Bài giảng Áp-xe phổi (2018)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:53

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Áp-xe phổi trình bày các nội dung chính sau: Thông tin cơ bản về áp-xe phổi; Phòng ngừa áp-xe phổi; Chẩn đoán áp-xe phổi; Điều trị áp-xe phổi; Dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh hoặc phẫu thuật cắt bỏ chỉ dành cho các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Áp-xe phổi (2018)

Áp-xe phổi Thông tin lâm sàng chính xác ngay tại nơi cần thiết Cập nhật lần cuối: Mar 28, 2018
Mục Lục Tóm tắt 3 Thông tin cơ bản 4 Định nghĩa 4 Dịch tễ học 4 Bệnh căn học 4 Sinh lý bệnh học 5 Phân loại 5 Phòng ngừa 7 Ngăn ngừa sơ cấp 7 Ngăn ngừa thứ cấp 7 Chẩn đoán 8 Tiền sử ca bệnh 8 Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước 8 Các yếu tố nguy cơ 12 Các yếu tố về tiền sử và thăm khám 13 Xét nghiệm chẩn đoán 15 Chẩn đoán khác biệt 17 Điều trị 20 Cách tiếp cận điều trị từng bước 20 Tổng quan về các chi tiết điều trị 22 Các lựa chọn điều trị 24 Giai đoạn đầu 36 Liên lạc theo dõi 37 Khuyến nghị 37 Các biến chứng 37 Tiên lượng 38 Hướng dẫn 39 Hướng dẫn chẩn đoán 39 Hướng dẫn điều trị 39 Tài liệu tham khảo 40 Hình ảnh 45 Tuyên bố miễn trách nhiệm 52
Tóm tắt ◊ Tích tụ mủ khu trú trong phổi dẫn đến hình thành hang, thường kèm theo xuất hiện mức khí-dịch trên CXR (XQ ngực thẳng). ◊ Hít phải các chất trong dạ dày là nguyên nhân thường gặp nhất. ◊ Hệ vi sinh vật hỗn hợp, bao gồm vi khuẩn kỵ khí và liên cầu khuẩn ưa vi khí, tham gia vào việc hình thành áp-xe do hít phải các chất trong dạ dày. ◊ Sốt kèm ho có đờm và đờm mùi thối là biểu hiện lâm sàng thường gặp. ◊ Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu trên X-quang cho thấy sự tạo hang có mức khí-dịch. Thường gặp khó khăn trong việc ghi nhận tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn kỵ khí. ◊ Lựa chọn điều trị bao gồm các thuốc kháng sinh kháng vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, được cho dùng đơn lẻ hoặc kết hợp. ◊ Dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh hoặc phẫu thuật cắt bỏ chỉ dành cho các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh.
Áp-xe phổi Thông tin cơ bản Định nghĩa Áp-xe phổi là tình trạng tụ mủ khu trú trong phổi dẫn đến hình thành hang, thường có thành dày.[1] [2] Áp-xe thường xảy ra nhất khi tình trạng nhiễm khuẩn gây hoại tử nhu mô phổi, hình thành 1 hoặc nhiều hang. Sự thông thương giữa các THÔNG TIN CƠ BẢN hang này với cây phế quản dẫn đến ho khạc đờm mủ và xuất hiện các mức khí - dịch trên CXR.[3] Dịch tễ học Tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử vong do áp-xe phổi đã giảm đáng kể trong vài thập kỷ qua do sử dụng rộng rãi thuốc kháng sinh và sự sẵn có các lựa chọn điều trị khác. Tỷ lệ mắc mới cũng giảm vào cuối những năm 1940 đến những năm 1950, sau khi thực hành phẫu thuật răng miệng và cắt bỏ amiđan ở tư thế ngồi đã bị chấm dứt, vì rõ ràng rằng điều này có thể dẫn đến hình thành áp-xe phổi.[6] Đã có báo cáo về chiều hướng thay đổi bệnh tật ở các nước phát triển trong đó áp-xe phổi thứ phát do các tình trạng bệnh lý tiềm ẩn, như khối u ác tính hoặc tình trạng ức chế miễn dịch, đang trở nên ngày càng phổ biến.[7] [8] Tại Pháp, đã quan sát thấy tỷ lệ mắc mới viêm phổi có biến chứng tràn mủ màng phổi hoặc áp-xe phổi tăng ở nhóm đối tượng trẻ em từ năm 1999 đến năm 2003.[9] Có 4,0 cho đến 5,5 trên 10.000 ca nhập viện mỗi năm tại Hoa Kỳ là do áp-xe phổi.[10] Áp-xe phổi xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào, nhưng thường gặp nhất từ sáu mươi đến tám mươi tuổi và thường thấy ở nam giới.[8] [11] [12] [13] Bệnh căn học Áp-xe phổi thường là do nhiễm nhiều loại vi sinh vật. Vi khuẩn kỵ khí xuất hiện rất nhiều trong khe lợi, cụ thể là khi mắc bệnh nha chu và đây là các mầm bệnh chính. Các vi sinh vật thường được phân lập nhiều nhất là peptostreptococci, Bacteroides, Prevotella species và Fusobacterium species. Liên cầu khuẩn ưa vi khí là các tác nhân gây bệnh chính ở bệnh nhân có sức đề kháng bình thường, và liên cầu khuẩn viridans cũng thường có mặt.[14] [15] [16] [17] [18] [19] Ở bệnh nhân đái tháo đường, cần coi Klebsiella pneumoniae là tác nhân gây bệnh cùng với vi sinh vật kỵ khí.[5] Đã có báo cáo về tụ cầu vàng dương tính với Panton-Valentine leukocidin là nguyên nhân gây ra nhiều ca áp-xe phổi.[20] [21] Ngoài ra, đã có báo cáo là loài Gemella cũng là các mầm bệnh quan trọng.[22] Hơn nữa, việc xác định Actinomyces và Nocardia là quan trọng để xác định thời gian dùng thuốc kháng sinh phù hợp.[22] Áp-xe xảy ra dưới dạng biến chứng của viêm phổi thường do một loại vi sinh vật và do vi khuẩn hiếu khí như S aureus, K pneumoniae, Haemophilus inﬂuenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Pasteurella multocida, Burkholderia, loài Legionella, Streptococcus pneumoniae và liên cầu khuẩn nhóm A.[18] [23]S aureus và P aeruginosa thường được phân lập trong trường hợp áp-xe phổi mắc phải trong bệnh viện hoặc viêm phổi hoại tử sau khi các vi sinh vật này xâm nhập vào miệng - hầu. Áp-xe phổi ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch thường do nhiều mầm bệnh, mặc dù các vi sinh vật kỵ khí không được phân lập ở các mẫu bệnh phẩm từ các bệnh nhân này.[24] Ở những bệnh nhân suy giam miễn dịch qua trung gian tế bào, áp-xe phổi gây nên do các mầm bệnh cơ hội như mycobacteria, Nocardia, Aspergillus và Rhodococcus. Ở bệnh nhân giảm bạch cầu, vi khuẩn hiếu khí (S aureus, P aeruginosa và loài Haemophilus) và nấm (ví dụ: Aspergillus và nấm tiếp hợp) là các mầm bệnh quan trọng. Vi sinh vật gram âm, như P aeruginosa, được cho là có liên quan đến áp-xe phổi xảy ra dưới dạng biến chứng của viêm phổi hoặc ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, áp-xe phổi mắc phải tại bệnh viện, hoặc viêm phổi hoại tử sau khi các vi sinh vật này xâm nhập vào miệng - hầu.