MIỄN DỊCH - SINH LÝ BỆNH
Buổi 9
SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG THẬN
DSĐH NĂM 3
MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng
1. Trình bày được các rối loạn chức năng
thận.
2. Trình bày được cơ chế Suy Thận cấp và
mạn.
3. Trình bày được cơ chế hôn mê thận.
2
ĐẠI CƯƠNG
ĐẠI CƯƠNG
ĐẠI CƯƠNG
ĐẠI CƯƠNG
6
Ngoại tiết: Đào thải ra khỏi cơ thể nhiều chất để nồng độ của chúng không tăng lên trong huyết tương.
SỐ LƯỢNG NƯỚC TIỂU
Số lượng nước tiểu
0.5 2L / 24 giờ
7
Lượng nước tiểu phụ thuộc vào: Chế độ ăn uống Thời tiết Lao động cơ bắp
ĐA NIỆU
Số lượng nước tiểu
Nguyên nhân ngoài thận: Bệnh đái tháo nhạt Bệnh đa niệu thẩm thấu
8
Nguyên nhân tại thận: Xơ thận Bệnh tiểu nhạt
2L/ ngày mà không do uống nhiều.
THIỂU NIỆU
Số lượng nước tiểu
< 0.4L/ ngày
Trước thận: mất dịch,XVĐM
Tại thận: viêm cầu thận
9
Sau thận:sỏi thận, u
VÔ NIỆU
Số lượng nước tiểu
< 0.3L/ ngày
Trước thận: mất nước nặng
Sau thận: tắc đài bể thận.
10
Tại thận: viêm cầu thận cấp, viêm ống thận.
THAY ĐỔI THÀNH PHẦN NƯỚC TIỂU
Về lượng:
11
Lượng các chất đào thải giảm đi trong nước tiểu 24h
THAY ĐỔI THÀNH PHẦN NƯỚC TIỂU
Về chất:
Protein niệu: lượng pr mất đi theo nước tiểu là 150 ml ( albumin chiếm 10%)
Nguyên nhân trước thận: bệnh đa u tủy
12
Nguyên nhân tại thận: viêm cầu thận, việm đường niệu
THAY ĐỔI THÀNH PHẦN NƯỚC TIỂU
Về chất:
Hồng cầu niệu: trong nước tiểu không đáng kể
Nguyên nhân trước thận: rất hiếm
Nguyên nhân tại thận: tổn thương đơn vị thận
Nguyên nhân sau thận: vỡ mạch máu vào đường niệu 13
THAY ĐỔI THÀNH PHẦN NƯỚC TIỂU
Về chất:
Trụ niệu: là cấu trúc vi thể trong nước tiểu có hình trụ
Điều kiện có trụ: pH nước tiểu giảm
14
[Pr/ nước tiểu] cao
Lượng nước tiểu thấp, chảy chậm
THAY ĐỔI Ở MÁU BỆNH NHÂN
15
HỘI CHỨNG URE HUYẾT
Tăng [ure]: gặp trong bệnh thận có giảm lọc. [ure máu]= 0.2 0.3 g/l
Hội chứng ure huyết: đặc trưng bằng bộ mặt nhiễm độc của người bệnh suy thận nặng
16
NHIỄM ACID MÁU
17
Là một phần của hội chứng ure huyết trên nền bệnh nhân suy thận.
THIẾU MÁU
Do thiếu erythopoietin
CAO HUYẾT ÁP
18
Do tăng sản xuất renin.
THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẬN
Đo gián tiếp: V nước tiểu 24h, nồng độ chất khảo sát (creatinin, ure...) Đo creatinin, ure trong máu; Tỷ trọng nước tiểu
19
Đo trực tiếp: Độ lọc cầu thận Hệ số thanh thải
SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN
20
VIÊM CẦU THẬN CẤP
21
CO CHẾ BỆNH SINH
22
Các TB cầu thận phát triển. Hấp dẫn bạch cầu tập trung tại cầu thận làm nhiệm vụ thực bào
GIAI ĐOẠN TẠO NƯỚC TIỂU
Quá trình lọc ở cầu thận.
Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở ống thận.
