RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM / HOLTER ĐIỆN TIM 24 GiỜ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ BIẾN CHỨNG THẬN
TS. Nguyễn Tá Đông NỘI TIM MẠCH - TRUNG TÂM TIM MẠCH - BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG HUẾ
• Biến chứng thận /
ĐTĐ týp 2:
Bệnh mạch máu não
BC võng mạc
+ Có tỷ lệ cao, ngày
càng gia tăng
Bệnh mạch vành
Bệnh cơ tim
+ Có diễn biến thầm thường phát
lặng, hiện muộn.
Bệnh TKTĐ
BC thận
+ Việc đánh giá / lâm sàng là khó khăn, không toàn diện và thường bị bỏ qua…
Bệnh mạch máu ngoại biên
BC thần kinh ngoại biên
+ Mục tiêu nghiên cứu:
Đánh giá mức độ rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có biến chứng thận bằng Holter điện tim 24h.
Ý nghĩa khoa học: • Bệnh TKTĐTM liên quan chặt chẽ với tăng nguy cơ RLN thất và tử vong do tim ở bệnh nhân có YTNC cao: Sau NMCT, ĐTĐ týp 2, hay đột quỵ... • Việc phát hiện RLNT và giảm BTNT góp phần quan trọng trong chẩn đoán và có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
• Đặc biệt giảm BTNT có thể dự báo nguy cơ đột tử do tim và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi có sự phối hợp với RLNT.
Đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có và chưa
có biến chứng thận.
Đối tượng:
110 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 38 bệnh nhân có biến chứng thận (có giảm chức năng thận) và 72 bệnh nhân chưa có biến chứng thận
Phương pháp:
+ Nghiên cứu cắt ngang. + Đánh giá LS và các XN CLS xác định các YTNC, các RLNT và các chỉ số BTNT/ Holter ECG 24 giờ.
Các tham số nghiên cứu:
• Hỏi tiền sử, bệnh sử, thói quen hút thuốc… • Chỉ số khối cơ thể. • Chẩn đoán biến chứng thận: Ure và creatinine tăng bền
vững, protein niệu (+)
• Chẩn đoán THA (WHO / ISH 1999 và 2003 )
THA khi có - HA tâm thu 140 mmHg
và / hoặc - HA tâm trương 90 mmHg
• Rối loạn lipid máu ( theo tiêu chuẩn NCEP 5/2001 ) • Béo phì: ( TCYTTG năm 2002 ) • Hội chứng chuyển hóa ( theo tiêu chuẩn IDF 2005 )
Nguồn: IDF ( Alberti và Cs. Lancet366; 1059 - 1062, 2005) WHO/IISH 1999 và 2003 )
HOLTER điện tim:
Máy Holter hiệu MT -200 của hãng Schiller với phần
mềm MSC - 8800 / 5.02 .
1. Kỷ thuật ghi • Chuẩn bị bênh nhân, chuẩn bị đầu ghi của máy
Holter, chuẩn bị vùng da gắng điện cực:
• Mắc các chuyển đạo theo 3 kênh: * Kênh 1: CM 5 (cực dương ở vị trí V5, cực âm ở trên
xương ức khoảng gian sườn 1- 2 bên phải )
* Kênh 2 : CM 3 (cực dương ở vị trí V3, cực âm ở trên
xương ức khoảng gian sườn 1-2 bên trái)
* Một điên cực gian sườn 7 - 8 / đường nách trước (P)
HOLTER ĐiỆN TIM
Cách mắc các điện cực: CMV5 ( CH 1): Cực dương ở vị trí V5,cực âm ở trên xương ức bên phải CMV3 ( CH3 ): Cực dương ở vị trí V3, cực âm ở trên xương ức bên trái.
Vị trí điện cực và hình dạng các sóng
Vị trí các điện cực
CM3
CM1
CM5
Hình dạng Sóng trên chuyển đạo
2. Cách đánh giá
* Rối loan nhịp tim: ( Remi Pillièr ) Ngưng xoang: Bình thường không vượt quá 2 s với người >
30 tuổi, không vượt quá 2,5 s ở người < 30 tuổi.
NTT nhĩ: Giới hạn của bình thường là :
< 10 NTT nhĩ /24h đối với người 20 - 40 t < 100 NTT nhĩ /24 giờ đối với người 40 - 60 t < 1000 NTTnhĩ /24 giờ đối với người > 60 t
NTT thất: Giới hạn của bình thường là : < 100 NTTT/24 giờ, < 2 ổ NTT, 0 NTT couplet : < 50 t < 200 NTTT/ 24g, < 2 NTT couplet, < 5 NTTT/g: > 50 t. Nhịp nhanh trên thất : > 3 NTT trên thất đi liền nhau Nhịp nhanh thất : > 3 NTT thất đi liền nhau
Biến thiên nhịp tim:
+ SDNN: ( ĐLC của tất cả các thời khoảng NN bình thường trong 24 giờ - ĐLCNN ). + SDANN: ( ĐLC của tr/b các thời khoảng NN bình thường mỗi 5 phut trong cả 24 giờ - ĐLCTBNN ). + SDNNidex : ( Tr/ b ĐLC các khoảng NN bình thường mỗi 5 phút / cả 24 giờ - TBĐLCNN). + rMSSD : ( căn bật hai tr/b b/phương các khác biệt giữa các khoảng NN kế cận nhau - CTBBPNN ). + pNN50 : ( Tỷ lệ % của NN kế nhau có chênh lệch > 50 ms với các khoảng NN b/ thường - TLNN50 ).
Liên quan giữa phổ tần số & BTNT
Liãn quan våïi phán têch theo thåìi gian
Caïc phäø táön säú
r MSSD p NN 50
Giaï trë bất thæåìng / 24 giåì < 15ms 0.75 %
HF Tần số cao
SDNN index < 30 ms
< 30 ms
SDNN index
LF Tần số thấp VLF Tần số rất thấp ULF Tần số cực thấp
SDNN SDANN HRV index < 50 ms < 40 ms ...
SDNN HRV index < 50 ms ... TP Phổ tần số chung
Xử lý số liệu
• Phương pháp thống kê Y học, ứng dụng phần mềm
SPSS 11.5, Excel 2000.
• Giá trị của các chỉ số: Trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn, kiểm định sự khác biệt bằng test t - student (có ý nghĩa khi t > 1,69 - p < 0,05).
• Tỷ lệ: Trình bày dưới dạng (%) và kiểm định sự khác nhau bằng test 2 ( có ý nghĩa khi 2 > 3,34; với khoảng tin cậy 95% = ).
KẾT QUẢ
Các chỉ số nhân trắc giữa hai nhóm
Nhóm chứng Nhóm bệnh (n=48)
(n=62)
Chỉ số nhân trắc
t
p
SD SD
1,21
> 0.05
Tuổi 61,04 6,27 60,60 1,45 > 0.05 8,17
1,47
> 0.05
BMI (Kg/m²) 22,77 3,1 21,57 2,6
VB ( cm ) 87,42 9,6 81,27 8,3
VB/VM 0,87 0,087 0,87 0,21 > 0.05 0,56
HATT (mmHg) 151,85 23,5 134,9 1,98 < 0,05 21,8
HATB (mmHg)
111,97
14,3
100,5
0,61
> 0,05
13,1
HATTr (mmHg) 82,04 9,9 81,7 0,57 > 0,05 9,7
Đường máu của hai nhóm nghiên cứu
Đường máu ( mmol/l ) Thời gian ĐTĐ ( năm )
p
SD SD
Nhóm chứng 8,77 4,74 4,25 2,17
< 0,05
Bilan lipide của hai nhóm nghiên cứu
Nhóm bệnh 13,49 5,56 8,34 3,01
Nhóm bệnh Nhóm chứng
Bilan Lipid (mmol/L) t p
SD SD
CT (mmol/L) 1,85 5,84 5,14 1,09 0,96 > 0,05
TG (mmol/L) 1,24 2,12 2,41 3,6 0,54 > 0,05
HDL-c (mmol/L) 0,4 1,25 1,37 0,34 1,09 > 0,05
LDL-c (mmol/L) 1,28 3,12 3,43 1,26 0,81 > 0,05
LDL/ HDL > 4,5 1,84 2,49 2,50 0,78 0,99 > 0,05
Nhóm bệnh
Nhóm chứng
%
Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ của hai nhóm
Tỷ lệ Rối loạn nhịp tim ở hai nhóm của đối tượng nghiên cứu
%
Nhóm bệnh
Nhóm chứng
Có RLNT
Không RLNT
n
%
n
%
Nhóm bệnh (n=38)
22
57,8
16
42,2
Nhóm chứng(n=72)
19
26,4
53
73,6
2
3,45
OR = 2,57
( Khoảng tin cậy 95 % = 1,25 - 5,17)
Tỷ lệ RLNT và số lượng NTT thất hay NTT nhĩ ở nhóm ĐTĐ có biến chứng thận đều cao hơn ở nhóm không có biến chứng thận, có ý nghĩa.
Số lượng NTT thất và nhĩ ở hai nhóm nghiên cứu
Số NTT thất
Số NTT nhĩ
SD
SD
Nhóm bệnh
358,2
179,8
103,9
209
Nhóm chứng
56,5
37,2
31,5
88
t
t =4,3
t = 3,38
p
P < 0,01
P < 0,01
Nhóm bệnh ( 38)
Nhóm chứng ( 72)
Phân độ rối loạn nhịp thất ( theo Lown )
n
n
%
p
%
Độ 1 ( < 30 NTT/1 giờ, đơn dạng )
9
11
15,3
> 0,05
23,7
Độ 2 ( > 30 NTT/1 giờ, đơn dạng )
6
7
9,7
< 0,05
15,8
Độ 3 ( NTT đa dạng )
4
1
1,4
< 0,05
10,5
Độ 4a ( < 2 couplet) 4b ( > 2 couplet)
2 0
0 0
0 0
0 0
5,2 0
Độ 5 ( NTT dạng R/T )
1
0
0
0
2,6
Tổng cộng
22
19
26,4
<0,01
57,8
Tỷ lệ giảm BTNT ở hai nhóm đối tượng nghiên cứu
Có giảm BTNT
Không giảm BTNT
Tổng cộng
n
%
n
%
Nhóm bệnh
24
63,15
14
37,85
38
Nhóm chứng
21
29,16
51
70,84
72
Tổng cộng
55
65
2 =
3,42
Tỷ suất chênh (OR)=
2,13( khoảng tin cậy95%: 0,92 – 5,35)
Các chỉ số BTNT qua Holter của đối tượng nghiên cứu:
Nhóm bệnh
Nhóm chứng
t p
SD SD
41,36 SDNN 73,60 86,1 31,49 2,307 < 0.01
36,36 SDANN 45,96 73,48 28,53 4,143 < 0.01
SDNN index 42,66 16,54 84,58 47,53 5,326 < 0.01
rMSSD 30,16 16,04 41,59 38,72 2,137 < 0.01
Các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa
PNN50 3,58 4,69 6,71 7,73 2,387 < 0.01
KẾT LUẬN
• * RLNT: Có 22 bệnh nhân / 38 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận (chiếm tỷ lệ 57,8 %) có biểu hiện RLNT so với 19 / 72 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chưa có biến chứng thận (chiếm tỷ lệ 26,4 %).
• * BTNT: Tỷ lệ giảm BTNT trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận là 63,15 % cao hơn nhóm chưa có biến chứng thận ( 29,16 %).
