Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

SỎI TIẾT NIỆU

Chẩn đoán:

Sỏi, hình dạng sỏi, số lượng, vị trí, biến chứng, xử trí

VD:

Sái san h« ®µi bÓ thËn ph¶i biÕn chøng d·n thËn ph¶i ®· phÉu thuËt c¾t thËn ph¶i ngµy thø 2

Câu hỏi:

1. Biện luận chẩn đoán sỏi tiết niệu?

2. Chẩn đoán phân biệt

3. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi tiết niệu?

4. Nêu tổn thương giải phẫu bệnh và sinh lý hệ tiết niệu do sỏi?

5. Nêu biến chứng do sỏi tiết niệu gây ra?

6. Các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu

7. Các căn cứ để chọn phương pháp phẫu thuật sỏi tiết niệu?

8. Các căn cứ để chẩn đoán vị trí của sỏi tiết niệu?

9. Chụp XQ thận thường?

10. Chụp UIV?

11. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trong chẩn đoán các bệnh thận tiết

niệu?

12. Chỉ định mổ lấy sỏi niệu quản?

13. Các phương pháp phẫu thuật lấy sỏi thận và niệu quản?

14. Biến chứng sau mổ sỏi tiết niệu: nguyên nhân, triệu chứng và cách xử trí?

15. Sỏi BQ: chẩn đoán, chẩn đoán pb, biến chứng, điều trị

Câu 1. Biện luận chẩn đoán:

Sỏi hệ tiết niệu gồm:

- Sỏi thận

- Sỏi niệu quản

- Sỏi bàng quang

- Sỏi niệu đaọ

1. Chẩn đoán sỏi niệu quản:

1

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

* Lâm sàng:

- HC đau: Cơn đau quặn thận: Xuất hiện đột ngột sau lao động và vận động, vị trí

vùng thắt lưng lan xuống vùng bẹn sinh dục cùng bên, đau dữ dội lăn lộn không có tư

thế giảm đau. Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn cơ trơn thì đỡ đau. Trong cơn đau

có thể kèm theo tc rối loạn tiểu tiện, buồn nôn, nôn, chướng bụng

NP Patenatsky: Khi vào viện khám có thể bệnh nhân không còn cơn đau quặn thận, phát

hiện bệnh nhân trước đó đã có cơn đau quặn thận bằng NP Patenatsky:

Bước 1: Lấy nước tiểu XN tìm HC(lần 1)

Bước 2:

- Nếu bệnh nhân vận động được cho bn vận động(nhảy) tìm cảm giác đau của bn và

lấy nước tiểu XN tìm HC lần 2.

- Nếu bn không vận động được làm rung thận và tìm cảm giác đau sau đó lấy nước

tiểu tìm HC lần 2

Đánh giá: nếu bn có đau + SL hồng cầu ở mẫu 2 lớn hơn mẫu 1 thì NP Patenatsky dương

tính có nghĩa là trước đó bn có cơn đau quặn thận

- HC thay đổi thành phần nước tiểu: đái máu toàn bãi, có thể đái mủ, đái ra sỏi

- Hc nhiễm khuẩn: sốt, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi, BC máu tăng(N tăng cao)

- Các triệu chứng kèm theo: đau đầu do tăng HA, suy thận(sỏi thận 2 bên)...

* Thực thể:

- Ấn điểm niệu quản trên, giữa đau

- Nếu thận to: rung thận(+); chạm thận(+); bập bềnh thận(+)

* Cận lâm sàng:

- XQ thận thường, UIV, siêu âm: hình ảnh sỏi trên đường tiết niệu

- Kết quả phẫu thuật: Cho chẩn đoán xác định

Các triệu chứng chính để chẩn đoán sỏi niệu quản:

- Cơn đau quặn thận

- XQ thường, UIV, siêu âm

2

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

UIV: sỏi niệu quản

Hình tăng âm có bóng cản(sỏi)(echogenic focus ưith shadowing), giãn các đài

thận(dilated calyces)

3

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

Khối tăng âm thuôn dài trong lòng niệu quản, giãn niệu quản phía trên sỏi

Câu 2. Chẩn đoán phân biệt sỏi thận, niệu quản với các bệnh sau:

* Khi bệnh nhân có cơn đau quặn thận cần chẩn đoán phân biệt với:

1. Cơn đau quặn gan: do sỏi ống mật chủ

- Đau HSP lan lên vai phải, khám có túi mËt to

- XQ nÕu sỏi cản quang thấy hình cản quang trên phim nghiêng nằm trước cột sống

còn sỏi tiết niệu nằm sau cột sống

- XN bilirubin t¨ng, men gan t¨ng.

- SA h×nh ¶nh sái OMC

2. Viêm tuỵ cấp:

- Đau vùng thượng vị đột ngột, liên quan tói bữa ăn(sau các bữa ăn thịnh soạn)

- Khám ấn điểm Mayo-Robson đau

- XN Amylase máu và nước tiểu tăng cao

3. Viêm RT cấp

- Đai HCP, ấn điểm Mac-Burney đau

- Có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải: DH Shotkin-Blumberg(+)

4

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

4. Chửa ngoài dạ con vỡ:

- Có triệu chứng thai nghén

- Nếu vỡ: HC mất máu trong

- Siêu âm: cho chẩn đoán phân biệt

5. Viêm cơ thắt lưng chậu:

- Đau chân luôn co

- XQ thường thẳng nghiêng: không có hình ảnh sỏi đường tiết niệu

- Không có các triệu chứng rối loạn thành phần nước tiểu

6. Tắc ruột:

- Đau, nôn, bí, chướng

- DH rắn bò(+)

- XQ: mức nước mức khí

7. Thủng tạng rỗng

- Có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng

- Co cứng cơ thành bụng

- XQ: liềm hơi dưới cơ hoành

8. HC thắt lưng hông

9. Viêm đại tràng co thắt

10. Nhồi máu mạc treo

11. U nang buồng trứng xoắn

* Trường hợp sỏi thận có biến chứng thận to cần chẩn đoán phân biệt với u trong ổ bụng,

u sau phúc mạc

- Bên phải: Gan to, U đại tràng góc gan, u đầu tuỵ, u buồng trứng phải

- Bên trái: L¸ch to, u đại tràng góc lách, u nang giả tuỵ, u nang buồng trứng trái

- Cả hai bên: u thượng thận, u sau phúc mạc, u mạc treo

* Chẩn đoán phân biệt trên XQ:

- Sỏi túi mật: phim nghiêng hình cản quang trước cột sống còn sỏi niệu quản sau cột

sống

- Hạch vôi hoá

- Vôi hoá ở mạc treo

- Vôi hoá buồng trứng

5

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

Câu 3. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi tiết niệu?

1. Nguyên nhân chia sỏi tiết niệu làm 2 nhóm: sỏi cơ thể và sỏi cơ quan

- Sỏi cơ thể: sỏi tiết niệu có nguồn gốc các bệnh lý, các rối loạn chức năng cơ quan

khác: cường tuyến cận giáp trạng, bệnh Goute, chứng tăng calci máu, những bệnh

nhân liệt 2 chi dưới nằm lâu

- Sỏi cơ quan: sỏi tiết niệu có nguồn gốc từ các tổn thương ở hệ tiết niệu: phình to bể

thận bẩm sinh, chít hẹp khúc nối bể thận niệu quản, dị dạng thận và mạch máu thận,

túi thừa niệu quản, túi thừa bàng quang

2. Cơ chế hình thành sỏi còn chưa rõ:

- Thuyết keo tinh thể: nhiều chất muối vô cơ và hữu cơ tồn tại trong nước tiểu dưới

dạng tinh thể các tinh thể này được bao bọc bởi một lớp chất keo(bản chất là các

albumin, mucin, acid nucleotid do tế bào biểu mô ống sinh niệu tiết ra). Khi cân bằng

bị phá vỡ do lượng chất keo giảm hoặc do các chất tinh thể tăng quá cao dẫn đến sự

kết hợp các tinh thể lại thành các tiểu thể từ đó hình thành sỏi

- Thuyết hạt nhân: Mỗi viên sỏi được hình thành từ một hạt nhân ban đầu đó là các dị

vật xuất hiện trong hệ tiết niệu(những đoạn chỉ không tiêu, những mảnh cao su, mảnh

ống dẫn lưu, mảnh kim khí..)

- Thuyết nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể để trở thành hạt nhân

hình thành sỏi, một số loại vi khẩn còn có thể phân huỷ ure bởi men urease tạo ra các

gốc anion, magie.. tạo điều kiện hình thành sỏi

3. Hình thái và thành phần của sỏi

- Hình thái: đa dạng, đúc theo khuôn đường tiết niệu: bầu dục, thuôn dài, sỏi bể thận

hình tháp đỉnh quay về cột sống, đúc toàn bộ đài bể thận hình san hô

- Số lượng sỏi:1hoặc nhiều viên

- Màu sắc và thành phần:

+ Sỏi vô cơ:

. Sỏi oxalat calci: màu đen, gai góc, cản quang rõ

. Sỏi phosphat calci: màu vàng nhạt hoặc trắng bẩn, dễ vỡ

. Sỏi cacbonat calci: màu trắng, mềm dễ vỡ

+ Sỏi hữu cơ:

. Sỏi urat: màu gạch cua, mềm

6

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

. Sỏi cholesterin: vàng, dễ vụn nát

. Sỏi cystin: nhẵn màu vàng nhạt mềm hay tái phát

. Sỏi struvic: vàng trắng

Người Việt Nam gặp chủ yếu sỏi vô cơ trong đó sỏi oxalat calci chiếm >80%

Câu 4. Tổn thương giải phẫu bệnh và sinh lý hệ tiết niệu do sỏi?

Sỏi gây tổn thương hệ tiết niệu theo 3 phương thức: chèn ép gây tắc, cọ sát cắt cứa,

nhiễm khuẩn

- Tắc nghẽn: phổ biến nhất, nguy hiểm nhất. Sự tắc nghẽn tuỳ vị trí có thể gây tắc hoàn

toàn hay không hoàn toàn, cấp hay mạn. Tắc đột ngột làm tăng áp lực xoang thận, tăng áp

lực thuỷ tĩnh ở bao Bowmann làm triệt tiêu áp lực lọc và thận ngừng bài tiết. Nếu tắc nghẽn

xảy ra không hoàn toàn và mãn tính áp lực xoang thận tăng lên từ từ làm giãn dần xoang

thận nhu mô thận mỏng dần dung tích đài bể thận tăng lên đến hàng trăm thậm chí hàng

ngàn ml. Lúc này nhu mô thận bị teo đét, xơ hóa và chức năng thận bị mất. Niệu quản trên

sỏi bị giãn to, xơ hoá mất nhu động. Nếu sỏi ở đài thận gây tắc nghẽn cục bộ tại thận sẽ dẫn

đến ứ niệu giãn từng nhóm đài gây mất chức năng từng phần của thận

- Cọ sát: sỏi cứng, gai góc (sỏi oxalat, sỏi urat) có thể cọ sát, cứa rạch vào tổ chức thận,

niệu quản gây chảy máu kéo dài trong hệ tiết niệu. Thương tổn tổ chức một mặt tạo điều

kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát triển, mặt khác sẽ khởi động cho quá trình phát triển xơ hoá

ở nhu mô thận và ở thành ống dẫn niệu

- Nhiễm khuẩn: Sự tắc nghẽn, các tổn thương là những yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn

niệu. Đến lượt nó sự nhiễm khuẩn gây phù nề trợt loét sâu hơn đẩy nhanh quá trình xơ hoá,

hoại tử tổ chức thận và thành ống dẫn niệu

Câu 5. Biến chứng của sỏi tiết niệu?

- Nhiễm khuẩn: sỏi làm tắc nghẽn lưu thông nước tiểu gây nhiễm khuẩn ngược dòng,

do sự cọ sát càng tạo thuận cho sự nhiễm khuẩn

- Thận to do ứ niệu, ứ mủ

- Thận teo, xơ hoá thận

- Mất chức năng thận

- Suy thận: có 2 mức độ:

+ Suy thận còn khả năng hồi phục

+ Suy thận hoàn toàn mất khả năng hồi phục

7

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

- Cao huyết áp do nguyên nhân thận

- Áp xe quanh thận

- Vô niệu

Câu 6. Các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu?

Gồm các pp:

- Điều trị nội khoa:

+ Điều trị nội khoa tích cực tống sỏi

+ Điều trị nội khoa triệu chứng

- Các phương pháp ít sang chấn

- Phẫu thuật

1. Điều trị nội khoa:

* Điều trị nội khoa tích cực tống sỏi:

CĐ:

- Sỏi nhỏ kích thước <7mm, thon nhỏ(trên XQ)

- Chức năng thận còn tốt(đánh giá trên UIV), lưu thông niệu quản tốt

- Tình trạng toàn thân không quá yếu, không có bệnh mạn tính

PP: giãn cơ trơn, vận động, lợi tiểu hoặc uống nhiều nước

Lợi tiểu đông y: bông mã đề, râu ngô, râu mèo…

* Điều trị nội khoa triệu chứng:

CĐ: Bn có sỏi kích thước to, sỏi gây ảnh hưởng chức năng thận nhưng tình trạng bn quá

yếu mắc những bệnh mạn tính như lao phổi, suy tim, K giai đoạn cuối, điều kiện trang

bị, PTV không cho phép PT

PP: kháng sinh, giãn cơ trơn, giảm đau

2. Các phương pháp ít sang chấn:

2.1 Tán sỏi ngoài cơ thể:

* CĐ:

- Sỏi thận, niệu quản 1/3 trên kích thước < 2cm

- Sỏi chưa gây biến chứng nhiễm khuẩn hệ tiết niệu

- Chức năng thận còn tốt, lưu thông bể thận- niệu quản bình thường, không có bệnh lý

ở thận như u thận, lao thận, bệnh lý mạch máu thận

8

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

Tán sỏi không quá 4 lần vì nhiều hơn gây dập nát nhiều đường tiết niệu gây chảy máu,

nhiễm khuẩn, tán nhiều lần tạo các viên sỏi nhỏ di chuyển nhiều vị trí

* Biến chứng và tai biến của tán sỏi:

- Chảy máu

- Ứ tắc niệu do sỏi tan ra và di chuyển xuống dưới đường tiết niệu

- Ứ máu dưới bao, xuất huyết trong nhu mô

2.2 Tán sỏi qua nội soi niệu quản:

CĐ:

- Sỏi niệu quản dưới đk <1cm

- Không có nhiễm khuẩn tiết niệu, thận không giãn to ứ niệu, ứ mủ, niệu quản dưới

không bị chít hẹp hoặc dị dạng

2.3 Lấy sỏi qua da: Áp dụng đối với các viên sỏi lớn không có chỉ định tán sỏi ngoài cơ

thể, thường áp dụng đối với sỏi 1/3 trên niệu quản

3. Phẫu thuật:

* Chỉ định:

- Tất cả sỏi kích thước to(>7mm) gây biến chứng nặng nề như thận giãn to ứ niệu, ứ

mủ, thận xơ teo

- Những sỏi nhỏ không có CĐ điều trị bằng các pp ít sang chấn hoặc đã điều trị bằng

các pp ít sang chấn nhưng thất bại hoặc ở cơ sở không có điều kiện kỹ thuật, trang

thiết bị để thực hiện các kỹ thuật ít sang chấn

- Khi sỏi 2 bên mà đều có chỉ định PT thì căn cứ vào nguyên tắc sỏi dễ lấy mổ trước,

khó lấy mổ sau, thận còn chức năng tốt mổ trước, chức năng xấu mổ sau

* Phương pháp:

- Dẫn lưu thận tối thiểu: áp dụng khi thận ứ nước, ứ mủ mà bệnh nhân không có đủ

điều kiện phẫu thuật

- Mở bể thận niệu quản lấy sỏi

- Rạch bể thận nhu mô thận lấy sỏi

- Cắt bán phần thận khi sỏi khu trú ở 1 cực thận

- Cắt thận toàn bộ khi thận teo mất chức năng, thận ứ nước, ứ mủ nhưng thận bên kia

chức năng bình thương

Câu 7. Căn cứ để chọn phương pháp điều trị sỏi thận, niệu quản?

9

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

- Sỏi: vị trí, kích thước, hình dáng, số lượng, mật độ cản quang

+ Vị trí, hình dáng:

. Nội khoa tống sỏi: Sỏi kích thước nhỏ < 7mm, thon đều

. Tán sỏi ngoài cơ thể: sỏi thận, niệu quản 1/3 trên kích thước < 2cm

. Tán sỏi qua soi niệu quản: sỏi niệu quản 1/3 dưới <1cm

+ Mật độ: mật độ cản quang càng đậm chứng tỏ sỏi càng cứng nên tán sỏi khó

- Giải phẫu bên trong cơ quan tiết niệu:

+ Đài thận

+ Cổ đài

+ Khúc nối bể thận- niệu quản

+ Niệu quản

VD: hẹp khúc nối bể thận- niệu quản thì phải PT để tạo hình

- Chức năng thận và các biến chứng do sỏi gây ra

+ Sỏi nhỏ chưa gây biến chứng và lưu thông thận- niệu quản tốt mới điều trị nội khoa

tống sỏi tích cực và tán sỏi

+ Sỏi đã gây biến chứng cần PT

- Thể trạng bệnh nhân: tuổi, giới, sức khoẻ hiện tại, bệnh kết hợp

+ Thể trạng bệnh nhân tốt, không mắc các bệnh mạn tính nặng(lao, suy tim, xơ gan) mới

đảm bảo cho phẫu thuật

+ Bn thể trạng yếu, có bệnh kết hợp mà có sỏi gây biến chứng giãn thận: dẫn lưu bể thận

tối thiểu hoặc điều trị nội khoa triệu chứng

- Cơ sở điều trị: PTV, trang bị, gây mê hồi sức

Câu 8. Chẩn đoán vị trí sỏi tiết niệu?

1. Lâm sàng:

Đau:

- Sỏi thận thường đau âm ỉ

- Sỏi niệu quản thường đau quặn thành cơn

- Sỏi bàng quang thường đau ở vùng hạ vị

- Sỏi niệu đạo tầng sinh môn, dương vật: đau rát

Đái máu:

- Sỏi thận niệu quản đái máu toàn bãi

10

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

- Sỏi niệu đạo đái đầu bãi

- Sỏi BQ đái máu cuối bãi

Rối loạn tiểu tiện:

- Sỏi BQ đái ngắt ngừng

- Sỏi niệu đạo bí đái

2. CLS:

XQ thường:

- Sỏi thận: hình san hô

- Sỏi niệu quản: hình trái xoan

- Sỏi đài bể thận: hình mỏ vịt

- Sỏi bàng quang: hình tròn đồng tâm

UIV: cho biết vị trí chính xác của sỏi kể cả sỏi không cản quang

UPR: cho biết chính xác vị trí sỏi khi UIV không cho kết quả(thận câm)

Siêu âm: cho biết vị trí, kích thước, số lượng sỏi

Câu 9. XQ thận thường:

1. Mục đích :

- Xác định những hình ảnh cản quang bất thường nằm ở những vị trí tương ứng trên

đường đi của cơ quan tiết niệu

- Thấy được bóng thận qua đó xác định thận to, teo, dị dạng, lạc chỗ

- Xác định bệnh lý xương khớp và bệnh lý các cơ quan khác lân cận khác có giá trị

hình ảnh của XQ trên vùng phim chụp

2. Tiêu chuẩn phim:

- Dọc: D11- khớp mu

- Ngang: 2 cánh chậu

- Tia: thấy rõ các xương sườn cuối, các mỏm ngang cột sống, bờ ngoài cơ thắt lưng

chậu, bóng thận

3. Các đặc điểm cần mô tả:

- Vị trí: Xác định điểm gần nhất của hình cản quang về phía trung tâm cột sống(bờ

ngoài thân đốt sống), hoặc tính khoảng cách với các mốc cố định(xương, khe khớp)(

VD:hình cản quang chồng hình lên xương cùng ở ngang ®Çu d−íi khe khớp cùng

chậu về phía trong 2 cm)

11

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

- Kích thước: nếu có nhiều hình cản quang thì lấy kích thước của hình lớn nhất và nhỏ

nhất

- Hình dáng: san hô, mỏm vẹt, trái xoan, nếu hình ảnh khó xác định thì miêu tả là hình

dạng khó xác định

- Hướng đi: Lấy cột sống là trung tâm, phần ngực trên, thành tiểu khung là phía dưới

+ Sỏi niệu quản 1/3 trên: hướng từ trong ra ngoài từ trên xuống dưới

+ Sỏi niệu quản 1/3 giữa và dưới: hướng từ ngoài vào trong và từ trên xuống dưới

+ Sỏi thận: hình mỏm vẹt mỏm quay vào trong…

- Mật độ: đồng nhất hay không đồng nhất hay tương đối đồng nhất.

Ý nghĩa việc xác định mật độ cản quang: Biết mật độ sỏi có thể dựa vào đó để biết sỏi

có thể cho biết sỏi đó có thể tán được hay không(mật độ càng gần xương chứng tỏ sỏi đó

cứng tán có thể khó tan), hơn nữa mật độ còn đánh giá tính chất thành phần của sỏi như

sỏi oxalat cản quang đậm, sỏi carbonat cản quang kém hơn

4. Kết quả:

- Bình thường: Có thể thấy được bóng thận nằm 2 bên cột sống từ DXII- LIII, rốn thận

tương ứng LII, sát bờ ngoài cơ thắt lưng chậu, bóng thận trái cao hơn thận phải

khoảng 1-2 cm, thường chỉ thấy rõ được bờ dưới thận

- Bệnh lý:

+ Nếu có hình cản quang nằm 2 bên cột sống từ LI- LIII cách cột sống từ 2- 6cm thì

theo dõi sỏi thận

+ Nếu hình cản quang thuôn, hình bầu dục.. nằm dọc theo hướng đi của niệu quản thì

theo dõi sỏi niệu quản

+ Nếu hình cản quang có hình ô van nằm trong lòng tiểu khung thì theo dõi sỏi bàng

quang

12

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

Hình ảnh sỏi thận trái

13

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

Phim chụp UIV của cùng bệnh nhân có phim XQ thường trên(có dây là dây tán sỏi

qua da)

Câu 10. Chụp UIV( Urographie Intra Veineuse): chụp thận thuốc tĩnh mạch

1. Mục đích:

- Xác định vị trí sỏi cản quang và xác định sỏi thận không cản quang

- Đánh giá chức năng bài tiết của thận

- Đánh giá trình trạng lưu thông từ bể thận tới bàng quang

- Đánh giá hình ảnh bên trong của cây tiết niệu xem có giãn, có chèn ép không...

2. Chỉ định:

- Sử dụng cho mọi bệnh nhân khi cần xác định 1 trong những kết quả trên kể cả trong

chấn thương nếu như bệnh nhân đó không có các CCĐ

- Trong suy thận phải dùng liều cao hơn vì chức năng thận kém, trong chấn thương

phải dùng liều cao hơn vì không được nén

- Thuốc dùng: Visotrast 370, Telebrix 350…(tiêm chậm tĩnh mạch 20ml)

3. CCĐ:

- Dị ứng với iod

- Sốt cao

- Bệnh nhân bị mất nước nặng

- Đang mang thai

- U tuỷ

- Suy tim và suy gan mất bù

4. Mục đích nén:

Nén ngay từ đầu bằng cách chẹn 2 đường đi của niệu quản để tập trung thuốc trên thận

và để tiết kiệm phim chụp

Phim không nén cần chụp 6 phim:

- Phim thận thường

- Phút thứ 5: ngấm vào nhu mô

- Phút 10: ngấm vào đài bể thận

- Phút 15: lưu thông xuống bàng quang

- Phim cuối khi có cầu bàng quang

14

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

- Khi bệnh nhân đi đái để xác định vùng cổ BQ xem có chèn ép không(như chèn ép

trong BPH: hình lá lúa), xem có hẹp niệu đạo không. Trong thì này xem có hình ảnh

trào ngược của thuốc nên niệu quản không

- Khi bệnh nhân đái xong cho chụp 1 phim để xem lượng nước tiểu tồn dư

không(trong BPH)

Cách đọc phim:

- Phải có phim thận thường để đối chiếu

- Đọc thứ tự các phim từ phim đầu tới cuối, mỗi phim phải đánh giá được mục đích

của phim đó. Nếu có nén không đọc mục đích 3 và 4(đánh giá hình ảnh bên trong cây

tiết niệu và đánh giá tình trạng lưu thông thuốc của cây tiết niệu) mà 2 mục đích này

phải đọc trên phim thả nén

5. Kết quả :

* Bình thường:

- Phút thứ 5: ngấm vào nhu mô

- Phút 10: ngấm vào đài bể thận

- Phút 15: lưu thông xuống bàng quang

- Hình ảnh cây tiết niệu: Có 3 nhóm đài lớn(trên, giữa, dưới) mỗi nhóm đài có từ 3-6

đài con hình tam giác đỉnh hướng về rốn thận. Nếu hướng đài trùng với hướng chùm

tia chụp sẽ tạo nên trên phim hình cản quang tròn. Các đài lớn đổ vào bể thận. Bể

thận có hình tam giác, đỉnh hướng xuống dưới. Niệu quản chạy dọc 2 bên cột sống,

đường kính ngang rộng 3-5mm, có chỗ bị đứt đoạn do nhu động khi xuống đến tiểu

khung thì rẽ vào trong để đổ vào bàng quang

- Sau nén chụp một phim toàn thể để xem lưu thông của đài bể thận- niệu quản xuống

bàng quang. Nếu sau 30 phút mà không thấy thuốc cản quang xuất hiện ở đài bể thận

là biểu hiện chức năng bài tiết của thận kém

* Bệnh lý:

- Sỏi cản quang:

+ Thận bên có sỏi giảm hoặc mất chức năng

+ Dãn phía trên sỏi

+ Ứ đọng thuốc lâu

- U thận:

15

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

+ Thận to

+ Hình ảnh chèn ép đài bể thận

+ Hình ảnh cắt cụt đài thận

+ Biến dạng đài bể thận

+ Không có hình ảnh vì thận câm

- Thận đa nang:

+ Hình ảnh chân nhện trong thận đa nang do các hốc thận bị chèn ép lệch hướng

- Lao thận:

+ Dãn hoặc cắt cụt mét nhóm đài. Giai ®o¹n x¬ hoá đài thận hẹp và ngắn lại, bể thận teo

nhỏ, chít hẹp giãn đài thận trên chỗ hẹp

+ Biến dạng niệu quản: dãn niệu quản do tắc mà không phải do sỏi, niệu quản kiểu

tràng hạt, niệu quản cứng thẳng

+ Biến dạng bàng quang: BQ thường teo nhỏ, trông rất tròn hoặc méo mó, bờ nham nhở,

mờ nhạt cã h×nh khuyết lõm do viêm tấy giống như u cục

Hình ảnh khuyết thuốc trong bể thận trái(sỏi)

16

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

Chụp UIV phim phút thứ 30: nhóm đài giữa không ngấm thuốc

17

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

Chụp phút thứ 60

Các dị tật khác:

+ Thận lạc chỗ, thận đơn độc, thận kép

+ Nhiều niệu quản, túi thừ niệu quản, vị trí bất thường của niệu quản

+ Chấn thương thận: Thuốc ngấm và thoát ra từ nhu mô và niệu quản

Thận đôi bên trái

Dị dạng thận hình móng ngựa

18

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

Thận lạc chỗ ở hố chậu trái

Câu 12. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác:

1. Chụp niệu quản- bàng quang ngược dòng(UPR: Uretero pyelo retrographie)

* Mục đích: Chụp UIV thận không ngấm thuốc(thận câm)

* Chỉ định:

- Sỏi niệu quản

- Nghi ngờ có chít hẹp niệu quản

- Nghi ngờ có u nằm trªn đường bµi tiết nước tiểu

- Đánh giá hình dáng đài bể thận

- Đái ra dưỡng chấp để tìm vị trí thông niệu quản - bạch mạch

* CCĐ:

- Viêm niệu đạo

- Viêm bàng quang

- Hẹp niệu đạo

19

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

- Chấn thương niệu đạo

2. Chụp thận thuốc tĩnh mạch liều cao:

* CĐ:

- Sỏi thận 2 bên mà chụp UIV thận không bài tiết

- Ure máu cao

- Chấn thương thận nghi có dập vỡ thận

* KT: liều 40-50ml thuốc cản quang hoà với 100-150ml HTN đẳng trương truyền tm 10-

15 phút

3. Chụp thận bơm khí sau phúc mạc:

* Mục đích:

- Làm hiện hình bóng thận nhờ đối quang âm tính của khí

- Nhận diện hình thể tuyến thượng thận, bờ cơ thắt lưng

* KT:

Chọc kim vào điểm sau trực tràng trước xương cùng cụt và bơm khí. Khí có thể là O2

hoặc không khí đã được tiệt khuẩn lượng khí 300-500ml, bơm vào bên nào bên đó nằm

nghiêng bên ấy chụp sau khi bơm 15-30 phút

4. Chụp niệu đạo ngược dòng: Mục đích: xác định hình dạng và sự lưu thông của niệu

đạo thông qua đó đánh giá bệnh lý của niệu đạo

5. Chụp xuôi dòng có UIV là bơm thuốc qua dẫn lưu bàng quang trên xương mu và

chọc kim bơm thuốc vào bàng quang

* CĐ:

- Hẹp niệu đạo

- Dò niệu đạo

- Chấn thương niệu đạo mới không có sốc

- Túi thừa niệu đạo thông niệu đạo với bộ phận khác

* CCĐ:

- Sốc chưa ổn đinh

- Viêm niệu đạo cấp

* Một số hình ảnh bệnh lý:

- Dập niệu đạo: niệu đạo vẫn liên tục, thuốc vẫn vào được bàng quang không ngấm ra

xung quanh nhưng thành niệu đạo không còn mềm mại

20

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

- Thủng niệu đạo: Niệu đạo không còn liên tục thuốc có vào bàng quang nhưng một

phần thuốc vào tổ chức xung quanh

- Đứt niệu đạo: Niệu đạo mất sự liên tục thuốc không vào được bàng quang và ngấm

ra tổ chức xung quanh

- Gập khúc niệu đạo: Niệu đạo mất liên tục thuốc không ngấm vào bàng quang mà

cũng không ngấm ra tổ chức xung quanh mà trào ngược ra ngoài

6. Chụp động mạch thận:

* CĐ:

- Chẩn đoán hẹp tắc đm thận

- Chản đoán những biến đổi của đm thận trong u thận, thận đa nang

- Trong chấn thương thận nghi vỡ, rách nhu mô, rách đứt đm thận

- Đánh giá đm thận của người cho trước khi ghép và khả năng phục hồi của thận ghép

* KT:

- PP Seldinger: đưa catheter qua đm bẹn vào đm chủ bụng thận chọn lọc hoặc chụp đm

chủ bụng để hiện hình đm thận cả 2 bên

- PP Dos San tos: Chọc kim trực tiếp vào đm chủ bụng qua lưng(ít dùng)

7. Chụp bạch mạch:

- MĐ: chẩn đoán các trường hợp dò dưỡng chấp

- KT: Tiêm dưới da xanh Evan vào vùng mu chân để làm hiện hình bạch mạch

Bộc lộ bạch mạch

Bơm thuốc cản quang dầu loại Lipiodol ultra fluide bằng bơm áp lực

Chụp phim sau khi bơm thuốc 30-60phút

8. Chụp CT

* CĐ:

- Các u ở thận và u sau phúc mạc như ung thư thận, u tuyến thượng thận, kén thận..

