Luận văn Thạc sĩ Kinh tế Phân tích hiệu quả và chi phí các phương pháp đóng da bằng sử dụng keo dán sinh học Demarbond và đóng da bằng phương pháp khâu da truyền thống trong mổ lấy thai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:88

Thêm vào BST

Báo xấu

30
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu này so sánh hiệu quả lành thương, hiệu quả về sự hài lòng của người bệnh, tỷ lệ giới thiệu dịch vụ của người bệnh cho người khác và chi phí giữa 2 phương pháp đóng da bằng keo dán da sinh học Dermabond và bằng chỉ khâu da truyền thống trong mổ lấy thai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Kinh tế Phân tích hiệu quả và chi phí các phương pháp đóng da bằng sử dụng keo dán sinh học Demarbond và đóng da bằng phương pháp khâu da truyền thống trong mổ lấy thai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ************ VÕ THỊ LÀNH PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG DA BẰNG SỬ DỤNG KEO DÁN SINH HỌC DEMARBOND VÀ ĐÓNG DA BẰNG PHƯƠNG PHÁP KHÂU DA TRUYỀN THỐNG TRONG MỔ LẤY THAI LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH-2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH *************** VÕ THỊ LÀNH PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG DA BẰNG SỬ DỤNG KEO DÁN SINH HỌC DEMARBOND VÀ ĐÓNG DA BẰNG PHƯƠNG PHÁP KHÂU DA TRUYỀN THỐNG TRONG MỔ LẤY THAI Chuyên ngành: Kinh Tế Phát Triển (QTLVSK) Mã số chuyên nghành: 8310105 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRƯƠNG ĐĂNG THỤY TP. HỒ CHÍ MINH-2018
TÓM TẮT Lý do chọn đề tài nghiên cứu: Sự lựa chọn tối ưu của việc đóng da sau khi sinh mổ vẫn chưa có cơ sở thực hành để người bệnh ra quyết định sau khi được Bác Sĩ và tư vấn viên giải thích. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này so sánh hiệu quả lành thương, hiệu quả về sự hài lòng của người bệnh, tỷ lệ giới thiệu dịch vụ của người bệnh cho người khác và chi phí giữa 2 phương pháp đóng da bằng keo dán da sinh học dermabond và bằng chỉ khâu da truyền thống trong mổ lấy thai. Thiết Kế Nghiên Cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đóng da bằng keo dán Dermabond cho 100 trường hợp có đường mổ được dán bằng keo Dermabond và 100 trường hợp có đường mổ tương tự được khâu bằng chỉ theo phương pháp truyền thống, nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện quốc tế Hạnh Phúc từ ngày 01/02/2018 đến ngày 09/04/2018, theo dõi hiệu quả lành thương sau mổ 24 giờ, 7 ngày và 30 ngày, khảo sát mức độ hài lòng của người bệnh, người bệnh giới thiệu dịch vụ của bệnh viện cho người khác và chi phí. Các kết quả: Đặc điểm vị trí địa lý, số lần mổ, độ tuổi là tương tự nhau ở cả hai nhóm. Hiệu quả lành thương sau mổ 24 giờ, 7 ngày cũng như 30 ngày ở cả hai nhóm đều không chảy máu vết mổ, không phù nề vết mổ và không có nhiễm trùng vết mổ, vết mổ liền sẹo chắc, nhưng khả năng vận động sau mổ ở nhóm có dùng keo dán da dễ dàng hơn điều này giúp người bệnh ngăn ngừa được các biến chứng như liệt ruột, tắc ruột, dính ruột và thuyên tắc tĩnh mạch, viêm phổi. Và 100 người bệnh ở nhóm có dùng keo dán da không cần thay băng vết mổ và không cần phải cắt chỉ sau mổ 7 ngày điều này hổ trợ rất tốt về mặt tinh thần của người bệnh giúp cho tiến trình lành thương thuận lợi hơn. Sự hài lòng của người bệnh ở nhóm có dùng keo dán da cao hơn đáng kể so với nhóm không dùng keo dán da (Sig = 0,000). Tỷ lệ người bệnh giới thiệu dịch vụ của bệnh
viện cho người khác ở nhóm có dùng keo dán da cao hơn đáng kể (sig=0,000) so với nhóm không dùng keo dán da. Hiệu quả về tổng chi phí cho việc đóng da, thay băng cắt chỉ cũng như chi phí cho người thân đưa đón ở nhóm có dùng keo dán da thấp hơn đang kể (sig=0,000) so với nhóm đóng da bằng chỉ khâu. Phần Kết Luận: Đóng da bằng keo dán da dermabond hoặc chỉ khâu truyền thống đều có hiệu quả lành thương như nhau nhưng ở nhóm đóng da bằng keo dán da dermabond với chi phí thấp hơn nhưng sự hài lòng của người bệnh và tỷ lệ người bệnh giới thiệu dịch vụ cho người khác cao hơn so với nhóm đóng da bằng chỉ khâu. Cả hai phương pháp đều được chứng minh là an toàn và thành công cho việc đóng da sau khi sinh mổ vì thế có thể làm cơ sở để phầu thuật viên cũng như nhân viên tư vấn giải thích giúp người bệnh đưa ra quyết định chọn lựa phương pháp đóng da bằng keo dán da dermabond hay chỉ khâu. **************
