TIẾP CẬN TRIỆU CHỨNG CỔ TRƯỚNG
Dịch thấm.
(2)
- Suy tim. - Suy gan, xơ gan. - Suy dinh dưỡng. - Suy thận, HCTH. - Hc demond meig và giả demond meig
Nt DCT /bn xơ gan.
Cổ trướng
VPM nguyên phát.
Tình trạng viêm cấp.
(1)
(NT dịch cổ trướng)
NT DCT / bn hc thận hư. Các nguyên nhân ngoại khoa đơn thuần.
(4)
VPm thứ phát (do các bl ngoại khoa).
Dịch tiết.
Các nguyên nhân ngoại khoa trên bệnh nhân cổ trướng dịch thấm.
(3)
Lao màng bụng.
Tình trạng viêm mạn tính.
(7)
(5)
Ung thư nguyên phát hoặc thứ phát.
TIẾP CẬN CỔ TRƯỚNG DỰA VÀO MÀU SẮC DỊCH
(6)
Vàng chanh, trong.
Tất cả các trường hợp (cả dịch thấm và tiết).
Dịch máu: Dịch màu đỏ máu.
- Lao. - K.
Dịch cổ trướng
- Ấu trùng giun chỉ làm tắc và vỡ hệ bạch mạch trong ổ bụng.
Dịch dưỡng chấp: Dịch đục như nước vo gạo, xét nghiệm: tri glycerid, cholesterol tăng cao
(2)
- Khối u chèn vào đường bạch mạch chính của ổ bụng có thể gây nên vỡ và dưỡng chấp chảy vào ổ bụng.
Bệnh lý tụy: viêm tụy cấp, đợt cấp viêm tụy mạn.
Dịch tụy: dịch vàng trong, xét nghiệm amylase tăng cao.
(3)
Dịch đục mủ hoặc có mùi.
- Viêm phúc mạc nguyên
phát. Vpm thứ phát.
-
Xét nghiệm bạch cầu đa nhân tăng cao.
(1) Chẩn đoán cổ trướng:
- Lâm sàng:
+ Rốn lồi, bụng bè, chướng.
+ Gõ đục vùng thấp, gianh giới của vùng đục và trong là đường parabol bề lõm hướng lên trên. Diện đục thay đổi theo tư thế.
+ Dấu hiệu sóng vỗ (+).
- CLS:
+ Siêu âm có dịch ổ bụng.
+ Trọc hút ra dịch cổ trướng. ( Chẩn đoán xác định).
(2) Phân biệt dịch thấm và dịch tiết:
- Lâm sàng:
a. Bệnh cảnh phối hợp:
+ Cổ trường dịch thấm: đi cũng các bệnh cảnh phù và tràn dịch đa màng (màng bụng, màng phổi, màng tim, màng tinh hoàn)
+ Cổ trướng dịch tiết có thể đơn độc hoặc trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn cấp tính, bệnh cảnh lao, hoặc ung thư.
b. Tính chất dịch:
- Cổ trướng dịch thấm: dịch vàng, trong, không mùi, độ nhớt thấp ( lỏng).
- Cổ trướng dịch tiết: Dịch máu, dịch mủ, dịch đục hoặc có mùi, hoặc độ nhớt cao. Cũng có thể là dịch vàng chanh.
Nếu dịch vàng trong, không mùi chưa theer khẳng định là dịch thấm hay dịch tiết.
- CLS:
Dịch thấm Dịch tiết Chỉ số
Trắng trong, vàng. Vàng, máu, mủ. Màu sắc
< 25 g/l >25g/l Albumin
Albumin máu –Abl dịch >11g/l < 11g/l
LDH dịch <200 đ.v/l >200 đ.v/l
LDH dịch/máu < 0.6 >0.6
<1000 tb/mm3 >1000 tb/mm3 Tế bào
<500 tb/mm3 >500 tb/mm3 BC
BC đa nhân trung tính < 250tb/mm3 >250 tb/mm3
< 1016 >1016 Tỉ trọng
Cấy vk (-) Cấy vk (+) Vi sinh
Trên thế giới dùng chỉ số: gradiem nồng độ protein: Tư tìm.
