Bài giảng Sinh lý bệnh tiêu hóa - BS. CK1. Đào Thanh Hiệp

SINH LÝ BỆNH TIÊU HÓA

BS. CK1. ĐÀO THANH HIỆP

1. Đại cương

2. Sinh lý bệnh chức năng dạ dày 3. Sinh lý bệnh chức năng ruột

Đại cương  Cấu trúc

o Niêm mạc: trong cùng, gồm tế bào tiết nhầy, bảo vệ đường tiêu

hóa

o Dưới niêm: cấu trúc mô lỏng lẻo, lưới mao mạch dày có vai trò

nuôi dưỡng và vận chuyển

o Cơ trơn: nhiều lớp, tác dụng nhào trộn, chuyển thức ăn o Thanh mạc: ngoài cùng, giảm ma sát, chống dính

 Chức năng

o Co bóp: nhào trộn, đẩy thức ăn o Tiết dịch: enzym tiêu hóa, chất bảo vệ, hormon o Hấp thu: chất dinh dưỡng từ thức ăn o Bài tiết: chất cặn bã theo phân

SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG DẠ DÀY

 Đại cương  Chức năng tiết dịch o Tuyến thân vị o Tuyến hang vị o Điều hòa bài tiết dịch DD  RL tiết dịch trong loét DD – TT

o Đại cương o YT bảo vệ o YT tấn công o YT gây tăng tiết acid và giảm YT bảo vệ o Giảm tiết và vô toan  RL chức năng co bóp

Thanh mạc

Cơ dọc

Cơ vòng

Cơ chéo

Niêm mạc

Cấu trúc mô học

 Các lớp cấu trúc chính tương tự nhau giữa thân vị và hang vị  Niêm mạc thân vị: chủ yếu tuyến ngoại tiết  Niêm mạc hang vị: chủ yếu tuyến nội tiết  Đoạn tận cùng dây phế vị: 2 mạng lưới

o Đám rối Meissner: lớp dưới niêm  tiết dịch o Đám rối Auerbach: lớp cơ  co bóp

 TB tuyến, Tb cơ nhận tín hiệu

o Từ trung tâm phế vị o Tín hiệu tại chỗ từ đám rối

Tiết dịch

 Thân vị: chủ yếu là tuyến ngoại tiết

o Chất nhầy o acid o yếu tố nội tại o Pepsinogen o Histamin

 Hang vị: chủ yếu tuyến nội tiết

o Gastrin o Somatostatin o Histamin

TB tuyến thân vị

 TB nhầy:

o 2 loại: phủ bề mặt niêm, nằm ở cổ tuyến o Sản phẩm là phân tử chất nhầy, bản chất là một phân tử

Glycoprotein, còn gọi là mucopolysaccarid

o pH kiềm o Nếu nồng độ chất nhầy đạt 30 - 40 mg/ml: dạng hòa tan  gel, làm sự khếch tán ngược ion H+ còn ¼ (vai trò bảo vệ)

o Che chủ khắp niêm mạc. o Bôi trơn, bảo vệ niêm mạc khỏi acid, pepsin

 TB thành

o Cổ tuyến  1/3 giữa tuyến, có thể gặp đáy tuyến o HCL và YT nội tại (bảo vệ vitamin B12) o Acid dịch vị có 2 phần: phần kết hợp chất nhầy, phần tự do,

gộp lại là acid toàn phần

o Acid có tác dụng diệt khuẩn, hoạt hóa pepsinogen, tạo pH

thích hợp cho pepsin hoạt động

 TB chính

o Ở đáy tuyến o Tiết ra Pepsinogen

 TB gốc

o TB thành, TB chính được thay thế toàn bộ:10 ngày – 2 tuần o Khó tạo ra tổn thương mạn tính

o Phân bào mạnh, biệt hóa thành các loại TB tuyến o TB nhầy được thay thế • Ở bề mặt: 2- 3 ngày • Ở cổ tuyến: 7 ngày

 TB ECL (enterochromaphile Like)