[25] 4 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 28, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Áp-xe phổi Thông tin cơ bản Sinh lý bệnh học Áp-xe phổi thường xảy ra ở bệnh nhân có xu hướng hít phải các chất trong dạ dày do thay đổi ý thức.[4] Hít phải các chất trong dạ dày cũng có thể có hậu quả từ chứng khó nuốt do bệnh thần kinh hoặc thực quản. Các nguyên nhân thường THÔNG TIN CƠ BẢN gặp của việc hít phải các chất trong dạ dày bao gồm đờ đẫn do rượu, co giật, đột quỵ, rối loạn chức năng hành não, dùng thuốc quá liều và gây mê toàn thân. Các nguyên nhân khác bao gồm phẫu thuật răng miệng hoặc miệng - hầu (đặc biệt là phẫu thuật cắt amiđan ở tư thế ngồi) và bệnh thực quản (chít hẹp, bệnh ác tính và trào ngược). Ống thông mũi - dạ dày và ống nội khí quản gây cản trở các hàng rào từ kết cấu giải phẫu thông thường và dễ dẫn đến hít phải dịch bài tiết từ miệng - hầu. Hít phải các chất bài tiết từ miệng - hầu bị nhiễm khuẩn dẫn đến nhiễm trùng hoại tử phân bố theo phân thùy bị giới hạn bởi màng phổi. Hang được hình thành thường là tổn thương đơn lẻ, có thành xơ dày ở ngoại vi. Thường hiếm gặp tình trạng lan rộng đến khoang màng phổi. Vì hít phải các chất trong dạ dày thường xảy ra ở tư thế nằm ngửa, áp-xe phổi do hít hay gặp ở phổi phải và ở các phần phụ thuộc của phổi (phân thùy sau của thùy trên phải và phân thùy trên của thùy dưới hai bên). Các căn nguyên khác có thể dẫn đến áp-xe phổi bao gồm nhiễm trùng ở phía xa do khối u hoặc dị vật gây tắc nghẽn, nhiễm trùng thứ phát sau nhồi máu do thuyên tắc phổi và thuyên tắc nhiễm khuẩn do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tim phải (ví dụ: van ba lá) hoặc viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm khuẩn ngoại vi.[26] Áp-xe do huyết khối nhiễm khuẩn thường có liên quan đến nhiều vùng không liền kề của phổi.[27] Gần 50% số ca áp-xe phổi xảy ra ở người lớn >50 tuổi là do u phổi, và viêm phổi trước đó được ghi nhận ở 17% đến 40% số ca.[8] [23] Hội chứng Lemierre là nhiễm trùng miệng - hầu cấp tính, thường ảnh hưởng đến thanh niên khỏe mạnh. Hội chứng này do loài Fusobacterium gây ra và gây ra biến chứng viêm thuyên tắc tĩnh mạch cảnh và huyết khối nhiễm khuẩn lan tỏa.[28] Biến thể của hội chứng này bao gồm áp-xe phổi sau huyết khối tĩnh mạch chủ dưới do áp-xe mô mềm ở chân.[29] Cuối cùng, sự lây lan trực tiếp áp-xe gan do amíp qua cơ hoành có thể dẫn đến áp-xe phổi do a-míp, thường xuất hiện ở thùy dưới bên phải. Phân loại Phân loại lâm sàng Áp-xe phổi được phân loại là nguyên phát hoặc thứ phát và theo thời gian triệu chứng trước khi chẩn đoán được phân loại là cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Áp-xe phổi cấp tính • Các triệu chứng biểu hiện 1 tháng. Áp-xe phổi nguyên phát • Xảy ra khi không có các bệnh lý lâm sàng tiềm ẩn • Thường gặp ở những người dễ hít phải các chất trong dạ dày hoặc những người có sức khỏe tương đối tốt • Gây ra gần 80% số ca áp-xe phổi. Áp-xe phổi thứ phát Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 28, 2018. 5 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền. hinhanhykhoa.com
Áp-xe phổi Thông tin cơ bản • Có liên quan đến các bệnh đồng mắc như bệnh tắc nghẽn đường thở, khối u, suy giảm miễn dịch, đái tháo đường và nhiễm trùng ngoài phổi hoặc nhiễm khuẩn huyết.[4] THÔNG TIN CƠ BẢN 6 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 28, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Áp-xe phổi Phòng ngừa Ngăn ngừa sơ cấp Nhận biết sớm nhiễm trùng phổi và điều trị kháng sinh phù hợp cho các trường hợp nhiễm trùng này rất quan trọng để ngăn ngừa sự phát triển của áp-xe phổi. Vệ sinh răng miệng tốt, đặc biệt ở những người dễ bị hít phải các chất trong dạ dày, cũng rất cần thiết. Bệnh nhân bị các bệnh thực quản, như xơ cứng bì hoặc túi thừa, cũng như những người đã trải qua phẫu thuật thực quản hoặc phẫu thuật dạ dày dễ bị trào ngược, cần được hướng dẫn về cách giảm thiểu nguy cơ hít phải các chất trong dạ dày bằng cách kê cao đầu trong khi ngủ và tránh ăn quá nhiều trước khi đi ngủ. Ngăn ngừa thứ cấp Có thể giảm thiểu nguy cơ tái phát bằng cách hạn chế sự tiếp xúc của bệnh nhân với các yếu tố (ví dụ như nghiện rượu, lạm dụng thuốc, vệ sinh răng miệng kém) được xác định là góp phần vào sự tiến triển của nhiễm trùng ban đầu. Cũng cần thông báo cho bệnh nhân có nguy cơ hít phải các chất trong dạ dày về cách giảm thiểu những nguy cơ này (ví dụ: bằng cách kê cao đầu khi ngủ và tránh ăn no trước khi đi ngủ). PHÒNG NGỪA Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 28, 2018. 7 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Áp-xe phổi Chẩn đoán Tiền sử ca bệnh Tiền sử ca bệnh #1 Bệnh nhân nam 64 tuổi có biểu hiện sốt, ho khạc đờm nhiều, mùi thối và tình trạng khó chịu. Bệnh nhân không thể nhớ được thời gian chính xác khởi phát các triệu chứng, nhưng nói rằng các triệu chứng đã tiến triển được ít nhất 1 tháng. Bệnh nhân sống một mình, hút thuốc lá lâu năm và có tiền sử lạm dụng rượu kéo dài. Bệnh nhân cũng thông báo về việc thỉnh thoảng dùng chất gây nghiện. Trong năm qua, ông đã được đưa vào phòng cấp cứu địa phương hai lần sau khi được phát hiện thấy bất tỉnh do ngộ độc rượu. Khám lâm sàng cho thấy ông có vẻ bị suy dinh dưỡng nặng và vệ sinh răng miệng rất kém. Nghe phổi thấy rì rào phế nang như tiếng thổi vò cố định trên nửa ngực phải. Nuôi cấy đờm cho thấy một quần thể vi sinh vật hỗn hợp bao gồm vi sinh vật hiếu khí và kỵ khí. Tiền sử ca bệnh #2 Bệnh nhân nữ 75 tuổi tiền sử đái tháo đường kiểm soát kém trong thời gian dài có biểu hiện sốt, ho không có đờm và có tình trạng khó chịu. Các triệu chứng của bệnh nhân bắt đầu cấp tính vào 48 giờ trước đó, và bệnh nhân tự dùng thuốc kháng sinh macrolide. Khám lâm sàng và chụp X-quang xác định chẩn đoán viêm phổi thùy trên bên trái. Bệnh nhân được cho nhập viện và được điều trị bổ sung aminopenicillin. Mặc dù ban đầu bệnh nhân có sự cải thiện lâm sàng nhẹ (nhưng không bao giờ hết sốt hẳn), trong vài ngày tiếp theo tình trạng sốt của bệnh nhân xấu đi, ho có đờm và chức năng phổi suy giảm. Chụp CT ngực cho thấy sự lan rộng của tổn thương viêm phổi và phát triển nhiều tổn thương tạo hang có mức khí-dịch. Soi phế quản được thực hiện, và nuôi cấy dịch rửa phế quản-phế nang cho thấy Klebsiella pneumoniae. Các bài trình bày khác Biểu hiện lâm sàng đôi khi có thể rất khó nhận ra. Ở bệnh nhân đái tháo đường, áp-xe phổi do nhiễm K pneumoniae có biểu hiện các triệu chứng cấp tính, thường xảy ra đồng thời với vãng khuẩn huyết, đờm không có mùi thối, sốt kéo dài và nhiều hang xuất hiện trên X-quang.