ u t trang thi t b k thu t đ phát tri n k thu t này ế các tuy n
chuyên khoa.
1.
Ứ Ủ Ụ Ả DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U C A TÁC GI
ễ ế ề ươ ằ ị (2016), “Đi u tr gãy kín thân x ng đùi b ng đóng đinh Nguy n Ti n Linh
ố ướ ạ ệ T p chí Y hoc Vi t nam ộ ủ n i t y kín có ch t d i màn tăng sáng”, , tháng 8
2.
ố S 1 – 2016, pp.15.
ễ ế ề ị ươ ữ (2016), “Đi u tr gãy thân x ằ ng đùi không v ng b ng Nguy n Ti n Linh
ộ ủ ở ổ ố ạ ệ T p chí Y hoc Vi t nam đóng đinh n i t y có ch t xuôi dòng m gãy”, ,
ố tháng 8 S 1 – 2016, pp.2326.
