Cập nhật Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Thuyên tắc phổi cấp Liệu pháp kháng đông trong điều trị và phòng ngừa tái phát thuyên tắc phổi
PGS. TS. Nguyễn Văn Trí Đại học Y Dược TP.HCM
Thuyên tắc phổi (TTP) : nguyên nhân của bệnh tật, nhập viện và tử vong
• Hầu hết những biểu hiện lâm sàng
Tỉ lệ tử vong liên quan #
7%
34%
nặng của TTHKTM là nguy cơ cao của tử vong sớm * – 9–11% tử vong trong 1 tháng đầu – 8.6–17% tử vong lúc 3 tháng • Rất ít ca TTP được chẩn đoán chính
59%
xác trước khi tử vong
N=317,000
Sudden fatal PE
Undiagnosed PE
Pre-diagnosed PE
*Registries and hospital discharge datasets of unselected patients; #2004 data from 6 EU countries (total population 454.4 million)
Konstantinides et al, 2014
Nguy cơ tái phát TTHKTM kéo dài
• Nguy cơ tái phát cao nhất sau biến cố
Tỉ lệ tái phát TTHKTM sau HKTMS/TTP2
0.35
cấp và giảm dần sau đó 1,2 – Điều trị kháng đông không đầy đủ (không kiểm soát INR khi sử dụng VKA) là yếu tố nguy cơ tái phát sớm 1
0.3
s t n e v e c i l
• Nguy cơ tái phát không bao giờ biến
0.25
mất
0.2
0.15
– Thậm chí sau 10 năm, nguy cơ tái phát
r a e y - n o s r e p r e p
0.1
vẫn không về mức 0 3
o b m e o b m o r h t s u o n e V
0.05
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Thời gian tái phát (tuần) sau biến cố ban đầu
1. Konstantinides et al, 2014; 2. Limone et al, 2013; 3. Prandoni et al, 2007
Kháng đông trong điều trị TTHKTM cấp và phòng ngừa tái phát Điều trị TTHKTM cấp : sử dụng kháng đông tác dụng nhanh, hiệu quả là quan trọng để phòng ngừa : Tử vong do TTP1 • Tiến triển từ HKTMS đến TTP1 • Tái phát VTE2 •
Thuốc kháng đông trong điều trị cấp : • VKAs: khởi phát tác động chậm, do đó cần điều trị gối đầu bằng điều trị kháng đông đường tiêm tác dụng nhanh (~5 ngày) đến khi INR trong khoảng 2.0-3.0 trong ít nhất 24 giờ 3
• Kháng đông mới đường uống: tất cả các thuốc trong nhóm đều có khởi
phát tác động nhanh và có nhiều thuận lợi hơn VKAs
1. Kearon, 2003; 2. Limone et al, 2013; 3. Coumadin (warfarin sodium) Prescribing Information, 2011
Điều trị Thuyên tắc phổi (TTP) cấp tùy thuộc vào mức độ nặng của TTP
• •
•
Biểu hiện lâm sàng của TTP thường khác nhau nhiều ở các bệnh nhân1,2 TTP được phân tầng và điều trị tùy theo nguy cơ tử vong sớm * được hiện ngay khi có chẩn đoán nghi ngờ TTP1,2 Phân tầng nguy cơ ảnh hưởng trên chiến lược điều trị và chẩn đoán đã được đề nghị1,2
Nguy cơ cao
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ thấp
>15%
<1%
Không shock và/hoặc tụt HA
– cần phân tầng nguy cơ thêm
Shock và/ hoặc tụt HA
*In-hospital death or death within 30 days of diagnosis
1. Torbicki et al, 2008; 2. Konstantinides et al, 2014
Nguy cơ của tử vong sớm *
Phân loại độ nặng TTP theo nguy cơ tử vong sớm
Nghi ngờ TTP cấp
Shock hay tụt huyết áp ?*
(IB)
Không
Có
Nguy cơ cao
Nguy cơ không cao
*Defined as systolic blood pressure <90 mm Hg, or a systolic pressure drop by ≥40 mm Hg, for >15 mins, if not caused by new-onset arrhythmia, hypovolaemia or sepsis; #in-hospital death or death within 30 days of diagnosis
Konstantinides et al, 2014
2014 ESC: Phân loại độ nặng Thuyên tắc phổi theo nguy cơ tử vong sớm
Nguy cơ tử vong sớm
Sốc hoặc tụt HA
Chỉ số và thang điểm nguy cơ
Xét nghiệm men tim PESI class III–V or sPESI >1*