[5] CHẨN ĐOÁN Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước Áp-xe phổi thường có diễn biến bán cấp tính hoặc mạn tính, kèm theo khởi phát âm thầm bằng các triệu chứng không đặc hiệu và tình trạng khó chịu toàn thân, nhưng có thể có biểu hiện cấp tính với các triệu chứng nhiễm trùng nặng nề. Khoảng thời gian xuất hiện triệu chứng trước khi chẩn đoán rất khác nhau, từ một vài ngày đến 6 tuần.[16] [18] [23] Bệnh nhân bị nghi ngờ áp-xe phổi nên được gửi tới bác sĩ chuyên khoa phổi để được thăm dò và điều trị chuyên sâu. Tiền sử lâm sàng Các triệu chứng biểu hiện • Biểu hiện áp-xe phổi có thể cấp tính, bán cấp tính hoặc mạn tính, với các triệu chứng biểu hiện lần lượt trong 1 tháng. • Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng cấp tính hoặc sốt cao ( >38,5°C [>101°F]), ho có nhiều đờm và đau ngực kiểu màng phổi. Rét run hiếm khi được ghi nhận. Bệnh nhân tiết ra một lượng lớn chất bài tiết có mủ 8 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 28, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Áp-xe phổi Chẩn đoán trong tuần thứ hai hoặc tuần thứ ba mắc bệnh. Xuất hiện đờm thối ở khoảng 50% bệnh nhân. Đờm có mùi thối cho thấy rất có thể bệnh nhân bị nhiễm vi sinh vật kỵ khí.[2] • Trong trường hợp nhiễm trùng bán cấp tính, các triệu chứng xuất hiện trong vài tuần hoặc lâu hơn trước khi có biểu hiện. Thường có biểu hiện giảm cân rõ rệt, tình trạng khó chịu, sốt nhẹ, đổ mồ hôi đêm và ho có đờm. Những triệu chứng này giống với những triệu chứng của bệnh ác tính, đặc biệt là bệnh ác tính về máu. Ho ra máu có thể có biểu hiện ở bệnh nhân áp-xe phổi mạn tính và thường nhẹ, mặc dù cũng có thể ho ra máu số lượng lớn.[31] • Áp-xe phổi thứ phát sau thuyên tắc phổi nhiễm khuẩn do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở tim phải (ví dụ: van ba lá) hoặc viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm khuẩn có liên quan đến vãng khuẩn huyết dẫn đến sốt cao, ớn lạnh và rét run. Các đặc điểm lâm sàng khác của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bao gồm mệt mỏi, đau khớp, và tổn thương xuất huyết da và võng mạc. Bệnh nhân bị áp-xe phổi do nhồi máu phổi nhiễm khuẩn có tiền sử đau ngực, khó thở và ho ra máu, là biểu hiện đặc trưng của thuyên tắc phổi. Sau đó là sốt dai dẳng do áp-xe phổi tiến triển. Các đặc điểm về tiền sử làm tăng nghi ngờ mắc bệnh ác tính dẫn đến tắc nghẽn phế quản và hình thành áp-xe sau đó bao gồm sốt nhẹ, triệu chứng toàn thân nhẹ, không có các yếu tố dễ dẫn đến hít phải các chất trong dạ dày và diễn biến xấu đi.[32] • Có thể có đợt mất ý thức trước đó do lạm dụng rượu, dùng thuốc quá liều hoặc co giật ở bệnh nhân bị áp-xe phổi do hít dịch. Tiền sử bệnh lý và yếu tố nguy cơ • Cần hỏi bệnh nhân về sự xuất hiện các yếu tố nguy cơ có liên quan đến sự phát triển của áp-xe phổi. • Có thể có tiền sử bệnh lý liên quan đến nguy cơ hít phải các chất trong dạ dày như chứng khó nuốt do bệnh thần kinh (ví dụ: đột quỵ, rối loạn chức năng hành não) hoặc bệnh thực quản (chít hẹp, bệnh ác tính và trào ngược) hoặc bộ răng yếu và viêm lợi. Cũng có thể có tiền sử gần đây bị viêm phổi, gây mê toàn thân, đặt ống thông mũi - dạ dày hoặc ống nội khí quản, nhổ răng hoặc phẫu thuật răng miệng khác, hoặc phẫu thuật miệng - hầu. • Cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc phổi ở bệnh nhân khi nghi ngờ chẩn đoán này. • Cũng cần lưu ý đến bệnh tiềm ẩn dễ dẫn đến áp-xe phổi (ví dụ: COPD, giãn phế quản, đái tháo đường, xơ cứng bì, túi thừa thực quản, bệnh gan và thận) hoặc sự ức chế miễn dịch (ví dụ: hóa trị liệu, ghép tạng, liệu pháp corticosteroid, nhiễm HIV) . CHẨN ĐOÁN Khám lâm sàng Khám toàn thân • Các dấu hiệu bao gồm sốt. Ở bệnh nhân áp-xe mạn tính, tình trạng dinh dưỡng kém có thể rõ rệt, kèm theo suy mòn và xanh tái (da và dưới niêm mạc) do thiếu máu ở bệnh mạn tính. Có thể có các dấu hiệu của bệnh lợi có liên quan đến hôi miệng. Hiếm gặp ngón tay dùi trống ở bệnh nhân áp-xe mạn tính. Phản xạ họng có thể không có ở bệnh nhân bị rối loạn thần kinh tiềm ẩn như đột quỵ. • Cũng có thể xuất hiện các đặc điểm của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở tim phải (ví dụ: van ba lá), như tiếng thổi tim mới xuất hiện hoặc xấu đi, và các tổn thương xuất huyết của da và võng mạc. Khám hô hấp • Nghe phổi trên vùng phổi bị áp-xe thường cho thấy tiếng thổi vò hoặc tiếng thổi hang giống như âm thanh tạo ra khi thổi qua miệng chai. Có thể có các dấu hiệu ở phổi phù hợp với tình trạng đông đặc nhu mô (ví dụ: tiếng ran nổ khi hít vào, tiếng thở phế quản) hoặc tràn mủ màng phổi (ví dụ: giảm rì rào phế nang). Tiếng ran ngáy cố định giới hạn ở một nửa ngực cho thấy tắc nghẽn đường thở có thể là do khối u hoặc dị vật. Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 28, 2018. 