 TB D

o Nằm dưới niêm mạc o Tiết Histamin với tác dụng • Kích thích TB thành tiết acid • Co cơ trơn DD

o Nằm rải rác o Tiết Somatostatin: ức chế tiết HCl

TB tuyến hang vị

 Tuyến nằm dưới niêm mạc  Tuyến nội – ngoại tiết hỗn hợp gồm các tế bào: -TB nhầy: -TB G:

o Tiết Gastrin o Kích thích TB thành tiết acid

-TB D:

o Chủ yếu ở hang vị, ít ở thân vị o Tiết Somatostatin

• Ở hang vị: ức chế TB G tiết gastrin • Ở thân vị: ức chế TB ECL tiết histamin, ức chế TB thành tiết acid

Điều hòa tiết dịch DD

 Cơ chế TK

o Phản xạ không điều kiện: ly tâm theo dây X (phế vị) o Phản xạ có điều kiện: dịch vị tiết ra khi tín hiệu thức ăn xuất

hiện tại não (giác quan, tưởng tượng…)

o Dịch tiết cơ bản (ngoài bữa ăn): dd tiết ra một một lượng dịch tối thiểu, gọi là dịch tiết khi đói, chủ yếu do histamin thường xuyên tiết ra, và do trương lực thường trực dây X

o Dịch tiết sinh lý (bữa ăn): khi thức ăn tiếp xúc dạ dày,

 Cơ chế nội tiết

histamin và gastrin tiết ra, gây tiết dịch vị, giai đoạn đầu do cơ chế thần kinh, giai đoạn sau do cơ chế nội tiết

Điều hòa tiết acid

dương tính (làm tăng tiết), kích thích âm tính (làm giảm tiết)

 TB thành: nơi sản xuất acid duy nhất  Điều hòa tiết acid phù hợp qua sự phối hợp của kích thích

 4 thu thể trên bề mặt tế bào thành

• Dây phế vị cho nhánh tới TB thành, G, D, ECL  ức chế hay kích

tích TB thành tiết acid o Thụ thể gastrin: (+) o Thụ thể histamin (H2): (+) o Thụ thể somatostatin: (-)

o Thụ thể tiếp nhận acetylcholine của dây X:

Thăm dò tiết dịch DD

 Lưu lượng acid cơ bản (BAO: basal acid output)

o Đo lưu lượng acid tiết ra (mmol/giờ hay mEq/giờ) không có kích

thích nào tác động (đem khuya hay sáng sớm)

o Nó phản ánh • Khối TB thành • Cường độ kích thích tối thiểu của thần kinh, nội tiết

 Lưu lượng acid tiết ra khi kích thích tối đa (PAO: peak acid

output, MAO: max…) o Dùng gastrin hay GRP (gastrin release peptide) để kích thích o Phản ánh khối lượng, độ nhạy TB thành hiện hữu.

 BAO/PAO: đánh giá, chẩn đoán, dự đoán tình trạng tiết acid

 Đo nồng độ pepsinogen trong máu:

Đo nồng độ gastrin máu

o Sản xuất và hoạt động tại DD o Cũng được tiết vào máu, thải ra nước tiểu o Phản ánh tình trạng tiết dịch ở DD

về điều hòa tiết dịch DD

o Tác nhân gây tiết acid mạnh và đặc trưng o Đo nồng độ gastrin trong máu để có thêm nhiều thông tin

RL tiết dịch trong Loét DD - TT

 Schwartz: Loét DD – TT là tình trạng mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và bảo vệ, trong đó yếu tố tấn công ưu thế hơn

 Yếu tố bảo vệ: chất nhày, HCO3

- , sự tái tạo niêm mạc…

 Yếu tố tấn công: acid, pepsinogen

Yếu tố bảo vệ - thành phần

 Chất nhầy o Gel o Phủ trên bề mặt niêm mạc o Tính kiềm: không thích hợp cho hoạt động của pepsin o Không cho Acid từ dịch vị khuếch tán sâu vào trong

 TB biểu mô niêm mạc

của acid nếu nó qua được lớp nhầy

o Tái sinh nhanh khi có tổn thương , trung hòa H+ o Sản xuất ion HCO3-  Sự tưới máu phong phú

o Mang H+ đi o Cung cấp vật chất hàn gắn tổn thương

 Prostaglandin:

o Sản xuất tại chỗ o Khuếch đại, điều phối các yếu tố bảo vệ

Sự tái tạo & hàn gắn

 Tổn thương niêm mạc được sửa chữa ngay lập tức  Khi yếu tố bảo vệ tỏ ra bất cập, yếu tố tấn công tới lớp dưới

niêm: o Sự tái tạo tức thời không thể thực hiện o Quá trình sữa chữa chậm lại o Vai trò của prostaglandin rất quan trọng o ECF( epidermic growth factor : yếu tố tăng trưởng) bài tiết

trong nước bọt và tá tràng, gây giảm tiết acid, kích thích sự xâm nhập, tăng sinh TB vùng tổn thương

Yếu tố tấn công

Pepsinogen

o Đứng sau acid, gắn liền với acid, hỗ trợ acid gây loét o Trong loét: pepsin giúp acid khuếch tán vào sâu  tiếp cận

biểu mô

càng tổn thương

o Khi lớp nhầy bị phá vỡ: pepsin phối hợp với acid  ổ loét

Acid chlorhydric  Gel ngăn cản được: 3/4 hay 9/10 ion H+  Ion H + có gây được tổn thương tùy thuộc vào nồng độ H +

thấm vào (pH dịch vị ban đầu) và khả năng bảo vệ

o Biểu mô niêm mạc o Neuron, mạch máu o Thâm nhiễm các TB viêm

 Các hậu quả

 Cấu trúc bị tổn thương do H + gây ra gồm:

 Giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh càng gây tăng tiết

 Các thành phần của máu xâm nhập vào tổn thương  hỗn

acid

hợp peptid, acia amin  kích thích tiết thêm acid HCl  Hoạt hóa TB viêm  kích thích trực tiếp TB thành tiế HCl

 hình thành một vòng bệnh lý tự duy trì

Tác nhân gây tăng tiết acid & giảm khả năng bảo vệ -Di truyền: yếu tố nguy cơ

o Nhóm máu O > nhóm A o HLA có B5, DQ – A1 o Tăng tiết bẩm sinh HCl, pepsinogen o Sự nhạy cảm bẩm sinh đối với yếu tố ngoại cảnh:

-Thuốc lá -NSAID -Helicobacter Pylori -Rượu -Cà phê -Acid mật -Stress: Thông qua

o Adrenalin gây co mạch niêm mạc o ACTH – cortisol: tăng tiết acid

NSAID (và Cortisol)

o NSAID là yếu tố nguy cơ hàng đầu o Có thể coi là nguyên nhân gây loét trong 1 số trường hợp

Cơ chế gây tổn thương của NSAID

 Trực tiếp

• Không bị ion hóa khi pH thấp • Ái tính cao với lớp lipid vượt qua lớp màng nhầy

o Khi tiếp xúc với môi trường pH cao

• Ion hóa  phá hủy biểu mô

o Có tính acid yếu:

o Giảm tính kị nước của lớp nhầy  giúp acid dễ tiếp cận

biểu mô

• Khi bệnh nhân trào ngược: DD – TQ tiếp xúc với dịch này sẽ bị gây

tổn thương

o Được phân hủy tại gan  thải mật

 Gián tiếp

o Suy giảm hàng rào bảo vệ o Ức chế tổng hợp prostaglandin, NO o Giảm lưu lượng vi tuần hoàn tại biểu mô o Ngăn cản quá trình tái tạo, sữa chữa

 Các yếu tố nguy cơ của NSAID phụ thuộc

…

o Lịch sử của loét cũ o Dùng đồng thời với corticoid o Dùng liều cao o Dùng phối hợp nhiều NSAID o Dùng đồng thời với kháng đông o BN có RL hệ thống nặng o Khi có Hp trong DD

Vi khuẩn Helicobacter Pylori

trung hòa pH acid xung quanh  Nhiễm lượng lớn Hp: viêm DD cấp  Nhiễm Hp kéo dài: loét DD, hoặc viêm chuyển sang loét  hậu quả muộn teo niêm mạc: giảm toan, vô toan

 Phát hiện 1983  Xoắn khuẩn, Gram (-)  Di chuyển được  Sống tại niêm mạc  Tiết men Urease nội sinh mạnh: tạo lượng lớn NH4OH 

 Nguyên nhân phổ biến nhất gây loét, rối loạn tiết dịch vị  90 - 96% loét tá tràng  > 70% loét DD  Tỉ lệ nhiễm tăng theo tuổi, môi trường ô nhiễm

 Quan điểm về loét DD – TT thay đổi

o Từ chủ yếu do cơ chế thần kinh  chủ yếu nhiễm vi khuẩn o Từ không lây thành lây o Từ không dùng KS thành dùng KS o Từ dễ tái phát  trở thành có thể khỏi hẳn o Tỉ lệ mổ giảm đi

…

Cơ chế gây loét của Hp  Enzym Urease của HP tạo ra ammoniac  môi trường trung tính xung quanh VK, còn làm tổn thương niêm mạc, DD tăng tiết acid khi nhiễm Hp, tạo điều kiện cho loét

 Enzym tiêu hủy protein: trong đó có VaC (vacuolating cytotoxin: độc tố tế

bào gây hốc)

Gen Vac–A sản sinh VaC

o VaC: gây ra không bào trong TB biểu mô niêm mạc

 “gan A liên kết với độc tố tế bào-viết tắt là Cag – A” tạo ra một protein

khác.

 Tất cả yếu tố trên gây tổn thương niêm mạc qua phản ứng viêm tại chỗ với sự lôi kéo BC đơn nhân, ĐTB  s/x nhiều cytokine, yếu tố hóa ứng động BC

 HP gây tổn thương qua sự kích thích lympho bào tiết IgE, hoạt hóa tế

bào mast và ổ loét

Nguyên nhân gây giảm tiết acid – vô toan  Giảm acid: khi BAO giảm rõ rệt  Vô toan: chỉ đạt 10% BAO bình thường dù kích thích bằng gastrin  Nguyên nhân o Ngoài DD:

• mất nước nhiều (bỏng, sốt cao, tiêu chảy…) • RL dinh dưỡng (SDD, thiếu B1…) • Bệnh nội tiết (suy giáp, thượng thân, tuyến yên…) • Stress tâm lý

o Tại DD

• Viêm DD cấp do Hp • Viêm mạn tính giai đoạn teo niêm mạc • Ung thư • Thiếu máu ác tính

RL chức năng co bóp

 Trương lực: giúp thành DD sát vào nhau, giúp sức chứa DD

 Nhu động: cơn co tính chu kỳ, giúp trộn và chuyển hóa thức

thay đổi tương ứng với khối thức ăn

ăn

o Phế vị: xung động ngoài DD đi theo 2 dây X vào DD – và

 Yếu tố chi phối co bóp DD

tại chỗ (đám rối auerbach)

o Histamin

 Giảm co bóp

o Lo lắng, sợ hãi o Cản trở cơ học kéo dài: u, sẹo, dị vật o Mất thăng bằng TK thực vật: ức chế phế vị, cường giao cảm,

 đầy bụng, khó tiêu, sa dạ dày  Tăng co bóp o VDD o Tắc môn vị gđ sớm o Mất thăng bằng TK hưc vật: cường phó giao cảm, ức chế giao cảm o Thức ăn mang tính kích thích: rượu, chất độc, thức ăn nhiễm khuẩn,

hỏng…

o Thuốc kích thích tiết histamin, cholin

 Ợ hơi, nóng rát, đau tức, nôn.  Thức ăn bị đẩy nhanh xuống TT  Xquang: Dạ dày ngắn, nằm ngang

Sinh lý bệnh chức năng ruột

 Rối loạn tiết dịch – co bóp tại ruột

o RL tiết dịch mật o RL tiết dịch tụy o HC tiêu lỏng o HC ruột kích thích o HC tắc ruột o Táo bón

 RL hấp thu tại ruột – thiểu năng TH

o Bệnh nguyên, bệnh sinh RL hấp thu o Hậu quả của giảm hấp thu

RL tiết dịch mật

 Gan tiết 500 ml mật mỗi ngày  Nguyên nhân giảm tiết mật

 Hậu quả

o Thiểu năng gan o Tắc ống mật o bệnh lý hồi tràng

o 60% mỡ không được hấp thu o Thiếu Vit tan trong mỡ A, D, E, K o Triệu chứng khó tiêu

RL bài tiết dịch tụy

 Emzym tiêu hóa protid, lipid, glucid  Điều hòa tiết dịch tụy dưới:

o Tác dụng kích thích của dây X o Secretin (tá tràng tiết ra): kích thích tụy tiết nhiều dịch có

o Pancreozymin (tá tràng tiết): kích thích tụy tiết dịch chứa

HCO3-

nhiều enzym

 Thiểu năng tụy

• Gây RL tiêu hóa • Gây kích thích ruột • Suy DD • Có thể rối loạn do thiếu insulin

o Thường gặp trong VT mạn

o Sỏi, giun gây tắc bóng Vater, ống Wirsung

 Viêm tụy cấp

o Hoại tử cấp o Đau nhiều o ± shock o Tỷ lệ tử vong cao o Thường xảy ra sau bữa ăn nhiều mỡ, protein o Phá hủy nhu mô tụy, xung quanh tụy  giải phóng chất gây

