TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NẤM PHỔI
PGS TS TRẦN VĂN NGỌC
SINH LÝ BỆNH NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN
PHÁT TRIỂN QUÁ ĐỘ
THAY ĐỔI KHUẨN KHÍ
Đái tháo đường Bỏng Giảm bạch cầu trung tín Trẻ nhỏ
CƯ TRÚ NIÊM MẠC
Hầu họng Đường tiêu hóa trên/dưới Đường sinh dục Đường tiểu
NHIỄM CANDIDA MÁU
VI XÂM NHẬP
Viêm nội nhãn Viêm nội tâm mạc Ống thông Áp xe Hệ thần kinh trung ương Gan - lách
Dùng nhiều kháng sinh Ống thông mạch máu Dinh dưỡng đường tĩnh mạch Nằm ICU > 7 ngày Có Candida cư trú Đại phẫu vùng bụng
NHIỄM CANDIDA MÁU
BỆNH NẤM LAN TỎA
Eggimann et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:37
Các nấm xâm lấn thường gặp
1. Nấm men (Yeast) - Candida spp. - Cryptococcus spp. 2. Nấm mốc (Mould) - Aspergillus spp. - Fusarium spp - Scedosporium spp - Mucor - Rhizopus và Rhizomucor Absidia
3. Nấm lưỡng hình (Dimorphic) - Histoplasma capsulatum - Coccidioides immitis - Blastomyces dermatitidis - Paracoccidioides spp. - Sporothrix spp. - Penicillium marneffii
Các nấm xâm lấn
Candida 70–90%
Aspergillus 10–20%
All others ~5% Cryptococcus
Nhân viên y tế thường lây truyền nấm hạt men (yeasts) từ BN này qua BN khác bằng tay
Candida sp. Đã được tìm thấy với tỉ lệ 15 – 54% trên tay của NVYT phục vụ trong đơn vị ICU
BVCR: Tỷ lệ phân bố vi nấm theo từng năm
Phân bố vi nấm bệnh phẫm hô hấp
• 2012 – 2013 : 48% (+)
• Candida 93% ( C.albican 60% )
• Aspergillus 5%
• Cryptococcus 2%
• Thuốc kháng nấm: Đa số có đề kháng tăng
• Caspofungin, Amphotericin B: S> 90%
• Tuy nhiên tỉ lệ kháng trung gian Amphotericin B ngày càng tăng
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM NẤM CANDIDA XÂM LẤN
Cư trú trên nhiều vùng cơ thể
Tuổi quá già hoặc quá nhỏ
Phẫu thuật đường tiểu có hiện diện Candida niệu
Kháng sinh phổ rộng
Chấn thương nặng (ISS>20)
Đái tháo đường
Ức chế miễn dịch
Dinh dưỡng đường tĩnh mạch
Thở máy
Giảm bạch cầu trung tính
Lọc thận nhân tạo
Ống thông đường tiểu
Bỏng (> 50% diện tích da)
APACHE II > 20
Ống thông mạch máu
Ống thông tĩnh mạch trung tâm
Nằm ICU dài ngày (> 7 ngày)
Tổn thương lớp hàng rào sinh lý của đường tiêu hóa
Đại phẫu vùng bụng
Candida niệu > 105 cfu/mL
Truyền máu nhiều
Eggimann et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:37
Chẩn đoán
Lâm sàng : không đặc hiệu Chẩn đoán : YTNC , LS , XQ , XN máu , XN vi sinh ◦ XN đàm , BAL không giá trị chẩn đoán Candida Biopsy nhu mô phổi qua nội soi PQ ◦ PCR : candida , aspergillus , histoplasma
Aspergillus : Galactomanann (GM) ( Sp 97.5%; Se 92.1%; PPV 87.5%; NPV
98.5%).
