1. Tên bài: SONG THAI
2. Bài giả ng: lý thuyế t
3. Thờ i gian giả ng: 02 tiế t
4. Địa điể m giả ng bài: giả ng đư ờ ng
5. Mụ c tiêu họ c tậ p: sau khi họ c bài này, sinh viên phả i:
5.1. Nêu đư ợ c cách phân loạ i song thai
5.2. Nêu đư ợ c phư ơ ng pháp chẩ n đoán song thai
5.3. Nêu đư ợ c các bệ nh lý củ a song thai
5.4. Nêu đư ợ c cách chẩ n đoán và theo dõi hộ i chứ ng truyề n máu trong song thai và thai chế t
lư u trong song thai.
5.5. Nêu đư ợ c đặ c điể m chuyể n dạ củ a song thai
5.6. Nêu đư ợ c cách đỡ đẻ song thai.
6. Nộ i dung chính:
6.1. Định nghĩa song thai
Song thai là trư ờ ng hợ p đặ c biệ t củ a thai nghén và đề u đư ợ c cho đó là thai nghén có nguy cơ
cao vì tỷ lệ bệ nh tậ t và tử vong mẹ và sơ sinh cao hơ n gấ p 2 - 3 lầ n so vớ i chử a mộ t thai.
Nhữ ng bệ nh lý chung giố ng như chử a mộ t thai như thai chậ m phát triể n trong tử cung, đa ố i
trong song thai còn có thể gặ p mộ t số bệ nh lý đặ c biệ t như tỷ lệ đẻ non cao hơ n và đặ c biệ t là tỷ lệ
nhiễ m độ c thai nghén cao hơ n chử a mộ t thai.
Tỷ lệ song thai chỉ chiế m khoả ng 1% trong thai nghén song do tính chấ t đặ c biệ t củ a thai
nghén cũng như nguy cơ củ a nó cho nên việ c chẩ n đoán trư ớ c sinh đóng vai trò quan trọ ng trong theo
dõi và tiên lư ợ ng trong song thai đặ c biệ t là chẩ n đoán phân loạ i song thai.
6.2. Phân loạ i song thai (còn gọ i là tinh chấ t rau thai và tinh chấ t giao tử ) dự a vào loạ i giao tử
ngư ờ i ta phân ra thành các loạ i song thai sau đây:
6.2.1. Song thai 2 noãn
Đây là loạ i song thai mà nó tư ơ ng ứ ng vớ i 2 noãn thụ tinh vớ i 2 tinh trùng riêng và đó là loạ i
song thai mà 2 thai riêng nằ m trong mộ t buồ ng tử cung (đây đư ợ c gọ i là song thai thậ t sự ) và là loạ i
song thai 2 buồ ng ố i và 2 bánh rau. Nó chiế m 2/3 số lư ợ ng song thai hay tỷ lệ chung là 6 - 7/1000 số
đẻ .
6.2.2. Song thai 1 noãn
Đây là loạ i song thai mà mộ t tinh trùng thụ tinh vớ i 1 noãn như ng lạ i chia làm 2 thai (ngư ờ i ta
gọ i là giả song thai), tuỳ thuộ c vào thờ i gian phân chia thành 2 thai củ a phôi ngư ờ i ta chia ra thành các
loạ i song thai khác nhau, nó chiế m 1/3 số lư ợ ng song thai và vớ i tỷ lệ chung là 3 - 5/1000 số đẻ .
- Song thai 1 noãn: 2 buông ố i, 2 bánh rau.
Đây là loạ i song thai mộ t noãn như ng sự phân chia củ a phôi xả y ra rấ t sớ m vào khoả ng ngày
thứ 3 sau khi thụ tinh, loạ i song thai này có tiế n triể n tư ơ ng tự như loạ i song thai 2 noãn (2 bánh rau, 2
buồ ng ố i), tỷ lệ chiế m 24 - 27% số song thai mộ t noãn.
- Song thai 1 noãn: 1 bánh rau và 2 buồ ng ố i
Đây là loạ i song thai mà sự phân chia củ a phôi xả y ra trong khoả ng thờ i gian từ ngày thứ 4
đế n ngày thứ 8 sau khi thụ tinh và nó có tỷ lệ khá cao ≈70% só song thai 1 noãn, đây là loạ i song thai
cầ n phả i chú ý vì có rấ t nhiề u biế n chứ ng củ a thai nghén (đố i vớ i mẹ và con) xả y ra vào loạ i này.
