Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán và điều trị nấm phổi

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NẤM PHỔI

PGS TS TRẦN VĂN NGỌC

SINH LÝ BỆNH NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN

PHÁT TRIỂN QUÁ ĐỘ

THAY ĐỔI KHUẨN KHÍ

Đái tháo đường Bỏng Giảm bạch cầu trung tín Trẻ nhỏ

CƯ TRÚ NIÊM MẠC

Hầu họng Đường tiêu hóa trên/dưới Đường sinh dục Đường tiểu

NHIỄM CANDIDA MÁU

VI XÂM NHẬP

Viêm nội nhãn Viêm nội tâm mạc Ống thông Áp xe Hệ thần kinh trung ương Gan - lách

Dùng nhiều kháng sinh Ống thông mạch máu Dinh dưỡng đường tĩnh mạch Nằm ICU > 7 ngày Có Candida cư trú Đại phẫu vùng bụng

NHIỄM CANDIDA MÁU

BỆNH NẤM LAN TỎA

Eggimann et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:37

Các nấm xâm lấn thường gặp

1. Nấm men (Yeast) - Candida spp. - Cryptococcus spp. 2. Nấm mốc (Mould) - Aspergillus spp. - Fusarium spp - Scedosporium spp - Mucor - Rhizopus và Rhizomucor Absidia

3. Nấm lưỡng hình (Dimorphic) - Histoplasma capsulatum - Coccidioides immitis - Blastomyces dermatitidis - Paracoccidioides spp. - Sporothrix spp. - Penicillium marneffii

Các nấm xâm lấn

Candida 70–90%

Aspergillus 10–20%

All others ~5% Cryptococcus

Nhân viên y tế thường lây truyền nấm hạt men (yeasts) từ BN này qua BN khác bằng tay

Candida sp. Đã được tìm thấy với tỉ lệ 15 – 54% trên tay của NVYT phục vụ trong đơn vị ICU

BVCR: Tỷ lệ phân bố vi nấm theo từng năm

Phân bố vi nấm bệnh phẫm hô hấp

• 2012 – 2013 : 48% (+)

• Candida 93% ( C.albican 60% )

• Aspergillus 5%

• Cryptococcus 2%

• Thuốc kháng nấm: Đa số có đề kháng tăng

• Caspofungin, Amphotericin B: S> 90%

• Tuy nhiên tỉ lệ kháng trung gian Amphotericin B ngày càng tăng

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM NẤM CANDIDA XÂM LẤN

Cư trú trên nhiều vùng cơ thể

Tuổi quá già hoặc quá nhỏ

Phẫu thuật đường tiểu có hiện diện Candida niệu

Kháng sinh phổ rộng

Chấn thương nặng (ISS>20)

Đái tháo đường

Ức chế miễn dịch

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch

Thở máy

Giảm bạch cầu trung tính

Lọc thận nhân tạo

Ống thông đường tiểu

Bỏng (> 50% diện tích da)

APACHE II > 20

Ống thông mạch máu

Ống thông tĩnh mạch trung tâm

Nằm ICU dài ngày (> 7 ngày)

Tổn thương lớp hàng rào sinh lý của đường tiêu hóa

Đại phẫu vùng bụng

Candida niệu > 105 cfu/mL

Truyền máu nhiều

Eggimann et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:37

Chẩn đoán

 Lâm sàng : không đặc hiệu  Chẩn đoán : YTNC , LS , XQ , XN máu , XN vi sinh ◦ XN đàm , BAL không giá trị chẩn đoán Candida  Biopsy nhu mô phổi qua nội soi PQ ◦ PCR : candida , aspergillus , histoplasma

 Aspergillus : Galactomanann (GM) ( Sp 97.5%; Se 92.1%; PPV 87.5%; NPV

98.5%).

 Candida : So sánh antigen detection using enzyme-linked immunosorbent assay

[ELISA] , latex agglutination và molecular detection with PCR) : ◦ Sp như nhau (≥97%) trong chẩn đoán Candida species. ◦ Se : PCR , ELISA và agglutination (95%, 75%,25%).



