VAI TROØ CUÛA ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT
TRONG TAI BIEÁN MAÏCH MAÙU NAÕO
GS. LEÂ ÑIEÀN NHI
Boä moân Ngoaïi thaàn kinh TTÑT-TPHCM
MUÏC TIEÂU BAØI GIAÛNG :
- Toùm taét sinh lyù beänh vaø nguyeân nhaân gaây ra tai bieán maïch maùu naõo ;
- Trình baøy nhöõng quan nieäm cô baûn veà chæ ñònh phaãu thuaät trong tai bieán maïch maùu naõo ;
- Toùm löôïc moät soá phöông thöùc phaãu thuaät töông öùng vôùi nguyeân nhaân gaây ra tai bieán maïch
maùu naõo.
TÖØ KHOÙA : Tai bieán maïch maùu naõo –TBMMN ( Stroke, cerebral vascular accidents );
Thieáu maùu naõo caáp ( Acute ischemic stroke ) ; Nhoài maùu naõo –NMN (Cerebral infarction)
Huyeát khoái naõo ( cerebral thrombosis) ; Xuaát huyeát naõo ( khoâng do chaán thöông ) –XHN
( intracerebral hemorrhage ); Môû soï theo phöông phaùp kinh ñieån ; Khoan soï vaø choïc huùt
(Burr hole and aspiration ); phöông phaùp “ Stereotaxis”;
noäi soi thaàn kinh ( neuroendoscopy ) .
NOÄI DUNG :
Ñònh nghóa cuûa Toå chöùc Y teá theá giôùi (WHO, 1990) :” TBMMN laø söï xaûy ra ñoät ngoät
caùc thieáu soùt chöùc naêng thaàn kinh, thöôøng khu truù hôn laø lan toûa, toàn taïi quaù 24 giôø hoaëc gaây
töû vong trong 24 giôø. Caùc khaùm xeùt loaïi tröø nguyeân nhaân chaán thöông”.
Trong soá hai loaïi chính cuûa TBMMN , ñoä 80% laø Nhoài maùu naõo (NMN) vaø 20% laø
XHN (trong ñoù 14% laø xuaát huyeát trong naõo vaø 6% laø xuaát huyeát döôùi maøng nheän do vôõ tuùi
phình maïch maùu).
I. TBMMN LOAÏI THIEÁU MAÙU NAÕO CAÁP – TMNC( ISCHEMIC STROKE )
Thieáu maùu naõo caáp tính (TMNC) cho nhu moâ naõo xaûy ra khi söï phoùng thích caùc chaát
caàn thieát, ñaëc bieät laø oxy vaø glucose, bò giaûm döôùi ngöôõng nguy hieåm, khoâng coøn duy trì
ñöôïc chöùc naêng cuûa teá baøo. TMNC coù theå khu truù, khi chæ coù moät nguoàn caáp maùu ñoäng
maïch bò taéc, hoaëc toaøn theå, nhö trong tröôøng hôïp ngöng tim, khoâng coù maùu ñeán toaøn theå naõo
boä.
Cô cheá cuûa TMNC ñöôïc chia laøm 2 loaïi cô baûn : huyeát khoái (thrombotic) vaø thuyeân
taéc (embolic) . Huyeát khoái do taéc moät maïch maùu trong soï, phaàn lôùn do chít heïp maïch maùu vì
beänh xô vöõa. Beänh nhaân coù traïng thaùi maùu quaù ñoâng cuõng coù theå bò huyeát khoái maø maïch
maùu khoâng bò xô vöõa. Thuyeân taéc coù theå do töø tim hoaëc do töø ñoäng maïch naøy sang ñoäng
maïch khaùc. Thí duï : rung nhó, beänh cô tim daõn nôû, xô vöõa cung ñoäng maïch chuû, chít heïp
ñoäng maïch caûnh vaø chít heïp caùc ñoäng maïch lôùn trong soï. Nhoài maùu loã khuyeát (lacunar
infarcts) thöôøng do cô cheá huyeát khoái vì thöông toån caùc ñoäng maïch xuyeân nhoû gaây bôûi taêng
huyeát aùp hay tieåu ñöôøng.