1 CHƯƠNG 1. GIỚI THIỆU VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 1.1. Đặt vấn đề Cho tới nay, nhiều ứng dụng về keo dán da sinh học dermabond đã được nghiên cứu và mô tả. Nó được sử dụng trong phẫu thuật vùng mặt, phẫu thuật thần kinh ngoại vi, phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật đầu cổ, phẫu thuật tứ chi hoặc phẫu thuật vú. Một số nghiên cứu khác về so sánh việc sử dụng keo dán da fibrin và 2-octyl-cyanoacrylate trong phẫu thuật đã kết luận rằng cyan Goacrylate là chất kết dính mô lý tưởng cho đóng mép vết thương với độ dính an toàn cao, có độ kéo dãn tốt và giá thành thấp. Keo dán sinh học Dermabond là hợp chất hóa học có tên gọi là Cyanoacrylates, có 4 loại chia thành hai nhóm với sự khác biệt ở chuỗi carbon ngắn và dài. Một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên đồng thời hai phương pháp: Khâu vết thương và dùng keo dán cyanoacrylate, kết quả cho thấy thời gian liền vết thương là 28 ngày, giảm 30% so với dùng chỉ khâu. Kiểm tra mô vết mổ khi dán keo bằng hiển vi điện tử không có bằng chứng về sự bất lợi tái tạo mô và cũng không cho thấy có bằng chứng dị ứng từ keo dán. Các nghiên cứu trên đã kết luận rằng thói quen tháo băng để kiểm tra vết khâu sau phẫu thuật là không cần thiết vì mọi việc đã trở nên rõ ràng và ngay trước mắt phẫu thuật viên, do đó tiết kiệm được thời gian và nguồn lực. Về mặt học thuật kiểm tra mô vết mổ sau khi dủng keo dán da sinh học dermabond bằng kính hiển vi điện tử thì không tìm thấy bằng chứng về sự bất lợi tái tạo mô cũng như không tìm thấy bất kỳ bằng chứng dị ứng nào từ keo dán da sinh học này. Năm 1998, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã ký duyệt chấp thuận cho lưu hành và sử dụng hai loại sản phẩm keo dán vết mổ có công thức hóa học là: N-butyl-2-cyanoacrylate và 2-octyl- cyanoacrylate được sử dụng để làm liền vết thương, thay thế chỉ khâu.
2 Mặc dù việc sử dụng keo dán da sinh học Dermabond đã được sử dụng ở nhiều nước, nhiều nghiên cứu ở nước ngoài đã chứng minh hiệu quả hồi phục vết thương, đảm bảo tính thẩm mỹ, giảm chi phí song việc áp dụng keo dán da sinh học Dermabond ở Việt Nam còn rất hạn chế. Thông qua các lý do trên và số liệu khảo sát thực tế 10 người bao gồm 5 bác sĩ và 5 bệnh nhân mổ đẻ lấy thai tại TP. HCM. Kết quả phân tích cho thấy lợi ích trước mắt khi dùng keo dán da sinh học dermabond đó là dễ quan sát vết mổ sau mổ và góp ý của các bác sĩ là giá của ống keo dán cao nên tiếp tục nghiên cứu thêm xem giữa chi phí và lợi ích của keo dán da sinh học Dermabond có phù hợp hay không. Để có cơ sở cho các bác sĩ cũng như bệnh nhân chọn lựa dùng hay không dùng keo dán da sinh học dermabond để đóng da sau mổ lấy thai tác giả đã chọn đề tài nghiên cứu “Phân tích hiệu quả và chi phí các phương pháp đóng da bằng sử dụng keo dán sinh học demarbond và đóng da bằng phương pháp khâu da truyền thống trong mổ lấy thai” làm luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ. 1.2. Mục tiêu 1.2.1. Mục tiêu chung: Nghiên cứu nhằm phân tích chi phí và hiệu quả của phương pháp đóng da sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán da dermabond, kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở dữ liệu thực nghiệm cung cấp cho nhân viên y tế có thể tư vấn cho bệnh nhân lựa chọn phương pháp đóng da sau mổ lấy thai. 1.2.2. Mục tiêu cụ thể: - Phân tích hiệu quả lành thương vết mổ giữa hai phương pháp đóng da vết mổ sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán da sinh học dermabond.
