Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Hoàn thiện cơ chế thực chính sách bảo hiểm y tế tại thành phố Hồ Chí Minh đến 2020

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:87

Thêm vào BST

Báo xấu

50
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài nghiên cứu có cấu trúc gồm 3 chương trình bày cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế và cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế; thực trạng cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM; giải pháp hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM đến năm 2020.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Hoàn thiện cơ chế thực chính sách bảo hiểm y tế tại thành phố Hồ Chí Minh đến 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM LÊ THANH HÀ HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẾN 2020 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ Tp. Hồ Chí Minh - Năm 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM LÊ THANH HÀ HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẾN 2020 Chuyên ngành : Kinh tế chính trị Mã số : 60310102 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN VĂN BẢNG Tp. Hồ Chí Minh - Năm 2015
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn: “HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẾN NĂM 2020”, là công trình nghiên cứu của chính tác giả, nội dung đƣợc đúc kết từ quá trình học tập và nghiên cứu thực tiễn trong thời gian qua, số liệu sử dụng là trung thực và có trích dẫn rõ ràng. Luận văn đƣợc thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn khoa học của TS. Nguyễn Văn Bảng Tác giả Luận văn LÊ THANH HÀ
MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1 1. Lý do chọn đề tài .....................................................................................................1 2. Tình hình nghiên cứu đề tài ....................................................................................3 3. Mục tiêu nghiên cứu................................................................................................5 4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu ...........................................................................6 5. Phƣơng pháp nghiên cứu.........................................................................................6 6. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài.....................................................................................7 CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ .....8 1.1 Cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế ....................................8 1.1.1 Sự cần thiết của Bảo hiểm y tế ....................................................................8 1.1.2 Khái niệm BHYT ........................................................................................9 1.1.3 Bản chất của BHYT ..................................................................................12 1.1.4 Vai trò của BHYT .....................................................................................13 1.1.5 Các yếu tố tác động đến BHYT ................................................................15 1.1.6 Khái niệm chính sách BHYT ....................................................................18 1.1.7 Vai trò của chính sách BHYT trong phát triển kinh tế - xã hội và an sinh xã hội ..................................................................................................................19 1.2 Cơ sở lý luận và thực tiễn về cơ chế và cơ chế thực hiện chính sách BHYT. .19
1.2.1 Cơ chế. .......................................................................................................19 1.2.2 Cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ...............................................20 1.2.3 Các yếu tố tác động đến cơ chế thực hiện chính sách BHYT ...................21 1.2.4 Vai trò của cơ chế thực hiện chính sách BHYT ........................................23 1.3 Sơ lƣợc lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế. .......................................................23 1.3.1 Lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế..............................................................23 1.3.2 Sơ lƣợc lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam .................................24 1.3.3 Một vài điểm nổi bật của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi. ............................26 1.4 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại một vài địa phƣơng ở Việt Nam ................................................................................................................29 1.4.1 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Hà Nội: ..................29 1.4.2 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Đồng Nai: ..............31 1.4.3 Bài học kinh nghiệm trong hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế .............................................................................................................32 Tóm tắt chƣơng 1 ......................................................................................................34 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TPHCM .....................................................................................35 2.1 Khái quát về thành phố Hồ Chí Minh ..............................................................35 2.2 Thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM. ..........................36 2.2.1 Công tác tổ chức và điều hành: .................................................................37 2.2.2 Công tác mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT: ...................................................38 2.2.3 Công tác khám chữa bệnh BHYT. ............................................................41 2.3 Những ƣu điểm về cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM ...42 2.4 Những bất cập trong cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM 44
2.4.1 Bất cập trong công tác tổ chức và điều hành: ...........................................44 2.4.2 Bất cập trong mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT .............................................46 2.4.3 Bất cập trong công tác khám chữa bệnh BHYT........................................47 2.4.4 Bất cập trong ứng dụng công nghệ để thực hiện chính sách BHYT .........50 2.5 Những nguyên nhân của bất cập trong cơ chế thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM ..................................................................................................................51 Tóm tắt chƣơng 2 ......................................................................................................54 CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TPHCM ĐẾN NĂM 2020 ..................................55 3.1 Các quan điểm, mục tiêu hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM đến năm 2020. ....................................................................................55 3.1.1 Các quan điểm hoàn thiện cơ chế thực chính sách bảo hiểm y tế đến năm 2020 ....................................................................................................................55 3.1.2 Các mục tiêu hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đến năm 2020 ............................................................................................................56 3.2 Dự báo về tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đến 2020. ................58 3.2.1 Tình hình kinh tế, chính trị, xã hội ............................................................58 3.2.2 Công tác thực hiện khám chữa bệnh BHYT cho ngƣời dân. ....................59 3.2.3 Công tác tài chính BHYT ..........................................................................59 3.3 Giải pháp hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM đến năm 2020 .........................................................................................................60 3.3.1 Từng bƣớc thực hiện đồng bộ công tác tổ chức thực hiện chính sách BHYT .................................................................................................................60 3.3.2 Cải cách thủ tục hành chính trong cơ chế thực hiện chính sách BHYT ...61
