BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 HỘI NGHỊ Y HỌC HẠT NHÂN TRONG UNG THƯ 2018
BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG ĐÁNH GIÁ
ĐÁP ỨNG SỚM SAU ĐIỀU TRỊ SORAFENIB Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN
GIÁP BIỆT HÓA KHÁNG I-131
Bs Mai Hồng Sơn và cs
Khoa Y Học Hạt Nhân – Bệnh viện TƯQĐ 108
ĐẶT VẤN ĐỀ
2 pts with brain-stem glioma previously treated with radiotherapy
Ther Adv Med Oncol (2014), Vol.6 (6) 267 – 279)
ĐẶT VẤN ĐỀ
15 – 20% bệnh nhân kháng điều trị I-131.
5% tiến triển nhanh, thời gian sống thêm toàn bộ: 2,5 – 3,5 năm
Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131:
Tiếp tục điều trị 131I theo kinh nghiệm
Phẫu thuật
Xạ trị chiếu ngoài
Hoá chất Doxorubicin
Điều trị đích
Durante và cs. (2006): J Clin Endocrinol Metab.; 91(8):2892-9.
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Điều trị đích tác động vào các đột biến gene trong con đường truyền tin của tế bào.
•
Làm giảm tăng sinh của tế bào
• Sorafenib, giá thành cao, độc tính
• Cần đánh giá đáp ứng điều trị sớm
Mingzhao Xing và cs (2013): Molecular pathogenesis and mechanisms of thyroid cancer
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị: - Dấu ấn sinh học ung thư
(Thyroglobulin-Tg)
- RECIST (kích thước tổn thương) - PERCIST (chuyển hóa FDG, SULpeak)
RECIST
PERCIST
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI
• Brose, M. S (2014): nghiên cứu DECISION, 417 bệnh nhân ung thư tuyến giáp kháng I-131 điều trị sorafenib, đánh giá đáp ứng theo RECIST 1.1 sau điều trị 12 tuần, 22% bệnh nhân có đáp ứng
• Marotta, V.J (2013): 20 bệnh nhân ung thư tuyến giáp kháng I-131 điều trị sorafenib được đánh giá đáp ứng điều trị theo PERCIST sau 6 tuần, 71% bệnh nhân có đáp ứng
ĐỐI TƯỢNG
Lựa chọn bệnh nhân theo Hội Tuyến Giáp Hoa Kỳ (ATA) 2016
Tiêu chuẩn lựa chọn
• Bệnh nhân kháng I-131 có một trong các đặc điểm:
+Bệnh tiến triển, đe dọa tính mạng bệnh nhân nếu không được can thiệp điều trị trong vòng 6 tháng (tổn thương phổi, hạch phát triển nhanh, chèn ép gây khó thở, tắc nghẽn đường thở)
+Tổn thương gây ra các triệu chứng lâm sàng (khó thở, đau) nhưng không thể điều trị được bằng phương pháp tại chỗ
+Tổn thương lan tràn, đa ổ tại nhiều cơ quan
Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân không kháng với điều trị I-131
+ Bệnh nhân không có chỉ định điều trị đích (thể trạng yếu do có các bệnh lý kèm theo)
Haugen B. R. và các cộng sự. (2016), "2015 American Thyroid Association Management Guidelines’’
PHƯƠNG PHÁP
Các bước tiến hành
Các bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu được khám lâm sàng, cận
lâm sàng
Chụp 18-FDG PET/CT toàn thân có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
Bệnh nhân có chỉ định điều trị đích: sử dụng sorafenib 200mg x 3 v/ngày,
cung cấp bởi hãng BAYER
Sau khi điều trị sorafenib 6 tuần, chụp 18-FDG PET/CT có tiêm cản quang tĩnh mạch, đánh đáp ứng sau điều trị đích bằng phần mềm PERCIST 1.0, AW 4.7, GE
So sánh giữa đánh giá đáp ứng điều trị bằng RECIST, PERCIST và Tg
PHƯƠNG PHÁP
Tiêu chuẩn RECIST
- Đáp ứng hoàn toàn: không còn tổn thương đích sau điều trị, hạch và các tổn
thương không đích có kích thước trục ngắn < 10 mm.