Dấu hiệu suy chức năng thất phải trong chẩn đoán hình ảnh
Cao + (+)# + (+)#
Trung bình Trung bình cao - + Cả hai (+)
Trung bình thấp - + Chỉ 1 hoặc không có chỉ số (+) ‡
Thấp - -
*PESI class III–V: moderate to very high 30-day mortality risk; sPESI ≥1 point(s): high 30-day mortality risk; #neither calculation of PESI (or sPESI) nor laboratory testing are considered necessary in patients with hypotension or shock; ‡patients with PESI class I–II/sPESI of 0, and elevated cardiac biomarkers/signs of RV dysfunction, are to be considered as intermediate-low risk
Konstantinides et al, 2014
Có thể đánh giá chọn lọc, nếu đánh giá thì cả hai (-) ‡
So sánh bảng ban đầu PESI và bảng đơn giản sPESI phân tầng mức độ nặng của PE
Parameter
Original version
Simplified PESI*
Age
Age in years
1 point (age >80 years)
Male sex +10 points -
Cancer +30 points 1 point
Chronic heart failure +10 points 1 point
Chronic pulmonary disease +10 points 1 point
Pulse rate ≥110 bpm +20 points 1 point
Systolic blood pressure <100 mm Hg +30 points 1 point
Respiratory rate >30 breaths/min +20 points -
Altered mental status
+60 points
-
Arterial oxyhaemoglobin saturation <90%
+20 points
1 point
class I (≤65 points), class II (66–85 points), class III (86–105 points), class IV (106–125 points), and class V (>125 points)
Konstantinides et al, 2014
Temp <36 °C +20 points -
2014 ESC Phác đồ xử trí Thuyên tắc phổi (TTP) theo nguy cơ
Nghi ngờ TTP
Shock hoặc tụt HA?
Phác đồ cho nghi ngờ TTP nguy cơ cao
Phác đồ cho trường hợp không nghi ngờ TTP nguy cơ cao
Xác định PE
PESI class III–V/sPESI ≥1
Đánh giá nguy cơ LS (PESI or sPESI*)
Xác định PE
Có Không
PESI class I–II /sPESI=0
Chức năng thất phải ; men tim
Cả hai ‘+’
Chỉ một ‘+’‘–’
Nguy cơ cao
Trung bình cao
Thấp
Trung bình thấp
Tưới máu nguyên phát
Nhập viện; kháng đông
Kháng đông; theo dõi; xem xét tưới máu cứu vãn
Xem xét xuất viện sớm và điều trị tại nhà
*sPESI: not validated in a prospective home treatment trial; 2014 ESC update does not give preference to one score over another
Konstantinides et al, 2014
Nguy cơ trung bình
TTP xuất viện sớm và điều trị tại nhà
Khuyến cáo xuất viện sớm và điều trị tại nhà
Mức độ khuyến cáo
Độ mạnh bằng chứng
Bn TTP cấp có nguy cơ thấp nên xem xét xuất viện sớm và tiếp tục được điều trị ngoại trú và kháng đông có thể được dùng
Konstantinides et al, 2014
IIa B
2014 ESC : khuyến cáo điều trị TTP bằng NOACs : lựa chọn điều trị cho nhóm TTP có nguy cơ từ thấp đến trung bình (điều trị giai đoạn cấp)
Khuyến cáo NOACs là liệu pháp thay thế VKA/kháng đông đường tiêm
Mức độ khuyến cáo
Độ mạnh bằng chứng
Rivaroxaban (15 mg ngày 2 lần trong 3 tuần, sau đó là 20 mg ngày 1 lần)
Apixaban (10 mg ngày 2 lần trong 7 ngày, sau đó là 5 mg ngày 2 lần)
I B
I B
Dabigatran (150 mg ngày 2 lần, hoặc 110 mg ngày 2 lần ở bn ≥80 tuổi hoặc bn có điều trị đồng thời verapamil) theo sau điều trị kháng đông đường tiêm trong giai đoạn cấp
Edoxaban* theo sau điều trị kháng đông đường tiêm trong giai đoạn cấp
I
B
I B
Rivaroxaban, apixaban, dabigatran and edoxaban không được khuyến cáo ở bn suy thận nặng#
*Edoxaban is in EU regulatory review for VTE treatment; #CrCl <30 ml/min for rivaroxaban, dabigatran and edoxaban, and <25 ml/min for apixaban