3.3.3 Công tác kiểm tra, giám sát phải đáp ứng yêu cầu thực tế theo mục tiêu đã đề ra ....................................................................................................................62 3.3.4 Nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT tại các đơn vị y tế. ............63 3.3.5 Mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT ...................................................................66 3.3.6 Tăng cƣờng công tác tuyên truyền ............................................................67 3.3.7 Hoàn thiện hệ thống tài chính trong việc thực hiện chính sách BHYT. ...68 Tóm tắt chƣơng 3 ......................................................................................................71 KẾT LUẬN ..............................................................................................................72 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ...............................................................74
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Thứ tự Chữ viết tắt Ý nghĩa 1 BHXH Bảo hiểm xã hội 2 BHYT Bảo hiểm y tế 3 CNTT Công nghệ thông tin 4 CSSK Chăm sóc sức khỏe 5 LLSX Lực lƣợng sản xuất 6 QHSX Quan hệ sản xuất 7 TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh 8 UBND Ủy ban nhân dân
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Sự khác biệt giữa BHYT xã hội và BHYT tƣ nhân......................................10 Bảng 1.2 Phƣơng pháp chi trả bảo hiểm y tế. ...............................................................11 Bảng 1.3 Sơ lƣợc lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam ....................................25 Bảng 1.4 Mức đóng phí BHYT theo hình thức hộ gia đình.........................................26 Bảng 1.5 Mức hƣởng BHYT cho các đối tƣợng tham gia ...........................................27 Bảng 1.6 Mức hƣởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến......................................27 Bảng 2.1 Mối quan hệ giữa chính quyền địa phƣơng và cơ quan bảo hiểm xã hội ....36 Bảng 2.2 Kết quả thực hiện BHYT tại TPHCM. .........................................................37 Bảng 2.3 Mối quan hệ tài chính và nâng cao chất lƣợng KCB ...................................50 Bảng 3.1 Hệ thống đòn bẩy tài chính nâng cao chất lƣợng KCB ................................69
1 MỞ ĐẦU 1. LÝ DO CHỌN ĐỀ TÀI Từ xƣa đến nay, quá trình hình thành và phát triển của bất cứ quốc gia nào cũng cần hội đủ 3 nguồn lực: nhân lực, vật lực, tài lực. Trong đó, nguồn nhân lực là nhân tố quan trọng nhất của sự phát triển một quốc gia. Chính vì lẽ đó, Chính phủ mỗi nƣớc rất quan tâm đến vấn đề chăm lo sức khoẻ cho ngƣời dân. Tuy nhiên, do nguồn lực tài chính là giới hạn nên mỗi quốc gia đều tự tìm những con đƣờng tài chính và y tế riêng cho hoạt đông chăm sóc sức khoẻ nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng. Việt Nam trong hơn 20 năm đổi mới nền kinh tế, hội nhập sâu rộng vào kinh tế thế giới nên không thể nằm ngoài quy luật phát triển chung của thế giới. Vì vậy, phát triển chính sách bảo hiểm y tế luôn đƣợc sự quan tâm của Đảng và Nhà nƣớc. Thật vậy, Nghị quyết của Bộ Chính trị số 21-NQ/TW do Ban chấp hành Trung ƣơng ban hành ngày 22/11/2012 đề cập về tăng cƣờng sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2020. Trên con đƣờng xây dựng một nền y tế phát triển và hiệu quả, Việt Nam đang quan tâm nhiều hơn công tác khám chữa bệnh, ngoài việc xây dựng mạng lƣới và cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh đến gần ngƣời dân, thì cần thiết phải có một nguồn lực về tài chính đủ mạnh để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Bảo hiểm y tế ở Việt Nam đƣợc xác định là một cơ chế tài chính chủ đạo trong tƣơng lai, thực hiện mục tiêu phát triển hiệu quả của ngành y tế. Thực tiễn sau hơn 20 năm thực hiện chính sách BHYT, Việt Nam đã thu đƣợc những kết quả khả quan, nguồn tài chính BHYT ngày càng tăng và đóng góp một phần đáng kể cho sự nghiệp chăm sóc khỏe nhân dân. Đến nay đã có hơn 70% dân số cả nƣớc tham gia và hệ thống chính sách BHYT, quỹ BHYT đã phần nào đảm bảo sự an toàn tài chính đối trƣớc các rủi ro bệnh tật cho hàng triệu ngƣời bệnh và hộ gia đình. Tuy nhiên, Việt Nam cũng nhƣ một số nƣớc trên thế giới, phát triển BHYT đang phải đối mặt với sự leo thang của chi phi y tế ngày một gia tăng. Vậy yếu tố nào làm gia tăng chi phí y tế, trong đó chính sách BHYT thực hiện ra sao? Thực tế
