Luận án Tiến sĩ Y tế: Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN ĐỨC HÒA

XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH QUẢN LÝ

BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM CHỮA BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TUYẾN XÃ HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN ĐỨC HÒA

XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH QUẢN LÝ BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM CHỮA BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

TẠI TUYẾN XÃ HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI

Chuyên ngành: Quản lý y tế

Mã số: 972 08 01

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học:

1. PGS. TS. Phạm Lê Tuấn 2. PGS. TS. Phạm Văn Thao

HÀ NỘI - 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu

và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong

bất kỳ một công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả luận án

Nguyễn Đức Hòa

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... i

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ............................................................... vi

DANH MỤC BẢNG ................................................................................... viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................ ix

DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... ix

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3

1.1. Một số khái niệm và nội dung liên quan .............................................. 3

1.1.1. Bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân........................................ 3

1.1.2. Quản lý và quản lý bảo hiểm y tế................................................... 4

1.1.3. Quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tại tuyến xã ............. 5

1.1.4. Chính sách Bảo hiểm y tế Việt Nam .............................................. 6

1.1.5. Tình hình bao phủ bảo hiểm y tế ở Việt Nam ................................ 9

1.2. Thực trạng quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tại tuyến xã 10

1.2.1. Thực trạng cán bộ, viên chức của Bảo hiểm xã hội huyện thực

hiện bảo hiểm y tế ...................................................................... 10

1.2.2. Thực trạng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến xã ở Việt

Nam ............................................................................................ 10

1.2.3. Chi phí và quản lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại

tuyến xã ...................................................................................... 14

1.3. Thực trạng tăng huyết áp và khám chữa bệnh tăng huyết áp .............. 17

1.3.1. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và ở Việt Nam ................... 17

1.3.2. Thực trạng khám, điều trị tăng huyết áp tại tuyến xã/phƣờng ...... 19

1.4. Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp

tại Việt Nam ..................................................................................... 20

iii

1.4.1. Cơ chế, chính sách khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh tăng

huyết áp tại tuyến xã ................................................................... 20

1.4.2. Quản lý bệnh tăng huyết áp tại trạm y tế xã ................................. 21

1.4.3. Một số mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh

tăng huyết áp tại Việt Nam ......................................................... 23

1.5. Thông tin về địa bàn nghiên cứu ........................................................ 28

1.5.1. Một số đặc điểm về địa lý, dân cƣ liên quan đến khám chữa

bệnh bảo hiểm y tế của huyện Sóc Sơn ........................................ 28

1.5.2. Thực trạng cơ quan thực hiện bảo hiểm y tế huyện Sóc Sơn ........ 30

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 32

2.1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................... 32

2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................. 32

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................... 33

2.1.3. Thời gian nghiên cứu ................................................................... 34

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................... 34

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 34

2.2.2. Khung lý thuyết nghiên cứu và các biến số nghiên cứu ............... 35

2.2.3. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu ..................................................... 36

2.2.4. Các biến số, chỉ số và nội dung của nghiên cứu ........................... 38

2.2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu và công cụ thu thập số liệu ................... 43

2.2.6. Khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu ............................. 45

2.2.7. Phân tích số liệu .......................................................................... 47

2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................. 48

2.4. Tổ chức và nhân lực tham gia nghiên cứu.......................................... 48

2.4.1. Tổ chức nghiên cứu ..................................................................... 48

2.4.2. Nhân lực tham gia nghiên cứu và vai trò của nghiên cứu sinh ..... 51

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 52

3.1. Thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa

bệnh tăng huyết áp tại hai xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội ....................... 52

3.1.1. Thực trạng tăng huyết áp của ngƣời dân ở Mai Đình và Bắc

Sơn, huyện Sóc Sơn, Hà Nội ...................................................... 52

3.1.2. Bao phủ bảo hiểm y tế của ngƣời dân hai xã, huyện Sóc Sơn ...... 57

3.1.3. Quản lý bảo hiểm trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại hai

xã................................................................................................ 58

3.2. Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong

khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội . 65

3.2.1. Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng

huyết áp tại tuyến xã ................................................................... 65

3.2.2. Kết quả thực hiện mô hình ........................................................... 67

3.2.3. Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp ........................................... 69

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 93

4.1. Thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa

bệnh tăng huyết áp tại 2 xã huyện Sóc Sơn ....................................... 93

4.1.1. Thực trạng tăng huyết áp của ngƣời dân ...................................... 93

4.1.2. Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế ................................................ 95

4.1.3. Quản lý khám chữa bệnh với bảo hiểm y tế tại tuyến xã .............. 98

4.2. Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong

khám chữa bệnh tăng huyết áp tại Trạm y tế xã huyện Sóc Sơn, Hà

Nội ................................................................................................. 104

4.2.1. Về xây dựng mô hình và vận hành mô hình ............................... 104

4.2.2. Sự phù hợp của mô hình ............................................................ 107

4.2.3. Hiệu suất của mô hình ............................................................... 110

4.2.4. Kết quả đạt đƣợc của mô hình can thiệp .................................... 111

4.2.5. Tác động của mô hình can thiệp ................................................ 114

4.2.6. Tính bền vững của can thiệp ...................................................... 116

4.2.7. Khó khăn, thuận lợi trong xây dựng và triển khai mô hình ........ 117

4.3. Ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu ................................................ 121

4.3.1. Những điểm mới, ƣu điểm của nghiên cứu ................................... 121

4.3.2. Một số hạn chế của nghiên cứu .................................................. 122

KẾT LUẬN ................................................................................................ 125

KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 127

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH

CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ............. 128

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

BHXH Bảo hiểm xã hội

Bảo hiểm y tế BHYT

Bác sỹ gia đình BSGĐ

Cán bộ y tế CBYT

Coronary Heart Diseases (Các bệnh tim mạch vành) CHD

Chăm sóc sức khoẻ CSSK

Disability Adjusted Life Years (Số năm sống hiệu chỉnh DAILYs theo mức độ bệnh tật)

Dianogsis related group (Nhóm chẩn đoán) DRG

Đái tháo đƣờng ĐTĐ

Dịch vụ kỹ thuật DVKT

Dịch vụ Y tế DVYT

Khám chữa bệnh KCB

Low- and Middle-Income Countries (Nhóm nƣớc thu nhập LMIC thấp và trung bình)

Non-Communicable Diseases (Các bệnh không lây nhiễm) NCDs

Nhồi máu cơ tim NMCT

Ngân sách nhà nƣớc NSNN

Phƣơng thức thanh toán PTTT

Quản lý nhà nƣớc QLNN

Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) SD

vii

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

TBMMN Tai biến mạch máu não

THA Tăng huyết áp

TW Trung ƣơng

TYT Trạm y tế

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)

YTCS Y tế cơ sở

YTNC Yếu tố nguy cơ

YTT Y tế thôn

viii

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

3.1. Thông tin chung của đối tƣợng khám sàng lọc tăng huyết áp .............. 52

3.2. Tiền sử tăng huyết áp của đối tƣợng khám sàng lọc ........................... 53

3.3. Điều trị tăng huyết áp trong nhóm có tiền sử tăng huyết áp ............... 54

3.4. Thực trạng tăng huyết áp thời điểm khám sàng lọc ............................. 55

3.5. So sánh số ngƣời tham gia bảo hiểm y tế tại xã Mai Đình, ................. 57

3.6. Số bệnh nhân khám, điều trị tăng huyết áp theo thẻ bảo hiểm y tế tại

Mai Đình và Bắc Sơn ......................................................................... 59

3.7. Tổng hợp chi phí cho bệnh nhân điều trị tăng huyết áp ....................... 61

3.8. Tình hình cân đối quỹ bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã .......................... 62

3.9. Kết quả thực hiện mô hình theo hoạt động ......................................... 68

3.10. Thông tin chung về bệnh nhân tăng huyết áp có bảo hiểm y tế đƣợc

quản lý điều trị tại Mai Đình và Bắc Sơn ............................................ 69

3.11. Tiền sử bệnh, yếu tố nguy cơ của bệnh nhân tăng huyết áp ................ 70

3.12. Phân bố huyết áp của bệnh nhân thời điểm khám ban đầu .................. 71

3.13. Phân bố các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp ...................... 72

3.14. Kiến thức về yếu tố nguy cơ tăng huyết áp ........................................ 74

3.15. Sự thay đổi kiến thức về yếu tố nguy cơ tăng huyết áp ...................... 75

3.16. Kiến thức về cách phòng tăng huyết áp .............................................. 76

3.17. Sự thay đổi kiến thức về cách phòng tăng huyết áp ........................... 77

3.18. Sự thay đổi kiến thức về mức độ nguy hiểm, biến chứng .................... 78

3.19. Sự thay đổi kiến thức điều trị tăng huyết áp ....................................... 79

3.20. Sự thay đổi kiến thức chung về phòng chống tăng huyết áp ............... 80

3.21. Thực hành chế độ ăn uống, luyện tập trong điều trị tăng huyết áp ...... 81

3.22. Thực hành điều trị tăng huyết áp ........................................................ 82

3.23. Sự thay đổi thực hành chung về phòng chống tăng huyết áp ............... 83

3.24. Mô hình đa biến về mối liên quan giữa thực hành điều trị .................. 86

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

1.1. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế giai đoạn 2005-2017, Việt Nam ............... 9

1.2. Tỷ lệ mắc tăng huyết áp tại Việt Nam theo thời gian .......................... 19

3.1. Phân bố điều trị tăng huyết áp trong những ngƣời mắc tăng huyết áp

ở thời điểm khám sàng lọc ................................................................. 56

3.2. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại xã Mai Đình, xã Bắc Sơn năm 2014-

2018 và chỉ tiêu năm 2019-2020 ......................................................... 57

3.3. Phân độ tăng huyết áp của các bệnh nhân ........................................... 71

3.4. Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch cao ................................. 73

3.5. Phân bố bệnh nhân tăng huyết áp đã từng đƣợc điều trị ...................... 73

3.6. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo thời gian tái khám........... 83

3.7. Đƣờng Kaplan-Meier phân tích xác suất đạt huyết áp mục tiêu của

bệnh nhân đƣợc quản lý điều trị tăng huyết áp theo xã ...................... 84

3.8. Tỷ lệ duy trì huyết áp mục tiêu theo thời gian đạt huyết áp mục tiêu

của bệnh nhân .................................................................................... 85

DANH MỤC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Mô hình quan hệ 3 bên trong quy trình KCBBHYT ............................ 6

1.2. Các giai đoạn quá trình hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam ................ 8

2.1. Thiết kế nghiên cứu các giai đoạn can thiệp ....................................... 34

2.2. Khung lý thuyết nghiên cứu ............................................................... 36

3.1. Sơ đồ mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng

huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội ..................................... 66

DANH MỤC HỘP

Hộp Tên hộp Trang

3.1. Mô hình quản lý BHYT trong điều trị THA là phù hợp ...................... 87

3.2. Cách thức triển khai mô hình là phù hợp ............................................ 88

3.3. Hiệu suất của mô hình cao .................................................................. 88

3.4. Nhân lực đảm bảo triển khai mô hình ................................................. 89

3.5. Kinh phí phù hợp ............................................................................... 89

3.6. Có sự phối hợp ban ngành tốt ............................................................. 89

3.7. Tăng cƣờng cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế tại trạm y tế xã ............ 90

3.8. Giảm chi phí và tăng niềm tin của ngƣời dân vào BHYT ................... 90

3.9. Năng lực của các cán bộ y tế cơ sở đƣợc tăng cƣờng .......................... 91

3.10. Có tác động đến cộng đồng, bệnh nhân và chính sách ........................ 91

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam cũng nhƣ các nƣớc đang phát triển, hiện tại đang phải đối mặt

với gánh nặng bệnh tật kép. Trong khi các bệnh nhiễm trùng, nhiễm khuẩn có

xu hƣớng giảm mạnh thì các bệnh không lây nhiễm (NCDs) lại tăng, chiếm

67,4% số ngƣời bệnh đến khám và điều trị tại các cơ sở y tế vào năm 2014

[1]. Bệnh tăng huyết áp (THA) là một trong các NCDs và là bệnh lý tim mạch

phổ biến nhất. Ở Việt Nam bệnh THA gia tăng nhanh tại cộng đồng, theo các

số liệu điều tra cho thấy năm 1960 tỷ lệ THA mới có 1% dân số trƣởng thành

ở miền Bắc, năm 1992 tăng lên 11,7% dân số; năm 2008 có 25,1% dân số trên

25 tuổi mắc THA [2],[3]. Năm 2018, Bộ Y tế đã ƣớc tính Việt Nam có

khoảng 12 triệu ngƣời bị THA [4], nếu không có biện pháp dự phòng và quản

lý hữu hiệu thì đến năm 2025 sẽ có khoảng 21 triệu ngƣời Việt Nam bị THA

[2],[3].

THA là bệnh nguy hiểm với các biến chứng, có thể gây tử vong hoặc để

lại những di chứng nặng nề. Nguyên nhân thƣờng do ngƣời bệnh THA chỉ

đến bệnh viện khám và điều trị khi thấy khó chịu, thƣờng ở giai đoạn muộn,

đã có biến chứng do không đƣợc phát hiện kịp thời hoặc có phát hiện nhƣng

điều trị chƣa đúng phác đồ, bệnh nhân khi thấy chỉ số huyết áp về bình

thƣờng là tự ý bỏ thuốc hoặc chỉ điều trị một đợt, không khám lại, theo dõi

hàng ngày... Những biến chứng do bệnh THA gây ra nhƣ tai biến mạch máu

não, suy tim, nhồi máu cơ tim, suy thận... ngày càng tăng, ảnh hƣởng đến chất

lƣợng cuộc sống và là gánh nặng cho gia đình và xã hội, với chi phí điều trị

trung bình cho một bệnh nhân THA đợt điều trị nội trú khoảng 6 ngày tại Việt

Nam là 65 USD, nếu bệnh nhân có kèm theo lipid máu cao thì chi phí điều trị

là 78 USD [5], chi phí càng cao khi bệnh nhân có kèm theo các biến chứng

khác nhƣ tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim... Nhƣ vậy, rất cần có các

giải pháp, mô hình quản lý hữu hiệu để phát hiện bị THA sớm và điều trị kịp

thời, liên tục để kiểm soát đƣợc huyết áp, giảm những biến chứng góp phần

quan trọng nâng cao chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh và giảm chi phí

cho bản thân ngƣời bệnh, gia đình và xã hội.

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm để chăm sóc sức khoẻ

(CSSK) cho ngƣời dân không vì mục đích lợi nhuận, BHYT giúp giảm gánh

nặng chi phí y tế cho ngƣời dân khi ốm đau, tai nạn [6]. Năm 2017, tỷ lệ

ngƣời dân Hà Nội có thẻ BHYT chiếm 83,8% dân số và ngƣời có thẻ BHYT

của Thành phố đi khám chữa bệnh THA là 1.217.198 lƣợt với chi phí 583 tỷ

đồng [7]. Nhƣ vậy, BHYT đóng vai trò quan trọng với ngƣời bệnh THA cần

phải điều trị thƣờng xuyên, liên tục và lâu dài.

Giai đoạn trƣớc 2015, việc quản lý thanh toán BHYT điều trị THA chủ

yếu áp dụng từ tuyến thành phố trở lên và một số bệnh viện tuyến huyện

nhƣng mô hình quản lý chƣa thống nhất. Đối với tuyến xã chƣa có mô hình

quản lý và thanh toán BHYT bệnh THA trên địa bàn Hà Nội, chính vì vậy

ngƣời bệnh THA chƣa đƣợc quản lý theo dõi điều trị tại cộng đồng, hàng

tháng phải đi tới bệnh viện huyện, thành phố để đƣợc khám, tƣ vấn, cấp thuốc

gặp không ít khó khăn về đi lại, thủ tục chuyển viện cũng nhƣ tăng gánh nặng

về chi phí. Việc xây dựng mô hình quản lý và thanh toán BHYT cho bệnh

nhân bệnh THA tại tuyến xã giúp cho ngƣời dân đƣợc quản lý sức khoẻ và

giảm chi phí.

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi triển khai nghiên cứu đề tài:

“Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa

bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội” với các mục tiêu:

1. Mô tả thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám

chữa bệnh tăng huyết áp tại 2 xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2014.

2. Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong

khám chữa bệnh tăng huyết áp tại 2 xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Một số khái niệm và nội dung liên quan

1.1.1. Bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân

Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực

CSSK, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện và các

đối tƣợng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT [6]. Ngƣời

tham gia BHYT sẽ đóng một mức phí từ trƣớc khi đau ốm trong một thời hạn

nhất định, nếu trong khoảng thời gian đó mà ngƣời tham gia BHYT có vấn đề

sức khoẻ và cần sử dụng dịch vụ CSSK thì sẽ đƣợc cơ quan BHYT thanh toán

toàn bộ hoặc một phần chi phí CSSK [6]. Về cơ bản, đó là một cách dành

dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia

đình để đóng vào quỹ BHYT do Nhà nƣớc quản lý, nhằm giúp mọi thành viên

tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trƣớc cho các cơ sở y tế cung cấp

dịch vụ CSSK khi ngƣời tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch

vụ đó mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan BHXH sẽ

thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT.

Bản chất BHYT là nhu cầu khách quan, đa dạng và phức tạp của xã

hội. BHYT là một chính sách xã hội nằm trong hệ thống các chính sách an

sinh xã hội của mỗi quốc gia. Tính san sẻ tài chính, chia sẻ rủi ro luôn là nội

dung quan trọng nói lên bản chất của BHYT. Các mối quan hệ trong BHYT

có thể gồm nhiều bên, tùy theo loại hình BHYT.

Bảo hiểm y tế toàn dân: là việc các đối tƣợng quy định trong Luật

BHYT đều tham gia BHYT [6]. “Toàn dân” đƣợc định nghĩa là đảm bảo tất

cả mọi ngƣời khi cần đều có thể sử dụng dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự

phòng, điều trị và phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ có đủ chất lƣợng

và hiệu quả, đồng thời đảm bảo việc sử dụng các dịch vụ này không làm cho

ngƣời sử dụng gặp khó khăn về tài chính [6].

Quỹ BHYT: là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT và

các nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí khám chữa

bệnh (KCB) cho ngƣời tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức

BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [6].

Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu: Là cơ sở KCB đầu tiên theo

đăng ký của ngƣời tham gia BHYT và đƣợc ghi trên thẻ BHYT [6].

1.1.2. Quản lý và quản lý bảo hiểm y tế

Quản lý là một hiện tƣợng xã hội xuất hiện cùng với xã hội loài ngƣời,

trong quan hệ giữa con ngƣời với con ngƣời. Xã hội càng phát triển thì quản

lý càng phát triển theo, từ việc quản lý mang tính tự nhiên, tự phát đến tính

khoa học và nghệ thuật hiện đại. Quản lý đƣợc định nghĩa thông thƣờng là

“làm cho công việc đƣợc hoàn thành bởi con ngƣời”. Cũng có định nghĩa là

“kết hợp những nỗ lực sử dụng các nguồn lực, động viên con ngƣời, tạo ra bộ

máy lãnh đạo, làm kế hoạch, chỉ đạo và kiểm tra một tổ chức hoặc một hệ

thống nhằm đạt tới một loạt các mục tiêu”. Tóm lại, quản lý là quá trình

hƣớng dẫn những ngƣời hoặc những nhóm ngƣời nhằm đạt đƣợc những đích

đã đề ra [8].

Quản lý Nhà nƣớc là những hoạch định của chủ thể quản lý trong việc

huy động, kết hợp, sử dụng, điều chỉnh, điều phối các nguồn lực (nhân lực,

vật lực, tài lực) trong và ngoài tổ chức (chủ yếu là nội lực) một cách tối ƣu

nhằm đạt mục đích của tổ chức với hiệu quả cao nhất. Quản lý cũng là sử

dụng có hiệu quả các nguồn lực (con ngƣời, phƣơng tiện, tiền bạc) và là sự tác

động của chủ thể quản lý lên đối tƣợng quản lý nhằm đạt đƣợc mục tiêu cụ

thể đề ra [9].

Từ những định nghĩa trên có thể khái quát quản lý BHYT là tổ chức

thực hiện các chế độ, chính sách BHYT; nâng cao tỷ lệ bao phủ BHYT; tổ

chức quản lý và sử dụng các quỹ BHYT (chi phí KCB, sử dụng quỹ BHYT,

giám định BHYT và ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT);

kiểm tra việc đóng BHYT trên địa bàn theo quy định của pháp luật và phối

hợp với ngành y tế nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB bảo đảm quyền lợi

ngƣời tham gia BHYT.

Các yếu tố cấu thành cơ bản của BHYT là [6]: Quỹ BHYT, ngƣời sử

dụng lao động, giám định BHYT, hộ gia đình/cá nhân tham gia BHYT, gói

dịch vụ y tế (DVYT) cơ bản do quỹ BHYT chi trả, cơ sở KCB BHYT.

Theo quy định của Luật BHYT [6], quỹ BHYT đƣợc quản lý tập trung,

thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ

chức BHYT. Luật BHYT quy định Chính phủ thống nhất quản lý Nhà nƣớc về

BHYT, Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nƣớc về BHYT nhƣ: xây dựng chính

sách, pháp luật về BHYT; ban hành quy định chuyên môn kỹ thuật, quy trình

KCB và hƣớng dẫn điều trị; ban hành gói DVYT cơ bản do quỹ BHYT chi

trả… Các bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình

thực hiện quản lý Nhà nƣớc về BHYT. Uỷ ban nhân dân các cấp thực hiện

quản lý Nhà nƣớc về BHYT trong phạm vi địa phƣơng theo phân cấp của

Chính phủ [6].

1.1.3. Quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tại tuyến xã

Việt Nam tổ chức BHYT nằm trong Bảo hiểm xã hội (BHXH), có chức

năng nhiệm vụ thực hiện thu tiền đóng BHYT do ngƣời sử dụng lao động, cơ

quan, tổ chức quản lý lao động và ngƣời lao động đóng [10]. Đó là trách

nhiệm đóng cụ thể: (1) Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động

đóng (2) Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng (3)Nhóm do ngân sách nhà

nước đóng (4) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; (5) Nhóm

tham gia BHYT theo hộ gia đình do cá nhân đóng (từ 2015).

Việc KCB tại tuyến xã là ngƣời dân tham gia BHYT đến khám và điều

trị bệnh do trạm y tế (TYT) xã thực hiện và đƣợc quỹ BHYT thanh toán theo

quy định. Nhƣ vậy, quản lý BHYT trong KCB tại tuyến xã là việc tổ chức

thực hiện các chế độ, chính sách BHYT; tổ chức quản lý và chi trả các chi phí

KCB cho ngƣời tham gia BHYT sử dụng DVYT do TYT xã cung cấp, giám

định BHYT; thanh tra, kiểm tra việc đóng BHYT trên địa bàn xã theo quy

định của pháp luật và phối hợp với TYT xã nâng cao chất lƣợng KCB để bảo

đảm quyền lợi hợp pháp của ngƣời tham gia BHYT.

Khái niệm trên bao hàm mối quan hệ giữa các bên liên quan trong hoạt

động BHYT. Ba bên trong mối quan hệ đó bao gồm: (1) ngƣời sử dụng dịch

vụ CSSK (BN BHYT); (2) ngƣời mua dịch vụ CSSK (quỹ BHYT); (3) ngƣời

cung cấp dịch vụ CSSK (cơ sở KCB) [11]. Mô hình sau thể hiện mối quan hệ

giữa ba bên trong hoạt động KCB BHYT:

Hình 1.1. Mô hình quan hệ 3 bên trong hoạt động khám chữa bệnh

* Nguồn: Theo Norman C. và Weber A. (1994) [11]

bảo hiểm y tế

1.1.4. Chính sách Bảo hiểm y tế Việt Nam

1.1.4.1. Quá trình phát triển bảo hiểm y tế Việt Nam từ trước 1992 và từ 1992

đến 2012

Chính sách BHYT Việt Nam đƣợc thí điểm từ năm 1989 đến năm 1990

có 10% dân số có BHYT [12]. Thực hiện Điều 39 Hiến pháp nƣớc Cộng hòa

xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992: “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi

người dân được chăm sóc sức khỏe” và qua tổng kết rút kinh nghiệm triển

khai thí điểm, Hội đồng Bộ Trƣởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định

số 299/HĐBT kèm theo điều lệ BHYT Việt Nam đánh dấu sự ra đời chính

sách BHYT ở Việt Nam, thời gian này BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế

[13]. Số ngƣời tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm: Năm 1992 chỉ có

4% dân số tham gia BHYT; năm 1998 tỷ lệ này là 23%; năm 2005 là 28% và

tăng lên 60% vào năm 2010; 71,4% vào năm 2014 [14]. Từ ngày 01/01/2003

BHYT Việt Nam chuyển sang BHXH Việt Nam theo Quyết định số

20/2002/QĐ-TTg ngày 24/01/2001 của Thủ tƣớng Chính phủ [15] và thực

hiện chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam

quy định tại Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 06/12/2002 của Chính phủ

[16]. Năm 2005, Điều lệ về BHYT đƣợc ban hành trong đó quy định các đối

tƣợng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện [17].

Sau 17 năm thực hiện chính sách BHYT, năm 2008 Quốc hội nƣớc

Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã ban hành Luật BHYT [6]. Luật đã

quy định về chế độ, chính sách BHYT, bao gồm đối tƣợng, mức đóng, trách

nhiệm và phƣơng thức đóng BHYT; thẻ BHYT; phạm vi đƣợc hƣởng BHYT;

tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT; thanh toán chi phí

KCB BHYT; quỹ BHYT; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến

BHYT. Đây là một đạo luật quan trọng nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nền

kinh tế thị trƣờng theo định hƣớng xã hội chủ nghĩa và quá trình tiến tới

BHYT toàn dân, đồng thời tạo hành lang pháp lý thuận lợi cho công tác

BHYT trong giai đoạn mới, góp phần tích cực vào việc thực hiện thành công

sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân. Tỷ lệ bao phủ

BHYT đƣợc tăng lên cùng với cam kết của Chính phủ mở rộng trợ cấp từ

ngân sách nhà nƣớc (NSNN) mua BHYT cho 11 trong tổng số 24 nhóm đối

tƣợng tham gia BHYT. Tuy nhiên, Luật BHYT cũng đã bộc lộ một số bất cập,

nhƣ quy định tham gia BHYT chƣa có tính ràng buộc cao, nên việc tiếp tục

mở rộng các đối tƣợng tham gia BHYT gặp nhiều khó khăn, thách thức đặc

biệt nhóm lao động phi chính thức và không thuộc hộ nghèo [18]. Các chế tài

xử phạt khi không tham gia BHYT chƣa đủ mạnh để mọi ngƣời phải tham gia

BHYT theo luật định, vì vậy mục tiêu hƣớng tới bao phủ BHYT toàn dân khó

có thể thực hiện.

1.1.4.2. Chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam từ năm 2013 đến nay

Quá trình thực hiện chính sách BHYT từ 1992 đến năm 2012 đã đạt

đƣợc nhiều thành tựu hết sức quan trọng nhƣ trên đã đề cập. Tuy nhiên, với tỷ

lệ bao phủ còn thấp, khó có thể thực hiện lộ trình BHYT toàn dân.

Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 [19] của Bộ Chính trị về

tăng cƣờng sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn

2012-2020 đã đƣợc cụ thể hóa bằng quyết định số 538/2013/QĐ-TTg ngày

29/3/2013 của Thủ tƣớng Chính phủ phê duyệt đề án lộ trình tiến tới BHYT

toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 [20].

Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 [21] có 8 điểm mới mang tính

đột phá tạo hành lang pháp lý trong thực hiện BHYT: Thứ nhất, quy định

BHYT là hình thức bắt buộc; thứ hai, quy định 5 nhóm tham gia BHYT và

tham gia BHYT theo hộ gia đình; thứ ba, về mức đóng, thời gian sử dụng trên

thẻ BHYT; thứ tư, về KCB thông tuyến; thứ năm, về tăng quyền lợi và mức

hƣởng BHYT; thứ sáu về trách nhiệm của UBND cấp xã; thứ bảy quy định tính

quỹ KCB, trần đa tuyến đến và thứ tám về xử lý vi phạm [21]. Quá trình hình

thành và phát triển chính sách BHYT ở nƣớc ta đƣợc khái quát trên hình sau:

* Nguồn: Theo Somanathan A và cs (2014) [18]

Hình 1.2. Các giai đoạn phát triển bảo hiểm y tế ở Việt Nam

1.1.5. Tình hình bao phủ bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Trong những năm qua, số ngƣời tham gia BHYT ở Việt Nam ngày

càng tăng, tính đến cuối 2010, tỷ lệ ngƣời dân tham gia BHYT là 60%, tỷ lệ

này tăng lên 81,7% vào năm 2016 [22] và tỷ lệ này đã là 86,4% năm 2017.

Nhƣ vậy có thể thấy với nhiều nỗ lực, Việt Nam đã đạt đƣợc mục tiêu bao

phủ BHYT 80% sớm hơn dự kiến 4 năm (năm 2020).

*Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2020) [23]

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế giai đoạn 2005-2017, Việt Nam

Năm 2016, tỷ lệ ngƣời dân Hà Nội tham gia BHYT là 83,3% [24]. Tuy

nhiên, tỷ lệ tham gia BHYT ở các nhóm tuổi, các đối tƣợng cũng rất khác

nhau. Tỷ lệ tham gia BHYT ở những ngƣời lao động phi chính thức/lao động

tự do còn rất thấp, chỉ khoảng 21%, tỷ lệ này ở nhóm lao động nam là 17,9%

và ở nhóm nữ là 24% [25].

Tính đến hết năm 2018, toàn quốc có trên 83,5 triệu ngƣời tham gia

BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 88,5% dân số. Đặc biệt, trong số đối tƣợng tham

BHYT, ngƣời tham gia theo hộ gia đình là 15,7 triệu ngƣời, tăng gần 1 triệu

ngƣời so với năm 2017 [26]. Tuy nhiên, năm 2012 BHXH Việt Nam rà soát

tại 40 địa phƣơng cho thấy có khoảng 770.000 thẻ bị cấp trùng, nếu tính cả

nƣớc con số này có thể lên tới 1 triệu thẻ, chiếm khoảng 1,7% [27]. Cá biệt có

những tỉnh số thẻ BHYT đƣợc cấp còn nhiều hơn dân số của tỉnh nhƣ Bắc

Kạn năm 2012 [10], nên tỷ lệ bao phủ trên thực tế có thể thấp hơn. Nhƣ vậy

có thể thấy việc cấp và quản lý thẻ BHYT cần phải có những biện pháp phối

hợp giữa các bên liên quan nhằm hạn chế cấp trùng thẻ BHYT.

1.2. Thực trạng quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tại tuyến xã

1.2.1. Thực trạng cán bộ, viên chức của Bảo hiểm xã hội huyện thực hiện

bảo hiểm y tế

Tại tuyến y tế cơ sở (YTCS), nơi các chế độ, chính sách đối với ngƣời

tham gia BHYT cần đƣợc theo dõi sát sao nhất thì số lƣợng cán bộ và năng lực

cán bộ đƣợc phân công thực hiện nhiệm vụ này còn hạn chế, chƣa đáp ứng

đƣợc yêu cầu công việc. Nhiều BHXH cấp huyện thiếu cán bộ giám định có

hiểu biết về y tế, tuy có đƣợc đào tạo nhanh trong 3 tháng, nhƣng chƣa đáp ứng

đƣợc yêu cầu của công tác giám định (ví dụ: có cán bộ thực hiện nhiệm vụ

giám định việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT song không có khả năng

đọc và hiểu đƣợc đơn thuốc, khó có khả năng đánh giá chỉ định hợp lý).

Việc thực hiện BHYT tự nguyện/hộ gia đình tại tuyến xã đang đƣợc

giao cho các đại lý, trên cơ sở thống nhất với các hội, đoàn thể của

xã/phƣờng, cơ quan BHXH ký hợp đồng Đại lý với các trƣờng hợp này. Cách

thức này cho thấy tính không chuyên nghiệp, ngƣời làm đại lý thay đổi

thƣờng xuyên và chƣa có cơ chế kiểm tra, giám sát đối với đại lý.

1.2.2. Thực trạng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến xã ở Việt Nam

Trạm y tế xã/phƣờng là tuyến đầu tiên của hệ thống y tế Việt Nam nằm

trong hệ thống y tế Nhà nƣớc, tiếp xúc trực tiếp với ngƣời dân và đƣợc tổ

chức theo địa bàn cụm dân cƣ, địa giới hành chính và theo nhu cầu CSSK của

ngƣời dân. Trong hệ thống y tế Việt Nam, TYT xã đóng một vai trò quan

trọng, hoạt động tốt góp phần giảm sự di chuyển của ngƣởi bệnh lên tuyến

trên, giảm tỷ lệ tử vong, giảm tình trạng bệnh nặng, quản lý và điều trị các

bệnh mạn tính và đặc biệt làm giảm tỷ lệ mắc bệnh trong khu dân cƣ nhờ làm

tốt công tác dự phòng và nâng cao sức khỏe cho ngƣời dân.

Cơ sở khám chữa bệnh BHYT ngày càng đƣợc mở rộng, cả khu vực

công lập và tƣ nhân. Việc tổ chức KCB BHYT tại tuyến xã đã tạo điều kiện

thuận lợi cho ngƣời tham gia BHYT trong việc tiếp cận, lựa chọn cơ sở KCB

ban đầu phù hợp, góp phần củng cố và phát triển mạng lƣới YTCS, nâng cao

chất lƣợng CSSK ban đầu và KCB thông thƣờng tại tuyến YTCS. Ngƣời tham

gia BHYT ngày càng có nhiều cơ hội hơn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế

(DVYT). Mệnh giá thẻ BHYT ở mức thấp so với các nƣớc trong khu vực

nhƣng ngƣời tham gia BHYT ở Việt Nam đƣợc hƣởng tƣơng đối nhiều

DVYT và một số dịch vụ kỹ thuật cao, hiện đại (chạy thận nhân tạo, can thiệp

tim mạch, ghép thận, thay khớp háng, thuốc chữa ung thƣ, chống thải ghép...).

Việc tăng mức chi trả từ quỹ BHYT và quyền lợi của ngƣời có thẻ BHYT tiếp

tục mở rộng cho thấy vai trò ngày càng lớn của BHYT trong việc CSSK của

ngƣời dân [21].

Từ năm 1975 đến nay, Đảng, Chính phủ, Quốc hội luôn coi trọng mạng

lƣới YTCS và công tác CSSK ban đầu. Những na m gần đây, khi nhu cầu

CSSK ta ng nhanh, co cấu bẹ nh tạ t thay đổi và tru ớc tình trạng mất cân đối của

mạng lu ới cung ứng dịch vụ. Đảng, Quốc họ i và Chính phủ tiếp tục nhấn

mạnh nhiẹ m vụ ta ng cu ờng mạng lu ới YTCS khắc phục tình trạng quá tải ở

các bẹ nh viẹ n, đạ c biẹ t là bẹ nh viẹ n tuyến trung u o ng và tuyến tỉnh; hoàn

chỉnh mô hình tổ chức và củng cố mạng lu ới YTCS; nâng cao na ng lực của

TYT xã, hoàn thành xây dựng bẹ nh viẹ n tuyến huyẹ n. Quốc họ i cũng đã ban

hành riêng mọ t Nghị quyết (Nghị quyết 68/2013/QH13 của Quốc họ i) [28] về

đẩy mạnh thực hiẹ n chính sách, pháp luạ t về BHYT, tiến tới BHYT toàn dân,

trong đó xác định đến na m 2020, hoàn thiẹ n viẹ c đầu tu TYT xã ở vùng có

điều kiẹ n kinh tế-xã họ i khó kha n, vùng có điều kiẹ n kinh tế-xã họ i đạ c biẹ t

khó kha n. Hiẹ n thực hóa các chủ tru o ng đu ờng lối của Đảng đối với viẹ c ta ng

cu ờng YTCS, Chính phủ đã ban hành Chiến lu ợc quốc gia bảo vẹ , cha m sóc

và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011–2020, tầm nhìn đến na m 2030

[29]. Trong chiến lu ợc này có đề cập đến việc triển khai quản lý NCDs gắn

với CSSK ban đầu và CSSK ngu ời cao tuổi tại cọ ng đồng.

Luật BHYT năm 2008 [6] và Luật BHYT sửa đổi năm 2014 [21] quy

định đăng ký KCB BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã,

tuyến huyện hoặc tƣơng đƣơng và mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT thông

qua quy định NSNN hỗ trợ đóng phí cho hộ ngƣời nghèo, cận nghèo và các

đối tƣợng yếu thế khác. Bộ Y tế ban hành các danh mục kỹ thuật chuyên môn

đƣợc thực hiện ở TYT xã, phƣờng trong đó có điều trị THA [30]. Năm 2012

một khảo sát về KCB tại TYT [31] cho thấy số thẻ BHYT đăng ký trung bình

tại 1 TYT là 2.521 thẻ, số lƣợt khám BHYT trung bình/tháng là 475 lƣợt

(chiếm khoảng 61% tổng lƣợt khám). Chi phí trung bình cho 1 lƣợt khám

BHYT ngoại trú tại TYT xã năm 2012 là 41.000 đồng [10], thấp hơn rất nhiều

so với khám tại tuyến huyện (119.000 đồng) và chỉ bằng 1/10 so với khám

ngoại trú tại bệnh viện tuyến Trung ƣơng. Nhƣ vậy có thể thấy triển khai

thành công mô hình KCB BHYT tại tuyến xã sẽ giúp giảm chi phí trực tiếp và

gián tiếp cho bệnh nhân, quỹ BHYT, giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên.

Dịch vụ KCB cho ngƣời có thẻ BHYT tại TYT xã bắt đầu đƣợc triển

khai từ cuối năm 1993. Đến tháng 8/2001, tất cả các tỉnh/thành trong cả nƣớc

(61/61 tỉnh, thành) đã thực hiện KCB cho ngƣời có thẻ BHYT tại TYT xã ở

mức độ khác nhau [32]. Đến năm 2015, Bộ Y tế đã ban hành Thông tƣ số

40/2015/TT-BYT [33], Quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển

tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Số liệu từ BHXH Hà Nội cho thấy năm 2012 tỷ lệ các TYT xã/phƣờng

của Hà Nội triển khai KCB BHYT là 91% [34]. Tuy nhiên tỷ lệ này cũng có

sự khác biệt ở các địa bàn khác nhau, có những quận không có bất kỳ 1 trạm

nào tham gia KCB BHYT (Thanh Xuân, Hai Bà Trƣng), có huyện tỷ lệ số

TYT xã triển khai KCB BHYT thấp nhƣ Gia Lâm (32%), còn lại đa số là các

huyện có 100% TYT xã tham gia KCB BHYT trong đó có Sóc Sơn [34].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Thu và cộng sự [35] tại Hoài

Đức, Hà Nội năm 2014, chỉ có 11,9% ngƣời bệnh ốm trong 4 tuần trƣớc điều

tra đã chọn khám bệnh tại TYT xã, gần 30% đã tự mua thuốc về điều trị. Lý

do ngƣời dân lựa chọn KCB tại TYT là đi đến khám thuận tiện, gần nhà

(57,1%), tiếp theo là bệnh nhẹ (28,6%), thời gian chờ đợi ít (25,7%), có

BHYT tại trạm [35]. Nghiên cứu tại Chí Linh, Hải Dƣơng [36] cũng cho thấy

có khoảng 2/3 đối tƣợng khám chữa bệnh tại TYT cơ sở có sử dụng thẻ

BHYT. Nghiên cứu của Bộ Y tế và Hội khoa học Kinh tế y tế Việt Nam năm

2012 cũng chỉ ra rằng trung bình các TYT tại 4 tỉnh Bắc Kạn, Kon Tum, Kiên

Giang, Hòa Bình thực hiện KCB cho 773 lƣợt ngƣời/3 tháng. Số ngƣời bệnh

đến khám tại các trạm cũng rất khác nhau, có những trạm ở Kiên Giang có tới

100-200 lƣợt bệnh nhân đến khám/ngày nhƣng cũng có những trạm ở một số

tỉnh trung bình chỉ có 1-2 ngƣời đến khám/ngày. Nhìn chung ngƣời dân đánh

giá KCB tại TYT xã/ phƣờng có nhiều tiện lợi, nhanh chóng và rẻ tiền [35].