- Chấn thương thận

- Lao thận

- Áp xe thận

- U bàng quang

21

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

Hình ảnh CT apxe thận trái: nhiều khối giảm tỷ trọng được bao bở vỏ tăng tỷ trọng(vỏ

xơ) trong thận trái; thận trái to

Hình ảnh CT trong chấn thương thận: framented left kidney: mảnh thận trái bị giật;

perinephric blood: máu tụ ở ngoại vi thận

22

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

Câu 12. Chỉ định mổ lấy sỏi niệu quản:

- Khi cả 2 niệu quản đều có sỏi thì trước hết lấy sỏi bên nào mà chức năng thận còn tốt

hơn. Có thể dẫn lưu bể thận bị ứ niệu lớn kèm theo nhiễm khuẩn còn bên kia lấy sỏi đơn

thuần. Có thể mổ lấy sỏi 2 bên nếu điều kiện cho phép(kíp mổ, gây mê hồi sức, phương

tiện) nhất là máy chạy thận nhân tạo

- Khi cùng một niệu quản có 2 viên sỏi ở 2 nơi thì trước hết mở niệu quản lấy sỏi trên rồi

dùng 1 catherte Zeiss đưa xuống kéo hòn sỏi phía dưới lên và gắp qua cùng một lỗ mở. Chỉ

lúc không thành công mới mở niệu quản để lấy viên sỏi thứ 2

- Khi mở niệu quản phát hiện niệu quản bị chít hẹp thì phải tiến hành rạch dọc niệu quản

ra đặt sonde JJ(double J) để từ bể thận tới bàng quang 3 tuần

Câu 13. Các kỹ thuật dùng trong mổ lấy sỏi thận và sỏi niệu quản:

1. Sỏi thận:

- Mở bể thận lấy sỏi ở dưới hay mặt sau bể thận đối với sỏi bể thận thông thường.

- Đối với sỏi bể thận trong xoang hay sỏi san hô cần mở bể thận trong xoang hoặc mở

rộng đường rạch phía dưới vào nhu mô

- Rạch nhu mô thận để lấy sỏi ở các đài

- Cắt bán phần thận để lấy sỏi ở đài bể thận đồng thời loại bỏ phần nhu mô bệnh lý

- Cắt toàn bộ thận trong trường hợp thận mất chức năng

- Mổ sỏi thứ phát cần kết hợp thêm phẫu thuật giải quyết nguyên nhân

2. Sỏi niệu quản:

- Mổ niệu quản lấy sỏi kiểm tra sự lưu thông niệu quản bể thận

- Thận ứ nước do sỏi niệu quản: mổ lấy sỏi kết hợp dẫn lưu thận khi ứ đọng và nhiễm

khuẩn

- Mổ lấy sỏi và phục hồi sự lưu thông niệu quản: đặt ống thông bể thận-niệu quản hay

niệu quản bàng quang

- Cắt đoạn niệu quản hẹp nối tận- tận

- Cắt đoạn niệu quản chồng lại niệu quản vào bàng quang khi hẹp niệu quản ở 1/3 dưới

sát quàng quang

- Các viên sỏi nằm cách lỗ niệu quản từ 1-3 cm tốt nhất là gắp sỏi qua lỗ niệu quản nếu

trong quá trình gắp sỏi có gây tổn thương nặng lỗ niệu quản thì phái dặt catherte từ

bàng quang lên niệu quản và để lưu khoảng 10 ngày và đưa catherte qua bàng quang

23

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

- Mổ sỏi niệu quản 1/3 dưới khó khăn và hay có biến chứng

Câu 14. Biến chứng sau mổ sỏi tiết niệu:

1. Chảy máu

- Chảy máu vết mổ

- Chảy máu hố thận

- Chảy máu trong thận

Chảy máu vết mổ:

- NN: cầm máu không kỹ máu chảy ra từ các mạch máu thành bụng

- Phát hiện: băng thấm máu đỏ

- XT: nhẹ băng ép, nếu chảy máu nhiều và băng ép thất bại thì mở vết mổ cầm máu lại

Chảy máu hố thận:

- NN: Máu chảy từ trong thận qua vết rạch nhu mô chảy ra hoặc từ các mạch máu tổ

chức hố thận

- TC: Nếu chảy máu nhiều trong hố thận vùng mạn sườn thắt lưng vồ lên, bụng

trướng, mạch nhanh, HA tụt. Dẫn lưu hố thận có máu chảy ra

- XT: chảy máu hố thận phải được mổ lại thắt mạch máu ngay vì hố thận là ổ rỗng

chứa máu sẽ không có gì đến để cầm máu được

Chảy máu trong thận

- NN: Khâu cầm máu không tốt

- Triệu chứng phát hiện: Máu chảy sẽ qua dẫn lưu bể thận ra ngoài nếu như DL

không bị tắc, nếu chảy máu lớn có thể có các triệu chứng mất máu(mạch nhanh, HA

tụt)

Quan sát dẫn lưu bể thận có thể đánh giá được mức độ chảy máu:

(cid:190) Máu chảy ra đen: máu chảy đã lâu

(cid:190) Máu đỏ tươi là chảy máu mới

(cid:190) Có cục máu đông hoặc chảy ra đông ngay là chứng tỏ chảy máu lớn. Nếu máu chảy

ra có hình sợi bún(đúc khuôn lòng niệu quản) hoặc trong nước tiểu có máu cục hình

sọi bún là chắc chắn chảy máu trong thận.

Quan sát dẫn lưu nước tiểu có thể biết được chảy máu trong thận vì 1 phần máu chảy ra vẫn

thông xuống dưới khi mà lưu thông thận- bể thận-niệu quản tốt

Nếu không có dẫn lưu bể thận:

24

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

(cid:190) Quan sát nước tiểu: Máu theo nước tiểu ra BQ và ra ngoài

(cid:190) Dẫn lưu hố thận: Nếu niệu quản tắc do máu cục gây ứ lại làm thận căng, gây đau có

thể nứt vết mổ máu chảy ra hố thận theo dẫn lưu hố thận ra ngoài

Nếu nước tiểu qua BQ hång chứng tỏ thận mổ đã làm việc tốt

Nếu nước tiểu qua BQ hoàn toàn trong trong khi đó dẫn lưu bể thận chảy không đáng kể và

khám thận thấy bình thường chứng tỏ thận không hoạt động vì nước tiểu trong là của thận

lành

- Xử trí:

(cid:190) Điều trị nội khoa bảo tồn tích cực

(cid:190) Bất động tốt

(cid:190) Thuốc cầm máu

(cid:190) Giãn cơ trơn

(cid:190) Lợi tiểu

(cid:190) Cần thì truyền máu

Nếu vẫn tiếp tục chảy đe doạ tính mạch bệnh nhân thì cần mổ lại

Hạn chế mổ lại vì khả năng khi mổ lại cắt thận là cao

2. Nhiễm khuẩn: cã thÓ ë

- Tại vết mổ: chảy dịch, sưng nóng đỏ đau

- Quanh thận: sốt, hố thắt lưng căng vồ, sưng đau

- Trong thận: sốt, dẫn lưu bể thận có thể có dịch mủ

3. Sót sỏi dễ gây nhiễm khuẩn và dò

4. Suy thận nếu sỏi cả 2 bên

5. Dò qua vết mổ và chân ống dẫn lưu

6. Sỏi tái phát

Câu 15. Sỏi bàng quang: Biện luận chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt, biến chứng và

điều trị:

1. Biện luận chẩn đoán:

LS:

- Đái ngắt ngừng: đang đi tiểu đột nhiên tia tiểu tắc lại và đau dữ dội vùng dương vật

thay đổi tư thể đái được

25

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

- Đái rắt tăng về ban ngày do bn đi lại vận động sỏi lăn trong bàng quang gây kích

thích đi tiểu nhiều lần, nghỉ ngơi số lần đi tiểu giảm

- Đái buốt cuối bãi

- Đái đỏ cuối bãi

CLS:

- Siêu âm: hình ảnh cản âm của sỏi và đo được kích thước

- DH chạm sỏi(+), soi BQ thấy sỏi

- XQ thường: hình sỏi cản quang trong vùng tiểu khung

- CT

Hình ảnh sỏi BQ trên XQ thường: Khối cản quang trong tiểu khung

26

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

Hình ảnh sỏi lớn BQ trên CT: Normal fluid density bladder(tỷ trọng bình thường của

dịch trong bàng quang); hyperdense bladder mass with surrounding urine:khối BQ tăng

tỷ trọng với viền tỷ trọng thấp hơn của nước tiểu xung quanh

2. Chẩn đoán phân biệt:

- U xơ tuyến tiền liệt:

+ Thăm trực tràng UTL to nhưng cố định còn sỏi BQ di động có thể đẩy đi được

+ Siêu âm

- U bàng quang:

Không có triêụ chứng đái ngắt ngừng

Soi BQ cho chẩn đoán phân biệt

- Hẹp niệu đạo, chít hẹp cổ bàng quang: chụp niệu đạo cản quang

3. Biến chứng:

- Viêm bàng quang cấp sau thành mạn

- Bàng quang bé do sơ teo

- Rò BQ

- Viêm thận ngược dòng dẫn tới suy thận

4. Điều trị:

- Nội khoa: kháng sinh, giảm đau dãn cơ trơn

27

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

- Tán sỏi: sỏi kích thước <3cm

- Phẫu thuật:

+ Sỏi to không tán được

+ Sỏi BQ kèm theo hẹp niệu đạo, u TLT, túi thừa BQ

28

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: digoxin_y34@yahoo.com; Phone:0982012581

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

(Bennign Prostatic Hyperplasia-BPH)

1. Giải phẫu tiền liệt tuyến

2. Biện luận chẩn đoán

3. Các pp cận lâm sàng chẩn doán BPH: Siêu âm, UIV

4. Chẩn đoán phân biệt?

5. Biến chứng của u xơ tuyến tiền liệt

6. Điều trị nội khoa

7. Điều trị ngoại khoa: các pp pháp?

8. Phẫu thuật nội soi BPH: chỉ định, điều kiện, chống chỉ định, các kỹ thuật?

9. Phẫu thuật mở BPH: chỉ định, các kỹ thuật?

10. Các tai biến và biến chứng sau mổ u xơ tiền liệt tuyến

11. Một số điểm về cơ chế bệnh sinh cảu UPĐLTTTL?

Câu 1. Giải phẫu tuyến tiền liệt

* Giải phẫu đại thể:

Tuyến tiền liệt ở dưới bàng quang và bọc xung quanh niệu đạo sau. Nó nằm

trên hoành chậu hông, giữa 2 cơ nâng hậu môn, ở dưới bàng quang, sau xương mu và

trước trực tràng. Hình nón nền ở ngang mức đường vạch ngang qua giữa khớp mu

đỉnh ở phía sau bờ dưới khớp mu 15mm.

Tuyến tiền liệt gồm có 2 thuỳ trước và sau và 1 thuỳ giữa vòng quanh các ống

phóng tinh từ dưới lên trên

Liên quan: Gồm 4 mặt, một nền và một đỉnh, nằm trong một ổ

Ổ tiền liệt ở dưới phúc mạc, trên tần giữa của đáy chậu trước. ổ được tạo nên:

- Ở phía trước bởi mảnh trươớctiền liệt. Mảnh này là một trẽ tách từ dây chằng

ngang chậu hông tới dây chằng mu bàng quang

- Ở sau bởi cân tiền liệt phúc mạc

- Ở 2 bên bởi mảnh cùng mu. Mảnh này ở phía sau rất rộng nhưng ở phía trước

lại hẹp nên chỉ che một phần tuyến

NG. QUANG TOÀN_DHY34

17

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

- Ở trên ổ thông với bàng quang ở phía sau còn 2 bên có một cân phân cánh giữa

tuyến và bàng quang

Giữa thành ổ và tuyến có tổ chức tế bào và các đám tĩnh mạch

NG. QUANG TOÀN_DHY34

18

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Liên quan của tiền liệt tuyến:

1. Mặt trước: có các thớ của cơ thắt vân niệu đạo dàn mỏng và toả ra ở 2/3 dưới

của mặt tuyến. Giữa xương mu và mảnh trước tiền liệt có đám rối tĩnh mạch

Sanrotoni

2. Mặt sau: liên quan qua cân tiền liệt phúc mạc với trực tràng. Vì giữa tuyến và

trực tràng có một vách phúc mạc là cân tiền liệt phúc mạc nên ở đây có một

khoang bóc dễ.

3. Mặt bên: liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng

4. Đỉnh: nhìn xuống dưới và ra trước ở trên tần giữa của đáy chậu, cánh hậu môn

3-4 cm ở ngang trên và ở phía trước chỗ gấp khuỷu của trực tràng

5. Nền: một rãnh ngang phân chia nền ra làm 2 phần:

- Phần trước liên quan với bàng quang. Liên quan chặt chẽ đến mức các thớ dọc

của bàng quang đều toả xuống tiền liệt

- Phần sau liên quan với túi tinh

* Cấu tạo mô học: Tuyến tiền liệt được bao bọc bởi một lớp vỏ xơ chun, có

nhiều sợi cơ trơn. Lớp vỏ này phát sinh ra các vách đi vào bên trong tuyến chia

tuyến thành các thuỳ nhưng đến tuổi trưởng thành thì ranh giới các thuỳ này

không còn nữa.

Tuyến tiền liệt thuộc loại tuyến ống túi chùm chia nhánh. Trong tuyến tiền liệt có

2 đám tuyến dưới niêm mạc:

- Một đám ở thành sau cổ bàng quang, giữa niêm mạc và cơ thắt trơn đám này

hay bị phình to lúc tuổi già tạo nên thuỳ giữa

- Một đám ở sau niệu dạo tiền liệt và tạo nên ở đó một ụ gọi là ụ núi.

NG. QUANG TOÀN_DHY34

19

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Các tuyến của tuyến tiền liệt

Tế bào chế tiết thuộc loại trụ đơn, ngoài ra còn có các tế bào nền

* Mạch máu:

- Động mạch:

+ Động mạch bàng quang tiền liệt một nhánh của đm sinh dục bàng quang

NG. QUANG TOÀN_DHY34

20

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

+ Động mạch bàng quang dưới tách ở đm thẹn trong

+ Động mạch trực tràng giữa

- Tĩnh mạch: tĩnh mạch tiền liệt cùng với tĩnh mạch mu của dương vật, tĩnh

mạch sau mu, tĩnh mạch bàng quang dưới tạo nên đám rối Sanrotoni ở trước ổ

tiền liệt. Từ đám này tách ra các tĩnh mạch thẹn trong và các tĩnh mạch bên

tiền liệt chạy về tĩnh mạch chậu trong

Câu 2. Biện luận chẩn đoán:

Ghi chẩn đoán: U phì đại lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn....., biến chứng....., đã

phẫu thuật cắt u(hoặc đã phẫu thuật nội soi) cắt u ngày thứ...

Hoặc: U phì đại lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn... đã phẫu thuật nội soi bóc u ngày

thứ ...

1. Biện luận chẩn đoán U phì đại lành tính tuyến tiền liệt:

- Bệnh nhân nam cao tuổ( >50 tuổi)

- HC rối loạn tiểu tiện: đái khó có thể bí đái, tia tiểu yếu, đái tăng lần về đêm

hoặc cả ban ngày

- Thăm trực tràng:

Khi thăm trực tràng phải ghi như sau: Bệnh nhân ở tư thế sản khoa, tại điểm mấy

giờ cách mép hậu môn mấy cm có 1 khối kích thước bao nhiêu, ranh giới rõ, bề

mặt nhẵn, mật độ chắc, ấn tức, niêm mạc trực tràng trượt trên khối to đó, rút tay ra

không có máu theo tay

- Siêu âm: kích thước TLT, trọng lượng

- Chụp UIV:

+ Ở thì thuốc xuống bàng quang(phút 15) thấy hình móc câu do u to làm TLT lên

cao đẩy 2 lỗ niệu quản lên cao

+ Cho bệnh nhân đái chụp thấy hình lá lúa do cổ bàng quang hẹp kéo dài ra. Đồng

thời thấy hình ảnh nước tiểu trào ngược từ BQ lên niệu quản

+ Khi đái xong thấy nước tiểu tồn dư

- Chụp XQ bàng quang có bơm hơi: khối mờ vùng cổ bàng quang

- Soi BQ(ít làm)

NG. QUANG TOÀN_DHY34

21

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

* Giải thích:

- Giai đoạn đầu đái tăng lần về về đêm: Về đêm hệ thần kinh phó giao cảm hoạt

động mạnh dẫn tới giãn mạch ngoại vi, co mạch trung tâm làm tăng lượng máu tới u

làm tăng thể tích u. Và đồng thời điều đó làm cho thành bàng quang trở lên dày hơn,

thể tích bàng quang như nhỏ lại. Hơn nữa bệnh nhân nằm nên ứ máu phía dưới trong

đó có vùng tiểu khung. Vì thế u càng ứ máu và do đó kích thước TLT to lên kích

thích vào cơ thắt cổ BQ gây mót tiểu, về sau khi u đã to luôn kích thích làm bệnh

nhân đi tiểu nhiều lần cả ngày và đêm

- Phân biệt đái khó do BHP và do hẹp niệu đạo:

Trong BHP: khởi động bãi đãi lâu, khi đái cúi gập người chống tay vào tường để đái,

tia tiểu yếu

Còn trong hẹp niệu đạo khởi động bãi đái không lâu, bn thường ưỡn ra để đái, tia tiểu

nhỏ nhưng không yếu

2. Chẩn đoán giai đoạn: để định hướng cho điều trị:

Dựa vào 2 triệu chứng chính: lượng nước tiểu tồn dư và biến chứng suy thận

- Gđ 1: Chưa có nước tiểu tồn dư hoặc < 50ml(kiểm tra bằng thông đái hoặc

siêu âm sau khi bệnh nhân vừa đi tiểu xong), chức năng thận bình thường

- Gđ 2: Lượng nước tiểu tồn dư > 50ml, bệnh nhân đi tiểu xong thấy không

thoải mái, chức năng thận chưa bị ảnh hưởng

Nếu không tính được nước tiểu tồn dư có thể khai thác bệnh nhân là sau khi đi tiểu

xong có thấy thoải mái không nếu không là giai đoạn 2

- Gđ3: mất bù hoàn toàn, tiểu không theo ý muốn(tự tràn ra), bệnh nhân có suy

thận

Các pp để ước lượng lượng nước tiểu tồn dư:

- Cho bệnh nhân đi tiểu sau đó đặt sonde tiểu và đo lượng nước tiểu chảy ra là

nước tiểu tồn dư

- Cho đi tiểu hết sau đó siêu âm

- Chụp UIV ở thì bệnh nhân đái xong

NG. QUANG TOÀN_DHY34

22

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Thang điểm IPSS(International Prostate Symptom Score): Dựa trên 7 tc mỗi tc

có từ 0-5 điểm, tổng 35 điểm(đánh giá những triệu chứng chủ quan)

- ≤ 7 điểm: Rối loạn mức độ nhẹ

-

8-19 điểm: rối loạn mức độ trung bình

-

≥20 điểm: rối loạn mức độ nặng

3. Biến chứng: câu 3

Câu 3. Các pp chẩn đoán BPH:

1. Siêu âm tiền liệt tuyến

Hình ảnh siêu âm tiền liệt tuyến

2. XQ tiết niệu thường: thấy sỏi TLT, vôi hoá tiền liệt tuyến

NG. QUANG TOÀN_DHY34

23

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

3. Chụp UIV

- Hình ảnh khuyết ở đáy BQ do u to choán chỗ

- Ở thì thuốc xuống bàng quang(phút 15) thấy hình móc câu do u to làm TLT

lên cao đẩy 2 lỗ niệu quản lên cao

- Cho bệnh nhân đái chụp thấy hình lá lúa do cổ bàng quang hẹp kéo dài ra.

Đồng thời thấy hình ảnh nước tiểu trào ngược từ BQ lên niệu quản

- Khi đái xong thấy nước tiểu tồn dư

Hình ảnh khuyết đáy bàng quang do BPH choán chỗ

NG. QUANG TOÀN_DHY34

24

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Khuyết thuốc đáy bàng quang

Hình khuyết thuốc tròn độc lập không liên tiếp với đáy bàng quang

NG. QUANG TOÀN_DHY34

25

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Khuyết thuốc ở đáy bàng quang

Câu 4. Chẩn đoán phân biệt:

1. Bệnh lý tại u:

* Ung thư TLT:

- Thăn trực tràng:Thường có nhân rắn hoặc toàn bộ TLT to và rắn, không có

ranh giới rõ rệt.

- Định lượng PSA huyết thanh(Prostate Specific Antigen): kháng thể đặc hiệu

tuyến tiền liệt: thấy tăng cao

- UIV:

+ Giãn niệu quản và bể thận một bên hay 2 bên thường không đối xứng còn trong

U tiền liệt tuyến nếu giãn thường giãn cả 2 bên và đối xứng

+ Hình ảnh của tuyến tiền liệt không đều, gồ ghề(trên phim đáy bàng quang

khuyết thuốc gồ ghề)

+ Hình ảnh niệu đạo cứng không đều, chít hẹp hay lệnh sang một bên

- SA: có vùng giảm âm, ranh giới bao TLT bị phá huỷ

- Sinh thiết dưới hướng dẫn của SA cho chẩn đoán chính xác

- CT , MRI:

NG. QUANG TOÀN_DHY34

26

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Ý nghĩa của sự chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán phân biệt với K TLT nhằm có

phương pháp phẫu thuật phù hợp: Nếu là K TLT thì phải cắt toàn bộ tuyến tiền liệt,

cắt toàn bộ túi tinh và ống tinh, lấy hạch chẩm. Có 2 phương pháp: mổ mở hoặc mổ

nội soi đi theo các lỗ nằm trong khoảng từ rốn tới xương mu. Còn trường hợp u xơ

tuyến TL thì có thể cắt hết hoặc cắt một phần nếu u quá to nhằm cho bệnh nhân đái

được

K tiền liệt tuyến

NG. QUANG TOÀN_DHY34

27

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

K tiền liệt tuyến

K tiền liệt tuyến

NG. QUANG TOÀN_DHY34

28

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

K tiền liệt tuyến trên MRI-phim T2: khối giảm tín hiệu nằm trong vùng

ngoại vi tăng tín hiệu

K tiền liệt tuyến xâm lấn phá vỡ vỏ xơ

- Viêm TLT : có HCNT

NG. QUANG TOÀN_DHY34

29

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

- Áp xe TLT: Thăm trực tràng thấy cơ hậu môn nhão mất trương lực , ngón tay

trỏ thăm thấy khối mủ bùng nhùng

- Sỏi tiền liệt tuyến

2. Với các bệnh lý ngoài u :

- Hẹp niệu đạo do chấn thương:

+ Có tiền sử CTNĐ

+ Thăm khám bằng nội soi, chụp niệu đạo cản quang ngợpc dòng cho phép đánh

giá chính xác

- Hẹp miệng sáo

- Hẹp bao hành

- Hẹp cổ bàng quang

- Sỏi niệu đạo

- Sỏi cổ bàng quang

- U niệu đạo

- Polyp bàng quang

- Xơ cứng cổ bàng quang: Soi bàng quang, XQ

- Sỏi BQ

- Bàng quang thần kinh:

Bệnh xuất hiện sau CT cột sống tuỷ, sau viêm tuỷ hoặc can thiệp ngoại khoa ở

vùng cột sống tuỷ sống

Lâm sàng: mất cảm giác vùng tầng sinh môn, có rối loạn chức năng cơ vòng

NG. QUANG TOÀN_DHY34

30

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Hình ảnh UIV hẹp niệu đạo trên phim UPR: Hẹp đoạn gần giữa niệu đạo dương

vật

Hẹp nặng niệu đạo trước

2. Thăm trực tràng có khối u cần phân biệt với:

- U trực tràng

NG. QUANG TOÀN_DHY34

31

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

- K bàng quang thâm nhiễm vào cơ bàng quang: Đái máu, soi BQ có hình ảnh u,

chụp thận thuốc có hinhf ảnh khuyết trong BQ

- Sỏi to bàng quang

- U tiểu khung

Câu 5. Biến chứng của u phì đại lành tính tuyến TL

- Bí đái hoàn toàn, bí đái cấp: Bn đau quặn bụng dưới, cầu BQ căng to, có cảm

giác buồn đi tiểu nhưng bệnh nhân không đi tiểu được

- Bí đái không hoàn toàn: Bn vẫn còn đi tiểu được, nhưng lượng nước tiểu dư

trên 100ml

(Bí đái là gì? Xử trí bí đái?)

- Túi thừa BQ

- Sỏi BQ

- Đái ra máu, đái ra mủ

- NK niệu, NK huyết

- Ứ trào nước tiểu BQ- niệu quản ngược dòng

- Suy thận do viêm thận bể thận ngược dòng

- Biến chứng toàn thân khác: THA, nhồi máu cơ tim, tiểu đường, tai biến mạch

máu não...

* Túi thừa bàng quang:

NG. QUANG TOÀN_DHY34

32

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Hình ảnh siêu âm túi thừa BQ do sỏi BQ

Khối tăng âm ở trong nang cạnh BQ(sỏi BQ); Posterior acoustic shadowing: bóng

cản âm ở phía sau

Túi thừa BQ trên UIV

NG. QUANG TOÀN_DHY34

33

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Hình ảnh túi thừa bàng quang trên UIV

Hình ảnh túi thừa bàng quang trên CT

NG. QUANG TOÀN_DHY34

34

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Túi thừa BQ

Hình ảnh túi thừa BQ trên CT có tiêm thuốc cản quang

Câu 6. Điều trị nội khoa BPH:

1. Chỉ định: giai đoạn 1

NG. QUANG TOÀN_DHY34

35

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

2. Cụ thể: Kết hợp thực hiện chế độ ăn chế độ sinh hoạt với dùng thuốc

* Chế độ ăn và sinh hoạt lao động:

- Chế độ ăn: ăn chất dễ tiêu, kiêng chất gây táo bón(ăn nhiều rau, hoa quả tươi

để tránh táo bón), tránh những chất kích thích(cà phê, rượu) và gia vị như ớt,

tiêu, uống nhiều nước vào ban ngày

- Chế độ sinh hoạt:

+ Tránh ngồi lâu, nhịn đi tiểu

+ Thường xuyên tập luyệ để cơ bụng khoẻ(tập gấp bụng vào chân), tập khoẻ cơ

tầng sinh môn như đi ở tư thế ngồi xổm; tránh nằm lâu gây cương tụ máu tầng

sinh môn, có thể ngâm tầng sinh môn vào nước muối ấm

+ Tránh gây viêm nhiễm hệ tiết niệu: vệ sinh sạch sẽ đường tiết niệu

+ Chữa các bệnh toàn thân khác: đái tháo đường, trĩ, táo bón

* Thuốc:

Mục đích của điều trị nội khoa là ngăn chặn 2 triệu chứng chính: bít tắc và kích

thích

Yếu tố gây bít tắc:

- Yếu tố tĩnh: sự phì đại to lên của TLT

- Yếu tố động: sự co của cơ trơn TLT

Các thuốc điều trị tác động lên 2 yếu tố trên gồm:

(cid:190) Giãn cơ trơn: atropin, Nospa, papaverin (ít dùng)

(cid:190) Thuốc đối kháng α1-Adrenergic:(hay dùng)

Thuốc đối kháng α1-Adrenergic:

- Cơ chế: các kích thích tác động vào các TCT α1- adrenirgic chủ yếu ở cổ BQ

và bề mặt tuyến TL→ co cơ trơn. Thuốc ức chế các TCT này làm giãn cơ trơn

cổ BQ giải phóng nước tiểu

- Các thuốc:

Xatral SR 5mg ×2 viên/ngày chia 2 lần 3-6 tháng;

Hytrin viên 1 mg, 2mg, ngày 1 viên từ 3-6 tháng

(cid:190) Thuốc nguồn gốc nội tiết: Ngăn cản Androgen

NG. QUANG TOÀN_DHY34

36

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

(cid:190) Các loại thuốc nguồn gốc thảo duợc:

- Tadenan viên 25mg, 50mg liều 100mg/ngày chia 2 lần uống 6 tháng

- Permixon viên 80mg, 160mg liều 320mg/ngày chia 2 lần ×6 tháng

- Các loại thuốc nam khác: bông mã đề, rễ cỏ tranh, nước ép cây trinh nữ hoàng

cung

(cid:190) Thuốc kháng sinh chống viêm: thường dùng nhóm quinolon thế hệ 3:

Sparfloxacin

Câu 7. Điều trị ngoại khoa

Các phương pháp điều trị BPH:

- Các pp không sang chấn

- Các pp sang chấn ít

- Các pp sang chấn

1. Các phương pháp không sang chấn:

- PP cơ học: Dùng sonde Foley chuyên dụng có bóng thông và nong để nong

niệu đạo tuyến tiền liệt. Còn đặt stent chuyên dụng đặt vào niệu đạo tuyến tiền

liệt để điều trị những bệnh nhân không còn chỉ định mổ bóc hay cắt u

NG. QUANG TOÀN_DHY34

37

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Đặt stent vào niệu đạo tuyến tiền liệt

- PP vật lý:

+ Sử dụng các đầu điện cực tạo nhiệt

+ Sử dụng laser

+ Siêu âm tập trung nhiệt phá huỷ tổ chức tuyến

NG. QUANG TOÀN_DHY34

38

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Sử dụng một catheter đặc biệt là viba qua niệu đạo, viba này sinh nhiệt nóng phá huỷ tiền liệt tuyến

