Vàng da
CH N ĐOÁN VÀNG DAẨ
M c tiêuụ
1. N m đc các c ch chuy n hoá và th i tr Bilirubin máu.ắ ượ ơ ế ể ả ừ
2. N m đc b nh nguyên c a vàng da và đánh giá m c đ vàng da.ắ ượ ệ ủ ứ ộ
3. Khám và phát hi n đc các tri u ch ng lâm sàng c a h i ch ng vàng da.ệ ượ ệ ứ ủ ộ ứ
4. Đánh giá đc các xét nghi m c n lâm sàng liên quan đn h i ch ng vàng da.ượ ệ ậ ế ộ ứ
I. ĐI C NGẠ ƯƠ
Bình th ng n ng đ Bilirubin máu t 0,8 - 1,2mg% (< 17mmol/l), c u t oườ ồ ộ ừ ấ ạ
ch y u là Bilirubin gián ti p (Bilirubin t do, không liên h p), còn Bilirubin k tủ ế ế ự ợ ế
h p (tr c ti p) ch d ng v t; khi Bilirubin máu > 2mg% (35mmol/l) có th phátợ ự ế ỉ ở ạ ế ể
hi n trên lâm sàng và s gây ra vàng da và vàng m t. ệ ẽ ắ
II. C CH B NH SINHƠ Ế Ệ
Có 2 c ch gây ra vàng da:ơ ế
1. Do tăng s n xu t Bilirubinả ấ (tăng Bilirubin máu không liên h p) ợ
Gây ra do b nh máu (huy t tán ho c do r i lo n sinh h ng c u).ệ ế ặ ố ạ ồ ầ
2. Do r i lo n th i tr Bilirubinố ạ ả ừ
- Do thi u k t h p (tăng Bilirubin không liên h p) nh trong b nh Gilbert.ế ế ợ ợ ư ệ
- Ho c do thi u th i tr (tăng Bilirubin máu k t h p) gây ra m t có th trong ganặ ế ả ừ ế ợ ứ ậ ể
ho c ngoài gan nh trong viêm gan siêu vi ho c s i đng m t, ung th đu t y.ặ ư ặ ỏ ườ ậ ư ầ ụ
III. CÁC Y U T CH N ĐOÁNẾ Ố Ẩ
1. Khám lâm sàng
1.1. H i b nhỏ ệ
- C đa và ti n s (tu i, ti n s n i khoa đc bi t v vàng da và ti n s ngo iơ ị ề ử ổ ề ử ộ ặ ệ ề ề ử ạ
khoa, chú ý s i m t, dùng thu c, chuy n máu, ti n s gia đình).ỏ ậ ố ề ề ử
- Thói quen và l i s ng: nhi m đc r u, dùng thu c đc cho gan, d ch t viêm ganố ố ễ ộ ượ ố ộ ị ể
B và C.
1.2. Khám
- D u suy t bào gan (n t nh n, h ng ban, ch y máu, phù, b nh não gan).ấ ế ố ệ ồ ả ệ
- Tăng áp c a (báng, tu n hoàn bàng h c a - ch , lách l n).ử ầ ệ ử ủ ớ
- Gan l n (kích th c, m t đ, b m t, đau hay không).ớ ướ ậ ộ ề ặ
- Túi m t l n, kh i u b ng, xu t huy t tiêu hoá.ậ ớ ố ổ ụ ấ ế
Vàng da
2. Xét nghiêm sinh hóa
- Bilirubin máu tr c ti p và toàn ph n.ự ế ầ
- Men Transaminases.
- Phosphastase ki m.ề
- Gamma GT.
- HBsAg, anti-HBC type IgM ho c IgG, HBeAg, ADN virus và AND polymerase.ặ
- HAV Ag.
- Anti HCV, HCV-ARN.