9 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Áp-xe phổi Chẩn đoán Các xét nghiệm ban đầu FBC (công thức máu) và CXR nên là một phần của đánh giá ban đầu đối với tất cả bệnh nhân bị nghi ngờ áp-xe phổi. • FBC: thường xuất hiện tăng bạch cầu rõ rệt (thường >15.000 WBC (tế bào bạch cầu)/microlit). Phát hiện thấy thiếu máu ở bệnh mạn tính kèm theo áp-xe mạn tính. • CXR: đông đặc phân bố theo phân thùy hoặc thùy kèm theo sự tạo hang ở trung tâm và mức khí-dịch. Thành hang thường dày và không đều. Vì hít phải các chất trong dạ dày thường xảy ra ở tư thế nằm ngửa, trong trường hợp áp-xe phổi do hít, các tổn thương được phát hiện thấy ở phổi phải và ở các đoạn tự do của phổi (tức là phân thùy sau của thùy trên bên phải, phân thùy trên của cả hai thùy dưới). Các ổ áp xe ngoại vi ở nhiều thùy cho thấy nhiễm khuẩn ngoài phổi (tắc mạch nhiễm khuẩn) lan tỏa theo đường máu. Ở bệnh nhân thở máy, CXR ở tư thế nằm ngửa thường có độ nhạy không cao trong chẩn đoán áp-xe phổi.[33] [Fig-1] [Fig-2] [Fig-3] [Fig-4] Xét nghiệm vi khuẩn Đờm • Mặc dù nuôi cấy đờm có giá trị hạn chế, vì chúng thường phát triển hệ vi sinh vật thường trú trong đường hô hấp và do đó có hiệu quả chẩn đoán áp-xe phổi thấp, nhưng vẫn cần thực hiện nuôi cấy cho tất cả các bệnh nhân. Cũng cần nhuộm soi đờm từ tất cả các bệnh nhân để xác định vi sinh vật gây bệnh. Trong các trường hợp có biểu hiện lâm sàng và dấu hiệu X-quang điển hình, cần bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trong khi chờ nuôi cấy. Cần nhuộm soi và nuôi cấy đờm từ bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch để phát hiện vi khuẩn hiếu khí, mycobacterium, nấm và ký sinh trùng. • Các mẫu bệnh phẩm thường bị nhiễm hệ vi sinh vật thường trú ở miệng. Nhuộm gram dễ thực hiện và hữu ích để thiết lập chẩn đoán nhanh. Ở bệnh nhân nhiễm vi sinh vật kỵ khí, thường thấy hệ vi sinh vật hỗn hợp có CHẨN ĐOÁN nhiều bạch cầu trung tính. Ở bệnh nhân nhiễm vi sinh vật hiếu khí, xuất hiện 1 vi sinh vật gram âm hoặc gram dương và bạch cầu trung tính chiếm ưu thế. Ở bệnh nhân nhiễm nhiều vi sinh vật kỵ khí, nuôi cấy thường phát triển hệ vi sinh vật thường trú trong đường hô hấp. Ở bệnh nhân nhiễm vi sinh vật hiếu khí, nuôi cấy phát triển vi sinh vật gây bệnh. Máu • Tất cả bệnh nhân cần được cấy máu thường quy. Kết quả cấy máu thường dương tính đối với vi sinh vật gây bệnh trong trường hợp nhiễm vi khuẩn hiếu khí, vãng khuẩn huyết và tắc mạch nhiễm khuẩn, nhưng hiếm khi dương tính trong trường hợp nhiễm vi khuẩn kỵ khí. Chất bài tiết từ đường thở dưới • Cần lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới không bội nhiễm để nuôi cấy vi sinh vật kỵ khí khi đáp ứng ban đầu với điều trị kém.[15] [18] Các kỹ thuật bao gồm hút dịch bằng kim qua khí quản, hút dịch qua ngực và lấy bệnh phẩm qua soi phế quản bằng dịch chải phế quản và dịch rửa phế quản phế nang. Nuôi cấy định lượng bệnh phẩm chải phế quản có tỷ lệ phát triển >1000 đơn vị tạo cụm/mL dịch hoặc bệnh phẩm rửa phế quản-phế nang có tỷ lệ phát triển >10.000 đơn vị tạo cụm/mL thường được cân nhắc chẩn đoán là nhiễm trùng.[34] Mặc 10 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 28, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền. hinhanhykhoa.com
Áp-xe phổi Chẩn đoán dù có thể tỏ ra hữu ích ở một số các bệnh nhân, nhưng ít cần đến các phương pháp này trong điều trị thường quy trên lâm sàng. • Chọc hút bằng kim qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc có hiệu suất cao hơn đáng kể so với bệnh phẩm lấy từ nuôi cấy đờm, máu hoặc bệnh phẩm lấy bằng kỹ thuật rửa phế quản-phế nang, và có thể thiết lập chẩn đoán vi khuẩn học khi kết quả nuôi cấy các mẫu khác không có kết quả.[35] [36] Các biến chứng nghiêm trọng bao gồm tràn khí màng phổi và nhiễm khuẩn, dẫn đến tràn mủ màng phổi. Hơn nữa, sinh thiết bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm chỉ khả thi khi áp-xe dưới màng phổi mà không có nhu mô phổi giữa khối áp-xe và thành ngực. Sau khi cân nhắc các biến chứng và hạn chế của phương pháp, cần đánh giá thận trọng tỷ lệ nguy cơ-lợi ích trước khi thực hiện kỹ thuật này. Dịch mủ màng phổi • Cần thực hiện chọc dò kèm nuôi cấy dịch mủ màng phổi ở bệnh nhân bị tràn mủ màng phổi. Ở trường hợp nhiễm nhiều vi sinh vật kỵ khí, kết quả nuôi cấy có thể âm tính. Ở trường hợp nhiễm vi sinh vật hiếu khí, vi sinh vật gây bệnh có thể mọc khi nuôi cấy. Các xét nghiệm khác Chụp CT ngực • Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao hơn XQ ngực thẳng và có thể phát hiện các hang nhỏ ở giai đoạn đầu của bệnh. Phương thức này cũng hữu ích trong việc xác định tắc nghẽn bên trong phế quản ở đầu gần và phân biệt áp-xe phổi với tràn mủ màng phổi.[37] Áp-xe phổi xuất hiện dưới dạng hang có thành dày, thường hình tròn có viền không đều hình thành góc nhọn với thành ngực. Không có dấu hiệu chèn ép phổi xung quanh. Trái lại, tràn mủ màng phổi xuất hiện dưới dạng hình thấu kính, và có thành mỏng với đường viền lòng nhẵn và thành bên ngoài nhẵn. Nó hình thành góc tù với thành ngực và cho thấy các dấu hiệu chèn ép phổi không bệnh. Cũng quan sát thấy các lá màng phổi tách biệt trong trường hợp tràn mủ màng phổi.[37] [Fig-5] soi phế quản • Thủ thuật này được chỉ định khi nghi ngờ trên lâm sàng có tắc nghẽn do dị vật hoặc ung thư biểu mô tiềm ẩn, CHẨN ĐOÁN nếu đáp ứng với điều trị kém, hoặc nếu phân tích đờm không thuyết phục trong việc xác định chẩn đoán vi khuẩn học, vì soi phế quản có thể được sử dụng để thu thập mẫu bệnh phẩm (bệnh phẩm chải, dịch rửa phế quản - phế nang). Chỉ nên thực hiện thủ thuật này cho các mục đích chẩn đoán, chứ không nhằm dẫn lưu.[38] [39] • Tiêu chuẩn lâm sàng làm tăng nghi ngờ về bệnh ác tính ở bệnh nhân có hang phổi và là chỉ định soi phế quản bao gồm sốt nhẹ, số lượng bạch cầu