2 cho thấy có nhiều yếu tố tác động nhƣ nhu cầu khám chữa bệnh (tuổi thọ, cơ cấu bệnh tật, mức sống,...); khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, khả năng cung ứng dịch vụ; gói quyền lợi y tế ngƣời dân đƣợc thụ hƣởng từ chính sách BHYT và điểm quan trọng là hình thức thanh toán BHYT chƣa thật sự phù hợp làm ảnh hƣởng đến quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT cũng nhƣ ảnh hƣởng đến khả năng cân đối quỹ BHYT. Trong những năm gần đây, tình trạng nợ đọng, trốn đóng quỹ BHYT ở đối tƣợng lao động chính quy trong các doanh nghiệp lại có xu hƣớng gia tăng. Trong khi đây là nguồn thu cơ bản của quỹ BHYT, đã làm cho quỹ BHYT gặp nhiều áp lực về tài chính. Từ trƣớc đến nay đã có một số nghiên cứu về chính sách BHYT và áp dụng thí điểm phƣơng thức thanh toán BHYT tại một số địa phƣơng. Tuy nhiên các nghiên cứu chƣa phân tích cụ thể các yếu tố cơ bản ảnh hƣởng đến cơ chế thực hiện chính sách BHYT, đặc biệt là chƣa đánh giá đầy đủ ảnh hƣởng về chính sách BHYT tác động đến từng đối tƣợng tham gia. Do đó, để phát triển chính sách BHYT một cách bền vững và đúng quy luật cần thiết phải tiếp tục nghiên cứu một cách có hệ thống, sâu rộng các hoạt động thực hiện chính sách nhƣ phân tích những yếu tố ảnh hƣởng đến quá trình thực hiện chính sách BHYT nhƣ phƣơng pháp thực hiện thanh toán BHYT cho từng giai đoạn phát triển của chính sách là những vấn đề luôn đƣợc quan tâm trong tình hình hiện nay. Bên cạnh đó, từ khi Luật Bảo hiểm y tế ra đời, đối tƣợng tham gia BHYT mở rộng, nguồn lực tài chính BHYT ngày càng lớn, đã có nhiều nghiên cứu chuyên sâu về những hoạt động thực hiện chính sách BHYT mà những ảnh hƣởng của các hoạt động này cuối cùng lại tác động trực tiếp đến quyền lợi sức khoẻ của chính ngƣời tham gia BHYT. Từ khi Luật bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014/QH13 đƣợc Quốc hội nƣớc Việt Nam thông qua ngày 13/06/2014 có nhiều ƣu điểm vƣợt trội hơn Luật bảo hiểm y tế trƣớc đây là Luật số 25/2008/QH12 do Quốc hội nƣớc Việt Nam ban hành ngày 14/11/2008 cũng nhƣ gặp phải các bất cập trong thời đại mới. Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu chính sách BHYT, đặc biệt nghiên cứu những ƣu điểm và hạn chế
3 trong thực trạng thực hiện chính sách BHYT hiện nay rất cần thiết. Nhận thức đƣợc thực tế trên, tác giả mạnh dạn chọn đề tài: "Hoàn thiện cơ chế thực chính sách bảo hiểm y tế tại thành phố Hồ Chí Minh đến 2020" làm đề tài luận văn tốt nghiệp cao học kinh tế, chuyên ngành kinh tế chính trị. Đề tài "Hoàn thiện cơ chế thực chính sách bảo hiểm y tế tại thành phố Hồ Chí Minh đến 2020" có kết cấu gồm 3 chƣơng:  Chƣơng 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế và cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.  Chƣơng 2: Thực trạng cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM.  Chƣơng 3: Giải pháp hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM đến năm 2020 2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI Luận văn thạc sĩ của Châu Công Thái (2015): "Phân tích trục trặc trong việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Yên." có giá trị tham khảo rất lớn cho quá trình học viên thực hiện đề tài. Trong luận văn, Châu Công Thái đã cung cấp nhiều khái niệm cơ bản về bảo hiểm, y tế, các hoạt động của bảo hiểm y tế, cũng nhƣ khái quát về chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam trong thời gian gần đây. Đặc biệt, nghiên cứu của Châu Công Thái về những bất cập trong công tác thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Phú Yên đã góp phần không nhỏ cho tác giả trong việc hình thành bố cục luận văn. Luận văn thac sĩ của Nguyễn Thanh Huyền (2011). "Đo lƣờng tác động của lựa chọn ngƣợc lên quyết định mua Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam và tác động của nó lên bội chi quỹ Bảo hiểm y tế" cũng có giá trị tham khảo. Trong đề tài, Nguyễn Thanh Huyền đã nêu lên các khái niệm bảo hiểm, bảo hiểm y tế, cũng nhƣ tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế giai đoạn Luật bảo hiểm sửa đổi 2014 chƣa ban hành, đồng thời Nguyễn Thanh Huyền cũng giải thích rõ các nguyên nhân dẫn đến sự lựa chọn trái chiều của ngƣời dân đối việc lựa chọn mua bảo hiểm.