Kết quả dùng viba

3. Các pp sang chấn ít: phẫu thuật cắt u tiền liệt tuyến qua nội soi

4. PP sang chấn: mổ mở

Câu 8. Phẫu thuật nội soi BPH:

1. Chỉ định: Thường áp dụng đối với u có trọng lượng dưới 50g nhưng trong

thực tế có thể phẫu thuật nội soi đối với khối u có trọng lượng lớn hơn(theo

yêu cầu bệnh nhân)

2. Điều kiện để phẫu thuật nội soi trong BPH:

- Toàn trạng bệnh nhân cũng phải bảo đảm đáp ứng được với gây tê tuỷ sống

- Tại chỗ: u tiền liệt trong lượng <50g

NG. QUANG TOÀN_DHY34

39

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

- Không có các chống chỉ định: hẹp niệu đạo, niệu đạo không viêm nhiễm

- Phải có trang thiết bị

3. Chống chỉ đinh: Bệnh nhân u xơ TLT có kèm theo:

- Hẹp niệu đạo hoặc niệu đạo nhỏ

- Có túi thừa bàng quang

- Sỏi bàng quang lớn

- Bệnh nhân bị cứng khớp háng

- Viêm nhiễm niệu đạo

- Có biến chứng suy thận

4. Kỹ thuật:

Các pp:

- PP cắt chuẩn

- Điện cực hiện đại: laser, dòng điện cao tần làm bốc hơi tổ chức tuyến

Các điện cực trong nội soi

Vaportrode: điện cực dùng dòng điện cao tần làm bốc hơi tuyến tiền liệt

TURP(transurethral resection of the prostate ):điện cực cắt tuyến tiền liệt chuẩn

NG. QUANG TOÀN_DHY34

40

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

PP cắt nội soi chuẩn sử dụng điện cực cắt

5. Các tai biến và biến chứng:

- Nhiễm khuẩn

- Hẹp niệu đạo

- Hc nội soi

- Đái rỉ: do quá trình phẫu thuật làm tổn thương cơ thắt vân ở cổ bàng quang,

khắc phục trong quá trình mổ tuân thủ các mốc giải phẫu lấy ụ núi làm mốc cắt

không được qua ụ núi

- Chảy máu

6. Ưu điểm của mổ nội soi:

- Chỉ định rộng rãi: có thể chỉ định cả cho những bệnh nhân có thể trạng chung

yếu hoặc có bệnh kèm theo

Ít chảy máu

-

NG. QUANG TOÀN_DHY34

41

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Ít biến chứng

-

- Hậu phẫu ngắn ngày sức khoẻ mau hồi phục

- Tỉ lệ tử vong thấp(<0,5%)

7. Thời gian rút DL

Trong mổ nội soi để 1sonde; sau 3-5 ngày rút DL này nhưng với điều kiện nước

tiểu trong

Câu 9. Phẫu thuật mở:

1. Chỉ định:

* Chỉ định tuyệt đối:

- Bí đái hoàn toàn: trước khi pt phải đặt sonde tiểu qua niệu đạo hoặc sonde BQ

- Viêm tuyến TL, viêm BQ, viêm bể thận- thận

- U phì đại lành tính TLT có kèm theo sỏi BQ, túi thừa BQ, u BQ

- Tình trạng BQ bé: BQ dãn quá mức do bí đái kéo dài mất trương lực hoặc do

viêm BQ kéo dài cơ thành BQ tăng sinh gây tình trạng BQ bé

* Chỉ định tương đối:

- Các TH UPĐTLT gây ảnh hưởng đến sức khoẻ, sinh hoạt và công tác của bệnh

nhân

- UPĐTLT tuy chưa có bí đái nhưng đã có các biến chứng, tai biến của bệnh lý

tuổi già như bệnh lý tim mạch, hen phế quản, tai biến mạch máu não đã ổn

định

NG. QUANG TOÀN_DHY34

42

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Phẫu thuật mở cắt tiền liệt tuyến

2. Các đường vào tuyến tiền liệt

- Qua niệu đạo: pp nội soi + các pp không sang chấn

- Qua trực tràng + tầng sinh môn: hay dùng trong sinh thiết tiền liệt tuyến

Mổ mở qua các đường:

- Đường sau xương mu

- Đừơng qua bàng quang

3. Các kỹ thuật mổ:

- Đường qua bàng quang:

+ Kỹ thuật Freyer

+ Kỹ thuật Harris-Hryntsehak(hay dùng)

- Đường sau xương mu: Kỹ thuật Millin(hay dùng)

NG. QUANG TOÀN_DHY34

43

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

* PP Freyer: Cắt TLT sau đó nhét mét cầm máu và DL BQ trên xơng mu

Hiện nay không hay sử dụng pp này vì thường để lại nhiễm trùng và dò BQ kéo

dài. Nhưng khi các pp khác thất bại thì dùng pp này vì pp này cầm máu tốt

(Kể tên các pp cầm máu?)

Các pp cầm máu: Dơ cao chi, gấp chi; ấn động mạch; băng chèn; băng ép; băng

nút; kẹp thắt buộc mạch máu; ga rô

* Phương pháp Harris-Hryntschak:

- Bóc tiền liệt tuyến

- Nhét mét tạm thời để cầm máu trong tuyến

- Khâu cầm máu các điểm 5, 7h ở cổ BQ

- Đặt sonde Foley qua niệu đạo bơm bóng và kéo ép lên cổ BQ để cầm máu ổ

tuyến và cổ BQ

- Dẫn luu BQ trên mu, dẫn lưu khoang Retzius

Chú ý: Dẫn lưu BQ trên mu bằng Malecot

Trong những ngày đầu kéo ống sonde Foley xuống đùi cố định(bằng băng dính

lên đùi) nhằm éo bóng vào mép cắt để không chảy máu ổ tuyến

- Chọn sonde Foley trong trường hợp này đảm bảo bóng tối thiểu 25ml/cc thờgn

chọn cái 30ml/cc trở lên vì sau bơm bóng phải kéo bóng xuống để ép vào mép cắt

nhằm cầm máu mép cắt. Sonde này còn nhằm để rửa BQ và theo dõi chảy máu . Rửa

BQ nhằm tránh máu cục trong BQ, rửa tới khi ớc tiểu trong. Nếu nước tiểu trong thì

sau 48-72h bỏ lép ép và tháo bóng xuống còn 15ml và theo dõi nếu nước tiểu trong

thì là không chảy máu, nếu nước tiểu đỏ tức còn chảy máu thì cần bơm lại bóng và

léo ép trở lại

- DL khoang Retzius: Rút sau 72 giờ nếu không còn dịch chảy ra nữa(sau 72h bn

trung tiện được rồi)

- DL BQ trên xương mu: Có các cách rút như sau

+ Rút Foley trước sau đó 1 tuần thì rút DL trên mu. Sau mổ 10 ngày thì rút

Malecote và sau đó phải đặt lại Foley và sau 2-3 ngày liền dẫn lưu trn mu thì rút

Foley

NG. QUANG TOÀN_DHY34

44

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Ưu điểm:

+ Rút Foley trước tránh gây viêm niệu đạo

+ Nhược điểm: Khi đặt lại có thể có khó khăn vì đã khâu kéo cổ BQ nên có thể

gây rò DL BQ trên mu gây khó liền

+ Cách 2: Sau mổ 5-7 ngày rút DL trên mu sau đó 2-3 ngày sau rút DL qua niệu

đạo

PP này có nhiều ưu điểm hơn pp trên nhưng về lâu dài cần đề phòng viêm niệu

đạo, viêm tinh hoàn

* Phương pháp Millan:

Rạch da đường trắng giữa dưới rốn, bộc lộ mặt trước BQ- tuyến tiền liệt. Khâu 2

mối chỉ căng ở mặt trước tuyến tiền liệt gồm cả tĩnh mạch chạy thẳng qua. Mở mặt

trước tuyến tiền liệt theo đường ngang giữa 2 mối chỉ căng. Dùng kéo đầu tù bóc tách

vỏ tuyến và phần u phì đại lần lượt từ đỉnh tới cổ BQ. Nhét mét cầm máu vào lỗ

tuyến, khâu cầm máu ở điểm 5 và 7h. Kiểm tra cầm máu lỗ tuyến, đặt sonde Foley.

Đóng thành bụng

Câu 10. Tai biến và biến chứng sau mổ UXXTLT:

1. Biến chứng sớm:

* Tai biến liên quan tác dụng phụ của thuốc tê:

+ Nôn, buồn nôn

+ Tụt huyết áp. Tụt HA do giãn mạch( thuốc tê ức chế hệ giao cảm gây hưng phấn

phó giao cảm làm giãn mạch ngoại vi và co mạch trung tâm làm tụt HA. Tác dụng

phụ này hết sau 24h sau mổ. Do vậy sau mổ 24 h cần theo dõi sát HA bệnh nhân

nếu có tụt HA xử trí bằng thuốc co mạch: Ephedrin

* Chảy máu:

- Vị trí chảy máu:

+ Ở quanh lô tiền liệt tuyến(vùng sau khi đã cắt bỏ tiền liệt tuyến): nhất là mép

trên TLT và mép dưới niệu đạo

+ Thành bàng quang

NG. QUANG TOÀN_DHY34

45

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

+ Khoang Retzius: rách đám rối tĩnh mạch Sanrotoni

+ Vết mổ thành bụng

- Biểu hiện:

+ Trên thành bụng: máu chảy ra thấm vào băng do đó khi khám phải mở băng

xem có máu thấm băng không, cũng có thể máu chảy ra vào các khe cơ nên không

thấm ra băng cho nên cần quan sát xem ở vết mổ có bầm tím không, có căng không

nếu có tức là máu chảy vào khe cơ

Vì vậy khi khám vết mổ cần mô tả rõ: có dịch thấm băng không nếu có thì ít hay

nhiều, màu gì; vết mổ có nề không có bầm tím không?

+ Chảy máu khoang Retzius: Chảy máu ở đây máu sẽ qua sonde dẫn lưu khoang

Retzius ra ngoài cùng với nước tiểu rò ra, dịch tiết (nếu có). Khi tắc sonde này

máu sẽ xuống vùng tiểu khung sẽ thấy 2 nếp bẹn, bìu tím đen lại

+ Chảy máu thành bàng quang: máu có thể vào bàng quang, có thể chảy ra ngoài.

Nhưng thành bàng quang chảy máu chủ yếu là từ niêm mạc BQ nên chảy máu

thành BQ thường máu chảy vào bàng quang là chính. Khi đó máu qua dẫn lưu BQ

trên xương mu và qua sonde đặt qua niệu đạo ra ngoài

Chẩn đoán phân biệt giữa chảy máu từ lô tiền liệt và thành BQ:

Léo ép sonde Foley tốt mà máu vẫn chảy qua sonde DL trên mu thì là máu chảy

từ thành BQ. Còn nếu léo tốt mà máu không chảy nữa là máu chảy từ lô tiền liệt

- Nhiễm khuẩn :

+Vết mổ thành bụng,

+ Khoang Retzius

+ Nhiễm khuẩn ở BQ, niệu đạo

+ Nhiễm khuẩn xa: viêm bể thận-thận, viêm tinh hoàn, túi tinh, viêm đường hô

hấp

- Suy thận : do nhiễm khuẩn ngược dòng

- Suy hô hấp

- Rò nước tiểu

2. Biến chứng muộn:

NG. QUANG TOÀN_DHY34

46

§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

- Hẹp niệu đạo, hẹp xơ cổ BQ

- Rò BQ

- Đái rỉ: do làm tổn thương cơ thắt vân cổ BQ

- Rối loạn chức năng sinh dục, phóng tinh ngược

- Viêm tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn, túi tinh

- Mổ nội soi còn có thêm biến chứng hội chứng nội soi: do mổ lâu nước vào

máu qua các mạch bị bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật gây tình trạng

nhiễm độc nước (quá trình mổ nội soi phải đưa vào bàng quang một lượng

dung dịch tưới rửa không dẫn điện như glycerin 1,5% hay nước cất, quá trình

tưới rửa này gây hấp thu dịch vào máu)

Khắc phục: không nên kéo dài cuộc mổ ≤ 60 phút, tránh tối đa chảy máu

NG. QUANG TOÀN_DHY34

47

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO

Giải phẫu của niệu đạo nam

Chẩn đoán:

Chẩn đoán: Chấn thương niệu đạo…(trước, sau) biến chứng… do …(tai nạn lao động,

tai nạn sinh hoạt…)……( đã được xử trí như thế nào)….(thời gian)

Câu hỏi:

1. Giải phẫu niệu đạo nam?

2. Biện luận chẩn đoán

3. Chẩn đoán thể

4. Chẩn đoán phân biệt?

5. Biến chứng của CTNĐ?

6. So sánh CTNĐ trước và CTNĐ sau?Bí đái sớm và muộn thườgn do các nguyên

nhân nào?

7. Điều trị CTNĐ: nguyên tắc và các phương pháp?

8. Điều trị CTNĐ theo tuyến?

9. Chăm sóc bệnh nhân CTNĐ?

Ng. quang toµn_dhy34

- 1 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

Câu 1.

Niệu đạo nam dài 14-16cm chia thành 2 đoạn(vì có cơ chế chấn thương khác nhau)

- Niệu đạo trước: dài 10-12cm gồm:

+ Niệu đạo dương vật: di động

+ Niệu đạo bìu: cố định

+ Niệu đạo tầng sinh môn: cố định

Đặc điểm chấn thương: Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh nên khi chấn thương vật xốp

bị tổn thương gây chảy máu nhiều và hay để lại di chứng hẹp niệu đạo. Niệu đạo trước cơ

chế chấn thương là trực tiếp hay gặp là niệu đạo tầng sinh môn do ngã ngồi hoặc soạc chân

đập tầng sinh môn lên vật cứng (ngã ngồi yên ngựa) thường là dập, đứt chứ không gấp khúc

- Niệu đạo sau: dài 4cm gồm:

+ Niệu đạo tiền liệt tuyến: ít bị tổn thương do có TLT bao quanh

+ Niệu đạo màng : xuyên qua cân đáy chậu giữa, khi chấn thương vỡ chậu niệu đạo dễ

bị tổn thương

Đặc điểm tổn thương: Niệu đạo sau chỉ tổn thương khi có chấn thương vỡ xương chậu có

di lệch(chủ yếu là ngành ngồi mu) gây co kéo cân đáy chậu → tổn thương niệu đạo màng

hay gấp khúc hoặc đứt chứ không có dập. Niệu đạo sau tổn thương gây chảy máu miệng sáo

ít hơn nhưng mất máu nhiều hơn tổn thương niệu đạo trước vì chấn thương lớn hơn

Câu 2. Biện luận chẩn đoán?

Chẩn đoán dựa vào:

1. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

2. Lâm sàng:

- Chảy máu miệng sáo

- Bí đái:

+ Bí đái sớm: thường gặp trong dập hoặc đứt niệu đạo

+ Bí đái muộn: bí đái do phù nề ống niệu đạo

+ Chấn thương nhẹ: không có bí đái, có thể có đái máu đầu bãi

- Tụ máu:

+ Niệu đạo trước: tụ máu tầng sinh môn và tụ máu dưới da hình cánh bướm hoặc hình

đối xứng qua đường giữa

Ng. quang toµn_dhy34

- 2 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

+ Niệu đạo sau: quanh hậu môn và vùng bẹn(vết tím xuất hiện muộn và mờ hơn do tổn

thương khung chậu ở sâu)

- Triệu chứng kèm theo: choáng do mất máu, tc do tổn thương tạng kết hợp(vỡ chậu,

vỡ tạng, chấn thương sinh dục)

3. CLS:

- XN máu: hc giảm HST giảm, BC tăng

- XQ: chụp niệu đạo cản quang ngược dòng(thuốc lipiodol): chỉ chụp khi bệnh nhân

không có choáng và lâm sàng chẩn đoán không chắc chắn

+ Đứt niệu đạo: thuốc không vào BQ mà tràn ra ngoài hết

+ Gấp khúc niệu đạo: thuốc không vào BQ không ngấm ra ngoài mà tràn ngược lại

Chẩn đoán dựa vào:

- Cơ chế chấn thương

- Chảy máu đầu miệng sáo ngoài bãi đái(có giá trị)

- Máu tụ tại chỗ

- Bí đái hoặc đái máu toàn bãi

- XQ niệu đạo cản quang ngược dòng

- Tc tổn thương kèm theo: choáng, vỡ chậu

Câu 3. Chẩn đoán thể loại:

1. Dập niệu đạo:

- Máu chảy đầu miệng sáo

- Đái máu đầu bãi, đái đau

- Máu tụ

- Bí đái

2. Đứt niệu đạo:

- Chảy máu đầu miệng sáo

- Tụ máu tại chỗ

- Bí đái, cầu BQ dương tính

- Đau chói tại chỗ

3. Gấp khúc niệu đạo

- Vỡ chậu có thể choáng

- Máu tụ

Ng. quang toµn_dhy34

- 3 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

- Không có chảy máu miệng sáo

- Bí đái ngay

Câu 4. Chẩn đoán phân biệt?

1. Chấn thương tầng sinh môn không có CTNĐ:

- Giống: đau, tụ máu tầng sinh môn, bí đái(do phản xạ)

- Khác: Chảy máu miệng sáo(-)

Chụp cản quang niệu đạo ngược dòng: thuốc vào BQ tốt không có hình ảnh tổn thương

niệu đạo

2. Chấn thương niệu đạo có vỡ BQ:

- Không có cầu BQ vì không có bí đái

- Đau mót tiểu, mót đại tiện liên tục, đái đau

- Nước tiểu có máu tươi

- Triệu chứng của viêm phúc mạc, phù nề vùng tiểu khung tầng sinh môn

- XQ cản quang niệu đạo ngược dòng cho chẩn đoán xác định

Câu 5. Biến chứng CTNĐ?

* Biến chứng sớm:

- Choáng không hồi phục có thể tử vong

- Bí đái có thể dẫn đến suy thận cấp

- Chảy máu

- Rạn BQ gây thấm nước tiểu gây viêm nhiÔm lan toả vùng chậu hông bé

* Biến chứng muộn:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm độc

- Hẹp niệu đạo

- Rò niệu đạo

- Vô sinh

- Suy thận

- Nhiễm khuẩn hô hấp

Câu 6. So sánh CTNĐ trước và sau:

1. So sánh:

Ng. quang toµn_dhy34

- 4 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

Triệu chứng

CTNĐ trước

CTNĐ sau

- Trực tiếp

- Gián tiếp

- Cơ chế CT

LS:

- Muộn

- Sớm, bí đái ngay

- Bí đái

- 80%

Ít khi có

-

- Chảy máu miệng sáo

-

Ít

thường có

-

- Sốc

- Không có

- có (ép bửa khung

- Tc vỡ xương chậu

chậu thấy đau…)

- ở trước HM, máu tụ

- xung quanh HM và

- Máu tụ tầng sinh môn

dưới da hình cánh

vùng bẹn, vết tím xuất

bướm đối xứng qua

hiện muộn và mờ (do

đường giữa

ở sâu)

- CLS:

+ giảm ít

+ giảm rõ

+ HC

+ không

+ thường có

+ XQ vỡ xương chậu

2. Nguyên nhân gây bí đái?

- Bí đái là tình trạng bệnh nhân có BQ căng đày nước tiểu, mót đi tiểu nhưng không

thể đái được

- Nguyên nhân:

+ Bí đái cơ năng (bí đái phản xạ): bí đái sau mổ, sốt

+ Do tổn thương thần kinh: các bệnh lý cột sống- tuỷ sống như viêm u chấn thương

+ Do nguyên nhân cản trở cơ học ở niệu đạo: sỏi niệu đạo, chấn thương niệu đạo, u

TLT, cục máu đông

- Trong CTNĐ: bí đái ngay do đứt, gập khúc niệu đạo hoặc do phản xạ

Bí đái muộn là do chấn thương thành niệu đạo phù nề gây chít hẹp dẫn đến bí đái

Câu 7. Các phương pháp điều trị CTNĐ?

1. Nguyên tắc điều trị:

- Phòng và chống choáng

- Phßng vµ chèng nhiÔm khuÈn: kh¸ng t¹i chç vµ toµn th©n

- Ph¸t hiÖn vµ xö trÝ kÞp thêi c¸c tæn th−¬ng kÕt hîp theo thø tù −u tiªn

Ng. quang toµn_dhy34

- 5 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

- Cầm máu giải thoát ổ máu tụ

- Dẫn lưu nước tiểu

- BÊt ®éng bn ë t− thÕ n»m ngöa trªn v¸n cøng 2 ch©n g¸c trªn gi¸ Braun

- Phục hồi lưu thông niệu đạo(chuyên khoa)

2. Các pp phục hồi lưu thông niệu đạo:

* Không mổ: Áp dụng đối với giập niệu đạo đơn thuần

- Đặt thông đái qua niệu đạo và lưu sonde 7- 10 ngày

- Băng ép, chườm lạnh tại chỗ vùng tầng sinh môn theo kiểu chữ T

- Kháng sinh tại chỗ và toàn thân

- Sau khi rút sonde tiến hành nong niệu đạo và kiểm tra định kỳ

* Phẫu thuật:

- PT 1 thì

- PT 2 thì

- PT 1 thì:

+ Xử trí các tổn thương kết hợp nếu có

+ Xử trí chấn thương niệu đạo có thể:

. Dẫn lưu BQ đơn thuần

. Dẫn lưu BQ + xử trí tổn thương niệu đạo

Xử trí tổn thương niệu đạo theo 2 cách:

=> Khâu tổn thương ngay(ít làm): chỉ làm khi có vỡ TLT sát cổ BQ

=> Đặt nòng niệu đạo trên nòng Plastic hoặc Foley(chủ yếu) để niệu đạo tự liền

- PT 2 thì: Chỉ định đối với những bệnh nhân có sốc nặng không cho phép kéo dài

cuộc mổ

+ Thì 1: dẫn lưu BQ trên xương mu

+ Thì 2: tạo hình niệu đạo sau 7 ngày hoặc 1 tháng khi bệnh nhân đã hồi phục

Điều trị cụ thể các loại CTNĐ:

* Dập niệu đạo:

Bn đến sớm:

- Đặt sonde Foley qua niệu đạo và lưu sonde 7 ngày

- Băng ép cầm máu vùng tiểu khung chữ T(đóng khố)

- Chườm đá, kháng sinh

Ng. quang toµn_dhy34

- 6 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

- Sau rút sonde cần nong niệu đạo và kiểm tra định kỳ để tránh hẹp niệu đạo

BN đến muộn:

- Băng ép tại chỗ

- Dẫn lưu BQ trên xương mu, dẫn lưu máu tụ tầng sinh môn

- Kháng sinh

* Đứt niệu đạo:

- Dẫn lưu BQ trên xương mu

- Lấy máu tụ dẫn lưu tầng sinh môn

- Đặt nòng niệu đạo kín(rút sau 3-4 tuần)

- Nong niệu đạo định kỳ sau rút nòng

- Tạo hình niệu đạo(phục hồi lưu thông kỳ 2)

* Gấp khúc niệu đạo:

- Dẫn lưu BQ trên xương mu

- Đặt nòng niệu đạo(rút sau 3-4 tuần)

- Nong niệu đạo định kỳ sau rút nòng, nếu không được phải mổ tạo hình niệu đạo kỳ 2

Câu 8. Xử trí chấn thương niệu đạo theo tuyến?

1. Tuyến trước:

- Khám phát hiện các tổn thương phối hợp

- Phòng và chống sốc: giảm đau, băng bó cầm máu, cố định, ủ ấm(nếu lạnh), cho uống

nước chè đường ấm nếu như không có tổn thương bụng kết hợp

- Cho bệnh nhân nằm tư thế con ếch

- Trợ tim mạch

- Nếu bí đái thì chọc hút, chọc bằng kim nhỏ vô trùng tuyệt đối

- Chuyển bn lên tuyến chuyên khoa

2. Đối với tuyến chuyên khoa:

- Nếu có tổn thương phối hợp đe doạ sốc thì xử trí sốc

- Đặt dẫn lưu BQ trên xương mu

- Xử trí tổn thương niệu đạo

Câu 9. Chăm sóc bệnh nhân CTNĐ?

1. Trước mổ:

- Nếu có sốc chống sốc tích cực

Ng. quang toµn_dhy34

- 7 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

- Vận chuyển bệnh nhân trên ván cứng

- Chống nhiễm khuẩn

- Không tự tiện thông niệu đạo

- Chụp XQ niệu đạo ngược dòng có thuốc cản quang để chẩn đoán xác định. XQ

khung chậu để xác định có chấn thương xương khung chậu không

2. Sau mổ:

- Toàn thân: theo dõi các chỉ số sống: mạch nhiệt độ, HA

+ Theo dõi tác dụng phụ của thuốc mê, tê (một trong nhũng tác dụng phụ là hạ HA)

+ TD chảy máu

- Tại chỗ:

+ TD tình trạng chảy máu

+ TD tình trạng nhiễm khuẩn

+ TD ống dẫn lưu: màu sắc, số lượng dịch

- Sonde dẫn lưu BQ trên xương mu rút khi rút bỏ nòng niệu đạo, bệnh nhân đái tốt qua

đường tự nhiên

- Sonde dẫn lưu khoang Rettsius rút khi hết dịch, thường sau 2-3 ngày

- Nòng niệu đạo: bơm rửa xung quanh nòng niệu đạo bằng kháng sinh và rút sau 21

ngày

- Nếu có vỡ xương chậu bất động bệnh nhân trên giá Braun đề phòng loét điểm tì: vệ

sinh sạch sẽ, xoay trở mình, nằm đệm nước, xoa phấn rôm

- Nong niệu đạo sau khi rút nòng niệu đạo 2-3 ngày phòng hẹp, dò niệu đạo

Ng. quang toµn_dhy34

- 8 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

Các hình ảnh

Các đoạn niệu đạo

XQ thường có gãy xương chậu trong chấn thương niệu đạo

Ng. quang toµn_dhy34

- 9 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

Thuốc cản quang trào ra ngoài

Thuốc trào ra ngoài

Ng. quang toµn_dhy34

- 10 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o

Niệu đạo sau căng

Chụp niệu đạo cản quang ngược dòng: thuốc trào ra ngoài

Ng. quang toµn_dhy34

- 11 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng thËn

CHÁN THƯƠNG THẬN KÍN

Chẩn đoán: Vỡ thận trái trong bao do tai nạn giao thông đã phẫu thuật cắt thận trái

ngày thứ 1

Câu hỏi:

1. Biện luận chẩn đoán?

2. Tổn thương giải phẫu bệnh

3. Điều trị chấn thương thận kín?