Tuy nhiên số lƣợng ngƣời dân có thẻ BHYT đến khám chƣa nhiều do thái độ

của CBYT, do chuyên môn của CBYT ở trạm còn thấp và trang thiết bị của

TYT còn chƣa đầy đủ [37] dẫn đến giảm lòng tin ở ngƣời dân trong sử dụng

DVYT tại TYT xã/phƣờng.

Một nghiên cứu tại 4 thành phố lớn: Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh,

Đà Nẵng, Cần Thơ [38] cũng cho thấy các trạm y tế xã, phƣờng chủ yếu khám

cho 3 nhóm đối tƣợng: ngƣời có thẻ BHYT, trẻ em dƣới 6 tuổi và đối tƣợng

khám dịch vụ. Các bệnh nhân đến các TYT xã, phƣờng thƣờng là những

ngƣời mắc THA, tiểu đƣờng, bệnh đƣờng hô hấp, chấn thƣơng nhẹ hoặc bệnh

đƣờng tiêu hóa. Trung bình 1 trạm thực hiện 10.600 lƣợt khám/năm, trong đó

có 24% là khám với thẻ BHYT. Lý do ngƣời bệnh ít đến khám tại các TYT

xã/phƣờng do trên địa bàn các thành phố lớn có nhiều bệnh viện lớn cũng nhƣ

nhiều CSYT tƣ nhân thuận tiện cho việc KCB.

Cả nƣớc có trên 2.400 cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT, trong đó

trên 2.100 cơ sở KCB Nhà nƣớc, gần 300 cơ sở KCB tƣ nhân, khoảng 10.000

TYT xã tham gia KCB BHYT. Ngƣời tham gia BHYT ngày càng có nhiều cơ

hội hơn trong việc tiếp cận DVYT. Năm 2009, số lƣợt KCB trung bình là 1,84

lƣợt/thẻ/năm đến năm 2012 đã tăng lên 2,04 lƣợt/thẻ/năm, trong đó KCB ngoại

trú tăng từ 1,7 lên 1,87 lƣợt/thẻ/năm [39], [40].

Thực hiện luật BHYT sửa đổi, bổ sung từ 1/1/2016 [21], ngƣời có thẻ

BHYT đƣợc KCB thông tuyến. Qua một năm thực hiện, đã có thể thấy tác

động nhất định đến ngƣời có thẻ BHYT, cơ sở y tế cũng nhƣ quỹ KCB

BHYT. Số liệu KCB BHYT của toàn quốc năm 2016 cho thấy xu hƣớng tăng

lƣợt KCB tuyến huyện và giảm lƣợt KCB tuyến xã. So với năm 2015, số lƣợt

KCB bình quân/thẻ tại tuyến huyện năm 2016 tăng 14,8% và số lƣợt khám

bình quân tại TYT xã giảm 12,9% [22]. Trong khi đó, chi phí bình quân một

lƣợt KCB tại xã và huyện đều gia tăng với tỷ lệ lần lƣợt là 51,4% và 34,2%.

Quy định thông tuyến tạo thuận lợi cho ngƣời tham gia BHYT đi KCB và các

cơ sở KCB phải đổi mới phong cách phục vụ, nâng cao chất lƣợng KCB, thu

hút bệnh nhân.

1.2.3. Chi phí và quản lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến xã

Nghị định số 62/2009/NĐ-CP của Chính phủ đã quy định phạm vi chi

trả chi phí KCB BHYT tại tuyến xã [41], với các danh mục cụ thể đƣợc

BHYT chi trả 100% chi phí KCB tại TYT xã. Tuy nhiên BHYT lại không chi

trả cho các dịch vụ tƣ vấn sức khỏe, dự phòng bệnh tật và thiếu kinh phí từ

NSNN cho thực hiện công tác tƣ vấn bệnh nhân mắc NCDs (trong đó có

ngƣời bệnh THA) và ngƣời có yếu tố nguy cơ [22]. Đây cũng chính là một

rào cản CSSK cho ngƣời có thẻ BHYT tại tuyến YTCS. Chi phí KCB BHYT

tại tuyến xã: Năm 2012, tổng số lƣợt KCB BHYT tại tuyến xã ở Hà Nội là

616.274 lƣợt với tổng chi phí là 22.454.316.749 đồng. Chi phí bình quân

(BQ) một lƣợt khám là 36.436 đồng [34].

* Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

Số tiền thu BHYT tăng nhanh qua các năm, từ 13.037 tỷ đồng (2009),

25.581 tỷ đồng (2010) đã lên đến 40.237 tỷ đồng (2012). Số chi BHYT cũng

tăng qua các năm, từ 15.481 tỷ đồng (2009), 19.686 tỷ đồng (2010), 25.564 tỷ

đồng (2011) đến 35.584 tỷ đồng (2012) [42]. Quỹ BHYT từ chỗ bội chi năm

2009 là 3.083 tỷ đồng đã cân đối và có kết dƣ, năm 2010 kết dƣ khoảng 2.810

tỷ đồng và đến năm 2012 kết dƣ 12.892 tỷ đồng. Việc kết dƣ quỹ là do khi

Luật BHYT có hiệu lực, đối tƣợng đƣợc ngân sách hỗ trợ tham gia BHYT mở

rộng, mức đóng BHYT tăng từ 3% lên 4,5%, cùng với lƣơng tối thiểu tăng

nhiều lần trong những năm qua khi viện phí hầu nhƣ không thay đổi. Phân

tích việc sử dụng quỹ BHYT theo nhóm đối tƣợng tham gia cho thấy, nhóm

tự nguyện hay nhóm theo hộ gia đình có mức bội chi lớn nhất, số tiền chi

KCB gấp 3 lần số tiền đóng BHYT; nhóm cán bộ hƣu trí và bảo trợ xã hội số

tiền KCB gấp 2,5 lần số tiền đóng BHYT [42] .

Đối với phần kết dƣ quỹ BHYT, do các văn bản hƣớng dẫn chƣa quy

định cụ thể về thủ tục lập quỹ dự phòng hay chia số quỹ kết dƣ trƣớc nên quá

trình thực hiện còn vƣớng mắc. Ở Thái Lan quy định nếu kết dƣ phải nộp ngân

sách hoặc ở Trung Quốc quy định kết dƣ tối đa chỉ đƣợc phép là 10% [43].

Năm 2013, Bộ Y tế đã cập nhật danh mục thuốc, kỹ thuật y tế mới làm

cơ sở cho BHXH thanh toán với các bệnh viện [44]. Nhiều bệnh viện đƣợc

thanh toán đúng thời hạn, có nơi rút ngắn thời gian thanh toán hơn so với quy

định (Hà Nội). Bên cạnh đó, vẫn còn một số vƣớng mắc về cách tính vƣợt quỹ

KCB ở bệnh viện, định mức thanh toán giữa bệnh viện và cơ quan BHXH nên

đã gây nợ đọng kéo dài giữa BHXH với bệnh viện, giữa bệnh viện với công ty

dƣợc tại một số tỉnh là những vấn đề cần giải quyết [43].

* Giám định bảo hiểm y tế

Kết quả giám định BHYT cho thấy có tình trạng lạm dụng BHYT cả về

phía CBYT cũng nhƣ ngƣời có thẻ BHYT. Những vi phạm phổ biến đó là lạm

dụng xét nghiệm, thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế, kê đơn thuốc ngoài danh mục

cho phép, kê đơn cấp khống thuốc, bệnh nhân nằm ghép nhƣng vẫn thanh

toán mỗi ngƣời/1 giƣờng bệnh, lập hồ sơ bệnh án khống; có nơi CBYT ở bệnh

viện sử dụng thẻ BHYT của ngƣời thân để làm thủ tục lấy thuốc ở bệnh viện;

ngƣời có thẻ BHYT lạm dụng thông qua việc cho mƣợn thẻ, đi khám nhiều

nơi trong ngày (nhất là các bệnh mạn tính), cho thuê thẻ BHYT và thuê ngƣời

bị bệnh mạn tính đi KCB để lấy thuốc (theo kiểm tra của BHXH Việt Nam,

có trƣờng hợp thẻ BHYT ở tỉnh Đồng Nai đƣợc sử dụng 157 lần KCB trong

năm). Tuy nhiên, số hồ sơ bệnh án giám định chỉ chiếm khoảng 20% nên

chƣa đảm bảo việc thanh toán chính xác, chƣa thể phát hiện đầy đủ việc lạm

dụng BHYT ở các bệnh viện. Các bệnh viện đƣợc thực hiện cơ chế tự chủ tài

chính và xã hội hóa đã tìm cách để tăng nguồn thu từ DVYT làm phát sinh

nhiều hình thức lạm dụng BHYT tinh vi khó phát hiện và kiểm soát, đồng

thời vai trò quản lý nhà nƣớc về BHYT ở các địa phƣơng còn hạn chế [43].

* Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế

BHXH Việt Nam đã xây dựng và triển khai “Kế hoạch ứng dụng công

nghệ thông tin trong hoạt động của ngành BHXH giai đoạn 2012 – 2015”; kế

hoạch này đã đƣợc Thủ tƣớng Chính phủ phê duyệt dự toán tại Quyết định số

152/QĐ-TTg [45]. Kế hoạch đã thống nhất việc sử dụng một số phần mềm

nghiệp vụ liên quan đến thực hiện chính sách BHYT trong các đơn vị thuộc

BHXH Việt Nam nhƣ phần mềm cấp và quản lý sổ, thẻ cho ngƣời lao động và

đối tƣợng tham gia BHYT; phần mềm quản lý thu BHYT; phần mềm thống kê

chi phí KCB BHYT. Tuy nhiên, các phần mềm trên mới chỉ đáp ứng cho việc

xử lý nghiệp vụ độc lập tại các đơn vị BHXH cấp huyện, một phần ở cấp tỉnh

và giám định viên ở các cơ sở KCB. Hiện tại, dữ liệu nghiệp vụ còn phân tán,

chia cắt, ít có sự liên thông với nhau và chƣa đƣợc tập trung tại cấp tỉnh.

BHXH Việt Nam chƣa tổ chức hình thành đƣợc hệ thống quản lý, lƣu trữ cơ sở

dữ liệu quốc gia về BHYT theo quy định tại khoản 10, Điều 41 của Luật

BHYT [46]. Đến năm 2016, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đã phê duyệt kế

hoạch ứng dụng CNTT cho giai đoạn 2016-2020 [47]. Đến nay BHXH Việt

Nam đã xây dựng xong cơ sở dữ liệu tập trung toàn ngành, ứng dụng phần

mềm nghiệp vụ liên thông các nghiệp vụ nhƣ Hệ thống thông tin Giám định

BHYT, phần mềm quản lý thu và sổ, thẻ (TST), phần mềm giải quyết chế độ

BHXH (TCS) và phần mềm kế toán [23].

1.3. Thực trạng tăng huyết áp và khám chữa bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa-HATT) 140

mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng (huyết áp tối thiểu-HATTr) ≥90 mmHg

hoặc đang điều trị thuốc hạ áp hàng ngày [48], [49]. THA thƣờng không xác

định đƣợc nguyên nhân (chỉ khoảng 10% là tìm đƣợc nguyên nhân), thƣờng

đƣợc gọi là THA nguyên phát. Những trƣờng hợp THA xác định đƣợc nguyên

nhân thì thƣờng do các bệnh thận (viêm cầu thận, hẹp động mạch thận, sỏi

thận…), bệnh nội tiết (hội chứng Curshing, u tuyến thƣợng thận, hội chứng

chuyển hoá…) và một số nguyên nhân khác nhƣ nhiễm độc thai nghén, hẹp

eo động mạch chủ, dùng dài ngày một số thuốc gây THA nhƣ corticoid, thuốc

tránh thai, thuốc chống trầm cảm...[49].

1.3.1. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và ở Việt Nam

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính gây ra gánh nặng bệnh tật và tử

vong trên thế giới, chủ yếu liên quan đến các bệnh tim mạch (Cardiovascular

Diseases-CVDs), THA là nguyên nhân gây tử vong cho 9,4 triệu ngƣời và

chiếm 7% gánh nặng bệnh tật (tính theo DAILYs-Disability Adjusted Life

Years: số năm sống điều chỉnh theo tình trạng bệnh tật) năm 2010 [50], đến

năm 2013 THA gây tử vong khoảng 10,4 triệu ngƣời và chiếm 208,1 triệu

DALYs [51]. Có khoảng gần 80% các trƣờng hợp tử vong do CVDs xảy ra ở

các nƣớc có thu nhập trung bình và thấp (Low Middle Income Countries:

LMICs) [52], [53]. Ở hầu hết các nƣớc khu vực Châu Á, Bắc Phi, Trung

Đông yếu tố nguy cơ chính gây ra gánh nặng bệnh tật là THA [50]. CVDs tại

các nƣớc LMICs có tác động lớn đến nền kinh tế, ở cấp độ gia đình và quốc

gia do sự tốn kém trong điều trị và suy giảm sức lao động gây mất thu thập

[52], [53].

Trên thế giới, THA trong cộng đồng ngày càng tăng và hiện tại đang ở

mức cao, đặc biệt các nƣớc phát triển. Năm 2002, THA ƣớc tính là nguyên

nhân gây tử vong cho 7,1 triệu ngƣời trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh

tật trên toàn cầu (64 triệu ngƣời sống trong tàn phế) [54]. Đến năm 2009,

trong báo cáo về các yếu tố nguy cơ sức khỏe toàn cầu của WHO, THA là

một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu gây tử vong toàn cầu (13%) cao

hơn hút thuốc lá (9%) [55]. Báo cáo của WHO năm 2014 cho thấy có khoảng

22% ngƣời trƣởng thành từ 18 tuổi trở lên mắc THA trên toàn thế giới [53],

dự kiến đến năm 2025 sẽ có khoảng 1,56 tỷ ngƣời mắc THA. Tại Mỹ trong

giai đoạn 2011-2014 đã có 29% ngƣời trƣởng thành mắc THA [56]. Có những

nơi nhƣ Xapeco Indigenous, Brazil, tỷ lệ THA ở nam giới trên 20 tuổi lên tới

53,2% và ở nữ là 40,7% [57].

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát

triển. Theo kết quả điều tra dịch tễ học bệnh THA năm 1992 trên 39,3 triệu

ngƣời từ 15 tuổi trở lên thuộc 20 tỉnh thành thì tỷ lệ THA chung là 11,2%

[58]. Đến năm 2002, theo kết quả điều tra tỷ lệ hiện mắc THA ở ngƣời trƣởng

thành (từ 25 tuổi trở lên), tỷ lệ THA ở miền Bắc Việt Nam là 16,32%, tỷ lệ

mắc THA ở các địa phƣơng có sự khác biệt đáng kể trong đó cao nhất ở vùng

thành thị (23,2%), sau đó tới vùng duyên hải (16,6%) và cuối cùng là hai

vùng đồng bằng và trung du (12,4% và 13,9%) [61].

Điều tra toàn quốc về Dịch tễ học của THA và các yếu tố nguy cơ tại

Việt Nam (NESH) [2], [3] trên 9.832 ngƣời dân 25-74 tuổi tại 8 tỉnh thành từ

năm 2001-2008 cho thấy tỷ lệ mắc THA là 25,1% (2.467 ngƣời); tỷ lệ cao

nhất ở các khu vực thành thị (34,7%) gần gấp đôi khu vực nông thôn. Tính

theo vùng, tỷ lệ THA thấp nhất ở vùng Duyên hải ven biển (20,5%).

* Nguồn: Nguyễn Lân Việt (2009) [2]

Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ mắc tăng huyết áp tại Việt Nam theo thời gian

Tăng huyết áp ở Việt Nam tăng nhanh tại cộng đồng, năm 1960 tỷ lệ

THA mới có 1% dân số trƣởng thành đến năm 2002 tăng lên 16,9% dân số,

tăng rất nhanh từ năm 2002 đến năm 2008 đã có 25,1% dân số.

1.3.2. Thực trạng khám, điều trị tăng huyết áp tại tuyến xã/phường

Một khảo sát đánh giá khả năng điều trị THA đƣợc WHO thực hiện cho

thấy có sự khác biệt lớn ở nhiều quốc gia khác nhau. Trong số 167 nƣớc đƣợc

khảo sát có 61% chƣa có khuyến cáo quốc gia về điều trị THA, 45% chƣa có

sự huấn luyện điều trị THA cho CBYT, 25% không cung cấp đủ thuốc điều trị

THA, 8% không đủ phƣơng tiện tối thiểu và 12% không đủ thuốc điều trị

THA trong CSSK ban đầu [59].

Theo báo cáo của Chƣơng trình Quốc gia về phòng chống THA (2012)

giai đoạn 2009 - 2010 triển khai tại hơn 190 xã/phƣờng của 16 tỉnh thành trên

cả nƣớc, tỷ lệ số lƣợt KCB BHYT bệnh THA tại tuyến xã từ năm 2014 - 2010

chiếm khoảng 28,3% tổng số lƣợt KCB BHYT, trong đó có tới 49,5% lƣợt

KCB tại TYT xã ở ngƣời cao tuổi là do THA.

Toàn quốc có khoàng 10.100 TYT xã, tuy nhiên trình độ chuyên môn

cơ bản của nhân viên y tế còn hạn chế nhƣ 50% CBYT không nắm đƣợc

chính xác huyết áp ở mức nào đƣợc chẩn đoán là THA [31].

1.4. Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp

tại Việt Nam

1.4.1. Cơ chế, chính sách khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh tăng huyết

áp tại tuyến xã

Trạm y tế xã là cơ sở y tế đƣợc triển khai “Gói DVYT cơ bản do quỹ

BHYT chi trả”. Gói gồm các dịch vụ kỹ thuật khám bệnh đƣợc quy định tại

Thông tƣ quy định gói DVYT cơ bản cho tuyến YTCS số 39/2017/TT-BYT

[30]. Trong danh mục thuốc cơ bản tại TYT có nhóm thuốc điều trị các bệnh

mạn tính nhƣ: THA, thuốc chống đau thắt ngực, chống loạn nhịp tim, điều trị

suy tim, hạ lipid máu, hạ đƣờng huyết… Tài liệu hƣớng dẫn KCB tại TYT xã

đƣợc ban hành theo Quyết định số 2919/QĐ-BYT ngày 06/8/2014 của Bộ Y tế

đề cập đến chẩn đoán và điều trị một số bệnh mạn tính trong đó có THA [49].

Căn cứ theo Điều 22 Luật BHYT năm 2014 sửa đổi, bổ sung ban hành

ngày 13/06/2014 [21] và Nghị định 105/NĐ-CP/2014 ngày 15/11/2014 [60]:

Đối tƣợng KCB BHYT nói chung và KCB mạn tính tại TYT xã đƣợc thanh

toán 100% chi phí KCB nằm trong danh mục đƣợc quỹ BHYT chi trả. Khi

KCB ngoài danh mục, ngƣời bệnh phải tự thanh toán.

Từ ngày 01/01/2016, thực hiện thông tuyến KCB xã, huyện trong cùng

địa bàn tỉnh, qua đó ngƣời tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban

đầu tại TYT tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện

đƣợc quyền KCB BHYT tại TYT xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện

tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh đƣợc chi trả BHYT đúng tuyến [60].

Việc thanh toán chi phí KCB cho ngƣời có thẻ BHYT mắc THA tại

tuyến YTCS khi ngƣời bệnh đi khám đƣợc cấp thuốc điều trị sau đó cơ sở KCB

tổng hợp thanh toán hằng quý với cơ quan BHXH theo quy định. Tuy nhiên,

nhiều CSYT lại chƣa lập hồ sơ theo dõi quá trình điều trị cho bệnh nhân, đây

chính là nguyên nhân khiến ngƣời bệnh không đƣợc theo dõi diễn biến của

bệnh một cách hệ thống, chƣa đƣợc tƣ vấn phù hợp nên hiệu quả điều trị không

cao, dễ biến chứng và chuyển viện lên tuyến trên nhiều dẫn đến tăng chi phí

của ngƣời bệnh, tăng sử dụng quỹ BHYT và quá tải cho tuyến trên. Ở các nƣớc

phát triển nhƣ Mỹ, Canada, Anh, Pháp, Bỉ…bệnh nhân THA đơn thuần đƣợc

quản lý và điều trị ngoại trú chủ yếu ở tại cơ sở CSSK ban đầu.

Năm 2010, Thủ tƣớng Chính phủ ký Quyết định phê duyệt phòng

chống THA là một trong những chƣơng trình mục tiêu y tế quốc gia [61] đã

giúp công tác phòng chống THA đƣợc đẩy mạnh trên toàn quốc. Bộ Y tế cũng

đã ban hành hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị THA giúp cho công tác quản lý

THA đƣợc thực hiện tốt hơn từ Trung ƣơng đến địa phƣơng [48]. Nhƣ trên đã

đề cập, tại Việt Nam TYT xã đƣợc phân tuyến chẩn đoán và điều trị THA.

TYT xã cũng có các thuốc cơ bản điều trị THA nhƣ Amlodipin, Nifedipin,

Athenolol, Captopril, Methyldopa…Bệnh nhân khám, điều trị THA tại tuyến

xã đƣợc quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB [30].

1.4.2. Quản lý bệnh tăng huyết áp tại trạm y tế xã

Điều trị THA phù hợp sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ mắc các bệnh tim

mạch. Tuy nhiên trong các đối tƣợng mắc THA tỷ lệ điều trị thuốc THA còn

thấp. WHO và các Tổ chức phòng chống THA cũng đã chỉ ra 3 nghịch lý

đang tồn tại trong phòng chống THA, đó là (1) Dễ phát hiện nhưng tỷ lệ chủ

động phát hiện còn thấp; (2) Có phác đồ điều trị rõ ràng nhưng tỷ lệ được

điều trị còn thấp, chỉ chiếm khoảng 30% người mắc THA; (3) Trong những

người được điều trị thì tỷ lệ đạt được huyết áp mục tiêu còn thấp.

THA khi đã có biến chứng nặng hoặc đợt cấp thƣờng đòi hỏi ngƣời

bệnh phải đƣợc điều trị nội trú tại CSYT và theo dõi sát sao. Với những ngƣời

THA giai đoạn đầu, hoặc THA không biến chứng thƣờng sẽ đƣợc quản lý và

điều trị tại gia đình và cộng đồng. Để quản lý và giám sát bệnh THA hiệu quả

ở cộng đồng, cần phối hợp việc điều trị thuốc hạ áp với những biện pháp can

thiệp các yếu tố nguy cơ THA nhằm thay đổi các hành vi lối sống theo chiều

hƣớng có lợi cho ngƣời THA. Điều kiện quyết định là phải nâng cao nhận

thức, tìm hiểu các rào cản trong suy nghĩ và thực hành của ngƣời dân để có

thể xây dựng, thay đổi và điều chỉnh các biện pháp giáo dục sức khoẻ phù hợp

và có hiệu quả với từng địa phƣơng.

Nghiên cứu về THA và các yếu tố nguy cơ ở Việt Nam [2] đã cho thấy

có tới 51,6% (1.273 ngƣời) không biết mình bị THA; Trong số những ngƣời

biết bị THA chỉ có 61,1% là có điều trị THA, tuy nhiên có tới 2/3 ngƣời điều trị

nhƣng chƣa kiểm soát đƣợc huyết áp. Kết quả trên là do những hạn chế về

nhận thức, hạn chế khả năng tiếp cận cũng nhƣ sử dụng DVYT điều trị có chất

lƣợng trong bối cảnh hệ thống y tế chịu nhiều gánh nặng [62]. Những yếu tố

này đòi hỏi phải có giải pháp nâng cao công tác truyền thông về THA tại cộng

đồng và tổ chức quản lý điều trị ngƣời bệnh THA, thanh toán BHYT ngay tại

TYT xã giúp giảm chi phí điều trị các biến chứng cho quỹ BHYT và cho gia

đình ngƣời bệnh, đồng thời xây dựng mô hình quản lý điều trị ngƣời THA tốt

ngay tại cộng đồng cũng nhƣ đánh giá chi phí, hiệu quả của mô hình.

Để thực hiện tốt nhiệm vụ quản lý và điều trị THA, các TYT xã cần

đƣợc trang bị đầy đủ trang thiết bị y tế và vật dụng nhƣ: máy đo HA, ống

nghe, máy ghi điện tim, cân, thƣớc dây, tài liệu truyên truyền, đơn thuốc, sổ

khám bệnh, thuốc cơ bản… Ngƣời mắc THA sẽ đƣợc khám định kỳ và cấp

thuốc điều trị THA tại TYT xã theo đúng quy định và theo hƣớng dẫn của Bộ

Y tế [48].

Thực tế TYT xã chƣa thực hiện đúng hƣớng dẫn của Bộ Y tế về quản lý

bệnh THA [50] nhƣ lập bệnh án điều trị ngoại trú bệnh THA, cấp thuốc điều

trị định kỳ cho bệnh nhân THA, việc tƣ vấn về phòng chống bệnh THA chƣa

thƣờng xuyên. Mà cấp thuốc điều trị THA cho bệnh nhân 3 ngày đến 5 ngày

cũng không liên tục vì chỉ khi bệnh nhân đến khám thì cấp, không theo dõi

đƣợc huyết áp mục tiêu, các biến chứng về tim mạch của bệnh nhân.

1.4.3. Một số mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng

huyết áp tại Việt Nam

Mô hình quản lý bệnh THA dựa vào cộng đồng đƣợc thực hiện ở nhiều

địa phƣơng trong toàn quốc. Nguyên lý chung của mô hình là dự phòng và phát

hiện sớm ngƣời mắc THA, quản lý và điều trị bệnh nhân THA tại cộng đồng và

TYT theo phác đồ của Bộ Y tế [48], chuyển tuyến điều trị khi cần thiết. Ngoài

ra các mô hình quản lý điều trị tại cộng đồng đều tập trung nâng cao năng lực

của YTCS trong quản lý và điều trị THA. Các mô hình quản lý điều trị bệnh

THA có thể đƣợc chia theo phƣơng thức chi trả hoặc theo không gian.

1.4.3.1. Quản lý theo phương thức chi trả

Phƣơng thức thanh toán (PTTT) chi phí KCB BHYT đã đƣợc thay đổi

nhiều qua 3 lần ban hành Điều lệ BHYT [17], [63], [64]. Theo quy định hiện

hành, có 3 PTTT chi phí KCB BHYT, đó là thanh toán theo phí dịch vụ, theo

định suất và theo ca bệnh [65].

* Theo phí dịch vụ (fee-for-service payment): Đây là phƣơng thức thanh toán

trong giai đoạn từ 23/11/1994 đến 19/12/1998.

Nghị định số 95/CP [66] quy định “người có thẻ BHYT được cơ quan

BHYT trả một phần viện phí cho các cơ sở khám, chữa bệnh” (theo khoản 3,

Điều 3). PTTT một phần viện phí là “thu theo dịch vụ đối với người bệnh

ngoại trú và thu theo ngày giường điều trị đối với người bệnh nội trú”

(Khoản 2, Điều 5 của Nghị định) theo khung giá ban hành theo thông tƣ liên

bộ số 20/TT-LB ngày 23/11/1994 [67] và Thông tƣ liên bộ số 14/TTLB ngày

30/9/1995 [68].

Với PTTT theo phí dịch vụ cũng còn những bất cập, tạo nên những rào

cản về tài chính, cản trở khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ CSSK cơ bản

của ngƣời dân [69],[70] nhất là ở nhóm thu nhập thấp. Khi phải chi trả tiền túi

cho CSSK, ngƣời dân phải đối mặt với nguy cơ chịu chi phí quá mức và bị

đẩy vào bẫy nghèo đói [71]. Với PTTT theo dịch vụ là một trong những

nguyên nhân chủ yếu làm tăng chi phí CSSK [72].

* Theo định suất (Per capita/ Capitation)

Thanh toán theo định suất đƣợc hiểu là một phƣơng thức trả trƣớc (trƣớc

khi dịch vụ đƣợc thực hiện) cho cơ sở cung cấp dịch vụ, theo đó tổng quỹ mà cơ

sở cung ứng dịch vụ nhận đƣợc phụ thuộc vào số ngƣời đăng ký và mức phí cố

định theo mỗi đầu thẻ tại đó nhƣng không phụ thuộc vào số lƣợng dịch vụ đã

thực hiện [73]. Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày

13/6/2014 [21] của Quốc hội quy định là: “Thanh toán theo định suất là thanh

toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ

đăng ký tại cơ sở cung ứng DVYT trong một khoảng thời gian nhất định”.

Cách tính phí trong PTTT theo định suất đƣợc thực hiện dƣới hai hình

thức, hoặc (1) Tính theo tỷ lệ phần trăm cố định của số thu mà cơ quan bảo

hiểm đã thu hoặc (2) Tính theo giá chi phí thực tế cho từng thẻ đăng ký tại cơ

sở cung ứng dịch vụ dựa vào mức giá viện phí, phạm vi quyền lợi, mức cùng

chi trả, số lƣợng ngƣời đăng ký, tính chất đăng ký (cá nhân, tập thể) [74].

Phƣơng thức thanh toán trong giai đoạn từ 1/7/2005 đến 30/6/2009

đƣợc quy định tại Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 63, bao gồm các

PTTT theo phí dịch vụ, thanh toán theo định suất, theo nhóm chẩn đoán hoặc

PTTT phối hợp khác. Thông tƣ liên tịch số 21/2005 [75] của liên bộ hƣớng

dẫn thanh toán theo phí dịch vụ có trần và thanh toán theo định suất.

Đa số các bệnh viện đã lựa chọn PTTT theo phí dịch vụ là PTTT chi phí

có khả năng tăng thu chi phí hiệu quả nhất. Các bệnh viện công đang chuyển

dần sang cơ chế bệnh viện tự chủ tài chính theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP

[76] nên tăng chỉ định sử dụng các DVYT không thực sự cần thiết, nhằm tăng

nguồn thu cho bệnh viện từ quỹ BHYT và ngƣời bệnh .

* Theo trần thanh toán: Đây là phương thức thanh toán trong giai đoạn từ

19/12/1998 đến 1/7/2005.

Phƣơng thức thanh toán đƣợc sử dụng trong giai đoạn này tuy vẫn theo

phí dịch vụ theo hƣớng dẫn tại thông tƣ liên bộ số 14/TTLB [68] nói trên,

nhƣng đã có những giải pháp nhằm khống chế tình trạng gia tăng chi phí y tế,

theo hƣớng dẫn tại Thông tƣ số 17/1998/TT-BYT [77] của Bộ Y tế ngày

19/12/1998.

* Theo nhóm chẩn đoán (Dianogsis related group: DRG)

Quyết định số 488/QĐ-BYT [78] đã phê duyệt đề án xây dựng và thí

điểm phƣơng thức chi trả chi phí KCB theo nhóm chẩn đoán liên quan

(DRG).

Bằng chứng trên thế giới cho thấy thanh toán theo trƣờng hợp bệnh làm

giảm bình quân ngày điều trị nội trú [79]. Ví dụ, trong hệ thống Medicare của

Mỹ cung cấp DVYT cho ngƣời cao tuổi, bình quân ngày điều trị nội trú giảm

15% trong ba năm sau khi DRG của hệ thống thanh toán theo trƣờng hợp

bệnh đƣợc giới thiệu và việc giảm bình quân ngày điều trị nội trú lên tới 24%

đối với một số chẩn đoán (nhƣ bệnh tim và gãy xƣơng hông) [84]. Một sự

giảm thô (không trọng số) bình quân ngày điều trị nội trú từ 4,5-6,0% mỗi

năm tại Cộng hòa Kyrgyzstan [80] sau khi hệ thống thanh toán dựa trên

trƣờng hợp bệnh đƣợc thực hiện. Việc giảm thời gian nằm viện có ý nghĩa

thống kê chủ yếu cho các nhóm bệnh mạn tính; bình quân ngày điều trị nội trú

các bệnh cấp tính không bị ảnh hƣởng đáng kể.

Tuy nhiên, thanh toán theo trƣờng hợp bệnh có thể làm tăng cả số

ngƣời bệnh nhập viện và số ngƣời bệnh tái nhập viện không cần thiết. Ở

Hungary [81], Nga và nhiều nƣớc khác [79], số ngƣời bệnh nhập viện tăng

đáng kể sau khi hệ thống thanh toán theo trƣờng hợp bệnh đƣợc áp dụng.

1.4.3.2. Quản lý theo không gian

Tại Việt Nam những năm qua đã có một số chƣơng trình phòng chống

THA ở các quy mô khác nhau nhƣng chủ yếu vẫn chú trọng vào hoạt động

quản lý điều trị tại các bệnh viện. Từ năm 2012, Thủ tƣớng Chính phủ đã phê

duyệt Chƣơng trình mục tiêu Quốc gia giai đoạn 2012-2015 [82] trong đó có

chƣơng trình phòng chống THA nhằm mục tiêu tăng 50% số ngƣời bệnh đƣợc

quản lý và điều trị THA thông qua các hoạt động can thiệp cụ thể gồm: truyền

thông nâng cao nhận thức của ngƣời dân về THA; tăng cƣờng việc phát hiện

thông qua sàng lọc sớm, đào tạo CBYT tuyến cơ sở và đƣa công tác hỗ trợ điều

trị và quản lý ngoại trú về tuyến cơ sở. Hoạt động này đƣợc giao cho Viện Tim

mạch Quốc gia điều phối thực hiện trên toàn quốc.

* Mô hình quản lý và điều trị ngoại trú cho bệnh nhân THA tại bệnh viện

Tại nhiều bệnh viện Trung ƣơng và tuyến tỉnh hiện đang thực hiện mô

hình quản lý và điều trị ngoại trú bệnh nhân THA, các bệnh viện không thực

hiện khám sàng lọc mà bệnh nhân tự đến, bệnh nhân có thể từ các khoa lão

khoa, các khoa khác khi đi khám bệnh hoặc đƣợc chuyển viện từ CSYT khác.

Bệnh nhân đƣợc khám và làm các xét nghiệm nhằm chẩn đoán xác định

THA và giai đoạn THA cũng nhƣ mức độ cần điều trị và kê đơn, chi phí khám

thƣờng đƣợc tính dựa theo quy định của BHYT. Ở một số bệnh viện nhƣ

Bạch Mai hay Bệnh viện Lão Khoa Trung ƣơng ngƣời bệnh thƣờng là những

ngƣời có điều trị các bệnh khác theo đúng quy định chuyển tuyến của BHYT

hoặc các bệnh nhân điều trị tự nguyện, họ có khả năng tự chi trả khá tốt và

thƣờng sống tại khu vực thành thị, gần Hà Nội. Các bệnh viện lớn thƣờng

thành lập phòng khám ngoại trú cho bệnh nhân THA và sử dụng nguồn kinh

phí từ quỹ BHYT và phần cùng chi trả của bệnh nhân. Tuy vậy, việc tiếp cận

với các phòng khám ngoại trú của các bệnh viện lớn để theo dõi và điều trị

THA còn nhiều rào cản và mới chỉ đáp ứng đƣợc một phần rất nhỏ nhu cầu

của ngƣời THA. Ngoài ra, các bệnh viện tuyến Trung ƣơng và tuyến tỉnh đều

trong tình trạng quá tải, vì vậy việc thành lập và duy trì điều trị ngoại trú cho

những ngƣời THA đơn thuần cần phải cân nhắc trong bối cảnh YTCS hoàn

toàn có thể đáp ứng và làm tốt.

Theo kết quả nghiên cứu quản lý, theo dõi, điều trị có kiểm soát ngoại

trú bệnh THA tại bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện khác của nhóm tác

giả Viên Văn Đoan và cs [83] cho thấy có tổng số 54.500 bệnh nhân THA

đƣợc quản lý, theo dõi và điều trị tại 12 bệnh viện đa khoa và 10 bệnh viện

huyện trong cả nƣớc. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu này mắc THA độ 2

(43,2%) và độ 3 (33,55%). Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị tốt là 85,1%.

* Các hoạt động quản lý, điều trị tăng huyết áp tại tuyến cơ sở

Quản lý và điều trị THA tại YTCS là một hoạt động cần thiết nhằm

giảm tải cho y tế tuyến trên cũng nhƣ tạo điều kiện cho ngƣời dân tiếp cận và

sử dụng DVYT đƣợc thuận lợi và dễ dàng hơn trong bối cảnh NCDs nói

chung và THA nói riêng đang trở thành một gánh nặng quá lớn về bệnh tật, về

chi phí y tế. “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị THA” [48] của Bộ trƣởng

BYT ban hành kèm theo Quyết định số 3192/ QĐ-BYT cùng với “Tài liệu

chuyên môn hƣớng dẫn khám, chữa bệnh tại TYT xã phƣờng” [49] đã cụ thể

hoá những nội dung quản lý, điều trị ngƣời mắc THA tại cơ sở. Quản lý ngƣời

bệnh ngay tại TYT xã sẽ thuận tiện cho việc giám sát để đảm bảo bệnh nhân

uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám,

phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bƣớc quản lý

THA ở tuyến cơ sở. Ngoài ra việc quản lý điều trị ngƣời bệnh THA tại TYT

xã cũng tăng cƣờng việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân từ đó hƣớng tới việc

đạt và duy trì huyết áp mục tiêu, giảm chi phí KCB của ngƣời bệnh và đảm

bảo bệnh nhân đƣợc theo dõi định kỳ hàng tháng, tái khám đều đặn và dùng

thuốc lâu dài.

Các nghiên cứu trƣớc đây [84], [85], [86] đã cho thấy điều trị THA là

một can thiệp có tính chi phí - hiệu quả ở các cá nhân có nguy cơ cao. Quản lý

điều trị THA thông qua BHYT có hiệu quả trong việc duy trì huyết áp mục

tiêu của ngƣời mắc THA [85], [87]. Sàng lọc THA trong cộng đồng và quản

lý điều trị những ngƣời THA thông qua BHYT có thể làm giảm khoảng 4%

đến 8% số bệnh nhân đột quị, giảm 2% đến 6% số ngƣời mắc bệnh tim mạch

mạn tính [87]. Can thiệp này cũng đã đƣợc chứng minh có tính chi phí - hiệu

quả [87]. Những ngƣời THA có BHYT cũng thƣờng biết tình trạng huyết áp

của mình [56], giúp ngƣời mắc THA có khả năng đƣợc theo dõi và điều trị

cao hơn.

* Mô hình bác sỹ gia đình

Trong những năm qua, nhiều địa phƣơng trong cả nƣớc đã phát triển và

mở rộng mô hình bác sỹ gia đình. Đây là mô hình xuất hiện từ những năm

1960 trên Thế giới nhằm đáp ứng với sự thay đổi của mô hình bệnh tật và nhu

cầu sử dụng DVYT ở các nƣớc phát triển nhƣ Anh, Mỹ. Mô hình này cũng

đƣợc WHO khuyến cáo áp dụng cho các nƣớc đang phát triển [88]. Về bản

chất, bác sỹ gia đình vừa là bác sỹ đa khoa thực hành vừa là nhà tƣ vấn,

chuyên gia tâm lý và là nhân viên y tế dự phòng. Bác sỹ gia đình thực hành

dựa trên 6 nguyên lý cơ bản: CSSK toàn diện, liên tục, phối hợp, hƣớng gia

đình, hƣớng cộng đồng và quan tâm đến y học dự phòng [89]. Tại Việt Nam,

phát triển mô hình bác sỹ gia đình đƣợc kỳ vọng là một giải pháp quan trọng

để nâng cao chất lƣợng DVYT ở tuyến YTCS, giảm tải cho các bệnh viện

tuyến trên [90], [91]. Ngày 19/12/2017, Bộ Y tế ban hành Hƣớng dẫn triển

khai mô hình điểm tại 26 TYT xã giai đoạn 2018- 2020 [92].

1.5. Thông tin về địa bàn nghiên cứu

1.5.1. Một số đặc điểm về địa lý, dân cư liên quan đến khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế của huyện Sóc Sơn

Sóc Sơn là một huyện nằm ở phía Bắc thành phố Hà Nội, cách trung tâm thành phố khoảng 40 km, có tổng diện tích khoảng 313 km2 [24], chủ yếu là

đồng bằng xen lẫn một số ít đồi và núi thấp. Dân số huyện Sóc Sơn trung bình

khoảng gần 330.000 ngƣời tỷ lệ ngƣời dân có thẻ BHYT đạt gần 80% [24].

Huyện Sóc Sơn có bệnh viện Đa khoa Sóc Sơn với 320 giƣờng bệnh

(Nguồn: http://bvdksocson.vn/gioi-thieu) và TTYT huyện có 26 TYT xã đều

có bác sỹ, cơ sở vật chất TYT đảm bảo cho KCB thông thƣờng và CSSK ban

đầu. Năm 2012 huyện Sóc Sơn có tổng số 110.481 thẻ đăng ký KCB tại tuyến

xã (năm 2011 là 103.555 thẻ), trong đó 2 xã Bắc Sơn và Mai Đình là các xã

có số thẻ đăng ký nhiều trong huyện, lần lƣợt là 6.752 và 5.339 thẻ [34].

