Sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp an
toàn và hợp lý
Kỳ I
Tại sao phải điều trị tăng huyết áp? Huyết áp cao thường gây ra các tai biến nghiêm
trọng như tử vong và hôn mê do tai biến mạch máu não, di chứng liệt nửa người,
suy tim, thiếu máu cơ tim, suy thận, phình bóc tách động mạch chủ... Do đó mục
đích chính của điều trị tăng huyết áp là để phòng ngừa những biến chứng này.
Hiện nay có trên 80 thuốc đang được sử dụng. Cơ chế tác dụng của các thuốc điều trị
tăng huyết áp theo nhiều cơ chế khác nhau. Thuốc có thể làm thay đổi sức cản ngoại vi
toàn phần, thể tích tống máu, nhịp tim hoặc cung lượng tim; tất cả đều dẫn tới hạ huyết
áp. Những thay đổi tim mạch này là do tác động dược lý của thuốc bao gồm thay đổi trao
đổi ion natri ở cơ trơn mạch máu (thí dụ: các thuốc lợi tiểu); ức chế men chuyển
angiotesin (ACE), ức chế thụ thể AT1, hoặc giảm hoạt động giao cảm (thí dụ: các chất
chẹn alpha, chẹn bêta và các chất đối kháng alpha trên hệ thần kinh trung ương), chẹn
kênh canxi.
Các nhóm thuốc điều trị THA hiện nay bao gồm:
Lợi tiểu: lợi tiểu thiazide, lợi tiểu giống thiazide, lợi tiểu quai, lợi tiểu giữ kali.
Ức chế bêta adrenergic: propranolol, atenolol, metoprolol, bisoprolol, carvedilol...
Chống tăng huyết áp giãn mạch: hydralazine, minoxidil...
Chống tăng huyết áp tác dụng thần kinh trung ương: clonidine, methyldopa...
Ức chế thụ thể anpha adrenergic: doxazosin, prazosin, terazosin...
Ức chế men chuyển: captopril, enalapril, imidapril, lisinopril, perindopril, ramipril...
Ức chế thụ thể angiotensin II: irbesartan, losartan, telmisartan, valsartan...
Chẹn kênh canxi: verapamil, diltiazem, nifedipine, amlodipine, felodipine, lacipine...
Trong sử dụng thuốc điều trị THA cần cân nhắc vài yếu tố trước khi điều trị như: mức độ
THA, có hay không tổn thương cơ quan đích, có hay không biểu hiện lâm sàng bệnh tim
và những yếu tố nguy cơ khác.
Hiệu quả của thuốc điều trị: Hạ huyết áp bằng thuốc làm giảm rõ bệnh suất và tử suất do
tim mạch. Hiệu quả bảo vệ rõ rệt đối với tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành, suy
tim, tiến triển bệnh thận, tiến triển đến THA nặng hơn.
Biến chứng nhồi máu cơ tim do tăng huyết áp.
Những cân nhắc khi điều trị bằng thuốc
Hầu hết bệnh nhân nên dùng liều thấp lúc khởi đầu, tăng lên dần phụ thuộc vào tuổi, nhu
cầu và đáp ứng với thuốc. Phác đồ tối ưu là dùng liều duy nhất có hiệu quả 24 giờ, ít nhất
50% hiệu quả tối đa giữ được đến cuối của 24 giờ. Thuốc tác dụng dài 24 giờ tốt hơn loại
tác dụng ngắn vì nhiều lý do sau: Bệnh nhân tuân thủ tốt hơn với liều duy nhất trong
ngày, sử dụng thuốc có hiệu quả hơn thì ít tốn kém hơn. Phác đồ gần đây cung cấp nhiều
cách chọn lựa thuốc. Ví dụ, kết hợp 2 thuốc liều thấp làm tăng tác dụng hạ áp và làm
giảm tác dụng ngoại ý do liều cao, kết hợp liều thấp thuốc ức chế men chuyển với một
thuốc chẹn kênh calci không thuộc nhóm dihydropyridine làm giảm đạm niệu nhiều hơn
dùng đơn độc. Kết hợp giữa thuốc chẹn kênh calci nhóm dihydropyridine và thuốc ức chế
men chuyển ít gây phù mắt cá hơn dùng thuốc đối kháng calci đơn độc. Thuốc ức chế
men chuyển đã được chứng minh có hiệu quả trong nhiều vấn đề liên quan đến THA gồm
suy tim tâm thu và bệnh thận. Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II được giới thiệu gần
đây có hiệu quả huyết động học tương tự thuốc ức chế men chuyển nhưng tránh được hầu
hết tác dụng phụ thông thường như ho khan.
Vài thuốc chống THA - như thuốc giãn mạch trực tiếp, thuốc ức chế alpha 2 trung ương
và thuốc đối kháng giao cảm ngoại biên - không phù hợp với điều trị đơn độc lúc khởi
đầu do có nhiều tác dụng phụ. Thuốc giãn mạch trực tiếp (ví dụ hydralazine, minoxidil)
thường gây phản xạ kích thích giao cảm và ứ dịch. Nifedipine tác dụng nhanh gây tai
biến mạch vành và liều cao có thể làm tăng tử suất do mạch vành. Do đó thuốc này nên
rất thận trọng khi dùng.
Những cân nhắc đặc biệt
Cân nhắc đặc biệt trong việc chọn lựa điều trị khởi đầu gồm đặc tính như bệnh cùng xảy
ra có thể bị ảnh hưởng xấu khi điều trị thuốc chống THA, chất lượng cuộc sống, giá cả có
ý nghĩa đặc biệt với những bệnh nhân nghèo và tương tác với thuốc khác đang sử dụng
cùng lúc. Khi chọn một thuốc có lợi cho nhiều bệnh cùng lúc.
Chương trình Phòng chống tăng huyết áp - Viện Tim mạch Việt Nam
TS.BS. Phạm Quốc Khánh