- Đáp ứng một phần: giảm ít nhất 30% tổng kích thước của các tổn thương đích
so với ban đầu
-
Bệnh tiến tiển: tăng > 20% tổng kích thước của các tổn thương đích so với ban
đầu (sự thay đổi kích thước phải > 5mm) hoặc xuất hiện các tổn thương mới
-
Bệnh ổn định: không bao gồm các tiêu chuẩn trên
Eisenhauer và cs: Revised RECIST guideline (version 1.1)
PHƯƠNG PHÁP
Tiêu chuẩn PERCIST, sử dụng SUL peak
• Đáp ứng hoàn toàn trên PET: không còn tổn thương đích tăng chuyển hóa
FDG bất thường, khu trú trên xạ hình PET/CT.
• Đáp ứng một phần trên PET: các tổn thương đích giảm về số lượng, kích thước và chuyển hóa FDG trên xạ hình PET/CT (chuyển hóa giảm ít nhất 30% so với ban đầu), đồng thời không xuất hiện tổn thương mới tăng chuyển hóa FDG.
• Bệnh ổn định: tổn thương không thay đổi rõ rệt về số lượng, kích thước và
chuyển hóa FDG sau điều trị.
• Bệnh tiến triển: xuất hiện tổn thương mới tăng chuyển hóa FDG bất
thường, khu trú trên xạ hình PET/CT, hoặc chuyển hóa tăng > 30% so với ban đầu tại các tổn thương đích
R.Walh và cs (2009):Journal of nuclear medicine. 50(Suppl 1), tr. 122-150.
PHƯƠNG PHÁP
Tiêu chuẩn đánh giá theo dấu ấn ung thư (Thyroglobulin-Tg)
• Đáp ứng một phần: giảm ít nhất 25% nồng độ Tg huyết thanh sau điều trị
• Biện tiến triển: tăng nồng > 25% của nồng độ Tg huyết thanh sau điều trị
• Bệnh ổn định: giảm < 25% nồng độ Tg huyết thanh sau điều trị
M.Tuttule và cs. (2009), Treatment response in thyroid cancer
PHƯƠNG PHÁP
• Dược chất phóng xạ và thiết bị:
- 18-F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (18- FDG)
- Trung tâm máy gia tốc 30MeV, Bệnh viện TƯQĐ 108
- Hệ thống PET/CT Discovery 710, GE
PHƯƠNG PHÁP
• Quy trình chụp hình
Hướng dẫn của Hội Y học hạt nhân Châu Âu 2009
BN nhịn ăn 4 - 6 giờ, uống nước lọc, kiểm tra glucose máu trước tiêm 18F-
FDG.
PHƯƠNG PHÁP
Chụp PET/CT có tiêm thuốc cản quang
Theo qui trình của trung tâm PET/CT Pittsburgh – Hoa Kỳ
PHƯƠNG PHÁP
• Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0.
• Các biến định lượng được biểu diễn dưới dạng số trung bình ± độ lệch
chuẩn.