4. Biến chứng của CTT?

5. Chỉ định cắt thận.

Câu 1. Biện luận chẩn đoán:

- Có chấn thương vào vùng mạn sườn thắt lưng trái

- Đau vùng mạn sườn thắt lưng trái

- Đái ra máu toàn bãi sau chấn thương

- Vùng mạn sườn thắt lưng trái căng vồng

- XQ thận thường: bờ ngoài cơ thắt lưng chậu trái mờ

- UIV: thuốc thoát ra từ nhu mô thận

- UPR: hình thuốc nhoè ra ngoài thận

- CT:

Câu 2. Tổn thương giải phẫu bệnh trong CTTK: 5 loại:

- Nứt nhu mô dưới vỏ

- Nứt nhu mô dưới vỏ kèm rách vỏ xơ

- Rách vỏ xơ, nứt nhu mô thông với đài- bể thận

- Dập nát khu trú một phần của thận

- Dập nát toàn bộ thân, tổn thương cuống thận

Câu 3. Điều trị chấn thương thận kín:

1. Điều trị bảo tồn:

- Trường hợp tổn thương nhẹ, đường đứt rách không phức tạp, ổ máu tụ nhỏ có thể tự

cầm, mạch HA ổn định, đái ra máu nhạt dần

Điều trị:

- Chống sốc

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 1 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng thËn

- Bất động tốt tại giường trên 21 ngày để tránh chảy máu thứ phát và đảm bảo thời

gian liền sẹo

- Chườm lạnh vùng mạn sườn thắt lưng

- Truyền dịch, truyền máu, trợ tim

- Chống nhiÔm trùng: kháng sinh, lợi tiểu đông y

2. Điều trị phẫu thuật:

CĐ:

- Tổn thương nặng: vỡ nát thận, đứt cuống thận, choáng không ổn định, khối máu tụ

vùng mạn sườn thắt lưng căng to hoặc ngày một phát triển vượt quá đường trắng

giữa

- Khi có tổn thương phối hợp với các cơ quan trong ổ bụng: lách, gan, cơ hoành…

KT:

- Đường mổ: nếu nghi ngờ có tổn thương phối hợp với các cơ quan trong ổ bụng đi

theo đường tr¾ng giữa trên và dưới rốn. NÕu kh«ng ®i theo ®−êng s−ên th¾t l−ng

- Căn cứ mức độ tổn thương:

+ Khâu vết rách nhu mô, lấy bỏ máu cục ở hố thận, lau sachhj hố thận và dẫn lưu hố

thận

+ Khâu vết rách nhu mô thận, dẫn lưu bể thận, lau sạch hố thận và dẫn ; ưu hố thận

+ Cắt bán phần

+ Cắt toàn bộ thận

+ Xử trí các tạng tổn thương khác nếu có

Câu 4. Biến chứng của CTTK:

- Viêm tấy hố thận: sốt cao, đau sưng nề hố thắt lưng có thể tiến triển thành áp xe

quanh thận, rò thận

- Đau lưng kéo dài do viêm sơ quanh thận

- Ứ nước thận do viêm sơ chít quanh niệu quản sau phúc mạc do những khối máu tụ

lớn sơ hoá

- Xơ teo thận sau chấn thương gây tình trạng cao HA

- Những thương tổn động tĩnh mạch thận có thể gây phồng động tĩnh mạch thËn

Câu 5. Cắt thận:

1. Chỉ định cắt thận:

- Thận mất chức năng

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 2 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng thËn

- THA ác tính do thận

- Ung thư thận

- Chấn thương, vết thương thận không có khả năng bảo tồn

- Cắt thận sau phẫu thuật ghép thận(Cắt bỏ thận cũ)

2. Tai biến của cắt thận:

- Tổn thương các cuống mạch lớn gây chảy máu

- Rách phúc mạc, tổn thương các tạng trong ổ bụng, phổi

3. Biến chứng sau cắt thận:

- Dò mỏm cụt, niệu quản

- Ứ dịch trong hố thận

- Nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn toàn thân

C©u 6. §iÒu trÞ theo tuyÕn

1. TuyÕn tr−íc

- BÊt ®éng

- Kh¸m xÐt ph¸t hiÖn tæn th−¬ng phèi hîp nÕu cã th× xö trÝ theo thø tù −u tiªn

- Chèng sèc: gi¶m ®au, ñ Êm, trî tim

Gi¶m ®au:

+ Kh«ng g©y nghiÖn: profenid

+ NghiÖn: morphin(khi mµ lo¹i trõ ®−îc lµ kh«ng cã tæn th−¬ng bông th× míi dïng)

Trî tim: cafein, coramin, long n·o

NÕu kh«ng cã c¸c thuèc th× bÊt ®éng, ñ Êm, ch−êm l¹nh

- Kh¸ng sinh sím: v× bt n−íc tiÓu vÉn cã VK, khi CT thËn cã thÓ g©y dß n−íc tiÓu g©y

nhiÔm khuÈn

2. TuyÕn sau

* CT thËn ®¬n thuÇn:

- NhÑ, võa: §iÒu trÞ néi khoa

+ BÊt ®éng Ýt nhÊt 21 ngµy

+ TruyÒn dÞch: ®Ó nu«i d−ìng vµ ®Ó röa ®−êng tiÕt niÖu

+ TruyÒn m¸u

+ Trî tim

+ TiÕp tôc dïng kh¸ng sinh

+ Theo dâi s¸t:

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 3 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng thËn

. N−íc tiÓu nÕu thÊy ®¸i m¸u kÐo dµi cÇn xem xÐt phÉu thuËt

. Theo dâi khèi gå nÕu thÊy cµng lín lªn nÕu v−ît qu¸ ®−êng gi÷a cÇn xem xÐt chØ ®Þnh

PT

- NÆng: C¸c TH CT nÆng hoÆc nÕu theo dâi th©ý ®¸i m¸u kÐo dµi, khèi gå ngµy cµng

ph¸t triÓn th× cÇn chØ ®Þnh PT cµng sím cµng tèt

* NÕu cã tæn th−¬ng phèi hîp ®Æc biÖt lµ c¸c t¹ng trong æ bông th× PT tuyÖt ®èi gi¶i

quyÕt c¸c tæn th−¬ng trong æ bông vµ xö trÝ tæn th−¬ng thËn

Các hình ảnh CT chấn thương thận

Thuốc cản quang(tăng tỷ trọng) tụ ở ngoài thận trái và có khí ở dưới da qua vết thương

Khối bất thường không đồng nhất sau phúc mạc(chấn thương thận trái)

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 4 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng thËn

Máu tụ ở ngoại vi thận

Thuốc cản quang trào ra ngoài thận trái

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 5 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng thËn

Thuốc cản quang trào ra khỏi bể thận phải

Máu tụ ngoài thận: máu tụ trong bao

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 6 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng thËn

Vùng giảm tỷ trọng ở cực giữa thận phải, máu tụ ở cạnh phía sau thận trái

Chấn thương thận phải

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 7 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu DÉn l−u bÓ thËn

DẪN LƯU BỂ THẬN

1. Mục đích: - Dẫn lưu nước tiểu trừ chỉ định tạo hình đài bể thận - Dẫn lưu máu, mủ tạo điều kiện cho liền chỗ tạo hình 2. Các loại dẫn lưu bể thận: - Dẫn lưu bể thận qua nhu mô - Dẫn lưu bể thận qua niệu quản - DL niệu quản-bể thận- nhu mô - Đặt từ bể thận- niệu quản- bàng quang: tạo hình niệu quản

Dẫn lưu bể thận qua nhu mô hợp sinh lý nhất vì khi đặt dẫn lưu cố gắng đặt ống to mà 2 đường kia không đáp ứng được, hơn nữa phương pháp này qua gần thành bụng nhất Khó khăn của phương pháp này là trong trường hợp nhu mô thận dày sẽ gây chảy máu nhiều(bình thường nhu mô thận dày 1,8cm, mà lượng máu qua thận chiếm 1/4 cung lương tim ) nên khi dùng ống dẫn lưu to sẽ gây chảy máu nhiều nên không đòi hỏi ống dẫn lưu to trong trường hợp này chỉ dùng khi có nghi ngờ ứ mủ, chảy máu lớn, còn trường hợp có ứ niệu mà không có ứ máu, mủ thì dùng ống dẫn lưu bé

3. Chỉ định: - Sỏi thận niệu quản mà thận ứ niệu, mủ sau khi lấy sỏi phải dẫn lưu bể thận hoặc trường hợp sỏi thận hoặc sỏi đài bể thận(sỏi san hô toàn bộ đài bể thận) có rạch nhu mô lớn có nguy cơ chảy máu thứ phát sau mổ - Sỏi nhiều viên có nguy cơ sót sỏi sau mổ - Chấn thương rách nhu mô thận phức tạp, khâu cầm máu khó khăn, có nguy cơ chảy máu sau mổ tạo cục máu trong thận - Những trường hợp bít tắc niệu quản gây ứ niệu, dãn thận nhưng vì một lý do nào đó(sức khoẻ bệnh nhân không cho phép, trang thiết bị, trình độ KTV hạn chế, điều kiện gây mê hồi sức kém) không giải quyết được nguyên nhân phải dẫn lưu bể thận : dẫn lưu tối thiểu - Thận dãn quá to cho dù đã lấy sỏi rồi nhưng vẫn sợ sau khi phẫu thuật có chảy máu ứ đọng cục máu trong thận - Tạo hình đài bể thận - Chấn thương, vết thương thận: điều trị bảo tồn 4. Các loại sonde: - Sonde Malecot(sonde quả khế) - Pezzer(sonde đầu rắn)

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 1 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu DÉn l−u bÓ thËn

- Sonde Double J(sonde đuôi chuột) Các sonde trên có màu trắng đục - Đối với dẫn lưu trong tạo hình niệu quản thì sử dụng đoạn dây truyền dịch làm

sonde

* Dẫn lưu bể thận-niệu quản- bàng quang: Dùng sonde JJ(sonde đuôi chuột) trong các trường hợp: + Tạo hình niệu quản + Tạo hình bể thận mà cần để thời gian lâu 1-2 tháng + Phá sỏi niệu quản mà trên bể thận còn sỏi. Mục đích là để ổn định sau một thời gian sẽ xử trí nốt viên sỏi ở phía trên - Vị trí: Đặt nhóm đài giữa vì đài trên khi đưa sonde ra dễ vào màng phổi có thể bẻ cong xuống nhưng thế thì lại bị cong không tốt. Để ở nhóm đài dưới thì thấp dễ rò Không đặt từ bể thận ra vì dễ gây rò và hẹp - Trong các trường hợp có 2 sonde dẫn lưu bể thận: tạo hình bể thận hoặc niệu quản và bể thận có mủ hoặc muốn phòng chảy máu thì sẽ kết hợp 2 cách dẫn lưu bể thận: DL bể thận qua nhu mô, dẫn lưu bể thận-niệu quản- bàng quang 5. Điều kiện để rút dẫn lưu: - Thời gian: 12-14 ngày - Toàn thân không sốt, không đau, tại vết mổ khô tốt - Nước tiểu không có máu, không có mủ, trong - Bể thận-niệu quản-bàng quang lưu thông tốt(Đây là điều kiện quan trọng

nhất)

6. Kiểm tra lưu thông: 3 cách * Kẹp thử: - Lưu thông tốt: bệnh nhân không đau, không sốt, thận không căng, không xì dò nước tiểu qua sonde, lượng nước tiểu qua đường niệu đạo tăng lên rõ rệt, kiểm tra thận không to. Nếu tình trạng bn ổn định như vậy từ 24-48h coi như lưu thông tốt và rút sonde

- Bán tắc: Sau kẹp, trong những giờ đầu bn bình thường không đau, không sốt, không có nước tiểu rỉ ra chân sonde, kiểm tra thận không to, lượng nước tiểu ở đường niệu đạo so với trước kẹp tăng lên không đáng kể

Xử trí: mở kẹp cho nước tiểu chảy ra. Tiếp tục dùng kháng sinh, hạ sốt, nếu cần thì theo dõi kiểm tra nguyên nhân(chụp UIV) gây bán tắc để xử trí kịp thời sau khi bn ổn định(hết sốt, đỡ đau)

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 2 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu DÉn l−u bÓ thËn

- Tắc hoàn toàn: Sau kẹp vài 3h sau thấy đau tức vùng thận, sốt cao rét run, nước tiểu rỉ qua chân sonde ra ngoài, lượng nước tiểu ở đường niệu đạo không tăng lên so với trước kẹp chứng tỏ sự lưu thông bể thận-niệu quản bị tắc hoàn toàn. Xử trí tháo bỏ kẹp cho sonde hoạt động trở lại

* Bơm thuốc màu qua sonde kẹp thử: Thường dùng xanh methylen hoặc xanh Evans, bơm khoảng 10ml - Lưu thông tốt: Sau bơm kẹp lại bn đi tiểu nước tiểu xanh ngay, màu xanh gần bằng màu xanh bơm vào. Chỉ vài 3 lần đi tiểu nước tiểu trong lại. Bn không đau vùng thận, không sốt, kiểm tra thận không to, nước tiểu không rỉ ra chân sonde, chứng tỏ thận lưu thông tốt rút sonde khi nước tiểu trong

- Bán tắc: Sau bơm tiến hành kẹp thử, khi đái nước tiểu có màu xanh nhạt kéo dài trong nhiều lần đi đái. Kiểm tra thận to lên, vài giờ sau bn sốt, đau vùng thận, nước tiểu xanh xì rò ra chân sonde. Xử trí: mở kẹp, kháng sinh, hạ sốt, truyền dịch và tìm nguyên nhân gây bán tắc để xử trí

- Tắc hoàn toàn: Sau kẹp vài giờ bn đau, sốt, kiểm tra thấy thận to, nước tiểu có màu xanh rò ra ở chân sonde, nước tiểu qua đường niệu đạo trong. Xử trí: mở kẹp, kháng sinh, hạ sốt, giảm đau, truyền dịch, tìm nguyên nhân gây tắc để xử trí

* Bơm thuốc cản quang qua sonde và chụp: Xác định rõ có tắc không và nguyên nhân gây tắc PP kẹp thử ưu việt nhất vì đơn giản, không đưa chất gì vào thận tránh gây viêm nhiễm

SONDE FOLEY

Có 2 loại: 2 chạc và 3 chạc - Sonde 2 chạc: 1 chạc để bơm nước vào bóng, không bơm khí vì làm nổi bóng không dẫn lưu được và khí dễ xì ra. Đầu còn lại gắn túi đựng nước tiểu. Trên đầu này có ghi các thông số:16Fr, 30ml/cc, 5,5. Ý nghĩa các thông số này như sau: 16F(Franch): sonde số 16 tức chu vi sonde là 16 Salier(1salier = 1mm) 1 Fr = 0,33 mm hoặc 3 Fr = 1 mm Nếu là 16B:(Belicque): 1B=1/2 mm, tức chu vi(trong lòng) sonde là 8mm 30ml/cc: dung tích tối đa bóng chứa được 5,5: đường kính lòng sonde(mm) - Sonde 3 chạc: thêm 1 chạc để bơm nước rửa bàng quang hoặc bể thận, chủ yếu dùgn trong bơm rửa bàng quang * Tại sao sau mổ thận có sonde tiểu qua niệu đạo:

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 3 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu DÉn l−u bÓ thËn

Vì sau mổ trong 24h bệnh nhân bí đái do tác dụng phụ của thuốc tê. Sau 24h có thể rút nhưng thường để lại vì sau mổ bn phải bất động(tránh chảy máu sau mổ), hơn nữa do tư thế nằm nên nhiều bệnh nhân không tự tiểu được nên thường để lại sonde tiểu Nhưng sau 24h cũng không cho bệnh nhân ngồi dậy để tiểu vì các sonde đặt dẫn lưu(bể thận, hố thận...) là sonde cứng khi ngồi dậy có thể thúc thủng phúc mạc vì vậy không cho bệnh nhân ngồi dậy, khi nào rút các sonde trên thì cho ngồi * Lưu ý: Khi bệnh nhân mổ thận có sonde tiểu(đặt qua niệu đạo): bệnh nhân có sonde tiểu Còn bệnh nhân mà mổ bàng quang có sonde tiểu thì gọi là dẫn lưu bàng quang * Thông tiểu dùng sonde Nelaton: ống thẳng không có bóng

Sonde Nelaton

C¸c lo¹i sonde

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 4 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu DÉn l−u bÓ thËn A - Catheter niÖu ®¹o ®Çu tï, cã 1 lç B - Catheter niÖu ®¹o Robinson C - Catheter niÖu ®¹o cã ®Çu kiÓu èng s¸o D - Catheter CoudÐ ®Çu bÇu dôc vµ th¾t ng½ng E- Sonde Malecot cã 4 c¸nh F - Sonde Malecot cã 2 c¸nh G - Sonde Pezzer tù gi÷, më ë ®Çu H - Sonde Foley 2 ch¹c :cã mét nh¸nh ®Ó b¬m bãng (i) vµ mét nh¸nh ®Ó dÉn l−u (ii) I. Sonde Foley 3 ch¹c: mét nh¸nh ®Ó b¬m bãng (i), 1 nh¸nh ®Ó dÉn l−u (ii) vµ mét nh¸nh ®Ó b¬m röa bµng quang (iii)

Đầu Sonde Malecot

Sonde Pezzer

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 5 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu DÉn l−u bÓ thËn

Sonde Foley 2 chạc

Sonde Foley 3 chạc

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 6 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu DÉn l−u hè thËn

DẪN LƯU HỐ THẬN

Mục đích: Dẫn lưu nước tiểu xì dò vào hố thận, dịch tiết, máu mủ (nếu có) ở hố thận ra ngoài 1. Tại sao phải dẫn lưu hố thận?

Dẫn lưu hố thận là nguyên tăc:

- Hố thận là một khoang ảo khi có dịch nó trở thành khoang thật. Tổ chức xung

quanh hố thận là tổ chức mỡ nên dễ nhiễm khuẩn, lại gần các mạch máu lớn do đó khi nhiễm khẩn có thể lan đến các mạch máu gây tổn thương các mạch máu lớn làm chảy máu và nhiễm khuẩn huyết rất nguy hiểm

- Nhu mô thận giòn dễ vỡ dễ rách khi bị chấn thương hoặc khi mổ rạch lấy sỏi. Đo đó khi khâu không được thắt quá chặt mà chỉ khéo 2 mép cắt lại với nhau nên việc bị hở vết mổ là tất nhiên và khi hở dịch sẽ chảy ra vào hố thận - Bể thận-niệu quản là bao sơ rất dễ chít hẹp nên sau khép vết mổ không thể

khâu dày mà khâu thanh mạc cơ để lại niêm mạc nên dẫn đến hở vết mổ là tất nhiên

- Thận là cơ quan bài tiết nước tiểu áp lực trong đài bể thận niệu quản bao giờ

cũng cao hơn bên ngoài nên việc rò nước tiểu ra ngoài là không thể tránh khỏi

- pH nước tiểu thườngn < 7 khi nước tiểu dò chảy ra hố thận trộn lẫn với dịch tiết trở nên kiềm là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Mà các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường niệu thường là vi khuẩn Gram âm nhiễm khuẩn huyết gram âm thườgn rất nặng

Từ các đặc điểm trên cho thấy dẫn lưu hố thận là bắt buộc sau nhũng can thiệp vào vùng thận bắt buộc 2. Điều kiện để có dẫn lưu hố thận tốt: Dẫn lưu hố thận tốt là đạt được mục đích dẫn lưu hết các chất trong hố thận ra ngoài. Các yếu tố: - Chọn sonde dẫn lưu hố thận tốt kích thước phù hợp: dẫn lưu nước tiểu thì có

thể nhỏ, dẫn lưu máu, mủ thì ống to hơn

- Vị trí đặt ống: đặt ở vị trí thấp Nên đặt đường nách giữa cách mào chậu 1,5-2cm nếu gần quá có thể gây viêm xương chậu. Không nên đặt đườn nách sau vì bệnh nhân nằm đè vào 3. Rút dẫn lưu:

Điều kiện rút:

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 1 -

§C Ngo¹i tiÕt niÖu DÉn l−u hè thËn

- Rút khi đạt được mục đích của dẫn lưu và bệnh nhân đã trung tiện được Vì nếu bệnh nhân chưa trung tiện được tức là áp lực trong ổ bụng chưa đủ mạnh để ép các tạng trong ổ bụng sát thành bụng để biến hố thận thành khoang ảo nên vẫn còn dịch trong hố thận - Thời gian rút trung bình là 72h - Nếu sau 72h vẫn còn dịch chảy ra thì vẫn để dẫn lưu

Rút dẫn lưu hố thận 2 thì:

- CĐ: Khi quá 72h dịch dẫn lưu hố thận đã giảm đáng kể nhưng chưa hết hẳn - Ưu điểm: + Không còn đoạn ống nằm trong hố thận các cơ quan trong ổ bụng có điều kiẹn ép sát vào nhau dẫn dịch chảy ra + Cắt ngắn dẫn lưu băng éo tạo điều kiện cho bệnh nhân ngồi dậy vận động tránh được biến chứng sau mổ + Nếu rút một thì dịch giảm thì rút hết sau 24h + Nếu dịch không giảm thì phải thay ống khác đặt lại

Dẫn lưu bàng quang trên xương mu

1. Chỉ định: - Trong chấn thương niệu đạo, bàng quang - Mổ vào BQ giải quyết bệnh lý - Mổ u tiền liệt tuyến - Mổ sỏi bàng quang lớn - Cắt u bàng quang - Bí dái lâu ngày - Bí đái ở niệu đạo chưa được giải quyết - Bệnh nhân liệt chấn thương vùng cột sống gây bí đáí đã dặt dẫn lưu qua đường

niệu đạo lâu ngày

2. ĐK để rút DL: - Thời gian: 12-15 ngày - Toàn trạng bệnh nhân tốt, không sốt - Tuỳ theo chỉ định mà rút, trường hợp tạo hình để 3 tuần mới rút

NG. QUANG TOÀN_DHY34

- 2 -

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

Vết thương mạch máu.

I. Đại cương

1. Vết thương mạch máu là 1 trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp kể

cả trong thời bình và thời chiến. Tuy nhiên việc chẩn đoán và xử trí còn nhiều

sai sót đáng tiếc, nhất là về chẩn đoán, vì vật kết quả điều trị không tốt.

2. Kết quả điều trị của tổn thương mạch máu phụ thuộc trước hết vào thời gian

can thiệp sớm ngay sau khi phát hiện, sau đó là việc hồi sức, và cuối cùng mới

là phẫu thuật. Trong trường hợp nghi ngờ cần làm mọi cách để chẩn đoán: Siêu

âm doppler, chụp mạch, mổ thăm dò.

3. Trước đây đại đa số các tổn thương mạch máu đều là thắt, hiện nay đa số là

khâu phục hồi lưu thông mạch máu. Kết quả khả quan hơn do: kĩ thuật mổ, phẫu

thuật viên và phương tiện tốt, vận chuyển nhanh, sơ cứu tốt, kháng sinh phổ

rộng ngay sau khi sơ cứu.

II. Giải phẫu bệnh:

1. Mạch máu (động mạch và tĩnh mạch) bao gồm 3 lớp:

1) Lớp nội mạc: trong cùng, bao gồm các liên bào lát, có tác dụng ngăn tiểu cầu

bám vào thành mạch. Vì các liên bào lát nên rất dễ nát và bong ra khỏi lớp giữa.

2) Lớp giữa: là lớp cơ nhẵn, cơ này co theo hai hướng: hướng chu vi và hướng

theo trục.

3) Lớp vỏ ngoài: là lớp mô liên kết, có dây thần kinh giao cảm. Lớp này khó bị

thương tổn hơn.

2. Những trạng thái tổn thương mạch máu có thể gặp:

1) Trong thời bình: vết thương mạch máu phần lớn là tổn thương do vật sắc

nhọn đâm vào do đó thương tổn gọn, khu trú. Ngoài ra còn do gãy xương chọc

vào, đụng dập, thương tổn lúc này dập nát rộng hơn.

2) Trong thời chiến chủ yếu do hoả khí (đạn, mảnh). Có 2 loại: loại có tốc độ

thấp (dưới 1000m/s) như kiểu súng săn, và loại có tốc độ cao (trên 1000m/s)

như M16 hay AK 47. Loại có tốc độ cao gây thương tổn rộng hơn ta tưởng do

hiện tượng “lỗ hổng” ngay sau viên đạn xuyên qua (cavitation).

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

3) Vết thương đứt đôi và mất đoạn:

- Cả chu vi mạch bị đứt, 2 đầu co lại theo 2 chiều : đầu lòng mạch co lại làm

cho máu cục dễ hình thành, tự cầm máu dễ dàng hơn, và 2 đầu mạch đứt xa

nhau hơn nên khó tìm khi mổ.

4) Vết thương bên hoặc xuyên qua: chu vi mạch không bịt kín hoàn toàn, lớp

cơ co lại theo chiều chu vi làm vết thương miệng vết thương to rộng, khó tự

cầm máu.Trường hợp vết thương xuyên qua động mạch và tĩnh mạch tạo ra 1

dòng máu từ động mạch sang tĩnh mạch.

5) Tổn thương lớp nội mạc: thường gặp trong chấn thương kín, chỉ lớp nội mạc

bị dập nát, bong ra gây máu cục bịt kín lòng mạch. Khối máu cục này ngày càng

dài ra theo dòng máu, có thể bị đứt đoạn, trôi xuống dưới gây tắc mạch ở xa.

6) Co thắt mạch: chỉ xảy ra trong 1 thời gian ngắn, hiếm gặp.

III.Các hình thái lâm sàng:

1. Vết thương mạch máu chảy thành tia:

1) Thực tế không phải là hay gặp, thường chỉ gặp ở mạch máu nằm ngay dưới

da và thường do vật sắc nhọn đâm vào.

2) Việc chẩn đoán dễ dàng, quan trọng là sơ cứu cầm máu lại.

2. Vết thương thấm đẫm máu:

1) Do tĩnh mạch bị tổn thương.

2) Do các mô xung quanh dầy và dập nát nên máu không thể chảy thành tia.

3. Vết thương không có chảy máu: do máu cục hình thành, do các mô xung

quanh ngăn lại và do sơ cứu mà vết thương mạch máu đã được cầm lại. Có thể

gặp 3 hoàn cảnh:

1) Khối máu tụ dưới da: Khối máu tụ căng cứng, do lớp cận xung quanh bọc

lại, gây chèn ép tĩnh mạch làm cho chi ở phía bên ngoài tím lại. Hoặc khối máu

tụ đập, dãn nở và to nhanh chóng (ít gặp).

2) Vết thương khô:

- Bề ngoài chỉ là vết thương phần mềm, dễ bỏ sót. Nếu khám sẽ thấy hội

chứng thiếu máu ngoại biên: mạch giảm hoặc mất, da lạnh nhợt, vận động và

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:51)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

cảm giác giảm, mất. Đây là một hội chứng rất có giá trị để Chẩn đoán có hay

không chấn thương mạch máu. Một khi phát hiện, cần phải nghĩ ngay đến

thương tổn mạch máu và tìm mọi cách để xử trí ngay.

3) Chấn thương kín: Do các đầu xương gãy chọc vào hoặc do chèn ép, đụng

dập từ ngoài vào. Bên ngoài không thấy có vết thương, cần phải phát hiện hội

chứng thiếu máu ngoại biên. Đặc biệt là phải phát hiện hội chứng khoang (cẳng

chân) và thương tổn mạch máu do gãy mâm chày.

- Hội chứng khoang:…

4. Tổn thương mạch máu do các thủ thuật thăm dò, can thiệp gây nên.

IV. Diễn biến của tổn thương mạch máu: Nhiều khi bệnh nhân đến không chỉ

với những hình thái lâm sàng trên mà với những triệu chứng do sơ cứu và xử trí

không đúng của tuyến trước. Do vậy cần đánh giá đúng tình trạng của bệnh

nhân cũng như tình trạng của mạch máu.

1. Tình trạng nặng của vết thương mạch máu phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố.

1) Những tổn thương phối hợp:

- Tổn thương tại chỗ: phần mềm, thần kinh, xương…

- Tổn thương toàn thân: thương tổn ở các nơi khác.

2) Khối lượng máu mất: Kích thước mạch máu. Vị trí mạch máu: ở nông gần da

hay ở trong sâu. Việc sơ cứu cầm máu và hồi sức.

3) Thời gian xử trí: Quan trọng, ảnh hưởng lớn đến kết quả cũng như tính mạng

bệnh nhân.

- Xử trí càng sớm, chi tổn thương càng dễ được bảo tồn, càng ít ảnh hưởng

đến tính mạng. Can thiệp càng sớm, chi bị thương tổn càng dễ được bảo tồn, để

muộn thì nhiều khi không những không cứu được chi mà còn mất cả tính mạng.

2. Những nguyên nhân gây tử vong:

1) Shock mất máu.

2) Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, hoại tử sinh hơi.

3) Những tai biến khi phục hồi dòng máu: thả garo và thả clamp mạch sau khi

khâu nối mạch. Những động tác này làm tụt đột ngột khối lượng tuần hoàn do

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:52)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

máu chảy xuống vùng dưới tổn thương, vùng này coi như rỗng trong suốt thời

gian trước khi phục hồi, mặt khác các mạch vùng này lại giãn nở do thiếu oxy,

giải phóng một lượng lớn các sản phẩm chuyển hoá yếm khí vào hệ tuần hoàn

gây ngộ độc, truỵ tim mạch, mất máu do chảy máu từ chỗ khâu hoặc từ các mô

dập nát. Suy thận cấp có thể gây vô niệu do thiếu oxy thận và do các sản phẩm

chuyển hóa yếm khí gây nên. Cũng chính vì vậy mà cần cân nhắc giữa bảo tồn

và cắt cụt chi khi đã thiếu máu trong một thời gian dài.

3. Tổn thương tại chỗ chi tương ứng có thể có những hậu quả nghiêm trọng: từ

hoại tử, mất cơ năng, cho đến di chứng tổn thương.

1) Hoại tử chi do thiếu máu phải cắt cụt. Có nhiều yếu tố tác động:

- Vùng giải phẫu nguy hiểm: động mạch khoeo có tỉ lệ cắt cụt cao gấp 5 lần so

với các động mạch khác.

- Tổn thương tại chỗ phối hợp nghiêm trọng: ngoài thương tổn động mạch còn

có những thương tổn khác như: tĩnh mạch, thần kinh, xương, phần mềm. Những

thương tổn này nhiều khi quyết định chi bảo tồn còn khả năng sống nữa hay

không.

- Thời gian can thiệp: càng lâu sau khi bị tổn thương thì khả năng cắt cụt càng

lớn.

- Tình trạng nhiễm khuẩn: vết thương do hoả khí ngóc ngách dị vật nhiều kết

quả kém hơn vết thương do dao đâm.

- Hồi sức trong thời gian sau khi bị tổn thương: vết thương mạch máu gây

chảy máu càng làm tăng tình trạng thiếu máu , thiếu O2 ở gần chi tương ứng.

2) Mất cơ năng chi: Do động mạch thương tổn bị tắc hay hẹp, chi không hoại tử

nhưng cơ năng giảm sút do thiếu máu. Phía tĩnh mạch có thể bị cản trở gây ứ trệ

làm cho chi bị phù, rối loạn dinh dưỡng.

3) Di chứng của vết thương mạch máu:

- Phồng động mạch: Lúc đầu là khối máu tụ thông với động mạch rồi dần dần

hình thành một túi phồng. Đây là giả phồng vì lót túi phồng không phải là nội

mạc mà là lớp cơ của động mạch.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:53)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

- Thông động mạch - tĩnh mạch: có thể hình thành ngay kỳ đầu do vết thương

đâm xuyên, hoặc do túi phồng động mạch vỡ vào tĩnh mạch tạo thành dòng máu

chảy từ động mạch vào tĩnh mạch gây nên những rối loạn dinh dưỡng phía

ngoại vi đồng thời tăng gánh tim phải. Tim trái làm bù do mất máu sang phải vì

lỗ thông.

V. Cận lâm sàng: Thông thường lâm sàng đã đủ để Chẩn đoán xác định có

thương tổn mạch máu hay không, trong trường hợp nghi ngờ, nếu có điều kiện,

trước khi mổ thăm dò, cần làm các xét nghiệm sau:

1. Siêu âm doppler: dùng đầu dò siêu âm phát hiện những thay đổi về cường độ

dòng chảy và xác định vị trí tổn thương.

2. Chụp động mạch: chọc kim trực tiếp hoặc luồn kim từ xa để đưa ống thông

từ phía trên tổn thương, bơm thuốc cản quang sẽ thấy các hình ảnh: thuốc cản

quang tràn ra ngaoif lòng mạch, lòng mạch thu nhỏ lại cùng với xuất hiện các

nhánh bên, hình cắt cụt, hình nham nhở trong lòng mạch hay hình ảnh thuốc

sang tĩnh mạch.

VI. Xử trí:

1. Sơ cứu:

1) Mục đích: cầm máu tạm thời.

2) Phương pháp:

a. Băng ép vòng quanh chi.

b. Nhét mèche vào sâu trong vết thương để cầm máu. Chú ý thời gian đặt càng

ngắn càng tốt (nghĩa là sớm chuyển bệnh nhân đi điều trị thực thụ) do nhét

mèche làm tăng khả năng nhiễm khuẩn.

c. Garo:

- Chỉ định:

+ Khi các biện pháp trên không kết quả.

+ Mỏm cụt.

+ Chi đã dập nát không còn khả năng bảo tồn.

+ Chờ mổ, thời gian điều trị thực thụ sau đặt không quá 2 h.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:54)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

- Nếu có điều kiện, có thể cầm máu tạm thời bằng cách đút 1 sonde Foley vào

lòng mạch, bơm căng quả bóng. Nếu tốt hơn dùng 1 đoạn ống nhựa làm nòng

nối giữa đầu trên và đầu dưới để bảo đảm nuôi dưỡng chi trong khi chờ đợi điều

trị thực thụ.

- Trong khi vận chuyển bệnh nhân hoặc chờ mổ, tốt nhất là hồi sức để giữ

huyết áp, kháng sinh để chống nhiễm khuẩn, Heparin để chống máu cục tiếp tục

hình thành.