4 Đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ của Bùi Hữu Phƣớc (2010). “Đẩy nhanh tiến trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân ở Việt Nam – Giải pháp có hiệu quả thực hiện chính sách an sinh” có giá trị tham khảo cao. Tác giả Bùi Hữu Phƣớc đã trình bày các ƣu điểm và bất cập trong quá trình thực hiện chính sách BHYT từ năm 1992 đến năm 2010, cụ thể là các ƣu điểm của Luật BHYT (2008) đã mang lại một số thành tựu trong công tác thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam cũng nhƣ trình bày các lợi ích to lớn của bảo hiểm y tế toàn toàn dân đối với chính sách an sinh xã hội. Có thể nói, thế mạnh của đề tài của Bùi Hữu Phƣớc tập trung nghiên cứu bảo hiểm y tế toàn dân ở giác độ là một phần thiết yếu của chính sách an sinh xã hội chứ không tập trung nghiên cứu chính sách BHYT ở giác độ tài chính để nhận thấy BHYT toàn dân cũng là một nguồn tài chính to lớn ngoài ngân sách nhà nƣớc cho việc thực hiện nghiệm vụ chăm sóc sức khỏe toàn dân. Một đề tài khác nữa của Bùi Hữu Phƣớc (2005) “Những giải pháp thực hiện bảo hiểm y tế ở Việt Nam” cũng nghiên cứu về công tác thực hiện bảo hiểm y tế ở Việt Nam. Trong đề tài này, Bùi Hữu Phƣớc không chỉ cung cấp cái nhìn khái quát về quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế của Nhà nƣớc trong giai đoạn trƣớc khi Luật BHYT (2008) ra đời, mà còn cung cấp cho tác giả các giải pháp tình thế để hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế vào thời điểm năm 2005, đây là một nguồn tƣ liệu quan trọng để tác giả tham khảo và hình thành nên các ý chính trong luận văn này. Luận văn thạc sĩ của Nguyễn Thị Tứ (2007) “Phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam” đã trình bày các khái niệm về bảo hiểm y tế, hệ thống hóa bảo hiểm y tế trong giai đoạn sắp có Luật BHYT (2008) đƣợc ban hành. Mặc dù, đề tài của Nguyễn Thị Tứ có không gian là toàn Việt Nam nên chỉ đƣa ra các giải pháp có tính hệ thống chung cho tất cả các tỉnh, thành, chƣa đề cập đến các giải pháp cụ thể cho từng địa phƣơng. Tuy nhiên, đề tài của Nguyễn Thị Tứ vẫn có giá trị tham khảo to lớn vì nó gần gũi nhất với luận văn mà tác giả thực hiện. Đề tài của Đào Quang Sơn (2004) “Xây dựng lộ trình tiến đến bảo hiểm y tế toàn dân tại Việt Nam” đã trình bày rõ ràng các lộ trình cần thiết trong việc tiến đến
5 thực hiện bảo hiểm toàn dân mà Nhà nƣớc đang kiên trì thực hiện. Đề tài cũng tƣơng tự nhƣ đề tài của Bùi Hữu Phƣớc (2010) khi đề cập đến các ƣu điểm của bảo hiểm y tế toàn dân và có điểm nội bật là trình bày đƣợc lộ trình rõ ràng để tiến đến bảo hiểm y tế toàn tại thời điểm đó. Tuy nhiên, đề tài chỉ có tính tham khảo vì thời gian thực hiện đề tài này là 10 năm về trƣớc. Đồng thời, các đề tài của Nguyễn Hữu Ngọc (2001) “Hoàn thiện bảo hiểm y tế tại Việt Nam” và đề tài của Nguyễn Thị Hƣởng (2002) “Các giải pháp hoàn thiện cơ chế quản lý bảo hiểm y tế ở Việt Nam” cũng có giá trị tham khảo về lịch sử cũng nhƣ thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế tại thời điểm 2001-2002. Ngoài ra, học viên còn tham khảo các tài liệu có giá trị học thuật trong quá trình thực hiện luận văn thạc sĩ, bao gồm: các Luật định do Quốc hội Việt Nam thông qua; các nghị định, quyết định do Ban Chấp hành Trung ƣơng, Thủ tƣớng Chính phủ, Bộ Y tế ban hành; cùng vớ các tài liệu giáo trình của Bộ Y Tế, Bộ Giáo dục - Đào tạo. Điểm mới của đề tài học viên thực hiện là nghiên cứu đến cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong thời điểm Luật bảo hiểm y tế sửa đổi (2014) đƣợc triển khai tại toàn quốc, trong đó đề tại tập trung nghiên cứu thực trạng cơ chế thực chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh năm 2015. Kết hợp với kinh nghiệm một số tỉnh thành khác đang triển khai chính sách bảo hiểm y tế, học viên tổng hợp và đề xuất các giải pháp trọng tâm hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế cho giai đoạn đến năm 2020. 3. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Việc thực hiện nghiên cứu đề tài "Hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở thành phố Hồ Chí Minh đến năm 2020" nhằm thực hiện các mục tiêu sau:  Cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế.  Hệ thống hóa và làm sáng tỏ về mặt lý luận và thực tiễn trong cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế nhằm phục vụ mục tiêu an sinh xã hội.