3 - Phân tích sự hài lòng của bệnh nhân giữa hai phương pháp đóng da vết mổ sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán da sinh học dermabond. - Phân tích kết quả lành thương và sự hài lòng của người bệnh và chi phí đóng da vết mổ sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán da sinh học dermabond. 1.2.3. Câu hỏi nghiên cứu: - Chi phí của đóng da vết mổ sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán da sinh học dermabond gồm nhưng chi phí nào? - Hiệu quả của việc lành thương vết mổ dựa trên những yếu tố nào? - Hiệu quả dựa trên sự hài lòng của bệnh nhân như thế nào? - Chi phí bình quân của đóng da vết mổ sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán da sinh học dermabond khác nhau như thế nào? 1.3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu Toàn bộ người bệnh có chỉ định mổ lấy thai tại bệnh viện quốc tế Hạnh Phúc từ ngày 01/02/2018 đến ngày 09/03/2018. 1.4. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Đề tài sử dụng hai cách thiết kế như sau: Nghiên cứu can thiệp có đối chứng. Phương pháp định lượng, sử dụng phần mềm Excel và SPSS 22.0 để thống kê mô tả mẫu và phân tích số liệu khảo sát. Phương pháp thu thập dữ liệu: Nghiên cứu dùng bảng hỏi để người khảo sát hỏi bệnh nhân, đồng thời thu thập số liệu dựa trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong suốt thời gian bệnh nhân nằm viện và gọi điện thoại trực tiếp cho người bệnh ở ngày thứ 7 và ngày thứ 30 sau mổ khi bệnh nhân xuất viện. Dữ liệu sau khi thu thập được ghi mã và
4 hiệu chỉnh loại bỏ phiếu điền sai và có thể yêu cầu người được khảo sát trả lời lại, sau đó dữ liệu được nhập vào phần mềm SPSS 220.0 để tính toán. 1.5. Ý nghĩa của nghiên cứu Ý nghĩa thực tiễn: Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở dữ liệu để các bác sĩ và nhân viên y tế tham khảo về hiệu quả cũng như chi phí của các phương pháp đóng da trong mổ lấy thai có dùng và không dùng keo dán da sinh học dermabond, từ đó bác sỹ và nhân viên y tế có thể tư vấn giúp người bệnh có cở sở chọn lựa phương pháp đóng da phù hợp, cũng là cơ sở dữ liệu để xây dựng giá gói phẩu thuật phù hợp hơn để nâng cao hiệu quả điều trị. 1.6. Cấu trúc luận văn Luận văn bao gồm phần mở đầu nêu vấn đề nghiên cứu, mục tiêu nghiên cứu, đối tượng và phạm vi nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu và ý nghĩa thực tiễn của nghiên cứu. Nội dung chính của luận văn gồm có 5 chương như sau: Chương 1. Giới thiệu Chương 2. Trình bày cơ sở lý thuyết Chương 3. Phương pháp nghiên cứu khoa học. Chương 4. Kết quả và bàn luận. Chương 5. Kết luận và kiến nghi.
5 CHƯƠNG 2. CƠ SỞ LÝ THUYẾT 2.1. Cơ sở lý thuyết 2.1.1. Các khái niệm Cấu trúc của da Da che phủ toàn bộ cơ thể và bảo vệ cơ thể với môi trường tự nhiên, bề mặt da của người trưởng thành khoảng 1,6 m2. Độ dày của da cũng thay đổi tùy theo độ tuổi, giới tính và tùy vị trí. Da được cấu tạo gồm một khối tổng hợp được chia thành ba lớp chính: Lớp thượng bì, lớp trung bì và lớp hạ bì. Các phần phụ khác, như tóc, móng và các tuyến, cũng được tìm thấy trong da. Da có tính chất đàn hồi có thể co giãn về nhiều phía, có tính chất nhớt, tính chất tạo hình, cùng các lớp biểu mô, cũng như các mô liên kết, các tuyến, lông và nang lông, thớ cơ, và là điểm tận cùng các dây thần kinh, hệ thống mạch máu và bạch mạch. Các tế bào da luôn được thay thế mới hoàn toàn trong vòng 4-6 tuần lễ, do vậy da là một trong các loại mô tế bào sinh trưởng rất nhanh của cơ thể con người. Hình 2.1.1 Cấu trúc của da Nguồn: placencare.vn