I.1. SINH LYÙ BEÄNH CUÛA THIEÁU MAÙU NAÕO CAÁP TÍNH :
1
Löu löôïng maùu naõo luùc nghæ ngôi ñoä 50ml/ 100g nhu moâ naõo/ phuùt. Neáu löôïng maùu
naõo xuoáng thaáp ñeán 12ml/100g nhu moâ naõo/phuùt seõ gaây ra suy giaûm nhanh löôïng adenosine
triphosphate (ATP), töø ñoù gaây roái loaïn hoaït ñoäng cuûa bôm Na+/ K+ laø bôm chuû yeáu duy trì
caân baèng ion trong vaø ngoaøi teá baøo, ngoaøi ra tình traïng thieáu oxy vaø glucose laøm teá baøo phaûi
duøng con ñöôøng kî khí, seõ ñöa ñeán tình traïng toan hoùa, tình traïng naøy keùo daøi seõ laøm teá baøo
cheát do khoâng ñöôïc cung caáp ñuû oxy vaø glucose.
Trong thieáu maùu naõo caáp tính, khaû naêng soáng soùt cuûa nôron tuøy thuoäc vaøo ñoä naëng vaø
möùc ñoä keùo daøi cuûa thôøi gian thieáu maùu. Chung quanh vuøng thieáu maùu naëng coù moät vuøng
nöûa toái (penumbra), vuøng naøy coù nhieàu nguy cô bò hoaïi töû neáu söï thieáu maùu nuoâi keùo daøi.
Caàn phaûi duøng nhieàu bieän phaùp khaùc nhau moät caùch khaån thieát ñeå caáp maùu cho vuøng naøy toát
hôn môùi coù theå laøm giaûm thieåu caùc thöông toån naõo .
I. 2. VAI TROØ CUÛA PHAÃU THUAÄT TRONG TRÖÔØNG HÔÏP NHOÀI MAÙU NAÕO LÔÙN
AÙC TÍNH CUÛA ÑOÄNG MAÏCH NAÕO GIÖÕA ;
Chuùng toâi xin pheùp khoâng trình baøy laïi nhöõng phöông thöùc ñieàu trò noäi khoa . Chuùng
ta caàn chuù yù coù nhöõng tröôøng hôïp nhoài maùu naõo baùn caàu raát roäng coù di leäch caùc caáu truùc naõo,
tuït naõo vaø phuø naõo naëng. Phuø naõo thöôøng ñaït ñænh cao ñoä 3-5 ngaøy sau TBMMN. Ñieàu trò
trieäu chöùng phuø naõo goàm nhöõng phöông caùch chuaån nhö traùnh duøng dung dòch nhöôïc tröông,
Duøng loaïi lôïi tieåu nhö Mannitol. Hieän nay khoâng thaáy Glucocorticoid coù vai troø gì trong
TBMMN coù phoái hôïp phuø naõo. Môû nöûa soï giaûi aùp thöôøng ñöôïc duøng nhö laø moät phöông caùch
cuoái cuøng ñeå cöùu beänh nhaân khi moïi caùch ñieàu trò noäi khoa khoâng coù keát quaû, tuy vaäy vaãn
coøn phaûi löôïng giaù qua nhieàu coâng trình nghieân cöùu kieåm chöùng.
I.2.1. CHÆ ÑÒNH MÔÛ NÖÛA SOÏ GIAÛI AÙP :
1. Tuoåi < 70 ( naõo cuûa ngöôøi treû ít teo, vì vaäy khoâng coù nhieàu choã cho phuø naõo trong hoäp soï
…).