6  Phân tích thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM, rút ra các mặt ƣu điểm, bất cập còn tồn tại và nguyên nhân của những bất cập trên.  Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của đề tài, học viên đề xuất các giải pháp đến các cơ quan quản lý, cơ quan thực hiện chính sách BHYT, các cơ sở khám chữa bệnh nhằm góp phần hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách BHYT tại địa bàn thành phố Hồ Chí Minh đến năm 2020. 4. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu nghiên cứu của Luận văn là chính sách bảo hiểm y tế và quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở thành phố Hồ Chí Minh liên quan đến nhiều khía cạnh nhƣ: chất lƣợng khám chữa bệnh, vấn đề tài chính bảo hiểm y tế nhƣ nguồn thu và thanh toán bảo hiểm y tế, công tác triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y tế của các cơ quan có trách nhiệm. Giới hạn phạm vi nghiên cứu:  Giới hạn về góc độ nghiên cứu: Luận văn đề cập đến chính sách bảo hiểm y tế; luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, thực trạng cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại thành phố Hồ Chí Minh trong năm 2015.  Giới hạn về không gian, thời gian: Luận văn nghiên cứu về chính sách và việc thực hiện bảo hiểm y tế trong năm 2015, đề xuất giải pháp đến 2020. 5. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đề tài đƣợc thực hiện dựa trên nhiều phƣơng pháp nghiên cứu khác nhau có mối quan bổ trợ cho nhau nhằm thực hiện nhiệm vụ và đạt mục đích của luận văn. Cụ thể là các phƣơng pháp sau: Phƣơng pháp duy vật biện chứng và duy vật lịch sử: xem xét, đánh giá một cách khách quan, toàn diện chính sách bảo hiểm y tế qua từng thời kỳ phát triển kinh tế xã hội của đất nƣớc.
7 Phƣơng pháp thu thập thông tin, thống kê: tổng hợp dữ liệu thứ cấp trong quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM và các tỉnh, thành khác vào thời điểm là năm 2015. Phƣơng pháp dự báo: trong quá trình xử lý dữ liệu, tác giả đã sử dụng phƣơng pháp dự báo để phát hiện và dự đoán xu hƣớng phát triển của chính sách bảo hiểm y tế. Thêm vào đó, luận văn còn thực hiện bằng phƣơng pháp so sánh, phân tích và tổng hợp… 6. Ý NGHĨA THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI Bằng việc tập trung nghiên cứu về cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế năm 2015, đề tài góp phần nâng cao nhận thức cơ sở lý luận về chính sách bảo hiểm y tế, cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, khẳng định việc đầu tƣ vào chính sách bảo hiểm y tế và sử dụng nguồn tài chính dành cho công tác khám chữa bệnh hợp lý là một phần quan trọng trong công tác thực hiện chính sách an sinh xã hội tại thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả nghiên cứu của luận văn tập trung phân tích và chỉ ra những ƣu điểm và bất cập trong quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế năm 2015 và đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở thành phố Hồ Chí Minh đến năm 2020. Ngoài ra, đề tài còn có giá trị tham khảo cho các tỉnh, thành phố khác trên cả nƣớc và có giá trị tài liệu tham khảo cho các công trình nghiên cứu khác.