2. Điều trị thực thụ:

a. Cầm máu và phục hồi lưu thông dòng máu là mục đích tối đa. Chỉ thắt mạch

khi không đủ chuyên môn và phương tiện. Sau khi thắt đương nhiên có nguy cơ

hoại tử do thiếu máu nuôi dưỡng. Có nhiều cách:

- Khâu nối 2 đầu trực tiếp sau khi cắt lọc.

- Khâu nối 2 đầu có đoạn ghép ở giữa.

- Vá vết thương bên, khâu vết thương bên: thường dùng tĩnh mạch tự thân để

ghép, ít khi dùng đoạn mạch nhân tạo.

b. Hồi sức: tốt nhất là truyền máu, khi không có điều kiện mới dùng các dịch

thay thế máu, giữ được huyết áp sẽ bảo vệ tốt hơn đoạn chi bị tổn thương.

c. Chống nhiễm khuẩn:

- Trước hết là cắt lọc sạch vết thương: Lấy hết dị vật, loại bỏ hết khối máu tụ,

cắt lọc hết mô dập nát, cầm máu tốt. Phải cắt lọc cho tốt rồi mới đặt vấn đề khâu

phục hồi dòng máu, nếu không chắc chắn sẽ thất bại.

- Kháng sinh chỉ là giải pháp hỗ trợ.

d. Xử trí các tổn thương phối hợp: các tổn thương phối hợp sẽ làm nặng nề và

phức tạp hơn cho vết thương mạch máu, nhiều khi chính những tổn thương phối

hợp này là yếu tố quyết định chính dẫn đến loại bỏ chi. Đối với gãy xương nên

dùng nẹp và đinh bất động ngoài ổ gãy để tránh dị vật vùng vết thương. Đối với

thần kinh nên khâu nối sau 1 vài tháng nếu không có điều kiện kỹ thuật.Với vết

thương tĩnh mạch lớn (khoeo, đùi, cánh tay, dưới đòn…) cần phải khâu phục

hồi lưu thông mới đảm bảo miệng nối động mạch được tốt.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:55)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

e. Mở cân: để làm giảm tình trạng thiếu O2 phía dưới chi bị tổn thương. Chỉ

định mở cân thì đầu trong các trường hợp sau:

- Bệnh nhân đến muộn.

- Shock, hạ huyết áp kéo dài.

- Hội chứng khoang: Chi đã phù nề, nhất là thấy các cơ cứng, áp lực khoang

cao trên 30mmHg.

- Vết thương vùng khoeo.

- Dập nát phần mềm nhiều.

- Tổn thương tĩnh mạch nặng nề.

- Động mạch đã được thắt.

3. Chỉ định cắt cụt thì đầu: Cần pahỉ nhận định cho đúng trước khi quyết định

khâu phục hồi lưu thông dòng máu, nếu không sẽ làm nghiêm trọng hơn đến

tính mạng bệnh nhân hoặc cuối cùng vẫn là cắt cụt chi. Trong những trường hợp

sau cần chỉ định cắt cụt thì đầu:

1) Shock nặng dễ dẫn đến không hồi phục nếu kéo dài cuộc mổ.

2) Vết thương phối hợp nặng: sọ não, ngực, bụng…

3) Vết thương tại chỗ nặng: vết thương tĩnh mạch, thần kinh, xương, phần mềm

(cơ dập nát nhiều), mất da lớn.

4) Garo đã quá 5h: thông thường đẻ garo quá 2 h đã gây những bất thường của

chi.

5) Thiếu máu không hồi phục: xuất hiện các nốt phỏng ở da, cơ căng đau, giảm

(mất) vận động, cảm giác.

VII. Theo dõi sau mổ:

1. Chảy máu: có thể có 2 thời gian khác nhau:

- Trong khoảng 24 – 48h giờ đầu: do sai sót về kĩ thuật: miệng nối quá căng,

cố định xương không tốt, chảy máu miệng nối.

- Chảy máu thứ phát sau hơn 7 ngày: Nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm khuẩn

gây miệng nối.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:56)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

2. Thiếu máu: do miệng nối bị tắc 1 phần hay hoàn toàn: thường là cục máu

đông hình thành ngay tại miệng nối. Do kĩ thuật nối không tốt, không cắt bỏ hết

tổn thương của thành mạch trước khi khâu nối. Cần phát hiện sớm để tránh biến

chứng hoại tử.

3. Phù: Sau khi phục hồi lưu thông, chi bị phù. Có 2 yếu tố gây ra:

- Tổn thương tĩnh mạch kèm theo không được xử trí (thắt) hoặc khâu nối lại

nhưng tắc.

- Thời gian can thiệp muộn, tình trạng thiếu O2 nặng, shock kéo dài.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:57)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

Vết thương ngực hở

I. Đại cương

1. Vết thương ngực hở là những vết thương làm thủng lá thành màng phổi, làm

cho khoang màng phổi thông với môi trường bên ngoài.

2. Vết thương ngực hở là loại vết thương thường gặp trong cấp cứu cả ở thời

bình và thời chiến và là vết thương có nguy cơ nhiễm khuẩn cao.

3. Vết thương ngực hở là 1 cấp cứu nặng đòi hỏi phải xử trí kịp thời mới mong

cứu sống được bệnh nhân, trong đó sơ cứu đóng vai trò quan trọng.

4. Cần phục hồi nhanh chóng thăng bằng sinh lí hô hấp và tuần hoàn sau đó

mới đặt vấn đề phục hồi giải phẫu. Chỉ định mở ngực là rất hạn chế và cần phải

có điều kiện và kinh nghiệm nhất định.

5. Phân loại:

1) Theo nguyên nhân:

- Vết thương do hoả khí.

- Vết thương do vật sắc nhọn đâm vào.

2) Theo vị trí:

- Tại thành ngực.

- Từ bụng, cổ, nách lên.

3) Vết thương chột, vết thương xuyên.

4) Vết thương đã bít, vết thương còn đang hở.

6. Trong vết thương ngực hở, phổi là tạng hay bị tổn thương nhất, ngoài ra còn

tổn thương các mạch máu lớn, tim, thực quản.

II. Các hình thái lâm sàng của vết thương ngực hở:

1. Vết thương ngực hở đơn thuần (vết thương phổi – màng phổi).

1) Vết thương còn đang hở: Khoang màng phổi còn thông với môi trường bên

ngoài. Đây là loại vết thương rộng, mất nhiều tổ chức và thường do hoả khí.

Thường bệnh nhân đến ngay, chưa kịp sơ cứu.

a. Lâm sàng: Nổi bật lên là những triệu chứng khó thở và shock (do rối loạn hô

hấp, mất máu, đau phản xạ) có thể tử vong nếu không kịp cấp cứu.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:48)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

- Toàn thân:

+ Tím tái, hốt hoảng, thở nhanh nông, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ hô hấp

phụ, khó thở dữ dội.

+ Vã mồ hôi, chi lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt.

- Cơ năng:

+ Đau chói ngực.

+ Ho khạc đờm lẫn máu.

- Thực thể:

+ Lỗ vết thương toác rộng, có tiếng phì phò, bọt khí máu bắn ra mỗi khi thở.

cổ bạnh, tràn khí dưới da.

+ Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, mất, rung thanh giảm, gõ vang. dấu hiệu ứ

đọng: khò khè, ral ẩm, nổ.

- Có thể có biến chứng:

+ Tắc nghẽn hô hấp do hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư dẫn đến suy hô

hấp cấp, truỵ mạch, thiếu O2, tử vong.

+ Mủ màng phổi: 39%.

b. Sinh lí bệnh: Vết thương ngực hở (cid:61662) Mất áp lực âm trong khoang màng phổi

(cid:61662) Hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư. Khi thở ra, không khí một phần ra

ngoài, một phần sang bên phổi bị thương, trung thất sang bên bị thương làm cho

không khí từ khoang màng phổi qua vết thương ra ngoài. Lúc thở vào, hiện

tượng ngược lại. Hai hội chứng này gây thiếu oxy nghiêm trọng vì không khí hít

vào lại có một phần là không khí cặn của lần thở trước từ phổi bên bị thương

sang, phổi đáng lẽ phải nở lên thì do trung thất bị hút sang làm cho nở kém, quả

tim lắc lư làm cho máu từ tĩnh mạch chủ khó về tim. Do thiếu oxy mà bệnh

nhân thở nhanh hơn, càng nhanh thì rối loạn càng nhiều. Vì thế nếu không sơ

cứu kịp thời, bệnh nhân rất dễ chết.

c. Cận lâm sàng sau khi đã sơ cứu:

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:49)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

- Xquang: hình ảnh tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi: Nhu mô phổi co

rúm lại, ở trên sáng mất vân phổi, ở dưới mờ do có máu. Đôi khi có thể thấy dị

vật (vết thương hoả khí).

- Xét nghiệm: Hồng cầu, hematocrit, hemoglobin, pO2, pCO2, pH.

2) Vết thương đã được bịt kín:

- Do: vết thương nhỏ + thành ngực dày, hoặc do bệnh nhân đã được sơ cứu.

- Lâm sàng:

+ Toàn thân: nhìn chung nhẹ hơn thể trên. bệnh nhân thường không chóng nặng

và các dấu hiệu cũng ít cấp cứu hơn. Bệnh nhân có 2 hội chứng tràn khí màng

phổi và tràn máu màng phổi, có thể có thiếu máu.

+ Cơ năng: Đau ngực, khó thở, ho ra máu, tràn khí dưới da.

+ Thực thể: vết thương đã được bịt kín (khâu kín), không thấy phì phò. Có hội

chứng tràn khí màng phổi,tràn máu màng phổi.

- Cận lâm sàng: Xquang, Xét nghiệm

- Biến chứng:

+ Tắc nghẽn đường hô hấp, gây suy hô hấp cấp, thiếu O2 máu.

+ Máu màng phổi đông làm hình thành ổ cặn màng phổi, dày dính màng phổi,

mủ màng phổi, phải mổ tách lớp vỏ màng phổi.

3) Vết thương tràn khí màng phổi van: tràn khí màng phổi dưới áp lực.

- Đây là 1 trường hợp tối cấp phải xử trí kịp thời mới tránh được tử vong.

- Đặc điểm của loại này là có hiện tượng tạo van tại vết thương, không khí vào

màng phổi được mà không ra được. Vì vậy không khí vào khoang màng phổi

ngày càng nhiều làm cho phổi co rúm lại không nở lên được, trung thất bị đẩy

sang bên đối diện gây nguy cơ xẹp phổi cho cả bên lành, suy hô hấp rất nhanh.

- Lâm sàng:

+ Tình trạng rất nặng, dấu hiệu nổi bật là tình trạng khó thở dữ dội ngày càng

tăng lên nhanh chóng.

+ Tím tái, choáng, cánh mũi phập phồng.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:50)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

+ Ngực căng to, gõ vang, tim bị lệch hẳn sang bên đối diện, rì rào phế nang

giảm, mất.

+ Có thể: tràn khí dưới da, tràn khí trung thất: tĩnh mạch cổ nổi to, sờ lép bép ở

mỏm trên xương ức.

- Cận lâm sàng: sau sơ cứu: Xquang: thường tràn khí màng phổi toàn bộ, trung

thất bị đẩy sang bên đối diện, có thể tràn khí màng phổi trung thất.

- Hậu quả: tử vong nhanh do suy hô hấp.

2. Vết thương ngực hở kèm vết thương tim, màng tim.

1) Chẩn đoán:

- Vết thương có thể ở trước tim hoặc ở xa.

- Hội chứng mất máu cấp: do máu từ vết thương tim có thể chảy vào khoang

màng phổi, qua vết thương ngực chảy ra ngoài.

- Hội chứng chèn ép tim cấp do vết thương ngực hở đã được bít lại.

- Xquang: Bóng tim mờ, bờ tim nét.

- Siêu âm: Dịch khoang màng phổi.

- Điện tâm đồ: điện thế ngoại biên giảm.

3. Vết thương khí, phế quản gốc (thường kèm theo vết thương mạch máu):

phần chấn thương ngực.

4. Vết thương thực quản (thường kèm vết thương tim, mạch máu, cột sống): rất

nặng: phần chấn thương ngực.

5. Vết thương mạch máu: phần chấn thương ngực.

6. Vết thương ngực bụng:

1) Là loại vết thương xuyên từ ngực xuống bụng (hoặc ngược lại làm rách cơ

hoành).

2) Tuỳ vị trí của vết thương mà ta có những chú ý sau:

- Vết thương có cả lỗ vào và lỗ ra:dễ chẩn đoán.

- Vết thương ngực từ xương sườn 4 trở xuống: cần lưu ý xem có vết thương

ngực bụng không.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:51)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

- Vết thương từ bụng kèm triệu chứng ngực hoặc ngược lại cần lưu ý vết

thương ngực bụng.

- Đặc điểm: cơ hoành bị thủng làm thông thương giữa lồng ngực và ổ bụng:

tạng trong ổ bụng bị tổn thương , máu và dịch trong ổ bụng bị huyts lên khoang

màng phổi. Nếu rách to các tạng trong ổ bụng có thể chui lên ngực: tổn thương

và những rối loạn gây ra phức tạp hơn: mở ngực cấp cứu.

3) Lâm sàng: Ngoài các triệu chứng của vết thương ngực còn có các dấu hiệu

của bụng tuỳ theo tổn thương:

- Hội chứng chảy máu trong: Do tổn thương tạng đặc (gan, lách, tuỵ), mạch

máu (mạch mạc treo, tĩnh mạch gan).

+ Nhợt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt.

+ Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp.

- Hội chứng viêm phúc mạc: Do tổn thương tạng rỗng: dạ dày, ruột non, đại

tràng.

+ Đau bụng, bụng chướng, cảm ứng thành bụng (+).

+ Xquang: liềm hơi.

- Hội chứng tắc ruột: thoát vị (dạ dày, ruột) qua cơ hoành: Nấc, nôn. Khó thở,

cứng bụng. Sôi bụng trên ngực. Xquang ngực thấy mức nước hơi.

- Đôi khi chỉ có vết thương ở cơ hoành mà không có tổn thương các tạng trong

ổ bụng: dễ bỏ sót dẫn đến thoát vị.

III.Xử trí:

1. Nguyên tắc:

1) Phục hồi sớm những rối loạn hô hấp và tuần hoàn.

2) Hồi sức đóng vai trò quan trọng, có khi là quyết định. Chủ yếu là bảo đảm hô

hấp, bồi phụ tuần hoàn.

3) Phẫu thuật đóng vai trò thứ yếu. Phần lớn các chỉ định mở ngực cấp cứu là

sau khi đã theo dõi diễn biến 1 thời gian.

2. Cụ thể:

1) Sơ cứu:

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:52)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

- Bịt kín vết thương đang hở bằng băng, khâu hoặc nút Depage.

- Chọc khoang màng phổi tháo hơi ngay nếu tràn khí màng phổi dưới áp lực

bằng van Heimlick tự tạo. Chọc hút khoang màng phổi dẫn lưu đơn thuần.

- Làm lưu thông đường hô hấp nếu bị tắc.

- Chống shock: truyền máu hoặc chất thay thế, trợ tim, lập đường truyền tĩnh

mạch trung ương để theo dõi kết quả hồi sức.

- Chống nhiễm khuẩn, uốn ván.

- Giảm đau: thuốc giảm đau nhẹ, phong bế dây thần kinh liên sườn, giao cảm

cổ để bệnh nhân dễ thở, dễ ho, khạc được đờm.

- Vận chuyển sớm tới nơi điều trị thực thụ..

2) Điều trị thực thụ:

- Mục đích :

+ Giải phóng khoang màng phổi.

+ Lập lại áp lực âm khoang màng phổi.

+ Làm cho phổi nở tốt.

- Cụ thể:

+ Vết thương hở: mổ ngay, cắt lọc, khâu kín vết thương. Chọc hút dẫn lưu

khoang màng phổi.

+ Vết thương đã kín: phần lớn bảo tồn: chọc hút dẫn lưu khoang màng phổi.

+ Vết thương có van: mổ cắt lọc và khâu kín, dẫn lưu. khoang màng phổi. Van

trong: dẫn lưu khoang màng phổi hút liên tục.

+ Các thương tổn khác đi kèm: xử trí như chấn thương ngực kín.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:53)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

Tổn thương các tạng trong chấn thương ngực.

I. Thương tổn khoang màng phổi:

1. Tràn máu màng phổi:

1) Là biến chứng hay gặp trong chấn thương ngực. Máu chảy vào khoang màng

phổi từ 3 nguồn: phổi, thành ngực, mạch máu trung thất.

2) Xquang tư thế đứng: mờ đáy phổi. Nếu bệnh nhân chụp tư thế nằm, hình ảnh

tràn máu không còn điển hình nữa nên rất dễ bỏ sót hoặc chẩn đoán sai.

3) Diễn biến: Nếu tràn máu ít thì lượng máu này sẽ tự tiêu, ít để lại di chứng.

Nếu tràn máu nhiều sẽ gây dày dính màng phổi, mủ màng phổi, máu cục màng

phổi nếu máu tự cầm, có thể tử vong nếu máu không cầm.

4) Xử trí:

- Trên nguyên tắc, ngay sau khi Chẩn đoán là tràn máu màng phổi, phải hút

triệt để và không được gây bội nhiễm. Hút triệt để là hút hết và liên tục. Do đó

tốt nhất là đặt ống dẫn lưu màng phổi rồi lắp vào hệ thống hút liên tục. Chọc hút

khoang màng phổi bằng kim chỉ khi không có điều kiện về phương tiện và

người theo dõi.

- Do hút triệt để mà khoang màng phổi được lập lại như sinh lí bình thường,

nghĩa là khoang trở thành ảo, áp lực âm. Phổi nở lên, áp sát màng phổi lá tạng

với lá thành, nơi nhu mô phổi bị thương tổn sẽ dính với lá thành, bịt kín mà

không chảy máu nữa. Sau khi đặt ống dẫn lưu, theo dõi nếu lượng máu ngày

càng giảm, phổi nở lên thì điều trị bảo tồn thành công.

- Theo dõi nếu lượng máu không giảm, phổi không nở: mở ngực cấp cứu.

2. Tràn khí màng phổi:

1) Nguồn: Từ vết thương ngực hở hoặc từ nhu mô phổi xì vào.

2) Lâm sàng:

- Rì rào phế nang giảm.

- Rung thanh tăng.

- Gõ trong.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:54)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

3) Diễn biến: Nếu tràn khí màng phổi ít thì tự khỏi sau vài ngày. Nếu tràn khí

màng phổi dưới áp lực: không khí tràn vào khoang màng phổi ngày càng nhiều

sau mỗi lần thở, áp lực trong khoang màng phổi ngày một tăng, đẩy trung thất

sang bên đối diện, ép phổi bên lành gây khó thở dữ dội dẫn đến ngừng thở, tử

vong nếu không sơ cứu kịp thời.

4) Xquang: Phổi sáng. Bóng mờ màng phổi. Dấu hiệu “ đẩy”: trung thất bị đẩy

sang bên đối diện. Khoang liên sườn giãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống thấp.

5) Xử trí:

- Sơ cứu:

+ Hút đờm dãi, đảm bảo lưu thông đường hô hấp.

+ Tràn khí màng phổi dưới áp lực: Dùng van Heimlick lúc vận chuyển hay dùng

1 kim tiêm to đầu buộc găng cao su đã cắt 1 đường, chọc vào khoang liên sườn

2, 3 đường giữa xương đòn.

- Hút triệt để, hút làm sao cho hết khí trong khoang màng phổi, nghĩa là lưu

lượng hút ra phải lớn hơn lưu lượng không khí xì vào, nên phổi nở ra, 2 lá màng

phổi dán vào nhau để bịt kín chỗ không khí xì vào. Phổi nở lên còn phụ thuộc

vào đường thở có thông không: nếu bị tắc do đờm dãi thì phổi xẹp dù có tăng áp

lực hút dẫn lưu. Vì vậy phải luôn luôn đảm bảo lưu thông dường hô hấp bằng

cách hút đờm dãi.

- Trường hợp phổi không nở lên được: thường do nhu mô phổi bị dập nát

nhiều thì phải mở ngực cấp cứu.

II. Thương tổn nhu mô phổi:

1. Xẹp phổi:

1) Là 1 biến chứng hay gặp sau chấn thương. Là tình trạng đường phế quản

tương ứng bị tắc do nhiều nguyên nhân: tăng tiết đờm dãi, máu và dị vật đọng

trong đường hô hấp, nhưng chủ yếu là do phản xạ ho của bệnh nhân giảm do

đau quá. Vì vậy giảm đau đóng vai trò quan trọng.

2) Xquang: dấu hiệu “co”: trung thất bị kéo sang (đánh giá trên bóng khí quản

so với cột sống), cơ hoành bị kéo lên, các khoang liên sườn nhỏ lại, các xương

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:55)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

sườn xuôi hơn. Cần chẩn đoán phân biệt với tràn khí màng phổi: dấu hiệu

“đẩy”: trung thất bị đẩy sang bên đối diện, cơ hoành bị đẩy xuống dưới, các

khoang liên sườn giãn rộng, nhìn rõ đường ranh rới trong khoang màng phổi.

3) Xử trí:

- Giảm đau sau chấn thương lồng ngực là chủ yếu để phòng biến chứng này.

- Khi xẹp phổi: Phải tìm mọi cách kích thích ho để dễ tống đờm dãi ra ngoài:

thuốc long đờm, thể dục liệu pháp, kích thích ho. Nếu không đỡ mới bắt buộc

phải soi hút phế quản.

2. Vỡ phổi:

1) Vỡ nông: tràn khí màng phổi , tràn máu màng phổi ít, có thể tự khỏi.

2) Vỡ sâu: tràn máu màng phổi nặng, tràn khí màng phổi dưới áp lực: xử trí cắt

bỏ thuỳ phổi tổn thương.

3. Chảy máu nhu mô phổi:

1) Lan toả, nhiều mạch bị tổn thương , có thể 2 bên phổi.

2) Thành khối lớn (cid:61664) tự tiêu (cid:61664) sẹo nhỏ (cid:61664) nang giả, ap xe hoá…

III.Vỡ phế quản.

1. Đại cương:

- Nguyên nhân thường do tai nạn xe cộ với tốc độ cao, chấn thương kín vào

vùng ngực và thanh quản đóng kín

- Vết thương: . Phần lớn các trường hợp là vỡ ở gần chỗ phân chia khí phế

quản, thương tổn có thể là vỡ 1 phần (phần màng) hay đứt hoàn toàn phế quản:

+ Vỡ khí phế quản gốc.

+ Vỡ phế quản thuỳ, phân thuỳ.

- Khoảng 30% các trường hợp chết trước khi vào viện. Việc Chẩn đoán

thương tổn này cũng rất khó do đó ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị do di

chứng hẹp phế quản với xẹp phổi tương ứng.

4. Triệu chứng lâm sàng:

- Chấn thương kín mạnh vùng trên lồng ngực.

- Gãy xương sườn 1–3.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:56)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

- Khó thở nhiều, ngay cả khi hút ống dẫn lưu khoang màng phổi.

- Ho ra máu.

- Đau tại chỗ tổn thương.

- Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn khí dưới da nền cổ.

- Shock.

- Tràn khí màng phổi dưới áp lực, tràn khí màng phổi cả 2 bên.

- Vỡ phế quản gốc: tràn khí trung thất gây rối loạn huyết động và suy hô hấp

cấp dễ dẫn đến tử vong.

- Vỡ phế quản thuỳ, phân thuỳ gây tràn khí màng phổi nặng.

- Phổi không nở lên được cho dù tăng áp lực hút.

5. Chẩn đoán xác định: Soi phế quản là một thăm khám quan trọng để xác định

vị trí, mức độ tổn thương. Trong lúc cấp cứu không nên chụp phế quản, khi đã

ổn định có thể chụp.

6. Xử trí:

- Rách phế quản nhỏ: xử trí bảo tồn, soi phế quản để theo dõi sự liền. Mở kết

quả thường không có tác dụng.

- Rách phế quản lớn: mở ngực khâu phế quản , phủ kín bằng tổ chức xung

quanh, nếu phủ không được thì cắt phần phổi tương ứng.

- Mổ để khâu phế quản là một phẫu thuật khó. Ngay từ lúc gây mê nội khí

quản đã phải rất chú ý, nếu không sẽ gây suy hô hấp cấp. Phải phẫu tích kĩ càng,

cắt bỏ những nhu mô dập nát rồi mới khâu nối. Nên dùng chỉ Vicryl 3/0 hay

4/0.

IV. Vỡ động mạch chủ.

1. Lâm sàng:

1) Tai nạn giao thông với gia tốc mạnh, tốc độ nhanh, dừng đột ngột, đoạn

động mạch chủ xuống được các động mạch liên sườn giữ lại, còn đoạn quai

động mạch chủ theo quán tính văng ra trước, do đó vùng vỡ động mạch chủ là

vùng nối tiếp của 2 đoạn này là phía chân động mạch dưới đòn trái.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:57)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

2) Khoảng 80% là chết do chảy máu dữ dội vào khoang màng phổi, chỉ những

trường hợp lớp vỏ ngoài của động mạch chủ và màng phổi trung thất ngăn

không cho máu chảy ào ạt mới sống sót.

3) Các trường hợp đến với tình trạng ổn định thì có các dấu hiệu sau:

- Liệt hay giảm cảm giác 2 chân có thể thoảng qua trên 1 bệnh nhân không có

tổn thương cột sống.

- Chênh lệch huyết áp giữa tay và chân.

- Giảm hoặc mất mạch ở cổ, tay hoặc mạch tay chân bất đối xứng.

- Thổi tâm thu vùng trước tim hay sa lưng giữa 2 xương bả vai.

- Tràn máu trung thất rộng.

2. Cận lâm sàng:

- Xquang ngực: trung thất rộng hơn 8cm, mất hình quai động mạch chủ, khí

quản, phế quản trái và thực quản bị đẩy.

- Xquang động mạch chủ có bơm thuốc cản quang.

- CTscan ngực.

3. Xử trí:

- Mổ cấp cứu đòi hỏi phải khẩn trương cả về phẫu thuật lẫn hồi sức.

- Mổ trì hoãn hoặc mổ vào giai đoạn đã thành một túi phồng động mạch chủ:

có thì giờ chuẩn bị và có thể dùng máy tim phổi hỗ trợ trong khi cặp động mạch

chủ.

- Khâu nối trực tiếp hoặc qua 1 đoạn ghép.

V. Tim và màng ngoài tim: do dập vỡ, là thương tổn nặng nhất.

1. Tổn thương tim:

- Dấu hiệu gợi ý: vết thương vào vùng tam giác tim, có gãy xương ức.

- Triệu chứng lâm sàng: biểu hiện 2 hội chứng là hội chứng mất máu và hội

chứng chèn ép tim cấp:

+ Truỵ mạch kèm theo ứ mạch không giải thích được bằng suy hô hấp và tuần

hoàn.

+ Tiếng thổi kèm tim to hay suy tim, loạn nhịp.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:48)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

+ Tràn dịch, tràn khí màng ngoài tim.

+ Nghi ngờ thì chọc dò màng ngoài tim.

- Khi đã chẩn đoán xác định thì mổ cấp cứu ngay để khâu lại.

2. Tổn thương màng ngoài tim:

- Thường nhẹ và không chảy máu.

- Trường hợp rách màng ngoài tim rộng: tim thoát vị gây rối loạn nhịp, suy

tim, ngừng tim.

VI. Thương tổn các thành phần trong trung thất:

1. Tràn máutrung thất: máu từ các mạch máu lớn, kèm tràn máu màng phổi …

2. Tràn khí trung thất:

- Nguồn: màng phổi, khí quản.

- Lâm sàng: tràn khí dưới da cổ, khó nuốt, giọng mũi. Nếu tràn khí trung thất

dưới áp lực (khí từ phế quản): mổ cấp cứu .

- Cận lâm sàng: Xquang: màng phổi trung thất bị tách ra bằng 1 đường viền

nhỏ.

3. Tổn thương ống ngực:

- Chọc thăm dò khoang màng phổi thấy dưỡng chấp.

- Xử trí:

+ Hút khoang màng phổi.

+ Dinh dưỡng tĩnh mạch, kiêng mỡ.

+ Sau 10 ngày không khỏi thì mổ .

4. Thực quản: nặng

1) Lâm sàng:

- Thức ăn, dịch tiêu hoá bị hút lên ngực gây hoại tử màng phổi nhanh, truỵ

tim mạch, tử vong.

- Đau dữ dội, nhất là khi nuốt, không ăn được.

- Khó thở.

- Truỵ tim mạch.

- Tràn khí ở cổ và trung thất.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:49)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

- Tràn khí màng phổi , tràn máu màng phổi .

2) Cận lâm sàng:

- Xquang:

+ Phổi mờ do tràn dịch.

+ Uống thuốc cản quang tan trong nước sẽ thấy chỗ dò.

+ Soi thực quản.

- Chọc dò khoang màng phổi: dịch đục lẫn dịch dạ dày, thức ăn hoặc

xanhmethylen cho bệnh nhân uống trước chọc.

3) Xử trí: do dễ bị nhiễm khuẩn – nhiễm độc cho nên:

- Khâu chỗ vỡ, dẫn lưu trung thất khoang màng phổi.

- Chống nhiễm khuẩn, sốt, suy hô hấp .

- Ăn qua sonde dạ dày và hỗng tràng.

VII. Chấn thương ngực bụng:

1. Là vết thương xuyên từ ngực xuống bụng qua cơ hoành, hoặc theo chiều

ngược lại. ở đây không bao gồm loại có vết thương ngực và bụng riêng biệt,

nghĩa là cơ hoành không bị thủng.

2. Vì cơ hoành bị thủng nên 2 ổ ngực và bụng thông với nhau, áp lực trong

khoang màng phổi hút lên máu, dịch trong lòng đường tiêu hoá, hay cả các tạng

trong ổ bụng.

3. Chẩn đoán:

- Về mặt chẩn đoán, cần phải chú ý để khỏi bỏ sót thương tổn ở ổ bên kia: đối

với vết thương bụng xuyên lên ngực, dễ sót thương tổn trong ngực và ngược lại.

Ngoài việc định hướng đâm xuyên, vị trí vết thương, một số dấu hiệu sau đây

cần phải nghĩ đến:

+ Vết thương vào ngực nhưng bụng có dấu hiệu viêm phúc mạc và chảy máu

trong ổ bụng: đôi khi các dấu hiệu này khó khám vì máu hoặc dịch tiêu hoá bị

hút lên phổi, hoặc chỉ có vết thương ngực mà làm nửa bụng co cứng.

+ Vết thương ngực nhưng có liềm hơi trong ổ bụng khi chụp Xquang .