• Sử dụng Student t-test so sánh các giá trị trung bình, sử dụng Chi-square
test so sánh các tỷ lệ
• Khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê khi p <0,05.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của các bệnh nhân trong nghiên cứu
7 (100%) 3 (43%), 4(57%) 68,8 ± 11,1 UTTG thể nhú 3 (43%), UTTG thể nang 4 (57%)
Số lượng bệnh nhân n(%) Giới tính nam, nữ n(%) Tuổi trung bình Chẩn đoán mô bệnh học Giai đoạn trước điều trị
I II III IV
- - - 7(100%)
Phân loại kháng I-131
I II III IV
4(57,1%) 1(14,3%) - 2(28,6%)
Vị trí di căn/tái phát
Giường tuyến giáp Hạch Phổi Xương
1/7 (14,2%) 5/7 (71,4%) 6/7 (85,7%) 1/7 (14,2%)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết quả đánh giá đáp ứng điều trị
6
5 5
3
3
4 4 4
2 2 2
0
Đáp ứng trên CT
Đáp ứng trên PET/CT
Đáp ứng Tg
1 1
Marotta và cs, Journal of oncology (2013): PET/CT phát hiện 14/20 (70%) bệnh nhân đáp ứng với điều trị đích
Đáp ứng Bệnh ổn định Tiến triển
SULpeak: 8,5
Trước điều trị sorafenib
SULpeak: 4,4
Sau điều trị sorafenib 6 tuần
Sau điều trị sorafenib 6 tuần
Trước điều trị sorafenib
SULpeak: 10,4
Trước điều trị sorafenib
Sau điều trị sorafenib 6 tuần
SULpeak: 5,2
Sau điều trị sorafenib 6 tuần
BỆNH TIẾN TRIỂN SAU ĐIỀU TRỊ
SULpeak: 4,58
Trước điều trị sorafenib
SULpeak: 6,8
Sau điều trị sorafenib 6 tuần
ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THEO RECIST 1.1
0 SD PR SD PR PR SD PS
-5
-10 -10
-13 -15
i
-15
ổ đ
-20
-18
y a h T %
-25
-30
-35
-32 -35
Nghiên cứu của chúng tôi: 43% bệnh nhân có đáp ứng một phần M.Brose và cs NEJM (2014): 22% bệnh nhân có đáp ứng một phần
-37 -40 Các mức độ đáp ứng điều trị
ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ THEO DẤU ẤN SINH HỌC (THYROGLOBULIN)
0 -1 SD SD PR PR -3 SD SD
I
SD -5 -5 -8 -8
-10
N L U B O L G O R Y H T
I
-15
-20
Ổ Đ Y A H T %
-25 -27
-35
CÁC MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ
Nghiên cứu của chúng tôi: 28% bệnh nhân có đáp ứng sau điều trị Bible KC và cs Lancet Oncol (2010): vai trò của Tg còn hạn chế
-30 -32
CHỈ SỐ SULpeak TRƯỚC VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
30
40
10
20
-10
k a e p L U S
0 PD PR PR PR PR SD SD
-30
-20
-50
-40
CÁC MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG
PD: bệnh tiến triển, PR: bệnh đáp ứng một phần, SD: bệnh ổn định
-60
SỰ BIẾN ĐỔI CỦA CHỈ SỐ SULpeak TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ
P= 0.178
P= 0.107
14
P= 0.32
P= 0.014
12
P= 0.209
10
P= 0.001
8
6
2
4
0 PR SD PR PR PR PS
PD: bệnh tiến triển, PR: bệnh đáp ứng một phần, SD: bệnh ổn định
Sau điều trị Trước điều trị
MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ SUVmax VÀ NỒNG ĐỘ THYROGLOBULIN TRONG DỰ BÁO ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ
Đáp ứng
Không đáp ứng
SUVmax > 8
2/7 (28%)
5/7(72%)
SUVmax < 8
4/7 (57%)
3/7(47%)
Tg > 500 ng/ml
2/7 (28%)
5/7(72%)
Tg < 500 ng/ml
2/7 (28%)
5/7(72%)
Marotta và cộng sự Journal Oncology (2013): PET/CT thể dự báo đáp ứng điều trị đích ở 71% bệnh nhân ung thư tuyến giáp kháng I-131 điều trị sorafenib
KẾT LUẬN
•
PET/CT phát hiện được 4/7 trường hợp đáp ứng điều trị đích, 2/7 trường hợp bệnh ổn định và 1/7 trường hợp có dấu hiệu bệnh tiến triển. Đánh giá đáp ứng điều trị theo PERCIST phát hiện được sớm hơn các trường hợp có đáp ứng và tiến triển sau điều trị so với RECIST và đáp ứng sinh học.
• Đây là nghiên cứu bước đầu, số lượng bệnh nhân còn hạn chế do đó cần phải tiếp tục nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân lớn hơn, theo dõi lâu dài hơn và đánh giá vai trò của 18F-FDG PET/CT trong tiên lượng thời gian sống thêm không bệnh.
