51
MỤC TIÊU
1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng của bệnh loét dạ
dày, hành tá tràng
2. Mô tả được chẩn đoán, phác đồ điều trị và các biện pháp dự phòng của
bệnh loét dạ dày, hành tá tràng.
Bài 13
LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
NỘI DUNG
1. Đặc điểm dịch tễ học
Là một bệnh phổ biến trong các bệnh đường tiêu hoá. Mọi lứa tuổi đều có thể
gặp nhưng gặp nhiều hơn ở 20- 40 tuổi. Thường nam mắc nhiều hơn nữ với tỉ lệ 3:1.
Lao động căng thẳng, ở thành phố mắc nhiều hơn nông thôn, thời chiến nhiều hơn thời
bình. Loét dạ dày hành tá tràng ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ của bệnh nhân, làm
giảm khả năng lao động và quan trọng hơn có một số biến chứng có thể nguy hiểm đến
tính mạng.
2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
- Do mất cân bằng giữa 2 yếu tố bảo vệ và huỷ hoại: Tăng tiết HCl, pepsin -
Giảm tiết chất nhầy bảo vệ.
- Một số yếu tố được coi là yếu tố thuận lợi hoặc nguy cơ như : sự căng thẳng
thần kinh quá mức và kéo dài, yếu tố gia đình, thiếu dinh dưỡng, ăn không đúng bữa,
thức ăn cứng, lứa tuổi: 20- 40 tuổi, nam dễ mắc bệnh hơn nữ, Các thuốc corticoit, các
thuốc hạ sốt giảm đau không steroid, thuốc chẹn giao cảm. Gần đây vi khuẩn
Helicobacter pilory (HP) được đánh giá là nguyên nhân gây viêm, loét dạ dày, hành tá
tràng.
3. Triệu chứng
3.1. Lâm sàng
Triêụ chứng thường đa dạng, diễn biến theo chu kỳ.
- Đau: là triệu chứng chính, có tính chất chu kỳ, từng đợt. Vị trí đau thay đổi
tuỳ vị trí loét.
+ Loét tâm vị, mặt sau dạ dày có thể đau khu trú ở thượng vị, lan lên ngực trái,
dễ chẩn đoán nhầm. Đau ngay sau khi ăn
+ Loét bờ cong lớn- hang vị: đau sau khi ăn 2-3 giờ
+ Loét môn vị: thường không liên quan đến thời gian ăn và thường đau quặn.
+ Loét hành tá tràng: đau lúc đói, hơi lệch sang phải, cảm giác đau bỏng rát
+ Cả loét dạ dày- hành tá tràng có thể không đau gọi là loét câm. Đây là một thể
lâm sàng khá đặc biệt của loét dạ dày hành tá tràng thường không phat hiện triệu
chứng gì, chỉ thực sự phát hiện khi có các biến chứng như thủng hoặc chảy máu ổ loét.
- Rối loạn dinh dưỡng dạ dày: ợ hơi, ợ chua ,nấc, nôn, buồn nôn.
- Rối loạn thần kinh thực vật: chướng hơi, táo bón. ít gặp hơn loét tá tràng.
- Thăm khám: Phản ứng nhẹ khi khám vùng thượng vị, ấn tức hoặc cảm giác
đau tăng lên. Ngoài cơn đau khám không thấy gì đặc biệt.
- Nếu có hẹp môn vị nôn ra thức ăn của ngày hôm trước, lắc óc ách lúc đói.
- Thăm khám thấy co cứng thượng vị hơi lệch phải.
52
3.2. Cận lâm sàng
- Soi dạ dày bằng ống soi mềm rất có giá trị để chẩn đoán xác định (đánh giá về
số lượng, vị trí tính chất ổ loét) và sinh thiết để chẩn đoán phân biệt.
- Chụp X quang dạ dày: hành tá tràng có uống cản quang, thấy ổ đọng thuốc ở
dạ dày, hành tá tràng biến dạng. Hình ảnh rất phong phú tuỳ theo hình thái loét. Tuy
nhiên có nhiều hạn chế
- BAO: hút dịch vị lúc đói để đánh giá số lượng, màu sắc, định lượng HCl, đo
hoạt lực của pepsin, xét nghiệm tế bào: hồng cầu, bạch cầu, tế bào khác.
- Đánh giá tình trạng bài tiết khi kích thích: nghiệm pháp Histamin, nghiệm
pháp Insulin.
Ngày nay thăm dò chức năng ít làm vì có nội soi, chỉ làm trong nghiên cứu và
khi có thiểu toan dạ dày.
4. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt
4.1. Chẩn đoán xác định
- Đau thượng vị có tính chất chu kỳ.
- X quang hoặc nội soi có kết luận loét dạ dày hay hành tá tràng.
- Thăm dò chức năng của dạ dày có rối loạn.
- Trong việc chẩn đoán ở cộng đồng cần chú ý hỏi bệnh kỹ nhằm phát hiện tính
chu kỳ của đau. Đây là triệu chứng quan trọng và có thể chẩn đoán được bệnh, không
nhất thiết bắt buộc phải có đày đủ các xét nghiêm nhu trong phần triêu chứng cận lâm
sàng đã nêu. Chỉ định nội soi hoặc Xquang cần tuỳ thuộc hoàn cảnh của cơ sở và là xét
nghiem tham khảo
4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm dạ dày mạn: lâm sàng có đau thượng vị, tính chu kỳ không rõ; soi,
chụp không có ổ loét.
- Viêm túi mật: thường có sốt hoặc chẩn đoán nhờ siêu âm.
- Ung thư dạ dày: dựa vào soi và sinh thiết.
- Viêm đại tràng, nhất là đại tràng ngang: chẩn đoán dựa vào tính chất đi ngoài,
tính chất phân và chẩn đoán dựa vào nội soi dạ dày, đại tràng.
5. Các biến chứng
Các biến chứng hay gặp
- Chảy máu dạ dày- hành tá tràng:
- Thủng ổ loét:
- Ung thư hoá:
- Hẹp môn vị
- Viêm quanh dạ dày- tá tràng
6. Điều trị
6.1 Chỉ định nội khoa
Phần lớn các trường hợp loét dạ dày, hành tá tràng ngày nay được chỉ định điều
trị nội khoa nhằm bảo tồn chức năng của dạ dày, tránh những rối loạn sau này
Các thuốc điều trị và phác đồ:
- Thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương và thần kinh thực vật
+ Cắt kích thích từ vỏ não: Sulpirit (dogmaltyl), diazepam, meprobamat.
+ Cắt sự dẫn truyền qua synap thần kinh phế vị: atropin, pirenzepine100-150mg
(ức chế M1)
- Thuốc chống axit:
Chủ yếu trung hoà axit: Hydroxit nhôm, Hydroxit magiê, trixilicat magiê.
Không dùng NaHCO3 gây viêm dạ dày và tăng HCl pha 2.
53
- Các thuốc bảo vệ niêm mạc, băng niêm mạc
- Alumin Sacharo sulfat ( Surcralfate). Khi gặp HCl trở nên dính quánh, có tác
dụng băng niêm mạc. Liều: 4 g / 24 giờ.
- Bismus: trước đây là vô cơ, nay không dùng vì hội chứng não- bismus hiện
nay dùng dạng hữu cơ liều nhỏ là muối citrate. Biệt dược Trymo, denon… ngoài tác
dụng băng niêm mạc còn có tác dụng diệt HP
+ Laze Heli-neon chiếu vào ổ loét
+ Các vitamin PP, B1, B6 có tác dụng điều hoà axit bảo vệ niêm mạc dạ dày.
+ Prostaglandin PGE2 (cytotex, selbex) kích thích liền sẹo niêm mạc.
- Các thuốc chống bài tiết
+ Ức chế cảm thụ H2 (tế bào viền): cimetidin, ranitidin, nizatidin, famotidin thế hệ
sau có nhiều ưu việt hơn thế hệ trước liều nhỏ hơn ít tác dụng phụ hơn
+ Ức chế bơm Proton K+ H+ ATPaza tại tế bào viền: Omeprazol, Lanzoprazol
- Chống nhiễm khuẩn
Một số kháng sinh được sử dụng chống HP như Amoxixilin, Clarith-romyxin,
Metronidazol, Tetraciclin được dùng với các phác đồ sau
1 thuốc kháng sinh + 1 thuốc chống loét ( dễ kháng thuốc)
2 thuốc kháng sinh + 1 thuốc chống loét
3 thuốc kháng sinh + 1 thuốc chống loét
3 thuốc kháng sinh + 1 thuốc chống loét + thuốc ức chế bơm proton
Tuỳ theo sự nhạy cảm của HP mà phối hợp KS, tuy nhiên cần tuân thủ nguyên
tắc phối hợp chung và chú ý các tác dụng phụ khi dùng kháng sinh (dị ứng, nhờn
thuốc…)
Điều trị tấn công từ 4-8 tuần tuỳ vị trí loét . Sau đó cần điều trị duy trì 8-16 tuần.