6 Lớp biểu bì (Epidermis): Là lớp bên ngoài cùng của da con người, thường dày từ 0.07 – 1.8 mm, gần như trong suốt, những những nơi có lớp da dày thường gồm sáu lớp tế bào nhưng ở những vùng da mỏng nhất cũng có ít nhất hai lớp tế bào là lớp mầm và lớp phủ ngoài sừng hóa. Hình 2.1.2 Cấu tạo của nơi da dày ( Nguồn: Mô phôi đại cương NXB YHHN) Hình 2.1.3 Cấu tạo của nơi da mỏng ( Nguồn: Mô phôi đại cương NXB YHHN)
7 Lớp biểu bì gồm có năm lớp: Lớp tế bào sừng: lớp sừng là lớp tế bào ngoài cùng chúng gồm các tế bào dẹt không chứa nhân và cấu tạo toàn bộ là chất sừng càng gần bề mặt da thì các tế bào này không dính chặt vào nhau nữa và dần dần bong tróc ra, các tế bào bị tróc ra này quyện với mồ hôi và chất bã tạo thành chất bẫn trên bề mặt da mà khi kỳ cọ chúng ta có cảm giác cộm trong lòng bàn tay. Lớp bóng: chỉ có ở những vùng da dày, tế bào thì dẹt và sáng lóng lánh không có nhân gồm có hai đến ba lớp tế bào. Lớp hạt gồm có ba lớp tế bào hình thoi dẹt, tế bào có nhân và nhân của lớp tế bào hạt sáng hơn và có hiện tượng đang chuyển biến, chuyển hóa. Lớp gai còn gọi là lớp Malpighi đây là lớp dày nhất của da bao gồm những tế bào lớn hơn có cấu tạo bề ngoài giống hình đa giác, khi tế bào này phát triển lớn hơn càng lên phía bề mặt da càng dẹt dần các tế bào này hình thành một lớp mềm như lớp màng nhày vì thế lớp này còn được gọi là lớp nhày. Hình 2.1.4 Cấu tạo lớp gai ( Nguồn: Mô phôi đại cương NXB YHHN)
8 Lớp đáy: là lớp sâu nhất gồm một lớp tế bào có dạng hình trụ đứng sát vào nhau tạo thành hàng rào và nhân tế bào nằm ở giữa lớp tế bào lớp này là lớp cơ bản lớp này có vai trò sản sinh những tế bào mới để thay những tế bào đã già, hết chức năng. Bên cạnh các phần chính ở trên, một số phần của da như nang lông, tuyến mồ hôi, tuyến bả, răng, móng và tuyến ngoại tiết, là phần phụ của da nằm trong biểu bì. Con người có thể tồn tại trong môi trường và chống lại tất cả những ảnh hưởng có hại của môi trường bên ngoài và ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể là nhờ vào chức năng bảo vệ của lớp biểu bì, Các sắc tố melanin cũng thuộc lớp biểu bì các sắc tố này có vai trò trong việc biểu hiện đặc trưng màu sắc của da cũng như ngăn chặn các tia cực tím tác động đến làn da, ngoài ra lớp biểu bì còn có vai trò rất quan trong trong việc tổng hợp các vitamin D khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trước chin giờ ba mươi phút buổi sáng. Lớp trung bì (Dermis): Được ngăn cách với lớp biểu bì của da bằng lớp cơ bản được gọi là màng đáy, lớp trung bì được cấu tạo bắt đầu bằng lớp rất mỏng khoảng 1/ 10 mm, trên bề mặt lớp này là các gai hình nón nổi lên ăn sâu vào trong lòng biểu bì nên còn gọi là nhú bì hay là gai bì. Ở lớp trung bì có rất nhiều đầu mút của các sợi thần kinh và cũng có rất nhiều mạch máu nhỏ làm nhiệm vụ nuôi dưỡng cho vùng da. Lớp trung bì chính thức có nhiệm vụ nâng đỡ, chống lại các va chạm bên ngoài, lớp này dày khoảng 0,4 mm bao gồm các mạch máu nhỏ tập trung ở gai bì, các tuyến mồ hôi, các tuyến thần kinh, , tuyến bã và nang lông. Lớp trung bì là một lớp xơ chắc, được tạo thành từ các tế bào liên kết, bó sợi liên kết, các chất gian bào, cơ dựng long, các tuyến ống và nang lông, mạch máu, và thần kinh. lớp trung bì thường dày hơn lớp biểu bì từ 15 đến 40 lần. Tế bào đặc trưng của lớp trung bì là các nguyên bào sợi, tế bào collagen còn gọi là chất tạo keo chiếm 77% trọng lượng lớp trung bì.
