PHÒNG NGỪA SAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐC
patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I” N Engl J Med 1991 ; 324 (6) : 370-376.
1995, Australia:.Wilson RM et coll. "The Quality in Australian Health Care Study" Med J Aust
1995 ; 163 (9) : 458-471.
2000, Japan Hiroyuki Furukawa et Al. “Voluntary Medication Error Reporting Program in a Japanese National University Hospital”, The Annals of Pharmacotherapy, 2003 November, Volume 37
2001, Denmark: Schioler T et coll. "[Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective
study of medical records]" Ugeskr Laeger 2001 ; 163 (39) : 5370-5378.
2001, U.K: Vincent CA et coll. "Adverse events in British hospitals : preliminary retrospective
record review" BMJ 2001 ; 322 (7285) : 517-519.
2002, New Zealand: Davis P et coll. "Adverse events in New Zealand public hospitals: occurrence
and impact" N Z Med J 2002 ; 115 (1167) : U271
2004, Canada: Baker GR et coll. "The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse
events among hospital patients in Canada" CMAJ 2004 ; 170 (11) :1678-1686.
2005, France: - Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique”Journal
officiel du 11 août 2004 : 14277-14337. - Michel P et coll. "Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d'une étude nationale" Études et résultats 2005 ; (398) : 1-15.
2008, Malaysia: Chua SS, Thea MH, Rahman MH: “An observational study of drug administration errors in a Malaysian hospital” J Clin Pharm Ther. 2009 Apr;34(2):215-23. doi: 10.1111/j.1365- 2710.2008.00997.x.
SAI SÓT VỀ THUỐC: Lịch sử y học dựa trên bằng chứng 1991, USA: - Brennan TA et coll. “Incidence of adverse events and negligence in hospitalized
QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI MỸ
Năm 1999: Báo cáo đầu tiên về an toàn người bệnh có phân tích hệ thống
xem là một phần quan trọng đối với an toàn người bệnh Phát hiện Báo cáo Chiến lược phòng ngừa
Sai sót về thuốc được
QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI MỸ
Thống kê năm 2007:
1,5 triệu tác dụng không mong muốn của thuốc có thể ngăn ngừa được 3,5 tỷ USD phát sinh mà bệnh nhân và
BHYT phải chi trả
Xây dựng chiến lược phòng ngừa sai sót
về thuốc Truyền thông Liên kết giữa nhà sản xuất, công ty,
bệnh viện và nhân viên y tế
Đào tạo liên tục về An toàn thuốc Liên kết giữa FDA, Dược điển Mỹ (US
Pharmacopeia, Hội dược sỹ Mỹ (ASHP), …
QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI ANH
Cơ quan an toàn bệnh nhân quốc
gia (National Patient Safety Agency NPSA) Xây dựng hướng dẫn sử dụng
thuốc
Các quy định thực hành an toàn
thuốc
TS Vũ Thị Thu Hương
QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI ÚC
Xây dựng hướng dẫn
sử dụng thuốc Các quy định thực
hành an toàn thuốc
TỔ CHỨC QUỐC TẾ
WHO
2002: quyết định WHA55.18: “Chất
lượng Chăm sóc: an toàn bệnh nhân
Hướng dẫn & Khuyến cáo Điều tra cộng đồng về các giải pháp An
toàn bệnh nhân
Cơ quan quản lý Dược Châu ÂU
An toàn bệnh nhân thông qua các quy
trình thông minh (Patient safety through intelligent procedures PSIP) liên quan đến thuốc
Truyền thông và báo chí
QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI VIỆT NAM
Thông tư số 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc
trong các cơ sở y tế có giường bệnh.
Thông tư số 31/2012/TT-BYT Hướng dẫn hoạt động dược
lâm sàng trong bệnh viện
Quyết định số 1088/QĐ-BYT Ban hành hướng dẫn hoạt
động giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại các cơ sở khám, chữa bệnh
Thông tư số 21/2013/TT-BYT Quy định về tổ chức và hoạt
động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện
Quyết định số 4858/QĐ-BYT Ban hành Bộ tiêu chí đánh giá
chất lượng bệnh viện
Trung tâm Thông tin thuốc Quốc gia đang xây dựng: “Dự
thảo Cảnh giác Dược quốc gia”
SAI SÓT VỀ THUỐC LÀ GÌ?
Sai sót trong sử dụng thuốc bao gồm bất kỳ sai sót có thể phòng tránh được xảy ra trong quá trình thực hành chuyên môn, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, các quy trình và hệ thống bao gồm: kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc, bất kể sai sót đó có dẫn đến kết quả bất lợi hay không.