8 CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế 1.1.1 Sự cần thiết của Bảo hiểm y tế Trong cuộc sống và trong lao động, con ngƣời luôn phải chịu ảnh hƣởng và tác động của môi trƣờng xung quanh. Xã hội càng phát triển thì sự ảnh hƣởng và tác động của môi trƣờng sẽ ngày càng cao. Trong thời kỳ đẩy mạnh công nghiệp hóa, ô nhiễm môi trƣờng ngày càng gia tăng đe dọa trực tiếp đến sức khỏe của ngƣời dân và ý thức bảo vệ môi trƣờng của ngƣời dân chƣa thực sự trở thành thói quen; nếp sống hàng ngày vẫn còn hành vi xả thải, gây ô nhiễm môi trƣờng. Sự tác động qua lại đã ít nhiều khiến ngƣời dân phải chịu nhiều ảnh hƣởng của những thứ mình làm ra. Bên cạnh đó, lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con ngƣời (Bùi Văn Mƣa và cộng sự, 2011), họ chấp nhận làm việc ở các khu vực nguy hiểm, môi trƣờng ô nhiễm, v.v... để nuôi sống bản thân họ và gia đình. Vì vậy, môi trƣờng xung quanh là nhân tố tác động đến sức khỏe và đời sống của con ngƣời nên ốm đau, bệnh tật là điều không thể tránh khỏi (Phan Văn Thạng, 2011). Chính vì vậy, nhu cầu đƣợc chăm sóc sức khỏe và bảo vệ sức khỏe là nhu cầu tất yếu của mọi ngƣời dân trong cộng đồng xã hội. Xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu này ngày càng gia tăng. Tuy nhiên, khi ốm đau không phải ai cũng có đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là ngƣời nghèo. Vì vậy, Đảng và Nhà nƣớc ta đã xác định BHYT là một trong những loại hình BHYT xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Tuy nhiên, việc sử dụng ngân sách Nhà nƣớc để thực hiện công tác khám chữa bệnh cho ngƣời dân hay thu một phần viện phí trong những năm qua, vừa không đủ chi phí cho ngành y tế, hay mức thu đƣợc là quá ít so với thực chi khám chữa bệnh và còn ảnh hƣởng đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của ngƣời nghèo.
9 Do đó, việc huy động sự đóng góp của ngƣời dân vào quỹ BHYT vừa giúp ngƣời dân dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế vừa giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nƣớc. Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời là yếu tố cần thiết vì nó đáp ứng đƣợc nguyện vọng của đại đa số ngƣời dân trong xã hội. 1.1.2 Khái niệm BHYT BHYT đƣợc hình thành kể từ khi nền công nghiệp và kinh tế hàng hóa đang trong giai đoạn phát triển, đƣợc đặt trong mối quan hệ giữa ngƣời sử dụng lao động và ngƣời lao động (Nguyễn Văn Luân và cộng sự, 2005, trang 219). Đây đƣợc xem là quá trình đấu tranh cho quyền lợi của ngƣời lao động, khi ngƣời sử dụng lao động chỉ trả tiền công trong thời gian ngƣời lao động còn làm việc, những khoản chi trả cho các chi phí y tế thì ngƣời lao động không nhận đƣợc. Tùy theo tuổi tác, nghề nghiệp, môi trƣờng, v.v..., ngƣời lao động sẽ gặp phải một hay nhiều rủi ro ngoài ý muốn nhƣ ốm đau, bệnh tật, v.v..., vì vậy họ cần phải có nguồn tài chính để dự phòng trong cuộc sống khi họ gặp rủi ro. Vì vậy, ngƣời lao động phải đấu tranh để mức lƣơng họ nhận đƣợc ngoài tiền lƣơng thực tế họ còn có một khoản để chi trả cho các rủi ro khi ốm đau, bệnh tật – đƣợc gọi là BHYT. Ở Việt Nam, khái niệm BHYT đƣợc thể hiện tại Khoản 1, Điều 2 Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành nhƣ sau “BHYT là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện”. Ngoài ra, khái niệm về BHYT đƣợc trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam 1” nhƣ sau “BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nƣớc tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” (Hội đồng Quốc gia chỉ đạo biên soạn Từ điển bách khoa Việt Nam, 2005, trang 151). Qua đó, quan điểm của tác giả về BHYT nhƣ sau “BHYT là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Trong đó, các tổ chức BHYT sẽ cam kết bồi thƣờng cho ngƣời tham gia BHYT với điều kiện ngƣời tham gia