Áp-xe phổi Chẩn đoán Siêu âm tim • Thủ thuật này được thực hiện ở bệnh nhân có áp-xe phổi nghi ngờ là do tắc mạch nhiễm khuẩn từ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở tim phải (ví dụ: van ba lá). Thủ thuật chỉ ra các nốt sùi trên van bị ảnh hưởng. ELISA nhanh để phát hiện D-dimer • Thủ thuật này được thực hiện ở những bệnh nhân có áp-xe phổi bị nghi ngờ là do nhiễm trùng sau nhồi máu liên quan đến thuyên tắc động mạch phổi. Thủ thuật này được sử dụng nhiều trong trường hợp thuyên tắc phổi, nhưng cần thận trọng khi diễn giải kết quả, vì một số điều kiện có thể làm tăng D-dimer. CT đa đầu dò (MDCT) • Thủ thuật này được thực hiện ở những bệnh nhân có áp-xe phổi bị nghi ngờ là do nhiễm trùng sau nhồi máu liên quan đến thuyên tắc động mạch phổi. MDCT ngực chỉ ra hình khuyết trong lòng động mạch ở trường hợp thuyên tắc phổi. chụp V/Q • Thủ thuật này được thực hiện ở những bệnh nhân có áp-xe phổi bị nghi ngờ là do nhiễm trùng sau nhồi máu liên quan đến thuyên tắc động mạch phổi. Thủ thuật cho thấy sự giảm tưới máu ở các vùng có thông khí bình thường. Các yếu tố nguy cơ Mạnh xu hướng hít phải các chất trong dạ dày • Ý thức giảm và phản xạ họng bị ức chế dễ dẫn đến việc hít phải các chất trong dạ dày và do đó là các yếu tố nguy cơ chính gây ra áp-xe phổi.[4] [8] [11] [16] [17] [23] Hít phải các chất trong dạ dày có thể có hậu quả từ chứng khó nuốt do bệnh thần kinh hoặc thực quản. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm đờ đẫn do rượu, co giật, đột CHẨN ĐOÁN quỵ, rối loạn hành não, dùng thuốc quá liều và gây mê toàn thân. Các nguyên nhân khác bao gồm phẫu thuật răng miệng hoặc miệng - hầu (đặc biệt là phẫu thuật cắt amiđan ở tư thế ngồi) và bệnh thực quản (chít hẹp, bệnh ác tính, trào ngược và túi thừa). Ống thông mũi - dạ dày và ống nội khí quản gây cản trở các hàng rào từ kết cấu giải phẫu thông thường và dễ dẫn đến hít phải dịch bài tiết từ miệng - hầu. vệ sinh răng miệng kém và nhổ răng • Nguyên nhân thường gặp là bệnh ở lợi và vệ sinh răng miệng kém, làm tăng cao mật độ vi sinh vật kỵ khí trong lợi, đặc biệt là ở kẽ lợi. Trái lại, áp-xe phổi do vi sinh vật kỵ khí hiếm gặp ở bệnh nhân mất răng. Nhổ răng cũng là một yếu tố nguy cơ. tắc nghẽn phế quản • Do ung thư biểu mô, dị vật hoặc chèn ép từ bên ngoài do các hạch bạch huyết quá phát. Làm suy giảm khả năng thanh thải hiệu quả chất bài tiết hít phải. Dễ bị nhiễm trùng ở đoạn xa so với vị trí tắc nghẽn và tiến triển dẫn đến áp-xe phổi. Sự ức chế miễn dịch • Do hóa trị liệu, ghép tạng, liệu pháp corticosteroid hoặc nhiễm HIV. Yếu tố nguy cơ chính.[8] [17] [30] 12 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 28, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Áp-xe phổi Chẩn đoán bệnh mạn tính • Bệnh hô hấp tiềm ẩn, như COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) và giãn phế quản, cũng như đái tháo đường, xơ cứng bì, và bệnh thận hoặc bệnh gan, là các yếu tố nguy cơ chính.[8] [17] [30] nhiễm khuẩn huyết ngoài phổi • Thuyên tắc phổi do nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ nhiễm trùng ngoài phổi như viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở tim phải (ví dụ, van ba lá) hoặc viêm tĩnh mạch thuyên tắc do nhiễm khuẩn huyết có thể gây nên áp-xe phổi lan tràn.[26] [28] Viêm phổi • Viêm phổi trước đó được ghi nhận ở 17% đến 40% số ca.[8] [23] Áp-xe này thường do một loại vi khuẩn gây ra và do vi khuẩn hiếu khí như S aureus, K pneumoniae, Haemophilus inﬂuenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Pasteurella multocida, Burkholderia, loài Legionella, Streptococcus pneumoniae và liên cầu khuẩn nhóm A.[18] [23] • Sự hiện diện của viêm phổi tiềm ẩn là yếu tố tiên lượng bất lợi ở áp-xe phổi và có liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng. Các yếu tố về tiền sử và thăm khám Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu có các yếu tố nguy cơ (thường gặp) • Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm việc dễ hít phải các chất trong dạ dày, vệ sinh răng miệng kém và nhổ răng, tắc nghẽn phế quản (ác tính, dị vật), sự ức chế miễn dịch (hóa trị liệu, ghép tạng, liệu pháp corticosteroid, nhiễm HIV), bệnh mạn tính (COPD, giãn phế quản, đái tháo đường, xơ cứng bì, túi thừa thực quản, bệnh gan và thận), nhiễm trùng huyết ngoài phổi (viêm nội tâm mạc tại van ba lá, viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm khuẩn), và viêm phổi. sốt (thường gặp) • Khởi phát sốt cao cấp tính ( >38,5°C [>101°F] ) trong trường hợp nhiễm trùng cấp tính. Trong trường hợp nhiễm CHẨN ĐOÁN trùng mạn tính, có thể có sốt nhẹ trong vài tuần trở lên. ho có đờm (thường gặp) • Thường có đờm có mủ. Bệnh nhân tiết ra một lượng lớn chất bài tiết có mủ trong tuần thứ hai hoặc tuần thứ ba mắc bệnh. Đờm thối xuất hiện ở khoảng 50% số bệnh nhân. Đờm thối cho thấy rất có thể bệnh nhân bị nhiễm vi sinh vật kỵ khí.[2] tiếng thổi tim (thường gặp) • Tiếng thổi ở tim mới xuất hiện hoặc xấu đi là dấu hiệu của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, căn bệnh có thể gây ra áp-xe phổi qua tắc mạch nhiễm khuẩn. rì rào phế nang dưới dạng tiếng thổi hang (vò) (không thường gặp) • Có thể nghe qua áp-xe và giống như âm thanh tạo ra khi thổi qua miệng chai. Các yếu tố chẩn đoán khác đau ngực do viêm màng phổi (thường gặp) Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 28, 2018. 13 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Áp-xe phổi Chẩn đoán • Triệu chứng thuyên tắc phổi xảy ra trước khi bị sốt dai dẳng trong trường hợp áp-xe phổi thứ phát sau nhiễm trùng gây ra bởi nhồi máu phổi. các triệu chứng thể tạng (thường gặp) • Ra mồ hôi đêm, tình trạng khó chịu và giảm cân là các triệu chứng thường gặp trong trường hợp áp-xe mạn tính. suy nhược (thường gặp) • Ở bệnh nhân áp-xe mạn tính, tình trạng suy dinh dưỡng có thể biểu hiện rõ ràng thể hiện qua sự suy nhược và xanh tái (da và niêm mạc). Xanh nhợt (thường gặp) • Ở bệnh nhân áp-xe mạn tính, tình trạng suy dinh dưỡng có thể biểu hiện rõ ràng thể hiện qua sự suy nhược và xanh tái (da và niêm mạc) do thiếu máu ở bệnh mạn tính. bệnh về lợi (thường gặp) • Các dấu hiệu của bệnh về lợi kèm hôi miệng có thể xuất hiện. hôi miệng (thường gặp) • Các dấu hiệu của bệnh về lợi kèm hôi miệng có thể xuất hiện. không có phản xạ hầu họng (thường gặp) • Có thể xuất hiện ở bệnh nhân có bệnh thần kinh tiềm ẩn như đột quỵ. khó thở (không thường gặp) • Triệu chứng thuyên tắc phổi xảy ra trước khi bị sốt dai dẳng trong trường hợp áp-xe phổi thứ phát sau nhiễm trùng gây ra bởi nhồi máu phổi. ho ra máu (không thường gặp) • Có thể xuất hiện trong trường hợp áp-xe phổi mạn tính và thường với số lượng ít, mặc dù có thể ho ra máu nặng.