Konstantinides et al, 2014
III A
Thời gian điều trị TTP
Khuyến cáo thời gian điều trị TTP
Mức độ khuyến cáo
Độ mạnh bằng chứng
TTP với yếu tố nguy cơ thoáng qua (có thể đảo ngược được) : điều trị 3 tháng
TTP không có yếu tố khởi phát≥3 tháng
I B
I A
TTP lần đầu, không có yếu tố khởi phát và có yếu tố nguy cơ XH thấp : xem xét điều trị mở rộng (>3 tháng)
TTP lần 2 : thời gian không xác định
IIa B
I B
I C
Lợi ích –nguy cơ của việc điều trị liên tục kháng đông nên được đánh giá lại định kz
Currently, no assessment score for risk of VTE recurrence: persistent risk factors (as opposed to major, temporary) may affect decision on duration of anticoagulation after index PE
Konstantinides et al, 2014
Rivaroxaban, dabigatran và apixaban nên được xem xét trong điều trị mở rộng
Khuyến cáo NOACs là liệu pháp thay thế VKA/kháng đông đường tiêm
Mức độ khuyến cáo
Độ mạnh bằng chứng
• Rivaroxaban: 20 mg ngày một lần
IIa
B#
• Dabigatran: 150 mg ngày 2 lần (or 110 mg ngày 2 lần cho bn
>80 tuổi /trên bn sử dụng verapamil)
NOACs: xem xét điều trị thay thế VKA (ngoại trừ bệnh nhân suy thận nặng *)
• Apixaban: 2.5 mg ngày 2 lần
*CrCl <30 ml/min for rivaroxaban and dabigatran, and <25 ml/min for apixaban; #B refers to the level of evidence available for each drug separately
Konstantinides et al, 2014
IIb B Đối với bn từ chối hoặc không thể dung nạp kháng đông uống: aspirin có thể được xem xét
Tóm tắt những thông tin cập nhật từ ESC 2014 • Nhìn chung các nguyên tắc phân tầng nguy cơ TTP vẫn như cũ, có vài điểm
mới như : – Những bệnh nhân được xác định có nguy cơ tử vong 30 ngày thấp (PESI class
I–II or sPESI = 0) có thể được xem xét điều trị tại nhà
– Phân tầng nguy cơ ở mức trung bình thấp và trung bình cao có thể được xem
xét điều trị mở rộng
• NOACs được khuyến cáo điều trị TTP trong giai đoạn cấp như là liệu pháp thay thế LMWH/VKA cho bệnh nhân có nguy cơ TTP từ thấp đến trung bình (class I level B)
• NOACs được khuyến cáo điều trị mở rộng như là liệu pháp thay thế VKA
trong trường hợp cần điều trị mở rộng (class IIa level B)
Bằng chứng lâm sàng
Liệu pháp kháng đông đường uống mới trong điều trị và dự phòng tái phát của TTP
Rivaroxaban 15 mg ngày 2 lần (21 ngày), sau đó là 20 mg Ngày 1 lần1*
Liệu pháp 1 thuốc
Dabigatran 150 mg ngày 2 lần3#
Thuốc tiêm (≥5 ngày)
Apixaban 10 mg ngày 2 lần (7 ngày), sau đó là 5 mg ngày 2 lần (từ ngày 8 đến 6 tháng), sau đó là 2.5 mg ngày 2 lần(>6 tháng)2
Liệu pháp chuyển đổi
T ă n g đ ộ p h ứ c t ạ p
Thuốc tiêm(≥5 ngày)
Liệu pháp bắc cầu4
VKA (chỉnh liều theo INR, ngay từ ngày 1)
*In patients with moderate (CrCl 30–49 ml/min) or severe (CrCl 15–29 ml/min) renal impairment, 15 mg od should be considered if patient’s assessed risk for bleeding outweighs risk for recurrent DVT/PE; #110 mg bid for patients ≥80 years or patients who receive concomitant verapamil
1. Xarelto SPC, 2014; 2. Eliquis SPC, 2014; 3. Pradaxa SPC, 2014; 4. Coumadin (warfarin sodium) Prescribing Information, 2011
Các nghiên cứu pha III trên bn điều trị VTE
Drug
Trial
Design
Treatments and dosage
Duration (months)
Patients (n)
Index event*
Primary efficacy event
Principal safety outcome
Rivaroxaban
3, 6 or 12
3449
EINSTEIN DVT1
Open- label
Recurrent VTE
DVT