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:50)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

+ Vết thương bụng có khó thở, Xquang có tràn khí màng phổi , tràn máu màng

phổi màng phổi, thoát vị ở bên ngực.

+ vết thương bụng hoặc vết thương ngực nhưng không có dấu hiệu thoát vị ở

bên ngực.

4. Xử trí:

- Bao giờ cũng dẫn lưu khoang màng phổi, sau đó quyết định xử trí ở đâu tuỳ

vào tổn thương ưu tiên: sau khi dẫn lưu màng phổi nếu thương tổn trong ngực là

không có Chỉ định mổ cấp cứu, thì mổ bụng trước.

- Bao giờ cũng phải tìm lỗ thủng cơ hoành để khâu kín lại.

- Nếu không có chỉ định mở ngực (chỉ dẫn lưu màng phổi) thì trước khi khâu

kín cơ hoành cần hút sạch khoang màng phổi qua đường bụng, nhất là sau khi

ăn no mà dạ dày bị thủng.

- Các ống dẫn lưu (ngực, bụng) đều phải kín và hút liên tục với áp lực - 20cm

H2O , không được để ống dẫn lưu bụng hở, không khí qua đó sẽ lên khoang

màng phổi.

VIII. Vết thương ngực hở.

1. Vết thương làm thủng màng phổi lá thành làm cho khoang màng phổi thông

với môi trường bên ngoài.

2. Lâm sàng: trường hợp có lỗ thủng nhỏ được bít lại (cid:61664) tràn khí màng phổi ,

tràn máu màng phổi . Trường hợp lỗ thủng to (cid:61664) hô hấp đảo ngược và trung thất

di động gây thiếu O2 trầm trọng.

3. Xử trí:

- Bít kín lại ngay vết thương ngực hở.

- Xử trí như tràn khí màng phổi , tràn máu màng phổi (sau khi bít kín).

IX. Chỉ định mở ngực cấp cứu:

1. Tràn máu màng phổi không cầm: sau khi dẫn lưu màng phổi, lượng máu

chảy ra > 300ml/h trong (cid:61619) 3h liên tục, hoặc chảy máu dữ dội qua vết thương.

Tuy nhiên không thể máy móc dựa vào con số này mà quyết định. Thí dụ: do

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:51)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

máu cục làm tắc dẫn lưu, ở trẻ nhỏ. Cần phải dựa cả vào triệu chứng toàn thân,

Xquang ngực.

2. Tràn khí màng phổi không cầm: dù đã tăng áp lực hút mà phổi vẫn không nở

lên được, lượng khí xì qua ống dẫn lưu lại tăng lên, đôi khi tăng áp lực hút lại

làm cho bệnh nhân khó thở hơn (có khả năng vỡ phế quản hoặc dập nát nhu mô

phổi nhiều).

3. Vết thương thực quản: Rất hiếm gặp. Soi thực quản sẽ xác định Chẩn đoán.

Mở ngực khâu thực quản cần phải kèm với mở thông dạ dày để nuôi dưỡng.

4. Chấn thương tim (vỡ tim hoặc vết thương tim) và chấn thương mạch máu

lớn (bệnh nhân trắng: hội chứng mất máu cấp do máu từ tim tràn vào khoang

màng phổi, bệnh nhân tím: hội chứng chèn ép tim cấp do máu chảy ra từ tim bị

ứ lại trong màng ngoài tim).

Mất máu cấp Chèn ép tim cấp

Toàn thân Nằm yên Dãy dụa

Tím Nhợt

huyết áp động mạch Tụt Kẹp

Cao huyết áp tĩnh mạch Tụt

Đối với vết thương tim: dấu hiệu gợi ý là vị trí vết thương ở vào tam giác tim.

Đối với chấn thương kín: dấu hiệu gợi ý là gãy xương ức.

5. Vết thương ngực rộng, mất nhiều thành ngực.

6. Máu cục màng phổi.

7. Dị vật lớn.

X. Dẫn lưu màng phổi:

1. dẫn lưu màng phổi là một thủ thuật rất thường làm trong chấn thương cũng

như vết thương ngực. Đây là một thủ thuật cơ bản trong điều trị. Cần phải thực

hiện đúng những nguyên tắc nếu không tai biến đem lại còn tác hại hơn là

không làm. Trong thực tế thường thấy những dẫn lưu màng phổi sai quy cách.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:52)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

2. ống dẫn lưu: Là ống nhựa, khôngc cứng quá nhưng cũng không mềm quá sẽ

bị bẹp, phía trong tráng silicon để tránh máu cục hình thành. Cỡ ống là 18 – 32

Fr đối với người lớn, trẻ em dùng cỡ nhỏ hơn (1Fr = 1/3mm) . ống dài khoảng

40cm, có một vài lỗ bên không đối xứng ở phần đặt trong khoang màng phổi,

đầu ngoài hơi loe ra để lắp ống nối. Nếu tốt hơn có một đường chỉ cản quang để

khi chụp xư ngực có thể biết đầu ống ở đâu.

3. vị trí: đối với dẫn lưu máu: đặt ống dẫn lưu qua khoang liên sườn 5 – 6

đường nách giữa, đối với dẫn lưu khí, đặt qua khoang liên sườn 2 – 3 đường vú

(có thể chỉ đặt 1 ống dẫn lưu máu cho cả khí cũng được).

4. Hút liên tục: Sau khi đặt cần hút ống dẫn lưu ngay. Hút phải có tiêu chuẩn:

liên tục 24/24 và áp lực điều khiển khoảng –20cmH20. Cần có bình điều chỉnh

áp lực giữa máy hút và và ống dẫn lưu ngực để đảm bảo chắc chắn đạt được áp

lực theo ý muốn. Toàn bộ hệ thống hút phải kín

5. Sau khi đặt cần theo dõi ống dẫn lưu:

- Lưu lượng máu chảy ra hàng giờ.

- Lượng khí phì ra.

- Chụp Xquang ngực xem còn ứ đọng trong khoang màng phổi không, phổi nở

lên không.

6. Cần luôn vuốt ống dẫn lưu để tránh máu cục làm tắc. Nếu ống dẫn lưu tắc

cần phát hiện ngay để thông lại hoặc thay ống. Dấu hiệu tắc là: mức nước trong

ống không còn lên xuống khi thở (cần tháo khỏi máu để quan sát).

7. Khi đã giải phóng hết khoang màng phổi khỏi máu và khí, phổi đã nở lên

hoàn toàn thì phải rút ngay dẫn lưu, không nên để lâu sẽ bội nhiễm khoang

màng phổi.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:53)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

Những thương tổn thành ngực của chấn thương ngực kín.

I. Gãy xương sườn:

1. Đại cương.

1) Xương sườn bị gãy là 1 trong những thương tổn thường gặp trong chấn

thương ngực kín. Bản thân gãy xương sườn là một tổn thương nhẹ, ít để lại di

chứng cho dù có điều trị hay không. Tuy nhiên những thương tổn kèm theo do

gãy xương sườn gây nên thường nặng hơn, gây ra nhiều biến chứng. Do vậy xử

trí gãy xương sườn chủ yếu là giảm đau còn xử trí những thương tổn kèm theo

mới là quan trọng.

2) Việc tìm kiếm những thương tổn gãy xương sườn chủ yếu dựa trên cơ chế

gãy xương sườn và khám tỉ mỉ.

3) Có 2 cơ chế gãy xương sườn:

- Gãy trực tiếp: gãy từ ngoài vào trong, tác nhân gây chấn thương ở đâu, gãy

xương sườn ở đó. Các cơ quan ngay phía dưới ổ gãy hay bị tổn thương nhất

thường là phổi.

- Gãy gián tiếp: gãy từ trong ra, tác nhân gây chấn thương ép từ phía trước

ngực, còn ở phía sau lưng là một vật cản cố định, lồng ngực bị ép dẹp lại theo

chiều trước sau, nên cung bên xương sườn hay bị gãy nhất và hay gây tổn

thương nhất cho các tạng trong trung thất là tim và các mạch máu lớn.

2. Lâm sàng:

1) Cơ năng:

- Tức ngực, khó thở, thở nhanh nông.

- Đau nhói tại chỗ tổn thương, điểm đau cố định, đau tăng khi hít thở sâu.

2) Tại chỗ tổn thương:

- Điểm lạo xạo xương, điểm đau chói:

+ ấn dọc xương sườn tổn thương.

+ ép nhẹ lưng – xương ức.

+ áp tay lên ngực, yêu cầu bệnh nhân ho sẽ thấy lạo xạo.

- Trường hợp có tràn máu, tràn khí:

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:54)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

+ Bệnh nhân khó thở, đau tức ngực nhiều.

+ Tràn máu màng phổi = hội chứng đông đặc.

+ Tràn khí màng phổi = hội chứng 3 giảm.

3) Các thương tổn phối hợp khác do gãy xương sườn:

- Tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi: thường nặng gây suy hô hấp, tuần

hoàn.

- Tràn khí dưới da.

- Tổn thương các tạng ổ bụng (gan, lách…) (gãy xương sườn 8,9).

- Tổn thương mạch thần kinh (động mạch, tĩnh mạch dưới đòn, đám rối thần

kinh cánh tay): gãy xương sườn1, 2: Các xương sườn này được che phủ ở phía

trước bởi xương đòn, phía sau là xương bả vai nên hiếm khi gãy. Trèo qua bờ

trên xương sườn 1 từ trong ngực ra là động mạch dưới đòn, đi kèm là tĩnh mạch

dưới đòn từ ngoài vào và bó dây thần kinh cánh tay. Phải có một lực rất mạnh

mới có thể làm gãy 2 xương sườn này, do đó các thành phần trên dễ bị tổn

thương.

4) Cận lâm sàng: Xquang lồng ngực:

- Tư thế: thẳng, nghiêng trái , phải, chếch 3/4 (đánh giá cung bên).

- Hình ảnh:

+ ổ gãy xương sườn: đơn giản, phức tạp

+ các thương tổn phối hợp: tràn khí màng phổi , tràn máu màng phổi.

+ tổn thương các sụn sườn: khó thấy.

5) Siêu âm:

- Lồng ngực: tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi (?)

- ổ bụng: tổn thương phối hợp.

3. xử trí:

1) Nguyên tắc:

- Không đặt kết hợp lại xương sườn nếu không là mảng sườn di động.

- Giảm đau tại chỗ là chủ yếu.

- Đảm bảo hô hấp thông suốt.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:55)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

- chống nhiễm khuẩn.

- xử trí các tổn thương phối hợp.

2) cụ thể:

- giảm đau:

+ Mục đích: Để cho bệnh nhân tự thở tốt do bệnh nhân khi đau không dám thở.

Như vậy sẽ cải thiện tình trạng thiếu O2 cho bệnh nhân.

+ có 2 cách:

*Giảm đau tại chỗ: phong bế dây thần kinh liên sườn: tiêm vào ổ gãy hoặc gốc

dây thần kinh Xylocain hoặc gây tê vùng ngoài màng cứng bằng Morphin.

*Giảm đau toàn thân: ít dùng phương pháp này do nếu dùng thuốc giảm đau nhẹ

sẽ ít có tác dụng, còn nếu dùng thuốc giảm đau mạnh gây ức chế hô hấp.

- Cố định bàng băng dính: Đây là phương pháp đơn giản nhằm cố định xương

gãy. Tuy nhiên do tính chất của lồng ngực phải di động cho nên sẽ gây hạn chế

hô hấp. Phương pháp này hiện hầu như không còn dùng.

- Đảm bảo hô hấp thông suốt, tránh ứ đọng đờm dãi:

+ Tập thở.

+ Tập ho khạc mạnh 1- 2 lần/24h.

+ Khí dung: kháng sinh, long đờm, giãn đường thở. Nếu không kết quả thì phải

soi hút khí phế quản hoặc mở khí quản.

+ Vận động sớm tránh viêm phổi.

- Chống nhiễm khuẩn:

+ Kháng sinh: nhất là khi có sẵn viêm đường hô hấp từ trước.

+ tư thế nằm hợp lý. Ví dụ : gãy cung sau: nằm giữa gối chèn 2 bên.

- Xử trí thương tổn phối hợp. Chú ý:

+ Người già: xương ròn dễ gãy, lại gây đau nên không dám ho, ứ đọng đờm dãi,

dễ viêm phổi, xẹp phổi.

+ Trẻ em xương còn mềm rất khó gãy, vì vậy khi có gãy xương sườn có nghĩa

là chấn thương rất mạnh nên thương tổn kèm theo là nghiêm trọng.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:56)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

II. Mảng sườn: Khi ổ gãy xương sườn gãy cả hai đầu từ 3 xương sườn liên tiếp

trở lên.

1. Phân loại:

1) Mảng sườn trước (mảng ức sườn): bao gồm xương ức và các sụn sườn. Là

loại mảng sườn gây rối loạn nghiêm trọng về hô hấp và tuần hoàn do cơ hoành

co kéo khi hô hấp.

2) Mảng sườn bên: hay gặp nhất nhưng ít gây rối loạn hô hấp hơn mảng ức

sườn.

3) Mảng sườn sau: là loại mảng sườn ít di động nhất, không cần cố định do khi

nằm mảng sườn đã bị hạn chế di động rồi.

4) Mảng sườn trước bên: cần cố định, có khi chỉ là nửa mảng sườn: nặng?

5) Nửa mảng sườn: xương sườn chỉ gãy 1 đầu, mảng sườn di động kiểu cánh

cửa với bản lề là các sụn sườn. Xảy ra ở người trẻ.

2. Chẩn đoán:

1) Quan sát sự cân đối của lồng ngực 2 bên, phát hiện sự di động ngược chiều

mảng sườn – lồng ngực (dễ thấy khi thở sâu, ho).

2) Phải xác định:

- Vị trí mảng sườn.

- Tính chất di động:

+ mảng sườn di động gây nên 2 hội chứng là hô hấp đảo ngược và trung thất di

động, gây thiếu O2, toan máu.

+ mảng sườn cố định: thường do các đầu xương gãy cài vào nhau. Vì vậy có thể

gây di động thứ phát do thay đổi áp lực thứ phát khoang màng phổi (ho), thường

xảy ra trong 2 – 3 ngày đầu. Cũng có thể lõm dần vào trong do áp lực âm tính

khoang màng phổi, gây di chứng hạn chế hô hấp.

- Diện tích mảng sườn.

- Tình trạng hô hấp: nhịp thở, môi, đầu chi, khí máu…

- tổn thương phối hợp: tràn khí màng phổi , xẹp phổi: bằng Xquang, siêu âm.

3. Xử trí:

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:57)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

1) Nguyên tắc:

- Chẩn đoán sớm, khi phát hiện mảng sườn cố định cần theo dõi sát đề phòng

di động thứ phát.

- Xử trí sơ cứu ngay khi chẩn đoán mảng sườn di động nhằm không cho mảng

sườn này di động trước khi chuyển viện hoặc xử trí tiếp theo.

- Duy trì hô hấp thông suốt.

- Dẫn lưu máu, khí khoang màng phổi.

- Hồi sức tích cực: bù máu mất, điều chỉnh các rối loạn khác.

- Phẫu thuật cố định mảng sườn.

- Khi nhiều xương sườn gãy, nhu mô phổi thường bị tổn thương, gây tràn

máu, tràn khí màng phổi. Nhiều khi do những tổn thương này mà bắt buộc phải

mổ để điều trị.

2) Cụ thể:

- Sơ cứu: không cho mảng sườn di động bằng cách đặt 1 cuộn băng ở vùng

mảng sườn rồi lấy băng khác vòng quanh ngực sao cho mảng sườn luôn ở tư thế

thụt vào không phồng lên được. Cách làm này sẽ tránh được những rối loạn về

tuần hoàn và hô hấp nhưng tất nhiên là hạn chế hô hấp.

- Điều trị thực thụ:

+ Duy trì đường thở thông suốt (duy trì khí máu ổn định).

Hút máu khí trong khoang màng phổi.

Giải phóng đường hô hấp: hút đờm dãi, gây ho, mở khí quản.

Giảm tiết dịch: atropin, lợi niệu …

Giảm đau.

Truyền máu.

Hút dạ dày: bụng bớt chướng, dễ thở.

Thở O2.

Kháng sinh.

+ Cố định mảng sườn di động không mở ngực.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:51)(cid:48)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

*Cố định trong (cố định gián tiếp, cố định sinh lý): Đặt nội khí quản, mở khí

quản + giãn cơ+ thở máy: cố định mảng sườn, cai máy thở từ từ sau 1 tuần, thở

lại sau 3 tuần. Nhược điểm : chăm sóc theo dõi phức tạp dễ nhiễm khuẩn , phụ

thuộc máy…Vì vậy chỉ tiến hành khi có đội ngũ y tá tốt, chăm sóc tốt.

*Cố định bên ngoài ( cố định trực tiếp, cố định giải phẫu):

-Nẹp Judet xuyên đinh qua ổ gãy giữ 2 đầu. Phương pháp này tốt nhất với mảng

ức sườn.

-Kéo liên tục: Dùng chỉ perlon to vòng quanh xương sườn thuộc mảng sườn rồi

buộc lại thành túm rồi qua hệ ròng rọc quả tạ kéo liên tục.

-Mổ xuyên đinh Kirchner qua ổ gãy để giữ 2 đầu : chỉ định

-khi loại trừ được hoàn toàn hô hấp đảo ngược.

-dễ nhiễm khuẩn tại chỗ.

-kết hợp với mở ngực xử trí tổn thương khác.

-kéo liên tục không kết quả.

- Cần nhớ là trong mảng sườn, lượng máu mất từ các ổ gãy là đáng kể.

- Nói chung thái độ xử trí là: với mảng sườn cố định cần theo dõi để đè phòng

di lệch thứ phát, mảng sườn di động thì kéo liên tục với mảng sườn trước bên,

nẹp Judet cho mảng sườn bên, mảng sườn sau không cần cố định. Mổ để xuyên

đinh khi có những tổn thương trong ngực cần xử lí đồng thời. Dùng máy thở khi

có đội ngũ điều dưỡng tốt.

III.Tổn thương sụn sườn:

1. Đau tại chỗ, biến dạng lồng ngực.

2. Không thấy tổn thương trên Xquang do sụn sườn không cản quang (trừ ở

người già).

3. xử trí giống như gãy xương sườn. Khi sụn tách rời khớp thì mở để cố định.

IV. Gãy xương ức:

1. ít gặp.

2. Lâm sàng:

- Đau xương ức, tăng khi thở sâu, ho.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:51)(cid:49)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

- Nếu gãy xương ức di lệch thì đường gờ nổi lên mặt trước xương ức.

- Nắn thấy di động khác thường.

3. Xquang: chụp xương ức nghiêng.

4. Xử trí:

1) Không di lệch:

- Bất động, giảm đau, phong bế tại chỗ.

- Kê cao bả vai để 1 túi cát nhẹ trên ổ gãy 2 – 3 tuần.

2) Di lệch: Giơ tay lên đầu, ưỡn ngực ra trước ấn nhẹ chỗ gãy. Nếu không kết

quả thì mổ buộc chỉ kim loại.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:51)(cid:50)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

Chấn thương lồng ngực.

I. Đại cương:

1. Chấn thương ngực và vết thương ngực là các thương tổn thường gặp trong

cấp cứu hằng ngày. Nguyên nhân thường gặp là do tai nạn giao thông, tai nạn

lao động, tai nạn sinh hoạt, dao đâm. Còn trong chiến tranh phần lớn là do đạn,

bom.

2. Chấn thương ngực kín là một trong những thương tổn nặng và ảnh hưởng 2

cơ quan quan trọng là hô hấp và tuần hoàn nên bệnh nhân rất dễ tử vong mà

những tử vong này phần lớn ngay sau khi bị thương.

3. Việc sơ cứu ban đầu là rất quan trọng nhằm cứu bệnh nhân thoát khỏi những

rối loạn nặng về hô hấp và tuần hoàn, tạo điều kiện đủ thời gian chuyển bệnh

nhân về tuyến điều trị thực thụ.

4. Nguyên tắc điều trị là nhằm phục hồi thăng bằng sinh lý hô hấp và tuần

hoàn, phục hồi thương tổn giải phẫu đứng hàng thứ yếu, trừ tổn thương quá

nặng không thể phục hồi được thăng bằng sinh lí, lúc đó mới bắt buộc phải can

thiệp phẫu thuật, nghĩa là có chỉ định mở ngực cấp cứu. Như vậy, phần lớn các

chấn thương ngực và vết thương ngực không cần mở ngực cấp cứu để xử trí các

thương tổn bên trong.

II. Sinh lý thăng bằng hô hấp dựa vào 3 yếu tố chính:

1. Thành ngực:

1) Bao gồm khung xương, cơ hô hấp, cơ hoành, lá thành màng phổi. Thành

ngực này vừa vững chắc lại vừa di động trong khi thở.

2) Cơ hoành đóng vai trò hết sức quan trọng, nhất là ở trẻ em. Khi bụng chướng

gây chèn ép dễ dẫn đến suy hô hấp.

2. Đường hô hấp:

1) Từ mũi, miệng, qua khí phế quản vào đến phế nang. Đường hô hấp phải

thông thoáng để bảo đảm trao đổi khí được tốt.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:51)(cid:51)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:51)

2) Trong chấn thương ngực, đường hô hấp này dễ bị cản trở do dịch tiết tăng

lên, máu chảy vào hoặc do dị vật và 1 điều quan trọng hơn là do đau mà bệnh

nhân không ho để khạc tống ra ngoài.

3. Khoang màng phổi: Là khoang giữa 2 màng phổi lá thành và lá tạng. Bình

thường do 2 lá sát vào nhau nên thực tế nó là một khoang kín và ảo, duy trì áp

lực âm so với áp lực khí quyển: - 10 (cid:61624) - 5 cmH2O để làm cho phổi nở ra. Khi

khoang này bị thủng, có tràn khí hoặc dịch máu vào, áp lực âm này sẽ mất, phổi

không nở lên được nữa gây những rối loạn quan trọng trong khi thở.

Ba yếu tố trên liên quan trực tiếp với nhau. Bình thường những thông số về

hô hấp là: pH = 7,4 – 7,42; pO2 = 80 – 100mmHg; pCO2 = 35 – 40 mmHg; BE

= (cid:61617) 2; SB = 24 mEq.

Trong chấn thương ngực, nguyên tắc xử trí là lập lại thăng bằng sinh lí hô

hấp, do đó cần phải nắm vững các yếu tố trên để đạt kết quả trong điều trị.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

Vết thương sọ não

Đại cương:

Vết thương sọ não là vết thương làm dịch não tuỷ và mô não thông với môi

trường bên ngoài qua các thương tích của màng não, xương sọ và da đầu.

Nguyên nhân chính là do các vật sắc nhọn va chạm mạnh hoặc do các tai nạn

giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt. Ngoài ra còn do các vết

thương hoả khí như đạn bắn, mảnh bom mìn, ở Việt nam còn do súc vật húc.

Vỡ nền sọ làm cho dịch não tuỷ chảy ra tai hay ra mũi cũng có thể coi là một

vết thương sọ não, tuy da đầu không có tổn thương, đọc trên phim Xquang chỉ

thấy 1 đường vỡ xương đơn giản.

Vết thương sọ não có nguy cơ nhiễm khuẩn do vi khuẩn xâm nhập vào dịch não

tuỷ và nhu mô não gây viêm màng não và áp xe não khác với chấn thương sọ

não kín, nguy cơ chính là chèn ép não do máu tụ. Vì vậy nó là nguyên nhân

chính gây tử vong và các di chứng nặng nề.

Chỉ định mổ càng sớm càng tốt (nhất là trong 6 giờ đầu) để tránh nguy cơ nhiễm

khuẩn và xử trí đúng nguyên tắc để tránh các biến chứng.

Phương tiện cần thiết để xử trí là dao điện và máy hút, loại trang bị này khó

khăn cho bệnh viện tuyến cơ sở. Vì vậy nếu không có đủ điều kiện thì chuyển

bệnh nhân sớm tới nơi có khả năng phẫu thuật.

Thương tổn giải phẫu:

Các hình thái vết thương:

Vết thương chột: Có lỗ vào, không có lỗ ra.

Thường do hoả khí.

Vết thương ngoài da nhỏ.

Thương tổn não không lớn.

Lâm sàng chủ yếu là dịch não tuỷ chảy ra ngoài, có thể có máu tụ nội sọ.

Vết thương xuyên: Có lỗ vào, có lỗ ra.

Lỗ vào: Kích thước nhỏ, thương tổn giải phẫu bệnh lý phức tạp, có đường

hầm não dập, có thể có dị vật và tổ chức não.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

Lỗ ra: kích thước rộng hơn lỗ vào, vùng thương tổn noã ít hơn lỗ vào. tổ

chức dị vật có thể bắn ra ngoài vết thương.

Vết thương kín đáo: Từ xa ( mặt, cổ) đi lên.

Thương tổn giải phẫu bệnh:

Lấy vết thương sọ não ở bán cầu não làm ví dụ sẽ thấy các thương tổn từ ngoài

vào trong:

Da đầu:

- Rách da gọn sạch hoặc dập nát, nham nhở, bẩn.

- Kích thước: tuỳ thuocj vào nguyên nhân, có thể rất nhỏ chỉ gây chảy máu,

sây xát da đầu, có thể lớn qua đó tổ chức não đùn ra.

Xương sọ (chủ yếu là vòm sọ):

Vết vỡ của xương thường rộng hơn vết rách da.

Hình thái vỡ:

+ Vỡ kèm theo có đường rạn như hình chân chim.

+ Vỡ vụn: có các mảnh sâu trong não, cài vào phần dưới xương bị sập, đè

rách xoang tĩnh mạch não, có thể kéo theo cả da và tóc vào trong tổ chức

não.

Màng não:

Thủng, rách gọn, rách xé hình chân chim hoặc dập nát.

Diện rách màng cứng:

+ Bình thường: nhỏ hơn diện xương vỡ và diện não bị tổn thương phía

dưới.

+ Trường hợp mô não lòi ra ngoài vết thương: màng não bị xé rộng thêm

ra và dính vào mép vết thương (xương vỡ).

Nhu mô não:

Dập não tuỳ mức độ, thường giảm dần về phía trong não. Có thể có dị vật

(tóc, đất cát mảnh xương lún) là nguyên nhân thuận lợi cho nhiễm khuẩn

sau này. Tổn thương có xu hướng hình phễu với đáy quay ra ngoài (do lực

tác động giảm dần từ ngoài vào), đáy của tổn thương có thể tới não thất gây

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:51)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

chảy máu não thất, hoặc làm cho tổ chức não vào gây tắc não thất, ứ dịch

não tuỷ. Hoặc tổn thương não kiểu đường hầm (do hoả khí).

Tính chất não dập:

+ Lòi ngay ra phía ngoài nếu vết thương rộng.

+ Hoặc dần dần phòi ra ngoài khi có hiện tượng phù não, máu tụ trong não

kèm theo.

Nếu là vết thương do hoả khí thì có thể tạo 1 đường hầm từ ngoài vào trong

theo đường đi của mảnh đạn.

Mạch máu:

Thường bị thương tổn nơi va đập. Nếu vết thương nằm trên đường đi của

xoang tĩnh mạch thì có thể có vết thương xoang gây máu tụ kèm.

Mạch máu não thường bị đứt tại chỗ tổ chức não bị dập nát: đứt mạch nhỏ

chảy máu không đáng kể, đứt mạch lớn có thể gây tụ máu kèm theo.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:52)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

Não thất: Nếu thương tổn ở sâu có thể thông với não thất gây chảy máu

não thất, tiên lượng nặng.

Các hình thái lâm sàng:

Vết thương sọ não ở vòm sọ:

Nhỏ: Chỉ có dịch não tuỷ chảy ra hoặc rách da đầu có mảnh xương lún làm

rách màng não.

Lớn: Có thể thấy não lòi ra ngoài.

Vết thương thấu não từ nền sọ lên: thường chỉ có rò dịch não tuỷ qua vết

thương.

Vết thương vào những vùng đặc biệt:

Vào các xoang tĩnh mạch (xoang tĩnh mạch dọc trên: vết thương trên

đường đi của xoang tĩnh mạch từ góc trán – mũi ở phía trước đến ụ chẩm

ngoài ở phía sau) dễ có nguy cơ chảy máu dữ dội, dẫn đến tử vong ( khi mổ

cần chuẩn bị tốt về gây mê hồi sức, phấu thuật viên và vật liệu để vá

xoang).

Vết thương sọ não vùng hội lưu Hérophilie: ở ụ chẩm ngoài, rất nặng, tỉ lệ

tử vong cao.

Vết thương vào xoang hơi trán: Thường vết thương sọ não ở vùng trán

trước, phía trong 2 cung lông mày, cần chú ý đến trần hố mắt và những

thương tổn nhãn cầu và sau nhãn cầu (vỡ nhãn cầu, tụ máu sau nhãn cầu).

Nguy cơ nhiễm khuẩn lớn.

Vết thương do hoả khí:

Vết thương xuyên: lỗ vào nhỏ, lỗ ra rộng, nát. Có đường hầm trong não

gây chảy máu và tổn thương não nặng.

Vết thương chột: chỉ có lỗ vào.

Trường hợp dị vật lớn ở nông có thể lấy dị vật ngay khi mổ.

Trường hợp dị vật nhỏ:

+ Đơn thuần: coi như 1 chấn thương sọ não kín, điều trị kháng sinh, theo

dõi, không nên lấy dị vật.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:53)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

+ Gây máu tụ nội sọ: Coi như 1 cấp cứu trong chấn thương sọ não kín.

ở Việt nam còn gặp thêm vết thương sọ não do súc vật húc: vết thương sọ

não do trâu húc, ngựa đá: thường đến muộn (3 – 5 ngày), có nấm não, viêm

màng não nặng, cần điều trị viêm màng não ổn định sau mới mổ. Nếu mổ

cần triệt để (vá màng não, che kín da đầu nếu thiếu da…)

Chẩn đoán:

Một vết thương sọ não chẩn đoán không khó, nếu ta nghĩ đến ngay khi gặp 1 vết

thương đang chảy máu kèm theo dịch não tuỷ và chất não trắng lộ ra ngoài. Nếu

chỉ có vết thương da đầu, dù rộng hay hẹp, dù chảy máu hay không chảy máu

vẫn phải nghĩ đến vết thương sọ não để tránh bỏ sót thương tổn ở bên trong

trước khi cầm máu da đầu.

Cần xác định vết thương sọ não giờ thứ mấy, vết thương gọn sạch hay dập nát,

ở vùng nào, ở bán cầu (trán, đỉnh chẩm) hay hố sau.