9 Trung bì có chức năng nuôi biểu bì thông qua lớp nhú, là cơ quan bài tiết chất nhờn, mồ hôi, và đào thải chất bã, các chất độc, ngoài ra còn có chức năng điều chỉnh thân nhiệt, cũng là cơ quan nhận cảm giác và đặc biệt có tính mềm dẻo, tính đàn hồi, hồi phục vị trí và hình dáng trong và sau khi cử động làm da không bị nhăn, ngoài chức năng bài tiết lớp trung bì còn hấp thu một số hóa chất, thuốc qua chân lông và ống tuyến, tái tạo mô hạt giúp vết thương mau lành, và lớp trung bì còn tạo ra các loại men và chất chế tiết, đáp ứng các phản ứng viêm cũng như các phản ứng dị ứng gọi chung là là hàng rào sinh học. Lớp hạ bì (Hypodermis): phía dưới trung bì là hạ bì, bao gồm mô liên kết mỡ và các phần phụ của biểu bì như mạng lưới mach máu, thần kinh, gốc lông và tuyến mồ hôi đều xuất phát từ hạ bì, lớp hạ bì dày từ 0.25cm đến 1cm. Không phải vị trí nào của da cũng có lớp hạ bì, một số vùng không có lớp hạ bì thường là lớp da mỏng như da vùng vành tai, mi mắt, cánh mũi, viền môi, nơi tiếp nối da móng tay, móng chân, da bìu, da vùng đầu dương vật, da vùng viền hậu mô. Vùng bụng, mông có lớp hạ bì, lớp hạ bì có nhiều ảnh hưởng đến thẩm mỹ hình dáng của cơ thể. Chức năng của da Da có rất nhiều chức năng như bảo vệ, là cơ quan điều nhiệt, kết hợp với ánh nắng cung cấp vitamin D cho cơ thể… và là hàng rào ngăn cản vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể. Các chức năng cụ thể là: Hình 2.1.5 Cấu trúc sợi collagen Nguồn: www.medium.com
10 Biểu bì là lớp bảo vệ chống lại các áp lực, sự cọ sát, và sự mài mòn của các tác động bên ngoài cơ thể lên da. Mô mỡ dưới da tạo thành lớp đệm giúp làm giảm tác động của sự va đập va chạm, đảm bảo các mô bên dưới được bảo vệ. Lớp sừng sẽ dày lên khi da tiếp xúc nhiều lần trên cùng một vị trí với các lực bên ngoài cơ thể, ví dụ như cục chai ở chân. Da có chức năng miễn dịch thể và miễn dịch tế bào, khi có các kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể qua da, da sản xuất ra tế bào có thể bắt giữ kháng nguyên, xử lý và trình diện kháng nguyên này với tế bào lympho T, đồng thời các yếu tố sinh học hòa tan cũng góp phần thúc đẩy cơ chế miễn dịch này. Bản thân tế bào sừng cũng có tham gia vào miễn dịch, nó tiết ra interferon (Trần Đăng Quyết). Một số chất hóa học như màng hydrolipid và axit bảo vệ có chức năng trung hòa với hóa chất có tính kiềm gây hại cho da, lớp sừng của da cùng với các axit có chức năng bảo vệ cơ thể khỏi các loại vi khuẩn và nấm, hệ thống miễn dịch của da sẽ khởi động khi các tác nhân gây hại cho cơ thể xâm nhập qua khỏi hàng rào bảo vệ đầu tiên. Da là cơ quan điều chỉnh nhiệt độ: khi nhiệt độ bên ngoài cơ thể cao, da đổ mồ hôi giúp làm mát cơ thể và làm co các mạch máu ở lớp hạ bì để giữ nhiệt khi nhiệt độ bên ngoài cơ thể xuống thấp. Da cũng là cơ quan kiểm soát cảm xúc, da rất nhạy cảm với va chạm, chấn đông, áp lực, đau và nhiệt độ nhờ các đầu tận cùng của các dây thần kinh. Khả năng tái tạo và hồi phục của da nhở hệ thống tế bào mỡ, tế bào chất béo dưới da cung cấp nhiều chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình này, khi có tổn thương các chất này sẽ được hệ thống mạch máu cung cấp đến nơi bị tổn thương. 2.1.2. Vết thương Khái niệm Vết thương được phân loại theo hình dáng của tổn thương đó là vết thương có các đường rạch ngay thằng như các vết cắt, các đường rách không ngay thẳng như các vết rách da và các phần trầy xước mất diện tích da.