10 BHYT phải nộp một khoản phí theo thỏa thuận với tổ chức BHYT để đƣợc bảo hiểm tình trạng sức khỏe của mình, điều này có nghĩa là ngƣời tham gia BHYT chuyển giao một phần hoặc toàn bộ rủi ro vè sức khỏe sang tổ chức BHYT. Khi ngƣời tham gia BHYT gặp phải rủi ro về bệnh tật thì tổ chức BHYT có nghĩa vụ trích quỹ dự trữ để chi trả các chi phí chăm sóc sức khỏe đã đƣợc thỏa thuận giữa hai bên”. Có 2 loại hình BHYT chính là BHYT xã hội của Chính phủ (phi lợi nhuận) và BHYT thƣơng mại của tƣ nhân (có lợi nhuận). Bảng 1.1 Sự khác biệt giữa BHYT xã hội và BHYT tƣ nhân STT Tiêu chí BHYT xã hội BHYT tƣ nhân Theo thu nhập của từng cá Theo nguy cơ rủi ro sức 1 Mức phí nhân khỏe của từng cá nhân Theo mức phí khám chữa Theo số tiền mà cá nhân đã 2 Mức hƣởng bệnh thực tế, không phụ đóng góp khi tham gia thuộc mức đóng Vai trò của Nhà Không có bảo trợ từ Nhà 3 Có bảo trợ từ Nhà nƣớc nƣớc nƣớc Hình thức giam 4 Bắt buộc Tự nguyện gia Mục tiêu hoạt Mục tiêu an sinh xã hội, Hầu hết là kinh doanh, mục 5 động không vì lợi nhuận tiêu là lợi nhuận (Nguồn: Bộ Y tế) BHYT xã hội là quỹ tài chính độc lập (Lê Bạch Hồng, 2009), tập trung nằm ngoài ngân sách Nhà nƣớc; quỹ BHYT đƣợc hình thành và hoạt động để giải quyết rủi ro cho những ngƣời tham gia BHYT. Việc tham gia BHYT xã hội có 2 hình thức bắt buộc và tự nguyện, tuy nhiên tại Việt Nam tại Khoản 1 Điều 1 Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế đã nhấn mạnh BHYT là hình thức bắt buộc. Ngoài ra, khi tham gia BHYT mức đóng góp đƣợc xác định dựa trên thu nhập (khả năng chi trả) chứ không phải
11 dựa trên mức độ rủi ro về sức khoẻ để thấy đƣợc BHYT xã hội đảm bảo tính công bằng xã hội. BHYT thƣơng mại của tƣ nhân là hoạt động BHYT đƣợc thực hiện bởi các tổ chức kinh doanh bảo hiểm. Theo James C. Robinson (2004) và Goran Dahlgra (2002) các tổ chức kinh doanh bảo hiểm chấp nhận rủi ro trên cơ sở ngƣời tham gia BHYT đóng một khoản tiền gọi là phí báo hiểm để các tổ chức kinh doanh bảo hiểm sẽ bồi thƣờng hoặc trả tiền BHYT khi ngƣời mua BHYT đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Khác với BHYT xã hội, BHYT thƣơng mại của tƣ nhân là hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận và nó chỉ cung cấp dịch vụ cho nhóm thu nhập cao. Phƣơng thức thực hiện chi trả BHYT tóm tắt nhƣ sau: Ngƣời tham gia bảo hiểm đóng phí BHYT cho cơ quan BHYT hay quỹ BHYT; Cơ quan BHYT chịu trách nhiệm thu phí và chi trả chi phí y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh mà ngƣời tham gia BHYT tới khám chữa bệnh; Cơ sở khám chữa bệnh cung cấp các dịch vụ y tế cho ngƣời có thẻ BHYT và thanh toán chi phí với cơ quan BHYT (Bộ Y tế, 2006). Bảng 1.2 Phƣơng pháp chi trả bảo hiểm y tế. Chi trả bằng tiền túi Ngƣời sử dụng Ngƣời cung cấp dịch vụ CSSK Dịch vụ y tế dịch vụ CSSK Điều tiết Điều tiết Chính phủ/Các cơ quan chuyên ngành Điều tiết Cung cấp bao phủ BHYT Ngƣời chi trả thứ 3 Yêu cầu chi trả cho dịch vụ CSSK: Chính phủ, BHYT Nộp thuế/mua BHYT Chi trả (Nguồn: Bộ Y tế)