Màng lọc cầu thận
TB nội mô mao mạch: lỗ # 160 A0 . Màng đáy: TB biểu mô:
khe # 110 A0 , tích điện (-). khe # 70 A0
Cơ chế lọc
Áp suất thủy tĩnh của mao mạch cầu thận (Pt): đẩy dịch qua màng lọc qua nang Bowman, Pt = 60 mmHg.
Áp suất keo của máu trong mao mạch (Pk): giữ nước lại trong mao mạch, Pk = 32 mmHg.
Cơ chế lọc
Áp suất thủy tĩnh của nang Bowman (Pn): chống lại áp suất lọc, Pn = 18 mmHg.
Áp suất lọc cầu thận (Pl), áp suất đẩy dịch qua màng lọc cầu thận vào nang bowman, Pl= Pt – (Pk+ Pn).
PGC: Áp lực thuỷ tĩnh của mao mạch cầu thận - PBC: Áp lực thuỷ tĩnh của khoang Bownman - GC: Áp lực keo của mao mạch cầu thận - BC: Áp lực keo của khoang Bownman
Dịch lọc Huyết tương
–
Pr ít Cl- , HCO3 cao hơn huyết tương 5%.
Độ lọc cầu thận là số lượng dịch lọc qua thận trong 1 phút.
Yếu tố ảnh hướng: lưu lượng máu qua thận, đường kính tiểu động mạch đến, đi.
NGUYÊN NHÂN
Nhiễm liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A sau khi viêm
nhiễm vùng họng hoặc ngoài da.
Tụ cầu, phế cầu
LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG
Ure, creatinin tăng nhẹ
VS tăng
ASLO tăng
Lọc máu khi bệnh nhân có biểu hiện tiểu ít, ure máu cao, K+ máu cao
VIÊM CẦU THẬN MẠN
ĐỊNH NGHĨA
Viêm cầu thận mạn là bệnh có tổn thương tiểu cầu thận
diễn biến từ từ, kéo dài hàng năm.
NGUYÊN NHÂN
Viêm cầu thận cấp : 10 – 20%.
Hội chứng thận hư.
Bệnh hệ thống: lupus ban đỏ rải rác...
LÂM SÀNG
Phù:
oMềm, ấn lõm. oPhù từ mặt xuống chân.
Thiếu máu:
oThiếu Erythropoietin.
Cao HA: 80%. Tiểu máu: vi thể
CẬN LÂM SÀNG
CTM: RBC gỉam. TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU:
oRBC niệu. oTrụ niệu. oPr niệu: 2 – 3 g/ 24h. oUre máu tăng oCreatinin máu tăng
TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
Âm ỉ hoặc phù tái phát.
Kéo dài từ 5 – 20 năm.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị triệu chứng và biến chứng. Kháng sinh Điều trị bệnh kèm theo.
SUY THẬN CẤP
ĐỊNH NGHĨA
Suy thận cấp là tình trạng bệnh nhân bị suy giảm chức
năng thận .
NGUYÊN NHÂN
Trước thận: Mất nước , mất muối.
Tại thận:
o Viêm cầu thận cấp.
Sau thận:
o Sỏi , u.
TIẾN TRIỂN BỆNH
Giai đoạn khởi đầu o Nhanh hoặc chậm phụ thuộc vào nguyên nhân. Giai đoạn tiểu ít, vô niệu: o Đo lượng nước tiểu 24h. o Tim mạch: rối loạn nhịp tim, HA tăng. o Thần kinh: dễ bị kích thích, co giật, rối loạn tâm thần. o Hô hấp: Thởi nhanh sâu. o Thiếu máu. o Phù: do uống nước hay truyền dịch nhiều.
TIẾN TRIỂN BỆNH
Giai đoạn tiểu trở lại o 5 – 7 ngày. oTiểu 4 – 5 L / ngày dễ gây mất nước , rối loạn
điện giải. Giai đoạn phục hồi
THỂ LÂM SÀNG
o Giảm thể tích tuần hoàn. o HA tụt, mạch nhanh nhỏ khó bắt. o Mắt trũng, mặt hốc hác. o Thiếu máu. o Na+ niệu thấp, tỷ trọng nước tiểu tăng. o Nguy cơ hoại tử ống thận trong vòng 72h.