Số liệu báo cáo của BHXH thành phố Hà Nội cho thấy Sóc Sơn là huyện

có số lƣợt KCB cao nhất thành phố (153.953 lƣợt trong tổng số 616.274 lƣợt

của toàn thành phố, chiếm 24,98%). Tổng chi phí cho KCB tại tuyến xã với

BHYT ở Sóc Sơn là hơn 3,7 tỷ; chi phí TB 24.136 đồng/lƣợt khám, thấp hơn

chi phí trung bình của toàn thành phố (36.436 đồng/ lƣợt) [34].

Hiện tại chƣa có một nghiên cứu tổng thể nào về THA tại Sóc Sơn, các

nghiên cứu về THA tại đây thƣờng là nghiên cứu đơn lẻ, tại địa bàn hẹp và

trên đối tƣợng đặc biệt (ngƣời cao tuổi). Ngƣời mắc THA thƣờng đƣợc phát

hiện thông qua các đợt khám sức khỏe hoặc khám về một bệnh khác. Nghiên

cứu can thiệp triển khai tại Sóc Sơn góp phần cung cấp thêm các thông tin về

thực trạng THA tại địa bàn.

Điểm đặc biệt của Sóc Sơn là một địa bàn thực hiện thí điểm mô hình

KCB BHYT tại tuyến xã năm 2000-2001 [93] do Bảo hiểm Y tế Việt Nam và

Sở Y tế Hà Nội thực hiện. Chƣơng trình thí điểm trong vòng 18 tháng với Sóc

Sơn là địa bàn can thiệp và 03 huyện khác của Hà Nội là địa bàn chứng

(Thanh Trì, Gia Lâm, Đông Anh). Kết quả mô hình cho thấy các chỉ số KCB

tại TYT xã của Sóc Sơn ở giai đoạn can thiệp đều tăng hơn nhiều so với trƣớc

can thiệp và cao hơn các địa bàn chứng. Số lƣợt KCB tại TYT xã tăng 3-4 lần

so với trƣớc can thiệp [93]. Mô hình thí điểm cũng cho thấy ở Sóc Sơn việc

KCB cho ngƣời có thẻ BHYT ở xã tác động mạnh đến KCB nội trú ở bệnh

viện huyện. Số lần điều trị nội trú/thẻ BHYT/năm giảm rất mạnh điều này cho

thấy ngƣời bệnh đƣợc điều trị sớm tại TYT xã khi tình trạng bệnh còn nhẹ

khiến tỷ lệ bệnh trở nặng và biến chứng cũng giảm nên bệnh nhân phải vào

điều trị nội trú tại bệnh viện cũng giảm. Chƣơng trình đã chứng minh đƣợc

tính ƣu việt của mô hình KCB BHYT tại TYT xã nói chung và các bệnh mạn

tính trong đó có THA nói riêng [93]. Tuy nhiên phản hồi từ các bệnh nhân

mắc bệnh mạn tính tham gia vào chƣơng trình này cũng cho thấy một số bất

cập trong chính sách khám chữa bệnh cho ngƣời có thẻ BHYT trƣớc giai đoạn

can thiệp, nổi bật nhất là TYT xã chỉ khám cấp phát thuốc 3 đến 5 ngày đã

gây phiền hà cho ngƣời bệnh, khiến ngƣời bệnh phải đi lại khám và lĩnh thuốc

nhiều lần [93].

Về vấn đề BHYT trong điều trị THA đến năm 2015, Hà Nội chủ yếu

quản lý thanh toán BHYT điều trị bệnh THA từ tuyến thành phố trở lên và

một số bệnh viện tuyến huyện nhƣng mô hình quản lý chƣa thống nhất. Đối

với tuyến xã chƣa có mô hình quản lý và thanh toán BHYT bệnh THA trên

địa bàn Hà Nội, chính vì vậy ngƣời bệnh THA chƣa đƣợc quản lý theo dõi

điều trị tại cộng đồng, hàng tháng phải đi tới bệnh viện huyện, thành phố để

đƣợc khám, tƣ vấn, cấp thuốc gặp không ít khó khăn về đi lại, thủ tục chuyển

viện cũng nhƣ mất nhiều chi phí cả trực tiếp và gián tiếp. Ngoài ra do không

lập hồ sơ theo dõi quá trình điều trị cho bệnh nhân ở tuyến cơ sở dẫn đến bệnh

nhân không đƣợc theo dõi diễn biến của bệnh một cách có hệ thống, không

đƣợc tƣ vấn nên hiệu quả điều trị không cao, dễ biến chứng và chuyển viện

nhiều dẫn đến tăng chi phí của ngƣời bệnh cũng nhƣ quỹ BHYT, làm quá tải

cho CSYT tuyến trên.

1.5.2. Thực trạng cơ quan thực hiện bảo hiểm y tế huyện Sóc Sơn

Năm 2014, BHXH huyện Sóc Sơn có 23 cán bộ, công chức, lao động

hợp đồng trong đó có 2 viên chức quản lý (1 giám đốc, 1 phó giám đốc) và 21

viên chức, lao động hợp đồng, trình độ Đại học trở lên. Có phân công viên

chức phụ trách theo dõi hoạt động bảo hiểm y tế của từng xã trong huyện.

BHXH huyện Sóc Sơn là cơ quan thực hiện chế độ chính sách BHXH,

BHYT trên địa bàn huyện. Năm 2015, BHXH huyện có trên 800 đầu mã đơn

vị quản lý đối tƣợng tham gia BHXH, BHYT với trên 25 nghìn lao động tham

gia BHXH và trên 180 nghìn ngƣời tham gia BHYT. Năm 2014, BHXH

huyện Sóc Sơn đã thực hiện thu đƣợc trên 428 tỷ đồng đạt 102% kế hoạch

đƣợc giao, cao hơn số thu năm 2013 trên 50 tỷ [94].

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.1. Giai đoạn khám sàng lọc

Đối tƣợng là ngƣời dân 25 tuổi trở lên sinh sống tại hai xã Mai Đình và

Bắc Sơn, huyện Sóc Sơn, Hà Nội.

Tiêu chí chọn:

- Có thời gian sống tại địa bàn ít nhất 1 năm trƣớc nghiên cứu

- Có khả năng giao tiếp thông thƣờng

Tiêu chí loại:

- Không có mặt tại địa bàn trong thời gian khám sàng lọc.

- Không đồng ý tham gia khám sàng lọc và cung cấp thông tin.

2.1.1.2. Giai đoạn can thiệp và đánh giá sau can thiệp

* Bệnh nhân tăng huyết áp của hai xã Mai Đình và Bắc Sơn

Bệnh nhân tăng huyết áp của hai xã Mai Đình và Bắc Sơn tham gia vào

cấu phần định lƣợng của nghiên cứu.

Tiêu chí chọn:

- Bệnh nhân đã tham gia khám sàng lọc THA ở giai đoạn 1

- Bệnh nhân có tham gia BHYT tại thời điểm nghiên cứu

- Thẻ bảo hiểm y tế đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế xã.

Tiêu chí loại:

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân THA đã có biến chứng.

- Bệnh nhân THA có căn nguyên đã đƣợc xác định: THA do hẹp động

mạch thận, THA có bệnh lý tâm thần, THA do dùng thuốc kích thích...

* Cán bộ y tế và giám định viên Bảo hiểm y tế

Các CBYT và cán bộ BHXH tham gia vào cấu phần định tính của

nghiên cứu, cụ thể:

- Cán bộ lãnh đạo phòng kế hoạch nghiệp vụ của TTYT huyện Sóc Sơn.

- Cán bộ BHXH huyện Sóc Sơn.

- Cán bộ TYT xã Mai Đình, TYT xã Bắc Sơn.

Tiêu chí chọn: cán bộ có mặt tại địa bàn nghiên cứu trong thời gian

triển khai.

Tiêu chí loại:

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Mắc bệnh, tình trạng sức khoẻ không thể tham gia nghiên cứu.

* Hồ sơ bệnh án, sổ sách báo cáo

- Sổ sách theo dõi KCB, chứng từ thanh toán BHYT, phần mềm quản lý

thanh toán BHYT cho các bệnh nhân KCB THA tại TYT xã Mai Đình, Bắc

Sơn. Các hồ sơ, sổ sách đƣợc lấy trong khoảng thời gian 2015-2016.

- Phần mềm tổng hợp thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã.

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại 2 xã Mai Đình và Bắc Sơn, huyện Sóc Sơn,

thành phố Hà Nội. Cả hai xã đều là địa bàn nghiên cứu thực trạng, nghiên cứu

can thiệp và đƣợc chọn có chủ đích do địa bàn tƣơng đối thuận lơi các CBYT ở

xã có cam kết cao trong triển khai nghiên cứu, đây cũng là hai trạm có số ngƣời

có thẻ BHYT đăng ký KCB cao. Việc quyết định lựa chọn 2 xã đã đƣợc Nghiên

cứu sinh thảo luận, xin ý kiến, đƣợc sự nhất trí của lãnh đạo TTYT huyện Sóc

Sơn, Sở Y tế Hà Nội, BHXH thành phố Hà Nội, Ủy ban nhân dân huyện Sóc

Sơn, BHXH huyện Sóc Sơn và TYT xã Mai Đình và TYT xã Bắc Sơn. Trong

quá trình chọn địa điểm nghiên cứu, chúng tôi có cân nhắc đến các yếu tố về

điều kiện nhân lực, cơ sở vật chất của hai xã, số ngƣời tham gia BHYT đăng ký

KCB tại TYT xã, khoảng cách Trung tâm huyện, xã Mai Đình cách 7 km, xã

Bắc Sơn cách 18 km.

2.1.3. Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu đƣợc thực hiện từ tháng 3/2014 đến tháng 5/2016.

- Đánh giá trƣớc can thiệp: tháng 7/2014 (Mai Đình); 2/2015 (Bắc Sơn).

- Thời gian can thiệp tại Mai Đình từ 7/2014 đến tháng 6/2015; tại Bắc

Sơn từ 2/2015 đến 1/2016.

- Đánh giá sau can thiệp: tháng 6/2015 (Mai Đình), 2/2016 (Bắc Sơn).

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu bán thực nghiệm (Quasi Experiemental design: Pretest-

Posttest only): Can thiệp cộng đồng đánh giá trƣớc sau không nhóm chứng.

Có kết hợp định lƣợng và định tính gồm 4 giai đoạn:

Khám và lập hồ

Can thiệp: Theo

Khám sàng lọc tại

sơ quản lý điều trị

Đánh giá sau

dõi, khám và cấp

cộng đồng

Đánh giá trƣớc

can thiệp

thuốc định kỳ

can thiệp

- TYT xã Mai Đình

- Tháng 7/2014

-Từ tháng 7/2014

-Tháng 6/2015

từ

tháng 5/2014

đến 6/2015

đến tháng 6/2014

- TYT xã Bắc Sơn

từ tháng 11/2014

-Tháng 2/2016

- Tháng 02/2015

-Từ tháng 2/2015

đến tháng 12/2014

đến 01/2016

Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4

Hình 2.1. Thiết kế nghiên cứu các giai đoạn can thiệp

Giai đoạn 1: Khám sàng lọc tại cộng đồng

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang: Khám sàng lọc và phỏng vấn đối

tƣợng sàng lọc để đánh giá đƣợc thực trạng THA và có những thông tin cơ

bản về đối tƣợng nghiên cứu.

Giai đoạn 2: Lập hồ sơ quản lý điều trị và thu thập thông tin bệnh nhân

Đánh giá trƣớc can thiệp với nghiên cứu cắt ngang: Khám, lập hồ sơ

quản lý những bệnh nhân mắc THA đáp ứng tiêu chí chọn vào nghiên cứu.

Phỏng vấn bệnh nhân sử dụng phiếu phỏng vấn có cấu trúc để đánh giá kiến

thức, thực hành phòng chống THA của bệnh nhân.

Giai đoạn 3: Can thiệp bằng quản lý điều trị

Can thiệp đƣợc thực hiện với 2 nhóm đối tƣợng đích là: (1) Bệnh nhân

mắc THA có thẻ BHYT: Đối tƣợng đích cấp 1 và (2) Cán bộ TYT xã: Đối

tƣợng đích cấp 2. Các hoạt động can thiệp đƣợc tiến hành ở cả hai xã Mai

Đình và Bắc Sơn. Nội dung đánh giá sau can thiệp đƣợc tập trung vào đối

tƣợng đích cấp 1 theo các chỉ tiêu đánh giá.

Giai đoạn 4: Đánh giá sau can thiệp

Đánh giá sau can thiệp với thiết kế nghiên cứu cắt ngang, định lƣợng

kết hợp định tính: Sử dụng công cụ thu thập số liệu tƣơng tự điều tra ban đầu

và có chỉnh sửa cho phù hợp giai đoạn đánh giá sau. Sự chỉnh sửa ở các nội

dung liên quan đến đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân, các

nội dung này không có ở giai đoạn đánh giá sau can thiệp. Đánh giá sau can

thiệp đƣợc thực hiện trên chính các bệnh nhân đã tham gia đánh giá trƣớc can

thiệp và đƣợc quản lý điều trị THA tại TYT xã Mai Đình và Bắc Sơn.

Cấu phần định tính đƣợc thực hiện trên CBYT, cán bộ BHXH huyện

Sóc Sơn và một số bệnh nhân THA tham gia vào chƣơng trình can thiệp nhằm

tìm hiểu những khó khăn, thuận lợi trong triển khai can thiệp.

2.2.2. Khung lý thuyết nghiên cứu và các biến số nghiên cứu

Sử dụng cách tiếp cận Khung logic của các chƣơng trình (Logical

Framework Approach), nghiên cứu sinh đã xây dựng khung lý thuyết cho

chƣơng trình can thiệp và đƣợc trình bày ở sơ đồ sau:

Hình 2.2. Khung lý thuyết nghiên cứu

2.2.3. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

2.2.3.1. Cỡ mẫu, kỹ thuật chọn mẫu trong nghiên cứu mô tả cắt ngang (sàng lọc)

* Người dân tại hai xã Mai Đình và Bắc Sơn

Cỡ mẫu: Tiến hành sàng lọc tất cả những ngƣời dân đến cơ sở y tế khám

sàng lọc và đáp ứng tiêu chí chọn, tổng số đã có 10.719 ngƣời dân tham gia

khám sàng lọc, trong đó 6.596 ngƣời dân sống tại Mai Đình và 4.123 ngƣời

dân sống tại Bắc Sơn.

Chọn mẫu: Toàn bộ ngƣời dân đến khám sàng lọc đáp ứng tiêu chí chọn.

2.2.3.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu trong nghiên cứu can thiệp

* Bệnh nhân mắc tăng huyết áp có thẻ bảo hiểm y tế

Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu 2 tỷ lệ cho nhóm can thiệp

Nghiên cứu sinh đã tính toán và đƣa ra một số phƣơng án tính toán cỡ

mẫu nghiên cứu với các đặc tính ƣớc tính từ một số nghiên cứu can thiệp về

THA cũng nhƣ kết quả sàng lọc tại địa bàn nghiên cứu. Từ kết quả tính toán

cỡ mẫu và cân nhắc đến nguồn lực, trọng số, bản chất, giá trị các chỉ số trong

nghiên cứu. Chỉ số “Điều trị đều” ở bệnh nhân đƣợc dùng để tính cỡ mẫu cần

thiết. Đây là chỉ số ít sai số hơn so với các chỉ số khác ví dụ “thực hành đúng”.

Công thức tính cỡ mẫu đầy đủ đƣợc sử dụng [95]:

- n: Số bệnh nhân tăng huyết áp tối thiểu đƣợc can thiệp

- Z 1-α/2: Hệ số tin cậy =1,96 với α=0,05

- p1: Tỷ lệ ngƣời tăng huyết áp có thẻ BHYT điều trị đều trong khám

Trong đó:

- p2: Tỷ lệ ngƣời tăng huyết áp có thẻ BHYT điều trị đều sau can thiệp

sàng lọc trong chính nghiên cứu của chúng tôi (Giai đoạn 1), p1= 0,61%

- 1-β: Lực mẫu là 80% (0,80)

- p: Tỷ lệ điều trị đều chung (cả trƣớc và sau can thiệp)

(kết quả kỳ vọng), lấy p2=0,75.

Thay các giá trị vào công thức, số bệnh nhân cần trong nghiên cứu là

173, dự kiến tỷ lệ mất theo dõi (lost follow up) trong 1 năm can thiệp là 25%,

vậy số bệnh nhân cần đƣa vào giai đoạn đánh giá đầu là 217 bệnh nhân. Do

chọn mẫu nhiều giai đoạn, cỡ mẫu đƣợc lấy gấp đôi (nhân với hệ số của hiệu

lực thiết kế - design effect), vậy cỡ mẫu cần cho nghiên cứu là 434 bệnh nhân.

Trên thực tế, nghiên cứu đã đƣa vào giai đoạn đánh giá ban đầu 480

bệnh nhân và đã có 438 bệnh nhân đƣợc quản lý điều trị trong thời gian

nghiên cứu cũng nhƣ tham gia đánh giá sau can thiệp. Số bệnh nhân còn lại

không đƣợc đƣa vào phân tích cuối cùng do chuyển sang khám, quản lý điều

trị ở địa bàn khác hoặc do không tham gia phỏng vấn sau điều trị.

Chọn mẫu: Chọn mẫu hai giai đoạn

Giai đoạn 1- Chọn mẫu phân tầng không tỷ lệ: Mẫu nghiên cứu đƣợc

phân tầng theo xã, tại mỗi xã chọn 240 bệnh nhân đƣa vào giai đoạn đánh giá

ban đầu và lập hồ sơ quản lý điều trị. Nghiên cứu sinh sử dụng phƣơng pháp

chọn mẫu này do thời gian lấy mẫu hai xã không đồng thời (do tiến độ triển

khai) vì vậy ngay thời điểm bắt đầu không xác định đƣợc có sự khác biệt tỷ lệ

sàng lọc giữa hai xã nghiên cứu.

Giai đoạn 2- Chọn đối tƣợng theo phƣơng pháp liên tiếp do các bệnh

nhân đến đăng ký điều trị ở các ngày khác nhau, ở thời điểm bắt đầu Nghiên

cứu sinh không biết có những bệnh nhân nào, có bao nhiêu bệnh nhân đến.

Các đối tƣợng nghiên cứu sau khám sàng lọc có THA đƣợc lập danh sách và

hẹn ngày tái khám xác định. Sau tái khám và đƣợc chẩn đoán mắc tăng huyết

áp, các bệnh nhân có BHYT đƣợc hỏi về sự chấp thuận tham gia quản lý điều

trị tại TYT xã và tham gia phỏng vấn. Các bệnh nhân khác vẫn đƣợc thăm

khám và lập hồ sơ quản lý điều trị nhƣng không đƣa vào nghiên cứu.

Với đánh giá sau can thiệp, nhóm nghiên cứu đã phỏng vấn và đánh giá

lại các bệnh nhân đã tham gia từ giai đoạn trƣớc can thiệp.

Trong cấu phần định tính của đánh giá sau can thiệp, ở mỗi xã phỏng

vấn 3 bệnh nhân đã tham gia chƣơng trình can thiệp. Các bệnh nhân đƣợc

chọn có chủ đích, có bệnh nhân đã đạt huyết áp mục tiêu (04 bệnh nhân) và

chƣa đạt huyết áp mục tiêu (02 bệnh nhân), có bệnh nhân nam (03) và nữ (03)

tham gia phỏng vấn sâu.

* Cán bộ y tế, cán bộ bảo hiểm xã hội

Chọn có chủ đích 4 ngƣời cung cấp thông tin chính: Lãnh đạo phòng

Kế hoạch - Nghiệp vụ thuộc TTYT Sóc Sơn, CBYT TYT xã Mai Đình, Bắc

Sơn và cán bộ Giám định viên BHXH huyện Sóc Sơn.

2.2.4. Các biến số, chỉ số và nội dung của nghiên cứu

2.2.4.1. Biến số nghiên cứu

* Nhóm biến số nghiên cứu định lượng

Sau giai đoạn xây dựng và thử nghiệm công cụ, các biến số chính trong

nghiên cứu đƣợc xác định theo các nhóm sau:

- Nhóm biến thông tin chung: Tuổi, giới tính, học vấn, nghề nghiệp,

tình trạng hôn nhân, thẻ BHYT. Tiền sử mắc THA, mắc các bệnh khác.

- Nhóm biến chỉ số nhân trắc, xét nghiệm: Chiều cao, cân nặng, một số

xét nghiệm cơ bản.

- Nhóm biến chỉ số huyết áp: huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trƣơng, độ

THA.

- Nhóm biến kiến thức phòng chống THA: Nguy cơ, biến chứng THA,

cách phát hiện THA, điều trị THA.

- Nhóm biến thực hành phòng chống THA: Hành vi lối sống (chế độ ăn,

nghỉ ngơi, tập luyện, hút thuốc, uống rƣợu), thực hành điều trị

- Hỗ trợ của CBYT

- Truyền thông về THA

- Đánh giá bệnh nhân (trƣớc can thiệp): Các yếu tố nguy cơ tim mạch,

tổn thƣơng cơ quan đích

- Thực hiện khám/ điều trị quản lý THA tại TYT xã (Sau can thiệp)

- Chi phí điều trị cho bệnh nhân

* Nhóm chủ đề định tính đánh giá sau can thiệp

- Tính hiệu quả theo hoạt động can thiệp

- Tính phù hợp của mô hình quản lý BHYT điều trị THA tại TYT.

- Tính hiệu suất của mô hình

- Tính bền vững của mô hình

- Sự gắn kết, phối hợp giữa các đơn vị, ban ngành.

- Khó khăn, thuận lợi khi triển khai mô hình

2.2.4.2. Nội dung các chỉ số nghiên cứu

* Giai đoạn 1: Khám sàng lọc

- Tỷ lệ mắc THA trong nhóm khám sàng lọc

- Các chỉ số dịch tễ học THA: Phân bố THA theo giới tính, nhóm tuổi…

* Giai đoạn 2: Lập hồ sơ quản lý điều trị và thu thập thông tin bệnh nhân

- Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đạt về phòng chống THA

- Tỷ lệ bệnh nhân có lối sống tích cực phòng chống THA

- Tỷ lệ bệnh nhân đang điều trị THA

- Tỷ lệ bệnh nhân có thực hành điều trị (dùng thuốc, tái khám) THA

đạt.

* Giai đoạn 3: Can thiệp và quản lý điều trị

Nội dung và các chỉ số trong nghiên cứu can thiệp

- Cơ sở xây dựng mô hình can thiệp

Việc xây dựng mô hình can thiệp quản lý BHYT điều trị THA tại TYT

xã đƣợc xây dựng dựa trên các cơ sở sau:

+ Mô hình bệnh tật của Việt Nam nói chung và của Sóc Sơn nói riêng

trong những năm gần đây đã chuyển từ các bệnh lây nhiễm sang NCDs và

chấn thƣơng. Tỷ lệ mắc bệnh THA là một trong các bệnh NCDs có xu hƣớng

tăng, nhu cầu theo dõi điều trị kiểm soát huyết áp của ngƣời bệnh cao.

+ Quá tải bệnh viện và gánh nặng của hệ thống y tế: với mô hình bệnh

tật trên, hệ thống y tế đã chịu gánh nặng đáng kể khi các bệnh nhân NCDs

ngày càng tăng và góp phần không nhỏ vào quá tải bệnh viện trong bối cảnh

NCDs là bệnh có thời gian điều trị lâu và hoàn toàn có khả năng quản lý, điều

trị tại YTCS.

+ Dịch vụ y tế tại TYT xã: Ngành y tế đã triển khai KCB BHYT tại

TYT xã, các TYT xã đƣợc Sở Y tế phê duyệt dịch vụ kỹ thuật và thuốc có

trong danh mục Thông tƣ số 31/2011/TT-BYT [96] về việc hƣớng dẫn sử

dụng thực hiện danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB đƣợc quỹ

BHYT thanh toán. Các TYT xã cũng đã có bác sỹ và đủ tiêu chuẩn để kê đơn

BHYT.

+ Sự thuận tiện của ngƣời dân: Thuận tiện việc tƣ vấn, theo dõi điều trị

kịp thời (tiếp cận DVYT thuận lợi, không phải chờ đợi).

+ Giảm chi phí: Giảm chi phí cho điều trị nội trú, giảm các chi phí gián

tiếp của bệnh nhân khi đi khám/điều trị.

+ Nâng cao năng lực cho YTCS: CBYT cơ sở có cơ hội đƣợc đào tạo,

tập huấn và thực hành nghề trong quá trình triển khai can thiệp.

+ Tăng cƣờng công tác phòng chống THA tại cộng đồng và nâng cao

chất lƣợng CSSK cho ngƣời dân.

- Tên mô hình can thiệp: “Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý

BHYT trong khám chữa bệnh THA tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội ”.

- Nội dung và các hoạt động của mô hình

Các hoạt động can thiệp trong khuôn khổ nghiên cứu đƣợc tiến hành

trong khoảng thời gian 1 năm tại xã Mai Đình và Bắc Sơn, huyện Sóc Sơn.

Đối tƣợng can thiệp chính/ đối tƣợng đích là bệnh nhân mắc THA, đối tƣợng

liên quan trực tiếp là các CBYT cơ sở từ tuyến huyện đến cán bộ xã và y tế

thôn.

+ Báo cáo kết quả đánh giá ban đầu: Nghiên cứu sinh đã cùng các cán

bộ TTYT huyện Sóc Sơn tổng hợp báo cáo kết quả sàng lọc và kết quả lập hồ

sơ quản lý, đánh giá ban đầu của can thiệp. Trên cơ sở báo cáo và những thảo

luận trong nhóm nghiên cứu, nhóm đã có sự thống nhất chƣơng trình can

thiệp với địa phƣơng.

+ Tập huấn nâng cao năng lực cho CBYT:

Tổ chức lớp tập huấn về các nội dung cấp cứu cơ bản tim mạch, phòng

chống THA; Chăm sóc bệnh nhân THA, quy trình khám sàng lọc…cho các

CBYT xã và cán bộ phòng khám đa khoa thuộc TTYT huyện Sóc Sơn. Ngoài

ra các cộng tác viên y tế thôn cũng đƣợc tập huấn về quy trình chăm sóc, phát

hiện và đo huyết áp.

Tập huấn cho nhóm giám sát viên và điều tra viên của nghiên cứu về

nghiên cứu và kỹ năng tƣ vấn, giao tiếp, tiếp cận cộng đồng: Các điều tra viên

đƣợc tập huấn các nội dung về thực trạng THA tại Việt Nam, tập huấn về

chƣơng trình can thiệp và nội dung chi tiết của phiếu phỏng vấn. Sau tập huấn

CBYT đều đƣợc phát các tài liệu có liên quan.

+ Các hoạt động truyền thông:

Truyền thông tại hộ gia đình: Các CBYT thôn đã đến các hộ gia đình

thông báo về chƣơng trình khám sàng lọc cũng nhƣ can thiệp quản lý điều trị

THA đƣợc triển khai tại TYT xã. Trong thời gian triển khai can thiệp các

bệnh nhân tham gia can thiệp cũng luôn đƣợc CBYT thôn nhắc nhở, tƣ vấn

đảm bảo tái khám đúng hẹn và tuân thủ điều trị THA.

Truyền thông bằng loa đài của xã, huyện: Hệ thống loa truyền thanh

của huyện và của hai xã trên địa bàn can thiệp cũng đƣợc sử dụng trong

truyền thông can thiệp tại cộng đồng. Nội dung phát thanh do TTYT huyện

Sóc Sơn và nhóm nghiên cứu soạn thảo, phát thanh viên do bộ phận truyền

thông của xã, của huyện thực hiện. Trong mỗi đợt truyền thông loa đài, các

thông tin về phòng chống THA, chƣơng trình can thiệp phòng chống THA tại

địa phƣơng cũng đƣợc cung cấp cho ngƣời dân.

Truyền thông lồng ghép với các buổi họp và khám bệnh tại xã: Trong

giai đoạn can thiệp, nhóm nghiên cứu phối hợp với TTYT huyện Sóc Sơn và

Bệnh viện Tim Hà Nội tổ chức các buổi nói chuyện về THA nói riêng và bệnh

tim mạch nói chung cho ngƣời dân của 2 xã.

Tư vấn trực tiếp tại trạm y tế xã: Tất cả bệnh nhân đến khám tại TYT

xã đều đƣợc tƣ vấn về phòng chống THA, ngƣời tƣ vấn là CBYT trực tiếp

khám cho bệnh nhân. Với các bệnh nhân tham gia can thiệp còn đƣợc tƣ vấn

sâu hơn phụ thuộc mức độ bệnh của bệnh nhân.

+ Áp dụng thanh toán khám chữa bệnh BHYT cho bệnh nhân THA tại

TYT xã: thực hiện thanh toán chi phí KCB cho bệnh nhân THA tại TYT xã

với số ngày kê đơn cấp thuốc 30 ngày theo chế độ BHYT.

+ Các hoạt động khám/điều trị

Các CBYT thuộc Bệnh viện Tim Hà Nội, TTYT huyện Sóc Sơn và

CBYT xã thực hiện các buổi khám định kỳ cho bệnh nhân theo đúng hƣớng

dẫn chuyên môn và quy định của nghiên cứu. Thời gian hẹn tái khám cho

bệnh nhân là 30 ngày. Thuốc BHYT bệnh nhân đƣợc kê đơn cấp 30 ngày điều

trị. Khi khám bệnh, tuỳ thuộc tình trạng bệnh, bệnh nhân có thể đƣợc chỉ định

làm các xét nghiệm, chụp X quang hoặc thực hiện các thăm dò chức năng cần

thiết. Trong quá trình thực hiện các hoạt động khám, điều trị, bác sỹ Bệnh

viện Tim Hà Nội đồng thời hƣớng dẫn đào tạo trực tiếp và chuyển giao kỹ

thuật, chuyên môn cho các CBYT xã, huyện.

+ Kiểm tra, giám sát các hoạt động can thiệp

Các cán bộ TTYT Sóc Sơn, các cán bộ BHXH Hà Nội, cán bộ Bệnh

viện Tim Hà Nội là những ngƣời giám sát các hoạt động can thiệp tại hai xã,

qua quá trình giám sát đã có những sự điều chỉnh hoạt động can thiệp cho phù

hợp và theo đúng nội dung kế hoạch đã đƣợc xây dựng.

* Giai đoạn 4: Đánh giá sau can thiệp

Chỉ số đánh giá kết quả, hiệu quả mô hình can thiệp.

- Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đạt về phòng chống THA.

- Tỷ lệ bệnh nhân có lối sống tích cực phòng chống THA.

- Tỷ lệ bệnh nhân có thực hành điều trị (dùng thuốc, tái khám) THA đạt.

- Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu.

- Tỷ lệ bệnh nhân duy trì huyết áp mục tiêu.

- Chi phí điều trị cho bệnh nhân.

- Sự thay đổi về kiến thức phòng chống THA của bệnh nhân.

- Sự thay đổi về thực hành phòng chống THA của bệnh nhân.

2.2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu và công cụ thu thập số liệu

2.2.5.1. Các kỹ thuật thu thập số liệu

* Nghiên cứu định lượng

- Khám sàng lọc: Sử dụng máy đo huyết áp (máy omron của Nhật) để

đo huyết áp cho ngƣời khám sàng lọc tại cộng đồng theo hƣớng dẫn đo huyết

áp (Phụ lục 1). Thu thập thông tin cơ bản và ghi nhận vào Phiếu khám sàng

lọc cộng đồng (Phụ lục 2).

- Lập hồ sơ quản lý: Khám, chẩn đoán THA lập bệnh án điều trị ngoài

trú cho bệnh nhân (Bệnh án ngoại trú do TYT xã quản lý- Phụ lục 9) bao

gồm: Thủ tục hành chính, lý do KCB, tiền sử, bệnh sử, các yếu tố nguy cơ tim

mạch, các xét nghiệm, chẩn đoán bệnh, thuốc và hƣớng dẫn sử dụng. CBYT

khám bệnh nhân và ghi nhận thông tin vào bệnh án ở lần khám đầu tiên và

trong tất cả các lần bệnh nhân tái khám.

- Đánh giá ban đầu: Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân sử dụng Phiếu

phỏng vấn có cấu trúc (Phụ lục 3) tại TYT xã sau khi đã lập hồ sơ quản lý và

bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Biện pháp can thiệp về chuyên môn: Khám, cấp phát thuốc cho bệnh

nhân và ghi nhận những dấu hiệu, triệu chứng, thuốc… của bệnh nhân ở

những lần tái khám vào Bệnh án ngoại trú (Phụ lục 9).

- Đánh giá sau can thiệp: Phỏng vấn các bệnh nhân đã tham gia đánh

giá ban đầu tại TYT xã sử dụng Phiếu phỏng vấn có cấu trúc (Phụ lục 4).

* Nghiên cứu định tính

Phỏng vấn sâu những ngƣời cung cấp thông tin chính sử dụng các

Hƣớng dẫn phỏng vấn sâu (từ phụ lục 5 đến phụ lục 8). Thực hiện ghi chép lại

đầy đủ các nội dung chính của cuộc phỏng vấn và cũng ghi âm cuộc phỏng

vấn sau khi đã có sự đồng ý của ngƣời cung cấp thông tin.

2.2.5.2. Công cụ thu thập số liệu

Số liệu đƣợc thu thập dựa trên (1) Phiếu khám sàng lọc và công cụ sàng

lọc THA; (2) Phiếu phỏng vấn có cấu trúc trƣớc và sau can thiệp (3) Bệnh án

quản lý điều trị THA cho bệnh nhân và (4) Hƣớng dẫn phỏng vấn sâu ngƣời

cung cấp thông tin chính. Công cụ thu thập số liệu đƣợc xây dựng dựa trên

mục tiêu nghiên cứu, mục đích của mô hình can thiệp và các nghiên cứu/tài

liệu có liên quan khác. Bệnh án quản lý điều trị THA cho bệnh nhân (Phụ lục

9) đƣợc xây dựng dựa trên tƣ vấn chuyên môn của CBYT Bệnh viện Tim Hà

Nội.

- Phiếu khám sàng lọc (Phụ lục 2): Ghi nhận giới tính, tuổi, chỉ số huyết

áp, nhịp tim, tiền sử phát hiện và điều trị THA.

- Phiếu phỏng vấn có cấu trúc trƣớc can thiệp: Ghi nhận thông tin

chung của bệnh nhân, thông tin BHYT, chỉ số huyết áp, kiến thức, thực hành

phòng chống THA, thông tin truyền thông bệnh nhân đƣợc nhận. Tiền sử điều

trị THA, các yếu tố nguy cơ tim mạch.

- Phiếu phỏng vấn có cấu trúc sau can thiệp: Tƣơng tự phiếu trƣớc can

thiệp trừ thông tin về các yếu tố tim mạch.

- Bệnh án: Các thông tin tái khám hàng tháng của bệnh nhân đƣợc ghi

nhận trong bệnh án bao gồm: thông tin chung, khám lâm sàng, kết quả cận

lâm sàng (nếu có), chẩn đoán và thuốc điều trị.

Công cụ thu thập số liệu định lƣợng sau khi đƣợc xây dựng đã đƣợc thử

nghiệm và chỉnh sửa cho phù hợp trƣớc khi thu thập số liệu chính thức.

2.2.6. Khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu

Các khía cạnh đánh giá [97]

- Tính phù hợp: Mức độ mà các mục tiêu của một can thiệp phù hợp

với các yêu cầu của đơn vị thụ hƣởng, nhu cầu của quốc gia, ƣu tiên toàn cầu

và các chính sách của các đối tác và nhà tài trợ.

Lƣu ý: Mang tính hồi cứu, câu hỏi về tính phù hợp thƣờng là một câu

hỏi xem liệu các mục tiêu của can thiệp hoặc thiết kế can thiệp có còn thích

hợp nếu hoàn cảnh thay đổi không.

- Tính hiệu suất: Một đo lƣờng các nguồn lực kinh tế/ đầu vào (ngân

sách, chuyên môn, thời gian…) đã đƣợc chuyển đổi nhƣ thế nào sang các kết

quả đầu ra.

- Tính hiệu quả: Mức độ đạt đƣợc hoặc dự kiến đạt đƣợc của các mục

tiêu trong chƣơng trình can thiệp, có tính đến mức độ quan trọng tƣơng đối

của chúng.

- Tác động: Khái niệm tác động biểu thị mối liên quan giữa mục tiêu

chung và mục tiêu cụ thể của dự án. Các ảnh hƣởng tiêu cực hoặc tích cực,

các ảnh hƣởng ban đầu hay ảnh hƣởng thứ cấp lâu dài do chƣơng trình can

thiệp, trực tiếp hoặc gián tiếp, chủ định hay không chủ định.

- Tính bền vững: Việc tiếp tục hƣởng lợi từ một chƣơng trình can thiệp

sau khi sự hỗ trợ phát triển chính đã kết thúc. Khả năng tiếp tục có những lợi

ích lâu dài, khả năng bền vững theo thời gian.

- Tác động tƣơng hỗ (gắn kết): Mức độ thực hiện các hoạt động cho phép tổ

chức đạt đƣợc các mục tiêu phát triển chính sách của mình mà không có mâu

thuẫn nội bộ hoặc không có mâu thuẫn với các chinh sách khác của tổ chức. Mức

độ dự án bổ sung vào chính sách của quốc gia đối tác và các can thiệp của các nhà

tài trợ khác.

- Kiến thức phòng chống THA đạt: Kiến thức của bệnh nhân về phòng

chống THA gồm: (1) Kiến thức về yếu tố nguy cơ; (2) Kiến thức phòng THA;

(3) Kiến thức về mức độ nguy hiểm, biến chứng; (4) Kiến thức điều trị THA.

Một bệnh nhân đƣợc đánh giá có kiến thức phòng chống THA đạt khi cả 4 nội

dung kiến thức trên đều đạt. Chi tiết đánh giá kiến thức nội dung đƣợc trình

bày trong Phụ lục 10.

- Thực hành phòng THA đạt: Thực hành trong điều trị THA và phòng

biến chứng gồm: (1) Có lối sống tích cực: chế độ ăn uống-luyện tập; (2) Điều

trị THA. Một bệnh nhân đƣợc đánh giá có thực hành đạt khi có lối sống tích

cực và thực hành điều trị THA đạt. Chi tiết đánh giá thực hành đƣợc trình bày

trong Phụ lục 10.

- Đạt huyết áp mục tiêu: Huyết áp mục tiêu cần đạt là ở mức dƣới

140/90 mmHg. Bệnh nhân đƣợc xác định đạt huyết áp mục tiêu khi chỉ số

huyết áp tâm thu <140mmHg và chỉ số huyết áp tâm trƣơng <90mmHg.

- Duy trì huyết áp mục tiêu: Là duy trì đƣợc chỉ số huyết áp mục tiêu

trong suốt quá trình điều trị.

2.2.7. Phân tích số liệu

- Nhập liệu: Số liệu thu thập đƣợc nghiên cứu sinh rà soát, làm sạch và

nhập trên chƣơng trình Epidata. Số liệu đánh giá trƣớc can thiệp và sau can

thiệp đƣợc nhập riêng biệt và đƣợc kết nối với nhau thông qua mã cá nhân của

đối tƣợng nghiên cứu (ID).

Số liệu định tính đƣợc trích dẫn theo chủ đề, đáp ứng mục tiêu nghiên cứu.

- Phân tích số liệu: với phần mềm STATA 13.0

Số liệu của hai vòng nghiên cứu mô tả (trƣớc và sau can thiệp) đƣợc so

sánh với nhau để đánh giá kết quả của can thiệp qua các kiểm định cặp

McNemar. Các phƣơng pháp phân tích thống kê mô tả và phân tích hai biến

và hồi qui logistics đa biến đƣợc sử dụng. Mô hình hồi qui logistics đa biến

với biến độc lập chính là “thực hành điều trị” và biến đầu ra là duy trì huyết

áp mục tiêu nhằm khống chế một số yếu tố nhiễu tiềm tàng: tuổi, giới, phân

độ THA…

Kiến thức, thực hành phòng chống THA tổng hợp từ các câu hỏi đơn lẻ

cho từng phần. Các biến tổ hợp đƣợc đánh giá đạt/không đạt, ngƣỡng đánh

giá đƣợc đề cập chi tiết trong Phụ lục 10.