Prevention”
Theo “National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
SAI SÓT VỀ THUỐC XẢY RA TRONG CÁC KHÂU
Sai sót trong kê đơn thuốc
Thiếu thông tin người bệnh: tên, tuổi (tháng với trẻ em nhỏ
hơn 3 tuổi), cân nặng…
Ghi sai tên thuốc (các thuốc tên giống nhau) Ghi thiếu hàm lượng thuốc Ghi thiếu hướng dẫn sử dụng thuốc Kê các thuốc có tương tác mức độ nguy hiểm Chữ viết quá khó đọc, gây nhầm lẫn khi cấp phát và thực hiện thuốc (ví dụ: 500mg thay vì 0,5g, 125mcg thay vì 0,125mg)
Viết tắt trong đơn, gây nhầm lẫn (VD: µg thay vì mcg, U
thay vì Unit)
Kê đơn bằng miệng
MỘT SỐ TÌNH HUỐNG SAI SÓT
MỘT SỐ TÌNH HUỐNG SAI SÓT
Sai sót trong cấp phát thuốc
Nhầm thuốc Thiếu thuốc Nhầm người bệnh Không hướng dẫn người bệnh dùng thuốc
Sai sót trong sử dụng thuốc Sai thời điểm dùng thuốc Pha thuốc không đúng Không giám sát bệnh nhân Không xử trí kịp thời ….
SAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐC
PHÂN LoẠI
• Sự cố có khả năng gây sai sót
Chưa gây sai sót
• Không ảnh hưởng người bệnh • ảnh hưởng người bệnh nhưng không gây tổn hại • ảnh hưởng, yêu cầu giám sát, có thể can thiệp nhằm giảm tổn hại.
Sai sót, không gây tổn hại
• Tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu can thiệp • Tổn hại tạm thời, yêu cầu nằm viện hoặc kéo dài thời gia nằm viện • Tổn hại vĩnh viễn đến người bệnh • Can thiệp cần thiết để duy trì cuộc sống của người bệnh
Sai sót, gây tổn hại
• Tử vong
Sai sót, dẫn đến tử vong
ĐIỀU KIỆN DẪN ĐẾN SAI SÓT
Theo WHO: “Trong vòng một thập kỷ trở lại đây
chúng ta đã nhận ra rằng các sai sót trong ngành y tế xảy ra không phải do các nhân viên y tế cố ý gây hại cho bệnh nhân, mà là do sự phức tạp của hệ thống quản lý y tế, khi mà kết quả điều trị thành công còn phải phụ thuộc vào nhiều yếu tố ngoài năng lực của các nhân viên y tế.” (http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/who_mc_topic-1.pdf)
Sai sót trong SDT không chỉ do lỗi của cá nhân mà do cả lỗi hệ thống.
1. Thông tin về người bệnh 2. Thông tin thuốc 3. Trao đổi thông tin giữa nhân viên y tế 4. Tên thuốc, nhãn thuốc và dạng đóng gói 5. Tiêu chuẩn bảo quản, tồn trữ thuốc 6. Thiết bị hỗ trợ dùng thuốc 7. Các yếu tố môi trường làm việc 8. Năng lực và đào tạo của cán bộ y tế 9. Cung cấp thông tin cho người bệnh 10. Quy trình quản lý chất lượng và rủi ro
YẾU TỐ HỆ THỐNG LIÊN QUAN ĐẾN SAI SÓT
1.THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BỆNH
Tên Tuổi Giới tính Chẩn đoán Có thai không Tiền sử dị ứng Cân nặng, chiều cao KQ xét nghiệm Các thông số chức năng sống Khả năng chi trả
GP 1:THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH
Khai thác đầy đủ thông tin về
người bệnh Mã bệnh nhân Vòng tay đánh dấu người bệnh có
tiền sử dị ứng
Thực hiện 5 đúng khi sử dụng
thuốc: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều, đúng đường dùng, đúng thời gian.
2. THÔNG TIN THUỐC
Tên thuốc, hàm lượng Liều tối đa Dạng thuốc Đường dùng Chú ý khi sử dụng Cảnh báo đặc biệt Tương tác thuốc Thuốc cảnh báo cao
THUỐC CẢNH BÁO CAO
Insulin Adrenalin, nor adrenalin Hóa chất điều trị ung thư Thuốc chống đông máu Thuốc điều trị suy tim (Digoxin) Dung dịch điện giải đậm đặc (KCl,
Magie sunphat)
Thuốc gây nghiện hướng tâm thần Dung dịch tiêm truyền có nồng độ
trên 20%
Dung dịch chạy thận, lọc máu
Thực hành Dược lâm sàng,
thông tin thuốc
Xây dựng DMT cảnh báo cao,
ban hành toàn bệnh viện Xây dựng quy trình quản lý,
cấp phát sử dụng
Dán nhãn các thuốc cảnh báo
cao
Quy định kiểm tra 2 lần
(double check) khi sử dụng.