11 Vết cắt: thông thường do một vật sắc gây tổn thương sự liền lạc của da như dùng dao rạch da khi phẩu thuật, có thể gây chảy máu nhiều nếu các mạch máu nằm bên dưới cũng bị cắt đứt, nếu vết cắt sâu thì các dây thần kinh, gân, cơ và xương cũng có thể bị tổn thương. Vết rách: Thông thường xuất hiện sau chấn thương gây rách da, bề mặt của vùng ta tổn thương thường không thẳng, rìa vết thương nham nhõ, không gọn gang và không thẳng như vết cắt. Vết trầy: Thông thường tổn thương gây nên do bề mặt da bị cọ sát, bào mòn các vùng thường gặp các tổn thương này là vùng bên trên các đầu xương như mắt cá chân, khuỷu tay, đầu gối, cẳng chân. Quá trình lành vết thương Quá trình lành thương: Lành thương là một quá trình trải qua nhiều giai đoan, xảy ra ngay từ khi bị tổn thương và chia làm 3 giai đoạn chính xảy ra xen kẽ lẫn nhau: giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh tái tạo, và cuối cùng là giai đoạn tạo sẹo. Giai đoạn viêm: Hai loai phản ứng tại chỗ sẽ xuất hiện ngay lập tức đó là phản ứng mạch máu và phản ứng viêm ngay sau tổn thương da như rạch da, bỏng, lóc da, rách da, trượt da. Mạch máu tại chỗ co lại: Do lớp nội mạc mạch máu bị tổn thương, nên hệ thống đông máu được khởi động, lúc này xuât hiện hiện tượng ngưng tập tiểu cầu tại nơi mạch máu bị tổn thương tạo thành cục máu đông để cầm máu. Trong lúc này tiểu cầu sẽ phóng thích rất nhiều các hoạt chất sinh học như là Prostaglandine, protease, thromboxane làm cho mạch máu tại chổ co lại đồng thời tiểu cầu cũng giải phóng ra các yếu tố tăng sinh và hóa hướng động. Loạt phản ứng đầu tiên này kéo dài từ năm đến mười phút.
12 Phản ứng giãn mạch máu tại chỗ: là phản ứng tiếp theo phản ưng co mạch máu vì tiểu cầu cũng giải phóng một số hóa chất như histamine, serotonin và kinin các hoạt chất sinh học này làm giãn mạch máu tại chổ dẫn đến hiện tượng tăng tính thấm thành mạch phản ứng này xảy ra trong vòng 48 đến 72 giờ đầu. Phản ứng của tế bào tại chổ vết thương: so với phản ứng mạch máu thì phản ứng tế bào tại chổ xảy ra chậm hơn . Cơ thể phản ứng lại với tổn thương bằng cách lôi kéo bạch cầu đơn nhân, đa nhân, fibroblasts di chuyển đến vùng có vết thương, Các bạch cầu này tiêu diệt vi khuẩn tấn công vào cơ thể qua vết thương, trường hợp vết thương có nhiều vi khuẩn có hiện tượng viêm nhiễm nhiều hơn thì gtiai đoạn viêm sẽ kéo dài hơn ngược lại với các vết thương vô khuẩn giai đoạn viêm sẽ ngắn hơn. Ngay tại vết thương đại thực bào chiếm đa số, ngoài vai trò thực bào các đại thực bào này còn tiết ra các hoạt chất hướng động và phát triển để kích thích tế bào nội mạch và tế bào sợi non tăng trưởng. Phản ứng mạch máu và tế bào tại chổ vết thương xảy ra xen kẽ với nhau để chuẩn bị tạo thành thành tổ biểu mô, tổ chức hạt, và collagen.Giai đoạn tăng sinh Giai đoạn tăng sinh: Giai đoạn tăng sinh là giai đoạn tái tạo mô da, tạo thành chất collagene, hình thành mạch máu mới và vết thương thì co nhỏ lại…xảy ra đồng thời với giai đoạn viêm. Tái tạo mô da giữ vai trò vô cùng quan trọng trong quá trình lành thương, bắt đầu từ giờ thứ 24 sau mổ, từ xung quanh bờ vết thương và các phần khác như nang lông, tuyến bã.biểu mô phát triển và tăng sinh môt cách nhanh chóng từ xung quanh mép vết thương vào bên trong và đạt tối đa sau 72 giờ. Đối với vết thương khâu quá trình này kết thúc ngay sau 24 đến 48 giờ, trái lại những vết thương hở quá trình này kéo dài từ ba đến năm ngày cho đến khi tổ chức hạt được hình thành. Độ ẩm tại chỗ của vết thương cũng giúp cho làm tăng nhanh quá trình này.