Sử dụng kỹ thuật phân tích sống còn (Survival Analysis) để phân tích

khả năng đạt huyết áp mục tiêu theo thời gian điều trị của bệnh nhân.

Số liệu định tính đƣợc phân tích theo chủ đề và sử dụng trích dẫn phù

hợp, đáp ứng mục tiêu nghiên cứu.

- Quản lý số liệu và sử dụng kết quả nghiên cứu

Quản lý số liệu đƣợc tuân theo các nguyên tắc của Học viện Quân y và

do nhóm nghiên cứu (nghiên cứu sinh và cán bộ hƣớng dẫn) chịu trách nhiệm.

Kết quả nghiên cứu và báo cáo là sản phẩm phục vụ mục đích học tập,

nghiên cứu. Ngoài ra kết quả cũng đƣợc chia sẻ và đăng tải trên các tạp chí phù

hợp (Tạp chí Y học dự phòng, Tạp chí của Học viện Quân y). Báo cáo kết quả

nghiên cứu cũng sẽ đƣợc gửi cho địa phƣơng nơi triển khai nghiên cứu.

2.3. Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu đã theo đúng các quy định về đạo đức của Học viên Quân y.

Nghiên cứu tiến hành có sự đồng ý của Ủy ban nhân dân huyện, Sở Y

tế, TTYT huyện Sóc Sơn, BHXH thành phố Hà Nội và chính quyền, ngƣời

dân, TYT của hai xã nghiên cứu đồng ý, chấp thuận.

Các đối tƣợng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, đƣợc thông

báo về nghiên cứu và đề nghị chấp thuận tham gia trƣớc khi tiến hành bất kỳ

quy trình nào của nghiên cứu. Các thông tin cá nhân đƣợc mã hóa và xử lý chỉ

phục vụ mục đích nghiên cứu.

Các bệnh nhân THA không có BHYT cũng đã đƣợc khám, tƣ vấn và kê

đơn thuốc phù hợp bao gồm cả tƣ vấn về mua thẻ BHYT.

Trong quá trình triển khai nghiên cứu, khi các đối tƣợng có bất kỳ thắc

mắc gì cần hỏi liên quan đến chủ đề của nghiên cứu đều đã đƣợc nhóm nghiên

cứu trả lời, tƣ vấn. Sau khi kết thúc đánh giá sau can thiệp, nhóm nghiên cứu

cũng giới thiệu mô hình can thiệp với các CBYT TYT xã thuộc các địa bàn

không triển khai can thiệp của huyện.

2.4. Tổ chức và nhân lực tham gia nghiên cứu

2.4.1. Tổ chức nghiên cứu

* Chuẩn bị cho nghiên cứu tại địa phương

- Nghiên cứu sinh liên hệ với Sở Y tế Hà Nội, BHXH thành phố Hà Nội,

TTYT huyện Sóc Sơn, Bệnh viện Tim Hà Nội báo cáo về nghiên cứu.

- Lập kế hoạch khám sàng lọc, chuẩn bị nhân lực và cơ sở vật chất.

- Lập kế hoạch khám và cấp thuốc hằng tháng.

- Tập huấn điều tra viên, giám sát viên về nghiên cứu cũng nhƣ công cụ,

quy trình thu thập số liệu bao gồm cả thực hành phỏng vấn.

- Chuẩn bị in, photo phiếu phỏng vấn, phiếu sàng lọc.

* Một số quy định

Điều tra viên phải tuân thủ đạo đức trong nghiên cứu, hƣớng dẫn của

nghiên cứu và chỉ đƣợc phép phỏng vấn đúng đối tƣợng đáp ứng tiêu chí

chọn. Các nội dung liên quan đến điều trị cần tuân thủ đúng hƣớng dẫn

chuyên môn.

Điều tra viên sử dụng các mẫu phiếu phỏng vấn, gặp và phỏng vấn

trực tiếp đối tƣợng nghiên cứu trong lần đánh giá ban đầu và đánh giá sau

can thiệp. Tuyệt đối không để lại phiếu phỏng vấn cho bệnh nhân tự điền.

Điều tra viên và giám sát viên phải thực hiện chế độ báo cáo theo quy định

của nghiên cứu.

Điều tra viên có trách nhiệm phản ảnh kịp thời về các vấn đề kỹ thuật

liên quan đến tổ chức và chất lƣợng điều tra cho các giám sát viên để kịp thời

giải quyết và chia sẻ rút kinh nghiệm.

Trong quá trình thu thập số liệu, khi đối tƣợng không hợp tác thì điều

tra viên dừng phỏng vấn và có thể hỏi vào một ngày hẹn khác tại nhà. Khi đối

tƣợng nghiên cứu vẫn không đồng ý thì điều tra viên phải ghi nhận lại và báo

cáo cho giám sát viên biết, giám sát viên có trách nhiệm tổng hợp và thông

cáo lại cho nghiên cứu viên chính.

Khi đối tƣợng nghiên cứu bận không thể trả lời phỏng vấn hoặc đối

tƣợng nghiên cứu không đến TYT tái khám tại thời điểm thu thập số liệu, điều

tra viên phải xin địa chỉ cƣ trú của bệnh nhân để đến phỏng vấn trực tiếp tại

gia đình.

* Các bước triển khai nghiên cứu và thu thập số liệu

Bƣớc 1- Khám sàng lọc: Thực hiện khám sàng lọc theo kế hoạch và sự

sắp xếp của các bên liên quan (TTYT huyện Sóc Sơn, Bệnh viện Tim Hà Nội,

các TYT xã) và ghi nhận thông tin ban đầu, kết quả khám sàng lọc vào mẫu

phiếu sàng lọc. Từ kết quả khám sàng lọc, ghi phiếu hẹn ngày khám tại TYT

xã với những ngƣời tăng huyết áp, nghi ngờ THA.

Bƣớc 2 - Lập hồ sơ quản lý và đánh giá ban đầu: Khám và đánh giá lại

tình trạng THA của các bệnh nhân/nghi ngờ THA sau khám sàng lọc cũng

nhƣ xác định tình trạng BHYT của bệnh nhân.

- Với các đối tƣợng đƣợc xác định không THA: Tƣ vấn về hành vi lối

sống, cách phát hiện và phòng THA, tái khám cho ngƣời dân và kết thúc

khám/phỏng vấn. Đây là những đối tƣợng không đƣa vào nghiên cứu.

- Với các bệnh nhân THA không có thẻ BHYT hoặc BHYT đã hết hạn:

Đánh giá mức độ, tình trạng THA. Tƣ vấn, giới thiệu điều trị cho bệnh nhân,

kê đơn cho bệnh nhân mua thuốc điều trị. Tƣ vấn về BHYT cho bệnh nhân.

Đây là những bệnh nhân không đƣa vào nghiên cứu.

- Với những bệnh nhân THA có thẻ BHYT: Đánh giá mức độ, tình

trạng THA của bệnh nhân, xác nhận thông tin về thẻ BHYT và nơi đăng ký

KCB ban đầu. Điều tra viên giới thiệu mục đích ý nghĩa của nghiên cứu và

hỏi ý kiến bệnh nhân về việc tham gia nghiên cứu:

+ Khi bệnh nhân không đồng ý, tƣ vấn cho bệnh nhân, kê đơn thuốc 5

ngày và hẹn tái khám. Những bệnh nhân này không đƣa vào nghiên cứu.

+ Khi bệnh nhân đồng ý CBYT lập hồ sơ quản lý điều trị THA tại trạm

và Phỏng vấn bệnh nhân với mẫu phiếu phỏng vấn có cấu trúc. Điều tra viên

giải thích cho đối tƣợng phỏng vấn về tính bảo mật thông tin, những thông tin

mà đối tƣợng cung cấp sẽ đƣợc giữ bí mật và chỉ có nhóm nghiên cứu mới

đƣợc tiếp cận thông tin này. Điều tra viên thực hiện phỏng vấn (Phụ lục 3),

lần lƣợt đọc từng câu hỏi trong bảng hỏi cho đối tƣợng nghiên cứu nghe và trả

lời, điều tra viên ghi nhận lại thông tin trên phiếu một cách phù hợp, trung thực.

Kết thúc cuộc phỏng vấn, điều tra viên hỏi lại đối tƣợng nghiên cứu có cần bổ

sung/sửa đổi thông tin hay không, có thắc mắc gì không, nếu có điều tra viên

phải giải đáp các thắc mắc này trong phạm vi có thể, nếu không ghi lại các câu

hỏi và hẹn giải đáp sau. Điều tra viên tập hợp phiếu đã phỏng vấn trong ngày

và chuyển cho giám sát viên sau mỗi ngày thu thập số liệu thực địa.

Bƣớc 3 - Can thiệp: Thực hiện các lần tái khám đúng quy định chuyên

môn và ghi nhận thông tin vào Bệnh án điều trị ngoại trú của bệnh nhân.

Bƣớc 4 - Đánh giá sau can thiệp: Tiếp cận bệnh nhân và phỏng vấn

tƣơng tự nhƣ phỏng vấn ở giai đoạn đánh giá ban đầu. Với những ngƣời cung

cấp thông tin chính, hẹn gặp tại địa điểm công tác của ngƣời cung cấp thông

tin và trao đổi về mục đích của nghiên cứu và tiến hành phỏng vấn sâu (sau

khi đã có sự đồng ý) theo hƣớng dẫn phỏng vấn sâu.

2.4.2. Nhân lực tham gia nghiên cứu và vai trò của nghiên cứu sinh

2.4.2.1. Nhân lực tham gia nghiên cứu

Điều tra viên: các cán bộ Bệnh viện Tim Hà Nội, TTYT huyện Sóc

Sơn, và cán bộ TYT xã. Đây là những cán bộ trực tiếp khám, điều trị cho

bệnh nhân cũng là những ngƣời có nhiều kinh nghiệm trong các nghiên cứu Y

tế công cộng, dự phòng. Điều tra viên thực hiện cấu phần định tính là nghiên

cứu sinh.

Giám sát viên: Là cán bộ Bệnh viện Tim Hà Nội, BHXH thành phố Hà

Nội và bản thân nghiên cứu sinh. Giám sát viên đã giám sát quy trình thu thập

số liệu và kiểm tra phiếu, nhận phiếu do điều tra viên thu thập.

2.4.2.2. Vai trò của nghiên cứu sinh

Nghiên cứu sinh cùng với cán bộ hƣớng dẫn là ngƣời trực tiếp xây dựng

mô hình can thiệp, thiết kế nghiên cứu, xây dựng các công cụ thu thập số liệu,

đánh giá. Nghiên cứu sinh cùng tham gia giám sát triển khai các hoạt động can

thiệp, phối hợp với TTYT huyện Sóc Sơn, Sở Y tế, BHXH thành phố Hà Nội

tháo gỡ các vƣớng mắc trong KCB BHYT cho bệnh nhân THA tại TYT xã.

Nghiên cứu sinh cũng là ngƣời thực hiện phân tích số liệu và viết báo cáo

nghiên cứu.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa

bệnh tăng huyết áp tại hai xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội

3.1.1. Thực trạng tăng huyết áp của người dân ở Mai Đình và Bắc Sơn,

huyện Sóc Sơn, Hà Nội

3.1.1.1. Thông tin chung về đối tượng tham gia khám sàng lọc

Bảng 3.1. Thông tin chung của đối tƣợng khám sàng lọc tăng huyết áp

Xã

Chung (N=10719) Mai Đình (n=6596; 61,54%) Bắc Sơn (n=4123; 38,46%)

Đặc điểm SL % SL % SL %

Giới tính

Nam 2969 45,01 2056 49,87 5025 46,88

Nữ 3627 54,99 2067 50,13 5694 53,12

Nhóm tuổi

25-34 1990 30,17 1145 27,77 3135 29,25

35-44 1473 22,33 936 22,70 2409 22,47

45-54 1585 24,03 960 23,28 2545 23,74

55-64 827 12,54 636 15,43 1463 13,65

65-74 442 6,70 298 7,23 740 6,90

75-98 279 4,23 148 3,59 427 3,98

Bảo hiểm y tế

Có bảo hiểm 5247 79,55 3320 80,52 8567 79,92

(Chú thích: Số lượng = SL)

Không có BH 1349 20,45 803 19,48 2152 20,08

Tổng số có 10.719 ngƣời dân đã tham gia khám sàng lọc, có 79,92%

ngƣời tham gia khám sàng lọc có BHYT. Số đối tƣợng khám sàng lọc sống ở

Mai Đình là 61,54%, còn lại là sống ở Bắc Sơn (38,46%).

Bảng 3.2. Tiền sử tăng huyết áp của đối tƣợng khám sàng lọc (N=10.719)

Tiền sử THA; (n=804; 7,5%) Đặc điểm Số lượng %

Giới tính

358 7,12 Nam

446 7,83 Nữ

Nhóm tuổi

27 0,86 25-34

54 2,24 35-44

164 6,44 45-54

271 18,52 55-64

183 24,73 65-74

105 24,59 75-98

Xã

201 3,05 Mai Đình

603 14,63 Bắc Sơn

Bảo hiểm y tế

536 6,26 Có bảo hiểm

268 12,45 Không có bảo hiểm

Có 804 (7,5%) đối tƣợng khám sàng lọc tự khai báo có tiền sử THA; tỷ

lệ tự khai báo có tiền sử THA trong nhóm nam là 7,12% và nhóm nữ là 7,83%.

Tuổi càng cao, tỷ lệ tự khai báo có tiền sử THA càng cao, tỷ lệ này trong nhóm

từ 65 tuổi trở lên là khoảng 24,73%, tỷ lệ này trong nhóm 55-64 tuổi là

18,52%, từ 45 tuổi trở xuống tỷ lệ này chỉ khoảng 3%. Có 14,63% ngƣời khám

sàng lọc ở Bắc Sơn trả lời có tiền sử THA, tỷ lệ này trong nhóm khám sàng lọc

ở Mai Đình chỉ là 3,05%. Trong nhóm có BHYT, có 6,26% khai báo có tiền sử

THA, tỷ lệ này trong nhóm không có BHYT là 12,45%.

Bảng 3.3. Điều trị tăng huyết áp trong nhóm có tiền sử tăng huyết áp (N=804)

Không điều Điều trị đều Điều trị Chung trị(n=132; (n=490; không đều (N=804) Đặc điểm 16,42%) 60,95%) (n=182;22,64%)

SL % SL % SL % SL %

Giới tính

89 Nam 56 15,64 213 59,50 24,86 358 44,53

93 Nữ 76 17,04 277 62,11 20,85 446 55,47

Nhóm tuổi

7 25-34 6 22,22 14 51,85 25,93 27 3,36

11 35-44 11 20,37 32 59,26 20,37 54 6,72

37 45-54 23 14,02 104 63,41 22,56 164 20,40

54 55-64 36 13,28 181 66,79 19,93 271 33,71

46 65-74 36 19,67 101 55,19 25,14 183 22,76

27 75-98 20 19,05 58 55,24 24,71 105 13,06

Xã

M.Đình 78 38,81 91 45,27 32 15,92 201 25,0

B.Sơn 54 8,96 399 66,17 150 24,88 603 75,0

Bảo hiểm y tế

Có BH 75 14,00 328 61,19 133 24,81 536 66,66

Không 57 21,27 162 60,45 49 18,28 268 33,33

Tổng số có 804 ngƣời có tiền sử THA (tự khai báo), nam giới có

15,64% không điều trị, có 59,5% cho biết điều trị đều. Trong nhóm nữ tỷ lệ

điều trị đều là 62,11%, tỷ lệ không điều trị là 17,04%. Tỷ lệ không điều trị

trong các nhóm tuổi cao nhất là nhóm dƣới 35 tuổi là 22,22%. Ở Mai Đình,

trong nhóm tự khai báo có tiền sử thì có 45,27% điều trị đều, Ở xã Bắc Sơn có

66,17% đối tƣợng điều trị đều.

3.1.1.2. Tình trạng tăng huyết áp của đối tượng khám sàng lọc

Bảng 3.4. Thực trạng tăng huyết áp thời điểm khám sàng lọc (N=10.719)

Tăng huyết áp (n=2.000; 18,66%) Đặc điểm SL %

Giới tính

Nam 980 19,50

Nữ 1.020 17,91

Nhóm tuổi

25- 34 157 5,01

35-44 235 9,76

45-54 485 19,06

55-64 545 37,25

65-74 349 47,16

75-98 229 53,63

Xã can thiệp

Mai Đình 1.046 15,86

Bắc Sơn 954 23,14

Bảo hiểm y tế

Có bảo hiểm 1.487 17,36

Không có bảo hiểm 513 23,84

Có tiền sử mắc THA

Có tiền sử 745 92,66

Không có tiền sử 1.255 12,66

Bảng 3.4 cho thấy có 2.000 ngƣời (18,66%) trong số ngƣời khám sàng

lọc có THA. Tỷ lệ này trong nhóm nam là 19,5% và nhóm nữ là 17,91%. Tỷ

lệ tăng huyết áp cao nhất nhóm tuổi trên 75 tuổi là 53,63% .

Tỷ lệ THA trong các đối tƣợng khám sàng lọc ở Mai Đình là 15,86%

và ở Bắc Sơn là 23,14%. Có 17,36% ngƣời có BHYT có THA.

Biểu đồ 3.1. Phân bố điều trị tăng huyết áp trong những người mắc

tăng huyết áp ở thời điểm khám sàng lọc (n=2.000)

Biểu đồ 3.1 cho thấy nhóm có BHYT tỷ lệ không điều trị là 58,87%;

điều trị đều là 31,58%. Tỷ lệ không điều trị đều nhóm không có BHYT là

69,0%, tỷ lệ điều trị đều là 22,06%.

3.1.2. Bao phủ bảo hiểm y tế của người dân hai xã, huyện Sóc Sơn

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại xã Mai Đình, xã Bắc Sơn

năm 2014-2018 và chỉ tiêu năm 2019-2020

Năm 2014, 2015 tỷ lệ bao phủ BHYT tại 2 xã Mai Đình, Bắc Sơn của

huyện Sóc Sơn lần lƣợt là 70 -75% và 71-77%, chỉ tiêu cho các năm sau tăng

dần và đến năm 2020 chỉ tiêu này là 90,1%.

Bảng 3.5. So sánh số ngƣời tham gia bảo hiểm y tế tại xã Mai Đình,

xã Bắc Sơn năm 2015 với năm 2013

Xã Năm 2013 Năm 2015 Tỷ lệ

Bắc Sơn 4.779 7.194 150,5%

Mai Đình 6.852 9.949 145,2%

Bảng 3.5 cho thấy sau khi triển khai mô hình đến năm 2015, số ngƣời

tham gia BHYT tăng cao so với năm 2013 chƣa triển khai mô hình tại xã Bắc

Sơn, Mai Đình là 150,5%; 145,2%.

3.1.3. Quản lý bảo hiểm trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại hai xã

3.1.3.1. Thực hiện các chế độ, chính sách bảo hiểm y tế

* Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

BHXH huyện Sóc Sơn hàng năm đều ký hợp đồng KCB BHYT với

TTYT huyện Sóc Sơn. Hợp đồng đề cập rõ đến tổ chức KCB, PTTT, tạm ứng

và quyền, trách nhiệm của các bên. Đây chính là cơ sở để thực hiện các hoạt

động KCB BHYT tại tuyến xã.

Dựa trên hợp đồng đã ký kết, BHXH huyện Sóc Sơn thực hiện thanh,

quyết toán chi phí KCB BHYT hàng quý với TTYT huyện Sóc Sơn. Các nội

dung chi tiết đều đƣợc thể hiện trong các Biên bản theo đúng quy định.

* Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu

BHXH thành phố Hà Nội và Sở Y tế Hà Nội đã có những quy định cụ

thể về đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, qua đó tất cả các đối tƣợng tham gia

BHYT đƣợc đăng ký KCB ban đầu tại CSYT tuyến huyện và tuyến xã; việc

đăng ký KCB ban đầu tại tuyến tỉnh, tuyến Trung ƣơng có quy định cụ thể về

điều kiện và đối tƣợng. BHXH huyện cũng tăng cƣờng tuyên truyền chính

sách BHYT, tuyên truyền những điểm mới về quyền lợi hƣởng BHYT đến

ngƣời dân. Từ đó, vận động ngƣời dân đăng ký KCB ban đầu ngay tại tuyến

xã. Ngoài ra BHXH huyện Sóc Sơn cũng tăng cƣờng kiểm soát chi phí KCB

BHYT để đảm bảo ngƣời dân đƣợc hƣởng đầy đủ quyền lợi BHYT, tránh tình

trạng lạm dụng quỹ BHYT.

Bảng 3.6. Số bệnh nhân khám, điều trị tăng huyết áp theo thẻ bảo hiểm y tế

tại Mai Đình và Bắc Sơn

Xã Mai Đình Xã Bắc Sơn

từ tháng 7/2014- 6/2015 từ tháng 2/2015-1/2016 Tháng Số lƣợt Số bệnh Số lƣợt Số bệnh

khám nhân khám nhân

Tháng thứ 1 260 328 297 236

Tháng thứ 2 256 326 284 250

Tháng thứ 3 225 330 306 197

Tháng thứ 4 214 304 300 201

Tháng thứ 5 201 304 294 185

Tháng thứ 6 215 323 297 199

Tháng thứ 7 171 326 280 167

Tháng thứ 8 217 312 292 180

Tháng thứ 9 197 307 288 173

Tháng thứ 10 206 325 310 179

Tháng thứ 11 194 327 314 182

Tháng thứ 12 198 344 322 184

3.856 2.554 Tổng lƣợt khám

Bảng 3.6 cho thấy, tổng lƣợt bệnh nhân khám THA tại TYT xã Mai

Đình sử dụng thẻ BHYT trong khoảng thời gian 12 tháng là 2.554 lƣợt. Số

lƣợt khám tại TYT xã Bắc Sơn là 3.856.

3.1.3.2 Tổ chức quản lý và chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

* Thực trạng cơ quan thực hiện bảo hiểm y tế huyện Sóc Sơn

Năm 2015, BHXH huyện Sóc Sơn có 23 cán bộ, viên chức, lao động

hợp đồng trong đó có 2 viên chức quản lý (1 giám đốc, 1 phó giám đốc), có

21 viên chức và lao động hợp đồng, trình độ chuyên môn Đại học trở lên.

BHXH huyện Sóc Sơn là cơ quan thực hiện chế độ chính sách BHXH,

BHYT trên địa bàn huyện. Năm 2015, BHXH huyện có trên 800 đầu mã đơn

vị quản lý đối tƣợng tham gia BHXH, BHYT, BHTN với trên 25 nghìn lao

động tham gia BHXH bắt buộc và trên 180 nghìn ngƣời tham gia BHYT.

* Quản lý quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ KCB BHYT giao cho TYT xã theo quy định tại Thông tƣ

41/2014/TTLT-BYT-BTC [108] là không quá 20% quỹ KCB BHYT ngoại trú

theo số thẻ đăng ký tại TYT xã. Đây là mức quỹ KCB BHYT cho các TYT xã

thấp và rất thấp đối với những TYT xã có số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu

ít và ảnh hƣởng đến việc cung cấp DVYT ở tuyến xã.

* Chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Hàng quý, BHXH Hà Nội đều có thông báo kinh phí KCB của từng

quý theo 5 nhóm đối tƣợng cho TTYT huyện Sóc Sơn và chi tiết quỹ KCB

BHYT của từng TYT xã. BHXH huyện tổ chức thực hiện giám định các chi

phí tại từng xã theo tháng. Sau đó có thông báo kết quả giám định và tổ chức

thanh quyết toán với TTYT huyện Sóc Sơn trong đó chi tiết chi phí thanh toán

của từng TYT xã.

Bảng 3.7. Tổng hợp chi phí cho bệnh nhân điều trị tăng huyết áp

Đơn vị tính: VN đồng

tại trạm y tế xã Mai Đình và trạm y tế xã Bắc Sơn

Xã Mai Đình từ tháng 7/2014/2014 - 6/2015 Xã Bắc Sơn từ tháng 2/2015-1/2016

Tháng

Chi phí BQ/1 bệnh nhân Chi phí BQ/1 lƣợt điều trị Chi phí BQ/1 lƣợt điều trị Chi phí BQ/1 bệnh nhân

Tháng thứ 1 212.340 181.362 185.334 223.516

Tháng thứ 2 145.136 159.918 162.539 150.941

Tháng thứ 3 86.288 180.469 183.663 89.141

Tháng thứ 4 87.927 141.682 143.572 88.542

Tháng thứ 5 109.976 66.315 66.315 119.636

Tháng thứ 6 146.398 110.259 112.144 239.827

Tháng thứ 7 182.725 107.409 110.211 187.102

Tháng thứ 8 196.542 68.399 68.399 205.141

Tháng thứ 9 185.458 95.907 96.680 189.746

Tháng thứ 10 206.304 110.624 110.624 214.372

Tháng thứ 11 180.183 165.311 168.905 192.063

Tháng thứ 12 120.457 171.148 172.563 129.623

Bình quân 156.844 129.139 130.727 173.426

Bảng 3.7 cho thấy chi phí KCB BHYT cho ngƣời THA tại TYT xã Mai

Đình, Bắc Sơn do quỹ BHYT chi trả. Chi phí này không tính đến những chi phí

gián tiếp, chi phí phát sinh ngoài danh mục của BHYT.

Chi phí bình quân cho một lƣợt điều trị THA đƣợc quỹ BHYT chi trả ở

xã Mai Đình là 156.844 đồng, chi phí này ở xã Bắc Sơn là 129.139 đồng. Tính

trên một bệnh nhân, chi phí trung bình BHYT thanh toán cho xã Mai Đình là

173.426 đồng, ở xã Bắc Sơn là 130.727 đồng.

Đơn vị tính: VN Đồng

Bảng 3.8. Tình hình cân đối quỹ bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã

Quỹ Khám chữa Chi phí KCB Cân đối quỹ Năm bệnh BHYT BHYT

2014 722.056.079 165.865.985 606.190.094 Bắc

Sơn 2015 934.333.767 300.348.080 633.985.687

2014 463.866.692 359.176.297 104.690.395 Mai

Đình 2015 631.802.221 490.466.685 141.335.536

Bảng 3.8 cho thấy, quỹ KCB BHYT tại TYT xã Mai Đình và xã Bắc

Sơn thanh toán cả các chi phí cho KCB bệnh THA nhƣng quỹ KCB BHYT

vẫn đảm bảo cân đối và dƣ quỹ BHYT khi triển khai mô hình.

3.1.3.3. Giám định bảo hiểm y tế

Cơ quan BHXH giám định chi phí KCB BHYT theo luật định, từ đó

xác định cụ thể số tiền đƣợc thanh toán và số tiền từ chối thanh toán. Việc

giám định đƣợc thực hiện hàng ngày, bên cạnh đó tổ chức thẩm định do các

đoàn kiểm tra thực hiện và sự hỗ trợ của hệ thống thông tin giám định BHYT

đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT.

Nội dung giám định cũng đƣợc thực hiện theo đúng quy định.

“…Nội dung giám định gồm: Kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra,

đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, thiết bị y

tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT…”

(PVS-CB BHXH Sóc Sơn)

Hàng quý, cơ quan BHXH Sóc Sơn đều có các buổi làm việc với TTYT

huyện để thống nhất những chi phí đƣợc thanh toán và không đƣợc thanh toán

qua thẩm định. Các nội dung chi tiết đƣợc thể hiện trong các Biên bản làm

việc có xác nhận của hai bên.

3.1.3.4. Kiểm tra việc đóng bảo hiểm y tế trên địa bàn

Hàng năm, BHXH huyện Sóc Sơn cũng đã xây dựng các kế hoạch thanh

tra, kiểm tra đóng BHYT trên địa bàn huyện để tham mƣu với các cấp có

thẩm quyền ban hành các quyết định thanh tra, kiểm tra. Thông tin từ các báo

cáo, từ các biên bản thanh tra, kiểm tra cho thấy các nội dung cụ thể gồm:

- Tham mƣu với Uỷ ban nhân dân huyện thành lập đoàn thanh tra liên

ngành đóng BHYT đối với các đơn vị, doanh nghiệp nợ đóng, trốn đóng,

không đăng ký đóng BHYT cho ngƣời lao động trên địa bàn các xã, thị trấn.

- Tham mƣu với BHXH Thành phố ban hành Quyết định thanh tra,

kiểm tra các đơn vị, doanh nghiệp nợ đóng, trốn đóng, không đăng ký đóng

BHYT cho ngƣời lao động trên địa bàn huyện; kiểm tra các đại lý thu về việc

thực hiện công tác thu BHYT, lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT kịp thời.

- BHXH huyện chủ động rà soát lao động của doanh nghiệp có chênh

lệch giữa quyết toán thuế thu nhập cá nhân và danh sách tham gia BHYT, từ

đó tăng cƣờng phát triển đối tƣợng tham gia BHYT; chủ động đôn đốc các

đơn vị, doanh nghiệp nợ tiền BHYT đóng kịp thời đảm bảo quyền lợi ngƣời

lao động.

3.1.3.5. Phối hợp với trạm y tế xã nâng cao chất lượng dịch vụ

Để có thể thực hiện đƣợc quản lý KCB BHYT tại tuyến xã cần phải

đảm bảo các yếu tố về con ngƣời (CBYT), cơ sở vật chất, cơ chế chính sách

và bệnh nhân. Đây chính là những điều kiện để cơ quan BHXH có thể ký hợp

đồng KCB BHYT với CSYT.

* Về nhân lực y tế: Báo cáo nhân lực y tế của TTYT huyện cho thấy tất cả các

TYT xã tại huyện Sóc Sơn đều có bác sỹ, các trạm triển khai tất cả các

chƣơng trình y tế Quốc gia và thực hiện KCB tại trạm. Các bác sỹ ở trạm đều

có chứng chỉ hành nghề và đƣợc ký đơn thuốc BHYT. Bên cạnh đó, các

CBYT còn thƣờng xuyên đƣợc cập nhật các kiến thức chuyên môn nói chung

và kiến thức về THA nói riêng. Trong khuôn khổ nghiên cứu này, Bệnh viện

Tim Hà Nội kết hợp với TTYT huyện Sóc Sơn đã tổ chức các lớp đào tạo/tập

huấn cho CBYT về THA và quản lý điều trị THA tại YTCS.

* Về cơ sở vật chất: Tất cả các TYT xã, huyện Sóc Sơn nói chung và TYT

Mai Đình, Bắc Sơn nói riêng đều đạt chuẩn Quốc gia về y tế xã và đƣợc trang

bị cơ sở vật chất đầy đủ đáp ứng nhiệm vụ KCB ban đầu.

“…các trạm y tế được đầu tư, tu sửa, nâng cấp máy móc, trang thiết bị

vật tư y tế, được đầu tư về nhân lực, được đào tạo, tập huấn nâng cao trình

độ chuyên môn nghiệp vụ, được cung ứng đầy đủ danh mục, thuốc thiết yếu

phục vụ cho công tác khám chữa bệnh của người dân. Từ đó chất lượng KCB

được nâng lên...” (PVS-CB BHXH Sóc Sơn)

* Về cơ chế chính sách: Tại hai xã nghiên cứu, các chế độ chính sách về KCB

BHYT đều đƣợc bảo đảm đầy đủ theo quy định hiện hành. TYT xã đã triển

khai gói DVYT cơ bản theo quy định: bao gồm các dịch vụ KCB, danh mục

thuốc sử dụng, các dịch vụ CSSK ban đầu và nâng cao sức khỏe cho ngƣời

dân tham gia BHYT. Ngƣời tham gia BHYT khi sử dụng các DVYT thuộc

gói DVYT cơ bản đƣợc hƣởng quyền lợi theo phạm vi đƣợc hƣởng và mức

hƣởng theo quy định của pháp luật về BHYT và các quy định của Bộ Y tế.

Bên cạnh đó, theo Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 về

luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật BHYT: ngƣời tham gia BHYT đăng

ký KCB ban đầu từ tuyến huyện trở xuống đƣợc quyền KCB tại TYT tuyến

xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn

tỉnh. Điều này đã tạo điều kiện thuận lợi cho KCB của ngƣời dân.

“…Việc thông tuyến tạo điều kiện thuận lợi cho người dân đăng ký KCB

BHYT ban đầu tại tuyến huyện trở xuống được tiếp cận cơ sở KCB ban đầu

gần nhất và hưởng quyền lợi ở mức cao nhất…” (PVS-CB BHXH Sóc Sơn)

* Về bệnh nhân: Ngoài những bệnh nhân trƣớc can thiệp đã đến KCB THA

tại TYT xã, nghiên cứu đã tiến hành sàng lọc THA cho những đối tƣợng có

nguy cơ. Sau sàng lọc, nghiên cứu đã đƣa các bệnh nhân có thẻ BHYT vào

quản lý điều trị, cấp phát thuốc. Nhƣ vậy, nghiên cứu đã đảm bảo số lƣợng

bệnh nhân THA tƣơng đối ổn định cho mô hình quản lý KCB BHYT cho

bệnh nhân THA tại TYT xã.

3.2. Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong

khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội

3.2.1. Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp

tại tuyến xã

“Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp

tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội” đƣợc trình bày trên hình 3.1. Mô hình

bao gồm các cấu phần: mô hình tổ chức và mô hình nội dung hoạt động. Mô

hình tổ chức gồm: BHXH và Sở Y tế Hà Nội là cơ quan đầu não chỉ đạo mọi

hoạt động của Mô hình thông qua BHXH huyện Sóc Sơn và TTYT huyện Sóc

Sơn đối với hoạt động chuyên môn của 2 TYT xã: Mai Đình và Bắc Sơn.

Các hoạt động KCB THA nói riêng và hoạt động của toàn bộ mô hình

“Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến

xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội” có sự hỗ trợ của Bệnh viện Tim Hà Nội. Phần

không đƣợc thể hiện bằng sơ đồ là các nguồn lực của mô hình và cơ chế hoạt

động, phối hợp liên ngành đƣợc trình bày ẩn trong điểm 1 (Thực hiện chính

sách BHYT), 2 (Tổ chức bộ máy BHXH) và 4 (Phối hợp liên ngành) của nội

dung quản lý BHYT. Cụ thể, nguồn nhân lực thực hiện các nội dung quản lý

BHYT do chính những nhân viên của BHXH huyện Sóc Sơn, còn nhân lực

thực hiện các nội dung về KCB do các nhân viên y tế của 2 TYT xã Mai Đình

và Bắc Sơn, hỗ trợ chuyên môn các bác sỹ của Bệnh viện Tim Hà Nội.

BHXH Hà Nội

SỞ Y TẾ Hà Nội

BHXH Sóc Sơn

TTYT Sóc Sơn

TYT xã: Mai Đình, Bắc Sơn

QUẢN LÝ BHYT

KHÁM CHỮA BỆNH THA

1. Truyền thông chính sách; 2. Tổ chức bộ máy BHXH; 3. Các hoạt động BHYT; - Khai thác BHYT - Quản lý quỹ - Thanh toán chi trả BHYT - Giám định BHYT - Kiểm tra đóng BHYT 4. Phối hợp liên ngành.

NỘI DUNG QUẢN LÝ BHYT KCB TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TYT XÃ

1. Truyền thông về THA; 2. Khám sàng lọc THA tại xã; 3. Lập hồ sơ QL và điều trị; 4. Theo dõi, GS định kỳ; 5. Theo dõi, GS thƣờng xuyên 6. Chi trả theo BHYT; 7. Đánh giá kết quả điều trị; 8. Thƣờng xuyên tƣ vấn KCB THA BHYT tại cộng đồng.

Bệnh viện Tim

Hà Nội

Phối hợp công tác; Chỉ đạo trực tiếp; Hỗ trợ chuyên môn

Hình 3.1. Sơ đồ mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh

tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội

Chi phí tài chính cho hoạt động bộ máy của mô hình đƣợc thực hiện

theo phƣơng thức công việc của ngành nào do ngành đó chi trả.

Vận hành của bộ máy mô hình đƣợc thực hiện nhƣ sau: Bộ máy của mô

hình tại 2 xã chịu sự chỉ đạo trực tiếp của BHXH huyện và TTYT huyện Sóc

Sơn có sự thống nhất chung của BHXH Thành phố và Sở Y tế Hà Nội với sự

tham gia hỗ trợ trực tiếp về chuyên môn tim mạch của Bệnh viện Tim Hà Nội

và có sự phối hợp hoạt động của các ban, ngành, đoàn thể trên địa bàn triển

khai mô hình. BHXH huyện chỉ đạo thực hiện các nhiệm vụ liên quan đến bảo

hiểm y tế, các TYT xã Mai Đình và Bắc Sơn chịu trách nhiệm thực hiện các

nhiệm vụ quản lý và KCB THA tại địa bàn đƣợc phân công dƣới sự chỉ đạo

trực tiếp của TTYT huyện về y tế, công tác KCB và về BHYT của BHXH

huyện Sóc Sơn và sự hỗ trợ chuyên môn của Bệnh viện Tim Hà Nội với sự

thống nhất Kế hoạch của TTYT huyện Sóc Sơn. Nội dung truyền thông chính

sách BHYT; chế độ KCB và tổ chức thực hiện BHYT cũng nhƣ công tác tƣ

vấn sức khỏe đƣợc tiến hành lồng ghép trong quá trình KCB tại TYT xã,

CBYT qua các lớp tập huấn, bồi dƣỡng chuyên môn, nghiệp vụ.

3.2.2. Kết quả thực hiện mô hình

Nghiên cứu đã thực hiện 05 nhóm hoạt động chủ yếu trong can thiệp

với thời gian từ tháng 4/2014 đến tháng 01/2016. Có khoảng 200 CBYT tuyến

huyện, xã và y tế thôn đã tham gia các lớp tập huấn nâng cao năng lực trong

quản lý điều trị THA tại TYT xã.

Bảng 3.9. Kết quả thực hiện mô hình theo hoạt động

Thời gian thực Số buổi/ Hoạt động Số lượng hiện số lần

1 Hoạt động truyền thông

1.1 Truyền thông hộ gia đình 7/2014-01/2016 72 hộ #167 hộ

1.2 TT qua loa đài của xã 7/2014-01/2016 5 đợt 15 lần

Truyền thông lồng ghép >10.000 7/2014-01/2016 20 lần 1.3 trong các buổi họp, khám lƣợt

Tư vấn trực tiếp tại trạm # 6000 7/2014-01/2016 # 6000 lƣợt 1.4 lƣợt

2 Hoạt động KCB tăng huyết áp bằng BHYT

Khám sàng lọc 5/2014-12/2014 2 đợt 10.719 2.1

Lập hồ sơ quản lý điều trị #550 hồ 7/2014-02/2015 #550 hồ sơ 2.2 sơ

Theo dõi và khám định kỳ 12 đợt/ #438 bệnh 7/2014-1/2016 2.3 xã nhân

Hàng 722.336.541 Thanh toán chi phí KCB 7/2014-1/2016 3 quý VNĐ BHYT cho BN THA

Theo dõi giám sát của 7/2014-1/2016 Thƣờng xuyên 4 BHYT

Nâng cao năng lực cho 4-12/2014 5 lớp 200 CBYT 5 CBYT xã, y tế thôn

Hoạt động truyền thông đƣợc thực hiện thƣờng xuyên với nhiều hình

thức nhƣ truyền thông qua loa đài của xã (5 đợt) truyền thông lồng ghép trong

các cuộc họp nhƣ họp hội phụ nữ, ngƣời cao tuổi, hội cựu chiến binh. Các

bệnh nhân, ngƣời có nguy cơ đến khám sàng lọc hoặc điều trị tại TYT cũng

đƣợc CBYT tƣ vấn thƣờng xuyên về phòng chống THA. Các hoạt động theo

dõi, giám sát chƣơng trình can thiệp cũng đƣợc diễn ra thƣờng xuyên.