3. Xét nghi m ghi hìnhệ
- Ch p b ng không s a so n: đ tìm s i c n quang.ụ ụ ử ạ ể ỏ ả
- Siêu âm b ng nh t là gan m t: Nó giúp phát hi n d u dãn đng m t do t tụ ấ ậ ệ ấ ườ ậ ắ
ngh n, kích th c gan và nh t là túi m t l n nh trong t t m t th p nh trong uẽ ướ ấ ậ ớ ư ắ ậ ấ ư
đu t y, v m t c u trúc c a gan nh trong x gan, ung th gan, u đng m t, s iầ ụ ề ặ ấ ủ ư ơ ư ườ ậ ỏ
m t ho c giun chui đng m t.ậ ặ ườ ậ
- CT Scanner b ng và gan m t:ụ ậ
Các b nh th ng đc phát hi n là ung th gan, u đng m t t y, s i giun.ệ ườ ượ ệ ư ườ ậ ụ ỏ
- Ch p đng m t ng c dòng: k t h p n i soi cho k t qu r t t t v hình nhụ ườ ậ ượ ế ợ ộ ế ả ấ ố ề ả
đng m t nh t là ngoài gan nh s i, giun, polype, u đng m t, viêm teo đngườ ậ ấ ư ỏ ườ ậ ườ
m t, u đu t y.ậ ầ ụ
- Sinh thi t gan: qua da ho c qua đng tĩnh m ch c ho c qua n i soi b ng. ế ặ ườ ạ ổ ặ ộ ổ ụ
IV. CH N ĐOÁN NGUYÊN NHÂNẨ
1. Vàng da tăng Bilirubin k t h p do t t ngh n:ế ợ ắ ẽ
1.1. Nguyên nhân t t ngh n gây vàng da v i tăng Bilirubin k t h pắ ẽ ớ ế ợ
1.1.1. U đng m t ngoài ganườ ậ
1.1.2. Ung th đu t yư ầ ụ
Th ng x y ra nam gi i > 60 tu i.T ng tr ng suy gi m, t t m t n ng, ườ ả ở ớ ổ ổ ạ ả ắ ậ ặ
tu n ti n, vàng da đm (xanh l c). R i lo n tiêu hóa, có th đi ch y m , ng a. ầ ế ậ ụ ố ạ ể ả ỡ ứ
Khám lâm sàng có túi m t l n. B sung ch n đoán b ng siêu âm t y và nh t là siêu ậ ớ ổ ẩ ằ ụ ấ
âm n i có hình nh kh i u vùng đu t y, CT tu .ộ ả ố ầ ụ ỵ
1.1.3. Ung th bóng Vaterư
Bi u hi n lâm sàng g n gi ng nh ung th đu t y ho c gi s i m t, viêm ể ệ ầ ố ư ư ầ ụ ặ ả ỏ ậ
đng m t v i vàng m t, s t đau h s n ph i, gan và túi m t l n; có th tái phát ườ ậ ớ ắ ố ạ ườ ả ậ ớ ể
nhi u l n. Ch n đoán siêu âm, Ct đng m t, ch p nhu m đng m t.ề ầ ẩ ườ ậ ụ ộ ườ ậ
1.1.4. Do chèn ép t ngoài vàoừ
Vàng da
Th ng g p là do chèn ép c a các h ch vùng cu ng gan nh trong di cănườ ặ ủ ạ ở ố ư
c a ung th d dày, đi tràng, u lympho, ung th t y, ung th gan.ủ ư ạ ạ ư ụ ư
1.1.5. Ung th gan và ung th đng m t trong ganư ư ườ ậ
- Ung th gan nguyên phát: th ng x y ra trên m t b nh gan m n nh t là x ganư ườ ả ộ ệ ạ ấ ơ