GP2: CUNG CẤP ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN THUỐC
MỘT SỐ NHÃN THUỐC CẢNH BÁO CAO
3. TRAO ĐỔI THÔNG TIN
bác sỹ - dược sỹ - điều
Trao đổi thông tin
Nhân viên y tế - người bệnh
dưỡng/nữ hộ sinh
Hình thức trao đổi thông tin
trực tiếp đơn thuốc điện thoại
SAI SÓT
GP3: ĐẢM BẢO TRAO ĐỔI THÔNG TIN
Kê đơn điện tử Hạn chế yêu cầu thuốc qua điện
thoại Nhận đủ và đúng thông tin Nhắc lại để đảm bảo độ chính xác Ghi chép lại thông tin Nên có 2 người cùng chứng kiến Xây dựng quy trình làm việc Bác sỹ - dược sỹ - điều dưỡng, thống nhất từng bước trong sử dụng thuốc
4. TÊN THUỐC, NHÃN THUỐC, DẠNG ĐÓNG GÓI
thuốc, hàm lượng trên tất cả các dạng bao gói. Nhãn thuốc rõ ràng, dễ đọc nhằm giảm thiểu nhẫm lẫn với các thuốc nhìn giống nhau và đóng gói giống nhau
Nhãn thuốc rõ ràng giúp xác định tên
MỘT SỐ THUỐC LOOK ALIKE & SOUND ALIKE
MỘT SỐ THUỐC LOOK ALIKE & SOUND ALIKE
MỘT SỐ THUỐC LOOK ALIKE & SOUND ALIKE
MỘT SỐ THUỐC SOUND ALIKE
CoveRAM (Perindopril+ Amlodipine)
CoverSYL (Perindopril)
Dianeal Calcium 2,5%
Dianeal Calcium 1,5%
DoBUtamine 250mg /20ml
Dopamine 200mg/5ml
HagiMOX500mg
HagiNAT250mg
LeVONOR (Nor Adrenalin)
LoVENOX
MucoSOLVAN 30mg
MucoSTA 100mg
VAStarel (Trimetazidine)
VOLtaren (Diclophenac)
VigaDEXA
VigaMÕ
GP 4: ĐẢM BẢO THÔNG TIN VỀ THUỐC
Ba tra, 5 đối khi lĩnh thuốc, chuẩn bị thuốc, Trước khi dùng thuốc cho người bệnh
Không dùng thuốc không có nhãn Luôn đối chiếu thuốc sử dụng với đơn
thuốc/bệnh án
DANH MỤC THUỐC LASA
Xây dựng danh mục thuốc LASA
Cung cấp thông tin về các thuốc LASA cho bác sỹ,
điều dưỡng, dược sỹ.
HĐT&ĐT cần xem xét các thuốc khi lựa chọn thuốc
vào DMTBV, tránh các thuốc LASA
Thay đối cách nhận biết về tên các thuốc nhìn giống nhau (cả trong hệ thống kho tàng và máy tính) bằng cách đánh dấu, viết chữ cái cao hơn (DAUNOrubicin và DOXOrubicin)
Sắp xếp các thuốc LASA tại các vị trí khác nhau trong kho thuốc, tủ thuốc, hộp thuốc của người bệnh….
5. PHA CHẾ, BẢO QUẢN, CẤP PHÁT THUỐC
và kịp thời
• Bảo quản thuốc, cấp phát thuốc, pha chế
thuốc, nồng độ thuốc
Thuốc được cấp phát đến người bệnh an toàn
• Dung dịch truyền tĩnh mạch, nồng độ thuốc
và thời gian truyền cần được chuẩn hoá
THỰC HÀNH BẢO QUẢN – CẤP PHÁT THUỐC TỐT
bảo quản thuốc tại khoa Dược và khoa lâm sàng pha thuốc tại bệnh viện Cấp phát thuốc Trả thuốc từ khoa lâm sàng Cấp phát thuốc cho người bệnh theo liều dùng, không cấp phát theo tổng liều điều trị
Xây dựng quy trình
Đảm bảo người bệnh dùng thuốc trước mặt NVYT
6. THIẾT BỊ HỖ TRỢ DÙNG THUỐC
Dây truyền, Bơm tiêm, Kim luồn Kim bướm Thiết bị cấy thuốc vào cơ
thể,
Dụng cụ theo dõi đường
huyết
Kiểm tra kỹ các thiết bị trước khi mua và sử dụng Không sử dụng các thiết bị truyền dịch không kiểm
soát được tốc độ truyền dịch
Đào tạo kỹ cho nhân viên y tế trước khi sử dụng
Thiết bị mới Kỹ thuật mới
Kiểm tra hai lần (double- check) trước khi truyền các
thuốc cảnh báo cao dịch truyền, các thiết bị hỗ trợ, tình trạng người bệnh
GP 6: LỰA CHỌN THIẾT BỊ PHÙ HỢP
7. MÔT TRƯỜNG LÀM VIỆC
Quan hệ đồng nghiệp, Sức khoẻ, Tổ chức đơn vị, Ánh sáng, tiếng ồn, Quá tải trong công việc, lịch làm việc…
GP 7: ĐẢM BẢO MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC
thuốc ánh sáng, không gian kho lạnh, kho mát
Đảm bảo khu vực bảo quản
Xây dựng môi trường làm việc không làm mất tập trung, gián đoạn cho NVYT
Có kế hoạch về nhân sự thay thế cho cán bộ y tế khi nghỉ ốm, nghỉ phép và nghỉ lễ.