3.2.3. Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp

3.2.3.1. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân tăng huyết áp có bảo hiểm y tế

được quản lý điều trị tại Mai Đình và Bắc Sơn

Bảng 3.10. Thông tin chung về bệnh nhân tăng huyết áp có bảo hiểm y tế

đƣợc quản lý điều trị tại Mai Đình và Bắc Sơn (N=438)

Mai Đình Bắc Sơn Chung (N=438) Đặc điểm bệnh (n=161) (n=277) nhân n % n % n %

Giới tính

Nam 63 39,13 155 55,96 218 49,77

Nữ 98 60,87 122 44,04 220 50,23

Tuổi TB (SD) 69,7 (9,9) 64,9 (11,7) 66,7 (11,3)

35-54 13 8,07 49 17,69 62 14,15

55-64 39 24,22 89 32,13 128 29,22

65-74 46 28,57 74 26,71 120 27,40

75+ 63 39,13 65 23,47 128 29,22

Học vấn

Không đi học 25 15,53 27 9,75 52 11,87

Tiểu học 66 40,99 105 37,91 171 39,04

THCS trở lên 70 43,48 145 52,35 215 49,08

Nghề nghiệp

Làm ruộng 129 80,12 204 73,65 333 76,03

Khác 32 19,88 73 26,35 105 23,97

Hôn nhân

Có vợ chồng 98 60,87 163 58,84 261 59,59

Khác 63 39,13 114 41,16 177 40,41

Sau khám sàng lọc, đã có 438 bệnh nhân có BHYT đƣợc đƣa vào

chƣơng trình quản lý điều trị THA tại TYT xã Mai Đình và Bắc Sơn. Trong

số 438 bệnh nhân, có 161 bệnh nhân đƣợc quản lý điều trị tại Mai Đình

(36,76%), còn lại 277 bệnh nhân đƣợc quản lý điều trị tại xã Bắc Sơn

(63,24%). Tuổi trung bình và độ lệch chuẩn (SD) của các bệnh nhân là 66,7

tuổi (11,3 tuổi), có khoảng 86% bệnh nhân từ 55 tuổi trở lên. Khoảng 50%

bệnh nhân có học vấn dƣới trung học cơ sở, tỷ lệ bệnh nhân có học vấn trung

học cơ sở là 45,66%. Có tới 3/4 bệnh nhân làm ruộng, còn lại làm các nghề

khác nhƣ nội trợ, nghề tự do.

Bảng 3.11. Tiền sử bệnh, yếu tố nguy cơ của bệnh nhân tăng huyết áp

Mai Đình Bắc Sơn Chung Tiền sử bệnh và yếu tố (n=161) (n=277) (N=438) nguy cơ n % n % n %

Yếu tố nguy cơ

37 22,98 70 25,27 107 24,43 Hút thuốc lá/ lào

37 22,98 69 24,91 106 24,20 Uống rƣợu/ bia

Tiền sử mắc THA

Đã đƣợc phát hiện trƣớc

sàng lọc 134 83,23 198 71,48 332 75,80

Gia đình có ngƣời THA 55 34,16 99 35,74 154 35,16

Tiền sử bệnh

Đái tháo đƣờng 21 7,58 36 8,22 15 9,32

Rối loạn lipid máu 40 14,44 57 13,01 17 10,56

Bệnh Gout 3 1,08 7 1,60 4 2,48

Bệnh thận 5 1,81 10 2,28 5 3,11

Bệnh mạch máu ngoại vi 3 1,08 5 1,14 2 1,24

Bệnh mạch vành 25 9,03 39 8,90 14 8,70

Bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có hút thuốc lá/lào là 24,43%, tỷ lệ

này ở các bệnh nhân Mai Đình là 22,98% và ở Bắc Sơn là 25,27%; Có 24,2%

bệnh nhân THA có tiền sử uống rƣợu/bia. Trong số các bệnh nhân đƣợc quản

lý điều trị, có 75,8% bệnh nhân đã đƣợc phát hiện THA trƣớc sàng lọc, tỷ lệ

này ở bệnh nhân Mai Đình là 83,23% và ở Bắc Sơn là 71,48%.

Về tiền sử mắc các bệnh khác kèm theo, có 13,01% bệnh nhân có tiền

sử rối loạn lipid máu, 8,90% có bệnh mạch vành và 8,22% mắc kèm đái tháo

đƣờng. Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh khác nhƣ bệnh thận, Gout…

Bảng 3.12. Phân bố huyết áp của bệnh nhân thời điểm khám ban đầu

Mai Đình Bắc Sơn Chung

(n=161) (n=277) (n=438) Huyết áp

TB (SD) TB (SD) TB (SD)

Huyết áp tâm thu 161,2 (20,5) 165,5 (17,9) 163,9 (19,0)

Huyết áp tâm trƣơng 90,2 (11,1) 89,8 (12,5) 89,9 (12,0)

Bảng 3.12 cho thấy, huyết áp tâm thu trung bình của bệnh nhân là

163,9±19,0 mmHg; Huyết áp tâm trƣơng trung bình của bệnh nhân là 89,9±12

mmHg.

Biểu đồ 3.3. Phân độ tăng huyết áp của các bệnh nhân

Biểu đồ 3.3 cho thấy, trong các bệnh nhân đƣợc quản lý thì tỷ lệ THA

độ I là 31,51%; tỷ lệ độ II là 42,24% còn lại là THA độ III là 26,26%. Trong

các bệnh nhân ở Mai Đình, tỷ lệ THA độ là 36,03%, khoảng 39,75% là THA

độ II; với các bệnh nhân ở Bắc Sơn, có 28,88% là THA độ I, 43,68% là THA

độ II còn lại là THA độ III.

Bảng 3.13. Phân bố các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp

Mai Đình Bắc Sơn Chung

(n=161) (n=277) (n=438) Yếu tố nguy cơ

n % n % n %

1 Nam>55 tuổi nữ >65 tuổi 121 75,16 185 66,79 306 69,86

2 Hiện tại hút thuốc lá/ lào 21 13,04 27 9,75 48 10,96

3 Uống nhiều rƣợu 22 13,66 34 12,27 56 12,79

4 Ít/không vận động thể lực 59 36,65 89 32,13 148 33,79

5 Chế độ ăn mặn, ít rau quả 29 18,01 50 18,05 79 18,04

6 Béo bụng hoặc béo phì 39 24,22 57 20,58 96 21,92

Có đái tháo đƣờng hoặc 45 27,95 45 16,25 90 20,55 7 đang điều trị đái tháo đƣờng

8 Có rối loạn lipid máu 38 23,60 47 16,97 85 19,41

Gia đình có ngƣời mắc bệnh 35 21,74 55 19,86 90 20,55 9 tim mạch

Khoảng 1/3 bệnh nhân ít hoặc không vận động thể lực, 18,04% bệnh nhân

có chế độ ăn mặn và ít rau quả. Tỷ lệ bệnh nhân béo bụng hoặc béo phì là

21,92%, tỷ lệ này ở Mai Đình là 24,22% và ở Bắc Sơn là 20,58%. Tỷ lệ bệnh

nhân THA ở Mai Đình mắc đái tháo đƣờng là 27,95%, tỷ lệ bệnh nhân THA ở

Bắc Sơn mắc đái tháo đƣờng là 16,25%. Có 19,41% bệnh nhân bị rối loạn Lipid

máu và 20,55% bệnh nhân có ngƣời trong gia đình mắc bệnh tim mạch.

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch cao

Có 72,6% bệnh nhân THA có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao, tỷ lệ

này ở bệnh nhân xã Bắc Sơn là 71,84% và ở bệnh nhân xã Mai Đình là

73,91%.

Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân tăng huyết áp đã từng được điều trị

Tỷ lệ bệnh nhân THA đã đƣợc điều trị trƣớc đây là 65,36%, tỷ lệ đã

đƣợc điều trị ở các bệnh nhân xã Mai Đình là 65,67% và ở xã Bắc Sơn là

65,15%.

3.2.3.2. Đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong điều trị tăng

huyết áp tại trạm y tế xã

- Kết quả mô hình quản lý BHYT tại TYT xã trong điều trị THA

Các chỉ số đo lường kết quả

Nhóm chỉ số 1: Sự thay đổi kiến thức về phòng, chống tăng huyết áp

giữa đánh giá ban đầu và đánh giá sau 1 năm được quản lý điều trị

Bảng 3.14. Kiến thức về yếu tố nguy cơ tăng huyết áp (n=438)

Đánh giá Đánh giá Yếu tố nguy cơ tăng huyết áp p* trước sau bệnh nhân biết n % n %

1 Ăn mặn 343 78,31 384 87,67 <0,001

2 Hút thuốc lá/ lào 275 62,79 289 65,98 0,13

3 Uống nhiều rƣợu/ bia 293 66,89 327 74,66 <0,001

4 Thừa cân, béo phì 198 45,21 217 49,54 0,046

5 Ít/không hoạt động thể lực 108 24,66 152 34,70 <0,001

6 Tuổi cao 166 37,90 196 44,75 0,002

7 Hay căng thẳng lo lắng 120 27,40 154 35,16 <0,001

8 Có bệnh đái tháo đƣờng 16,21 103 23,52 <0,001 71

9 Rối loạn lipid máu 18,26 106 24,20 <0,001 80

10 Ăn nhiều mỡ động vật 120 27,40 185 42,24 <0,001

11 Sống nơi ồn ào 12,79 83 18,95 <0,001 56

12 Ăn nhiều đồ ngọt 15,53 117 26,71 <0,001 68

13 Gia đình có ngƣời THA 12,10 61 13,93 0,23 53

* Kiểm định McNemar

Tỷ lệ bệnh nhân biết ăn mặn là yếu tố nguy cơ tăng từ 78,31% ở đánh

giá ban đầu lên 87,67% sau 1 năm đƣợc quản lý điều trị tại TYT xã

(p<0,001). Tỷ lệ bệnh nhân biết thừa cân/béo phì, uống nhiều rƣợu bia, ăn

nhiều mỡ động vật hay rối loạn lipid máu… là yếu tố nguy cơ của THA cũng

tăng sau 1 năm can thiệp (p<0,001). Tỷ lệ bệnh nhân biết hút thuốc lá/lào hay

gia đình có ngƣời THA là nguy cơ mắc THA ở hai thời điểm đánh giá là

tƣơng đƣơng nhau (p>0,05).

Bảng 3.15. Sự thay đổi kiến thức về yếu tố nguy cơ tăng huyết áp (n=438)

Đánh giá ban đầu Đánh giá sau p Yếu tố nguy cơ tăng huyết

áp bệnh nhân biết n % n %

Số lượng yếu tố nguy cơ bệnh nhân biết

1 Không biết yếu tố nào - 10,73 0 0,0 47

- 34,02 55 12,56 2 Biết 1-3 yếu tố 149

- 40,64 234 53,42 3 Biết 4-7 yếu tố 178

- 8,45 88 20,09 4 Biết 8-10 yếu tố 37

- 6,16 61 13,93 5 Biết 11-13 yếu tố 27

Kiến thức về YTNC đạt

20,78 198 45,21 1 Đạt (>=7 yếu tố) 91 <0,001 79,22 240 54,79 2 Không đạt (<7 yếu tố) 347

* Kiểm định McNemar

Có 10,73% bệnh nhân trƣớc điều trị không biết yếu tố nguy cơ nào, sau

can thiệp tỷ lệ này là 0%. Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức về yếu tố nguy cơ đạt

(biết từ 7 yếu tố nguy cơ trở lên) trƣớc điều trị là 20,78% đã tăng lên 45,21%

ở giai đoạn sau điều trị 1 năm (p<0,001).

Bảng 3.16. Kiến thức về cách phòng tăng huyết áp (n=438)

Đánh giá trước Đánh giá sau p* Yếu tố nguy cơ tăng huyết áp n % n %

Giảm cân nặng nếu thừa

1 cân 52,28 268 61,19 <0,001 229

2 Hạn chế rƣợu bia 71,69 333 76,03 0,015 314

3 Bỏ thuốc lá/lào 66,67 299 68,26 0,44 292

4 Tăng cƣờng luyện tập 37,90 216 49,32 <0,001 166

5 Ăn giảm muối 62,33 345 78,77 <0,001 273

6 Tăng cƣờng ăn rau xanh 31,51 188 42,92 <0,001 138

7 Hạn chế mỡ động vật 33,11 240 54,79 <0,001 145

8 Không ăn đồ ngọt 15,07 119 27,17 <0,001 66

9 Không lo âu, căng thẳng 24,43 126 28,77 0,002 107

* Kiểm định McNemar

Tỷ lệ các bệnh nhân đƣợc quản lý điều trị tại TYT Mai Đình và Bắc

Sơn biết các hành vi để phòng THA nhƣ giảm cân nếu thừa cân, không ăn đồ

ngọt, ăn giảm muối, hạn chế mỡ động vật hay tăng cƣờng ăn rau xanh…đều

tăng ở thời điểm đánh giá sau so với giai đoạn đánh giá ban đầu (p<0,001).

Kiến thức về bỏ thuốc lá/thuốc lào không có sự thay đổi ở hai thời điểm đánh

giá (p>0,05).

Bảng 3.17. Sự thay đổi kiến thức về cách phòng tăng huyết áp (N=438)

Đánh giá trước Đánh giá sau p* Yếu tố nguy cơ tăng huyết áp n % n %

Số lượng biện pháp phòng THA bệnh nhân biết

1 Không biết biện pháp nào 9,36 21 4,79 - 41

2 Biết 1-3 biện pháp 37,9 114 26,03 - 166

3 Biết 4-6 biện pháp 35,62 181 41,32 - 156

4 Biết 7-9 biện pháp 17,12 122 27,85 - 75

Kiến thức về phòng THA đạt

* Kiểm định McNemar

1 Đạt (biết >= 5 biện pháp) 33,33 212 48,4 146 <0,001 2 Không đạt (biết <5 biện pháp) 66,67 226 51,6 292

Bảng 3.17 cho thấy tỷ lệ các bệnh nhân không biết một biện pháp

phòng THA nào trƣớc điều trị là 9,36%, sau 1 năm điều trị đã giảm còn

4,79%. Có 33,33% bệnh nhân có kiến thức về phòng THA đạt ở giai đoạn

trƣớc điều trị, tỷ lệ này đã tăng lên 48,4% sau điều trị (p<0,001).

Bảng 3.18 cho thấy, sau 1 năm điều trị, tỷ lệ bệnh nhân đánh giá THA

là bệnh nguy hiểm tăng từ 93,15% lên 99,32% (p<0,001), 94,75% bệnh nhân

biết đo huyết áp là biện pháp phát hiện THA ở giai đoạn đánh giá sau, tỷ lệ

này cũng cao hơn giai đoạn đánh giá trƣớc (p<0,001). Kiến thức của bệnh

nhân về các biến chứng của THA ở đánh giá sau cũng tăng hơn giai đoạn

đánh giá ban đầu. Ở giai đoạn đánh giá sau, tỷ lệ bệnh nhân biết biến chứng

THA là đột quỵ/TBMMN là 92,69%, khoảng 71,46% bệnh nhân biết suy tim,

nhồi máu cơ tim cũng là biến chứng THA. Chỉ có 11,42% bệnh nhân biết hầu

hết các biến chứng THA (từ 6 đến 7 biến chứng) ở trƣớc điều trị, sau điều trị

tỷ lệ này tăng lên 36,15%.

Bảng 3.18. Sự thay đổi kiến thức về mức độ nguy hiểm, biến chứng

và biện pháp phát hiện tăng huyết áp (N=438)

Đánh giá Đánh giá

trước sau Kiến thức p*

n % n %

Tăng huyết áp là bệnh nguy hiểm

1 Có 408 93,15 435 99,32 <0,001

2 Không 30 6,85 3 0,68

Biện pháp phát hiện tăng huyết áp

1 Đo huyết áp 395 90,18 415 94,75 <0,001

2 Khác 43 9,82 23 5,25

Biến chứng của tăng huyết áp

1 Đột quị, TBMMN 370 84,47 406 92,69 <0,001

2 Suy tim, nhồi máu cơ tim 285 65,07 313 71,46 0,001

3 Giảm trí nhớ 111 25,34 205 46,80 <0,001

4 Suy thận 85 19,41 139 31,74 <0,001

5 Giảm thị lực 102 23,29 188 42,92 <0,001

6 Đau đầu 187 42,69 199 45,43 0,25

7 Mệt mỏi, gày sút 80 18,26 117 26,71 <0,001

Số biến chứng THA bệnh nhân biết

1 Không biết biến chứng nào 36 8,22 0 0,0 -

2 Biết 1-3 biến chứng 297 67,81 71 16,67 -

3 Biết 4-5 biến chứng 55 12,56 201 47,18 -

4 Biết 6-7 biến chứng 50 11,42 154 36,15 -

Kiến thức về biến chứng THA đạt

1 Đạt (biết >= 4 biến chứng) 105 23,97 367 83,79 <0,001

2 Không đạt (biết <4 biến chứng) 333 76,03 71 16,21

* Kiểm định McNemar

Kiến thức về biến chứng THA ở giai đoạn trƣớc điều trị ĐẠT (biết từ 4

biến chứng trở lên) chỉ là 23,97% đã tăng lên 83,79% sau điều trị (p<0,001).

Bảng 3.19. Sự thay đổi kiến thức điều trị tăng huyết áp (N=438)

Đánh giá Đánh giá sau trước Kiến thức về điều trị THA p*

n % n %

Biện pháp điều trị nên thực hiện

1 Uống thuốc đầy đủ theo chỉ dẫn 354 80,82 133 30,37 -

2 Thực hiện lối sống lành mạnh 12 2,74 0,00 - 0

Theo dõi huyết áp và khám định 18 4,11 0,23 1 3 kỳ theo chỉ dẫn -

4 Phối hợp cả 3 phƣơng pháp 54 12,33 304 69,41 <0,001

Cách uống thuốc tăng huyết áp

Uống thƣờng xuyên, liên tục, 342 78,08 421 96,12 1 lâu dài <0,001

2 Uống thuốc từng đợt khi THA 49 11,19 0,68 - 3

Chỉ uống thuốc khi có biểu hiện 36 8,22 1,83 8 3 của tăng huyết áp -

Uống thuốc theo đơn của bệnh 11 2,51 6 1,37 4 nhân khác hoặc tự mua thuốc -

Lý do theo dõi huyết áp và đi khám định kỳ

Đánh giá kết quả điều trị và

`1 hƣớng điều trị tiếp 117 26,71 16,89 <0,01 74

2 Phát hiện biến chứng THA 86 19,63 70 15,98 0,38

3 Đánh giá yếu tố nguy cơ TM 33 7,53 34 7,76 0,86

4 Cả 3 lý do trên 135 30,82 251 57,31 <0,001

* Kiểm định McNemar

Tỷ lệ bệnh nhân biết biện pháp điều trị huyết áp là nên phối hợp cả 3

phƣơng pháp: (1) uống thuốc đầy đủ, (2) thực hiện lối sống lành mạnh và (3)

theo dõi huyết áp và khám định kỳ theo chỉ dẫn từ 12,33% giai đoạn trƣớc can

thiệp đã tăng lên 69,41% sau sau thiệp điều trị tại TYT xã (p<0,001). Ở giai

đoạn đánh giá trƣớc, có 78,08% bệnh nhân cho rằng thuốc điều trị THA cần

uống thƣờng xuyên, liên tục, lâu dài; tỷ lệ này đã tăng lên tới 96,12% ở đánh

giá sau can thiệp (p<0,001). Tỷ lệ bệnh nhân cho rằng theo dõi huyết áp và đi

khám định kỳ để đánh giá kết quả điều trị và phát hiện biến chứng THA cùng

với đánh giá yếu tố nguy cơ tim mạch ở thời điểm ban đầu là 30,82% tăng lên

57,31% ở giai đoạn đánh giá sau (p<0,001).

Bảng 3.20. Sự thay đổi kiến thức chung về phòng chống tăng huyết áp

Đánh giá ban đầu Đánh giá sau Kiến thức chung về p* phòng chống THA n % n %

400 1 Kiến thức không đạt 91,32 251 57,31

38 2 Kiến thức đạt 8,68 187 42,69 <0,001

438 Tổng 100,0 438 100,0

* Kiểm định McNemar

Kiến thức chung về THA đƣợc tổng hợp từ kiến thức về phát hiện, yếu

tố nguy cơ, biến chứng, biện pháp điều trị, kiến thức về dùng thuốc điều trị,

kiến thức về dự phòng THA… Trƣớc điều trị, tỷ lệ bệnh nhân đạt kiến thức

chung về THA chỉ là 8,68%, sau 1 năm quản lý điều trị, tỷ lệ này đã tăng lên

42,69% (p<0,001).

Nhóm chỉ số 2: Sự thay đổi về thực hành điều trị THA và phòng biến chứng

Bảng 3.21. Thực hành chế độ ăn uống, luyện tập trong điều trị tăng huyết áp

Đánh giá trước Đánh giá sau Thực hành phòng chống p* THA n % n %

Sử dụng dầu mỡ khi chiên xào

230 52,51 294 67,12 <0,001 Dầu thực vật

Mỡ động vật 88 20,09 10,96 48

Cả dầu và mỡ động vật 120 27,40 21,92 96

101 23,06 20,09 0,10 88 Ăn đồ ăn mặn

62 14,16 6,85 <0,001 30 Ăn thức ăn bảo quản lâu

39 8,90 6,85 0,049 30 Hút thuốc hiện tại

Uống rượu trong 12 tháng qua

Hàng ngày 25 5,71 22 5,02 -

5-6 lần/ tuần 5 1,14 3 0,68 -

3-4 lần/ tuần 4 0,91 3 0,68 -

1-2 lần/ tuần 34 7,76 30 6,85 -

Không uống 370 84,47 380 86,76

154 35,16 171 39,04 0,02 Chế độ nghỉ ngơi hợp lý

64 14,61 87 19,86 0,002 Tránh căng thẳng, lo âu

235 53,65 280 63,93 <0,001 Tập thể dục hàng ngày

263 60,05 310 70,78 <0,001 Luyện tập hoặc đi bộ

Lối sống tích cực phòng chống tăng huyết áp

* Kiểm định McNemar

1 Tích cực 353 80,59 363 82,88 0,20 2 Chƣa tích cực 85 19,41 75 17,12

Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng dầu khi chiên xào đã tăng từ 52,51% giai đoạn

trƣớc lên 67,12% sau can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân ăn thức ăn bảo quản lâu giảm

từ 14,16% xuống 6,85% (p<0,001). Có 80,59% bệnh nhân có lối sống tích

cực phòng chống THA trƣớc can thiệp, sau can thiệp tỷ lệ này là 82,88%,

chƣa có sự khác biệt giữa hai thời điểm đánh giá (p= 0,20).

Bảng 3.22. Thực hành điều trị tăng huyết áp

Đánh giá trước Đánh giá sau Thực hành điều trị THA p* n % n %

Dùng thuốc điều trị

Uống thuốc đầy đủ 187 42,69 417 95,64

Không uống thuốc đầy đủ 251 57,31 19 4,36 <0,001

162 36,99 239 54,57 <0,001 Có máy đo huyết áp tại nhà

142 32,79 234 53,42 <0,001 Thường xuyên đo HA tại nhà

Thời điểm đo huyết áp

Hàng ngày 123 28,08 252 57,53 <0,001

Khi đi khám định kỳ 110 25,11 438 100,0 -

Khi có biểu hiện THA 137 31,28 221 50,46 -

Thỉnh thoảng mới đo 68 15,53 144 32,88 -

332 79,05 438 100,0 <0,001 Khám tăng huyết áp định kỳ

Thực hành điều trị tăng huyết áp đạt

Đạt 69 15,75 240 45,21

* Kiểm định McNemar

Không đạt 369 84,25 198 54,79 <0,001

Tỷ lệ bệnh nhân uống thuốc THA đầy đủ trƣớc can thiệp là 42,69%,

sau can thiệp tăng lên 95,64% (p<0,001). Trƣớc can thiệp, có 162 bệnh nhân

(36,99%) có máy đo huyết áp tại nhà, sau can thiệp đã có 239 bệnh nhân

(54,57%) có máy đo huyết áp (p<0,001). Tỷ lệ bệnh nhân thƣờng xuyên đo

huyết áp tại nhà cũng tăng từ 32,79% trƣớc can thiệp lên 53,42% sau can

thiệp. Sau can thiệp, 100% bệnh nhân đi khám định kỳ có đo huyết áp,

57,53% bệnh nhân đo huyết áp hàng ngày, các tỷ lệ này đều tăng so với trƣớc

can thiệp (p<0,001).

Thực hành điều trị đạt đƣợc tính là bệnh nhân uống thuốc đầy đủ, đo

huyết áp hàng ngày và đi khám định kỳ. Tỷ lệ bệnh nhân có thực hành điều trị

THA đạt là 15,75% giai đoạn trƣớc can thiệp tăng lên 45,21% sau can thiệp.

Bảng 3.23. Sự thay đổi thực hành chung về phòng chống tăng huyết áp

Đánh giá trước Đánh giá sau Thực hành chung về

phòng chống THA n % n % p*

1 Thực hành không đạt 381 86,99 55,02 241

2 Thực hành đạt 57 13,01 44,98 <0,001 197

Tổng 438 100,0 100,0 438

* Kiểm định McNemar

Trƣớc can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân có thực hành chung về THA đạt là

13,01%, sau can thiệp, tỷ lệ này tăng lên 44,98% (p<0,001).

Nhóm chỉ số 3: Đạt huyết áp mục tiêu và duy trì huyết áp mục tiêu

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo thời gian tái khám

Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tăng dần theo thời gian điều trị, tại

tháng tái khám đầu tiên chỉ có 20,55% bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu, đến lần

tái khám thứ 6 tỷ lệ này tăng lên 63,7%, tái khám lần thứ 12 đạt 89,5%.

Biểu đồ 3.7. Đường Kaplan-Meier phân tích xác suất đạt huyết áp mục tiêu

của bệnh nhân được quản lý điều trị tăng huyết áp theo xã (n=438)

Xác suất đạt huyết áp mục tiêu của bệnh nhân xã Bắc Sơn có xu hƣớng

cao hơn bệnh nhân Mai Đình. Thời gian tham gia điều trị càng dài, xác xuất

đạt huyết áp mục tiêu càng cao, tham gia điều trị khoảng 4 tháng, xác suất đạt

huyết áp mục tiêu của bệnh nhân lên tới 50%. Xác suất đạt huyết áp mục tiêu

sau 12 tháng theo dõi lên tới gần 90% (Nhóm bệnh nhân Bắc Sơn cao hơn

bệnh nhân Mai Đình, p<0,01).

Duy trì huyết áp mục tiêu đƣợc xác định là những bệnh nhân đã đạt

đƣợc HAMT trong điều trị và duy trì đƣợc huyết áp mục tiêu trong những lần

tái khám tiếp theo. Nếu trong các lần tái khám mà huyết áp tăng trở lại thì

bệnh nhân đó không duy trì đƣợc huyết áp mục tiêu. Tổng số có 429 bệnh

nhân đã đạt huyết áp mục tiêu trong thời gian điều trị, tuy nhiên có 2 bệnh

nhân đạt huyết áp mục tiêu ở lần tái khám cuối cùng (tháng 12) vì vậy mẫu

đƣa vào phân tích về duy trì huyết áp mục tiêu là 427 bệnh nhân.

Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ duy trì huyết áp mục tiêu theo thời gian đạt huyết áp mục

tiêu của bệnh nhân (n=427)

Trong tổng số 427 bệnh nhân đạt đƣợc huyết áp mục tiêu trong điều trị,

tỷ lệ duy trì huyết áp mục tiêu là 47,31%; tỷ lệ này trong nhóm đạt huyết áp

mục tiêu ngay trong tháng thứ nhất và tháng thứ 2 là 54,08%, tỷ lệ này trong

khoảng thời gian tháng thứ 3 đến tháng thứ 6 là 40,33%. Trong nhóm bệnh

nhân đạt huyết áp mục tiêu ở tháng thứ 7 đến tháng 11 là 46%.

Bảng 3.24. Mô hình đa biến về mối liên quan giữa thực hành điều trị

và duy trì huyết áp mục tiêu

KTC95% của Biến số n (%) OR p OR

Thực hành điều trị

Ref Ref - Không đạt 76 (39,18)

- Đạt 126 (54,08) 1,93 1,29; 2,9 0,001

Tuổi 1,00 0,98; 1,01 0,74 -

Hôn nhân

- Đang có vợ/ chồng 107 (42,13) Ref Ref

- Khác 95 (54,91) 1,66 1,1; 2,5 0,016

Độ tăng huyết áp

- Độ I 25 (45,45) Ref Ref

- Độ II 78 (47,85) 1,26 0,66; 2,43 0,48

- Độ III 99 (47,37) 1,33 0,70; 2,51 0,38

Tiền sử điều trị

- Không điều trị 76 (53,15) Ref Ref

- Điều trị đều 68 (37,57) 0,33; 0,83 0,006 0,52

1,23 0,73; 2,10 0,43 - ĐT không đều 58 (56,31)

1,02 0,96; 1,08 0,58 BMI -

Lối sống tích cực

- Không tích cực 42 (57,53) Ref Ref

- Tích cực 160 (45,20) 0,58 0,34; 0,99 0,047

n=427; p=0,0001

* Biến phụ thuộc: Duy trì huyết áp mục tiêu

* Biến độc lập chính: Thực hành điều trị

Ref: Nhóm tham chiếu/ so sánh

Bảng 3.24, cho thấy trong phân tích hồi qui logistic đa biến với biến

phụ thuộc là duy trì huyết áp mục tiêu cho thấy: ở các bệnh nhân có cùng tuổi,

cùng tình trạng hôn nhân, cùng độ THA, cùng tiền sử điều trị, cùng chỉ số và

cùng có lối sống thì khi có thực hành điều trị đạt sẽ có khả năng duy trì đƣợc

huyết áp mục tiêu cao gấp 1,93 lần (CI95% OR: 1,29; 2,9; p<0,01) những

bệnh nhân có thực hành không đạt.

- Tính phù hợp của mô hình

Mô hình quản lý BHYT trong điều trị THA là phù hợp: Kết quả

phỏng vấn sâu đều cho thấy mô hình quản lý BHYT trong điều trị THA tại

TYT xã là phù hợp với bối cảnh đặc điểm của bệnh THA, năng lực của TYT

xã và quy định của BHYT.

Hộp 3.1. Mô hình quản lý BHYT trong điều trị THA là phù hợp

“… Việc quản lý điều trị THA ở trạm y tế xã với việc kê đơn cấp thuốc 30

ngày đã tạo điều kiện cho bệnh nhân. Bệnh nhân cũng dễ dàng trong tiếp

cận và sử dụng dịch vụ y tế, giảm chi phí bệnh nhân không phải cùng chi

trả….” PVS2-CB BHXH Hà Nội

---------------------

“…được khám ở đây là tốt quá, yên tâm anh ạ, bệnh như chúng tôi mà

trước kia có biết đâu, giờ đi khám nhanh, thuận tiện, được bác sỹ bệnh viện

Tim Hà Nội khám cấp thuốc hàng tháng mà không mất tiền vì tôi có tham

gia bảo hiểm y tế.,.” PVS5- BN THA

Cách thức triển khai mô hình là phù hợp: Khi triển khai mô hình can

thiệp, đã có sự tham gia của Sở Y tế Hà Nội, BHXH thành phố và Bệnh viện

Tim Hà Nội, BHXH huyện, TTYT huyện Sóc Sơn, TYT xã. Cơ chế hoạt động

của mô hình bao gồm các hoạt động chỉ đạo, điều phối, giám sát và hỗ trợ từ

tuyến trên xuống tuyến dƣới và giữa các ban ngành liên quan. Bên cạnh đó,

mô hình cũng đƣợc triển khai dựa trên các hƣớng dẫn chuyên môn, quy định

cụ thể cả về quản lý điều trị THA cũng nhƣ thanh toán BHYT trong điều trị.

Hộp 3.2. Cách thức triển khai mô hình là phù hợp

“… có sự phối hợp, hỗ trợ của các bên liên quan như BHXH, bệnh viện

tuyến trên về chuyên môn, đào tạo tại chỗ. Phân công cụ thể khi triển khai

như TTYT huyện Sóc Sơn và TYT xã khám sàng lọc tại cộng đồng, Bệnh

viện Tim Hà Nội tập huấn, hướng dẫn chuyên môn và trực tiếp khám hàng

tháng, BHXH hướng dẫn việc thanh toán theo chế độ BHYT, TTYT huyện

Sóc Sơn đầu mối…” PVS1-CBYT huyện

- Tính hiệu suất

Mô hình quản lý BHYT điều trị THA tại TYT xã không có kinh phí trả

lƣơng cho các thành viên tham gia. Các cán bộ Bệnh viện Tim Hà Nội tham

gia khám sàng lọc hay khám hằng tháng kinh phí từ công tác chỉ đạo tuyến

của bệnh viện, các CBYT xã thực hiện việc quản lý điều trị bệnh nhân THA

thuộc chức năng nhiệm vụ của TYT xã. Duy chỉ có một phần kinh phí hỗ trợ

cho CBYT thôn trong truyền thông và khám sàng lọc tại cộng đồng.

Thời gian chuẩn bị, triển khai mô hình nhanh (khoảng trên 3 tháng) do

có sự cam kết và sẵn sàng từ các bên liên quan. Hai xã triển khai đáp ứng về

nhân lực, cơ sở vật chất… Các hoạt động đầu tiên đƣợc thực hiện vào tháng

5/2014 và triển khai song song các hoạt động đào tạo/tập huấn cùng hoạt động

khám sàng lọc. Vì vậy, đã đẩy nhanh tiến độ thực hiện mô hình cũng nhƣ tăng

hiệu suất của mô hình. Các hoạt động đều diễn ra đúng kế hoạch ban đầu.

Hộp 3.3. Hiệu suất của mô hình cao

“... mô hình này được thực hiện quá nhanh. Kế hoạch triển khai các bước rất

cụ thể, vừa tập huấn vừa tổ chức triển khai khám sàng lọc, lập hồ sơ quản lý

tại trạm…” PVS4-CBYT xã

Nguồn lực đầu vào

Nhân lực: BHXH Hà Nội cùng với TTYT Sóc Sơn là những đơn vị

phụ trách chính mô hình can thiệp. Nhƣ vậy có thể thấy sự thống nhất cao của

ngành BHXH và ngành Y tế chính là cơ sở để thúc đẩy triển khai các hoạt

động của mô hình một cách nhanh, thuận lợi và thành công. Nguồn nhân lực

chính tham gia mô hình quản lý là các cán bộ đi tuyến của Bệnh viện Tim Hà

Nội và các cán bộ TYT xã, TTYT huyện.

Hộp 3.4. Nhân lực đảm bảo triển khai mô hình

“... vì TYT xã có bác sỹ, điều dưỡng và sự tham gia của bác sỹ TTYT huyện,

bác sỹ Bệnh viện Tim Hà Nội triển khai thực hiện mô hình với trách nhiệm

cao và hiệu quả….” PVS1-CBYT huyện

Kinh phí: Kinh phí KCB cho bệnh nhân trong mô hình đƣợc thanh toán

từ BHYT, kinh phí cho cán bộ Bệnh viện Tim đƣợc lấy từ công tác phí của Bệnh

viện, tiền khám bệnh đƣợc BHYT chi trả cho CBYT. Chi phí cho các lớp tập

huấn, đào tạo và truyền thông của TTYT huyện Sóc Sơn. Nghiên cứu sinh cũng

bố trí kinh phí hỗ trợ CBYT thôn đi khám sàng lọc.

Hộp 3.5. Kinh phí phù hợp

“... kinh phí thì chủ yếu do quỹ BHYT chi trả cho bệnh nhân rồi, công khám,

thuốc và xét nghiệm, bệnh nhân không phải cùng chi trả, CBYT trạm thì được

tiền công khám 4000/lượt...” PVS1-CBYT huyện

Phối hợp ban ngành

Các hoạt động của mô hình đƣợc triển khai cần sự phối hợp của Ngành

BHXH, Y tế, Bệnh viện Tim Hà Nội, TTYT huyện Sóc Sơn, TYT xã Mai Đình,

Bắc Sơn; các cấp chính quyền địa phƣơng…

Hộp 3.6. Có sự phối hợp ban ngành tốt

“… để triển khai thành công thì phải cần có sự phối hợp của ngành BHXH

với ngành Y tế và cấp uỷ, chính quyền, các đoàn thể của địa phương đồng

hành, nhất là việc phổ biến, tuyên truyền đến mọi người dân. Mình thì lo làm

chuyên môn, BHXH thì cần hướng dẫn các chế độ chính sách BHYT và thanh

toán chi phí tại TYT xã. Sự thành công chính vì làm tốt công tác phối hợp …”

PVS1-CBYT huyện

3.2.3.4. Các tác động của mô hình

- Tăng cƣờng cung cấp sử dụng dịch vụ y tế tại TYT xã

Dịch vụ KCB tại TYT xã đƣợc ngƣời dân sử dụng nhiều hơn, số lƣợng

bệnh nhân khám điều trị THA chiếm đến khoảng 1/3 bệnh nhân đến khám tại

trạm (xã Mai Đình). Bệnh nhân cũng tin tƣởng và dịch vụ KCB của TYT xã,

từ đó số bệnh nhân đến khám các loại bệnh khác cũng tăng lên góp phần giảm

quá tải cho các CSYT tuyến trên, tăng cung cấp DVYT, nâng cao chất lƣợng

DVYT, tăng chi trả từ quỹ BHYT.

Hộp 3.7. Tăng cường cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế tại trạm y tế xã

“…từ khi triển khai mô hình ở đây bệnh nhân tăng lên nhiều. Bệnh nhân

THA hằng tháng đến khám và lấy thuốc đều đặn. Từ nhu cầu của bệnh nhân

ngày càng cao, chất lượng KCB tại trạm y tế xã phải nâng lên, đầu tư thêm

cơ sở vật chất và đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân nên việc cung cấp

DVYT và thanh toán với BHXH tăng lên…” PVS4- CB TYT

Ngoài ra, ngƣời dân thấy ngay đƣợc lợi ích của chính sách BHYT và tích

cực, chủ động tham gia BHYT.

- Tác động lên việc tăng tỷ lệ bao phủ BHYT, giảm chi phí:

Ngƣời tham gia BHYT thấy đƣợc lợi ích, quyền lợi không phải cùng chi

trả khi có thẻ BHYT điều trị THA tại TYT xã. Tỷ lệ ngƣời dân tham gia BHYT

tại hai xã Mai Đình và Bắc Sơn tăng cao so với trƣớc khi triển khai mô hình (xã

Bắc Sơn tăng 150%, xã Mai Đình tăng 145%); đến năm 2018, tỷ lệ bao phủ

BHYT của xã Bắc Sơn là 94,8%; xã Mai Đình là 87,1% dân số. Giảm chi phí

điều trị THA do không phải cùng chi trả và đƣợc điều trị sớm sẽ giảm tai

biến, giảm biến chứng nhƣ đột quỵ, TBMMN…

Hộp 3.8. Giảm chi phí và tăng niềm tin của người dân vào BHYT

“…THA được quản lý điều trị sớm sẽ giảm tai biến, giảm biến chứng như

đột quị, TBMMN… giảm nhiều chi phí điều trị. Tại trạm y tế chi phí thấp,

bệnh nhân không phải cùng chi trả, chất lượng KCB được nâng lên, chính

là kênh tuyên truyền hiệu quả về BHYT. Kết quả người dân tự nguyện tham

gia BHYT nhiều hơn …” PVS42- CB BHXH Hà Nội

- Tác động lên đào tạo và nâng cao năng lực cho cán bộ tuyến cơ sở

Thông qua hoạt động đào tạo, tập huấn cho CBYT khi triển khai mô

hình và những đợt cán bộ Bệnh viện Tim xuống xã trực tiếp tham gia và hỗ

trợ khám sàng lọc, khám định kỳ… năng lực của các CBYT cơ sở cũng đƣợc

tăng lên.

Hộp 3.9. Năng lực của các cán bộ y tế cơ sở được tăng cường

“…các bác sỹ Bệnh viện Tim Hà Nội khám định kỳ thì họ vừa khám vừa

hướng dẫn cán bộ y tế cơ sở đào tạo tại chỗ, cầm tay chỉ việc, chỉ dẫn

chuyên môn. Nên về chuyên môn của cán bộ TYT xã được nâng lên rõ

rệt….” PVS4-CBYT xã.

- Tác động mong đợi và ngoài mong đợi

Hộp 3.10. Có tác động đến cộng đồng, bệnh nhân và chính sách

“…Người dân đã chủ động hơn đi khám phát hiện sớm bệnh THA, tình

nguyện được quản lý điều trị tại TYT xã. Việc nhận thức của người dân về

phòng chống THA nâng lên, thay đổi lối sống, kiến thức tốt hơn và tuân thủ

tốt lắm…” PVS4-CB TYTX

--------------

“… có thể nói là mô hình này cũng giúp chúng tôi có cơ sở thực tiễn để

đóng góp ý kiến trong việc ban hành thông tư 05/2016 và thông tư 52/2017

của Bộ Y tế quy định rõ việc Bác sỹ TYT xã kê đơn cấp thuốc 30 ngày cho

bệnh mạn tính và thông tư 39/2017 về gói DVYT cơ bản, số lượng thuốc

điều trị THA tại TYT xã tăng … và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP bỏ quy

định TYT xã được sử dụng tối đa 20% quỹ KCB ngoại trú tại TYT xã …”

PVS2 CBBHXH Hà Nội.