Candida : So sánh antigen detection using enzyme-linked immunosorbent assay
[ELISA] , latex agglutination và molecular detection with PCR) : ◦ Sp như nhau (≥97%) trong chẩn đoán Candida species. ◦ Se : PCR , ELISA và agglutination (95%, 75%,25%).
VP do aspergillus ◦
: đoán dựa trên : mô học hoặc kết
định điều trị : bằng chứng chắc chắn
◦
Chẩn hợp : YT NC , lâm sàng , vi sinh Chỉ nhiều khả năng hay có thể
đoán khó
VP do candida : ◦ ◦
định điều trị : mô học,nhiễm trùng
Chẩn Chỉ toàn thân ,nấm họng/thực quản vì nguy cơ VP cao
CHẨN ĐOÁN NẤM
THỰC HÀNH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM NẤM CANDIDA XÂM LẤN
Số vùng cơ chế (+)/ số vùng được kiểm soát lần/tuần
CHỈ SỐ CƯ TRÚ COLONIZATION INDEX
•
Phẫu thuật lúc nhập ICU
•
Dinh dưỡng toàn phần đường TM
BẮT ĐẦU Đ.TRỊ KHÁNG NẤM
THANG ĐIỂM CANDIDA CANDIDA SCORE
•
Nhiễm khuẩn toàn thân nặng
THEO
• Tình trạng Candida đa ổ
KINH NGHỆM
Nằm ICU ≥ 4 ngày: nhiễm khuẩn huyết + CVC + Thở máy + một trong các tiêu chuẩn sau:
QUY TẮC DỰ ĐOÁN PREDICTIVE RULE
1-3)
7 ngày)
• Dinh dưỡng toàn phần đường TM (N1-3) • • •
Lọc máu (ngày Viêm tụy (trong vòng Ức chế miễn dịch/steroid ( trong vòng
7 ngày)
Eggimann et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:37
Candida score Leroy et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:50 http://www.annalsofintensivecare. com/content/1/1/50 a prospective, multicenter, observational, cohort study
• Nghiên cứu tiến cứu , quan sát , đa trung tâm , đoàn hệ từ 2010-2011 tại 5 ICU Pháp với Nhiễm trùng BV nặng
hay sốc NT. Candida score được tính lúc khởi phát NTH hay sốc NT .
• Xác định tỉ lệ nhiễm candida xâm lấn và tương quan với candiscore
• Kết quả :
• 94 BN được nhận vào nghiên cứu . Khi NTH hay sốc xảy ra , có 44BN có score = 2 . 29 BN score=3 , 17BN có
score =4 và 4BN có score =5 .
• 5 Bn ghi nhận có nhiễm nấm xâm lấn ( 5,3%) , 1 Bn có candida máu (+) , 3 Bn VPM và 1 BN có TDMP .
• % nhiễm nấm xâm lấn 0%/ BN có score=2 hay 3 , 17,6% / BN có score =4 và 50% BN có score = 5 ( p< 0,0001
)
• Kết luận : Candida score > 3 là phương tiện hữu ích giúp phân biệt NTH hay
sốc nhiễm trùng có khả năng do nấm candida để điều trị kháng nấm sớm
X quang ngực : Aspergillus
ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM
Dự phòng
Không có bệnh
Bệnh nhân nguy cơ cao không có triệu chứng
h n ệ b
i
Không triệu chứng + nấm cư trú hoặc có kháng nguyên
n ế b
Có chỉ điểm sinh học
Điều trị định hướng
i
n ễ D
Nguy cơ cao: kháng sinh +
Triệu chứng
sốt
Điều trị theo kinh nghiệm
Bằng chứng nhiễm nấm
Di chứng
+ triệu chứng lâm sàng
Điều trị đặc hiệu
Wingard JR. Best Pract Res Clin Haematol 2007;20:99-107
Các thuốc kháng nấm và vị trí tác động