GP 7: ĐẢM BẢO MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC
Quy định rõ ràng về thời gian
Đảm bảo CBYT được nghỉ ngơi đầy đủ sau ca trực và không làm việc quá 12h mỗi ngày.
Khám bệnh nghỉ giải lao nghỉ ăn trưa, ăn tối
Hạn chế tối đa việc sử dụng nhân viên y tế tạm thời
Chuyên khoa tạo, Bằng cấp, Năng lực chuyên môn, Các hoạt động chuyên môn đã tham gia, Bằng cấp khác Đánh giá năng lực chuyên môn và kỹ năng hàng năm
8. NĂNG LỰC VÀ CHUYÊN NGÀNH ĐÀO TẠO
GP 8: ĐÀO TẠO VÀ ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC CBYT
ngành đào tạo, định kỳ đánh giá
Đảm bảo bố trí công việc đúng theo chuyên
Điều dưỡng mới phải làm quen với công việc
cấp phát thuốc.
Dược sỹ mới phải thực tập tại khoa lâm sàng.
Bố trí công việc hợp lý giảm quá tải trong công
việc
sót trong sử dụng thuốc tại đơn vị
Bố trí nhân viên y tế đã được đào tạo về sai
9. CUNG CẤP THÔNG TIN CHO NGƯỜI BỆNH
chỉ định…
Cách sử dụng các thuốc, Hướng dẫn dùng thuốc khi ra viện, Cách tránh các sai sót khi dùng thuốc, …
Thông tin thuốc: tên thuốc, chỉ định, chống
GP9:TƯ VẤN CHO BN VỀ TTT VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
tên thuốc, cách sử dụng thuốc thông tin về các thuốc cảnh báo cao kê trong đơn thuốc khi xuất viện Chú ý khi dùng thuốc và cách xử trí số điện thoại và người để liên lạc khi cần hỏi thông tin về thuốc sau khi xuất viện
Cung cấp cho người bệnh
Khuyến khích người bệnh giữ tất cả thông tin về đơn thuốc đã dùng.
10. QUY TRÌNH QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG VÀ RỦI RO
Văn hoá đơn vị Cam kết về chất lượng của đơn vị Quyết tâm cải tiến chất lượng của Lãnh đạo Các chiến lược an toàn Báo cáo sai sót
Lãnh đạo bệnh viện công bố vấn đề an toàn cho người
bệnh là nhiệm vụ của đơn vị
Bố trí nhân sự và kinh phí cho vấn đề an toàn người bệnh và phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc
Thúc đẩy việc báo cáo thường xuyên và duy trì các sai
sót từ các khoa phòng điều trị.
Định kỳ thảo luận nhóm về các sai sót đã xảy ra và cách
phòng tránh.
Phổ biến rộng rãi thông tin về các giải pháp phòng ngừa
sai sót.
GP10: XÂY DỰNG QUY TRÌNH QUẢN LÝ RỦI RO
THAY ĐỔI CÁCH NGHĨ
Từ
Đến
Ai gây ra lỗi?
Đã xảy ra chuyện gì?
Trừng phạt
Tôn trọng người báo cáo
Sai sót hiếm khi xảy ra
Sai sót là chuyện có thể xảy ra
Chỉ điều dưỡng có lỗi
Tất cả mọi người liên quan cùng giải quyết
Vấn đề phức tạp
Vấn đề không phức tạp, cần chuẩn hóa lại
Tính tỷ lệ các sai sót đã xảy ra để xét thi đua, khen thưởng
Xây dựng các bài học kinh nghiệm từ các sai sót để phòng tránh