[31] CHẨN ĐOÁN • Triệu chứng thuyên tắc phổi xảy ra trước khi bị sốt dai dẳng trong trường hợp áp-xe phổi thứ phát sau nhiễm trùng gây ra bởi nhồi máu phổi. Rét run (không thường gặp) • Mặc dù hầu như không bao giờ được ghi nhận, ớn lạnh và rét run có thể xuất hiện trong trường hợp áp-xe phổi thứ phát sau thuyên tắc nhiễm khuẩn do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở tim phải (ví dụ: van ba lá) hoặc viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm khuẩn do vãng khuẩn huyết. Ốm yếu (không thường gặp) • Triệu chứng không đặc trưng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, có thể gây ra áp-xe phổi qua tắc mạch nhiễm khuẩn. Đau khớp (không thường gặp) • Triệu chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, căn bệnh có thể gây ra áp-xe phổi qua tắc mạch nhiễm khuẩn. tổn thương xuất huyết (không thường gặp) • Tổn thương da và võng mạc là các dấu hiệu của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, có thể gây ra áp-xe phổi qua tắc mạch nhiễm khuẩn. 14 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 28, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Áp-xe phổi Chẩn đoán tiếng ran nổ khi hít vào (không thường gặp) • Nghe thấy khi có sự đông đặc nhu mô đi kèm. tiếng thở phế quản (không thường gặp) • Nghe thấy khi có sự đông đặc nhu mô đi kèm. giảm thông khí (không thường gặp) • Nghe thấy khi xuất hiện tràn mủ màng phổi đi kèm. tiếng ran ngáy cố định ở một bên (không thường gặp) • Tiếng ran ngáy cố định giới hạn ở 1 nửa ngực cho thấy tắc nghẽn đường thở, có thể là do khối u hoặc dị vật. Xét nghiệm chẩn đoán Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu Xét nghiệm Kết quả Công thức máu (FBC) Tăng bạch cầu, thiếu máu • Thường xuất hiện tăng bạch cầu rõ rệt (thường >15.000 WBC/microlit). Phát hiện thấy thiếu máu ở bệnh mạn tính kèm theo áp-xe mạn tính. Chụp X quang ngực (CXR) hợp nhất với sự tạo hang trung tâm và mức chất khí- • Đông đặc rõ rệt theo phân thùy hoặc thùy. lỏng, thành khoang sâu và bất • Vì hít phải các chất trong dạ dày thường xảy ra ở tư thế nằm ngửa, các tổn thường thương áp-xe phổi do hít được phát hiện thấy ở phổi phải và ở các đoạn cố định của phổi (tức là phân thùy sau của thùy trên bên phải, phân thùy trên của cả hai thùy dưới). • Các khối áp xe ở ngoại vi nhiều thùy cho thấy sự lan tỏa theo dòng máu từ nhiễm trùng huyết ngoài phổi (tắc mạch nhiễm khuẩn). • Ở bệnh nhân thở máy, CXR ở tư thế nằm ngửa thường có độ nhạy không cao CHẨN ĐOÁN trong việc chẩn đoán áp-xe phổi.[33] [Fig-1] [Fig-2] [Fig-3] [Fig-4] Nhuộm Gram đờm 1 vi sinh vật gram âm hoặc gram dương và bạch cầu trung • Các mẫu bệnh phẩm thường bị nhiễm hệ vi sinh vật kỵ khí thường trú ở tính chiếm ưu thế trong trường miệng. Nhuộm gram dễ thực hiện và hữu ích trong chẩn đoán nhanh. hợp nhiễm khuẩn hiếu khí; hệ vi sinh vật hỗn hợp với nhiều bạch cầu trung tính trong trường hợp nhiễm vi sinh vật kỵ khí Cấy đờm sự gia tăng của hệ hô hấp bình thường trong nhiễm khuẩn kỵ • Mặc dù nuôi cấy đờm khạc ra có giá trị hạn chế, vì chúng thường phát triển hệ vi sinh vật thường trú trong đường hô hấp và do đó có hiệu quả chẩn đoán khí đa khuẩn; sự phát triển áp-xe phổi thấp, nhưng vẫn cần thực hiện nuôi cấy cho tất cả các bệnh nhân. của nhiễm vi khuẩn hiếu khí Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 28, 2018. 15 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Áp-xe phổi Chẩn đoán Xét nghiệm Kết quả Cấy máu dương tính cho vi khuẩn gây nhiễm trong nhiễm khuẩn hiếu • Tất cả các bệnh nhân cần được thực hiện cấy máu thường quy. khí, nhiễm khuẩn huyết, và thuyên tắc nhiễm khuẩn; hiếm khi dương tính trong nhiễm khuẩn kỵ khí nuôi cấy dịch tràn mủ màng phổi kết quả nuôi cấy có thể âm tính • Cần thực hiện chọc dò màng phổi kèm nuôi cấy dịch từ tràn mủ màng phổi ở trong trường hợp nhiễm nhiều vi sinh vật kỵ khí; sự phát bệnh nhân bị tràn mủ màng phổi. triển vi sinh vật gây bệnh trong trường hợp nhiễm vi khuẩn hiếu khí Các xét nghiệm khác cần cân nhắc Xét nghiệm Kết quả Chụp CT ngực hang có thành dày, thường có hình tròn với đường viền • Phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao hơn CXR và có thể phát không đều hình thành góc hiện các hang nhỏ ở giai đoạn đầu của bệnh. Cũng hữu ích trong việc xác nhọn với thành ngực, không định tắc nghẽn nội phế quản đầu gần và phân biệt áp-xe phổi với tràn mủ có dấu hiệu chèn ép phổi xung màng phổi.[37] quanh • Trái với áp-xe phổi, tràn mủ màng phổi xuất hiện dưới dạng hình thấu kính, và có thành mỏng với đường viền hang nhẵn và thành bên ngoài nhẵn. Hình thành góc tù với thành ngực và cho thấy các dấu hiệu chèn ép phổi không bị ảnh hưởng. Cũng quan sát thấy thành màng phổi tách biệt trong trường hợp tràn mủ màng phổi.[37] [Fig-5] soi phế quản tắc nghẽn đường thở đầu gần do khối u hoặc dị vật • Được chỉ định khi có nghi ngờ trên lâm sàng tắc nghẽn do dị vật hoặc ung CHẨN ĐOÁN thư biểu mô tiềm ẩn, đáp ứng với điều trị kém, hoặc kết quả xét nghiệm đờm không thuyết phục trong việc xác định chẩn đoán vi khuẩn học, vì soi phế quản có thể được sử dụng để thu thập bệnh phẩm (chải bệnh phẩm có bảo vệ, dịch rửa phế quản - phế nang). Chỉ nên thực hiện cho các mục đích chẩn đoán, chứ không nhằm dẫn lưu.