- Song thai 1 noãn: mộ t bánh rau và mộ t buồ ng ố i.
Đây là loạ i song thai mà sự phân chia củ a phôi đư ợ c xả y ra vào khoả ng thờ i gian từ ngày thứ
9 đế n ngày thứ 13 sau khi thụ tinh, nó chiế m khoả ng 2% số song thai 1 noãn.
- Mộ t số loạ i song thai dính nhau: đây là nhữ ng trư ờ ng hợ p song thai đặ c biệ t mà sự phân chia
củ a phôi xả y ra muộ n sau ngày thư 13 sau khi thụ tinh và nó chiế m khoả ng 1% số song thai 1 noãn.
Như ng trư ờ ng hợ p đặ c biệ t đó là song thai dính đầ u, dính ngự c, dính bụ ng hay đặ c biệ t hơ n là thai
trong thai.
6.3. Chẩ n đoán song thai
Như đã trình bày ở trên, chẩ n đoán phân loạ i song thai là rấ t quan trọ ng và việ c chẩ n đoán
phân loạ i đư ợ c làm vào 3 tháng đầ u và phả i sử dụ ng siêu âm hay nói mộ t cách khác chỉ có siêu âm
mớ i có khả năng chẩ n đoán phân loạ i đư ợ c song thai, còn lạ i sau dẻ cũng làm đư ợ c như ng đó là chẩ n
đoán hồ i cứ u, cho nên trong bài này chúng tôi đề cậ p mộ t cách khá kỹ càng về siêu âm chẩ n đoán
phân loạ i song thai.
6.3.1. Siêu âm chẩ n đoán song thai trong 3 tháng đầ u: sử dụ ng siêu âm đặ c biệ t là siêu âm đầ u
dò âm đạ o chúng ta có thể chẩ n đoán đư ợ c song thai khá sớ m vào khoả ng 7 tuầ n và ngư ờ i ta đề u thừ a
nhậ n thờ i điể m để chẩ n đoán tố t nhấ t là vào tuổ i thai từ 7 - 12 tuầ n và tố i đa là 14 tuầ n, còn sau 14
tuầ n trở lên thì chẩ n đoán rấ t khó khăn.
- Chẩ n đoán - siêu âm có thể đư ợ c làm rấ t sớ m bằ ng siêu âm qua đư ờ ng âm đạ o:
+ Thai 5 tuầ n: trong trư ờ ng hợ p song thai 2 noãn vớ i 2 túi thai riêng biệ t, qua siêu âm chúng
ta có thể thấ y rõ 2 túi thai.
+ Thai 6 tuầ n: chúng ta có thể nhìn thấ y song thai 1 noãn vớ i sự xuấ t hiệ n củ a 2 túi noãn
hoàng riêng.
+ Thai 7 tuầ n: chúng ta nhìn thấ y rõ 2 phôi riêng vớ i hai hình ả nh hoạ t độ ng củ a tim thai.
- Sau 7 tuầ n hay từ 8 - 14 tuầ n: lúc này siêu âm qua đư ờ ng bụ ng chúng ta có khả năng chẩ n đoán
loạ i phôi và loạ i rau thai hay nói mộ t cách khác phân loạ i song thai.
+ Trên siêu âm khi chúng ta nhìn thấ y 2 túi thai riêng, 2 bánh rau riêng thì đó là song thai 2
buồ ng ố i, 2 bánh rau hay song thai 2 noãn.
+ Trên siêu âm chúng ta nhìn thấ y 1 bánh rau, 2 buồ ng ố i và thấ y dấ u hiệ u Lambda (có nghĩa
là chỗ tiế p giáp giữ a 2 buồ ng ố i có hình ả nh giố ng chữ Lambda (λ) trong tiế ng Hy Lạ p) thì ta chẩ n
đoán là song thai 2 buồ ng ố i, 1 bánh rau như ng là song thai 2 noãn (vì 2 bánh rau nằ m sát nhau).
+ Trên siêu âm chúng ta nhìn thấ y 1 bánh rau, 2 buồ ng ố i mà vách ngăn 2 buồ ng ố i mỏ ng,
không thấ y dấ u hiệ u Lambda. Đó là song thai 1 bánh rau, 2 buồ ng ố i và là song thai 1 noãn.