sau viêm gan siêu vi B, C và ph i h p D, x gan r u, x gan trong b nh huy tố ợ ơ ượ ơ ệ ế
thi t t . Ch n đoán lâm sàng d a vào tính ch t gan l n nhanh c ng, không đu,ế ố ẩ ự ấ ớ ứ ề
không đau, Foetoproteine (+), k t h p v i hình nh đi n hình qua siêu âm v i hìnhế ợ ớ ả ể ớ
nh kh i écho h n h p ho c tăng âm, có hi u ng kh i, k t h p v i hình nh xôả ố ổ ợ ặ ệ ứ ố ế ợ ớ ả
đy m ch máu (Bending’s sign), vòng gi m âm chung quanh kh i u (Rim’s sign), đẩ ạ ả ố ể
ch n đoán (+) và ch n đoán th mô b nh h c c n k t h p ch c hút t bào, d iẩ ẩ ể ệ ọ ầ ế ợ ọ ế ướ
h ng d n c a siêu âm ho c sinh thi t gan.ướ ẫ ủ ặ ế
- Ung th đng m t trong gan: là lo i ung th đng m t nguyên phát trong gan.ư ườ ậ ạ ư ườ ậ
Tri u ch ng vàng da th ng t t và ch m g i là vàng da tu n ti n. Ch n đoán d aệ ứ ườ ừ ừ ậ ọ ầ ế ẩ ự
vào siêu âm và ch p đng m t c n quang ng c dòng, có hình nh xâm chi m c aụ ườ ậ ả ượ ả ế ủ
kh i u trong các ng m t trong gan.ố ố ậ
1.1.6. Vàng da t t m t không do uắ ậ
- Do s i đng m t: ch n đoán th ng d v i ti n s s i và viêm đng m t,ỏ ườ ậ ẩ ườ ễ ớ ề ử ỏ ườ ậ
giun chui đng m t nhi u l n. Kh i b nh đi n hình v í tam ch ng Charcot, khámườ ậ ề ầ ở ệ ể ớ ứ
gan l n túi m t l n và đau, toàn thân có h i ch ng nhi m trùng. Siêu âm và ch pớ ậ ớ ộ ứ ể ụ
đng m t ng c dòng có hình nh s i .ườ ậ ượ ả ỏ
- Do viêm đng m t: trong viêm m n th ng làm x h p nh t là x h p c Oddi,ườ ậ ạ ườ ơ ẹ ấ ơ ẹ ơ
ho c do viêm dính sau ph u thu t nh t là ph u thu t đng m t.ặ ẩ ậ ấ ẩ ậ ườ ậ
1.2. Vàng da tăng bilirubin k t h p do th ng t n t bào ganế ợ ươ ổ ế
1.2.1. Viêm gan siêu vi
Th đi n hình ch n đoán d , d a vào y u t d ch t và ngu n lây, đi n hìnhể ể ẩ ễ ự ế ố ị ể ồ ể
qua ba th i k là kh i phát, vàng da và lui b nh. Men transaminase r t tăng 10-20ờ ỳ ở ệ ấ
l n bình th ng, Bilirubin tăng c tr c ti p l n giám ti p. Ch n đoán xác đnh d aầ ườ ả ự ế ẫ ế ẩ ị ự
vào huy t thanh h c tìm các kháng nguyên và kháng th virus A,B,C,D...ế ọ ể
1.2.2. Viêm gan c p do r uấ ượ
B nh c nh nhi m đc r u, s t quanh 38ệ ả ễ ộ ượ ố 0C, b ch c u và trung tính cao, tạ ầ ỉ
ALT/ AST >2 thì r t g i ý, đc bi t ấ ợ ặ ệ -GT tăng>400 UI/L. .