[38] [39] • Tiêu chuẩn lâm sàng làm tăng nghi ngờ về bệnh ác tính ở bệnh nhân có hang phổi và là các chỉ định soi phế quản bao gồm sốt nhẹ, số lượng bạch cầu 1000 đơn vị tạo cụm/mL dịch • Bệnh phẩm được lấy bằng soi phế quản. Mặc dù hữu ích ở các bệnh nhân nhất định, chúng hiếm khi cần thiết trong điều trị lâm sàng thường quy. nuôi cấy định lượng bệnh phẩm được lấy bằng kỹ thuật rửa phế quản-phế >10.000 hoặc 100.000 đơn vị nang tạo cụm/mL • Bệnh phẩm được lấy bằng soi phế quản. Mặc dù hữu ích ở các bệnh nhân nhất định, chúng hiếm khi cần thiết trong điều trị lâm sàng thường quy. 16 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 28, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Áp-xe phổi Chẩn đoán Xét nghiệm Kết quả chọc hút dịch qua da và nuôi cấy tăng vi khuẩn gây nhiễm • Chọc hút dịch qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT có hiệu suất cao hơn đáng kể so với các mẫu lấy từ nuôi cấy đờm, máu hoặc mẫu lấy bằng kỹ thuật rửa phế quản-phế nang. Có thể xác định chẩn đoán vi khuẩn học khi kết quả nuôi cấy các mẫu khác không thuyết phục.[35] [36] • Chỉ khả thi khi áp-xe dưới màng phổi mà không có nhu mô phổi bình thường giữa khối áp xe và thành ngực. Các biến chứng nghiêm trọng bao gồm tràn khí màng phổi và nhiễm khuẩn. Do đó, cần đánh giá tỷ lệ nguy cơ-lợi ích trước khi thực hiện kỹ thuật này. xét nghiệm tế bào trong đờm tế bào ác tính ở bệnh ác tính • Được chỉ định ở những bệnh nhân không đáp ứng với thuốc kháng sinh hoặc tiềm ẩn ở những bệnh nhân có biểu hiện ho ra máu để loại trừ bệnh ác tính tiềm ẩn. Siêu âm phổi tổn thương giảm âm có thành bên ngoài không đều và hang • Ngoài việc được sử dụng như là kỹ thuật hình ảnh để hướng dẫn hút dịch xuất hiện dưới dạng vòng tăng bằng kim qua da, siêu âm phổi là công cụ hữu ích để chẩn đoán bên cạnh âm giường ở những bệnh nhân rất yếu.[35] Siêu âm tim vết sùi trên van bị bệnh ở bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm • Được thực hiện ở bệnh nhân có áp-xe phổi nghi ngờ là do tắc mạch nhiễm khuẩn khuẩn từ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở tim phải (ví dụ: van ba lá). ELISA nhanh phát hiện D-dimer tăng cao trong trường hợp thuyên tắc phổi • Được thực hiện ở những bệnh nhân có áp-xe phổi bị nghi ngờ là do nhiễm trùng nhồi máu liên quan đến thuyên tắc động mạch phổi. • Cần thận trọng khi diễn giải kết quả, vì trong một số bệnh, bao gồm nhiễm trùng cấp tính, có thể làm tăng D-dimer. CT ngực đa đầu dò hình khuyết trong lòng mạch trong trường hợp thuyên tắc • Được thực hiện ở những bệnh nhân có áp-xe phổi bị nghi ngờ là do nhiễm động mạch phổi trùng nhồi máu liên quan đến thuyên tắc động mạch phổi. Cần dùng chất cản quang. chụp V/Q giảm tưới máu ở các vùng có CHẨN ĐOÁN thông khí bình thường trong • Được thực hiện ở những bệnh nhân có áp-xe phổi bị nghi ngờ là do nhiễm trùng nhồi máu liên quan đến thuyên tắc động mạch phổi. trường hợp PE Chẩn đoán khác biệt Tình trạng Các dấu hiệu/triệu chứng Các xét nghiệm khác biệt khác biệt Khối u (ung thư phổi nguyên • Bệnh ác tính có liên quan đến • CXR: thâm nhiễm dạng kính phát hoặc di căn, u lympho) sốt nhẹ, không tăng bạch cầu, mờ ít hơn xung quanh hang. rất ít triệu chứng toàn thân, [Fig-6] không có các yếu tố dễ dẫn đến • Xét nghiệm tế bào học trong hít phải các chất trong dạ dày, đờm: có thể thấy các tế bào ác không đáp ứng với thuốc kháng tính. sinh trong vòng 10 ngày và diễn • CT ngực và soi phế quản: xác biến bệnh xấu đi.[32] Ho ra máu định tổn thương gây tắc nghẽn. thường có liên quan đến ung thư biểu mô phát sinh từ phế quản. Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 28, 2018. 17 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Áp-xe phổi Chẩn đoán Tình trạng Các dấu hiệu/triệu chứng Các xét nghiệm khác biệt khác biệt Lao phổi • Tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân • CXR: hang thường nằm ở thùy bị nhiễm bệnh lao. trên. • Các triệu chứng toàn thân chiếm [Fig-7] ưu thế bao gồm mệt mỏi, tình • Soi đờm và nuôi cấy trong môi trạng khó chịu, chứng biếng ăn trường Lowenstein-Jensen: và sút cân, cũng như sốt nhẹ dương tính đối với trực khuẩn kèm ra mồ hôi về đêm. kháng toan. • CT ngực: tổn thương tạo hang thường nằm ở thùy trên và thường kèm theo thâm nhiễm nhu mô. Có thể xuất hiện hình ảnh chồi cây. Viêm phổi hoại tử • Nhiễm trùng cấp tính, thường • CXR: thường xuất hiện nhiều là tối cấp. Thời gian mắc bệnh hang. Các dấu hiệu thường gặp trước khi phát hiện bệnh thường là tràn dịch màng phổi và tràn ngắn. Các vi sinh vật gây mủ màng phổi. bệnh bao gồm Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae và loài Pseudomonas.[40] Tràn mủ màng phổi vách ngăn • Khám hô hấp thường cho thấy • CT ngực: tràn mủ màng phổi gõ đục, rì rào phế nang giảm và xuất hiện dưới dạng hình thấu rung thanh giảm. kính, và có thành mỏng với đường viền lòng nhẵn và thành bên ngoài nhẵn. Hình thành góc tù với thành ngực và cho thấy các dấu hiệu chèn ép phổi không bị ảnh hưởng. Cũng quan sát thấy thành màng phổi tách biệt.[37] CHẨN ĐOÁN Nhiễm nấm • Trước đây đã đến hoặc cư trú • Biểu hiện nấm men điển hình tại vùng lưu hành dịch hoặc ở các mẫu bệnh phẩm mô hoặc phơi nhiễm nghề nghiệp. dịch. • Tỉ lệ cao hơn ở những bệnh • Nuôi cấy chất bài tiết từ phổi: nhân suy giảm miễn dịch qua dương tính đối với nấm. trung gian tế bào (ví dụ như • Xét nghiệm huyết thanh học: AIDS, ức chế miễn dịch sau dương tính với Coccidioides, ghép tạng, bệnh ác tính) hoặc Histoplasma hoặc Blastomyces. giảm bạch cầu hạt. • CXR: dấu hiệu liềm khí xung quanh khối u nấm trong trường hợp bị u nấm. • Kết tủa tố aspergillus: dương tính trong trường hợp u nấm. • IgE toàn phần trong huyết thanh và IgE đặc hiệu trong huyết thanh với kháng nguyên Aspergillus fumigatus: thường tăng cao trong trường hợp bệnh nhiễm nấm aspergillus ở phế quản phổi dạng dị ứng và đôi khi trong trường hợp khối u nấm. 18 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 28, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Áp-xe phổi Chẩn đoán Tình trạng Các dấu hiệu/triệu chứng Các xét nghiệm khác biệt khác biệt Bệnh Nocardia • Thường xảy ra ở những bệnh • Nhuộm gram và kháng toan và nhân suy giảm miễn dịch qua nuôi cấy chất bài tiết từ phổi: trung gian tế