VP do aspergillus ◦

: đoán dựa trên : mô học hoặc kết

định điều trị : bằng chứng chắc chắn

◦

Chẩn hợp : YT NC , lâm sàng , vi sinh Chỉ nhiều khả năng hay có thể



đoán khó

VP do candida : ◦ ◦

định điều trị : mô học,nhiễm trùng

Chẩn Chỉ toàn thân ,nấm họng/thực quản vì nguy cơ VP cao

CHẨN ĐOÁN NẤM

THỰC HÀNH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM NẤM CANDIDA XÂM LẤN

Số vùng cơ chế (+)/ số vùng được kiểm soát lần/tuần

CHỈ SỐ CƯ TRÚ COLONIZATION INDEX

•

Phẫu thuật lúc nhập ICU

•

Dinh dưỡng toàn phần đường TM

BẮT ĐẦU Đ.TRỊ KHÁNG NẤM

THANG ĐIỂM CANDIDA CANDIDA SCORE

•

Nhiễm khuẩn toàn thân nặng

THEO

• Tình trạng Candida đa ổ

KINH NGHỆM

Nằm ICU ≥ 4 ngày: nhiễm khuẩn huyết + CVC + Thở máy + một trong các tiêu chuẩn sau:

QUY TẮC DỰ ĐOÁN PREDICTIVE RULE

1-3)

7 ngày)

• Dinh dưỡng toàn phần đường TM (N1-3) • • •

Lọc máu (ngày Viêm tụy (trong vòng Ức chế miễn dịch/steroid ( trong vòng

7 ngày)

Eggimann et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:37

Candida score Leroy et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:50 http://www.annalsofintensivecare. com/content/1/1/50 a prospective, multicenter, observational, cohort study

• Nghiên cứu tiến cứu , quan sát , đa trung tâm , đoàn hệ từ 2010-2011 tại 5 ICU Pháp với Nhiễm trùng BV nặng

hay sốc NT. Candida score được tính lúc khởi phát NTH hay sốc NT .

• Xác định tỉ lệ nhiễm candida xâm lấn và tương quan với candiscore

• Kết quả :

• 94 BN được nhận vào nghiên cứu . Khi NTH hay sốc xảy ra , có 44BN có score = 2 . 29 BN score=3 , 17BN có

score =4 và 4BN có score =5 .

• 5 Bn ghi nhận có nhiễm nấm xâm lấn ( 5,3%) , 1 Bn có candida máu (+) , 3 Bn VPM và 1 BN có TDMP .

• % nhiễm nấm xâm lấn 0%/ BN có score=2 hay 3 , 17,6% / BN có score =4 và 50% BN có score = 5 ( p< 0,0001

)

• Kết luận : Candida score > 3 là phương tiện hữu ích giúp phân biệt NTH hay

sốc nhiễm trùng có khả năng do nấm candida để điều trị kháng nấm sớm

X quang ngực : Aspergillus

ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM

Dự phòng

Không có bệnh

Bệnh nhân nguy cơ cao không có triệu chứng

h n ệ b

Không triệu chứng + nấm cư trú hoặc có kháng nguyên

n ế b

Có chỉ điểm sinh học

Điều trị định hướng

n ễ D

Nguy cơ cao: kháng sinh +

Triệu chứng

sốt

Điều trị theo kinh nghiệm

Bằng chứng nhiễm nấm

Di chứng

+ triệu chứng lâm sàng

Điều trị đặc hiệu

Wingard JR. Best Pract Res Clin Haematol 2007;20:99-107

Các thuốc kháng nấm và vị trí tác động

POLYENS AZOLES ECHINOCANDINS

NYSTATIN ITRACONAZOLE CASPOFUNGIN

AMPHOTERICIN B KETOCONAZOLE MICAFUNGIN

Deoxycholate FLUCONAZOLE ANIDULAFUNGIN

Lipid formulations VORICONAZOLE

POSACONAZOLE

RAVUCONAZOLE

CANCIDAS (Caspofungin)- Liều dùng

Người lớn:

• Liều nạp 70 mg TTM vào Ngày 1, • Sau đó, mỗi ngày 50 mg

Trẻ (12 tháng- 17 tuổi):

• Liều nạp 70 mg/m2 TTM vào Ngày 1 • Sau đó, mỗi ngày 50 mg/m2

Suy thận: không chỉnh liều Suy gan ở người lớn:

- Mức độ nhẹ (Chỉ số Child-Pugh 5 đến 6): không chỉnh liều - Mức độ vừa (Chỉ số Child-Pugh 7 đến 9): liều duy trì 35 mg/ngày

HDSD CANCIDAS- MSD Việt Nam 2014

Độ nhạy cảm của các tác nhân nấm thường gặp

Fluconazole and Echinocandin against treatable pathogenic fungi

Echinocandin

Fluconazolea

Microorganism

+++

Candida albicans

+++

+/-

Candida glabrata

+++

Candida tropicalis

+++

Candida krusei

Aspergillus furnigatusb

Aspergillus flavusb

Aspergillus terreus

Adapted with permission from Gilbert DN, et al. (eds). The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009. 39th ed. Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy, Inc. 2009:111. a For infections secondary to Candida spp., patients with prior triazole therapy have higher likelihood of triazole resistance. b Lipid formulations of amphotericin may have greater activity against A. furnigatus and A. flavus (+++).

Gilbert DN, et al. (eds). The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009. 39th ed. Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy, Inc. 2009:111.

Phổ hoạt tính rộng trên Candida và Aspergilus

Tóm tắt bằng chứng - Điều trị theo kinh nghiệm BN không giảm BCTT ở khoa ICU

➢ Điều trị kháng nấm sớm và thích hợp: làm giảm 50% tử vong

➢ Điều trị theo kinh nghiệm sớm dựa vào:

(1) Hệ thống tính điểm lâm sàng: dựa vào yếu tố nguy cơ & tình trạng khúm hóa

(2) Các xét nghiệm chẩn đoán không dựa vào cấy

Các➢ yếu tố nguy cơ bao gồm: khúm hóa Candida, độ nặng của bệnh, dùng kháng sinh phổ rộng,

phẫu thuật (đặc biệt phẫu thuật bụng), viêm tụy hoại tử*, lọc thận, nuôi ăn tĩnh mạch toàn

phần, corticosteroids*, catheter TM trung tâm

Mô➢ hình dự đoán**: độ chuyên biệt cao, nhưng độ nhạy thấp  vì vậy bỏ sót nhiều BN

viêm tụy cấp hoại tử

* 2 yếu tố này mới được ghi nhận thêm trong guideline 2016 ** Ostrosky-Zeichner L, Pappas PG, Shoham S, et al. Improvement of a clinical prediction rule for clinical trials on prophylaxis for invasive candidiasis in the intensive care unit. Mycoses 2011; 54:46–51.

BN➢ có nguy cơ đặc biệt cao: sau phẫu thuật, đặc biệt thủng dạ dày ruột tái phát, rò miệng nối,

Cân nhắc điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm & Cân nhắc lựa chọn thuốc

➢ Sử dụng thuốc kháng nấm rộng rãi cần cân bằng với: chi phí, nguy cơ độc tính,

và làm gia tăng đề kháng thuốc

1. Huyết động học không ổn định Huyết động học ổn định 1.

2. Tiếp xúc azole trước đây Không tiếp xúc azole trước đây 2.

3. Khúm hóa với chủng Candida Khúm hóa với chủng Candida 3.

đề kháng azole

nhạy với azole

FLUCONAZOLE

ECHINOCANDI N

Các điểm mới trong khuyến cáo 2016

SoR & QoE

2009 2016

Strong Moderate

B-III

Điều trị theo kinh nghiệm cho BN có các yếu tố nguy cơ, không có nguyên nhân khác gây sốt, quyết định điều trị dựa vào: đánh giá lâm sàng các yếu tố nguy cơ, dấu chỉ huyết thanh, và/hoặc kết quả cấy vùng vô trùng

Strong Moderate Điều trị theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt cho BN có các yếu tố nguy cơ và các dấu hiệu lâm sàng sốc nhiễm trùng

Thời gian điều trị theo kinh nghiệm là 2 tuần, tương tự điều trị nhiễm Candida máu có bằng chứng (documented) Weak Low

Strong Low

Cân nhắc ngừng điều trị theo kinh nghiệm: BN ko đáp ứng lâm sàng sau 4-5 ngày, sau đó không có bằng chứng nhiễm Candida xâm lấn, kết quả xét nghiệm (không cấy) âm tính (với giá trị dự đoán âm tính cao)