13 Tổ chức hạt được tạo thành từ ngày thứ ba đến ngày thứ tư cho đến khi kết thúc quá trình tái tạo mô da. Tổ chức hạt là những tổ chức bao gồm các tế bào viêm, mạch máu mới và các tế bào sợi trên nền của các chất collagene, glycoprotein, fibrin, và glucosaminoglycane. Các tế bào sợi được tạo thành tại vết thương từ giờ thứ 48 hoặc giờ thứ 72. Collagene được tạo thành nhiều nhất vào ngày thứ tư, sau đó các tế bào collagene tập hợp lại tạo thành sợi và bó sợi. Sức căng của bề mặt vết thương tăng dần dựa trên số lượng collagene tăng dần. Trong giai đoạn đầu, collagene nhóm I chiếm đa số, và dần thay thế bằng collagene nhóm III cho đến giai đoạn tạo sẹo. Collagene được tạo thành đến mức tối đa vào tuần thứ ba, và tiến trình này giảm dần trong quá trình tạo thành sẹo. Giai đoạn hình thành sẹo: Giai đoạn hình thành sẹo là tiến trính cuối cùng của tiến trình lành thương, sẹo ngày càng chắc hơn, sẹo giảm đỏ dần. Đây là tiến trình sữa chữa, tổ chức và điều chỉnh lại các cấu trúc thành phần các sợi Collagene. Lúc đầu các bó sợi collagene xắp xếp không tuân theo một quy định nào, dần dần chúng được tổ chức sắp xếp lại theo cấu trúc các lớp song song, nhờ đó sức căng của sẹo sẽ tăng lên. Tiến trình hình thành mạch máu mới giảm dần cho đến khi không còn mạch máu trên sẹo nữa, giai đoạn này kéo khá dài có thể đến tháng thứ 18. Sự tiến triển của sẹo có thể là sẹo bình thường hay là sẹo bệnh lý. Sẹo bình thường: Sẹo trưởng thành bình thường có đặc điểm: Phẳng, trắng, mềm mại, đàn hồi, không đau, nhẵn. Về mặt vi thể là một cấu trúc biểu mô thật sự, ở lớp trung bì có những sợi collagen trưởng thành (loại I) xếp song song nhau kích thước 400 – 1500 Angstrons giống với da bình thường, những sợi đàn hồi có tỷ lệ thấp. Về mặt tế bào: không thấy có nguyên bào sợi cơ, những nguyên sợi ở trạng thái nghỉ. Về mặt hóa học: chỉ số Glycosaminoglycanes thấp (nhưng vẫn còn cao hơn bình thường) chỉ số collagen ổn định, hơi cao hơn bình thường, hoạt động sinh collagen giảm. Tương bào hơi nhiều
14 hơn ở da bình thường, chỉ số Histamine bằng ở da bình thường. Hệ thống vi mao mạch của sẹo gần giống với da bình thường nhưng cấu trúc của nó thì khác, tuy nhiên không có trạng thái giảm tưới máu, không có trạng thái tắc lòng mạch (hay xảy ra ở sẹo quá phát trong thời kỳ thoái hóa). Tóm lại, sẹo trưởng thành bình thường là sẹo có cấu trúc đều đặn với hoạt động chuyển hóa thấp. Lành sẹo bệnh lý: Là sẹo phì đại và sẹo lồi, nguyên nhân là do rối loại quá trình lành sẹo, làm kéo dài thời gian lành sẹo, thậm chí không chấm dứt, không trưởng thành, trở thành một vị trí viêm mạn tính. Cần phải phân biệt lành sẹo bệnh lý với lành sẹo không hoàn hảo do lỗi khi kéo hai mép vết thương lại với nhau. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến trình lành lặn vết thương Các yếu tố ảnh hưởng tại chỗ: có tầm quan trọng trong việc rút ngắn các giai đoạn của tiến trình làm lành vết thương. Độ ẩm ngay tại chỗ vết thương: Độ ẩm có ảnh hưởng rất nhiều tới tiến trình liền sẹo nếu độ ẩm thích hợp tiến trình lành thương sẽ nhanh hơn vì trong môi trường với độ ẩm thích hợp, các tế bào biểu mô của da phát triển nhanh hơn, khả năng tiêu thụ năng lượng của các tế này bào tăng, tiến trình phủ kín bề mặt của vết thương có hiệu quả hơn đồng thời trực tiếp hơn, kích thích tiến trình tăng sinh của tế bào sợi., ngược lại nếu độ ẩm thấp hay tình trạng khô thì tiến trình lành thương sẽ chậm hơn. Tình trạng máu nuôi tại chổ vết thương: Tất cả các nguyên nhân gây thiếu máu tại chổ vết thương như nhiễm trùng, tụ máu, tụ dịch, dị vật, hay thao tác kỹ thuật đều ảnh hưởng đến tiến trình lành vết thương vì tiến trình lành thương tế bào cần lượng oxy rất cao và không ổn định trong các giai đoạn lành vết thương. Trong giai đoạn khởi đầu, vì thiếu máu nuôi dẫn đến lượng oxy cung cấp cho tế bào thiếu, cơ thể thích ứng lại tình trạng này bằng cách kích thích vùng da gần vùng tổn thương tăng sinh mạch máu để