Đối với những vết thương sọ não lớn:

Bệnh nhân đến sớm(< 6h):

- Toàn thân:

+ Thường tỉnh táo, tri giác đánh giá theo thang điểm Glasgow,

+ Có thể hốt hoảng, lo sợ hoặc trong tình trạng choáng khi vết thương rộng,

chảy nhiều máu hoặc đa chấn thương.

+ Có thể lơ mơ, hôn mê do dập não và máu tụ nộ sọ.

+ Không sốt, cổ mềm.

+ có thể có triệu chứng thần kinh khu trú: liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ.

- Tại chỗ vết thương:

+ Vết thương gọn sạch, không dập nát , còn đang chảy máu hay đã ngừng.

- Cần xác định vết thương ở vùng nào (bán cầu não hay hố sau).

+ Nước não tuỷ hoặc tổ chức não lòi ra: Loãng, không đong, chảy liên tục, màu

hồng, thấm gạc thấy loang như vết dầu.

- Các dấu hiệu sinh tồn khác: thường ít có thay đổi, trong đa chấn thơng có

thay đổi rõ.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:54)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

- Cận lâm sàng: Chụp sọ thường thẳng, nghiêng để đánh giá tổn thương xương

sọ và dị vật. Không cần chụp CT.

Đến muộn (24 – 48 h): Thường có biểu hiện nhiễm khuẩn tuỳ mức độ:

- Toàn thân:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn (viêm màng não): sốt cao > 38,5(cid:61616)C, môi khô, lưỡi

bẩn.

+ Có thể có hội chứng nhiễm độc: mê sảng, gày sút.

+ Tình trạng tri giác kém, hôn mê.

+ Biểu hiện hội chứng màng não: nôn vọt, cổ cứng, dấu hiệu Kernig (+).

- Tại chỗ: vết thương bẩn, không còn chảy máu, mùi hôi, có dịch đục hoặc tổ

chức não đùn ra ngoài, nếu đến muộn 3 – 5 ngày có thể não lòi ra vết thương có

thể giả mạc phủ bên ngoài (nấm não).

- Triệu chứng thần kinh: Tuỳ vị trí tổn thương (vùng trán đỉnh, chẩm, thái

dương …) dẫn đến liệt 1/2 người (nếu chèn vào bó tháp) tìm phản xạ gân

xương, dấu hiệu Babinski, rối loạn ngôn ngữ (vùng Broca, Wernik). Rối loạn

tâm thần. Động kinh (cục bộ, toàn thể).

- Cận lâm sàng:

+ Các xét nghiệm máu, sinh hoá, số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng …

+ Chọc dò tuỷ sống: Đánh giá tình trạng viêm màng não, nuôi cấy vi khuẩn làm

kháng sinh đồ.

+ Xquang sọ thường thẳng nghiêng: Đánh giá tổn thương xương và dị vật (nhất

là do mảnh kim loại).

+ CT: Rất cần thiết để đánh giá các thương tổn trong sọ như kèm theo máu tụ,

dập não ở các vùng chức năng, mức độ chèn ép não để tiến hành phẫu thuật,

tránh bỏ sót thương tổn …

Đối với những vết thương sọ não nhỏ:

1) Đến sớm (trước 6h):

- Tỉnh táo.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:55)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

- Cần kiểm tra kĩ: vết thương, những thương tổn trong não kèm theo (máu

tụ..). Theo dõi như trong chấn thương sọ não kín.

2) Đến muộn:

- Hội chứng nhiễm khuẩn.

- Hội chứng màng não.

- Nếu có khoảng tỉnh phải nghĩ ngay tới máu tụ nội sọ.

Cận lâm sàng:

1. Xquang sọ:

- Tư thế: thẳng, nghiêng (phải, trái), tiếp tuyến.

- Mục đích:

+ Đánh giá thương tổn xương sọ.

+ Tìm dị vật.

+ Xác định hướng đi của dị vật, qua đó đánh giá độ sâu của thương tổn.

2. CT scanner sọ:

- Mục đích: đánh giá thương tổn toàn diện của hộp sọ và nhu mô não.

- Hình ảnh: tổn thương xương, xương vụn trong não, dập não và máu tụ phối

hợp, dị vật, khí trong sọ, hình ảnh áp xe.

3. Các xét nghiệm máu, sinh hoá, số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng …

4. Lấy dịch mủ vết thương cấy làm kháng sinh đồ.

5. Chọc dò tuỷ sống:

- Chỉ định: đến muộn, có dấu hiệu viêm màng não.

- Vị trí: khe liên đốt 4 – 5.

- Đánh giá tình trạng viêm màng não: nước não tuỷ đục, protein tăng, nhiều tế

bào bạch cầu.

- Nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.

- Giúp cho chẩn đoán là viêm màng não hay áp xe não.

Diễn biến:

1. Vết thương sọ não lớn: Nếu không được sơ cứu kịp thời và điều trị đúng

nguyên tắc từ đầu sẽ gây viêm màng não, áp xe não, tỉ lệ tử vong cao.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:56)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

2. Đối với vết thương sọ não nhỏ:

- Nếu dò nước não tuỷ lâu ngày cũng sẽ gây viêm màng não, ap xe não.

- Biến chứng có thể xảy ra:

+ Cấp tính: máu tụ nội sọ.

+ Lâu dài: túi phồng động mạch não, túi phồng thông động tĩnh mạch.

Nguyên tắc điều trị:

1. Sơ cứu:

1) Không nên:

- Rửa trực tiếp vết thương.

- Rửa vết thương bằng thuốc sát khuẩn.

- Rắc, rửa kháng sinh trên bề mặt vết thương (gây động kinh, nước chảy vào

nhu mô não)

- Thăm dò vết thương bằng dụng cụ cứng.

- Băng ép chặt vết thương.

- Lấy dị vật (có thể làm chảy máu thứ phát do dị vật xó thẻ đang tạn thờ tbít

kín mạch thay xoang tĩnh mạch tổn thương)

- Gạt bỏ hoặc ép chất não phòi ra vào trong (nguy cơ nhiễm khuẩn và chảy

máu).

- Dùng thuốc giảm đau toàn thân vì nguy cơ gây suy hô hấp hoặc đề phòng có

máu tụ trong não kèm theo.

2) Nên:

- Chống shock.

- Đảm bảo hô hấp thông suốt, chống suy hô hấp nếu có.

- Cắt tóc càng rộng càng tốt (giảm nhiễm khuẩn), có thể cạo trọc.

- Sát trùng quanh mép vết thuơng tư trong ra ngoài. Rửa xung quanh vết

thương bằng huyết thanh sinh lí.

- Băng vô khuẩn vết thương: Băng nhẹ tay, nếu có tổ chức não lòi ra thì dùng

dị vật thích hợp (chén, bát) úp chụp lên vết thương rồi băng lại để vận chuyển

- Kháng sinh toàn thân.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:57)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

- SAT.

- Theo dõi tri giác sát.

- Chuyển bệnh nhân đi sớm đến nơi phẫu thuật.

2. Điều tri thực thụ: Nên mổ sớm (trong vòng 24 h), coi như cấp cứu trì hoãn,

không như máu tụ trong chấn thương sọ não kín.

1) Đối với vết thương sọ não đến sớm:

- Nguyên tắc:

+ Mổ ngay càng sớm càng tốt.

+ Chuẩn bị trước mổ: kháng sinh, SAT.

+ Có thể gây tê tuỷ sống hoặc gây mê.

- Rạch rộng vết thương da đầu, chú ý cắt lọc tiết kiệm.

- Tách màng xương.

- Lấy xương vỡ nhất là các mảnh rời, nếu cần gặm rộng xương đến phần

xương lành.

- Mở rộng màng não, cắt lọc màng não tiết kiệm

- Tại vết thương chủ yếu hút não dập, lấy máu tụ và dị vật (xương, da, tóc).

Đối với mảnh hoả khí ở nông nếu không phải tìm kiếm khó khăn thì lấy bỏ, nếu

khó tìm thì để lại.

- Bơm rửa với áp lực mạnh (tổ chức não nát bị đẩy ra, tổ chức não lành còn

nguyên). Hút tổ chức não dập (hút cho tới khi nào bắt đầu có chảy máu ra là

được. Nếu để sót tổ chức não dập: nhiễm khuẩn.

- Nếu vào não thất: cho sonde Nélaton vào bơm rửa nước muối sinh lí làm

sạch não thất cho tới khi trong, lưu lại sonde (24 – 48h) để theo dõi tình trạng

não thất.

- Cầm máu: Đốt bằng dao điện, nếu không được thì dùng clip bạc. Nếu rách

xoang tĩnh mạch: Có thể dùng ngón tay tạm thời bịt lại cầm máu tạm thời. Sau

đó cắt cơ (thường là cơ thái dương) giã nhuyễn đắp vào xoang cầm máu.

- Không đóng kín màng não.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:48)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

- Đóng kín da, đặt dẫn lưu ra ngoài (nếu da bị cắt nhiều, khi đóng ai có tình

trạng quá căng hoặc không đủ: Rạch da ở vùng bên cạnh, kéo da trượt trên cân

Galea đẻ đóng kín vết thương)

1) Đến muộn:

- Chống nhiễm khuẩn (kháng sinh), hồi sức tốt, mổ sau.

- Thay bang vết thương.

- Lúc mổ ra đã hình thành ổ ap _ xe : Lấy ra dễ hơn ( cả khối).

- Mổ : thứ tự như đến sớm : Vô khuẩn, cắt lọc từ ngoài vào trong.

- Không khâu kín màng não, khâu da che vết thương.

2) Thể đặc biệt:

- Vết thương xoang hơi trán: Nạo sạch xoang hơi trán (do xoang hơi có niêm

mạc phủ nên nguy cơ nhiễm khuẩn cao). Cầm máu thành xoang bằng sáp ong.

Vá màng não. Có thể lấp đầy xoang bằng cơ.

- Vết thương xoang tĩnh mạch:

+ Thắt (xoang dọc trên): 1/3 trước thắt không hại, 1/3 giữa thắt nặng hơn, 1/3

sau thắt phù não. Không được thắt hội lưu Hérophilie.

+ Vá: cơ thái dương giã nhuyễn đắp vào xoang cầm máu.

- Vết thương hốc mắt: Nếu vỡ: bỏ nhãn cầu. Vá màng cứng.

- Vết thương xuyên: Xử lý chủ yếu đường vào quan trọng hơn

+ Lỗ vào nhỏ, tỉnh táo, không nhiễm khuẩn: Chỉ cần theo dõi: Máu tụ, ap – xe

não và cho kháng sinh.

+ Mê, khoảng tỉnh: Xử trí lấy máu tụ cấp cứu.

+ Mảnh kim loại chui qua hố mắt, xoang trán, xoang sàng: nên mổ do nguy cơ

nhiễm khuẩn.

3. Sau mổ :

- Tại vết mổ: Hạn chế thay băng nếu vết mổ khô.

- Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Chống phù não: thông khí tốt, đủ O2, Mnnitol, lasix.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:49)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

- Rút dẫn lưu sau 24 – 48h.

- Nâng cao thể trạng bệnh nhân. Nuôi dưỡng qua sonde và tĩnh mạch nếu mê.

- Chống loét nếu mê.

- Vệ sinh răng miệng, chống nhiễm khuẩn hô hấp.

- Theo dõi: máu tụ, viêm màng não, áp xe não.

- Phục hồi chức năng sớm.

4. Biến chứng, di chứng: Nhiều hơn CTSN kín do tổn thương nhu mô não:

thường chỉ gặp với vết thương lớn và hoặc không được xử trí sớm, đúng.

1) Biến chứng:

- Viêm màng não.

- Ap xe não.

- Viêm xương sọ.

2) Di chứng:

- Liệt, thất ngôn.

- Rối loạn tâm thần.

- Đời sống thực vật.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:50)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

Máu tụ trong não

- Nguyên nhân: Do các ổ dập não gây chảy máu ở nhu mô não, thường ở vùng

bao trong, có khi ăn thông với não thất gây chảy máu não thất.

- Lâm sàng : Bệnh nhân mê ngay sau tai nạn, các triệu chứng về huyết động,

về hô hấp thường nặng. Trước tiên phải xử trí rối loạn hô hấp như đặt nội khí

quản hút đờm dãi, nếu cần phải mở khí quản.

- Chẩn đoán hình ảnh:Chụp cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh não dập, tỉ trọng

không đều, có máu tụ trong nhu mô não, ở nhiều vị trí khác nhau như thái

dương trán, thái dương nền, vùng bao trong, vùng nhân xám trung ương v. v…

- Điều trị : Tiên lượng nặng nên xu hướng thường điều trị không mổ. Tuy

nhiên cần theo dõi về tri giác và chụp cắt lớp vi tính kiểm tra, nếu tri giác xấu

đi, chụp cắt lớp thấy thương tổn tiến triển cần mổ sớm dẫn lưu máu tụ, giải toả

chèn ép não.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:51)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

Máu tụ ngoài màng cứng

II. Đại cương:

1. Máu tụ ngoài màng cứng là loại máu tụ nằm giữa xương sọ và màng cứng.

2. Máu tụ ngoài màng cứng là loại máu tụ tối cấp (thường từ 6 – 12 giờ sau

chấn thương), khối máu tụ nằm giữa lớp xương và màng não.

3. Phần lớn có thể chẩn đoán dễ dàng qua thăm khám

4. Tiên lượng tốt nếu mổ sớm, xử lý kịp thời. Ngược lại bệnh nhân có thể bị tử

vong nhanh chóng nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.

III.Nguyên nhân:

1. Chủ yếu do đường vỡ xương sọ hoặc lún xương làm đứt các nhánh của động

mạch màng não giữa đi sát vào mặt trong xương sọ, thường hay gặp ở vùng thái

dương (60%).

2. Do chảy máu từ lớp xương xốp hoặc thương tổn xoang tĩnh mạch do mảnh

xương vỡ hoặc lún cắm vào, có thể gây máu tụ cả 2 bên.

3. Tổn thương xoang tĩnh mạch và các mạch đổ vào xoang.

4. Chảy máu hạt Pachioni hay hội lưu Herophilie.

IV. Sinh lý bệnh tăng áp lực nội sọ

V. Hậu quả tăng áp lực nội sọ

VI. Chẩn đoán:

VII. Các thể lâm sàng đặc biệt:

1. Máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em.

- Có hình ảnh lâm sàng giống như hội chứng chảy máu trong khá rõ vì lượng

máu tụ là đáng kể so với lượng máu của cơ thể.

- 1 số trường hợp :

+ Trẻ giữ được bình ổn tri giác tri giác trong 1 thời gian.

+ Trẻ thường nằm như ngủ nhưng khi tri giác thay đổi thì suy giảm rất nhanh.

2. Máu tụ ngoài màng cứng ở người già:

3. Máu tụ ngoài màng cứng thể vòm sọ:

- Do máu chảy trong xoang tĩnh mạch dọc

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:52)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

- Chụp động mạch não :

+ thuốc cản quang thoát ra ngoài mạch não.

+ Có bóc tách xoang tĩnh mạch khỏi xương sọ.

4. Máu tụ ngoài màng cứng vùng chẩm: Chẩn đoán khi có đường vỡ xương

nghi ngờ tổn thương xoang tĩnh mạch bên, đôi khi có phối hợp máu tụ dưới lều.

5. Máu tụ ngoài màng cứng hố sau:

- Dễ bỏ sót.

- Nguồn chảy máu: vỡ xương chẩm, tổn thương xoang tĩnh mạch bên, tổn

thương hội lưu Herophilie.

- Diễn biến rất nhanh (tối cấp) hoặc bán cấp với các dấu hiệu sớm của rối loạn

thần kinh thực vật trước khi có suy tri giác.

VIII. Điều trị:

1. Chỉ định mổ cấp cứu:

1) Có khoảng tỉnh.

2) Xquang quy ước có đường vỡ xương vùng thái dương hoặc chụp cắt lớp vi

tính thấy có hình thấu kính hai mặt lồi.

3) Nếu xuất hiện giãn đồng tử 1 bên và liệt nửa người bên đối diện là giai đoạn

muộn, tiên lượng nặng.

4) Chú ý:

- Nếu Glasgow > 8 điểm có thể chuyển về tuyến trung ương, nếu vận chuyển

không quá 3 giờ.

- Nếu glasgow (cid:61603) 8 điểm, vận chuyển sẽ nguy hiểm, nếu cần mổ tại địa

phương.

2. Những nguyên tắc chính mổ máu tụ ngoài màng cứng:

1) Mở hộp sọ nếu đã chụp cắt lớp vi tính hoặc khoan thăm dò nếu không có

chụp cắt lớp vi tính.

2) Lấy máu tụ ngoài màng cứng.

3) Kiểm tra dưới màng cứng xem có tụ máu hoặc dập não ở dưới.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:53)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

4) Dẫn lưu ngoài màng cứng.

5) Đặt lại xương sọ và đóng vết mổ 2 lớp: lớp cân Galéa, lớp da đầu.

3. Sau mổ

- Chống phù não tích cực.

- Kháng sinh toàn thân.

- Theo dõi sau mổ:

+ Theo dõi dẫn lưu và rút sau 24 - 48 giờ

+ Theo dõi tri giác và các dấu hiệu thần kinh khu trú (giãn đồng tử cùng bên,

liệt nửa người bên đối diện) để phát hiện máu tụ tái phát.

+ Theo dõi các biến chứng nhiễm khuẩn.

4. Đánh giá kết quả sau mổ: Dựa vào bảng Glasgow Outcome Scale gồm 5

điểm như sau:

+ Kết quả tốt : Trở lại cuộc sống gia đình và xã hội.

+ Trung bình : Tự chủ trong cuộc sống, thay đổi nghề khác hoặc bỏ nghề.

+ Kết quả xấu : Sống phụ thuộc vào người khác.

+ Đời sống thực vật.

+ Tử vong.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:54)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

Xử trí máu tụ dưới màng cứng

IX. Đại cương:

1. Máu tụ dưới màng cứng là khối máu tụ nằm giữa màng cứng và màng nhện.

2. Gồm 3 loại: cấp tính, bán cấp và mạn tính.

3. Thường kèm theo dập não, phù não là các thương tổn nặng và khó điều trị.

X. Nguyên nhân:

1. Do sang chấn làm đứt các tĩnh mạch cầu nối từ vỏ não đến màng não hoặc

đụng dập làm chảy máu các tĩnh mạch vỏ não thường kèm theo các ổ dập não

khu trú hoặc lan toả.

2. Máu tụ dưới màng cứng mạn tính do máu lắng đọng thành dịch màu nâu sẫm

được bọc trong 1 lớp vỏ gây chèn ép não từ từ, giai đoạn đầu thường không có

biểu hiện lâm sàng.

XI. Chẩn đoán:

1. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính xuất hiện trong 72 giờ đầu.

- Thường kèm theo 1 vùng não bị giập. Nạn nhân mê sâu và nhanh sau 1 sang

chấn nặng. Có liệt nửa người và có giãn đồng tử 1 bên. Cơn co cứng mất não

thường xuất hiện kèm theo rối loạn nhịp thở.

- Loại này thường phối hợp với nhiều loại tổn thương khác ở não (dập não,

phù não) nên tiên lượng nặng.

- Xử trí: Mổ lấy máu tụ và hút não dập.

- Sau mổ cần điều trị tích cực chống phù não. Do chấn thương não trực tiếp

nên não bị phù, nghĩa là ứ nước, ban đầu ở khoang ngoài tế bào. Phù não có thể

là hậu quả gián tiếp, vì độ thẩm thấu các mao mạch ở não tăng thêm.

- Phù não có thể khu trú ở 1 thuỳ, 1 bán cầu hay toàn bộ não: điều trị bằng

dung dịch Mannitol. Lasix. Dexamethsone. Có thể dùng máy thở để làm giảm

phù não.

2. Máu tụ dưới màng cứng bán cấp xuất hiện từ 3 – 21 ngày:

1) Bệnh nhân kêu nhức đầu, buồn nôn, người chậm chạp, lú lẫn.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:55)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

2) Đến khám thấy phù nề gai mắt, liệt nhẹ nửa người, chụp động mạch não có

di lệch.

3) Tiên lượng sau mổ tốt.

3. Máu tụ dưới màng cứng mạn tính: xuất hiện từ tuần lễ thứ 3 trở đi sau 1 sang

chấn nhẹ (có khi người bệnh không nhớ rõ):

1) Chảy máu không nhiều lắm bắt đầu từ vùng thái dương đỉnh, hình thành 1

bọc gồm lá thành dày, có nhiều mạch máu tân tạo, nhiều sợi huyết và bạch cầu,

lá tạng mỏng hơn có thể bóc dễ dàng khỏi vỏ não ở dưới. Bao này màu vàng úa

trong chứa nước máu pha lẫn nước não tuỷ đã ngả màu vì tiến triển lâu ngày.

2) Trên lâm sàng thường có hội chứng tăng áp lực nội sọ sau 1 chấn thương:

đau đầu, phù nề gai mắt, liệt nhẹ nửa người, rối loạn tính tình.

3) Chụp động mạch não thấy có hình ảnh đặc biệt là có vùng vô mạch hình thấu

kính rất rõ.

4) Khi mổ : chỉ cần khoan 1 lỗ vùng đỉnh – thái dương để dẫn lưu máu tụ loãng,

không cần mở hộp sọ. Phẫu thuật nhẹ nhàng, không tốn máu, không có tử vong.

4. Máu tụ dưới màng cứng ở trẻ sơ sinh:

1) ít khi phát hiện được 1 chấn thương trong tiền sử, có thể bị sang chấn sọ não

trong khi để hay sau viêm màng não, hay thiếu vitamin K.

2) Trên lâm sàng thường gặp trẻ có đầu to ( thóp chưa kín, vòng đầu tăng lên)

kèm 1 tình trạng thiếu máu.

3) Xử trí : chọc hút bằng kim nhỏ ở góc ngoài thóp trước

XII. Xử trí:

- Nguyên nhân:

- Chỉ định ngoại khoa:

+ Tri giác xấu dần (khoảng tỉnh không rõ)

+ Chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh khối máu tụ hình liềm lan toả cả bán cầu,

giảm tỉ trọng

- Nguyên tắc mổ: có 1 số điểm khác với mổ máu tụ ngoài màng cứng:

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:56)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

+ Nên mở hộp sọ (Volet) để giải toả não và tiến hành xử trí triệt để thương tổn

dưới màng cứng như lấy máu tụ, cầm máu, hút não dập.

+ Nếu phù nhẹ, não đập tốt có thể đóng màng não, đặt lại mảnh xương sọ.

+ Nếu phù nặng, não đập yếu, không nên đóng màng não (nếu cần chỉ khâu đính

hoặc nếu có điều kiện thì tạo hình não, để mảnh xương dưới da bụng (hố chậu

trái) hoặc gửi bảo quản ở ngân hàng mô.

- Tiên lượng:

+ Thường nặng do phù não.

+ Nếu tri giác kém nên chụp cắt lớp vi tính để kiểm tra để có thái độ xử trí.

- Đối với máu tụ dưới màng cứng mạn tính:

+ Gây tê tại chỗ bằng Xylocaine 1%, khoan 1 lỗ vùng thái dương đỉnh (bướu

đỉnh) bên bán cầu não có máu tụ, mở màng não, hút nước máu màu nâu sẫm, có

khi đặc quánh. Đặt 1 ống sonde Nélaton, bơm rửa bằng huyết thanh sinh lý, rút

dẫn lưu sau 48 h.

+ Tiên lượng tốt, người bệnh trở lại sinh hoạt bình thường.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:49)(cid:57)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

Chấn thương sọ não kín

XIII. Đại cương:

1. Chấn thương sọ não là những thương tích ở hộp sọ do nhiều nguyên nhân

khác nhau như tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt và tai nạn lao động. Trong

hoàn cảnh nước ta hiện nay thì chủ yếu do tai nạn giao thông đường bộ(72%,

bệnh viện Việt Đức 2003).

2. Đối với người thày thuốc thực hành cần phân biệt 2 loại: chấn thương sọ não

và vết thương sọ não để có hướng và thái độ xử trí đúng.

3. Chấn thương sọ não kín là chấn thương sọ não nhiều khi không có biểu hiện

ở bên ngoài, nhiều khi da đầu bị rách, xương sọ vỡ nhưng không gây rách màng

cứng, không có thông thương trực tiếp dịch não tuỷ và mô não với môi trường

bên ngoài.

4. Tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng nặng nề cho gia đình và xã hội.

5. Kết quả điều trị chấn thương sọ não phụ thuộc phần lớn vào thái độ xử trí

cấp cứu ban đầu, nhất là đối với chấn thương sọ não nặng.

6. Trong các loại thương tổn do chấn thương sọ não thì máu tụ ngoài màng

cứng là loại thương tổn có tiên lượng tốt, nếu được Chẩn đoán và xử trí kịp thời.

7. Điều quan trọng nhất trong chấn thương sọ não kín là phát hiện sớm khối

máu tụ trong hộp sọ gây chèn ép não cấp tính, xử trí kịp thời mới hy vọng cứu

sống được bệnh nhân.

8. Theo dõi phát hiện máu tụ trong chấn thương sọ não kín là 1 cấp cứu ngoại

khoa đòi hỏi người thày thuốc thực hành nào cũng phải biết để chẩn đoán và xử

trí hoặc chuyển lên tuyến trên kịp thời mới hy vọng giảm được tỉ lệ tử vong.

9. Trước đây tỉ lệ tử vong do chấn thương sọ não chiếm 60% các tử vong do tai

nạn. Ngày nay việc tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh (CT scanner) và trong gây

mê hồi sức đã làm cho tỉ lệ tử vong giảm đi nhiều.

10.Hai trường hợp chỉ định mổ cấp cứu:

1) Máu tụ trong hộp sọ.

2) Lún xương sọ.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:48)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

XIV. Sinh bệnh học trong tăng áp lực nội sọ do chấn thương.

Theo định nghĩa tăng áp lực nội sọ là áp lực trung bình đo được trong dịch não

tuỷ ở tư thế nằm nghiêng trên 20 mmHg. Bình thường áp lực nội sọ là

10mmHg.

1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lí:

1) Hộp sọ được coi như 1 khoang kín không giãn nở. Mọi hiện tượng làm thay

đổi các thành phần chứa trong hộp sọ đều gây nên tình trạng tăng áp lực nội sọ.

2) Não bộ được chia thành 3 khu vực:

- Nhu mô não, dịch não tuỷ và mạch máu. Việc duy trì được áp lực nội sọ bình

thường dựa vào công thức sau:

Thể tích máu + Thể tích dịch não tuỷ + Thể tích não = Hằng số

- Nếu tăng thể tích một trong các khu vực trên sẽ ảnh hưởng đến các khu vực

khác. Nhu mô não là một tổ chức mềm và đàn hồi, có thể biến dạng nhưng

không nén ép được. Chỉ có khu vực dịch não tuỷ và mạch máu có thể giảm thể

tích nhờ dịch não tuỷ có thể dịch chuyển xuống dưới tuỷ sống, tĩnh mạch xẹp

lại.

3) Người ta cho rằng máu và dịch não tuỷ là hệ thống giảm sóc cho phép trong

một thời gian nhất định, việc tăng thể tích 1 trong 3 khu vực trên như sự phát

triển của 1 khối choán chỗ (máu tụ) không gây tăng áp lực nội sọ, đó là giai

đoạn bù trừ. Nếu sự bù trừ này mất đi sẽ dẫn đến hiện tượng tăng áp lực nội sọ.

Đó là thuyết Monro-Kellie.

2. Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ là máu tụ trong sọ, phù não và rối loạn vận

mạch. Tăng áp lực nội sọ là một biến chứng nguy hiểm, đe doạ tính mạng bệnh

nhân.

3. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ:

1) Tăng áp lực nội sọ làm giảm hoặc ngừng áp lực tưới máu não, gây thiếu máu

não. Lưu lượng dòng tới máu não bằng 15% lưu lượng tim (50ml/100g

não/phút). Sự thiếu máu não sẽ gây ra phản xạ đề kháng (phản xạ Cushing): đó

là sự bài tiết Catecholamine làm tăng huyết áp động mạch và tái lập trong thời

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:49)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

gian ngắn lưu lượng máu não, nhưng trong một mạng lưới mạch máu đã mất

khả năng tự điều hoà lưu lượng máu này sẽ gây tăng thể tích máu não với mức

cao hơn áp lực nội sọ. Mặt khác tình trạng toan hoá do thiếu máu gây giãn mạch

và tăng tính thấm thành mạch gây phù não lại tăng áp lực nội sọ.

2) Do tính chất đàn hồi của tổ chức não khi có sự chênh lệch áp lực trong sọ,

các cuốn não có thể di chuyển gây hiện tượng tụt kẹt vào các khe trong hộp sọ.

Có 4 loại tụt kẹt:

- Hồi thể trai tụt dưới bờ tự do của liềm não.

- Hồi hải mã tụt vào khe Bichat.

- Hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm.

- Tụt kẹt trung tâm do não giữa bị đẩy xuống thấp.

XV. Các thương tổn giải phẫu:

1. Thương tổn nguyên phát: xảy ra ngay tại thời điểm chấn thương và do tác

nhân chấn thương gây ra.

1) Da đầu: Bình thường hoặc bầm tím, xây sát, tụ máu dưới da hoặc rách da

đầu rộng lộ xương sọ.

2) Hộp sọ:

a. Vòm sọ: bình thường hoặc rạn nứt, vỡ, lún. Vỡ xương vùng thái dương làm

đứt động mạch màng não giữa gây máu tụ ngoài màng cứng. Xương sọ lún sâu

vào trong gây đè ép màng não cứng, dập não nơi xương lún, rách vỡ xoang tĩnh

mạch gây tụ máu ngoài màng cứng.

b. Nền sọ: Đụng dập mạnh mỡi nứt vỡ thường do chấn thương trực tiếp hoặc

vỡ xương vòm sọ lan xuống nền sọ. Các dấu hiệu:

- Vỡ tầng trước nền sọ: Đường vỡ có thể đi qua:

+ Trần hốc mắt: máu tụ quanh hố mắt (dấu hiệu đeo kính râm).

+ ống thị giác: liệt thần kinh 2.

+ Xoang hơi trán: dễ nhiễm khuẩn.

+ Xoang sàng: Chảy máu và dịch não tuỷ qua mũi,

+ Cánh xương bướm: Liệt thần kinh vận nhãn (đoạn vào khe bướm)

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:50)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

- Vỡ tầng sọ giữa: vỡ xương đá:

+ Chảy máu tai.