+ Trên siêu âm thấ y có 1 bánh rau, 1 buồ ng ố i và 2 phôi riêng gọ i là song thai 1 bánh rau, 1
buồ ng ố i và là song thai 1 noãn.
Ngoài ra siêu âm cũng có thể thấ y 2 giớ i tính khác nhau và trong trư ờ ng hợ p đó là song thai 2 noãn.
6.3.2. Siêu âm nhữ ng tháng sau (quí 2 - quí 3) sau 14 tuầ n siêu âm chẩ n đoán song thai có thể chẩ n
đoán phân loạ i song thai (1 noãn, 2 noãn) là không thể làm đư ợ c hoặ c là sai số rấ t lớ n. Trong thờ i gian
này siêu âm chẩ n đoán hình thái phát hiệ n dị dạ ng thai (tuầ n 21 - 24) và theo dõi dự phát triể n củ a
thai (tuầ n 30 - 32). Theo dõi các biế n chứ ng củ a song thai (Hộ i chứ ng truyề n máu).
6.4. Chẩ n đoán lâm sàng:
6.4.1. Triệ u chứ ng cơ năng: các triệ u chứ ng cơ năng không đặ c hiệ u như ng mộ t số tác giả mô tả
đó là :
- Nghén nhiề u: nôn nặ ng, sút cân trong 3 tháng đầ u
- Bụ ng to nhanh hơ n bình thư ờ ng
- Sả n phụ thấ y nặ ng nề hoặ c xuấ t hiệ n phù nhiề u 2 chi dư ớ i do chèn ép hoặ c tăng cân nhiề u
trong nhữ ng tháng cuố i củ a thờ i kỳ thai nghén.
- Thấ y thai đạ p ở nhiề u vị trí khác nhau.
6.4.2. Triệ u chứ ng thự c thể :
6.4.2.1. Ba tháng đầ u:
Các triệ u chứ ng thự c thể 3 tháng đầ u không đặ c hiệ u cũng như ở thai nghén thư ờ ng.
6.4.2.2. Ba tháng giữ a và ba tháng sau:
- Tử cung to hơ n tuổ i thai rấ t nhiề u (do chiề u cao tử cung, vòng bụ ng thấ y to hơ n tuổ i thai
nhiề u)
- Nắ n ngoài thấ y có nhiề u phầ n thai đặ c biệ t là có thể nắ n thấ y 2 cự c cùng tên: 2 cự c đầ u, 2
cự c mông, nắ n thấ y nhiề u các chi lổ n nhổ n.
- Nghe: thấ y 2 ổ tim thai nằ m ở 2 vị trí khác nhau, cách nhau khoả ng 10-15 cm. Nhịp tim thai
cũng có tầ n số khác nhau cách nhau > 10 nhịp.
- Phát hiệ n các dấ u hiệ u củ a nhiễ m độ c thai nghén như phù, cao huyế t áp
6.4.2.3. Xét nghiệ m cậ n lâm sàng.
- Xét nghiệ m βhCG tăng cao trong 3 tháng đầ u tuy nhiên cũng không đặ c hiệ u.
- Siêu âm: có vai trò quan trọ ng trong chẩ n đoán xác định song thai cũng như chẩ n đoán phân
loạ i song thai như chúng ta đã mô tả ở trên.
- Xét nghiệ m khác: đặ c biệ t các xét nghiệ m để thăm dò và loạ i trừ nhiễ m độ c thai nghén như
xét nghiệ m Protein niệ u.
6.5. Chuyể n dạ củ a song thai.
Song thai là mộ t thai nghén nguy cơ cao, đặ c biệ t đư ợ c gọ i là mộ t ca đẻ khó. Sự đẻ khó củ a
song thai là do thai thứ 2 và do mộ t số các yế u tố khác liên quan đế n chuyể n dạ :
- Chuyể n dạ củ a song thai thư ờ ng kéo dài do tử cung quá to cho nên cơ n co tử cung rấ t yế u
không có tác dụ ng làm mở cổ tử cung dẫ n đế n cổ tử cung mở chậ m và chuyể n dạ kéo dài dẫ n đế n
ngư ờ i mẹ mệ t mỏ i và làm tăng nguy cơ song thai và nguy cơ cho mẹ .