Có thế phối hợp nhiều loại thuốc trong điều trị song chú ý không phối hợp các
thuốc cùng nhóm. Thường thì phối hợp như trên với thuốc ức chế thần kinh, thuốc
băng niêm mạc nếu cần
- Các thuốc y học dân tộc: Có rất nhiều bài thuốc Nam đã được sử dụng điều
trị loét dạ dày hành tá tràng và cho hiệu quả đáng kể như Chè dây, dạ cẩm, lá khôi,
đơn số 12… các thuốc này đang được tiếp tục nghiên cứu. ở những cơ sở vùng sâu
vùng xa nên tận dụng nguồn thuốc tại chỗ này để tăng cường hiệu quả điều trị
- Việc lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân phải căn cứ vào tình hình của từng
bệnh nhân, khả năng tài chính của cơ sở , của bệnh nhân để đảm bảo bệnh nhân có thể
dùng đủ liều, đảm bảo tính thich hợp và tính chấp nhận của cộng đồng. Các thuốc mới
thường đắt tiền, hiệu quả cao hơn nhưng nếu khả năng không đủ liều thì không nên
dùng vì dễ làm kháng thuốc hoặc tái phát nhanh.
- Chế độ sinh hoạt: ăn uống nghỉ ngơi, thư giãn tinh thần sẽ giúp cải thiện điều
trị.
6.2. Chỉ định ngoại khoa
- Khi điều trị nội khoa đúng phác đồ, đủ thời gian không đỡ hoặc có những biến
chứng nguy hiểm như thủng dạ dày, hành tá tràng, chảy máu không cầm, ung thư…
cần được phát hiện sớm và phẫu thuật.
7. Dự phòng
7.1. Dự phòng chung
- Làm việc điều độ, tránh mọi kích thích quá mức, nghỉ ngơi sau khi ăn
- Không ăn quá nhiều một số thức ăn có thể làm bỏng niêm mạc như gừng,
tiêu... không uống quá nhiều rượu
- Điều trị các bệnh viêm nhiễm liên quan vùng tai mũi họng.
54
7.2. Dự phòng biến chứng và tai biến của thuốc
- Điều trị sớm bệnh loét, điều trị triệt để, tránh các biến chứng xảy ra.
- Một số thuốc có khả năng làm tăng nguy cơ biến chứng hoặc tăng nguy cơ
mắc bệnh như các thuốc giảm đau chống viêm, các steroid phẩi được chú ý đặc biêt
khi dùng cho nhưngbnguoi có tiền sử loét. tốt nhât không dùng nếu có chỉ định thật
cần thiết thì khi dùng phải theo doi chặt chẽ , khi có các biểu hiện tai biến cuat thuộc
phài ngừng ngay
- Các thuốc điều trị dạ dày hành tá tràng hiện nay chưa thấy có tai biến đáng kể.
với các kháng sinh phải tuân thủ nguyên tắc sử dụng klháng sinh.
- Điều trị diệt HP dự phòng hiện nay chưa có tài liệu nào đề cập
LƯỢNG GIÁ
Khoanh tròn vào ý đúng nhất trong các câu sau:
Tình huống lâm sàng: Bệnh nhân nữ, 35 tuổi, vào viện vì đau bụng vùng thượng vị,
đau lan ra sau lưng, đau nhiều khi đói kèm ợ hơi, ợ chua, đau nhiều về ban đêm và
mùa lạnh, không sốt.
1. Nguyên nhân nào được nghĩ đến nhiều nhất ở bệnh nhân này
A. Áp xe gan
B. Loét dạ dày
C. Loét tá tràng
D. Giun chui ống mật
2. Các xét nghiệm, thăm dò sau đây cần làm cho bệnh nhân để chẩn đoán, ngoại trừ:
A. Chụp xquang dạ dày tá tràng có uống Barit
B. Soi dạ dày tá tràng bằng ống soi mềm
C. Siêu âm bụng tổng quát
D. Hút dịch vị lúc đói để định lượng HCl
3. Thuốc nào sau đây không được chỉ định ở bệnh nhân này
A. Ranitidin
B. Amoxicillin
C. Phosphalugel
D. Paracetamol
4. Trình bày các biến chứng của loét dạ dày tá tràng?
5. Trình bày phác đồ điều trị loét dạ dày tá tràng?
6. Trình bày cách phòng bệnh loét dạ dày tá tràng?