Hiệu quả, tác động mong đợi của mô hình thể hiện ở các chỉ số đánh giá

về số bệnh nhân đƣợc quản lý trong mô hình, số điều trị có hiệu quả, tăng niềm

tin vào BHYT… Ngoài ra mô hình còn tác động rất lớn đến việc thay đổi nhận

thức của bệnh nhân THA cũng nhƣ của cộng đồng về phòng chống THA.

Bên cạnh đó kết quả của mô hình là cơ sở thực tiễn góp một phần cung

cấp thêm bằng chứng để Bộ Y tế ban hành Thông tƣ số 05/2016/TT-BYT [43]

và Thông tƣ số 52/2017/TT-BYT [106] cho phép bác sỹ TYT xã kê đơn thuốc

điều trị ngoại trú tối đa 30 ngày và Thông tƣ số 39/2017/TT-BYT [30] quy

định gói DVYT cơ bản cho tuyến YTCS. Tăng số lƣợng thuốc điều trị THA

tại TYT xã từ 13 thuốc tại Thông tƣ số 40/2014/TT-BYT [46] lên 22 thuốc

điều trị THA tại Thông tƣ số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 [111], đảm

bảo thuốc để kiểm soát đƣợc huyết áp mục tiêu. Nghị định 146/2018/NĐ-CP

của Chính phủ [98] quy định quỹ KCB BHYT tại TYT xã tính theo tổng mức

thanh toán, bỏ quy định giao quỹ KCB BHYT tối đa 20% quỹ KCB ngoại trú

nên đã tháo gỡ khó khăn về kinh phí KCB BHYT cho TYT xã.

3.2.3.5. Tính bền vững

Mô hình quản lý BHYT điều trị THA tại TYT xã có tính bền vững do

các hoạt động của mô hình chính là các chức năng, nhiệm vụ KCB của TYT.

Nguồn lực sử dụng tại chỗ, nguồn kinh phí từ quỹ BHYT chi trả. Mô hình đã

đƣợc triển khai mở rộng ở các xã khác, đến nay tất cả các 26 xã (100%) của

huyện Sóc Sơn đã triển khai hiệu quả mô hình quản lý BHYT điều trị cho

bệnh nhân THA tại TYT xã. Nhƣ vậy, có thể thấy mô hình có tính bền vững

cao.

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa

bệnh tăng huyết áp tại 2 xã huyện Sóc Sơn

4.1.1. Thực trạng tăng huyết áp của người dân

Tăng huyết áp có đặc điểm là triệu chứng diễn tiến âm thầm, ngƣời dân

thƣờng không tự biết mình mắc bệnh THA cho đến lúc có những biến chứng

nhƣ TBMMN… hoặc do vô tình phát hiện do khám bệnh khác. Chính vì vậy

khám sàng lọc cho cộng đồng là một hoạt động rất có ý nghĩa trong phát hiện

THA, từ đó có thể điều trị sớm nhằm giảm biến chứng cũng nhƣ gánh nặng

của THA. Khi chƣa có mô hình quản lý, y tế tuyến cơ sở chƣa có các hoạt

động khám sàng lọc, cũng chƣa chú trọng trong tuyên truyền về bệnh THA,

nên các bệnh nhân THA còn bị bỏ sót. Có 13% ngƣời THA qua khám sàng

lọc không biết mình bị THA.

Khám sàng lọc, quản lý sức khoẻ của ngƣời dân là một trong những

nhiệm vụ của y tế tuyến cơ sở. Tuy nhiên, nhiệm vụ này còn bị bỏ ngỏ do

những hạn chế về nguồn lực của YTCS. Chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn

2001-2010 đƣa chỉ tiêu KCB tại TYT xã và hộ gia đình phải đạt từ 0,6

lần/ngƣời/năm trở lên, TYT Mai Đình và Bắc Sơn trong nghiên cứu này cũng

đều là các TYT đạt chuẩn quốc gia của huyện Sóc Sơn.

Tỷ lệ THA trong nhóm khám sàng lọc trong nghiên cứu ở Sóc Sơn

khoảng 19% tƣơng đƣơng với tỷ lệ báo cáo của WHO [53]. Tỷ lệ này thấp

hơn các nghiên cứu ở Mỹ [56] và ở Brazil [57] cũng nhƣ một số nƣớc phát

triển khác. Có sự khác biệt này cũng do THA gặp nhiều ở các nƣớc phát triển,

nơi mà các yếu tố nguy cơ xuất hiện nhiều nhƣ tình trạng thừa cân béo phì, rối

loạn lipid máu hay những căng thẳng. Huyện Sóc Sơn nói chung và hai xã

trong nghiên cứu nói riêng cũng là vùng nông thôn của Việt Nam, tỷ lệ THA

cũng thƣờng thấp hơn khu vực thành thị. So với số liệu ở Việt Nam, tỷ lệ mắc

THA trong các đối tƣợng khám sàng lọc ở Sóc Sơn thấp hơn điều tra ở ngƣời

dân 25-74 tuổi.

Tỷ lệ THA ở nam có xu hƣớng cao hơn nữ giới, đây cũng là xu hƣớng

gặp ở hầu hết các nƣớc trên thế giới, cả nƣớc phát triển và đang phát triển.

Nam giới ở Việt Nam thƣờng hay uống rƣợu bia và hút thuốc lá hơn nữ giới,

nam giới ít ăn rau quả hơn nữ giới… đây chính là những yếu tố nguy cơ gây

THA đã đƣợc chứng minh, các yếu tố nguy cơ này gặp ở nam nhiều hơn đã

khiến nam mắc THA nhiều hơn nữ.

Tỷ lệ bệnh nhân THA đã đƣợc phát hiện trƣớc sàng lọc thấp (7,5%

bệnh nhân), tỷ lệ tƣơng đƣơng các nghiên cứu trƣớc đây [2]. Đây cũng là xu

hƣớng chung đối với THA và là một bệnh có diễn tiến âm thầm một giai đoạn

dài bệnh nhân không có triệu chứng. Ngoài ra ngƣời dân Sóc Sơn nói riêng và

ngƣời dân Việt Nam nói chung chƣa có thói quen đi khám bệnh định kỳ. Vì

vậy, bệnh nhân THA thƣờng chỉ đƣợc phát hiện ở những giai đoạn muộn, khi

THA đã có triệu chứng lâm sàng ảnh hƣởng đến sức khoẻ của bệnh nhân hoặc

bệnh nhân đƣợc phát hiện khi khám, điều trị một bệnh khác.

Tỷ lệ điều trị ở những ngƣời THA xác định trong khám sàng lọc là

33,7%, tỷ lệ đã đƣợc điều trị trong bệnh nhân mắc THA có BHYT cao hơn

nhóm không có BHYT (41,13% so với 31,0%). Nguyên nhân là do nhóm

bệnh nhân đƣợc quản lý điều trị là những ngƣời có BHYT, họ có xu hƣớng sử

dụng dịch vụ y tế nhiều hơn những ngƣời không có bảo hiểm. Bệnh nhân ở

Sóc Sơn có điều kiện sống tƣơng đối tốt, khả năng tiếp cận dịch vụ dễ dàng

hơn cũng nhƣ trình độ dân trí cao hơn nên tỷ lệ phát hiện và đƣợc điều trị

cũng cao hơn.

Trong các bệnh nhân điều trị THA, tỷ lệ bệnh nhân THA độ II là

42,2%, độ III là 26%. Nhƣ vậy, có thể thấy mức độ nặng nề của THA trên các

bệnh nhân. Cùng với tỷ lệ nguy cơ mắc bệnh mạch vành lên tới 73% bệnh

nhân, có thể thấy những bệnh nhân này nếu không đƣợc quản lý điều trị tốt có

thể dẫn đến những hậu quả nặng nề, những biến chứng, tai biến ảnh hƣởng

lớn đến sức khoẻ thậm chí là tử vong.

4.1.2. Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế

Trong những năm qua, Đảng và Nhà nƣớc ta đã luôn quan tâm lãnh

đạo, chỉ đạo xây dựng và thực hiện chính sách an sinh xã hội, đặc biệt Bộ

Chính trị đã khẳng định chính sách BHXH, BHYT hai trụ cột chính của hệ

thống an sinh xã hội, để bảo đảm tiến bộ và công bằng xã hội, coi đó vừa là

mục tiêu, vừa là động lực phát triển bền vững đất nƣớc, thể hiện tính ƣu việt,

bản chất tốt đẹp của chế độ ta.

Các cấp, các ngành, các tổ chức chính trị - xã hội, cộng đồng doanh

nghiệp và ngƣời lao động đã tích cực triển khai thực hiện chủ trƣơng của

Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nƣớc về BHXH, BHYT và đạt đƣợc

nhiều kết quả quan trọng. Để đạt đƣợc tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn Hà

Nội, Thành ủy, Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội đã

ban hành Chƣơng trình hành động, Nghị quyết giao chỉ tiêu tỷ lệ bao phủ đến

từng quận, huyện, thị xã, kế hoạch thực hiện nghiêm túc, hiệu quả Nghị quyết

số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cƣờng sự lãnh đạo

của đảng đối với công tác BHXH, BHYT và Quyết định số 1167/QĐ-TTg

ngày 28/6/2016 của Thủ tƣớng Chính phủ về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu

thực hiện BHYT giai đoạn 2016-2020. Đặc biệt Ủy ban nhân dân Thành phố

trong những năm qua đã ban hành nhiều Quyết định, Kế hoạch, văn bản chỉ

đạo thực hiện nhiều giải pháp nhằm tăng tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn

nhƣ Kế hoạch số 104/KH-UBND ngày 19/5/2014 của UBND thành phố Hà

Nội về thực hiện Quyết định số 538/QĐ-TTg của Thủ tƣớng Chính phủ về

việc phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn

2012-2015 và 2020, Kế hoạch số 186/KH-UBND ngày 05/10/2016 của Ủy

ban nhân dân thành phố Hà Nội về thực hiện Quyết định số 1167/QĐ-TTg

ngày 28/6/2016 của Thủ tƣớng Chính phủ về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu

thực hiện BHYT giai đoạn 2016-2020, Hà Nội đƣợc giao chỉ tiêu bao phủ

BHYT năm 2016 là 80%, năm 2017 là 82,8%, năm 2018 là 85,3%, năm 2019

là 88,2%, năm 2020 là 90,1%. Ngoài ra sự vào cuộc mạnh mẽ của các cấp ủy,

chính quyền các cấp trong tuyên truyền, tổ chức thực hiện phát triển đối

tƣợng tham gia BHYT theo từng nhóm đối tƣợng. Nhất là ngành y tế Hà Nội

tập trung nâng cao chất lƣợng KCB BHYT tại các TYT xã. Bên cạnh đó Cơ

quan BHXH chủ động phối hợp hiệu quả với các cấp ủy, chính quyền các cấp

và cán bộ, công chức, viên chức đƣợc giao chỉ tiêu, nâng cao trách nhiệm

trong thực hiện chỉ tiêu tỷ lệ bao phủ BHYT.

Hệ thống tổ chức BHXH, BHYT từng bƣớc đƣợc đổi mới, đáp ứng

đƣợc yêu cầu, nhiệm vụ, phát huy đƣợc vai trò, tính hiệu quả trong xây dựng,

tổ chức thực hiện chính sách và quản lý Quỹ BHXH, BHYT. Mô hình

Bismarck hay hệ thống y tế dựa trên BHYT ở nƣớc ta đƣợc hình thành và

phát triển. Chính phủ đã quyết định nhiều cơ chế chính sách để hỗ trợ 100%

mệnh giá thẻ bảo hiểm cho ngƣời nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống

ở vùng kinh tế xã hội khó khăn, hỗ trợ ngƣời cận nghèo 70% mệnh giá thẻ,

khuyến khích các địa phƣơng sử dụng ngân sách địa phƣơng và các nguồn

vốn hợp pháp để hỗ trợ thêm cho ngƣời cận nghèo tham gia BHYT. Trong

những năm gần đây, Chính phủ đã bố trí từ 10-17.000 tỷ đồng/năm để mua và

hỗ trợ mua thẻ BHYT cho các đối tƣợng chính sách xã hội, chiếm khoảng

30% tổng chi sự nghiệp y tế. Quỹ BHYT cân đối đƣợc thu, chi, tỷ trọng

nguồn tài chính công, gồm NSNN và BHYT, ngày càng tăng, tỷ trọng chi từ

tiền túi của ngƣời dân giảm từ 57,3% năm 2006 xuống còn 48,8% năm 2012,

đến năm 2015 ƣớc khoảng 45%. Tỷ lệ bao phủ BHYT tế ở nƣớc ta không

ngừng đƣợc tăng lên, từ 5,0% vào năm 1993 lên 20,7% vào năm 2003 và đã

tăng một cách mạnh mẽ trong những năm gần đây: từ 28,0% năm 2005 lên

76,4% vào năm 2015 và đạt khoảng 90% vào ngày 31/12/2019 [23]. Năng

lực, hiệu lực, hiệu quả quản lý nhà nƣớc về BHXH, BHYT đƣợc nâng lên;

việc giải quyết chế độ, chính sách cho ngƣời lao động có nhiều tiến bộ, nhất

là ở tuyến cơ sở, vùng đặc biệt khó khăn, biên giới, biển, đảo của Tổ quốc

[99], [100].

Năm 2013, số ngƣời tham gia BHYT tại xã Bắc Sơn là 4.779 ngƣời, xã

Mai Đình là 6.852 ngƣời. Đến năm 2015, số ngƣời tham gia BHYT ở xã Bắc

Sơn là 7.194 ngƣời và xã Mai Đình là 9.949 ngƣời tham gia, tăng lần lƣợt tại

hai xã là 50,5% và 45,2% so với số ngƣời tham gia BHYT năm 2013. Trong

khi đó số ngƣời tham gia BHYT trên địa bàn Thành phố Hà Nội năm 2015

(có 5.484.875 ngƣời tham gia) so với năm 2013 (có 4.735.157 ngƣời tham

gia) chỉ là 15,8%. Nhƣ vậy, tỷ lệ số ngƣời tham gia BHYT tại hai xã sau một

năm triển khai mô hình số ngƣời tham gia BHYT tăng cao hơn nhiều so với tỷ

lệ tăng chung trên địa bàn thành phố Hà Nội. Tính đến năm 2016 thì tỷ lệ bao

phủ BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội đã đạt 83,8% hoàn thành trƣớc 4

năm về tỷ lệ bao phủ BHYT mà chỉ tiêu Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ

Chính trị đƣa ra, năm 2018 đạt 86,5% dân số (vƣợt chỉ tiêu giao 1,2%). Đối

với hai xã triển khai mô hình thì năm 2018 tỷ lệ bao phủ BHYT tại xã Bắc

Sơn chiếm 94,8% dân số, xã Mai Đình đạt 87,1% dân số [101]. Tỷ lệ bao phủ

BHYT trên địa bàn Hà Nội tăng một trong nguyên nhân là tăng nhiều số

ngƣời thuộc nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình năm 2018 so với năm

2013 là 303,8%, còn tại xã Bắc Sơn, xã Mai Đình tăng lần lƣợt 648,5%,

544,2%, cho thấy tại hai xã Bắc Sơn, xã Mai Đình số ngƣời tham gia BHYT

thuộc đối tƣợng nhân dân tham gia theo hộ gia đình tăng gấp hơn 2 lần so với

tỷ lệ chung của toàn thành phố Hà Nội. Nhƣ vậy, việc triển khai mô hình tại

TYT xã đã góp phần làm tăng nhanh số ngƣời tham gia BHYT theo hộ gia

đình, nâng tỷ lệ bao phủ BHYT tại 2 xã triển khai mô hình cao hơn tỷ lệ bao

phủ chung của Hà Nội.

4.1.3. Quản lý khám chữa bệnh với bảo hiểm y tế tại tuyến xã

Trạm y tế xã, phƣờng, thị trấn (gọi chung là TYT xã) là một cấu phần

quan trọng của hệ thống YTCS, có vị trí chiến lƣợc đặc biệt quan trọng trong

hệ thống Y tế Việt Nam bởi đây là đơn vị kỹ thuật y tế gần dân nhất, phát hiện

ra sớm nhất những vấn đề sức khỏe cộng đồng, giải quyết 80% khối lƣợng

DVYT, là nơi thể hiện rõ nhất sự công bằng trong CSSK, nơi trực tiếp thể

hiện và kiểm chứng các chủ trƣơng của Đảng và Nhà nƣớc về y tế [99]. Theo

Nghị định số 117/2014/NĐ-CP ngày 08/12/2014 của Chính phủ “quy định về

y tế xã, phƣờng, thị trấn” và Hƣớng dẫn thực hiện Quyết định này, TYT xã là

đơn vị y tế thuộc TTYT huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (gọi chung

là TTYT huyện), đƣợc thành lập theo đơn vị hành chính xã, phƣờng, thị trấn

(gọi chung là xã) [99].

Ngày nay, mạng lƣới YTCS tại Việt Nam phát triển rộng khắp trên cả

nƣớc, mọi ngƣời dân đều có cơ hội đƣợc tiếp cận với các dịch vụ CSSK ban

đầu và đƣợc hƣởng lợi từ các chƣơng trình y tế quốc gia. Tuy nhiên, trong

những năm trở lại đây, mạng lƣới YTCS và hệ thống y tế tuyến huyện, tuyến

xã cũng đang phải đối mặt với nhiều vấn đề bất cập từ nhiều góc độ khác

nhau nhƣ cơ cấu tổ chức và quản lý, nguồn nhân lực, chất lƣợng DVYT, cũng

nhƣ khả năng tiếp cận và sử dụng của ngƣời dân... Những hạn chế này đã tác

động không nhỏ đến công tác CSSK ban đầu của nhân dân [99], [100] song

công tác KCB nói chung và KCB BHYT nói riêng tại TYT xã không ngừng

đƣợc cải thiện nâng cao. Vào năm 2015, ngành BHXH đã tổ chức ký hợp

đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với 2.089 CSYT trong đó có 1.688 CSYT

công lập, 401 cơ sở ngoài công lập; 69 cơ sở KCB tuyến Trung ƣơng: 536

tuyến tỉnh, 1.206 tuyến huyện, 278 tuyến xã. Thông qua việc ký hợp đồng với

các đơn vị này tổ chức KCB tại 9.496 TYT xã. BHXH các địa phƣơng cũng

phối hợp chặt chẽ với ngành y tế để tổ chức KCB một cách thuận tiện nhất

cho ngƣời bệnh BHYT. Thực hiện rà soát các thủ tục hành chính với cơ sở

KCB để từ đó giảm các thủ tục hành chính đối với ngƣời bệnh. Khoảng 80%

số TYT xã có triển khai KCB BHYT [99].

Kết quả thống kê năm 2016 cho thấy, số lƣợt khám bệnh, chữa bệnh

BHYT tại TYT xã giảm so với năm 2015 khoảng 7%, một số địa bàn số lƣợt

khám bệnh, chữa bệnh tại TYT xã giảm tới 30%. Số lƣợt khám bệnh, chữa

bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, nhất là bệnh viện thành phố thuộc tỉnh,

CSYT tƣ nhân tăng cao, tính chung trên toàn quốc, số lƣợt khám bệnh, chữa

bệnh tại tuyến huyện tăng 16,2% so với năm 2015 [99].

Phƣơng thức thanh toán chi phí KCB BHYT đã đƣợc thay đổi nhiều lần

qua 3 lần ban hành Điều lệ BHYT. Mặc dù vậy, phƣơng thức chi trả theo phí

dịch vụ (fee-for-service payment), vốn là một PTTTT có nhiều bất lợi trong

tài chính y tế, vẫn đang là PTTT đƣợc sử dụng rộng rãi trong toàn bộ hệ thống

cung ứng dịch vụ cho ngƣời bệnh BHYT.

Mặc dù đã đạt đƣợc một số kết quả nêu trên nhƣng vẫn còn tồn tại một

số khó khăn, bất cập trong KCB BHYT tại tuyến YTCS. Hiện nay, nguy cơ

mất cân đối quỹ BHYT do tăng giá DVYT, ứng dụng kỹ thuật mới, thuốc mới

trong khi mức đóng BHYT chƣa tăng. Nhiều vƣớng mắc trong thanh toán chi

phí KCB BHYT chƣa đƣợc giải quyết, còn tình trạng chậm thanh, quyết toán

làm ảnh hƣởng đến hoạt động của các cơ sở KCB, nhất là các cơ sở có vƣợt

trần, vƣợt quỹ. Tất cả những điều nêu trên cho thấy KCB BHYT tại tuyến xã

ở nƣớc ta không ngừng đƣợc cải thiện, song những nghiên cứu về quản lý

KCB, đặc biệt là một bệnh cụ thể nhƣ THA chƣa đƣợc nhiều nghiên cứu đề

cập đến [99].

Trƣớc đây, các TYT trên địa bàn huyện Sóc Sơn khám một ngày chỉ

gần chục bệnh nhân, do cơ sở vật chất, máy móc, danh mục dịch vụ kỹ thuật,

thuốc, nhân lực không đáp ứng đủ nhu cầu KCB của ngƣời dân. Do vậy, họ

chủ yếu chuyển lên tuyến trên KCB. Nhƣng từ khi triển khai mô hình bác sỹ

gia đình, KCB BHYT, phát triển mạng lƣới YTCS toàn dân, các TYT xã đƣợc

100

đầu tƣ, tu sửa, nâng cấp máy móc, trang thiết bị vật tƣ y tế, đƣợc đầu tƣ về

nhân lực, đƣợc đào tạo, tập huấn nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ,

đƣợc cung ứng đầy đủ danh mục, thuốc thiết yếu phục vụ cho công tác sàng

lọc, KCB của ngƣời dân, từ đó chất lƣợng KCB đƣợc nâng lên.

Tuyến y tế cơ sở thực hiện nhiệm vụ KCB ban đầu. Tất cả các đối

tƣợng tham gia BHYT đƣợc đăng ký KCB ban đầu tại CSYT tuyến huyện và

tuyến xã; việc đăng ký KCB ban đầu tại tuyến tỉnh, tuyến trung ƣơng có quy

định cụ thể về điều kiện và đối tƣợng. Thông tƣ số 39/2017/TT-BYT ngày

18/10/2017 quy định gói DVYT cơ bản cho tuyến YTCS trong đó có gói

DVYT cơ bản do quỹ BHYT chi trả bao gồm các dịch vụ kỹ thuật KCB và

danh mục thuốc sử dụng theo quy định áp dụng tại TYT xã. Ngƣời tham gia

BHYT khi sử dụng các DVYT thuộc gói dịch vụ y tế cơ bản đƣợc hƣởng

quyền lợi theo phạm vi đƣợc hƣởng và mức hƣởng theo quy định của pháp

luật về BHYT và các quy định tại Thông tƣ này. Gói DVYT cơ bản ra đời đã

nâng cao chất lƣợng hoạt động, DVYT, năng lực KCB của TYT xã. Đồng

thời đƣợc đầu tƣ cơ sở vật chất, máy móc, trang thiết bị, cung ứng đủ thuốc,

vật tƣ y tế, hóa chất cho tuyến xã nhằm đáp ứng nhu cầu CSSK cơ bản của

ngƣời dân, góp phần giảm quá tải cho tuyến trên. Đồng thời với đó là tiếp tục

mở rộng mô hình bác sỹ gia đình tại TYT, tổ chức sàng lọc, quản lý và điều

trị bệnh cho ngƣời dân.

Hiện nay, mô hình bác sỹ gia đình đã đƣợc phát triển rộng rãi không chỉ

ở các nƣớc phát triển nhƣ Mỹ, Anh, Pháp, Australia, Canada mà cả ở các

nƣớc đang phát triển nhƣ Philippines, Malaysia, đặc biệt Cuba là quốc gia

đƣợc coi là một hình mẫu về phát triển mô hình bác sỹ gia đình ở các nƣớc

đang phát triển.

Hoạt động bác sỹ gia đình đã bƣớc đầu đƣợc tổ chức tại một số tỉnh,

thành phố lớn nhƣ Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Đà

Nẵng, Khánh Hòa, Thành phố Hồ Chí Minh, Cần Thơ. Tính đến cuối năm

101

2015, 78% TYT xã có bác sỹ làm việc; 98% có nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi;

75% thôn, tổ dân phố có nhân viên y tế hoạt động, trong đó ở khu vực nông

thôn, miền núi là 94,6%, khoảng 80% TYT xã thực hiện KCB BHYT. Tuy

nhiên, hoạt động của TYT và y tế thôn chƣa đáp ứng yêu cầu KCB ban đầu

của nhân dân, tình trạng vƣợt tuyến khá phổ biến, nhiều ngƣời đến cơ sở KCB

tuyến tỉnh thậm chí tuyến trung ƣơng để KCB các bệnh thông thƣờng mà

đáng lẽ có thể đƣợc điều trị hiệu quả ngay ở tuyến KCB ban đầu [38].

Hoạt động bác sĩ gia đình sẽ giảm bớt gánh nặng thời gian và công việc

cho các bác sĩ chuyên khoa liên quan và tiết kiệm đƣợc kinh phí nằm viện cho

ngƣời bệnh, kinh phí BHYT, mang lại hiệu quả kinh tế cho ngƣời bệnh, gia

đình và xã hội; tăng sự hợp tác phối hợp điều trị giữa ngƣời bệnh và nhân

viên y tế, giảm đi những vấn đề bức xúc của xã hội. Do vậy, phát triển mô

hình bác sỹ gia đình là một hƣớng đi phù hợp vì sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc

và nâng cao sức khỏe, vì an sinh cho nhân dân trong giai đoạn hiện nay ở

nƣớc ta. Chính nhờ đó, ngƣời dân đƣợc tiếp cận các DVYT cơ bản về sức

khỏe mà không mất nhiều chi phí đi lại lên tuyến trên [99], [100].

BHXH huyện Sóc Sơn đáp ứng đƣợc việc quản lý BHYT đối với KCB

THA tại TYT xã về tổ chức và lực lƣợng nhân viên, ngƣời lao động hợp đồng;

về trình độ chuyên môn nghiệp vụ về các điều kiện bảo đảm; về phối hợp công

tác với các CSYT trong huyện.

Về chi phí KCB BHYT cho ngƣời bệnh THA cũng có một số điểm cần

thảo luận. Hiện nay có rất ít nghiên cứu trong nƣớc về vấn đề chi phí KCB nói

chung và chi phí KCB từng bệnh cụ thể do BHXH chi trả tại cộng đồng. Do

vậy, chúng tôi gặp rất nhiều khó khăn khi so sánh bàn luận về chi phí KCB

BHYT đối với bệnh THA tại cộng đồng. Có một số nghiên cứu về chi trả

KCB BHYT, song phần lớn đề cập đến phƣơng thức chi trả chung hoặc chi

trả trong bệnh viện. Trong nghiên cứu “Thanh toán chi phí khám chữa bệnh

bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh

102

Kon Tum” của Lê Trí Khải [102] hƣớng tới việc mô tả thực trạng thanh toán

chi phí KCB BHYT theo phƣơng thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh

Kon Tum và tập trung đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số KCB, kê đơn

thuốc hợp lý. Việc kiểm soát chi phí KCB của PTTT chi phí KCB BHYT theo

định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum. Trong khi

đó, nghiên cứu của chúng tôi đề cập đến chi trả của BHYT cho việc KCB một

bệnh cụ thể là THA tại cộng đồng, tại TYT xã. Kết quả của chúng tôi là: chi

phí bình quân cho một lƣợt điều trị tăng huyết áp đƣợc BHYT chi trả ở xã

Mai Đình là 156.844,0 đồng, chi phí này ở xã Bắc Sơn là 129.139,0 đồng.

Tính trên một bệnh nhân, chi phí trung bình BHYT thanh toán ở xã Mai Đình

là 173.426,0 đồng, ở xã Bắc Sơn là 130.727,0 đồng. Do chúng tôi không tìm

đƣợc tại thời điểm hiện tại các tài liệu y văn về chi trả BHYT đối với KCB tại

TYT xã nên thực tế không đánh giá đƣợc mức độ cao thấp của chi trả này.

Đây cũng là một hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi.

Giám định chi phí KCB BHYT là nhiệm vụ quan trọng của cơ quan

BHXH trong quản lý quỹ BHYT - nguồn lực hình thành cả từ sự đóng góp

của ngƣời dân đƣợc sử dụng hiệu quả, bền vững. Đồng thời, đảm bảo công

bằng cho ngƣời dân trong tiếp cận và đƣợc cung cấp dịch vụ y tế chất lƣợng,

tƣơng xứng với “độ mở” ngày càng lớn của chính sách BHYT… đây là nhiệm

vụ quan trọng của ngành BHXH theo quy định của Luật BHYT, để có căn cứ

pháp lý thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB BHYT và đánh giá chất

lƣợng dịch vụ của cơ sở KCB, từ đó đảm bảo sự công bằng cho ngƣời dân. Cơ

quan BHXH thực hiện giám định chi phí KCB BHYT theo luật định, từ đó

xác định cụ thể số tiền đƣợc thanh toán và số tiền từ chối thanh toán. Việc

giám định đƣợc thực hiện hàng ngày, bên cạnh đó tổ chức thẩm định do các

đoàn kiểm tra thực hiện và sự hỗ trợ của hệ thống thông tin giám định BHYT

đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hàng quý, cơ quan BHXH Sóc Sơn đều có

103

các buổi làm việc với TTYT huyện để thống nhất những chi phí đƣợc thanh

toán và không đƣợc thanh toán qua thẩm định. Các nội dung chi tiết đƣợc thể

hiện trong các Biên bản làm việc có xác nhận của hai bên. Đồng thời, BHXH

Sóc Sơn cũng đã thực hiện đầy đủ các nội dung giám định gồm: Kiểm tra thủ

tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa

chất, vật tƣ y tế, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật cho ngƣời bệnh; kiểm tra, xác

định chi phí KCB BHYT. Tất cả các hoạt động này nhằm đảm bảo quyền và

lợi ích của ngƣời tham gia BHYT khi đi KCB và sử dụng quỹ BHYT hiệu quả

đúng quy định. Qua đó có thể khẳng định, BHXH Sóc Sơn đã làm tốt việc

giám định BHYT làm tiền đề cho xây dựng mô hình quản lý BHYT trong

KCB tại các TYT xã của huyện trong thời gian tới.

Một trong các hoạt động quản lý mang lại hiệu quả, hiệu lực cao đó là

phối hợp liên ngành/đa ngành. Phối hợp đa ngành (multisectora) trong lĩnh

vực sức khỏe là sự cam kết, hƣởng ứng tham gia và phối hợp hoạt động của

nhiều ngƣời, nhiều ngành vào các hoạt động cung cấp DVYT nhằm nâng cao

chất lƣợng dịch vụ về bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho từng cá

nhân, cộng đồng, tổ chức và toàn quốc gia dựa trên một chiến lƣợc, một

chƣơng trình hành động cụ thể với sự điều hành thống nhất ở tất cả các cấp

quản lý.

Mô hình đa ngành đòi hỏi các nỗ lực liên ngành và đa ngành toàn diện

nhằm thúc đẩy sự tham gia của những ngƣời quan tâm, của các đơn vị tham

gia hợp tác đa ngành và hợp tác, phối hợp giữa các ngành then chốt theo một

chiến lƣợc, một chƣơng trình hành động cụ thể. Các ngành bao gồm tất cả các

tổ chức, cơ quan, cá nhân và các nguồn lực hƣớng đến mục tiêu truyền thông

cụ thể nhằm bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Mô hình phối

hợp đa ngành nêu rõ các trách nhiệm đối với từng ngành trong phối hợp.

Mục đích của phối hợp đa ngành là làm cho tất cả các cấp, các ngành,

đoàn thể, tổ chức chính trị - xã hội có nhận thức đúng về tham gia và phối hợp

104

đa ngành trong cung ứng dịch vụ bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe; sự

tham gia có hiệu quả của các cấp, các ngành, các đoàn thể, tổ chức chính trị -

xã hội, cộng đồng và các tổ chức quốc tế và nâng cao hiệu quả và kỹ năng

lãnh đạo phối hợp đa ngành trong lĩnh vực CSSK nhân dân của các cấp, các

ngành.

Thông qua việc tham gia và phối hợp đa ngành, tạo ra sự đồng thuận và

sự hiệp đồng, tránh sự phân tán và chồng chéo, nhằm đạt hiệu quả cao nhất

trong cung ứng dịch vụ CSSK nhân dân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, Cơ

quan BHXH và TTYT huyện đã kết hợp với các ban ngành liên quan của

huyện chỉ đạo TYT xã phối hợp với các ban, ngành của xã để nâng cao chất

lƣợng KCB nói chung, KCB BHYT trong bệnh THA nói riêng tại tuyến xã.

4.2. Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong

khám chữa bệnh tăng huyết áp tại Trạm y tế xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội

4.2.1. Về xây dựng mô hình và vận hành mô hình

Các mô hình đƣợc phân chia làm 2 nhóm lớn, nhóm thứ nhất gồm các

mô hình “chuẩn” liên quan tới mô tả những hiện tƣợng có thể xảy ra trong

những điều kiện đặc biệt nào đó - điều kiện không hiện thực. Nhóm thứ 2

gồm các mô hình “mô tả” cố gắng đƣa ra những hiện tƣợng gần với thực tế

nhất. Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng cố gắng mô hình hóa công tác

quản lý BHYT trong KCB THA tại TYT xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội bằng sơ

đồ tổ chức công tác quản lý BHYT trong KCB THA. “Mô hình quản lý bảo

hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà

Nội” đƣợc chúng tôi xây dựng và đƣợc mô tả trên hình 3.1 là loại mô hình cấu

trúc tổ chức có kèm theo phần thuyết minh bằng lời về các cấu phần của mô

hình, về nội dung của mô hình, về cơ chế vận hành hoạt động, cơ chế tài

chính, con ngƣời và phối hợp hoạt động. Mô hình bao gồm các cấu phần: mô

hình tổ chức và mô hình nội dung hoạt động. Mô hình tổ chức gồm: BHXH

Thành phố và Sở Y tế Hà Nội là cơ quan đầu não chỉ đạo mọi hoạt động của

105

mô hình thông qua BHXH huyện Sóc Sơn và TTYT huyện Sóc Sơn đối với

hoạt động chuyên môn của 2 TYT xã: Mai Đình và Bắc Sơn. Nội dung hoạt

động của mô hình gồm các hoạt động y tế của 2 TYT xã Mai Đình và Bắc

Sơn và các hoạt động quản lý BHYT trong KCB bệnh THA của BHXH huyện

Sóc Sơn.

Mô hình có sự chủ động trong quản lý bệnh nhân THA thể hiện qua

khám sàng lọc và khám lập bệnh án điều trị ngoại trú đƣa vào quản lý điều trị

sử dụng BHYT. Trƣớc đây các hoạt động này chƣa đƣợc làm tại TYT xã, với

mô hình này đã giúp cho việc quản lý bệnh tốt, ngƣời bệnh tự quản lý đƣợc

sức khoẻ, giảm các tai biến xảy ra. Việc này cũng giúp kiểm soát chi phí phát

sinh (khi bệnh nhân không đƣợc điều trị đều dễ dẫn đến tai biến phải xử lý ở

tuyến trên, chi phí lớn). BHXH huyện Sóc Sơn đã chi trả cho điều trị ngoại trú

bệnh nhân THA và cũng tham gia vào giám sát đối tƣợng THA qua giám định

BHYT thƣờng quy... Nhƣ vậy, xuất phát từ việc kiểm soát chi phí điều trị

THA và trên hết là hỗ trợ ngƣời dân quản lý sức khoẻ, TTYT huyện Sóc Sơn

đã đề xuất Bệnh viện Tim Hà Nội hỗ trợ chuyên môn trong triển khai mô hình

với một quy trình quản lý THA áp dụng mang tính thƣờng quy tại địa bàn.

Chi phí tài chính cho hoạt động bộ máy của mô hình đƣợc thực hiện

theo phƣơng thức công việc của ngành nào do ngành đó chi trả. Vận hành của

bộ máy mô hình trong nghiên cứu của chúng tôi đƣợc thực hiện nhƣ sau: Bộ

máy của mô hình tại 2 xã chịu sự chỉ đạo trực tiếp của BHXH huyện và

TTYT huyện Sóc Sơn có sự thống nhất chung của BHXH Thành phố và Sở Y

tế Hà Nội với sự tham gia hỗ trợ về chuyên môn tim mạch của Bệnh viện Tim

Hà Nội và có sự phối hợp hoạt động của các ban, ngành, đoàn thể trên địa bàn

triển khai mô hình. BHXH huyện thực hiện các nhiệm vụ liên quan đến

BHYT, các TYT xã Mai Đình và Bắc Sơn chịu trách nhiệm thực hiện các

nhiệm vụ quản lý hồ sơ bệnh án về KCB THA tại địa bàn đƣợc phân công

dƣới sự chỉ đạo trực tiếp của TTYT huyện về y tế và về BHYT của BHXH

106

huyện Sóc Sơn và sự hỗ trợ chuyên môn của Bệnh viện Tim Hà Nội sau khi

có sự thống nhất chung bằng kế hoạch của TTYT huyện. Nội dung truyền

thông chính sách BHYT; chính sách, chế độ KCB và tổ chức thực hiện BHYT

cũng nhƣ công tác tƣ vấn sức khỏe đƣợc tiến hành lồng ghép trong quá trình

KCB tại cộng đồng và đƣợc thực hiện qua các chiến dịch cũng nhƣ thƣờng

xuyên, liên tục cho nhân dân và cho CBYT qua các lớp tập huấn chuyên môn,

nghiệp vụ. Mô hình đƣợc giám sát của nghiên cứu sinh và lãnh đạo các phòng

nghiệp vụ, chức năng của BHXH Thành phố và Sở Y tế Hà Nội. Nhƣ vậy, có

thể khẳng định rằng, mô hình đƣợc hình thành trên các căn cứ theo Hƣớng

dẫn của Bộ Y tế, các hƣớng dẫn của BHXH Việt Nam về công tác chi trả và

KCB BHYT tại tuyến xã, căn cứ vào mô hình quản lý bệnh THA tại 2 xã

nghiên cứu và các căn cứ khác, trong đó rất đáng chú ý, đây là mô hình quản

lý BHYT trong KCB một bệnh cụ thể là THA lần đầu đƣợc thực hiện ở tuyến

xã vùng nông thôn Hà Nội có sự phối hợp nhuần nhuyễn cả nghiệp vụ BHYT

và chuyên môn KCB của 2 ngành BHXH và Y tế.

Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu về mô hình hoạt động, chất lƣợng

của TYT cũng nhƣ KCB tại các TYT xã nhƣ nghiên cứu của Phạm Hồng Hải,

Nguyễn Đức Trọng và Trần Quang Lâm [109] nhằm phát hiện thực trạng hoạt

động và cách chi trả KCB tại một số TYT xã miền núi tỉnh Thái Nguyên. Đào

Văn Dũng và cộng sự nghiên cứu về TYT xã nhƣ: chất lƣợng các dịch vụ y tế

công cộng, các yếu tố ảnh hƣởng đến tấn suất KCB bằng thẻ BHYT, hoạt

động CSSK ban đầu, hiệu quả về mô hình đội KCB lƣu động cụm xã, khái

quát đƣợc một số mô hình CSSK ngƣời cao tuổi ở nƣớc ta, trong đó nhấn

mạnh đến một số mô hình đang đƣợc áp dụng tại tuyến xã, tại gia đình và tại

cộng đồng [99]. Phạm Gia Khánh và cộng sự nghiên cứu về các mô hình kết

hợp quân dân y tại 28 xã biên giới Tây Nguyên trong KCB thƣờng gặp và

trong phòng chống bệnh sốt rét [110]. Nhƣ vậy, các mô hình trên đều đề cập

đến chất lƣợng hoạt động của TYT xã và công tác KCB chung của trạm, chỉ

107

có một số ít nghiên cứu đề cập đến hoạt động KCB BHYT tại TYT x hoặc

chất lƣợng KCB BHYT tại các TYT xã. Năm 2014, Hồ Văn Hải và cộng sự

[103] đã triển khai và đánh giá hiệu quả mô hình quản lý-điều trị bệnh THA ở

ngƣời lớn tại tuyến xã huyện Xuyên Mộc, Bà Rịa - Vũng Tàu. Tuy nhiên, tác

giả cũng mới chỉ dừng ở việc đánh giá hiệu quả của mô hình mà chƣa đi vào

phân tích đƣợc hiệu suất mô hình cũng nhƣ phân tích chi phí điều trị THA

nhƣ mô hình chúng tôi thực hiện ở Sóc Sơn.