2. Chuù yù ñaët chæ ñònh giaûi aùp ôû nhoài maùu baùn caàu naõo phaûi hôn baùn caàu naõo traùi , vì cho
raèng maát khaû naêng thoâng tin vaø lieät öu theá ôû chi treân ñöôïc coi laø thöông toån quaù naëng.
3. Laâm saøng vaø CT ( Caét lôùp vi tính – CLVT ) naõo cho thaáy roõ nhoài maùu naõo hoaøn toaøn, caáp
tính theo lónh vöïc ñoäng maïch caûnh trong hay ñoäng maïch naõo giöõa vôùi caùc daáu hieäu tröïc
tieáp tuït naõo hay phuø naõo baùn caàu toaøn theå vaø raát naëng .
I.2.2. KYÕ THUAÄT MÔÛ NÖÛA SOÏÏ GIAÛI AÙP :
Caàn môû xöông soï ñuû roäng ñeå laøm giaûm bôùt caùc trieäu chöùng phuø naõo aùc tính. Neáu nhoài
maùu naõo quaù lôùn, phaûi môû xöông soï vuøng traùn, thaùi döông, ñính ngay treân baùn caàu naõo bò
nhoài maùu naõo. Môû maøng cöùng vaø vaù roäng maøng cöùng baèng maøng xöông, maøng cöùng nhaân
taïo hoaëc caân cô thaùi döông cuøng beân ñeå traùnh dính voû naõo vaøo. Treo maøng cöùng quanh loã môû
soï ñeå ngöøa vaø giôùi haïn chaûy maùu ngoaøi maøng cöùng. Khaâu cô vaø da.
2
Naép soï ñöôïc gôûi ngaân haøng moâ hoaëc vuøi döôùi da buïng. Vaù soï ñöôïc thöïc hieän veà sau ,
khi tình traïng beänh nhaân oån ñònh vaø coù phuïc hoài. Cuõng coù theå vaù soï baèng caùc maûnh vaù nhaân
taïo. Caùc khaûo cöùu trong töông lai caàn chuù yù ñeán chæ ñònh môû nöûa soï giaûi aùp vaø thôøi ñieåm thöïc
hieän phaãu thuaät.
Đường mở sọ Vá & ghép màng cứng
Hình I.1. : Một ví dụ mở soï traùn 2 beân Hình I.2. : Môû nöûa soï giaûi aùp
I.2.3. CHÆ ÑÒNH MÔÛ SOÏ HOÁ SAU GIAÛI AÙP VÔÙI NHOÀI MAÙU TIEÅU NAÕO :
Vôùi beänh nhaân bò nhoài maùu tieåu naõo, môû soï hoá sau giaûi aùp coù theå cöùu soáng beänh nhaân
neáu thöïc hieän sôùm. Vì vaäy, vôùi beänh nhaân bò nhoài maùu tieåu naõo coù keøm suy giaûm veà tri giaùc,
caàn tieán haønh phaãu thuaät ngay, duø raèng coù traøn dòch naõo thaát cuõng coù theå laøm xem xeùt ñeán
chæ ñònh daãn löu naõo thaát.
I.2.4. BIEÁN CHÖÙNG :
- Bieán chöùng keát hôïp vôùi môû nöûa soï giaûi aùp : Nhieãm truøng, doø dòch naõo tuyû, tuï dòch döôùi
maøng cöùng, traøn dòch naõo thaát leä thuoäc vaøo shunt, ñoäng kinh.
- Bieán chöng cuûa ñoät quò : Vieâm phoåi do hít, nhieãm truøng tieåu, huyeát khoái caùc tónh maïch
saâu, thuyeân taéc phoåi, loeùt do ñeø eùp, ñoäng kinh.