15 đưa máu nuôi đến các tổ chức xung quang vết thương đồng thời việc thiếu oxy cũng làm cho tiến trình tái tạo mô da bị chậm lại và tế bào sợi lại tăng sinh. Tình trạng nhiễm trùng tại chổ vết thương: Thiếu máu nuôi, vết thương bẫn, tình trạng ẩm ướt đều dẫn đến nhiễm trùng tại chổ vết thương, khi vết thương bị nhiễm trùng thì tiến trình lành thương sẽ bị châm lại, vì vi khuẩn làm tổn thương các tế bào tham gia vào quá trình sửa chữa vết thương, kéo dài giai đoạn viêm, tiêu thụ nhiều oxy và các chất dinh dưỡng ngay tại vết thương nhiều hơn để cung cấp cho quá trình sửa chữa. Kỹ thuật khâu vết thương: khâu vết thương đúng kỹ thuật là một yếu tố cần thiết cho tiến trình lành vết thương bình thường. Mép vết thương bị nát do răng kẹp phẫu tích quá lớn, cặp quá chặt, mối chỉ khâu quá chặt, đốt cầm máu hay cắt đốt quá mức đều dẫn đến tình trạng thiếu máu nuôi hay nhiễm trùng vết thương sau này. Mép vết thương khi lành có khuynh hướng co lại. Chọn loại chỉ và cách cột nốt chỉ để sức căng ở bờ vết thương vừa đủ, vì sức căng vừa phải vừa đảm bảo đủ kín vết thương vừa đảm bảo đủ máu nuôi vùng mô xung quanh vết thương, nếu nốt khâu quá chặc vết thương sẽ hoại tử không lành thương, sức căng ở bờ vết thương quá lớn cũng làm tăng nguy cơ bung vết mổ sau khi cắt chỉ và gây ra sẹo vết mổ lớn, Đối với các lớp cân, cơ và dưới da dùng chỉ khâu tự tan được, khâu từng lớp để chia đêu sức căng góp phần làm giảm sức căng trên bề mặt vết thương đến mức thấp nhất có thể góp phần giúp sự lành thương tốt, bề mặt vết thương liền đẹp vì thế vai trò của phẫu thuật viên cũng là yếu tố quyết định trong quá trình lành vết thương. Nguyên tắc khâu vết thương: Việc chọn chỉ khâu phụ thuộc vào vị trí, kích thước, hình dáng và độ sâu của vết thương. Chỉ khâu dùng cho vùng mặt thường là chỉ nhỏ, vùng da đầu thì chĩ lớn hơn, điện tích da tổn thương rộng thì dùng chỉ lớn hơn, chỉ lớn hơn cũng tạo sức của bề mặt vết thương cũng lớn hơn. Một điểm quan trọng nữa là ý muốn của bệnh nhân. Với bệnh nhân không muốn quay lại để cắt chỉ, có thể dùng keo dán da để đóng da. Mép vết thương phải được khâu kéo lại với nhau, đảm bảo tổ chức hai mép
16 vết thương tiếp xúc tốt với nhau từ sâu đến nông, để đạt mục đích này người ta thường dùng các mũi khâu đi theo từng lớp từ lớp sâu đến lớp nông, tránh khâu lớp này vào lớp kia, theo thứ tự: Lớp cơ, lớp gân, lớp dưới da, lớp da. Theo chiều ngang, phải khâu các điểm đối xứng hai bên lại với nhau. Theo chiều đứng, các tổ chức hai bên mép vết thương phải được khâu đối xứng với nhau theo từng lớp tránh hai mép vết chồng lên nhau. Kỹ thuật khâu da đường ngang trên xương vệ sau khi mổ lấy thai khâu từ trong ra theo thứ tự lớp phúc mạc, lớp cơ, lớp cân, lớp dưới da và lớp da. Theo nguyên tắc khâu theo chiều ngang từ hai mép về trung tâm đối xứng nhau lần lượt từ trong ra ngoài. Dụng cụ khâu: Một yếu tố quan trọng khác là chọn loại dụng cụ với kích thước phù hợp. Kích thước của kim, chỉ và vết thương phải có hợp lý. Chọn kềm kẹp kim và nhíp phải cầm nắm được mép da và không gây tổn thương bề mặt da và mô dưới da. Điều trị: Tùy thuộc vào nguyên nhân gây nên vết thương và vị trí của vết thương đảm bảo nguyên tắc cơ bản sau: Vết thương phải được làm sạch trước khi khâu, vì vết thương không được làm sạch có thể bị nhiểm trùng, việc làm sạch đảm bảo vết thương không còn đất cát, dị vật, mô dập nát hay hoại tử. Nếu vết thương có nhiều chất bẩn và mảnh vụn không thể làm sạch được ngay, vết thương phải cần phải để hở trong hai hoặc ba ngày hoặc cả tuần để giảm nhiễm trùng và khi có mô hạt và bề mặt vết thương sạch rồi vết thương sẽ được khâu thì hai. Trong một số trường hợp cần thiết kháng sinh sẽ được dùng hoặc có thể vết thương sẽ được cắt lọc tại phòng mổ. Đối với các vết trầy xước thường được làm sạch cẩn thận và băng kèm chất giữ ẩm. Bề mặt mép da phải được đính liền nhau có thể bằng chỉ khâu da, băng dán hay keo dán da Tùy theo vị trí vết thương, kích thước vết thương và độ căng bề mặt vết thương mà chỉ khâu hay vật liệu giữ cho mép vết thường liền lạc mà việc tháo bỏ chỉ hay những vật