Ở việt nam: chỉ dùng mỗi cái rivalta cùi!
(3) Phân biệt cổ trướng dịch thấm trong các bệnh cảnh khác nhau.
Các bệnh cảnh thường gặp cổ trướng dịch thấm thường kèm theo phù và tràn dịch các màng khác, gồm:
+ Bệnh tim: Suy tim: Lâm sàng có hội chứng suy tim, cổ trướng xuất hiện sau phù, thường mức độ nhẹ.
+ Bệnh gan ( hay gặp nhất là xơ gan): Cổ trướng thường xuất hiện trước phù, trên lâm snagf kèm theo Hc TALTMC và HC suy tb
gan.
+ Bệnh Thận ( hay gặp nhất là HCTH và suy thận nặng): Phù xuất hiện trước cổ trướng. Với HCTH: phù trắng mềm, ấn lõm, mức độ
nhiều, k đáp ứng với ăn nhạt, XN thấy protein niệu > 3.5g/24h, alb máu, 30, cholesterol > 6.5….Còn suy thận: thường kèm theo THA,
thiếu máu, Xn ure, creatinin tăng cao.
+ Suy dinh dưỡng: Cổ trướng sau phù, thường phù phần thấp ( bàn chân), cơ teo, thể trạng yếu, xét nghiệm Alb giảm, k bjo có protein
niêu.
+ Hc demond meig: Có tam chứng meig gồm: có u nang buồng trứng, tràn dịch màng phổi và cổ trướng. Khi cắt nang buồng trứng,
hiện tượng tràn khí màng phổi và cổ trướng sẽ hết. Nguyên nhân và cơ chế hiện nay chưa rõ. Hc giả demond meig: do ung thư buồng
trứng. Khi cắt ung thư, dịch cổ trướng tự hết.
(4) Phân biệt cổ trướng dịch tiết trong tình trạng viêm cấp và viêm mạn.
Lâm sàng:
a. Bệnh cảnh chung.
+ Trong bệnh cảnh viêm cấp: thường sốt cao, kèm theo hội chứng nhiễm trùng, thời gian khởi phát ngắn, thường xuất hiện trên bệnh
cảnh dịch thấm từ trước.
+ Bệnh cảnh mạn tính: ít sốt, thường k kèm theo hội chứng nhiễm trùng, thời gian bị bệnh kéo dài, cổ trướng có thể tiến triển nhanh 9
như trong ung thư) hoặc rất chậm ( nhưng trong lao).
b. Màu sắc dịch:
+ Cấp tính: dịch đục, mủ, có mùi ( kị khí) hoặc có thể vàng trong, có thể lẫn ít máu, nhưng không bao giờ có màu đỏ.
+ Mạn tính: Màu vàng trong, hoặc dịch máu, dịch dưỡng chấp ( trắng như sữa).
Cận lâm sàng:
Viêm cấp: xét nghiệm máu: CRP tăng, VSS tăng, WBC tăng chủ yếu Neu; xét nghiệm dịch cổ trướng: WBc tăng, chủ yếu bạch cầu đa
nhân trung tính (>250/ ml là chẩn đoán xác định)
Viêm mạn: Xét nghiệm máu WBC tăng chủ yếu mono và lympho, CRp ít tăng, VSS có tăng hoặc không; Xét nghiệm dịch cổ trướng:
WBC tăng chủ yếu bạch cầu lympho, bc đa nhân k tăng.
(5) Phân biệt cổ trướng dịch thấm trong tình trạng vpm nguyên phát và thứ phát.
Có hai loại VPM: nguyên phát và thứ phát.