- Ngôi thai bấ t thư ờ ng: do nư ớ c ố i nhiề u tử cung lạ i to hơ n bình thư ờ ng, thai thư ờ ng nhỏ cho
nên hay gặ p ngôi thai bấ t thư ờ ng như ngôi ngư ợ c, ngôi ngang hoặ c 2 ngôi đầ u chèn vào nhau làm cho
không chúc vào tiể u khung và đây là mộ t yế u tố gây đẻ khó và cũng là yế u tố gây ra chuyể n dạ kéo
dài.
- Sổ thai thứ 2: sau khi sổ thai thứ nhấ t, buồ ng tử cung trở nên rộ ng rãi và làm cho thai thứ 2
quay, thay đổ i tư thế dẫ n đế n tạ o thành ngôi bấ t thư ờ ng, đặ c biệ t hay gặ p là ngôi ngang hoặ c nế u
không rấ t hay gặ p sa chi và sa dây rau cho nên đẻ thai thứ 2 thư ờ ng là đẻ khó do có nhiề u nhữ ng biế n
cố có thể xả y ra.
Sau khi sổ thai thứ nhấ t tử cung co nhỏ lạ i và dẫ n đế n bong rau và nế u là mộ t bánh rau thì
nguy cơ bong rau làm cho thai thứ 2 có nguy cơ bị suy chính vì vậ y thai thứ 2 phả i đẻ trong thờ i gian
tố i đa là 15 - 20 phút sau khi sổ thai thứ nhấ t.
- Trọ ng lư ợ ng thai củ a song thai thư ờ ng thấ p hơ n đẻ 1 thai và phầ n lớ n là non tháng cho nên
đón tiế p và chăm sóc sơ sinh củ a song thai phả i đư ợ c làm ngay tạ i phòng đẻ và phả i hế t sứ c khẩ n
trư ơ ng tránh bị hạ nhiệ t độ do thai nhỏ .
6.6. Đỡ đẻ song thai.
- Phả i chuẩ n bị đủ các phư ơ ng tiệ n hồ i sứ c sơ sinh và các dụ ng cụ cầ n thiế t để can thiệ p lấ y
thai.
- Nên đặ t mộ t đư ờ ng truyề n tĩnh mạ ch trư ớ c khi đỡ đẻ để có thể cho các thuố c tăng co
(oxytocin) khi cầ n thiế t.
- Đỡ đẻ song thai phả i có 2 ngư ờ i vì: ngư ờ i thứ nhấ t đỡ thai thứ nhấ t và làm các độ ng tác cầ n
thiế t củ a hồ i sứ c sơ sinh củ a thai thứ nhấ t thì ngay lậ p tứ c ngư ờ i thứ hai phả i khám để kiể m tra cổ tử
cung, tình trạ ng củ a đầ u ố i và đặ c biệ t là kiể m tra ngôi củ a thai thứ 2 cho dù là gì thì độ ng tác đầ u tiên
là bấ m ố i nế u còn đầ u ố i để cố định ngôi thai nế u là ngôi đầ u hay ngôi ngư ợ c để tránh ngôi thai xoay
thành ngôi bấ t thư ờ ng và tránh sa dây rau. Xoay thai ngay nế u là ngôi ngang để kéo chân thai xuố ng
trở thành ngôi ngư ợ c, cho nên ngư ờ i thứ hai là rấ t quan trọ ng và cầ n thiế t để tránh các biế n cố củ a thai
thứ hai.
- Giai đoạ n sổ rau: đây là giai đoạ n quan trọ ng vì cũng không ít biế n chứ ng có thể xả y ra ở
giai đoạ n này:
+ Sót rau: do bánh rau rộ ng cho nên sổ rau thư ờ ng không hoàn toàn, phả i kiể m tra kỹ bánh
rau, nế u cầ n thiế t phả i chỉ định kiể m soát tử cung ngay.
+ Chả y máu do đờ tử cung: tử cung giãn ............. lúc có thai, khi chuyể n dạ thư ờ ng kéo dài
cho nên rấ t dễ đờ tử cung sau đẻ do tử cung không co lạ i đư ợ c cho nên cầ n kiể m soát tử cung và cho
các thuố c tăng co tử cung theo đư ờ ng truyề n tĩnh mạ ch.
+ Chả y máu do chấ n thư ơ ng đư ờ ng sinh dụ c: điề u này dễ xả y ra hơ n ở đẻ mộ t thai vì đẻ song
thai thư ờ ng phả i can thiệ p ở thai thứ hai cho nên cầ n kiể m tra phầ n mề m sau khi đẻ như cổ tử cung -
thành âm đạ o.