bào (ví dụ như dương tính đối với Nocardia. AIDS, ức chế miễn dịch sau ghép tạng, bệnh ác tính). Actinomycosis • Có thể có biểu hiện bệnh nhiễm • Chẩn đoán dựa trên xác định Actinomyces ở da có tổn thương các hạt lưu huỳnh đặc trưng dạng nốt có xu hướng hình trong dịch mủ. thành lỗ rò. • Kỹ thuật nhuộm Gram và nhuộm periodic acid-Schiﬀ các bệnh phẩm: xuất hiện cụm khuẩn Actinomyces. • Nuôi cấy chất bài tiết từ phổi để phát hiện vi sinh vật kỵ khí: dương tính đối với Actinomyces. U hạt kèm viêm đa mạch (u hạt • Thường ảnh hưởng đến đường • Xét nghiệm kháng thể kháng Wegener) hô hấp trên và thận. Thường có bào tương của bạch cầu đa biểu hiện ở mắt, da, cơ xương nhân dương tính kết hợp với và thần kinh. xét nghiệm kháng thể kháng proteinase 3 đặc hiệu dương tính qua thử nghiệm miễn dịch enzym. • Phân tích nước tiểu: đái máu và protein niệu. Nốt dạng thấp ở phổi • Viêm khớp đối xứng ở các khớp • CXR: nốt ở phổi có sự tạo hang nhỏ trên bàn tay và bàn chân thường nằm ở thùy trên (hội kèm cứng khớp buổi sáng là chứng Caplan). biểu hiện thường gặp. • Yếu tố dạng thấp: dương tính. • Kháng thể anti-cyclic CHẨN ĐOÁN citrullinated peptide: dương tính. Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 28, 2018. 19 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Áp-xe phổi Điều trị Cách tiếp cận điều trị từng bước Mặc dù biểu hiện của áp-xe phổi có thể cấp tính, bán cấp tính hoặc mạn tính, tuy nhiên việc điều trị không khác nhau và cần được bắt đầu ngay lập tức. Nền tảng của điều trị là liệu pháp kháng sinh. Vì khó phát hiện vi sinh vật kỵ khí, trong hầu hết ca bệnh, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm và cần điều trị được hệ vi sinh vật hỗn hợp. Vật lý trị liệu lồng ngực và dẫn lưu tư thế cũng có thể có lợi ích. Khuyến cáo can thiệp phẫu thuật trong trường hợp áp-xe không khỏi và đặc biệt ở những người bị tràn mủ màng phổi kèm theo. Kháng sinh Ở bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng và dấu hiệu điển hình trên X-quang, cần bắt đầu điều trị kháng sinh qua tĩnh mạch theo kinh nghiệm trong khi chờ kết quả nuôi cấy.[41] Lựa chọn kháng sinh ban đầu tùy thuộc vào xác suất vi sinh vật gây bệnh là gram âm hay chủng kháng đa thuốc. Cần nghi ngờ vi khuẩn Gram âm trong trường hợp áp-xe phổi xảy ra như là biến chứng của viêm phổi hoặc ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, áp-xe phổi mắc phải tại bệnh viện, hoặc viêm phổi hoại tử sau khi các vi sinh vật này cư trú ở miệng - hầu. Cần nghi ngờ vi sinh vật kháng đa thuốc ở bệnh nhân trước đó có sử dụng thuốc kháng sinh phổ rộng hoặc có vi sinh vật thường trú kháng thuốc được ghi nhận, hoặc trong bối cảnh dịch tễ học tại địa phương mang tính gợi ý. Trong trường hợp nhiễm trùng do mầm bệnh kháng đa thuốc, dữ liệu về độ nhạy của các vi sinh vật này tại địa phương và báo cáo về độ nhạy theo vi sinh học (khi nhận được) sẽ hướng dẫn lựa chọn kháng sinh. Điều quan trọng là cần lưu ý rằng không có sự đồng thuận rõ ràng và ít có sự so sánh có nhóm chứng về các phác đồ kháng sinh cho căn nguyên này. Ngoài ra, phác đồ tại địa phương khác nhau khá rõ rệt. Sau khi theo dõi thấy có đáp ứng lâm sàng (tức là hết sốt và ổn định trên phim X-quang) và bệnh nhân vẫn có thể duy trì cho ăn qua đường tiêu hóa, việc chuyển qua liệu pháp đường uống là khả thi. Mặc dù theo dõi nồng độ protein phản ứng C có thể hỗ trợ đánh giá đáp ứng điều trị, những dữ liệu đã công bố ủng hộ cho điều này vẫn còn hiếm và bị hạn chế trong trường hợp áp-xe phổi xảy ra dưới dạng biến chứng của viêm phổi. Nồng độ albumin có thể thấp, đặc biệt trong trường hợp áp-xe phổi bán cấp tính hoặc mạn tính, nhưng albumin không phải là một chỉ số tốt trong đánh giá đáp ứng cấp tính với kháng sinh, vì quá trình hồi phục trở về nồng độ bình thường là chậm và phụ thuộc vào nhiều căn nguyên lâm sàng gây nhiễu. Mặc dù không phải là chất chỉ điểm hữu ích trong đánh giá đáp ứng điều trị, nồng độ albumin thấp có vẻ là yếu tố dự đoán kết cục xấu và là yếu tố dễ dẫn đến việc mắc nhiều bệnh nhiễm trùng.[42] Không có sự đồng thuận về thời gian điều trị kháng sinh tối ưu, nhưng trong thực tế, thời gian thường tối thiểu từ 6 đến 8 tuần. CXR được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị. Các hang mất đi trung bình là 4 tuần, nhưng trong một số trường hợp, có thể mất sau vài tuần hoặc thậm chí nhiều tháng.[43] Tình trạng cải thiện thâm nhiễm xung quanh mất ít nhất 8 tuần. Hình ảnh CXR có thể xấu đi trong tuần điều trị đầu tiên, và sự cải thiện qua ảnh chụp X-quang có thể chậm hơn tình trạng cải thiện về mặt lâm sàng.[44] Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm • Ampicillin/sulbactam hoặc amoxicillin/clavulanate: ampicillin/sulbactam đã được chứng minh là tương đương với clindamycin kèm hoặc không kèm theo cephalosporin về mặt khả năng dung nạp và hiệu quả.[45] [46] • Clindamycin kết hợp với cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba: clindamycin có thể ưu việt hơn penicillin,[47] nhưng, vì phổ tác dụng của clindamycin bị giới hạn với vi sinh vật gram dương, do đó cần kết hợp với cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba.[48] [49] Đây là những phác đồ phối hợp thuốc hiệu quả khi dự kiến có sự tham gia của các vi sinh vật gram âm, như Pseudomonas aeruginosa. Vì dữ liệu về việc sử dụng ĐIỀU TRỊ các dạng phối hợp này trong trường hợp áp-xe phổi bị hạn chế, khuyến cáo này dựa trên kinh nghiệm có được từ việc điều trị viêm phổi hít và dựa trên dịch tễ học thay đổi được báo cáo về áp-xe phổi ở người lớn mắc phải ở cộng đồng.[5] [45] • Piperacillin/tazobactam hoặc ticarcillin/clavulanate: Piperacillin/tazobactam có hoạt tính cao trong việc kháng hệ vi sinh vật hỗn hợp, và kháng lại P aeruginosa mạnh hơn so với ticarcillin/clavulanate. 20 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Mar 28, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.