POLYENS AZOLES ECHINOCANDINS
NYSTATIN ITRACONAZOLE CASPOFUNGIN
AMPHOTERICIN B KETOCONAZOLE MICAFUNGIN
Deoxycholate FLUCONAZOLE ANIDULAFUNGIN
Lipid formulations VORICONAZOLE
POSACONAZOLE
RAVUCONAZOLE
CANCIDAS (Caspofungin)- Liều dùng
Người lớn:
• Liều nạp 70 mg TTM vào Ngày 1, • Sau đó, mỗi ngày 50 mg
Trẻ (12 tháng- 17 tuổi):
• Liều nạp 70 mg/m2 TTM vào Ngày 1 • Sau đó, mỗi ngày 50 mg/m2
Suy thận: không chỉnh liều Suy gan ở người lớn:
- Mức độ nhẹ (Chỉ số Child-Pugh 5 đến 6): không chỉnh liều - Mức độ vừa (Chỉ số Child-Pugh 7 đến 9): liều duy trì 35 mg/ngày
HDSD CANCIDAS- MSD Việt Nam 2014
Độ nhạy cảm của các tác nhân nấm thường gặp
Fluconazole and Echinocandin against treatable pathogenic fungi
Echinocandin
Fluconazolea
Microorganism
+++
+++
Candida albicans
+++
+/-
Candida glabrata
+++
+++
Candida tropicalis
-
+++
Candida krusei
-
++
Aspergillus furnigatusb
-
++
Aspergillus flavusb
-
++
Aspergillus terreus
Adapted with permission from Gilbert DN, et al. (eds). The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009. 39th ed. Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy, Inc. 2009:111. a For infections secondary to Candida spp., patients with prior triazole therapy have higher likelihood of triazole resistance. b Lipid formulations of amphotericin may have greater activity against A. furnigatus and A. flavus (+++).
Gilbert DN, et al. (eds). The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009. 39th ed. Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy, Inc. 2009:111.
Phổ hoạt tính rộng trên Candida và Aspergilus
Tóm tắt bằng chứng - Điều trị theo kinh nghiệm BN không giảm BCTT ở khoa ICU
➢ Điều trị kháng nấm sớm và thích hợp: làm giảm 50% tử vong
➢ Điều trị theo kinh nghiệm sớm dựa vào:
(1) Hệ thống tính điểm lâm sàng: dựa vào yếu tố nguy cơ & tình trạng khúm hóa
(2) Các xét nghiệm chẩn đoán không dựa vào cấy
Các➢ yếu tố nguy cơ bao gồm: khúm hóa Candida, độ nặng của bệnh, dùng kháng sinh phổ rộng,
phẫu thuật (đặc biệt phẫu thuật bụng), viêm tụy hoại tử*, lọc thận, nuôi ăn tĩnh mạch toàn
phần, corticosteroids*, catheter TM trung tâm
Mô➢ hình dự đoán**: độ chuyên biệt cao, nhưng độ nhạy thấp vì vậy bỏ sót nhiều BN
viêm tụy cấp hoại tử
* 2 yếu tố này mới được ghi nhận thêm trong guideline 2016 ** Ostrosky-Zeichner L, Pappas PG, Shoham S, et al. Improvement of a clinical prediction rule for clinical trials on prophylaxis for invasive candidiasis in the intensive care unit. Mycoses 2011; 54:46–51.
BN➢ có nguy cơ đặc biệt cao: sau phẫu thuật, đặc biệt thủng dạ dày ruột tái phát, rò miệng nối,
Cân nhắc điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm & Cân nhắc lựa chọn thuốc