Hiện nay, khoảng 80% số TYT xã trong toàn quốc tham gia KCB

BHYT, do vậy, có thể khẳng định, mô hình quản lý BHYT trong KCB THA

tại TYT xã huyện Sóc Sơn của chúng tôi là mô hình lần đầu tiên đƣợc đề cập

đến. Thực sự mô hình này nhƣ thế nào, có hiệu quả không, có phù hợp không

và có mang lại những thay đổi rõ rệt trong quản lý bệnh THA không, chúng

tôi sẽ thảo luận về tính phù hợp, hiệu suất và kết quả đạt đƣợc của mô hình,

song một hạn chế là chúng tôi ít có mô hình tƣơng tự để so sánh và bàn luận.

4.2.2. Sự phù hợp của mô hình

Mô hình quản lý BHYT điều trị bệnh THA tại TYT xã là phù hợp.

Trong bối cảnh NCDs nói chung và THA nói riêng là vấn đề sức khoẻ đƣợc

quan tâm trong thời gian qua và là một trong những ƣu tiên của Chính phủ,

ngành Y tế và cộng đồng do số ngƣời mắc bệnh nhiều, bệnh gây tàn tật và tử

vong cao. Ở Việt Nam, theo báo cáo chính thức của Bộ Y tế các bệnh NCDs

là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Cứ 10 trƣờng hợp tử vong thì có 7

ngƣời chết do các bệnh NCDs, THA là nguyên nhân gây tử vong cao khoảng

13% tổng số tử vong toàn cầu. WHO ƣớc tính năm 2012 Việt Nam có

520.000 ca tử vong, trong đó tử vong do các bệnh NCDs chiếm tới 73%

(khoảng 379.600 ca). Có tới 43% số ca tử vong do bệnh NCDs xảy ra trƣớc

70 tuổi. Hàng năm có 75.000 trƣờng hợp tử vong do ung thƣ, đồng thời phát

hiện khoảng 125.000 trƣờng hợp ung thƣ mới. Tỷ lệ dân số mắc bệnh THA là

25%, bệnh đái tháo đƣờng (ở nhóm tuổi 20-79) là 5,8%, bệnh phổi tắc nghẽn

108

mạn tính trong cộng đồng từ 15 tuổi trở lên là 2,2%. Gánh nặng bệnh tật do

các bệnh/ chứng NCDs tăng từ 42% lên 66% tổng số DALYs [104].

Việc phòng chống THA cũng nhƣ các NCDs hiệu quả sẽ hạn chế số

ngƣời mắc trong cộng đồng cũng nhƣ ngăn chặn, giảm thiểu tình trạng tàn tật,

tử vong sớm và giảm quá tại tại các bệnh viện, giảm gánh nặng cho hệ thống y

tế. Có thể thấy mô hình đƣợc triển khai tại Sóc Sơn phù hợp với mục tiêu của

Bộ Y tế, của Chính phủ hƣớng tới kiểm soát và giảm tình trạng mắc NCDs và

có liên quan đến Mục tiêu thiên niên kỷ về giảm đói nghèo.

Từ năm 2007 với sự thỏa thuận của Nhóm đối tác y tế (Health

Partnership Group –HPG), “Báo cáo chung tổng quan ngành y tế hàng năm”

(JAHR) có mục tiêu chung là đánh giá thực trạng xác định những vấn đề ƣu

tiên của ngành y tế nhằm hỗ trợ xây dựng kế hoạch hàng năm của Bộ Y tế,

đồng thời làm cơ sở cho việc lựa chọn những vấn đề trọng tâm trong hợp tác

và trao đổi giữa ngành Y tế Việt Nam và các đối tác quốc tế. Trong báo cáo

JAHR năm 2014 [104] cũng đã tập trung vào tăng cƣờng dự phòng và kiểm

soát NCDs nhằm đạt đƣợc Mục tiêu thiên niên kỷ, báo cáo cũng khẳng định

NCDs là vấn đề của sự phát triển ở các quốc gia chứ không chỉ là vấn đề của

y tế. Khi mắc bệnh và không đƣợc phát hiện và điều trị kịp thời sẽ để lại các

biến chứng nặng nề và có thể tử vong, điều này không những ảnh hƣởng đến

sức khoẻ mà còn tăng mức chi tiền túi cho y tế và làm mất khả năng lao động

của bệnh nhân từ đó làm trầm trọng thêm sự đói nghèo.

Các kết quả của mô hình cũng tƣơng ứng với các mục tiêu của Quốc

gia về phòng chống các NCDs, hoạt động trong mô hình cũng góp phần vào

thực hiện chƣơng trình mục tiêu quốc gia y tế do Thủ tƣớng Chính phủ ký

quyết định phê duyệt [61].

Kinh nghiệm từ các hoạt động của Chƣơng trình can thiệp phòng chống

NCDs cho thấy để góp phần sàng lọc, quản lý điều trị tốt cho bệnh nhân đòi

hỏi công tác tuyên truyền, giáo dục phải đƣợc đẩy mạnh, đặc biệt là hoạt động

109

của đội ngũ y tế thôn tại cộng đồng. Trong mô hình quản lý điều trị ở Sóc

Sơn, nghiên cứu sinh đã huy động sự tham gia của CBYT thôn trong việc

tuyên truyền cho ngƣời dân trong phòng chống THA và việc tiếp cận các

DVYT cơ sở trong sàng lọc, khám và điều trị THA.

Tính phù hợp trong triển khai mô hình

Mô hình đƣợc xây dựng dựa trên tổ chức hệ thống y tế cơ sở cũng nhƣ

chức năng, nhiệm vụ của các bên liên quan nhƣ Bệnh viện Tim Hà Nội,

BHXH Hà Nội, TTYT huyện Sóc Sơn, TYT xã và CBYT thôn. Chính vì vậy

nhu cầu về nhân lực, cơ sở vật chất hay kinh phí đƣợc giảm thiểu một cách tối

đa trong mô hình này.

Mô hình cũng đƣợc xây dựng thông qua việc thực hiện Kế hoạch số

1274/KH-SYT ngày 23/4/2014 của Sở Y tế Hà Nội triển khai công tác xây

dựng và phát triển mô hình phòng khám bác sỹ gia đình giai đoạn 2014-2020;

Công văn số 1913/BHXH-NVGĐ1 ngày 16/7/2014 của BHXH thành phố Hà

Nội về việc thanh toán chi phí điều trị THA tại TYT xã theo chế độ BHYT;

Công văn số 1402/BVT-CĐT ngày 24/5/2014 của Bệnh viện Tim Hà Nội về

việc kế hoạch hỗ trợ triển khai chƣơng trình quản lý và điều trị tăng huyết áp

tại tuyến xã huyện Sóc Sơn. Nhƣ vậy có thể thấy các biên liên quan cũng đã

tạo cơ chế thông qua các văn bản chính thức, đã có hƣớng dẫn chuyên môn,

quy định và hƣớng dẫn về triển khai mô hình. Các văn bản và hƣớng dẫn này

đã giúp các cơ sở triển khai mô hình thực hiện đƣợc các hoạt động theo đúng

quy định.

Căn cứ vào kế hoạch do Bệnh viện Tim Hà Nội và các bên liên quan

thông báo, TTYT huyện cùng các TYT đã lập kế hoạch chi tiết cho các hoạt

động cụ thể bao gồm: hoạt động khám sàng lọc, lập hồ sơ bệnh án ngoại trú

quản lý điều trị cho bệnh nhân, khám định kỳ và cấp phát thuốc, đánh giá trƣớc

và đánh giá sau can thiệp. Bệnh viện Tim Hà Nội có thông báo cụ thể về cán bộ

y tế sẽ trực tiếp tham gia khám và hỗ trợ trạm cùng với thời gian và nội dung

110

hoạt động. Nhƣ vậy có thể thấy kế hoạch triển khai các hoạt động của mô hình

đƣợc chuẩn bị tƣơng đối tốt và đƣợc thông báo đến các bên liên quan.

Báo cáo tổng kết của TTYT huyện Sóc Sơn [105] cũng cho thấy mô

hình đã có những kết quả quan trọng trong quản lý điều trị cho bệnh nhân

THA, gây dựng đƣợc thói quen cho ngƣời dân về KCB với BHYT tại TYT

xã. Tổng số bệnh nhân THA đƣợc quản lý tại các TYT xã của huyện tăng theo

các năm. Năm 2014 là 1.087 bệnh nhân, năm 2015 là 4.787 bệnh nhân và đã

tăng lên 6.093 bệnh nhân trong 6 tháng đầu năm 2016. Số bệnh nhân tăng một

phần do mở rộng mô hình ở các TYT xã khác, một phần là do số bệnh nhân

đƣợc quản lý ở từng TYT xã cũng tăng dần theo năm.

4.2.3. Hiệu suất của mô hình

Mô hình dựa trên nguồn lực sẵn có, quy định chức năng nhiệm vụ của

YTCS cũng nhƣ cán bộ Bệnh viện Tim Hà Nội. Đóng góp của YTCS ngoài

nhân lực còn thể hiện ở cơ sở vật chất cho thực hiện các hoạt động khám sàng

lọc và quản lý điều trị. Các cán bộ tham gia mô hình không đƣợc trả thêm

lƣơng hay thù lao. Chỉ có kinh phí hỗ trợ cho các hoạt động (ví dụ kinh phí

cho truyền thông, kinh phí hỗ trợ CBYT thôn…). Cán bộ Bệnh viện tim Hà

Nội hƣởng công tác phí cho đi tuyến theo quy định hiện hành.

Mô hình đạt đƣợc hiệu suất cao do thời gian chuẩn bị và triển khai mô

hình tƣơng đối nhanh (khoảng 3 tháng) do sự cam kết và sẵn sàng từ YTCS

cũng nhƣ BHXH Hà Nội. Nhiều hoạt động đƣợc chạy song song cùng lúc,

chính vì vậy trong khoảng thời gian không dài nhƣng số bệnh nhân đƣợc

khám sàng lọc cũng nhƣ đƣợc đƣa vào quản lý điều trị rất lớn. Tính đến cuối

năm 2016, mô hình đã triển khai ở toàn bộ 26 xã/thị trấn (100%) của huyện

Sóc Sơn.

Do triển khai nhanh, không bị kéo dài giai đoạn chuẩn bị nên mô hình

đã tận dụng đƣợc thời gian triển khai hoạt động thực tế từ đó cũng góp phần

tăng cƣờng hiệu quả của mô hình.

111

4.2.4. Kết quả đạt được của mô hình can thiệp

- Tăng cƣờng kiến thức về phòng chống THA cho bệnh nhân

Can thiệp đã làm thay đổi kiến thức về hành vi nguy cơ của bệnh nhân.

Tỷ lệ bệnh nhân biết về các yếu tố nguy cơ ở giai đoạn đánh giá sau can thiệp

đều tăng hơn trƣớc can thiệp (trừ yếu tố hút thuốc lá và gia đình có ngƣời

THA). Trong đánh giá sau can thiệp, có 45% bệnh nhân có kiến thức về yếu

tố nguy cơ đạt (kể đƣợc >=7 yếu tố nguy cơ). Có đƣợc kết quả này cũng do

trong quá trình can thiệp, ở các buổi khám định kỳ cũng nhƣ khám ban đầu,

các CBYT đều dành thời gian đến tƣ vấn cho bệnh nhân cũng nhƣ cung cấp

thông tin về phòng chống THA. Hoạt động tƣ vấn trực tiếp này cũng là kênh

thông tin về THA mà có đến 85% bệnh nhân mong muốn nhận, chính vì vậy

kết quả tƣ vấn đã làm tăng cƣờng kiến thức của bệnh nhân về các yếu tố nguy

cơ. Bệnh nhân cũng chính là một tuyên truyền viên, mọi ngƣời lan toả kiến

thức trong cộng đồng. Khi có kiến thức tốt họ sẽ tuyên truyền cho cộng đồng

và từ đó những ngƣời dân khác trong cộng đồng cũng có kiến thức tốt hơn về

yếu tố nguy cơ của THA nói riêng và kiến thức phòng chống THA nói chung.

Tƣơng tự nhƣ kiến thức về yếu tố nguy cơ, kiến thức về phòng bệnh

THA của bệnh nhân cũng đƣợc cải thiện rõ rệt. Trong tổng số 9 nội dung

phòng THA, có 48% bệnh nhân kể đƣợc từ 5 biện pháp trở lên, tỷ lệ này trƣớc

can thiệp chỉ là 33%.

Đa số bệnh nhân đều đánh giá THA là bệnh nguy hiểm và cách phát

hiện là đo huyết áp. Đây là kiến thức rất quan trọng vì khi đã xác định đƣợc

sự nguy hiểm của THA bệnh nhân sẽ có ý thức hơn trong việc tuân thủ điều

trị và phòng các biến chứng.

Tất cả các bệnh nhân THA đều rất sợ biến chứng của THA vì vậy kiến

thức về biến chứng THA của bệnh nhân sau can thiệp rất tốt. Có tới 84% bệnh

nhân có kiến thức về biến chứng THA đạt khi họ kể đƣợc 4/7 biến chứng

thƣờng gặp của THA. Đây cũng chính là những nội dung đƣợc CBYT chú

112

trọng trong tuyên truyền và tƣ vấn với các bệnh nhân THA. Việc biết biến

chứng từ đó có ý thức phòng biến chứng sẽ giúp các bệnh nhân duy trì đƣợc

tình trạng ổn định và tránh những hậu quả, biến chứng nặng nề của THA.

Cũng nhƣ các kiến thức về phòng THA, biến chứng THA… kiến thức

về điều trị THA của bệnh nhân ở giai đoạn sau can thiệp cũng tăng so với

trƣớc can thiệp. Tỷ lệ bệnh nhân biết biện pháp điều trị cần thực hiện là phối

hợp cả 3 biện pháp gồm: (1) Uống thuốc đầy đủ theo chỉ dẫn, (2) thực hiện lối

sống lành mạnh và (3) theo dõi huyết áp thƣờng xuyên, tái khám định kỳ là

69% ở giai đoạn sau can thiệp, tỷ lệ này trƣớc can thiệp chỉ là 12%. Sự thay

đổi lớn về kiến thức này cũng chính là tiền đề để bệnh nhân thực hiện biện

pháp điều trị đúng. Đa số bệnh nhân cũng biết nguyên tắc uống thuốc (thƣờng

xuyên, liên tục, lâu dài) và biết lý do theo dõi huyết áp và khám định kỳ. Nhƣ

vậy có thể thấy kiến thức của bệnh nhân trong mô hình quản lý điều trị đã

tăng lên rất nhiều so với trƣớc can thiệp. Trƣớc can thiệp tỷ lệ bệnh nhân có

kiến thức chung về phòng chống THA đạt chỉ là 8,7%, sau can thiệp đã tăng

lên 42,7%. Mô hình can thiệp đã có hiệu quả trong việc tăng cƣờng kiến thức

của bệnh nhân về phòng chống THA.

- Thay đổi hành vi nguy cơ ở ngƣời bệnh

Sau can thiệp bệnh nhân cũng đã có những sự thay đổi trong việc giảm

các hành vi nguy cơ, thực hiện lối sống lành mạnh/tích cực phòng chống

THA. Các nghiên cứu đã chứng mình các hành vi nguy cơ nhƣ ăn mặn, hút

thuốc, uống rƣợu hay sống tĩnh/ ít vận động… không những là yếu tố nguy cơ

THA mà còn làm tăng khả năng xảy ra biến chứng THA. Việc thay đổi lối

sống tích cực, tránh những hành vi nguy cơ sẽ giúp bệnh nhân duy trì huyết

áp ổn định và có một cuộc sống chất lƣợng hơn.

Hầu hết các hành vi nguy cơ của bệnh nhân sau can thiệp đều đã giảm hơn

so với trƣớc can thiệp, trừ việc ăn đồ ăn mặn và hút thuốc lá. Không/ khó cải

thiện trong hành vi ăn mặn cũng là do đa số các bệnh nhân đều ăn chung với gia

113

đình và chƣa thực hiện chế độ ăn riêng nên chƣa ăn nhạt đƣợc. Với hành vi hút

thuốc lá hầu nhƣ chỉ gặp ở nam giới, đây là một hành vi tƣơng đối khó từ bỏ cho

dù cũng đã có luật và có những can thiệp tƣơng đối mạnh và toàn diện (phạt khi

hút thuốc nơi công cộng, in cảnh báo trên bao bì thuốc lá, truyền thông về tác hại

của thuốc lá…) nhƣng bệnh nhân vẫn rất khó để bỏ thuốc.

- Thay đổi thực hành điều trị THA

Thực hành về điều trị của bệnh nhân sau can thiệp tốt hơn trƣớc can

thiệp, tỷ lệ uống thuốc đầy đủ tăng từ 43% (trƣớc can thiệp) lên 96% (sau can

thiệp). Khoảng hơn ½ bệnh nhân có máy đo huyết áp tại nhà và cũng thƣờng

xuyên đo huyết áp tại nhà. Đây là những bệnh nhân đƣợc quản lý điều trị tại

trạm với lịch hẹn khám và cấp phát thuốc 30 ngày/ lần vì vậy tất cả các bệnh

nhân đều đƣợc đo huyết áp định kỳ khi đi khám. Trƣớc can thiệp tỷ lệ này chỉ

là 25% cho dù có hơn 60% bệnh nhân điều trị THA. Qua đây có thể thấy

trƣớc can thiệp việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân còn rất thấp. Tuy nhiên

cũng lƣu ý rằng đây chỉ là bệnh nhân tự khai báo, trên thực tế việc tuân thủ

của bệnh nhân có thể còn thấp hơn nhiều. Số liệu đánh giá ở giai đoạn sau

chúng tôi cũng phỏng vấn bệnh nhân nhƣng có đối chiếu với bệnh án ngoại

trú. Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc ghi nhận chỉ số huyết áp trong bệnh án ở

những lần tái khám.

Thực hành THA đạt đƣợc đánh giá qua việc uống thuốc đầy đủ, đo

huyết áp hàng ngày và khám THA định kỳ. Tỷ lệ này ở giai đoạn sau điều trị

cũng tăng so với trƣớc điều trị (50% vs. 13%). Nhƣ vậy có thể thấy việc chủ

động cung cấp dịch vụ từ phía CSYT đã giúp bệnh nhân có tuân thủ điều trị

tốt hơn.

- Đạt huyết áp mục tiêu và duy trì huyết áp mục tiêu

Huyết áp mục tiêu là huyết áp dƣới 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu

ngƣời bệnh vẫn dung nạp đƣợc. Đây là mức huyết áp an toàn cho ngƣời bệnh,

giúp làm giảm các nguy cơ tim mạch và đột quỵ. Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu

114

trong nghiên cứu ở Sóc Sơn tăng dần theo thời gian, ở tháng đầu tiên tái khám

tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu chỉ là 20,6%, đây chủ yếu là những bệnh nhân tăng

huyết áp độ I. Những bệnh nhân bị THA nặng hơn, độ cao hơn thì cần nhiều

thời gian hơn để đƣa huyết áp trở về huyết áp mục tiêu. Tỷ lệ đạt huyết áp

mục tiêu tăng theo thời gian điều trị cũng gián tiếp phản ánh khả năng duy trì

huyết áp mục tiêu của các bệnh nhân là cao, mô hình quản lý là có hiệu quả.

Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu trong mô hình quản lý, theo dõi, điều trị có kiểm

soát bệnh THA tại bệnh viện Bạch Mai là 78,2%, tại một số bệnh viện địa

phƣơng là 52,3-75% [83], nhƣ vậy có thể thấy tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu

trong nghiên cứu tại Sóc Sơn là cao hơn nghiên cứu của các tác giả kể trên.

Tuy nhiên cũng cần phải nhận thấy rằng nghiên cứu tại Sóc Sơn đƣợc triển

khai tại tuyến xã, các bệnh nhân vào quản lý trong mô hình thông qua khám

sàng lọc và thƣờng có mức độ bệnh nhẹ hơn so với các bệnh nhân tự tìm đến

khám và điều trị tại bệnh viện. Điều đó cũng lý giải tỷ lệ đạt huyết áp mục

tiêu trong nghiên cứu ở Sóc Sơn cao hơn các nghiên cứu trên.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy thực hành điều trị đạt là yếu tố

tiên quyết của việc đạt huyết áp mục tiêu và duy trì đƣợc huyết áp mục tiêu.

Những bệnh nhân có thực hành đạt thì khả năng duy trì đƣợc huyết áp mục

tiêu cao gấp 2 lần những bệnh nhân có thực hành không đạt.

4.2.5. Tác động của mô hình can thiệp

Với sự tuyên truyền, tƣ vấn của các cán bộ y tế và thực tế triển khai các

hoạt động khám, điều trị THA, số ngƣời THA đến khám/xét nghiệm và đăng

ký quản lý điều trị thời gian qua cũng tăng. Vì vậy cũng gia tăng việc sử dụng

DVYT và đã có tác động lên việc cung cấp dịch vụ. Trên thực tế, tất cả các

TYT xã tại Sóc Sơn đã có bác sỹ làm việc và cũng là cơ sở điều trị ngoại trú,

điều trị các bệnh thông thƣờng cho bệnh nhân. Trƣớc đây bệnh nhân hầu nhƣ

chỉ qua TYT xã để lấy giấy giới thiệu lên tuyến trên hoặc ra lấy thuốc cảm

cúm thông thƣờng. Bệnh nhân không có sự tin tƣởng vào năng lực của các

115

cán bộ trạm y tế xã. Thông qua mô hình này, bệnh nhân THA nói riêng và

ngƣời dân nói chung đã tin tƣởng vào các DVYT của trạm và cũng đến trạm

KCB khi có nhu cầu. Nhƣ vậy, việc tăng số ngƣời khám bệnh, tăng số bệnh

nhân điều trị, quản lý tại TYT xã có thể là một gánh nặng của TYT nhƣng với

thực trạng ngƣời dân còn ít sử dụng DVYT tuyến cơ sở nhƣ hiện tại thì đây có

thể là một cơ hội để hạn chế việc lãng phí nguồn lực của tuyến YTCS cũng

nhƣ củng cố, tăng cƣờng năng lực của CBYT tuyến cơ sở. Ở một khía cạnh

nào đó thì tuyến YTCS hiện tại cũng còn nhiều hạn chế, vì thế việc gia tăng

nhu cầu cũng giúp cho YTCS có những sự thay đổi, nâng cao chất lƣợng

DVYT để CSSK cho ngƣời dân tốt hơn.

Cán bộ y tế cơ sở đƣợc đào tạo nâng cao năng lực nhƣ tăng cƣờng các

kiến thức về bệnh THA, phòng chống THA, điều trị THA...Ngoài ra các

CBYT cũng đã có cơ hội đƣợc trải nghiệm quá trình triển khai hoạt động

quản lý điều trị THA, có kinh nghiệm giám sát, theo dõi hoạt động, biết cách

lồng ghép các hoạt động liên quan đến công việc hàng ngày với những hoạt

động mang tính chủ đề đặc thù (ví dụ phòng chống THA). Các CBYT cũng có

kinh nghiệm trong phối hợp với các ban ngành, đơn vị chuyên môn khác nhƣ

BHXH, Bệnh viện tuyến trên, truyền thông.

Với những kinh nghiệm ở trên, CBYT xã có thể tự tin hơn và có khả

năng tốt hơn trong việc thực hiện những hoạt động tƣơng tự hoặc tiếp nhận

các hoạt động, mô hình khác. Từ kết quả mô hình cũng nhƣ kinh nghiệm triển

khai mô hình, CBYT cơ sở hoàn toàn có thể thực hiện hoặc tham gia các mô

hình quản lý các NCDs khác nhƣ Đái tháo đƣờng, tâm thần kinh, COPD…

Nhƣ vậy, mô hình thí điểm đã nâng cao năng lực cho CBYT xã và là cơ sở để

có thể tham gia vào các chƣơng trình hoặc hoạt động tƣơng tự.

Hiệu quả, tác động mong đợi của mô hình thể hiện ở các chỉ số đánh

giá về số lƣợng ngƣời đi khám sàng lọc, số bệnh nhân đƣợc quản lý điều trị,

số bệnh nhân duy trì đƣợc huyết áp mục tiêu… Mô hình đã có những tác động

116

đến việc tăng số lƣợng đối tƣợng trong các chỉ số đánh giá về chuyên môn kể

trên. Ngoài ra mô hình còn có tác động rất lớn đến việc thay đổi nhận thức

của các cán bộ y tế cơ sở nói riêng cũng nhƣ của cộng đồng nói chung về

bệnh THA và phòng chống bệnh THA. Bài học từ mô hình thí điểm tại Sóc

Sơn cho thấy sự thành công của việc hợp tác giữa CBYT và cán bộ BHXH

hƣớng tới một mục tiêu chung là tăng cƣờng sức khoẻ cho cộng đồng.

Ngoài ra kết quả mô hình là cơ sở thực tiễn góp một phần cung cấp

thêm bằng chứng để Bộ Y tế ban hành Thông tƣ số 05/2016/TT-BYT [43] và

Thông tƣ số 52/2017/TT-BYT [106] quy định về kê đơn thuốc trong điều trị

ngoại trú, cho phép kê đơn thuốc ngoại trú 30 ngày cho các bệnh nhân mắc

bệnh mạn tính đƣợc quản lý điều trị tại TYT xã thanh toán BHYT, trong đó

có THA. Tăng số lƣợng thuốc điều trị THA tại TYT xã từ 13 thuốc tại Thông

tƣ số 40/2014/TT-BYT về ban hành và hƣớng dẫn thực hiện danh mục thuốc

tân dƣợc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT [46] lên 22 thuốc điều trị

THA tại Thông tƣ số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 [111], đảm bảo

thuốc để kiểm soát đƣợc huyết áp mục tiêu. Nghị định số 146/NĐ-CP quy

định tính quỹ theo tổng mức thanh toán dựa vào chi phí KCB BHYT năm

trƣớc và theo tần xuất KCB tại TYT xã…, bỏ việc quy định quỹ KCB BHYT

tại TYT xã đƣợc tối đa 20% quỹ KCB BHYT ngoại trú đã giải quyết đƣợc

nguồn kinh phí KCB BHYT tại TYT xã nhất với TYT xã có số thẻ đăng ký

ban đầu ít. Tỷ lệ bao phủ BHYT tại 2 xã can thiệp tăng cao hơn so với nhiều

xã khác trên địa bàn.

4.2.6. Tính bền vững của can thiệp

Đây là một trong ít mô hình can thiệp cộng đồng có tính bền vững.

Tính bền vững của mô hình có thể quan sát đƣợc trên thực tế khi tính cho đến

nay tại xã triển khai thí điểm, TYT xã hiện đang quản lý và điều trị cho hơn

693 bệnh nhân (Mai Đình), 814 bệnh nhân (Bắc Sơn), ngoài ra mô hình quản

lý BHYT điều trị THA đã đƣợc triển khai trên toàn bộ 26 xã/thị trấn (100%)

117

của Sóc Sơn với tổng số bệnh nhân đăng ký quản lý điều trị 12.895 ngƣời

[112]. Có sự bền vững này là do bản chất của mô hình quản lý đƣợc xây dựng

dựa trên nguồn lực có sẵn, nhu cầu của ngƣời bệnh và chức năng, nhiệm vụ

của các CBYT, mô hình cũng không hỗ trợ kinh phí cho nhân lực y tế khi

thực hiện hoạt động (trừ CBYT thôn) và chất lƣợng quản lý điều trị bệnh

THA. Bên cạnh đó là những văn bản hƣớng dẫn, các kế hoạch thực hiện phù

hợp của các bên liên quan.

4.2.7. Khó khăn, thuận lợi trong xây dựng và triển khai mô hình

Trong triển khai mô hình quản lý điều trị bệnh nhân THA có thẻ BHYT

tại TYT xã Mai Đình và TYT xã Bắc Sơn, chúng tôi nhận thấy có khó khăn,

thuận lợi sau:

- Thuận lợi, khó khăn từ chính sách BHYT, văn bản chỉ đạo, điều hành

về KCB BHYT

Thuận lợi:

Các quy định, hƣớng dẫn từ các văn bản chỉ đạo/điều hành và chính

sách đã tạo điều kiện thuận lợi cho thực hiện mô hình. Trƣớc hết, TYT xã

đang triển khai KCB BHYT, đây là một điều kiện cần thiết để triển khai mô

hình. Tiếp theo là Thông tư số 16/2014/TT-BYT Hướng dẫn thí điểm về bác sỹ

gia đình, phòng khám bác sỹ gia đình [107] đã cho phép TYT xã có đủ điều

kiện đƣợc triển khai phòng khám Bác sĩ gia đình, đƣợc KCB BHYT, lập hồ

sơ quản lý sức khoẻ cho ngƣời dân nói chung trong đó có bệnh nhân THA nói

riêng. Sở Y tế Hà Nội cũng đã có Kế hoạch số 1274/KH-SYT về triển khai

công tác xây dựng và phát triển mô hình phòng khám bác sỹ gia đình giai

đoạn 2014-2020. Cùng với đó Công văn số 1913/BHXH-NVGĐ1 của BHXH

thành phố Hà Nội cũng đã quy định về việc thanh toán chi phí điều trị THA

tại TYT xã theo chế độ BHYT, theo đó thống nhất kê đơn 30 ngày cho bệnh

nhân quản lý điều trị THA tại TYT xã. Đây là một tháo gỡ rất lớn với quản lý

điều trị bệnh mạn tính tại y tế cơ sở, tạo điều kiện cho bệnh nhân trong quá

118

trình điều trị. Thay vì chỉ đƣợc lấy thuốc 5 ngày và phải quay lại TYT xã

nhiều lần trong tháng, bệnh nhân chỉ phải đến trạm mỗi tháng 1 lần nếu không

có gì bất thƣờng về sức khoẻ.

Để thuận lợi trong quá trình phối kết hợp và hỗ trợ TTYT Sóc Sơn và

các TYT xã, Bệnh viện Tim Hà Nội đã có Công văn số 1402/BVT-CĐT, nêu

rõ Kế hoạch hỗ trợ triển khai từ khám sàng lọc, khám hàng tháng khi bệnh

nhân tái khám trong suốt quá trình quản lý và điều trị THA tại TYT xã.

Một thuận lợi nữa trong quá trình triển khai và thực hiện mô hình chính

là số đầu thẻ BHYT ở Sóc Sơn. Ở thời điểm triển khai mô hình, Sóc Sơn có

khoảng 200.000 thẻ BHYT và phần lớn quản lý ở TYT xã [105].

Khó khăn:

Bên cạnh những thuận lợi kể trên, cũng còn một số khó khăn trong thực

hiện mô hình quản lý điều trị THA qua BHYT ở TYT xã.

Đó là quy định kê đơn thuốc ngoại trú tối đa 5 ngày, tăng huyếp áp là

bệnh cần dùng thuốc hàng ngày và lâu dài. Vì thế khi chỉ cho phép bệnh nhân

lĩnh thuốc 5 ngày/ lần-bệnh nhân sẽ phải đến trạm y tế xã nhiều lần/ tháng.

Điều này có thể khiến bệnh nhân khó có thể đến đều đặn đƣợc và có thể bỏ

cách đợt lĩnh thuốc dẫn đến không tuân thủ điều trị. Quy định này cũng có thể

khiến bệnh nhân không muốn đăng ký quản lý điều trị tại tuyến xã mà lên các

bệnh viện/ cơ sở y tế tuyến trên nhƣ Bệnh viện huyện/ bệnh viện tỉnh hoặc

thậm chí là bệnh viện tuyến Trung ƣơng.

Quy định về phụ cấp chi trả cho CBYT cơ sở còn thấp, đặc biệt là y tế

thôn cũng là một khó khăn của mô hình trong bối cảnh gần nhƣ không có các

chi phí bổ sung cho nhân lực.

- Thuận lợi, khó khăn về nguồn lực

Nguồn nhân lực là một yếu tố ảnh hƣởng lớn đến các DVYT đƣợc cung

cấp ở tất cả các CSYT. Trong quá trình triển khai, nhóm nghiên cứu cũng đã

gặp những thuận lợi, khó khăn nhất định.

119

Thuận lợi: Các cán bộ Bệnh viện Tim Hà Nội đã hỗ trợ trong các hoạt

động của mô hình can thiệp nhƣ khám sàng lọc, tập huấn, tái khám hàng

tháng… trong bối cảnh năng lực của CBYT tuyến cơ sở cũng còn hạn chế. Sự

hỗ trợ này không những giúp cho mô hình can thiệp có hiệu quả mà còn giúp

nâng cao năng lực cho CBYT cơ sở trong chuyên môn.

Một điểm rất thuận lợi khi triển khai chƣơng trình là tất cả các TYT xã

của Sóc Sơn đều có bác sỹ, theo quy định chỉ có bác sỹ mới có quyền kê đơn

thuốc BHYT. Các CBYT cũng có kinh nghiệm tham gia công tác khám, điều

trị tại trạm nhiều năm. Ngoài ra họ cũng đƣợc tập huấn nhiều lần trong quá

trình tham gia triển khai mô hình. Một số hoạt động của mô hình cần có sự hỗ

trợ/ tham gia của cộng tác viên y tế thôn. Tại Sóc Sơn, tất cả các thôn, xóm

đều đã có cộng tác viên y tế thôn.

Trang thiết bị và cơ sở vật chất của các TYT xã cũng là một thuận lợi,

các TYT xã có sẵn máy sinh hoá, huyết học, máy điện tim, máy đo huyết áp

điện tử, tủ quản lý hồ sơ. Nhà trạm đảm bảo, có đủ các phòng chức năng theo

quy định. Bên cạnh đó, các trạm đều có thuốc trong danh mục Thông tƣ

31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 của Bộ Y tế về việc hƣớng dẫn sử dụng

thực hiện danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa

bệnh đƣợc quỹ BHYT thanh toán [96].

Để tạo điều kiện cho việc quản lý điều trị bệnh nhân THA, Bệnh viện

Tim Hà Nội đã giúp xây dựng Bệnh án quản lý điều trị bệnh nhân. Tất cả các

bệnh nhân đều đƣợc ghi chép thông tin thống nhất vào mẫu bệnh án này.

Ngoài ra, các TYT xã cũng tổng hợp thanh toán chi phí KCB BHYT (HMS

2.0) theo quy định của BHXH thành phố Hà Nội.

Khó khăn:

Cán bộ Bệnh viện Tim Hà Nội cũng còn bận nhiều công việc, số lƣợng

nhân lực hạn chế nên đôi khi các hoạt động chƣa đƣợc thực hiện theo đúng kế

hoạch. Nhƣ trên đã đề cập, một trong những khó khăn trong triển khai mô

120

hình là năng lực của CBYT tuyến cơ sở còn hạn chế, công việc kiêm nhiệm

và còn bận nhiều việc, nhiều chƣơng trình khác. Cộng tác viên YTT có mức

phụ cấp rất thấp, việc tham gia các hoạt động/nhiệm vụ của YTT là một việc

làm phụ.

Cho dù TYT xã có các thuốc cơ bản theo quy định điều trị THA, tuy

nhiên quá trình cung ứng đôi khi cũng gặp khó khăn do nhiều thuốc mới điều

này liên quan đến đấu thầu tập trung thuốc. Khó khăn này không chỉ gặp với

thuốc THA mà còn gặp với các thuốc khác. Điều này đòi hỏi cán bộ y tế xã cần

có dự trù phù hợp và có phƣơng án dự phòng trong các trƣờng hợp thiếu thuốc.

Việc TYT xã chƣa có phần mềm quản lý bệnh nhân cũng là một khó

khăn không những với quản lý điều trị THA mà với tất cả các hoạt động KCB

ở TYT xã.

- Thuận lợi, khó khăn về phía DVYT

Thuận lợi: Đƣa quản lý điều trị bệnh nhân THA về TYT xã là tạo điều

kiện cho bệnh nhân trong tiếp cận DVYT. Cơ sở y tế gần với nơi bệnh nhân

sinh sống nên bệnh nhân dễ dàng và thuận tiện hơn trong việc tiếp cận và sử

dụng dịch vụ. Bên cạnh đó, các TYT xã cũng thực hiện đƣợc các danh mục

DVYT đƣợc Sở Y tế Hà Nội phê duyệt, trong đó có khám và điều trị THA.

Khó khăn: Khi triển khai mô hình khám, điều trị THA bằng BHYT tại

TYT xã khiến cho số lƣợng bệnh nhân đến khám/điều trị tại trạm nhiều hơn

trong bối cảnh số lƣợng CBYT, các hoạt động chuyên môn của trạm không

thay đổi. Điều này có thể gây khó khăn trong hoạt động KCB của TYT xã.

- Thuận lợi, khó khăn về phía cộng đồng

Thuận lợi: Tỷ lệ tham gia BHYT tƣơng đối cao và đăng ký KCB ban

đầu tại YTCS nhiều cũng giúp cho việc triển khai mô hình thuận lợi hơn. Bên

cạnh đó tỷ lệ bệnh nhân mắc THA tăng, nhu cầu theo dõi, điều trị của bệnh

nhân tăng nên mô hình cũng nhận đƣợc sự ủng hộ tích cực từ phía ngƣời dân,

cộng đồng. Trong quá trình triển khai, nhóm nghiên cứu cũng có sự ủng hộ,

121

cam kết và tham gia vận động ngƣời dân từ phía chính quyền, các ban ngành

đoàn thể địa phƣơng. Đây cũng là một điểm quan trọng giúp cho mô hình can

thiệp đƣợc thành công.

Khó khăn: Nhìn chung, ngƣời dân chƣa có thói quen và ít tham gia các

hoạt động CSSK do còn bận nhiều công việc mƣu sinh hàng ngày. Họ chỉ đi

khám, điều trị khi thực sự cần thiết, khi tình trạng bệnh đã ảnh hƣởng nhiều

đến sức khoẻ (ví dụ khi THA đã có biến chứng). Hiểu biết của cộng đồng,

ngƣời dân về sức khoẻ, tình trạng bệnh tật nói chung cũng nhƣ về THA nói

riêng còn rất hạn chế. Ở những giai đoạn đầu khi triển khai mô hình, niềm tin

của ngƣời dân vào khả năng cung cấp DVYT của trạm còn thấp nhiều ngƣời

không chấp nhận KCB tại trạm khiến cho nhóm nghiên cứu cũng phải tập

trung vào giải thích, vận động ngƣời dân tham gia. Sự có mặt của các bác sỹ

Bệnh viện Tim Hà Nội không những đã hỗ trợ các CBYT xã mà còn thu hút

và tạo niềm tin từ phía ngƣời dân, từ đó họ đã tham gia nhiệt tình vào các hoạt

động của mô hình.

4.3. Ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu

4.3.1. Những điểm mới, ƣu điểm của nghiên cứu

Nghiên cứu sinh sử dụng thiết kế đánh giá trƣớc sau vì vậy đã cung cấp

những bằng chứng tốt hơn về hiệu quả của chƣơng trình can thiệp so với

những nghiên cứu không so sánh trƣớc sau.

Tại thời điểm can thiệp, mô hình quản lý BHYT trong điều trị THA tại

trạm y tế xã lần đầu đƣợc áp dụng tại Sóc Sơn nói riêng và Hà Nội nói chung,

đây cũng là lần đầu tiên BHXH thành phố Hà Nội thanh toán chi phí KCB điều

trị ngoại trú THA cấp thuốc 30 ngày tại hai TYT xã triển khai mô hình theo chế

độ BHYT. Qua chƣơng trình can thiệp này bản thân nghiên cứu sinh cũng nhƣ

các cán bộ Y tế huyện Sóc Sơn, các cán bộ Trạm y tế xã Mai Đình và Bắc

Sơn, cán bộ Bệnh viện Tim Hà Nội đã học hỏi đƣợc nhiều và nâng cao năng

lực trong triển khai một chƣơng trình can thiệp ở cộng đồng.

122

Mô hình can thiệp đã huy động đƣợc sự tham gia trực tiếp của cán bộ

Bệnh viện Tim Hà Nội, một bệnh viện lớn về chuyên ngành tim mạch với các

bác sỹ giỏi. Sự tham gia của các CBYT Bệnh viện Tim Hà Nội dƣới hình thức

hỗ trợ chuyên môn cho YTCS đã giúp cho sự thành công của mô hình trong

bối cảnh gần nhƣ không có kinh phí cho nhân lực.