1.2.3. Viêm gan do thu cố
Ti n s v a m i dùng thu c nh t là các lo i thu c đc cho gan.ề ử ừ ớ ố ấ ạ ố ộ
1.2.4. X gan m t tiên phátơ ậ
B nh gây ra là do viêm t mi n c a h th ng đng m t trong gan. Th ngệ ự ễ ủ ệ ố ườ ậ ườ
x y ra ph n tr 35-55 tu i. ả ở ụ ữ ẻ ổ
Xét nghi m phosphatase ki m tăng, ệ ề -GT tăng, IGM tăng, kháng th kháng tyể
l p th tăng trong 80-85% tr ng h p, céruloplasmine tăng.ạ ể ườ ợ
Vàng da
1.2.5. m t tái phát lành tínhỨ ậ
C ch ch a rõ, ch y u nam gi i, có t ng đt. ơ ế ư ủ ế ở ớ ừ ợ
1.2.6. B nh Dubin-Johnsonệ
R i lo n th i tr bilirubin k t h p. B nh có th ti m n ho c phát hi n ố ạ ả ừ ế ợ ệ ể ề ẩ ặ ệ ở
th i k thi u niên.V mô h c có các s c t đen s m trong t bào gan.ờ ỳ ế ề ọ ắ ố ẫ ế
1.2.7. B nh Rotorệ
Gây ra do khi m khuy t trong vi c thu nh n và d tr bilirubin b i các tế ế ệ ậ ự ử ở ế
bào gan, b nh c nh lâm sàng t ng t nh b nh Johnson.ệ ả ươ ự ư ệ
2. Ch n đoán vàng da tăng bilirubin không k t h pẩ ế ợ
2.1. Vàng da do tán huy tế
Thi u máu huy t tán b m sinh ho c m c ph i do h ng c u ho c ngoài h ngế ế ẩ ặ ắ ả ồ ầ ặ ồ
c u. Do h y h ng c u vì phá h y tr c ti p màng t bào do s t rét, ho c do bi nầ ủ ồ ầ ủ ự ế ế ố ặ ế
d ng h ng c u nh trong b nh Drépanocytose.ạ ồ ầ ư ệ
2.2. Vàng da không do huy t tánế
2.2.1. B nh Gilbertệ
S gi m ho t tính c a UDP glucuronyl transferase gây ra gi m thanh th iự ả ạ ủ ả ả
bilirubin không k t h p c a gan.ế ợ ủ
2.2.2. B nh Crigler-Najjar ệ
B nh r t hi m, di truy n theo tính l ng, mang đc đi m thi u toàn b ho tệ ấ ế ề ặ ặ ể ế ộ ạ
tính c a men glucuronyl transferase. Vàng da ti n tri n ngày càng tăng, x y ra t sủ ế ể ả ừ ơ
sinh, th ng gây ra b nh não do tăng bilirubin.ườ ệ
2.2.3. Vàng da tr conẻ
B nh đc gi i thích là do ch a tr ng thành ho c do c ch quá trình thuệ ượ ả ư ườ ặ ứ ế
nh n và ho c là k t h p bilirubin. Đó là vàng da đn thu n c a tr con m i đ (đậ ặ ế ợ ơ ầ ủ ẻ ớ ẻ ủ
tháng ho c đ non), vàng da do s a m , vàng da x y ra khi có t t ngh n ng tiêuặ ẻ ử ẹ ả ắ ẽ ố
hóa, ho c có b t th ng ph i h p (suy giáp b m sinh).,.ặ ấ ườ ố ợ ẩ
Tài li u tham kh oệ ả
1. Tri u ch ng h c n i khoa. ĐH Y Khoa Hà N i NXB Y H c 1999.ệ ứ ọ ộ ộ ọ
2. Bài gi ng sinh lý Đi h c Y khoa Hà N i NXB Y H c năm 2000 ả ạ ọ ộ ọ
3. B nh tiêu hoá gan m t. Hoàng Tr ng Th ng NXB Y H c Hà N i 2002ệ ậ ọ ả ọ ộ
4. Các nguyên lý y h c n i khoa Harrison. NXB Y H c 2000ọ ộ ọ
5. L Essentiel Medical de Poche. Ellipeses 1993.
6. The American Journal of Gastroenterology NXB Elsevier vol 95 No. 11. 2000
Vàng da