304
TIỂU ĐƯỜNG Ở TRẺ EM
(TYPE 1:E10, TYPE 2: E1)
1. ĐỊNH NGHĨA
Tiểu đường là tập hợp các rối loạn chuyển hóa đặc trưng
bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính do bất thường trong
cơ chế tiết insulin hoặc hoạt động của insulin hay cả hai. Sự
tiết insulin không đầy đủ và/hoặc giảm đáp ứng của tế bào
đích với insulin, đưa đến bất thường chuyển hóa
carbohydrate, lipid và protein.
2. CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP
- Đột biến đa gen gặp trong tiểu đường típ 1, típ 2.
- Đột biến đơn gen gặp trong tiểu đường đơn gen ở trẻ
em và thanh thiếu niên.
3. CÁCH TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
3.1. Bệnh sử
- Triệu chứng chung: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều,
sụt cân, tiểu dầm...
- Triệu chứng nhiễm ceton acid: nôn ói, đau bụng, suy
kiệt, mất nước, sụt cân, lơ mơ, hôn mê…
- Triệu chứng của bệnh nhiễm trùng đi kèm.
!
305
3.2. Lâm sàng
- Dấu hiệu sinh tồn: biểu hiện sốc gồm mạch (tăng), tụt
huyết áp (sốc giảm thể tích, sốc nhiễm trùng), thở nhanh sâu
(Kussmaul), nhiệt độ tăng (nhiễm trùng), tri giác (lơ mơ, hôn
mê do hạ/tăng đường huyết)…
- Dấu hiệu toàn thân: dấu mất nước, ổ nhiễm trùng…
- Dấu hiệu toan chuyển hóa: thở nhanh sâu, hơi thở mùi
aceton, tri giác bứt rứt.
- Dấu hiệu của biến chứng mạn: mờ mắt, tê tay chân,
loạn dưỡng mỡ tại vị trí tiêm insulin.
3.3. Cận lâm sàng ban đầu tại phòng khám
- Đường huyết tĩnh mạch lúc đói/bất kỳ.
- Tổng phân tích nước tiểu tìm đường niệu và
ceton niệu.
- Urê, Creatinine, Ion đồ, Magne, Phosphat, AST, ALT,
CRP…
- HbA1c.
3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Thỏa một trong bốn tiêu chuẩn sau:
1. Các triệu chứng của bệnh tiểu đường (uống nhiều, tiểu nhiều,
tiểu đêm, đái dầm, sụt cân, mờ mắt) hay cơn khủng hoảng tăng
đường huyết cộng với nồng độ glucose huyết tương ≥ 200 mg/dl
(11,1 mmol/l)
2. Đường huyết đói (không ăn thức ăn có calo ít nhất 8 giờ) ≥ 126
mg/dl (7,0 mmol/l).
Trong trường hợp không tăng đường huyết rõ ràng, xét nghiệm
này nên được lặp lại vào một ngày khác
3. Đường huyết sau 2 giờ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) với xét
nghiệm dung nạp đường huyết.
306
Xét nghiệm thực hiện bằng cách cho uống một lượng đường
tương đương với 75 g glucose khan hòa tan trong nước hoặc 1,75
g/kg trọng lượng cơ thể, tối đa là 75 g.
4. HbA1c > 6,5%
3.4.1. Phân loại
Đặc điểm lâm sàng của bệnh tiểu đường típ 1, bệnh tiểu đường
típ 2 và tiểu đường đơn gen ở trẻ em và thanh thiếu niên
Đặc điểm
Type 1
Type 2
Đơn gen
Di truyền học
Đa gen
Đa gen
Đơn gen
Tuổi khởi
phát bệnh
Thường
trước tuổi
dậy thì
Thường sau
tuổi dậy thì
Thường sau tuổi
dậy thì trừ tiểu
đường sơ sinh và
glucokinase
Uống nhiều
và tiểu nhiều
Có từ vài
ngày đến
vài tuần
Không có; hay
có từ vài tuần
đến vài tháng
Cân nặng
Sụt cân
Béo phì
Gai đen
Không có
Có
Không có
Nhiễm ceton
Thường gặp
Ít gặp
Thường gặp ở
tiểu đường sơ
sinh, hiếm gặp ở
các thể khác
Tự kháng thể
Có
Không
Không
Cha mẹ bị
bệnh tiểu
đường
2-4%
80%
90%
Tần suất
> 90%
< 10%
1-2%
4. XỬ TRÍ
4.1. Chỉ định nhập cấp cứu ngay: có biểu hiện rối loạn tri
giác, sốc, mất nước nặng, nghi ngờ nhiễm toan mức độ nặng.
307
4.2. Chỉ định nhập viện: có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Những ca mới khởi phát: để điều trị và hướng dẫn
chăm sóc.
- Tiểu đường đã chẩn đoán có nghi ngờ nhiễm toan
mức độ nhẹ và trung bình.
- Tiểu đường kèm với một bệnh lý cấp tính (sốt, tiêu
chảy cấp, viêm phổi…).
- Tiểu đường không thể kiểm soát được đường huyết ở
ngoại trú.
4.3. Khám chuyên khoa: nghi ngờ mắc tiểu đường mới với
một trong các tiêu chuẩn sau:
- Xuất hiện triệu chứng 4 nhiều: ăn nhiều, uống nhiều,
tiểu nhiều, sụt cân nhiều.
- Glycemie bất kỳ > 200 mg/dl hay glycemie đói > 126
mg/dl.
- Xuất hiện đường niệu.
4.4. Điều trị ngoại trú
v Điều trị đặc hiệu
• Tiểu đường típ 1
Phác đồ chuẩn điều trị insulin ở những bệnh nhân mới được chẩn
đoán có thể bao gồm một trong hai phác đồ dưới đây
Phác đồ ít tăng cường
Tiêm hai lần mỗi ngày hỗn hợp
insulin tác dụng ngắn và tác
dụng trung bình trước ăn sáng
và trước ăn tối
Tổng liều insulin hàng ngày
1. 0,7-1,0 IU/kg/ngày.
308
2. < 0,5 IU/kg/ngày ở trẻ nhỏ hay bệnh nhân ở giai đoạn hồi
phục một phần.
3. 1,2-2,0 IU/kg/ngày ở trẻ dậy thì.
Phân loại insulin
Insulin
Bắt đầu có
tác dụng
(giờ)
Đỉnh tác
dụng
(giờ)
Thời gian tác
dụng
(giờ)
Nhanh
(Regular)
0,5-1
2-4
5-8
Trung bình
(NPH)
2-4
4-12
12-24
Kéo dài
(Glargine)
2-4
không
khoảng 24
Phân bố liều insulin
1. 2/3 tổng liều hàng ngày
tiêm vào buổi sáng
2. 1/3 tổng liều hàng ngày
tiêm vào buổi tối
3. Trong đó 2/3 là Insulin tác
dụng trung bình, 1/3 là
Insulin tác dụng ngắn
• Tiểu đường típ 2
- Điều trị ban đầu là thay đổi lối sống bằng chế độ ăn
khỏe mạnh và tập thể dục.
- Điều trị thuốc khi thất bại với thay đổi lối sống, giảm
cân (dư cân, béo phì) hoặc khi bệnh nhân có triệu chứng tăng
đường huyết (4 nhiều).
- Tình trạng chuyển hóa ổn định (HbA1c < 8,5% và
không có triệu chứng): đơn trị liệu với Metformin 500
mg/ngày x 7 ngày. Tăng dần 500 mg mỗi tuần trong 3-4 tuần
đến liều tối đa là 2.000 mg/ngày.