Chƣơng trình can thiệp cũng nhận đƣợc phản hồi tích cực từ phía CBYT

địa phƣơng và cộng đồng. Đây gần nhƣ là chƣơng trình can thiệp đầu tiên về

THA tại địa bàn huyện Sóc Sơn có các hoạt động can thiệp cụ thể xuống tận

đối tƣợng đích. Hầu hết bệnh nhân đều hài lòng với dịch vụ tại TYT xã. Đây

cũng là một lý do giải thích sự thay đổi về kiến thức, thực hành phòng chống

THA cũng nhƣ tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu của các bệnh nhân đƣợc quản lý

trong mô hình. Tỷ lệ bao phủ BHYT tại hai xã triển khai mô hình tăng cao hơn

so với trƣớc can thiệp và các xã khác trên địa bàn, chứng minh là giải pháp hiệu

quả tăng nhanh tỷ lệ bao phủ BHYT. Kết quả của mô hình là cơ sở thực tiễn

góp một phần cung cấp thêm bằng chứng để Bộ Y tế ban hành Thông tƣ số

05/2016/TT-BYT [43] và Thông tƣ số 52/2017/TT-BYT [106] quy định rõ

việc bác sỹ TYT xã kê đơn cấp thuốc 30 ngày cho bệnh mạn tính trong đó có

THA và Thông tƣ 39/2017/TT-BYT [30] quy định “gói dịch vụ y tế cơ bản cho

y tế cơ sở”; Nghị định số 146/2018/NĐ-CP bỏ việc quy định quỹ KCB BHYT

tại TYT xã đƣợc tối đa 20% quỹ KCB BHYT ngoại trú; tăng số lƣợng thuốc

điều trị THA tại TYT xã từ 13 thuốc tại Thông tƣ số 40/2014/TT-BYT lên 22

thuốc theo Thông tƣ số 30/2018/TT-BYT.

4.3.2. Một số hạn chế của nghiên cứu

Trong nghiên cứu can thiệp tại Sóc Sơn chúng tôi có sử dụng giám sát

viên, điều tra viên là CBYT của chính địa bàn nghiên cứu nên có thể ảnh

hƣởng đến kết quả nghiên cứu khi CBYT ý thức đƣợc mục tiêu nghiên cứu

cũng nhƣ họ cũng chính là một trong những đối tƣợng của chƣơng trình can

123

thiệp. Nghiên cứu sinh đã khắc phục điểm yếu này bằng cách nhắc nhở điều tra

viên và giám sát viên tăng cƣờng sự giám sát trong quá trình thu thập số liệu.

Chúng tôi xây dựng công cụ nghiên cứu dựa trên tham khảo một số

nghiên cứu cũng nhƣ sự hiểu biết của nghiên cứu sinh, tham khảo ý kiến

chuyên gia cũng nhƣ thử nghiệm tại thực địa (giai đoạn xây dựng và thử

nghiệm công cụ). Tuy nhiên việc đánh giá tính giá trị và độ tin cậy của công

cụ một cách bài bản cũng chƣa làm đƣợc trong khuôn khổ của nghiên cứu

này. Cho dù vậy, việc sử dụng cùng một bộ công cụ đã đƣợc xây dựng và thử

nghiệm cẩn thận cho cả hai giai đoạn đánh giá cũng đã giúp đảm bảo tính giá

trị của nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu không có nhóm chứng cũng là một hạn chế của

nghiên cứu, có thể các nghiên cứu trong tƣơng lai nên xây dựng nhóm chứng

để bằng chứng về hiệu quả can thiệp thu đƣợc có sức thuyết phục hơn.

Thông tin về tiền sử điều trị THA, phát hiện THA là phỏng vấn đối

tƣợng nên có thể có sai số thông tin (sai số nhớ lại, sai số ngƣời cung cấp

thông tin không chính xác).

Nghiên cứu này cũng chƣa ghi nhận đƣợc số liệu so sánh số bệnh nhân

THA bị biến chứng hay tử vong ở địa bàn nghiên cứu ở giai đoạn can thiệp so

với trƣớc can thiệp. Đây là một chỉ số tác động của nghiên cứu, chúng tôi hy

vọng rằng trong tƣơng lai sẽ có những nghiên cứu toàn diện hơn để chứng minh

tác động của can thiệp quản lý BHYT trong điều trị THA tại TYT xã.

Nghiên cứu mới triển khai đƣợc ở hai TYT xã của huyện Sóc Sơn, thời

gian triển khai tại hai TYT xã là khác nhau do nguồn lực có hạn, triển khai

một xã trƣớc sau đó rút kinh nghiệm để tiếp tục triển khai. Tuy nhiên, ở các

địa bàn không triển khai mô hình can thiệp trong khuôn khổ nghiên cứu này

cũng đã đƣợc triển khai trong thời gian sau đó.

124

Nghiên cứu mới đƣa vào quản lý và đánh giá các bệnh nhân có BHYT,

ngƣời THA chƣa có BHYT chƣa đƣợc đƣa vào mô hình quản lý, điều trị THA

tại TYT xã.

Thời gian nghiên cứu mới chỉ 1 năm trong bối cảnh THA là bệnh mạn

tính và cần theo dõi điều trị suốt đời, có thể cần có những đánh giá lại với thời

gian theo dõi dài hơn để đánh giá tác động của mô hình quản lý BHYT đƣợc

toàn diện hơn.

Nghiên cứu cũng chƣa tiến hành đƣợc phân tích chi phí hiệu quả để có

thể đánh giá/so sánh đƣợc chi phí của một bệnh nhân THA điều trị tại TYT xã

với một bệnh nhân đƣợc quản lý điều trị tại bệnh viện.

125

KẾT LUẬN

1. Thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa

bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội

Tỷ lệ THA trong những ngƣời khám sàng lọc tại hai xã Mai Đình và

Sóc Sơn là 18,66%. Trong số những ngƣời mắc THA, có tới 66,4% bệnh nhân

chƣa đƣợc điều trị THA.

BHXH huyện Sóc Sơn đáp ứng đƣợc việc quản lý BHYT đối với KCB

THA tại TYT xã về tổ chức và lực lƣợng nhân viên, ngƣời lao động hợp

đồng; về trình độ chuyên môn nghiệp vụ về các điều kiện bảo đảm; về phối

hợp công tác với các CSYT trong huyện.

Tỷ lệ bao phủ BHYT của 2 xã nghiên cứu đạt khá cao (năm 2015: 77%;

75% dân số) và có xu hƣớng gia tăng nhanh trong những năm tiếp theo. Tỷ lệ

ngƣời dân THA tham gia khám sàng lọc bệnh THA có BHYT đạt cao là

79,9%, đồng thời tự khai báo có tiền sử THA có 804 ngƣời chiếm 7,5%; tỷ lệ

trong nhóm nam là 7,12% và nhóm nữ là 7,83%.

Nhìn chung, việc quản lý BHYT trong KCB THA tại TYT xã của

huyện Sóc Sơn đƣợc thực hiện theo đúng quy định.

Chi phí bình quân cho một lƣợt điều trị THA đƣợc BHYT chi trả ở xã Mai

Đình là 156.844 đồng, chi phí này ở xã Bắc Sơn là 129.139 đồng. Tính trên một

bệnh nhân THA, chi phí bình quân BHYT thanh toán tại xã Mai Đình là 173.426

đồng, ở xã Bắc Sơn là 130.727 đồng.

2. Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám

chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội

Đã xây dựng đƣợc “Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa

bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội” là loại mô hình cấu

trúc logic - tổ chức. Mô hình đã đem lại kết quả tốt sau can thiệp. Cụ thể:

Phần lớn bệnh nhân THA đã đƣợc điều trị, tuy nhiên tỷ lệ điều trị đều còn

126

thấp. Kiến thức của bệnh nhân về yếu tố nguy cơ, biến chứng, biện pháp điều

trị…THA ở giai đoạn sau can thiệp cao hơn so với trƣớc can thiệp (tỷ lệ bệnh

nhân đạt kiến thức chung về THA tăng từ 8,68% lên 42,69% (p<0,001); sau

can thiệp, bệnh nhân đã có những lối sống tích cực hơn so với trƣớc can thiệp

(từ 80,59% lên 82,88%), đồng thời thực hành điều trị của bệnh nhân sau can

thiệp rất tốt, tăng cao so với trƣớc can thiệp (từ 13% tăng lên 45%; p<0,001).

Bệnh nhân điều trị đều đặn khoảng 4 tháng thì khả năng đạt huyết áp

mục tiêu là 50%. Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu của bệnh nhân tăng dần theo

thời gian điều trị, tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau 12 tháng điều trị

là 96%. Khoảng gần ½ bệnh nhân duy trì đƣợc huyết áp mục tiêu. Yếu tố ảnh

hƣởng lớn nhất đến việc đạt huyết áp mục tiêu của bệnh nhân chính là tuân

thủ điều trị. Ở các bệnh nhân có thực hành điều trị đạt sẽ có khả năng duy trì

đƣợc huyết áp mục tiêu cao gấp 1,93 lần (CI95% OR: 1,29; 2,9; p<0,01)

những bệnh nhân có thực hành không đạt.

Tỷ lệ bao phủ BHYT tăng cao sau triển khai mô hình so với trƣớc, xã

Bắc Sơn tăng 150%, xã Mai Đình tăng 145%; đến năm 2018 tỷ lệ bao phủ

BHYT của xã Bắc Sơn là 94,8%; xã Mai Đình là 87,1% dân số, tăng cao hơn

tỷ lệ bao phủ BHYT chung toàn Thành phố Hà Nội. Giảm chi phí điều trị

THA do không phải cùng chi trả và đƣợc điều trị sớm sẽ giảm tai biến, giảm

biến chứng nhƣ đột quỵ, TBMMN…

Mô hình quản lý BHYT trong KCB THA tại tuyến xã đã có tác động

tích cực đến tiếp cận, sử dụng DVYT tại TYT xã của ngƣời có thẻ BHYT,

nâng cao trình độ chuyên môn cho CBYT của TYT xã. Can thiệp đƣợc đánh

giá là phù hợp, có hiệu quả và bền vững.

127

KIẾN NGHỊ

1. Nghiên cứu can thiệp “Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo

hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã, huyện Sóc Sơn,

Hà Nội” đƣợc đánh giá phù hợp, hiệu quả và bền vững. Mô hình đã đƣợc mở

rộng ra 26 xã/thị trấn của huyện Sóc Sơn. Cần nhanh chóng tổng kết kinh

nghiệm, hoàn chỉnh và đề nghị Thành phố cho nhân rộng ra phạm vi toàn

thành phố cũng nhƣ áp dụng cho các tỉnh, thành khác có điều kiện tƣơng

đồng.

2. Đẩy mạnh truyền thông cộng đồng về phòng chống THA để nâng

cao kiến thức về phòng chống bệnh THA cũng nhƣ để ngƣời dân chủ động

trong việc khám sàng lọc, phát hiện sớm THA và sử dụng thẻ BHYT điều trị

THA tại TYT xã.

3. Tăng huyết áp nói riêng, NCDs nói chung hiện đang là vấn đề y tế tại

cộng đồng, do vậy, khám sàng lọc các bệnh này có tầm đặc biệt quan trọng

trong phát hiện bệnh sớm. KCB BHYT đã đƣợc đƣa về TYT xã, do vậy,

BHXH cần tăng cƣờng phối hợp với ngành Y tế tiến hành tầm soát các bệnh

mạn tính tại cộng đồng sẽ góp phần phát hiện sớm bệnh, điều trị kịp thời làm

giảm chi phí quỹ BHYT và cho nhân dân.

4. Tăng tỷ lệ bao phủ, tiến tới bao phủ BHYT toàn dân là bài học tốt từ

thực tiễn của 2 xã Mai Đình và Bắc Sơn trong tầm soát bệnh THA và quản lý

bệnh tại TYT xã và tại cộng đồng. Ngành BHXH nói chung, cụ thể là BHXH

thành phố Hà Nội và BHXH huyện Sóc Sơn tăng cƣờng công tác truyền thông

hơn nữa.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH

CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. ... (2018). Sự thay đổi kiến thức phòng chống tăng huyết áp ở các

bệnh nhân quản lý điều trị tăng huyết áp bằng bảo hiểm y tế tại

tuyến xã ở Hà Nội. Tạp chí Y học dự phòng, (28)8:41-49.

2. .... (2018). Adherence to hypertension treatment and blood pressure

target achievement among patients under treatment and management

at the commue level in Hanoi. Journal of Military

Pharmaco_medicine, (44)5:142-150.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2015). Niên giám thống kê Y tế 2014, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.

2. Nguyễn Lân Việt (2009). Kết quả điều tra dịch tễ tăng huyết áp tại 8

tỉnh thành phố Việt Nam, Hà Nội.

3. Son P.T., Quang N.N., Viet N.L., et al. (2012). Prevalence, awareness,

treatment and control of hypertension in Vietnam-results from a

national survey. J Hum Hypertens,. 26(4):268-280.

4. Bộ Y tế (2018). Điểm tin Y tế: Việt Nam có khoảng 12 triệu người bị

tăng huyết áp 2018 [Nguồn trích dẫn: https://www.moh.gov.vn/diem-

tin-y-te/-/asset_publisher/sqTagDPp4aRX/content/-iem-tin-y-te-ngay-

18-5-2018]

5. Thi-Phuong-Lan N., Thi Bach Yen N., Thanh Trung N., et al. (2014).

Direct costs of hypertensive patients admitted to hospital in Vietnam -A

bottom-up micro-costing analysis. BMC health services research,

14:514.

6. Quốc hội nƣớc Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2008). Luật Bảo

hiểm Y tế, Quốc Hội khoá XII, Hà Nội.

7. Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội (2018). Báo cáo kết quả thực hiện

công tác năm 2017 và phương hướng nhiệm vụ năm 2018, Bảo hiểm xã

hội thành phố Hà Nội, Hà Nội.

8. Đào Văn Dũng và Nguyễn Đức Trọng (2018). Giáo trình Tổ chức và

quản lý y tế. Dùng cho sinh viên đại học và sau đại học, Nhà xuất bản

Lao động - Xã hội, Hà Nội

9. Bộ Y tế (2014). Tài liệu cơ bản Quản lý bệnh viện, Nhà xuất bản Y học,

Hà Nội

10. Đại học Thái Nguyên, Trƣờng Đại học Kinh tế và quản trị kinh doanh và

Trung tâm kinh tế y tế và giáo dục (2013). Góc nhìn kinh tế đánh giá bảo

hiểm y tế Việt Nam giai đoạn 2009-2012. Báo cáo tham luận tại Uỷ ban

các vấn đề xã hội của Quốc hội, Đại học Thái Nguyên, Thái Nguyên.

11. Norman C. and Weber A. (1994). Social Health Insurance - A

guidebook for planning, Geneva, Switzerland.

12. Hội đồng Bộ trƣởng (1990). Thông tri số 3504/KG thực hiện thí điểm

bảo hiểm y tế, Văn phòng Chính phủ, Hà Nội

13. Chính phủ nƣớc Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (1992). Nghị

định của Hội đồng Bộ trưởng số 299-HĐBT ngày 15-8-1992 Ban hành

Điều lệ Bảo hiểm Y tế, Hội đồng Bộ trƣởng, Hà Nội.

14. Social Protection (2019). Vietnam Health Insurance [cited 2019 Dec

9]; Available from: https://www.social-protection.org/gimi/

RessourcePDF.action;jsessionid=qtFfChQyx4HKdTU2aQ2F8cNn7PLo

3aJvO_9JQIq2zI7xQfKPZhER!2015759462?id=54588.

15. Thủ tƣớng Chính phủ (2002). Quyết định của Thủ tướng chính phủ số

20/2002/QĐ-TTg ngày 24 tháng 01 năm 2002 về việc chuyển Bảo hiểm

Y tế Việt Nam sang Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, Thủ tƣớng Chính phủ,

Hà Nội.

16. Chính phủ nƣớc Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2002). Nghị

định số 10/2002/NĐ-CP ngày 6/12/2002 của Chính phủ quy định chức

năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt

Nam, Chính phủ, Hà Nội.

17. Chính phủ nƣớc Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2005). Nghị định

của Chính phủ ban hành Điều lệ bảo hiểm y tế, Chính phủ, Hà Nội.

18. Somanathan A., Jandon A., Huong Lan D., et al. (2014). Tiến tới bao

phủ Bảo hiểm y tế toàn dân ở Việt Nam. Ngân hàng Thế giới: 188.

19. Bộ chính trị Ban chấp hành TW Đảng CSVN (2012). Nghị quyết số 21-

NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của

Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 –

2020. Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị. Hà

Nội.

20. Thủ tƣớng Chính phủ (2013). Quyết định phê duyệt đề án lộ trình tiến

tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 – 2015 và 2020, Quyết định số

538/QĐ-TTg, Thủ tƣớng Chính phủ, Hà Nội.

21. Quốc hội nƣớc Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2014). Luật Sửa

đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế, Quốc hội Khoá XIII,

Hà Nội.

22. Bộ Y tế và Nhóm Đối tác y tế (2018). Báo cáo chung Tổng quan ngành y

tế năm 2016: Hướng tới mục tiêu già hóa khỏe mạnh ở Việt Nam, Bộ Y

tế, Hà Nội.

23. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2020), Báo cáo đánh giá kết quả 25 năm

thực hiện chính sách BHXH, BHYT; các giải pháp triển khai Nghị

quyết số 28-NQ/TW và nhiệm vụ công tác năm 2020. Bảo hiểm xã hội

Việt Nam: Hà Nội.

24. Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội (2016). Báo cáo kết quả thực hiện

công tác năm 2016 và phương hướng nhiệm vụ năm 2017, Bảo hiểm xã

hội Thành phố Hà Nội, Hà Nội.

25. Bùi Thị Tú Quyên và Nguyễn Thị Kim Ngân (2016). Thực trạng bao

phủ bảo hiểm y tế và một số yếu tố liên quan ở người lao động phi

chính thức quận Long Biên, Hà Nội, Tạp chí y tế công cộng, 42:7.

26. Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội (2019). [Ngày trích dẫn

9/12/2019]. Tỷ lệ bao phủ BHYT đã đạt vượt chỉ tiêu Quốc hội giao,

Nguồn trích dẫn: http://bhxhhn.com.vn/bhxh/ty-le-bao-phu-bhyt-da-

dat-vuot-chi-tieu-quoc-hoi-giao.html.

27. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2013). Báo cáo số 1163/BC-BHXH ngày

29/3/2013 của BHXHVN về kết quả thực hiện chính sách pháp luật

BHYT giai đoạn 2009-2012. Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Hà Nội.

28 Quốc hội nƣớc Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2013). Nghị

quyết Đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, tiến

tới bảo hiểm y tế toàn dân. Nghị quyết số: 68/2013/QH13, Quốc hội

khóa XIII, Hà Nội.

29. Thủ tƣớng Chính phủ (2013). Quyết định Phê duyệt Chiến lược quốc

gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 –

2020, tầm nhìn đến năm 2030, Thủ tƣớng Chính phủ, Hà Nội.

30. Bộ Y tế (2017). Thông tư quy định gói dịch vụ y tế cơ bản cho tuyến y

tế cơ sở, Thông tư số 39/2017/TT-BYT ngày 16/10/2017, Bộ Y tế, Hà

Nội.

31. Viện chiến lƣợc chính sách (2012). Khảo sát thực trạng hoạt động

khám chữa bệnh của mọt số trạm y tế xã ở 4 tỉnh thuộc dự án nâng cao

năng lực Y tế cơ sở một số tỉnh trọng điểm.

32. Thanh Bình (2001). Tỉnh cuối cùng triển khai đưa công tác khám chữa

bệnh BHYT về trạm y tế xã, Tạp chí Bảo hiểm Y tế Việt Nam, số 8.

33. Bộ Y tế (2015). Thông tư Quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo

hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế,

Bộ Y tế, Hà Nội.

34. Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội (2013). Báo cáo Kết quả thực hiện

công tác năm 2012 và phương hướng nhiệm vụ năm 2013, Bảo hiểm xã

hội thành phố Hà Nội, Hà Nội.

35. Nguyễn Thị Hoài Thu, Bùi Thị Mỹ Anh và Hoàng Thanh Nga (2014).

Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ khám,

chữa bệnh tại trạm y tế của người dân xã Dương Liễu, huyện Hoài

Đức, Hà Nội, Tạp chí y tế công cộng, 40(13):7.

36. Lê Bảo Châu (2012). Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân

tại Chililab năm 2011: Thực trạng và một số đề xuất, Tạp chí y tế công

cộng, số 12.

37. Trần Ngọc Hữu (2008). Chất lượng hoạt động trạm y tế xã ở Long An,

Tạp chí sức khỏe Long An 2008, 12:4-5.

38. Nguyễn Hoàng Long và cộng sự (2010). Tình hình thực hiện chức năng

nhiệm vụ trạm y tế xã phường khu vực đô thị.

39. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2010). Báo cáo kết quả thực hiện công tác

năm 2009, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Hà Nội.

40. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2013). Báo cáo kết quả thực hiện công tác

năm 2012, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Hà Nội.

41. Chính phủ Nƣớc Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2009). Nghị

định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết

và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế, Văn phòng

Chính phủ, Hà Nội.

42. Ủy ban thƣờng vụ Quốc hội (2013). Báo cáo số 525/BC-UBTVQH13

ngày 14 tháng 10 năm 2013 về kết quả giám sát việc thực hiện chính

sách, pháp luật về bảo hiểm y tế giai đoạn 2009 – 2012, Văn phòng

Quốc hội, Hà Nội.

43. Bộ Y tế (2016). Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29/2/2016 quy định

về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Văn phòng Bộ Y tế, Hà Nội.

44. Bộ Y tế (2013). Ban hành danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh

toán của quỹ Bảo hiểm y tế, Thông tư số 27/2013/TT-BYT, Bộ Y tế, Hà

Nội.

45. Thủ tƣớng Chính phủ (2015). Quyết định Phê duyệt dự toán thực hiện

kế hoạch ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động của ngành bảo

hiểm xã hội giai đoạn 2012-2015, Số: 152/QĐ-TTg, Thủ tƣớng Chính

phủ, Hà Nội.

46. Bộ Y tế (2014). Thông tư ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục

thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ Bảo hiểm y tế, Thông

tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014, Bộ Y tế, Hà Nội.

47. Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2016). Quyết định phê duyệt

kế hoạch ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động của ngành bảo

hiểm xã hội giai đoạn 2016-2020, Số: 640/QĐ-BHXH, Bảo hiểm xã hội

Việt Nam, Hà Nội.

48. Bộ Y tế (2010). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp, in Ban

hành kèm theo Quyết định số 3192/ QĐ-BYT ngày 31/08/2010 của Bộ

trưởng bộ Y tế, Bộ Y tế, Hà Nội.

49. Bộ Y Tế (2014). Tài liệu chuyên môn hướng dẫn khám, chữa bệnh tại

trạm y tế xã, phường, Cục quản lý khám chữa bệnh - Bộ Y tế, Hà Nội.

50. Lim S.S., Vos T., Flaxman A.D., et al. (2012). A comparative risk

assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk

factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic

analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet,

380(9859):2224-2260.

51. Forouzanfar M.H., Alexander L., Anderson H.R., et al. (2015). Global,

regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural,

environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks

in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global

Burden of Disease Study 2013. Lancet, 386(10010):2287-2323.

52. World Health Organization (2011). Global status report on

noncommunicable diseases 2010, World Health Organization, Geneva -

Switzerland.

53. World Health Organization (2014). Global status report on

noncommunicable diseases 2014: attaining the nine global

noncommunicable diseases targets; a shared responsibility, World

Health Organization, Geneva - Switzerland.

54. World Health Organization (2002). The World Health Report 2002:

Reducing Risks, Promoting Healthy Life, World Health Organization,

Geneva - Switzerland.

55. World Health Organization (2005). Preventing chronic disease - a vital

investment, World Health Organization, Geneva - Switzerland.

56. Paulose-Ram R., Gu Q., Kit B., et al. (2017). Characteristics of U.S.

Adults With Hypertension Who Are Unaware of Their Hypertension,

2011-2014. NCHS Data Brief, 278:1-8.

57. Bresan D., Bastos J.L., Leite M.S., et al. (2015). Epidemiology of high

blood pressure among the Kaingang people on the Xapeco Indigenous

Land in Santa Catarina State, Brazil, 2013. Cad Saude Publica,

31(2):331-344.

58. Nguyễn Lân Việt (2019). [Trích dẫn ngày 9/12/2019].

Tăng huyết áp - Vấn đề cần được quan tâm. Nguồn trích dẫn:

http://vnha.org.vn/huyetap.vn/baiphatthanh/1.THA-Van-de-dang-bao-

dong.pdf.

59. Ala Din Alwan, David Maclean, and Ahmed Mandil., et al (2001).

Assessment of national capacity for non-communicable disease

prevention and control. The report of a global survey 2001. World

Health Organization, Geneva - Switzerland.

60. Chính phủ nƣớc Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2014). Nghị

định Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo

hiểm y tế, Số:105/2014/NĐ-CP, Văn phòng Chính phủ, Hà Nội, Hà

Nội, 18.

61. Thủ tƣớng Chính phủ (2010). Quyết định Ban hành danh mục các

chương trình mục tiêu quốc gia năm 2011, Số 2331/QĐ-TTg, Văn

phòng Thủ tƣớng, Hà Nội.

62. The World Bank (2017). Out-of-pocket health expenditure (% of total

expenditure on health), World Bank.

63. Chính phủ nƣớc Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (1992). Nghị

định của Hội đồng Bộ trưởng về việc ban hành Điều lệ Bảo hiểm Y tế

Việt Nam, số 299/HĐBT, ngày 15/8/1992, Số 299/HĐBT, Văn phòng

Chính phủ, Hà Nội.

64. Chính phủ nƣớc Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (1998). Ban

hành Điều lệ Bảo hiểm Y tế - Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13

tháng 8 năm 1998 của Chính phủ, Văn phòng Chính phủ, Hà Nội.

65. Bộ Y tế (2011). Báo cáo Kết quả nghiên cứu khả năng thực hiện bảo

hiểm y tế toàn dân, Bộ Y tế, Hà Nội.

66. Chính phủ nƣớc Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam (1994). Nghị

định của Chính phủ số 95-CP ngày 27-8-1994 về việc thu một phần

viện phí, Văn phòng Chính phủ, Hà Nội.

67. Ban vật giá Chính phủ (1994). Thông tư liên tịch của Bộ y tế - Tài

chính - Lao động-Thương binh và Xã hội- Ban vật giá chính phủ số

20/TTLB ngày 23 tháng 11 năm 1994 hướng dẫn thực hiện nghị định số

95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ về việc thu một phần viện phí, Số

20/TTLB, Văn phòng Chính phủ, Hà Nội.

68. Ban vật giá Chính phủ (1995). Thông tư liên tịch của Bộ Y tế-Tài

chính-Lao động TBXH-Ban vật giá chính phủ số 14/TTLB ngày 30

tháng 9 năm 1995 hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí, Số

14/TTLB, Văn phòng Chính phủ, Hà Nội.

69. Hjortsberg C. (2003). Why do the sick not utilise health care? The case

of Zambia, Health Econ, 12(9):755-770.

70. Preker A. and Guy C. (2004). Rich-Poor Differences in Health Care

Financing. HEALTH FINANCING FOR POOR PEOPLE: RESOURCE

MOBILIZATION AND RISK SHARING, 3-51.

71. Xu K., Evans D.B., Kawabata K., et al. (2003). Household catastrophic

health expenditure: a multicountry analysis. Lancet, 362 (9378):111-117.

72. Berenson, R.A. and Rich E.C. (2010). US approaches to physician

payment: the deconstruction of primary care. J Gen Intern Med,

25(6):613-618.

73. Tổ chức Y tế Thế giới, Chiến lược tài chính y tế cho các quốc gia thuộc

khu vực Tây Thái bình dương và khu vực Đông Nam Á (2006-2010),

World Health Organization, Geneva.

74. Coyne J.S. and Simon S.D. (1996). Capitation: selecting the method,

determining the rates, Healthcare Financial management, 50(8):50-53..

75. Bộ Tài chính và Bộ Y tế (2005). Thông tư liên tich Hướng dẫn thực

hiện Bảo hiểm y tế bắt buộc, Số 21/2005/TTLT-BYT-BCT. Liên ngành

Y tế - Tài chính, Hà Nội.

76. Chính phủ nƣớc Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2006). Nghị

định số 43/2006/NĐ-CP về Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm

về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với

đơn vị sự nghiệp công lập, Số 43/2006/NĐ-CP, Văn phòng Chính phủ,

Hà Nội.

77. Bộ Y tế (1998). Thông tư Số 17/1998/TT-BYT ngày 19 tháng 12 năm

1998 của Bộ y tế hướng dẫn thực hiện việc khám chữa bệnh, sử dụng

quỹ khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y

tế, Số: 17/1998/TT-BYT, Văn phòng Bộ Y tế, Hà Nội.

78. Bộ Y tế (2015). Quyết định phê duyệt đề án xây dựng và thí điểm

phương thức chi trả chi phí khám chữa bệnh theo nhóm chẩn đoán liên

quan (DRG) của Bộ trưởng Bộ y tế ngày 09/02/2018, Văn phòng Bộ y

tế, Hà Nội.

79. Natasa Mihailovic., Sanja Kocic., Mihajlo Jakovljevic., et al (2016).

Review of Diagnosis – Related Group-Based financing of Hospital

Care. Health Services Research and Managerial Epidemiology, 3:1-8.

80. Mathauer, I., F. Wittenbecher., et al (2013). Hospital payment systems

based on diagnosis-related groups: experiences in low- and middle-

income countries. Bulletin of the World Health Organization,

91(10):746-756A.

81. Endrei, D., et al (2014). The effect of performance-volume limit on the

DRG based acute care hospital financing in Hungary. Health Policy,

115(2-3): 152-156.

82. Thủ tƣớng Chính phủ (2012). Quyết định Phê duyệt Chương trình mục

tiêu quốc gia về Y tế giai đoạn 2012-2015, Số: 1208/QĐ-TTg, Văn

phòng Thủ tƣớng, Hà Nội.

83. Viên Văn Đoan, Đồng Văn Thành, Lê Thị Thuý Hải và cộng sự (2010).

Một số kết quả ban đầu mô hình quản lý, theo dõi, điều trị có kiểm soát

bệnh tăng huyết áp tại bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện địa

phƣơng. Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ 12, Hà Nội.

84. Ekwunife O.I., Charles E.O., Charles C. E., et al. (2013). Cost-utility

analysis of antihypertensive medications in Nigeria: a decision analysis,

Cost Eff Resour Alloc, 11(1):2.

85. Hendriks M.E., Wit F.W., Akande T.M., et al. (2014). Effect of health

insurance and facility quality improvement on blood pressure in adults

with hypertension in Nigeria: a population-based study. JAMA Intern

Med, 174(4):555-563.

86. Murray, C.J., Lauer J.A., Hutubessy R.C., et al. (2003). Effectiveness

and costs of interventions to lower systolic blood pressure and

cholesterol: a global and regional analysis on reduction of

cardiovascular-disease risk. Lancet, 361(9359):717-725.

87. Rosendaal, N.T., Marleen E.H., Mark D.V., et al. (2016). Costs and

Cost-Effectiveness of Hypertension Screening and Treatment in Adults

with Hypertension in Rural Nigeria in the Context of a Health

Insurance Program. PLoS One, 11(6):e0157925.

88. World Health Organization (2009). Primary Health Care, including

health systems strengthening. in World Health Assembly Resolution

WHA62.12. 2009, World Heath Organization, Geneva.

89. WONCA (1991). Role of The General Practioner / Family Physician

in health care systems: a statement from WONCA.

90. Bộ Chính trị Ban chấp hành TW Đảng CSVN (2005). Nghị quyết số

46-NQ/TW ngày 23/2/2005 của Bộ Chính trị Ban chấp hành TW Đảng

về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình

hình mới, Ban chấp hành Trung ƣơng, Hà Nội.

91. Bộ Y tế (2012). Đề án xây dựng và phát triển mô hình phòng khám bác

sỹ gia đình tại Việt Nam giai đoạn 2013-2020. 2012, Văn phòng Bộ Y

tế, Hà Nội.

92. Bộ Y tế (2017), Hướng dẫn số 1383/HD-BYT ngày 19/12/2017 về triển

khai mô hình thí điểm tại 26 trạm y tế xã giai đoạn 2018 – 2020, Văn

phòng Bộ y tế.

93. Bảo hiểm Y tế Việt Nam và Sở Y tế Hà Nội (2002). Khám chữa bệnh

ngoại trú bảo hiểm y tế tại bệnh viện huyện và thí điểm khám chữa

bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã ở Hà Nội. Báo cáo kết quả nghiên

cứu, Bảo hiểm Y tế Việt Nam, Hà Nội.

94. Bảo hiểm xã hội Huyện Sóc Sơn-Hà Nội (2016). Báo cáo kết quả thực

hiện công tác năm 2015 và phương hướng nhiệm vụ năm 2016, Bảo

hiểm xã hội huyện Sóc Sơn, Sóc Sơn.

95. Đào Văn Dũng (2020), Phương pháp nghiên cứu khoa học - Nghiên cứu hệ

thống y tế. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 339.

96. Bộ Y tế (2011). Thông tư Ban hành và hướng dẫn thực hiện Danh mục

thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quĩ

bảo hiểm y tế thanh toán, Số: 31/2011/TT-BYT, Văn phòng Bộ Y tế, Hà

Nội.

97. Development Assistance Committee (2002), Glossary of Key Terms in

Evaluation and Results Based Management.

98. Chính phủ nƣớc Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2018), Nghị định số

146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2016 của Chính phủ về Quy định chi tiết và

hướng dẫn Biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế. Văn

phòng Chính phủ, Hà Nội.

99. Đào Văn Dũng và cộng sự (2018). Trạm y tế xã, Nhà xuất bản Y học,

Hà Nội, Tr500.

100. Trƣờng Đại học Y tế công cộng (2020). Nghiên cứu các giải pháp nâng

cao năng lực bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cộng đồng vùng biên giới Tây

Nguyên và tạo sản phẩm hàng hóa từ nguồn dược liệu bản địa. Đề tài

nghiên cứu cấp nhà nước, Trƣờng Đại học Y tế công cộng, Hà Nội.

101. Bảo hiểm xã hội Huyện Sóc Sơn - Hà Nội (2019). Báo cáo kết quả thực

hiện công tác năm 2018 và phương hướng nhiệm vụ năm 2019, Bảo

hiểm xã hội huyện Sóc Sơn, Sóc Sơn.

102. Lê Trí Khải (2014). Thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế

theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon

Tum. Luận án tiến sỹ Y tế công cộng, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ƣơng,

Hà Nội

103. Hồ Văn Hải và cs (2015). Hiệu quả mô hình quản lý – điều trị bệnh

tăng huyết áp ở ngưởi lớn tại Y tế xã, ấp thuộc huyện Xuyên Mộc. Đề

tài nghiên cứu cấp tỉnh, Bà Rịa - Vũng Tàu.

104. Bộ Y tế Việt Nam và Nhóm đối tác y tế (2015). Báo cáo chung tổng

quan ngành y tế năm 2014: Tăng cường dự phòng và kiểm soát bệnh

không lây nhiễm, Bộ Y tế, Hà Nội.

105. Trung tâm y tế huyện Sóc Sơn (2016). Báo cáo kết quả quản lý, khám

chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh tăng huyết áp năm 2014, 2015 và 6 tháng

đầu năm 2016, Trung tâm y tế huyện Sóc Sơn, Sóc Sơn – Hà Nội.

106. Bộ Y tế (2017). Thông tư Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc

hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú, Số 52/2017/TT-BYT, Bộ

Y tế, Hà Nội.

107. Bộ Y tế (2014). Thông tư Hướng dẫn thí điểm về bác sĩ gia đình và

phòng khám bác sĩ gia đình, Số 16/2014/TT-BYT, Văn phòng Bộ Y tế,

Hà Nội.

108. Bộ Y tế, Bộ Tài chính (2014). Thông tư liên tịch Hướng dẫn thực hiện

Bảo hiểm y tế, Số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, Văn phòng Bộ Y tế, Hà

Nội.

109. Phạm Hồng Hải, Nguyễn Đức Trọng và Trần Quang Lâm (2013).

Nghiên cứu thực trạng hoạt động và cách chi trả KCB tại một số TYT

xã miền núi tỉnh Thái Nguyên, Tạp chí Y học dự phòng, 879(9):19-21.

110. Phạm Gia Khánh (2020) Nghiên cứu các giải pháp nâng cao năng lực

bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cộng đồng vùng biên giới Tây Nguyên và

tạo sản phẩm hàng hóa từ nguồn dược liệu bản địa, Học viện Quân Y,

Hà Nội.

111. Bộ Y tế (2018). Thông tư ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh

toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và các chất

đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế,

Số 30/2018/TT-BYT, Văn phòng Bộ Y tế, Hà Nội.

112. Trung tâm y tế huyện Sóc Sơn (2019). Báo cáo hoạt động phòng chống,

quản lý và khám điều trị Bệnh không lây nhiễm (THA, ĐTĐ, COPD)

trong 9 tháng đầu năm 2019, Trung tâm y tế huyện Sóc Sơn, Sóc Sơn –

Hà Nội.

Luận án Tiến sĩ Y tế: Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội

BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM CHỮA BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TUYẾN XÃ HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH QUẢN LÝ BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM CHỮA BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

TẠI TUYẾN XÃ HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI

Chuyên ngành: Quản lý y tế

3.1. Thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa

BHXH Hà Nội

SỞ Y TẾ Hà Nội

BHXH Sóc Sơn

TTYT Sóc Sơn

Có thể bạn quan tâm

Thực trạng hài lòng của người bệnh ung thư vú được điều trị nội trú tại Bệnh viện Ung Bướu tỉnh Thanh Hóa năm 2024

Sự hài lòng của người bệnh đến khám tại Phòng khám Đa khoa Trung Hà năm 2024 – 2025

Mẫu Hợp đồng đại lý thu bảo hiểm y tế tự nguyện

Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú tại Bệnh viện Bưu điện năm 2024

Luận án Tiến sĩ: Tạo động lực cho người lao động tại các cơ sở dịch vụ y tế ở Việt Nam

Mẫu Hợp đồng đại lý thu BHXH, BHYT và cung ứng dịch vụ công

Mẫu Tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT

Mẫu Danh sách tăng, giảm người tham gia BHYT (Mẫu D07-TS)

Quyết định số 472/QĐ-TTg năm 2025

Mẫu Bảng kê trích nộp các khoản theo lương (Ban hành theo Thông tư số 200/2014/TT-BTC)

Ảnh hưởng của cách mạng công nghệ 4.0 đến nguồn nhân lực kế toán quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Mẫu Bảng kê trích nộp các khoản theo lương (Mẫu số 10 – LĐTL ban hành theo Thông tư số 133/2016/TT-BTC)

Mẫu Bảng kê trích nộp các khoản theo lương (Ban hành theo Thông tư số 24/2017/TT-BTC)

Thực trạng hài lòng của người bệnh sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại Trung tâm Y tế huyện Phù Cừ tỉnh Hưng Yên 2021

Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi tại một số xã huyện Phú Lương tỉnh Thái Nguyên năm 2021 và yếu tố liên quan

Nghị định số 02/2025/NĐ-CP

Nghị định số 74/2025/NĐ-CP

Quy trình chuyên môn KCB chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y tế Công cộng: Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến stress ở nhân viên y tế tại một số Bệnh viện Đại học Y giai đoạn 2020-2022 và kết quả một số biện pháp can thiệp

Luận án Tiến sĩ Y tế Công cộng: Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến stress ở nhân viên y tế tại một số Bệnh viện Đại học Y giai đoạn 2020-2022 và kết quả một số biện pháp can thiệp

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và dinh dưỡng của các loài lưỡng cư ở Vườn Quốc gia Bến En và Khu bảo tồn thiên nhiên Pù Luông, tỉnh Thanh Hóa

Luận án Tiến sĩ: Tổng hợp luật dẫn và điều khiển cho một lớp tên lửa đối hải trên cơ sở ứng dụng mạng nơ ron và hệ mờ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hệ điều khiển góc Pitch tua bin gió trong điều kiện có nhiễu tác động

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hóa học lipid của hai loài san hô thủy tức Millepora dichotoma và Millepora platyphylla ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kiểm soát phân phối công suất kéo trên cầu chủ động của ô tô con bằng ABS

Luận án Tiến sĩ: Ứng dụng phản ứng Domino vào tổng hợp các dẫn xuất Podophyllotoxin, Pyrimidine và đánh giá hoạt tính sinh học của các chất tổng hợp được

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và một số hoạt tính sinh học của cây chùm ngây (Moringa oleifera)

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và ứng dụng ức chế ăn mòn cho thép của cao chiết xuất từ cây Lộc vừng thuộc họ Lecythidaceae

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok