8
SUY HÔ HẤP NẶNG DO ĐỢT MẤT BÙ CẤP CỦA BỆNH PHỔI
TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1. ĐẠI CƢƠNG
Đợt mt cp ca bnh phi tc nghn mn tính (BPTNMT) tình trng
bnh giai đoạn ổn đnh chuyn sang nặng lên nhanh không đáp ng với điều tr
thông thưng hàng ngày.
Suy hấp do đợt cp ca BPTNMT th nng, thm chí nguy kch, nếu
không được x trí đúng cách và kp thi.
2. NGUYÊN NHÂN
- Nhiễm trùng đường hô hp do vi khun hoc virus.
- Điu tr hoc dùng thuc không đúng cách, dùng thuc ng, an thn.
- Xut hin mt bnh lý khác: tc mch phi, suy tim, phu thut (nht phu
thut bng, phu thut lng ngc).
- Các ri lon chuyển hoá: tăng đưng máu, gim kali.
- Các nhim trùng khác ( bng, não).
- Ô nhim không khí.
3. TRIU CHNG
3.1. Lâm sàng
- Ngưi bệnh đã đưc chẩn đoán BPTNMT trong tiền s.
- Khó th tăng lên so vi tình trng hàng ngày.
- Ho nhiu lên (có th ho khan hoc ho có đm).
- Đờm nhiu lên và tr nên đục.
- Ngưi bnh có th có st.
- Tím, th nhanh.
- Co kéo cơ hô hấp ph (cơ ức đòn chũm, cơ liên sườn, cơ bụng).
- Có th có run tay, vã m hôi,xanh tím.
- Huyết áp tăng, khi suy hô hấp nng, huyết áp tt khi có suy hô hp nguy kch.
- Nhp tim nhanh, nếu hp tim chm dn là du hiu rt nng.
- Suy hô hp nng có th có ri lon ý thc: kích thích,ng gà hoc hôn mê.
- Nghe phổi thưng có nhiu ran (ran rít do tc nghn phế quản tăng lên, ran m
hoc ran n do đọng dch tiết phế qun hoc do có tình trng viêm phi).
- Các du hiu ca khí phế thũng: lồng ngực hình thùng, các khoang liên n
giãn rộng, xương sườn nằm ngang, tim đập mũi ức, vùng trưc tim gõ trong).
3.2. Cn lâm sàng
- PaO2 giảm dưới 60 mmHg, SpO2 gim < 90% , PaCO2 tăng, pH gim.
- X quang phi: hình nh ca bnh phi tc nghn mn tính, th thấy đám
m ca tổn thương phi mi xut hin (viêm phi).
9
- Đin tim th cho thy hình ảnh “P phế”, các du hiu của tăng gánh thất
phi.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
- Tin s đã được chn đoán bệnh phi tc nghn mn tính, hoc ln vào vin
này khám thy có các du hiu ca BPTNMT.
- Khó th tăng, ho tăng, đờm nhiều lên và đục.
- Các du hiu ca suy hô hp cp.
- Các du hiu ca nhiễm trùng đường hô hp.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Lao phi.
- Tràn khí màng phi người bnh BPTNMT.
- Cơn hen phế qun.
- Cơn hen tim do suy tim nặng lên hoc nhồi máu cơ tim mới.
4.3. Chẩn đoán nguyên nhân
- Xét nghim đm đ tìm vi khun gây bnh, vi rút cúm khi có yếu t dch t.
4.4. Chẩn đoán mức đ
Các ch s
Nng
Nguy kch
Li nói
Tng t
Không nói đưc
Tri giác
Ng gà, ln ln
Hôn mê
Co kéo cơ hô hấp
Rt nhiu
Th nghịch thường
Tn s th/phút
25-35
Th chm, ngng th
Khó th
Liên tc
Liên tc
Mch/phút
>120
Chm, lon nhp
SpO2 %
87-85
< 85
PaO2 mmHg
40-50
<40
PaCO2 mmHg
55-65
> 65
pH máu
7.25-7.30
< 7.25
Chú ý : Ch cn có 2 tiêu chun ca mc đ nng tr lên mt mức độ là đ.
5. X TRÍ
5.1. Nguyên tc x trí
- X trí đợt cp BPTNMT mức độ nng bao gm: bảo đảm oxy máu, dùng
thuc giãn phế quản, khai thông đường hp (gii quyết tình trng đọng đờm),
dùng kháng sinh điều tr nhim khun hấp (thường là nguyên nhân dn đến đợt mt
bù cp của BPTNMT) và điều tr các bệnh lý kèm theo, điu tr d phòng biến chng.
5.2. X trí ban đầu và vn chuyn cp cu
- Cho ngưi bnh th oxy nếu có thể, lưu lượng oxy 1 - 2 lít/phút.
- Dùng thuốc cường bêta-2 giao cm tác dng nhanh ti ch: khí dung qua mt
n 5 mg (salbutamol, terbutalin), hoc xt 2 - 4 nhát/ln, th nhc li 10 -15 phút
10
mt ln nếu chưa có hiu qu; phi hp vi thuc c chế phó giao cm tác dng nhanh
(ipratropium) khí dung hoc xt.
- Dùng kháng sinh nếu có ch định (xem phn 5.3.1.d).
- Chuyển người bệnh đi bệnh viện: trên đường chuyn cn theo i tình trng
hô hp, tiếp tc dùng thuc giãn phế qun xt 10 -15 phút mt ln nếu cn.
5.3. X trí ti bnh vin
a) Đợt cp bnh phi tc nghn mn tính có suy hô hp nng
- Oxy: th oxy qua gng kính oxy, gi SpO2 90% - 93%. Không dùng lưu
ng oxy quá 2 lít/phút. Nếu oxy máu tăng lên nhanh, ngưi bnh th gim thông
khí, làm cho PaCO2 tăng cao và nhim toan nng.
- Thuc giãn phế qun
+ Dùng thuc giãn phế qun ti ch:
Thuốc cường bêta-2 giao cm, khí dung qua mt n 5 mg (salbutamol,
terbutalin), nhc li tu theo tình trạng ngưi bnh, có th nhiu ln.
Thuc c chế phó giao cm: ipratropium (0,5 mg) khí dung qua mt n, nhc li
nếu cn thiết.
+ Dùng thuc giãn phế qun truyền nh mạch: thưng dùng thuc giãn phế
quản đường tĩnh mạch kết hp khi liu pháp khí dung kém hiu qu:
Thuốc cường bêta-2 giao cm (salbutamol, terbutalin). Tc độ khi đu
0,1µg/kg/phút, điu chnh liều theo đáp ng của người bệnh (tăng tốc độ
truyn 5 - 10 phút/ln, mi ln 0,1µg/kg/phút cho tới khi có đáp ng).
Nếu khí dung truyền tĩnh mạch các thuốc ng bêta-2 giao cm
không đủ hiu qu giãn phế qun, th dùng aminophyline 0,24g pha
vi 100ml dch glucose 5%, truyn trong 30-60 phút, sau đó truyền duy
trì vi liu 0,5mg/kg/gi.
Trong trường hợp đã dùng hết các thuc giãn phế quản như trên vẫn
không gii quyết đưc cn phải xem xét đặt ng ni khí qun, thì cân
nhc dùng thêm adrenalin liu thấp 0,01µg/kg/phút điều chnh liu theo
đáp ng m sàng, nếu xut hin lon nhp hoc huyết áp tăng lên thì
ngng.
- Corticoid
+ Methylprednisolon 2mg/kg/24 gi tiêm tĩnh mạch. Khi người bnh ổn định s
chuyển sang đường ung.
+ Corticoid ch nên dùng trong 10 - 14 ngày để hn chế các tác dng không
mong mun.
- Kháng sinh
+ Kháng sinh được s dng khi nhim khun nguyên nhân dn tới đợt cp
ca bnh phi tc nghn mn tính.
+ Ch định kháng sinh khi có các du hiu:
Khó th tăng.
11
ợng đờm tăng.
Đờm m.
Hoc có 2 trong 3 du hiệu trên, trong đó có du hiệu đờm m.
+ La chn kháng sinh da vào loi vi khun kh năng y đt cp (theo
điều tra dch t hc và t l nhy cm vi kháng sinh ca vi khuẩn đó).
- Nhim khun cng đng:
Các vi khun cộng đồng gây nhim khun dn đến đợt cấp BPTNMT thường
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis.
Kháng sinh nên la chn khi nhim khun cng đồng cephalosporin thế h 3
hoc kháng sinh nhóm penicillin ph rng, kết hp vi kháng sinh nhóm
aminoglycosid hoc fluoroquinolone hoc Moxifloxacin. Nhóm Marcrolid nếu nghi
ng do Legionella hoc vi khuẩn không đin hình.
- Nhim khun bnh vin:
Nếu nghi ng nhim khun bnh vin: dùng kháng sinh theo liu pháp xung
thang. Nếu điều kin cho phép nên la chn loi kháng sinh ph rng tác dng
trên vi khun nghi ng gây bnh.
Loi vi khuẩn thường gây nhim khun bnh vin mức độ đề kháng kháng
sinh ca các loi vi khuẩn đó thể khác nhau mỗi sở điều tr cần xác định
da vào điu tra dch t cơ sở đó.
- Th y:
+Thông khí không xâm nhp: nếu không có chng ch định.
+ Thông khí m nhp:(xem k thut th y người bnh tổn thương
phi).
b) Đợt cp bnh phi tc nghn mn tính có suy hô hp nguy kch
Khi xut hin suy hp cp nguy kịch, ngưi bnh cần được đt ng ni khí
quản ngay để có th tiến hành th máy xâm nhp.
- Bóp bóng qua mt n vi oxy 100%.
- Đặt ng ni khí qun, th y.
- Hút đm qua ni khí qun.
- Dùng thuc giãn phế qun truyền tĩnh mch (xem phn 5.3.1).
- Tiêm tĩnh mạch corticoit (xem phn 5.3.1).
- Dùng thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch (xem phn 5.3.1).
6. TIÊN LƢỢNG VÀ BIN CHNG
- Tiên lượng người bnh ph thuc: mức độ nng của BPTNMT đã có, các
bnh lý kèm theo, mc đ nng ca nhim khun hp, việc điều tr kp thi hay
không.
- Biến chng: các biến chng cn chú ý
+ Tràn kmàng phổi, đây biến chng nng làm cho việc điều tr khó
khăn thêm nhiều. Phát hin tràn khí màng phổi trên người bệnh BPTNMT thường khó
do các du hiu vn như giãn phế nang ca BPTNMT th làm m các triu
12
chng cùa tràn khí màng phi. n chu p phô i câ p cư u đê xa c đi nh tràn khí màng phi
ngay khi: người bnh thơ nhanh lên đ t ngt, rào phế nang gia m kèm theo gõ vang ,
nht là khi gim mt bên lng ngc, tím, SpO2 tụt nhanh, u đang thơ ma y thì xu t
hiện thơ chô ng ma y va a p lư c đinh đươ ng thơ tăng cao . X trí: dẫn lưu màng phi tích
cc ngay.
+ Tc đng mch phi.
+ Viêm phi bnh vin, viêm phi liên quan th y.
+ Ph thuc y th nếu người bnh phi th y kéo dài. Cần đánh giá tình
trạng người bnh 2 - 3 ln mi ngày tập cho ngưi bnh b máy ngay khi đ điều
kin.
7. PHÒNG BNH
- Theo dõi và điu tr tt các ngưi bnh b bnh phi tc nghn mn tính.
- Tránh các nguy cơ có th y đợt cp.
- Điu tr sm và tích cc các bnh lý mi xut hin người bnh bnh phi tc
nghn mn tính.
Tài liu tham kho
1. Ngô Quý Châu và cs (2011), “Bệnh phi tc nghn mạn tính”, Trong: Bnh hô hp
(Ch biên: Ngô Quý Châu). Nxb Giáo dc Vit Nam.
2. Calverley P.M.A. (2011),“Chronic Obstructive Pulmonary Disease. In: Texbook
of Critical Care (Editors: Vincent J.L., Abraham E., Moore F.A., Kochanek P.M.,
Fink M.P.), Elsevier Saunders, 6th edition.
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2013),“Management of
BPTNMT (Component 4: Manage Exacerbations), in: Global Strategy for
Diagnosis, Management, and Prevention of BPTNMT (Internet version, updated
2013).
4. Stoller J.K. (2010),Management of acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. UpToDate online 18.3 [last updated:October 7, 2010],
Available in: http://www.uptodate.com.
5. Witt Ch.A., Kollef M.H. (2012): Acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary diseaseIn: The Washington Manual of Critical Care (Editors: Kollef
M. and Isakow W.), Lippincott Williams & Wilkins.