II. XUAÁT HUYEÁT NAÕO KHOÂNG DO CHAÁN THÖÔNG (XHN ):
XHN nguyeân phaùt khoâng do chaán thöông chieám ñoä 10-15% cuûa moïi TBMMN. Töû
vong trong voøng 30 ngaøy cuûa XHN raát cao, töø 35% ñeán 52% qua nhieàu nghieân cöùu, ñoä phaân
nöûa soá töû vong xaûy ra trong 2 ngaøy ñaàu. Duø trong thaäp nieân vöøa qua coù nhieàu tieán boä trong
chaêm soùc beänh nhaân bò tai bieán thieáu maùu naõo caáp tính vaø beänh nhaân bò xuaát huyeát döôùi
nheän do vôõ tuùi phình maïch maùu, ñieàu trò XHN vaãn chöa thaáy coù nhieàu caûi thieän. Haøng naêm
chæ ôû Hoa Kyø coù ñoä 7000 phaãu thuaät laáy maùu tuï do XHN ñöôïc thöïc hieän. Phöông thöùc chaêm
soùc ñaëc bieät beänh nhaân bò XHN chuù troïng ñeán chaån ñoaùn chính xaùc nguyeân nhaân gaây chaûy
maùu, xöû trí caùc bieán chöùng lieân heä ñeán taêng aùp löïc trong soï, traøn dòch naõo thaát, vaø tuït naõo.
3
Phöông höôùng trong töông lai caàn ñaët troïng taâm vaøo söï hieåu bieát caùc cô cheá cuûa XHN lieân
heä ñeán thöông toån naõo vaø caûi thieän caùc phöông phaùp ñeå laáy maùu tuï thaät sôùm.
II. 1. SINH LYÙ BEÄNH XUAÁT HUYEÁT NAÕO KHOÂNG DO CHAÁN THÖÔNG :
Sinh lyù beänh XHN coù hai phaàn chính : (1)- loaïi maïch maùu bò vôõ ñöa ñeán chaûy maùu
naõo vaø (2) thöông toån do XHN gaây ra cho nhu moâ naõo.
Sinh lyù beänh cuûa vôõ maïch maùu lieân heä ñeán nguyeân nhaân gaây ra XHN, caùc nguyeân
nhaân gaây XHN coù theå toùm taét theo baûng 1 sau ñaây :
Baûng 1 : Nguyeân nhaân gaây ra xuaát huyeát naõo :
XHN nguyeân phaùt : - Taêng huyeát aùp
- Beänh maïch maùu thoaùi hoùa tinh boät
( Amyloid angiopathy )
XHN thöù phaùt :
- Maïch maùu : - Roái loaïn ñoâng maùu :
Tuùi phình ñoäng maïch Di truyeàn
Daïng tuùi ( saccular) Maéc phaûi
Daïng naám ( mycotic ) Do thuoác
Dò daïng maïch maùu
- Khoái u :
U naõo Aùp xe naõo
___________________________________________________________________________
Nguy cô chính vaø bieán chöùng ñaùng sôï cuûa XHN laø chaûy maùu laïi. Tuy nhieân , tieân löôïng töø
XHN ban ñaàu bò aûnh höôûng nhieàu nhaát bôûi theå tích cuûa maùu tuï vaø tình traïng laâm saøng, tình
traïng naøy bieåu hieän bôûi thöông toån naõo luùc ban ñaàu do XHN gaây ra.
Taêng huyeát aùp kinh nieân phoái hôïp vôùi ñoä 70% cuûa toaøn theå XHN. XHN do taêng
huyeát aùp (THA) thöôøng xaûy ra ôû nhaân beøo (putamen), ñoài thò, caàu naõo vaø tieåu naõo.
Phaàn lôùn XHN do THA xaûy ra treân leàu tieåu naõo, XHN ôû tieåu naõo vaø thaân naõo chieám ñoä 10-
15% soá tröôøng hôïp. XHN do THA ôû caùc vò trí treân thöôøng do vôõ caùc ñoäng maïch xuyeân nhoû.