+ VPm nguyên phát là vpm do vk đi theo đường máu, đường xâm nhập k thấy được bằng mắt thường => thường điều trị nội khoa.
+ Vpm thứ phát: Vpm do vk đi theo đường tiếp cận, thường thấy đường xâm nhập bằng mắt thường => điều trị ngoại khoa ( mổ).
Các nguyên nhân ngoại khoa gây vpm: 1. VRT 2. Viêm tụy cấp. 3. Ap-xe gan vỡ. 4. Thủng tạng rỗng. 5. Vpm do viêm phân phụ. 6.
Viêm phúc mạc mật.
Lâm sàng: Phân biệt hai bệnh cảnh này trên lâm sàng đôi khi rất khó:
- Vpm nguyên phát ( NT dịch cổ trướng): Trên bệnh cảnh đã có cổ trướng dịch thấm từ trước, tự nhiên xuất hiện 3 triệu chứng gợi
ý: Đau bụng, sốt, đi ngoài phân lỏng.
- Vfm thứ phát: xuất hiện trong từng bệnh cảnh khác nhau ( sau học ngoại sẽ biết). Nhưng thường là bệnh cảnh cấp tính và ngoại
khoa. Thường chưa có cổ trướng trước đó.
Vfm thứ phát trên bn có cổ trướng trước đó chẩn đoán rất khó!
Cận lâm sàng: sang học ngoại sẽ biết.
(6) Phân biệt cổ trướng dịch tiết do lao và do K.
Lâm sàng:
Lao màng bụng:
+ Trên bệnh cảnh có lao ở phổi hoặc các cơ quan khác từ trước, hoặc có các triệu chứng của lao, xn chỉ điểm lao (+).
+ Có thể có cổ trướng toàn thể hoặc khu trú.
- Thể cổ trướng toàn thể: nước thường ít, gặp ở người trẻ tuổi, đặc biệt là nữ, có dấu hiệu nhiễm lao.
- Thể cổ trướng khu trú: do màng bụng xơ dính nhiều chỗ, gõ bụng chỗ đục chỗ trong, có dấu hiệu bán tắc ruột, có dấu hiệu nhiễm
lao.
Đặc điểm chung của cả hai thể là nước vàng chanh hoặc đỏ máu.
K màng bụng:
- Thường gặp ở người già, trên bệnh cảnh có K từ trước hoặc chưa phát hiện.
- Dịch cổ trướng trong hoặc đỏ máu, trọc hút tái phát rất nhanh.
Cận lâm sàng:
Xét nghiệm dịch màng bụng:
Lao: Nhiều lympho bào, có thể thấy tb bán liên, test BK (+), PU mantoux (+), PCR lao (+).
Ung thư: Tb bất thường (ác tính), nhiều lympho bào, có thể thấy khối u trên chẩn đoán hình ảnh, hoặc các dấu hiệu gợi ý u.
Một số chú ý:
1. Cổ trướng đơn độc => 1. Lao. 2. K. 3. Xơ gan (dấu hiệu đầu là cổ trướng).
2. Dịch nhầy giống gelatin: ung thư dạng colloid của dạ dày hay đại tràng.
3. Cổ trướng dịch máu: thường do lao hoặc khối ung thư trong ổ bụng.
4. Cổ trướng dịch mủ: VPM tiến phát hoạc thứ phát.
5. Cổ trướng do viêm tụy cấp => chú ý men amylase.
6. Cổ trướng dưỡng chấp: chú ý lipid, triglycerid.
7. Nữ, trẻ tuổi => dẽ do lao (70%), do ổ bụng thông với mt bên ngoài, dễ dẫn đến vô sinh.
8. Nữ trên 45 tuổi => dễ u buồng trứng di căn ổ bụng.
9. HC budd chiari: hay gặp ở phụ nữ, do hk t/m trên gan, đb là người dùng thuốc tránh thai.
----------------------HẾT-----------------------