Suy thận cấp trước thận:
THỂ LÂM SÀNG
Suy thận cấp tại thận: o Hoại tử ống thận. o Viêm cầu thận. o Nhồi máu thận.
oSỏi oU.
Suy thận cấp sau thận:
SUY THẬN TẠI THẬN
SUY THẬN TRƯỚC THẬN
Natri nước tiểu
<20 mEq/ L
> 40 mEq/ L
Na/K nước tiểu
> 1
<1
Ure nước tiểu / Ure máu
> 10
< 10
Ure máu/ Crea máu
> 30
< 20
> 2
< 2
Nồng độ thẩm thấu nước tiểu / máu
> 600 mOs / Kg
< 600 mOs / kg
Nồng độ thẩm thấu nước tiểu
Tỷ trọng nước tiểu
> 1018
< 1018
CẬN LÂM SÀNG
Ure máu tăng Creatinin tăng. K+ tăng Rối loạn kềm - toan.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc: o Điều trị bệnh và các biến chứng. o Điều chỉnh thể dịch o Điều chỉnh chế độ ăn uống. o Chống bội nhiễm, o Lọc máu khi cần.
SUY THẬN MẠN
ĐỊNH NGHĨA
Suy thận mạn là tình trạng bệnh nhân có độ lọc
cầu thận giảm < 50% so với mức bình thường.
NGUYÊN NHÂN
Bệnh viêm cầu thận mạn: chiếm tỷ lệ 40%.
Bệnh viêm thận bể thận mạn: chiếm tỷ lệ 30%.
Bệnh viêm thận mô kẽ
Bệnh mạch thận
Bệnh thận bẩm sinh.
LÂM SÀNG
Phù: o Trắng, mềm, ấn lõm. o Phù mặt trước. Thiếu máu CHA: 80% Suy tim
LÂM SÀNG
Viêm ngoại tâm mạc Nôn, tiêu chảy Xuất huyết Ngứa Chuột rút Viêm thần kinh ngoại biên Hôn mê
CẬN LÂM SÀNG
Độ lọc cầu thận: o Ure, Crea máu tăng Na+ máu giảm pH máu giảm Ca2+ máu giảm
Giảm suy thận nặng.
CẬN LÂM SÀNG
Pr niệu: Trụ niệu: trụ trong Ure niệu giảm Thể tích nước tiểu: có giai đoạn tiểu nhiều (2 -
3 L/ ngày, tiểu nhiều về đêm.
PHÂN LOẠI SUY THẬN MẠN
Thiếu máu
lâm sàng
GIAI ĐOẠN
crea máu mg / 100 ml
Ure máu mg / 100 ml
ĐỘ LỌC CẦU THẬN ml/ phút
Bình thường 120
0.8-1.2
27
Bình thường
Hb bình thường
60-40
1-1.5
27-50
9-10
I
39-20
1.6-3
51-100
7-8
II
Mệt mỏi, thiếu máu nhẹ
19-5
3.1-10
101-250
5-6
III
Thiếu máu, chán ăn, buồn nôn , THA
<5
10
250
<5
Nặng
IV
Nhận định kết quả
Độ lọc cầu thận
Gđ Mô tả
(ml/phút/1.73 m2
1
≥ 90
Tổn thương thận với GFR bình thường hoặc tăng.
2 Tổn thương thận với GFR giảm nhẹ 60-89
3 30-59
4 Tổn thương thận với GFR giảm trung bình. Tổn thương thận với GFR giảm nặng 15-29
5 Suy Thận mạn gđ cuối <15
Ước đoán độ lọc cầu thận theo công thức Cockroft Gault
(140 – tuổi)x cân nặng (kg)
Ccreatinin 72 x P creatinin (mg/ dL) Nếu là nữ nhân thêm 0.85
Điều trị bảo tồn
Lọc máu có chu kỳ
Ghép thận.
ĐIỀU TRỊ
THẬN HƯ NHIỄM MỠ
Viêm cầu thận siêu vi, thấy được tổn
thương dưới KHV điện tử.
69
VIÊM ỐNG THẬN CẤP
Do thiếu máu nuôi.
70