Major/clinically relevant non- major bleeding
4832
Riva (15 mg bid for 3 weeks, then 20 mg od) vs enoxaparin/VKA
EINSTEIN PE2
PE
Apixaban
AMPLIFY3
6
5395
Major bleeding
DVT /PE
Double- blind, double- dummy
Apix (10 mg bid for 7 days, then 5 mg bid) vs enoxaparin/ warfarin
Recurrent VTE or related death
2539
Dabigatran
RE-COVER4
6
Major bleeding
DVT /PE
2589
Double- blind, double- dummy
Parenteral/dabi (150 mg bid)* vs parenteral/ warfarin
Recurrent VTE or related death
RE-COVER II5
DVT /PE
3–12
8240
Edoxaban
Recurrent VTE
DVT /PE
Hokusai- VTE6
Major/clinically relevant non- major bleeding
Double- blind, double- dummy
Parenteral/edox (60 mg od or 30 mg od*) vs parenteral/warfarin
*All index DVT/PE events were acute, symptomatic and objectively confirmed
1. The EINSTEIN Investigators, 2010; 2. The EINSTEIN–PE Investigators, 2012; 3. Agnelli et al, 2013; 4. Schulman et al, 2009; 5. Schulman et al, 2014; 6. The Hokusai-VTE Investigators 2013
NOACs trong điều trị VTE : tóm tắt các bằng chứng lâm sàng
•
Tất cả NOACs ít nhất có hiệu quả không kém hơn liệu pháp đường tiêm/VKA trong các nghiên cứu pha III trong điều trị và dự phòng tái phát ở bn VTE cấp : – Rivaroxaban: tương tự về tần suất XH liên quan lâm sàng nặng/không nặng (kết cục an
toàn chính) và giảm đáng kể xuất huyết nặng 1
– Apixaban: giảm đáng kể tần suất XH nặng (kết cục an toàn chính) và XH liên quan lâm
sàng nặng/không nặng 2
– Dabigatran (với khởi đầu bặng liệu pháp tiêm heparin) : tần suất XH nặng tương đương
và giảm tỉ lệ XH liên quan lâm sàng nặng/không nặng 3
– Edoxaban (với khởi đầu bặng liệu pháp tiêm heparin): tần suất XH nặng tương đương và
giảm tỉ lệ XH liên quan lâm sàng nặng/không nặng (kết cục an toàn chính) 4
1. Prins et al, 2013; 2. Agnelli et al, 2013; 3. Schulman et al, 2014; 4. The Hokusai-VTE Investigators, 2013
Rivaroxaban trong điều trị TTHKTM : tóm tắt các bằng chứng lâm sàng • Rivaroxaban cung cấp liệu pháp kháng đông “một thuốc” trong điều trị và
phòng ngừa tái phát với liều sử dụng hiệu quả và đơn giản – Rivaroxaban là thuốc NOACs duy nhất được nghiên cứu với nghiên cứu riêng cho bn TTP
• Rivaroxaban có hiệu quả tương đương điều trị quy ước ở nhóm bệnh nhân TTP có nguy cơ từ thấp đến trung bình và với tỉ lệ xuất huyết nặng thấp hơn so với liệu pháp đường tiêm LMWH/VKA
cấp (có hoặc không kèm HKTMS)
Kết luận
• Chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp cần phân độ nặng theo nguy cơ tử vong sớm vì phác đồ điều trị phụ thuộc vào phân độ
• Với phân độ nặng cần xem xét điều trị tái tưới
máu
• NOACs là giải pháp đơn giản, đối với trường hợp nguy cơ tử vong thấp có thể xuất viện sớm và điều trị tại nhà.
BACK-UP SLIDES
Simplified PESI: post hoc analysis of EINSTEIN PE
Up to day 30
)
%
Rivaroxaban
SOC
• 0–1: low rates of major clinical outcome events during first 30 days of treatment versus scores ≥2
( E T V t n e r r u c e R
6 5 4 3 2 1 0
0
1
≥2
Full treatment period
)
%
i
l
• ≥2: more frequent adverse outcomes initially and longer term versus scores 0–1 • Rivaroxaban showed lower rates of recurrent VTE and fewer instances of major bleeding in high-risk sPESI (≥2) patients versus LMWH/VKA
( g n d e e b r o j a M
6 5 4 3 2 1 0
0
≥2
1 sPESI score
Erkens et al, 2013