+ Thờ i kỳ hậ u sả n: cũng như chử a mộ t thai, theo dõi thờ i kỳ hậ u sả n không có gì đặ c biệ t.
6.7. Chỉ định mổ lấ y thai.
Chỉ định mổ lấ y thai trong song thai hiệ n nay có xu hư ớ ng tăng dầ n do tỷ lệ đa thai do dùng
các phư ơ ng pháp hỗ trợ sinh sả n, cho nên khả năng mổ là rấ t cao, chư a kể mổ đẻ củ a mẹ khi song thai
có nhiễ m độ c thai nghén hoặ c mộ t số biế n chứ ng củ a song thai. Còn lạ i chỉ định mổ lấ y thai tróngong
thai tuân theo chỉ định chung như chử a mộ t thai.
6.8. Các biế n chứ ng củ a song thai.
Như chúng tôi đã trình bầ y: song thai là thai nghén nguy cơ cao, nguy cơ cao cho mẹ và nguy
cơ cao cho thai. Các biế n chứ ng thư ờ ng gặ p củ a song thai như trong chử a mộ t thai như : doạ đẻ non
và đẻ non hoặ c như nhiễ m độ c thai nghén, việ c chẩ n đoán và điề u trị cũng đư ợ c làm như ở chử a mộ t
thai (xem các phầ n doạ đẻ non và đẻ non, nhiễ m độ c thai nghén). Ở bài này chúng tôi chỉ trình bày
nhữ ng biế n chứ ng đặ c biệ t củ a song thai.
6.8.1. Hộ i chứ ng truyề n máu
Hộ i chứ ng truyề n máu gặ p trong 1% tổ ng số song thai và là nguyên nhân củ a 12% tử vong
chu sinh và 17% bệ nh lý trong thờ i kỳ chu sinh củ a song thai. Đây là mộ t bệ nh lý đặ c biệ t chỉ xả y ra ở
song thai 1 noãn: 1 bánh rau, 2 buồ ng ố i vớ i tỷ lệ 5 - 24%, không xả y ra ở song thai 2 bánh rau, 2
buồ ng ố i.
Còn song thai 1 bánh rau, 1 buồ ng ố i ngư ờ i ta không thấ y có hộ i chứ ng truyề n máu mặ c dù
chúng có sự nố i nhau củ a tuầ n hoàn.
Nguyên nhân củ a hộ i chứ ng truyề n máu là do có sự tiế p nố i củ a tuầ n hoàn giữ a 2 thai ở bánh
rau, sự nặ ng nhẹ củ a hộ i chứ ng này tuỳ thuộ c vào bả n chấ t củ a sự tiế p nố i củ a tuầ n hoàn, có 3 dạ ng:
nố i giữ a độ ng mạ ch - độ ng mạ ch, nố i giữ a độ ng mạ ch - tĩnh mạ ch và nố i giữ a tĩnh mạ ch - tĩnh mạ ch.
Sự tiế p nố i tuầ n hoàn ở bánh rau xả y ra ở 100% số song thai 1 bánh rau 2 buồ ng ố i và 87-91% ở số
song thai 1 bánh rau 1 buồ ng ố i và không bao giờ có ở song thai 2 bánh rau 2 buồ ng ố i.
Thờ i gian xả y ra sự truyề n máu: sớ m là trư ớ c 20 tuầ n và muộ n nhấ t là sau 30 tuầ n. Còn
thông thư ờ ng xả y ra vào khoả ng 24-27 tuầ n. Hộ i chứ ng truyề n máu xả y ra càng sớ m tiên lư ợ ng càng
xấ u.
Triệ u chứ ng và chẩ n đoán:
Thông thư ờ ng chẩ n đoán chủ yế u dự a vào siêu âm . Ở mộ t trư ờ ng hợ p song thai 2 buồ ng ố i 1
bánh rau xuấ t hiệ n:
+ Mộ t buồ ng ố i có nư ớ c ố i ít, thai nhi nhỏ và bàng quang củ a thai nhi nhỏ
+ Mộ t buồ ng ố i thì đa ố i, thai to và bàng quang củ a thai to
+ 2 thai phát triể n không cân đố i
+ Thấ y 1 thai teo nhỏ và mộ t thai phù, nế u gặ p như vậ y thì tiên lư ợ ng rấ t xấ u