➢ Sử dụng thuốc kháng nấm rộng rãi cần cân bằng với: chi phí, nguy cơ độc tính,
và làm gia tăng đề kháng thuốc
1. Huyết động học không ổn định Huyết động học ổn định 1.
2. Tiếp xúc azole trước đây Không tiếp xúc azole trước đây 2.
3. Khúm hóa với chủng Candida Khúm hóa với chủng Candida 3.
đề kháng azole
nhạy với azole
FLUCONAZOLE
ECHINOCANDI N
Các điểm mới trong khuyến cáo 2016
SoR & QoE
2009 2016
Strong Moderate
B-III
Điều trị theo kinh nghiệm cho BN có các yếu tố nguy cơ, không có nguyên nhân khác gây sốt, quyết định điều trị dựa vào: đánh giá lâm sàng các yếu tố nguy cơ, dấu chỉ huyết thanh, và/hoặc kết quả cấy vùng vô trùng
Strong Moderate Điều trị theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt cho BN có các yếu tố nguy cơ và các dấu hiệu lâm sàng sốc nhiễm trùng
Thời gian điều trị theo kinh nghiệm là 2 tuần, tương tự điều trị nhiễm Candida máu có bằng chứng (documented) Weak Low
Strong Low
Cân nhắc ngừng điều trị theo kinh nghiệm: BN ko đáp ứng lâm sàng sau 4-5 ngày, sau đó không có bằng chứng nhiễm Candida xâm lấn, kết quả xét nghiệm (không cấy) âm tính (với giá trị dự đoán âm tính cao)
HƯỚNG DẪN IDSA 2016 – HIỆP HỘI BỆNH NHIỄM TRÙNG HOA KỲ
ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM THEO KINH NGHIỆM, NGHI NGỜ NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN
BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC KHÔNG GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH
Bệnh nhân bệnh nặng, kèm theo các yếu tố nguy cơ nhiễm Candida xâm lấn, và không tìm thấy nguyên nhân gây sốt.
Nên dựa vào đánh giá lâm sàng các yếu tố nguy cơ, các chỉ điểm thay thế, và/hoặc kết quả cấy vùng vô trùng (Khuyến cáo mạnh, bằng chứng trung bình).
Cần cho thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ và triệu chứng lâm sàng sốc nhiễm trùng (Khuyến cáo mạnh, bằng chứng trung bình).
Clinical Infectious Diseases Advance Access published December 16, 2015
HƯỚNG DẪN IDSA 2016 – HIỆP HỘI BỆNH NHIỄM TRÙNG HOA KỲ
ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM THEO KINH NGHIỆM, NGHI NGỜ NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN
BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC KHÔNG GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH
Ưu tiên lựa chọn:
Caspofungin (70mg liều tải, 50mg mỗi ngày tiếp theo), micafungin, anidulafungin (Khuyến cáo mạnh, bằng chứng trung bình)
Lựa chọn thay thế:
Fluconazole: nếu bệnh nhân không tiếp xúc azoles gần đâu và không có khúm hóa với chủng Candida đề kháng azoles (Khuyến cáo mạnh, bằng chứng trung bình) AmB dạng lipid: nếu không dung nạp với thuốc kháng nấm khác. (Khuyến cáo mạnh, bằng chứng thấp)
Clinical Infectious Diseases Advance Access published December 16, 2015
IDSA 2016: Echinocandins là lựa chọn khởi đầu
H
SoR & QoE SoR & QoE 2009 2016
A I Strong
M
ECHINOCANDIN B II
Lựa chọn Khởi đầu
L
FLUCONAZOLE ECHINOCANDIN
C
Weak
III
VL
H
A I Strong FLUCONAZOLE
M
L
Lựa chọn Thay thế AmB-d LF-AmB B II
VL
No recent azole exposure, not colonized with azole- resistant Candida species
H
Weak C III
M
Strong LF-AmB
L
If intolerance to other antifungal agents & No recommendation for AmB-d
VL
Weak
H: High; M: Moderate; L: Low; VL: Very low
KẾT LUẬN
•
nấm xâm lấn cần được chẩn đoán sớm và điều trị kịp
Nhiễm thời • Lưu Lâm•
ý những đối tượng nguy cơ cao sàng không đặc hiệu, có tính chất định hướng + YTNC
•
điều trị sớm theo kinh nghiệm Thuốc
hiệu quả , ít tác dụng phụ