+ Liệt mặt do tổn thương dây VII.

+ Điếc do tổn thương dây VIII.

- Vỡ tầng sau nền sọ: hiếm gặp.

3) Thương tổn trong hộp sọ:

a. Chấn động não: Không có tổn thương thực thể: Não và hệ thống não thất bị

rung động trong hộp sọ (cid:61664)hệ thống tuần hoàn não thay đổi vận mạch(cid:61664)Thiếu

máu tạm thời tế bào não(cid:61664)thiếu O2 não(cid:61664)mê ngay từ đầu~ 10 – 15 phút(cid:61664)tỉnh

lại hoàn toàn và không nhớ sự việc đã xảy ra.

b. Dập não: Các triệu chứng xuất hiện ngay sau khi ngã. Thường ở bên đối

diện với tổn thương. Nhiều mức độ:

- Nhẹ: đụng dập bầm tím mặt ngoài vỏ não hoặc dập 1 phần tổ chức não. Lâm

sàng có thể vẫn tỉnh táo. Bệnh nhân có thể qua khỏi nhưng thường để lại di

chứng (động kinh, tâm thần…)

- Nặng: dập nát nhiều tổ chức não, thường gây thêm phù não: tử vong.

c. Chảy máu màng mềm, đôi khi kèm chảy máu não thất. Chảy máu ở khoang

giữa màng nhện và màng nuôi. Chảy máu màng mềm gây co thắt mạch máu

não, hậu quả là thiếu máu nuôi và phù não.

2. Thương tổn thứ phát: là những thương tổn xuất hiện bất kì thời điểm nào sau

tai nạn. Nó thường là biến chứng của các thương tổn tiên phát.

1) Máu tụ: Các triệu chứng không xuất hiện ngay sau khi ngã.

a. Máu tụ ngoài màng cứng:

- Là khối máu tụ nằm ở mặt trong sọ và mặt ngoài màng cứng.

- Nguồn chảy máu do:

+ Đứt động mạch màng não giữa (đi qua lỗ tròn bé): là động mạch nằm sát

xương sọ, có thể đứt bất cứ lúc nào do 1 đường vỡ xương đi ngang qua vùng

thái dương.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:51)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

+ Tổn thương tĩnh mạch: rách xoang tĩnh mạch não hoặc tổn thương các hạt

Pachioni ở 2 bên xoang tĩnh mạch dọc bên.

+ Vỡ lớp xương xốp hộp sọ.

- Vị trí: hay gặp ở vùng thái dương đỉnh, ít gặp hơn là vùng trán, chẩm và hố

sau.

- Mức độ to nhanh chậm phụ thuộc mức độ tổn thương mạch máu.

b. Máu tụ DMC:

- Là khối máu tụ nằm ở mặt giữa màng cứng và màng nhện.

- Nguồn máu chảy:

+ Đứt tĩnh mạch đi từ vỏ não về xoang.

+ Vỡ các tĩnh mạch của vỏ não (thường có dập não kèm theo).

- Tính chất: thường lan toả theo khoang dưới nhện, chảy từ từ nên có thời gian

cho não thích nghi nên ít có triệu chứng thần kinh (đau đầu, rối loạn tinh

thần…). Nếu không mổ, phù não tăng sẽ dẫn đến thoát vị não do tụt hạnh nhân

tiểu não. Máu tụ là nước máu, ít khi đóng cục như máu tụ ngoài màng cứng.

- Phân loại:

+ Máu tụ dưới màng cứng cấp tính: Thường kèm theo 1 vùng não bị giập. Bệnh

nhân mê sâu nhanh, liệt nửa người, dãn đồng tử 1 bên, co cứng mất não, rối loạn

nhịp thở. Tiên lượng nặng.

+ Máu tụ dưới màng cứng bán cấp: Sau 1 chấn thương nhẹ 2 – 3 tuần sau mới

biểu hiện triệu chứng. Bệnh nhân nhức đầu, buồn nôn, chậm chạp lú lẫn, phù

gai thị, liệt nhẹ nửa người. Tiên lượng sau mổ tốt.

+ Máu tụ dưới màng cứng mạn tính: Diễn biến vài tuần đến vài tháng sau chấn

thương. Thường là 1 bao gồm nhiều mạch máu tân tạo, nhiều tơ huyết và bạch

cầu bao quanh nước máu pha lẫn nước não tuỷ đã ngả màu nâu do thương tổn

lâu ngày. Trên lâm sàng có rối loạn tinh thần, liệt nhẹ nửa người, phù gai thị

tăng dần.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:52)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

+ Máu tụ dưới màng cứng trẻ sơ sinh: Do chấn thương sọ não khi đẻ, sau viêm

màng não, hoặc do thiếu vitamin K. Lâm sàng: Trẻ đầu to (thóp chưa kín) và

thiếu máu. Xử trí: chọc hút kim nhỏ trực tiếp qua da góc ngoài thóp trước.

c. Máu tụ trong não:

- Thường kèm theo dập não, phù não.

- Nguyên nhân: não dập làm tổn thương các mạch máu trong tổ chức não.

- Có thể chảy vào não thất nếu ở gần não thất.

- Chẩn đoán khó, tiên lượng nặng, nhiều di chứng.

Thương tổn ban đầu

Chảy máu

Thiếu máu, Thiếu oxy

Vỡ hàng rào máu não

Giải phóng hormon

Rối loạn vi tuần hoàn

Thương tổn tế bào

Liệt mạch, co thắt, huyết khối

Phù vận mạch (ngoài tế bào)

Phù nhiễm độc (trong tế bào)

2) Phù não: là hậu quả của nhiều loại thương tổn, do nhiều cơ chế khác nhau.

Muốn khắc phục tình trạng phù nhiễm độc tế bào phải chuyển được nước tích tụ

quá nhiều ở bên trong tế bào để đưa ra ngoài khoảng kẽ rồi vào trong các mao

mạch, từ đó đào thải ra ngoài cơ thể.

i. Lâm sàng: Thương tổn sau chấn thương sọ não là thương tổn phối hợp, lâm

sàng phức tạp, chẩn đoán khó khăn. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào diễn biến của

triệu chứng qua việc theo dõi sát bệnh nhân, với mục đích chính là phát hiện

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:53)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

máu tụ trong hộp sọ, biểu hiện trên lâm sàng là: các dấu hiệu thần kinh thực vật,

tri giác và thần kinh khu trú.

3. Hỏi bệnh:

1) Cơ chế ngã:

- Đầu cố định: vật cứng đập vào đầu: tổn thương trực tiếp nơi bị chấn thương.

- Đầu di động: đầu đập vào vật cứng: tổn thương đối diện với bên chấn

thương.

2) Diễn biến tri giác ngay sau chấn thương là quan trọng nhất.

- Chấn động não: khám hiện tại tỉnh hoàn toàn, quên hết diễn biến tai nạn.

- Khoảng tỉnh: sau chấn thương bệnh nhân tỉnh, sau đó lại hôn mê: gợi ý máu

tụ nội sọ.

- Mê ngay từ đầu.

3) Khai thác tiền sử động kinh, cao huyết áp, xử trí trước vào viện, uống bia

rượu

4. Khám các dấu hiệu sinh tồn hay thần kinh thực vật: Các dấu hiệu sinh tồn

hay thần kinh thực vật có giá trị tiên lượng: Mạch giảm((cid:61603) 50), huyết áp tăng, hô

hấp tăng, nhiệt độ tăng. Nếu có các dấu hiệu này: tiên lượng xấu.

5. Khám tri giác:

1) Đánh giá mức độ rối loạn tri giác theo 4 độ kinh điển:

- Độ 1: Rối loạn tri giác hiểu biết, còn tri giác tự động và bản năng.

- Độ 2: Rối loạn tri giác hiểu biết và tri giác tự động và bản năng.

- Độ 3: Co cứng mất não.

- Độ 4: Chết não, mất hết các phản xạ.

2) Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow: Dựa vào 3 dấu hiệu sau để cho

điểm:

- Mắt: tối đa 4 điểm.

+ Mở tự nhiên: 4 điểm

+ Gọi mở: 3 điểm

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:54)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

+ Cấu mở: 2 điểm.

+ Không mở: 1 điểm.

- Trả lời: Tối đa 5 điểm.

+ Trả lời đúng: 5 điểm.

+ Trả lời lẫn lộn: 4 điểm.

+ Không rõ nói gì: 3 điểm.

+ Kêu rên: 2 điểm.

+ Không nói: 1 điểm.

- Vận động: Tối đa 6 điểm:

+ Bảo làm đúng: 6 điểm.

+ Cấu gạt đúng: 5 điểm.

+ Cấu gạt không đúng: 4 điểm.

+ Gấp cứng chi trên: 3 điểm.

+ Duỗi cứng chi trên, chi dưới: 2 điểm.

+ Không đáp ứng: 1 điểm.

- Thang điểm Glasgow tối đa là 15 điểm, tối thiểu là 3 điểm. Điểm Glasgow

càng cao thì tiên lượng càng tốt, càng thấp thì tiên lượng càng xấu. Điểm

Glasgow < 13 có thể coi là có tổn thương não, > 8 điểm tiên lượng tốt hơn, < 8

điểm là tiên lượng nặng.

- Thang điểm Glasgow không áp dụng cho người say rượu, rối loạn tâm thần,

dùng thuốc an thần và trẻ em < 5 tuổi.

- Điểm Glasgow hạ từ 2 điểm trở lên thì coi là có tri giác xấu đi.

3) Phát hiện khoảng tỉnh: Là dấu hiệu lâm sàng điển hình nhất của máu tụ nội

sọ, nhất là máu tụ ngoài màng cứng. Sau tai nạn bệnh nhân vẫn tỉnh hoặc mất tri

giác tạm thời (15 – 20 phút) rồi tỉnh lại, nhưng sau một thời gian theo dõi bệnh

nhân mê đi, khoảng thời gian tri giác xấu đi đó gọi là khoảng tỉnh. Khoảng tỉnh

càng dài thì tiên lượng càng tốt, khoảng tỉnh càng ngắn thì tiên lượng càng xấu.

Khi phát hiện có khoảng tỉnh thì có chỉ định mổ.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:55)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

4) Như vậy quan trọng nhất khi khám tri giác là đánh giá máu tụ nội sọ thông

qua mức độ suy đồi tri giác, khoảng tỉnh kết hợp với các dấu hiệu đau đầu, nôn

ngày càng tăng (nếu bệnh nhân tỉnh).

6. Khám da đầu và nền sọ:

1) Da đầu:

- Sây sát, bầm tím, máu tụ dưới da đầu, dập nát, rách.

- Qua vết rách có thể thấy:

+ Nước não tuỷ, chất não chảy ra: vết thương sọ não hở.

+ Đường vỡ, mảnh xương lún (thăm khám bằng găng vô khuẩn).

2) Vỡ nền sọ: Phát hiện những đường vỡ, lún qua các dấu hiệu trực tiếp và gián

tiếp sau:

- Sờ thấy khối máu tụ dưới da đầu.

- Chảy máu mũi, bầm tím hố mắt, nôn nhiều máu: vỡ tầng trước nền sọ

(đường vỡ thông xuống mũi họng).

- Nước não tuỷ chảy qua mũi, tai: vỡ tầng giữa nền sọ (vùng xoang sàng,

xương đá, có rách màng não cứng).

- Trường hợp vỡ xương sọ vùng thái dương cần theo dõi máu tụ ngoài màng

cứng do có khả năng làm đứt động mạch màng não giữa.

7. Khám thần kinh khu trú: Khi có tri giác giảm dần, có khoảng tỉnh (có máu tụ

trong hộp sọ) thì dấu hiệu thần kinh khu trú là dấu hiệu chỉ điểm vị trí khối

choán chỗ trong hộp sọ.

- Đồng tử dãn cùng bên có thương tổn:

+ Do khối máu tụ đè ép não, dây 3.

+ Giãn từ từ tăng dần.

+ Mức độ giãn tăng dần tỉ lệ thuận với khối máu tụ.

- Liệt nửa người đối bên với khối máu tụ: yếu nửa người đến liệt nửa người

đối bên, 1 số trường hợp cùng bên.

- Dấu hiệu bó tháp: Babinski (+).

- Đối với máu tụ dưới màng cứng:

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:56)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

+ Dấu hiệu màng não và vỏ não: Đau đầu dữ dội, vật vã, dãy dụa, cứng gáy, co

cứng, duỗi cứng nửa người.

+ Trường hợp có dập não, máu tụ đơn thuần: động kinh cục bộ.

- Các dấu hiệu thần kinh khu trú trên xuất hiện từ từ mới có giá trị, nếu xuất

hiện ngay thì ít giá trị.

8. Khám phát hiện các thương tổn phối hợp và các bệnh lý sẵn có:

- Gãy xương tay chân.

- Chấn thương bụng.

- Chấn thương lồng ngực.

- Chấn thương cột sống.

- Vỡ xương chậu…

V. Cận lâm sàng:

1. Xquang thường:

1) Loại phim:

- Thẳng (trán, chẩm).

- Nghiêng (phải, trái).

- Worm-Breton: phát hiện vỡ xương chẩm ở vị trí mai chẩm, lỗ chẩm.

- Nếu có xương lún thì có thể cho bệnh nhân chụp thêm phim tiếp tuyến.

2) Mục đích:

- Phát hiện đường vỡ xương và hướng đi của đường vỡ, đặc biệt xương thái

dương vỡ có thể gây rách động mạch màng não giữa.

- Mảnh xương lún.

2. Chụp động mạch não qua động mạch cảnh gốc:

1) Chỉ định: Khi trên lâm sàng chưa rõ, còn nghi ngờ máu tụ:

- Có khoảng tỉnh, không có dấu hiệu định khu.

- Tri giác suy đồi nhưng tình trạng mê chưa quá mức.

- Tại các cơ sở xa trung tâm, chưa có điều kiện chụp CT.

(Trường hợp lâm sàng rõ, có thể chỉ định mổ ngay tại y tế cơ sở, không cần

dùng phương pháp này cho dù không có CT).

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:50)(cid:57)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

2) Vị trí chụp:

- Có dấu hiệu thần kinh khu trú: Chụp bên đồng tử giãn, đối diện với bên liệt.

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú: dựa vào tác nhân gây chấn thương:

+ Đầu cố định: chụp bên có chấn thương.

+ Đầu di động: chụp bên đối diện bên chấn thương.

- Chụp bên có đường vỡ xương.

3) Kỹ thuật: Bơm thuốc cản quang qua động mạch cảnh chung, sát chỗ chia đôi

cảnh trong, cảnh ngoài.

4) Đánh giá kết quả:

- Hình ảnh động mạch não:

+ Máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng: có vùng vô mạch sát xương sọ,

đẩy động mạch não giữa vào trong và đẩy động mạch não trước sang bên đối

diện (di lệch > 5mm). Hoặc đẩy động mạch não giữa vào trong và không thay

đổi vị trí động mạch não giữa (máu tụ 2 bên).

+ Máu tụ trong não: Đẩy các mạch ra xung quanh: động mạch não giữa bị đẩy

sát xương sọ, động mạch não trước bị đẩy lệch sang bên đối diện qua đường

giữa. Hoặc đẩy động mạch màng não giữa vào trong và không thay đổi vị trí

động mạch não trước (máu tụ 2 bên).

- Hình ảnh khối máu tụ: ở trong lòng khối máu tụ thường không có mạch

nhưng đôi khi có ổ đọng thuốc cản quang ở trong lòng khối máu tụ do có mạch

máu bị vỡ.

- Như vậy chụp động mạch chỉ cho biết gián tiếp thay đổi động mạch não và

không phân biệt được máu tụ NMC với máu tụ DMC.

3. CT scanner sọ:

1) Đây là phương pháp chẩn đoán được sớm, chính xác, cho biết được vị trí,

kích thước, hình ảnh từng loại máu tụ ngay cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng

điển hình, cho phép chỉ định phẫu thuật sớm cho bệnh nhân.

2) Chuẩn bị bệnh nhân trước chụp: Nếu bệnh nhân có vật vã, rối loạn hô hấp:

đặt nội khí quản, an thần để chụp đạt kết quả tốt.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:51)(cid:48)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

3) Chỉ định:

- Người già, trẻ em (do khó đánh giá được điểm Glasgow).

- Xquang có đường rạn xương sọ.

- Có dấu hiệu thần kinh khu trú.

- Tri giác xấu dần.

- Đau đầu ngày càng tăng (với máu tụ mạn tính: sau khi ngã bệnh nhân có thể

chỉ có đau đầu nhẹ tăng dần trong một khoảng thời gian vài tuần tới vài tháng).

- Lý tưởng nhất là mọi bệnh nhân sau khi bị chấn thương sọ não.

4) Chống chỉ định:

- Bệnh nhân hôn mê sâu.

- Bệnh nhân không còn các phản xạ.

- Không tự thở.

5) Thời điểm chụp là rất quan trọng, có thể phải chụp nhiều lần, sau chụp phải

theo dõi bệnh nhân cẩn thận và cho bệnh nhân chụp lại bất cứ khi nào có triệu

chứng nghi ngờ.

6) Kết quả:

- Dấu hiệu trực tiếp:

+ Tổn thương hộp sọ.

+ Máu tụ ngoài màng cứng: khối tăng tỉ trọng hình thấu kính 2 mặt lồi sát

xương sọ, giới hạn rõ.

+ Máu tụ dưới màng cứng: khối tăng tỉ trọng hình lưỡi liềm, ngoài tổ chức não,

nằm sát xương sọ (có hình răng cưa ranh giới giữa nhu mô não lành và khối

máu tụ là do khối máu tụ chèn ép vào các cuốn não).

+ Máu tụ trong não: khối tăng tỉ trọng nằm trong nhu mô não, bờ không đều.

+ Dập não: hình tụ máu rải rác, quanh tổ chức não dập có hiện tượng phù nề.

- Hình ảnh gián tiếp:

+ Hệ thống não thất: Bị đẩy lệch sang bên đối diện. Không đối xứng. Không

đồng dạng.

+ Đường giữa: đẩy lệch sang bên đối diện.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:51)(cid:49)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

+ Phù não.

- Các thương tổn phối hợp: các thương tổn mắt, răng hàm mặt…

4. Đo áp lực trong sọ: có thể đo ở ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não

thất. Chính xác nhất là đo áp lực trong não thất, cho phép theo dõi diễn biến của

áp lực nội sọ để có chỉ định điều trị (mổ, không mổ).

5. Chụp cộng hưởng từ: cho kết quả chính xác nhất nhưng đắt tiền, chưa được

áp dụng ở Việt nam.

VI. Chẩn đoán:

1) Chẩn đoán máu tụ trong sọ: trước 1 bệnh nhân chấn thương sọ não phải

nhanh chóng chẩn đoán chính xác có máu tụ nội sọ hay không, dựa vào triệu

chứng lâm sàng:

- Khoảng tỉnh.

- Liệt nửa người bên đối diện tổn thương.

- Dãn đồng tử cùng bên tổn thương.

- Tri giác suy đồi.

- Trường hợp không đủ triệu chứng thì theo dõi sát bệnh nhân và chỉ định

chụp CT sọ.

2. Chẩn đoán tổn thương xương sọ:

1) Vòm sọ:

- Không có triệu chứng rõ ràng trên lâm sàng.

- Chẩn đoán dựa vào cận lâm sàng: Xquang sọ.

- Khi có đường vỡ vùng thái dương, cần theo dõi sát máu tụ ngoài màng cứng.

2) Nền sọ: chủ yếu dựa vào lâm sàng:

- Vỡ tầng trước nền sọ:

+ Chảy máu mũi, chảy nước não tuỷ qua mũi (có rách màng não cứng).

+ Máu tụ phần mềm dưới da quanh hốc mắt (mắt đeo kính râm).

- Vỡ tầng giữa nền sọ (xương đá):

+ Chảy máu tai, chảy nước não tuỷ qua tai (kèm rách màng não cứng).

+ Tụ máu dưới da vùng xương chũm kèm theo liệt mặt ngoại biên.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:51)(cid:50)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

3) Chẩn đoán não dập:

- Dập não nhẹ:

+ Bệnh nhân tỉnh.

+ Có dấu hiệu thần kinh nơi não dập.

+ Liệt nửa người ngay khi ngã.

+ Rối loạn ngôn ngữ.

+ Động kinh.

- Dập não nặng: Hôn mê ngay sau chấn thương, mê ngày càng nhiều, tử vong.

- Trên CT sọ:

+ Trong tổ chức não dập: có máu tụ nhỏ rải rác.

+ Quanh tổ chức não dập: não phù nề.

4) Chẩn đoán phù não:

- Tất cả những tổn thương ở trên đều có thể gây phù não. Phù não có thể xuất

hiện cùng lúc hay sau khi có các thương tổn trên do cần có thời gian để huyết

tương thoát ra ngoài lòng mạch: cần chống phù não sớm.

- Có thể phù khu trú hay lan toả toàn bộ não, gây hội chứng tăng áp lực nội sọ,

hôn mê và tử vong.

- Diễn biến thường phức tạp. Trên lâm sàng sau chấn thương sọ não nếu tri

giác giảm dần, hội chứng tăng áp lực nội sọ tăng dần, loại trừ máu tụ nội sọ,

nghĩ đến phù não.

VII. Điều trị:

1) Xử trí ban đầu ở tuyến tỉnh hay khu vực: Xử trí ban đầu tốt sẽ giúp hạn chế

các thương tổn thứ phát của não và làm giảm nguy cơ tử vong. Mục đích chính

là dự phòng thiếu máu não.

1) Trường hợp bệnh nhân tỉnh:

- Xquang sọ thẳng nghiêng phát hiện đường vỡ xương.

- Chuyển phòng theo dõi máu tụ nội sọ nếu nghi ngờ.

2) Bệnh nhân hôn mê:

- Chống phù não:

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:51)(cid:51)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

+ Đảm bảo lưu thông đường thở: hút đờm dãi, đặt bệnh nhân ở tư thế nằm

nghiêng tránh tụt lưỡi ra sau và tránh sặc đờm dãi. Đặt nội khí quản, mở khí

quản, thở O2, thở máy hỗ trợ khi cần.

+ Đảm bảo tuần hoàn, duy trì lượng máu lên não tốt:

Truyền dịch nước và điện giải qua đường tĩnh mạch ngay từ đầu.

Giữ huyết áp ở mức đầy đủ và tránh tụt huyết áp xuống.

Khâu cầm máu vết thương da đầu.

Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu cao 20(cid:61616), cổ thẳng (dù nằm nghiêng hay ngửa) để

giảm cản trở máu về tĩnh mạch cảnh 2 bên (hạn chế phù não do ứ trệ tĩnh mạch

não).

- Truyền Mannitol 20% voà tĩnh mạch với liều 1g/kg trong 20 – 30 phút.

- Dùng Lasix khi huyết áp tốt.

- Đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu, sonde dạ dày qua mũi.

- Dùng thuốc giảm đau, không dùng thuốc an thần khi còn theo dõi.

- Có thể dùng:

+ Thiopental nhỏ giọt tĩnh mạch để bệnh nhân nằm yên và giảm nhu cầu tiêu

thụ O2 của não.

+ Không dùng đường ưu trương, chỉ dùng mặn ưu trương liều nhỏ nhằm: Nâng

khối lượng tuần hoàn, không gây phù não, giảm áp lực nội sọ, tăng áp lực thẩm

thấu.

- Phát hiện kịp thời các dấu hiệu có máu tụ trong hộp sọ.

2. Điều trị thực thụ:

1) Chỉ định phẫu thuật cấp cứu:

- Máu tụ nội sọ.

- Lún xương sọ

2) Đối với máu tụ nội sọ:

- Mổ cấp cứu không trì hoãn.

- Nhanh chóng lấy khối máu tụ.

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:51)(cid:52)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

- Cầm máu nguồn chảy máu.

- Tránh máu tụ tái phát bằng khâu treo màng cứng vào cân Galéa.

i. Kỹ thuật mổ:

1. Nguyên tắc chung:

- Khi đã chẩn đoán máu tụ nội sọ thì mổ cấp cứu.

- Khoảng tỉnh rõ, không đủ điều kiện mổ: khoan sọ não giải phóng chèn ép

trước khi chuyển lên tuyến trên.

- Sau mổ, phẫu thuật viên phải tự thay băng phát hiện máu tụ tái phát.

3) Đối với máu tụ ngoài màng cứng:

- Mở hộp sọ nếu đã chụp cắt lớp vi tính hoặc khoan thăm dò nếu không có

chụp cắt lớp vi tính.

- Lấy máu tụ ngoài màng cứng.

- Tìm nguồn máu chảy cầm máu.

- Kiểm tra dưới màng cứng xem có tụ máu hoặc dập não ở dưới.

- Khâu treo màng cứng vào cân Galéa tránh máu tụ tái phát.

- Dẫn lưu ngoài màng cứng rút sau 24 giờ.

- Đặt lại xương sọ và đóng vết mổ 2 lớp: lớp cân Galéa, lớp da đầu.

4) Đối với máu tụ dưới màng cứng:

a. Thể cấp tính(< 72 h) và bán cấp (72h – 2 tuần):

- Thường kèm dập não.

- Chỉ định mổ và kỹ thuật như với máu tụ ngoài màng cứng, có 1 số diểm

khác:

+ Nên mở hộp sọ (Volet) để giải toả não và tiến hành xử trí triệt để thương tổn

dưới màng cứng như lấy máu tụ, cầm máu, hút não dập.

+ Nếu phù nhẹ, não đập tốt có thể đóng màng não, đặt lại mảnh xương sọ.

+ Nếu phù nặng, não đập yếu, không nên đóng màng não (nếu cần chỉ khâu đính

hoặc nếu có điều kiện thì tạo hình não, để mảnh xương dưới da bụng (hố chậu

trái) hoặc gửi bảo quản ở ngân hàng mô.

2) Kỹ thuật mổ:

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:51)(cid:53)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

- Khi đã chẩn đoán rõ trên lâm sàng là có máu tụ trong hộp sọ:

+ Cạo nhẵn đầu.

+ Gây mê nội khí quản.

+ mở nắp sọ nếu đã có phim chụp CT.

Nếu chưa có CT mà phải mổ:

Rạch da vùng thái dương ngay trước tai (bên đồng tử giãn). Cắt dọc cơ thái

dương bằng dao điện. Khoan 1 lỗ xương sọ cách lỗ tai ngoài 2 cm trên vành tai

2cm (73% máu tụ ngoài màng cứng ở đây). Nếu không thấy máu tụ thì có thể

khoan thêm 1 lỗ số 2 (đỉnh), lỗ số 3 (chẩm-đỉnh), lỗ số 4 (chẩm) và các lỗ ở vị

trí đối diện.

+ Nếu có máu tụ ngoài màng cứng thì sau khi khoan thủng xương, có máu cụ

ngay đáy lõ khoan. Nếu chỉ thấy màng cứng thâm tím: máu tụ dưới màng cứng .

Nếu thấy màng cứng trắng hồng: máu tụ trong não.

+ qua lỗ khoan dùng kìm bấm đầu xương để mở rộng lỗ khoan đủ để lấy máu tụ

và kiểm soát cầm máu chỗ chảy máu.

+ Lấy máu tụ:

Tụ máu dưới màng cứng : Mở màng cứng lấy máu tụ.

Tụ máu trong não: Sau khi mở màng cứng sẽ thấy tổ chức não từ từ lồi ra khỏi

màng cứng (do khối máu tụ chiếm chỗ bên trong não). Dùng troca chọc thăm dò

tìm máu tụ trong não sau đó cắt vén tổ chức não vào lấy máu tụ và cầm máu chỗ

chảy máu.

+ Cầm máu : Mạch máu nhỏ: đốt điện; mạch máu lớn: kẹp chỗ chảy máu bằng

clip bạc; rách xoang tĩnh mạch: lấy cơ thái dương, nghiền nát để đắp vào; chảy

máu từ xương: dùng sáp xương, sáp ong miết chặt.

+ Tránh chảy máu tái phát:

Máu tụ ngoài màng cứng: khâu treo màng cứng với cân Galéa.

Máu tụ dưới màng cứng và máu tụ trong não: Không đóng kín màng cứng, có

thể bỏ volet xương sọ (cấy xuống dưới da bụng hoặc gửi ngân hàng mô rồi đậy

lại nắp sọ vài tháng sau khi bệnh nhân ổn định).

(cid:80)(cid:97)(cid:103)(cid:101) (cid:51)(cid:54)(cid:32)(cid:111)(cid:102) (cid:51)(cid:54)

+ Dẫn lưu : Vị trí dẫn lưu tuỳ vào vị trí máu tụ. Lỗ đặt dẫn lưu ra ngoài tránh xa

vết mổ, để 24 – 48h.

+ Khâu da đầu 2 lớp: Lớp Galéa, lớp da.

- Xử trí xương lún:

= mảnh xương lún tỳ vào màng cứng, chèn ép não, lâu ngày tạo dính, hình

thành sẹo vỏ não và động kinh.

+ Chỉ định mổ: khi độ lún của mảnh xương vỡ (cid:61619) 2/3 chiều dày cảu xương sọ.

+ Rạch da ngay trên xương lún, dùng kẹp banh rộng vết rạch da để lộ xuất toàn

bộ diện xương lún.

+ Khoan 1 lỗ xương sọ ở phần sọ lành sát bờ xương lún, mảnh xương lún có

đầu nào ở nông hơn thì khoan.

+ Dùng kìm bấm rộng lỗ khoan vừa đủ để nhấc mảnh xương lún ra nhẹ nhàng,

+ Kiểm tra màng cứng: nếu có máu tụ thì xử trí như trường hợp có máu tụ.

+ khâu treo màng cứng với cân Galéa. Khâu kín da đầu.

- Đối với trẻ em: Lún xương theo hình lõm do xương sọ mềm: rạch da 1 vết

nhỏ trên bờ xương lún, đủ để khoan 1 lỗ nhỏ thủng xương. Qua lỗ khoan dùng 1

dụng cụ nhỏ có chiều cong ở đầu luồn nhẹ vào khe giữa màng cứng và đáy chỗ

xương lún bẩy từ từ.

5) Chống phù não.

VIII. Di chứng

1) Thần kinh:

6. Liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, động kinh (dập não).

7. Liệt dây VII ( nếu vỡ xương đá).

8. Nghe kém, điếc (tổn thương dây VIII).

2) Tâm thần :

6. Giảm trí nhớ, chậm chạp, đau đầu, trầm cảm…

7. Sống đời sống thực vật.