Tuy vaäy cô cheá thöïc söï gaây ra vôõ maïch maùu trong THA vaãn coøn baøn caûi. Bouchard vaø
Charcot taû caùc vi tuùi phình ôû caùc maïch maùu naõo cuûa nhöõng beänh nhaân bò THA, hoaøn toaøn
khaùc vôùi caùc tuùi phình ñoäng maïch lôùn hôn thöôøng gaây ra xuaát huyeát döôùi maøng nheän. Fisher
cho raèng caùc vi tuùi phình naày laø do thaønh maïch maùu bò yeáu ñi thöù phaùt sau thoaùi hoùa môû kính
(lipohyalinosis).
4
Hình II.1 : Caùc nôi thöôøng gaëp MTTN nhaát vaø nguoàn cuûa MTTN
A- ÔÛ thuyø naõo, töø caùc nhaùnh xuyeân voû naõo cuûa ñoäng maïch (ÑM) naõo tröôùc, naõo giöõa hay naõo sau.
B- ÔÛ caùc haïch neàn,töø nhöõng nhaùnh ñaäu vaân leân cuûa ÑM naõo giöõa.
C- ÔÛ ñoài thò, töø caùc nhaùnh ñoài thò-goái cuûa ÑM naõo sau. D- ÔÛ caàu naõo, töø caùc nhaùnh caïnh giöõa cuûa ÑM
thaân neàn. E- ÔÛ tieåu naõo, töø nhöõng nhaùnh xuyeân cuûa caùc ÑM tieåu naõo sau döôùi, tröôùc döôùi, hoaëc ÑM
tieåu naõo treân.
Beänh maïch maùu naõo daïng tinh boät (Cerebral amyloid angiopathy) laø do keát laéng
amyloid protein ôû lôùp giöõa vaø lôùp trong cuûa caùc maïch maùu voû naõo vaø maïch maùu ôû maøng naõo
meàm (töø nhoû ñeán trung bình). Loaïi naày chieám ñoä 10% cuûa XHN, vò trí thöôøng gaëp laø XHN ôû
thuyø naõo, ñaëc bieät gaëp ôû ngöôøi cao tuoåi vaø hay keát hôïp vôùi sa suùt trí tueä tuoåi giaø (dementia).
Loaïi naøy hay gaây chaûy maùu taùi phaùt hoaëc chaûy maùu cuøng luùc ôû nhieàu nôi. Maïch maùu coù
khuynh höôùng khoù co thaét laïi do amyloid protein laøm cho söï co maïch ôû choã chaûy maùu trôû
neân khoâng höõu hieäu.
XHN do caùc thuoác gioáng giao caûm thöôøng gaëp vôùi amphetamine, cocaine,
pseudoephedrine, vaø phenylpropanolamine. Beänh nhaân thöôøng bò XHN sau khi duøng thuoác
nhieàu phuùt ñeán vaøi giôø. Vieâm maïch maùu ñöôïc cho laø hieäu quaû tröïc tieáp cuûa thuoác treân maïch
maùu.
Beänh roái loaïn ñoâng maùu coù theå phoái hôïp vôùi XHN töï phaùt. Roái loaïn ñoâng maùu coù theå
do thuoác nhö Warfarin, do beänh nhö beänh huyeát höõu (Hemophilia), xuaát huyeát do giaûm tieåu
caàu..v.v.
Vôõ dò daïng maïch maùu naõo cuõng coù theå gaây ra XHN: dò daïng ñoäng-tónh maïch, dò daïng
maïch maùu theå hang (cavernous malformation), dò daïng tónh maïch ..v.v.
XHN töï phaùt trong u naõo thöôøng xaûy ra vôùi u aùc tính nhö glioma aùc tính, melanoma,
carcinoma töø thaän, pheá quaûn ..v.v. Cô cheá ñöôïc cho laø do thöù phaùt sau hoaïi töû u, haäu quaû
cuûa söï phaùt trieån u quaù nhanh cuûa heä thoáng maïch maùu nuoâi u, nhieàu nhöng deã vôõ.
5