RL huyết động tại chỗ & toàn thân  shock

Hội chứng tiêu lỏng

 Thải 100 ml nước/ngày trong phân  Là tình trạng phân chứa nhiều nước  Tiêu lỏng cấp/mạn  Nguyên nhân

o Tổn thương thực thể tại niêm mạc ruột

• Viêm: KST, VK và độc tố, mất cân bằng VK thường trú… • Độc chất, dị ứng tại đường ruột

o Thiếu dịch, enzyme tiêu hóa: thiếu acid, thiếu dịch tụy, thiếu

muối mật, thiếu dịch ruột…

o U ruột o Bệnh lý ngoài ruột: VPM, VRT

Cơ chế tiêu lỏng

Cơ chế tăng tiết dịch

o Hay gặp trong viêm ruột o Nước trong niêm mạc ruột tiết ra nhiều o Quan trọng trong viêm ruột cấp

• Độc tố: tả, siêu vi, thức ăn thiu, nấm độc, arsenic

o Ít quan trọng trong viêm ruột mạn, viêm do amip, do giun…

Cơ chế tăng co bóp

o Thức ăn di chuyển qua ruột nhanh khi chưa kịp tiêu hóa, hấp

thu

o Sôi bụng, tiêu phân sống o Cơ chế này cũng gặp ở viêm ruột, NK ruột, vô toan DD… o 1 số thuốc tẩy cùng cơ chế này: dừa thầu dầu, paraffin

 Giảm hấp thu:

o Nước thải theo phân tăng lên nhiều o Gặp trong các viêm ruột khác nhau o Trong cắt đoạn ruột o RL phân bố VK o Cơ chế này còn gặp do thuốc tẩy, loại tăng áp lực thẩm

thấu trong lòng ruột: MgSO4

 Một bệnh có thể có nhiều cơ chế  VR cấp do ngộ độc có cả 3 cơ chế, và đều quan trọng.

Hậu quả

 Tiêu lỏng cấp

o RL huyết động o Nhiễm độc, nhiễm acid do • Mất dự trữ kiềm theo phân • TB chuyển hóa yếm khí • Thận ngưng đào thải nước tiểu

 Tiêu lỏng mạn

, Fe

o Giảm hấp thu, tiêu hóa ở ruột o Có thể dẫn đến thiếu protein, vit, Ca2+

Hội chứng ruột kích thích

 RL chức năng mạn tính, không có tổn thương thực thể  Nữ: đa số  Khó chịu vùng bụng, tái phát ít nhất sau 3 tháng, giảm sau đại

tiện

o Đại tiện > 3 lần/ngày hoặc dưới 3 lần/tuần o Phân không thành khuôn o Thay đổi khi tống phân (mót rặn) o Phân nhầy nhớt o Chướng bụng

 2 trong 5 dấu hiệu

 Bệnh sinh, bệnh nguyên: chưa rõ  Yếu tố được cho có vai trò trong bệnh sinh

o Tâm lý: 80% bn có vấn đề o Mất cân bằng TKTV tại chỗ (cường giao cảm ở bn tiêu

chảy, cường phó giao cảm ở bn táo bón)

o Tăng độ nhạy các hóa thụ quan ở niêm mạc ruột, thụ quan

cơ học ( ở cơ trơn ruột), cảm thụ quan (ở mạc treo)

o Không dung nạp bẩm sinh 1 số thức ăn o Viêm nhiễm tiêu hóa trước đó

Hội chứng tắc ruột

 Mất lưu thông đoạn ruột  Phía trên chỗ tắc: căng dãn do ứ trệ  Nguyên nhân

 Hậu quả

o Tắc cơ học: u, xoắn, lồng, thoát vị, sẹo… o Tắc cơ năng: liệt ruột, cường phó giao cảm

o Tắc ở cao: mất nước do nôn, nếu tắc môn vị  mất dịch vị o Tắc tá tràng: nôn ra dịch ruột (kiềm)  mất nước + nhiễm

o Tắc ở thấp: biểu hiện nhiễm độc sớm, nặng hơn mất nước

acid

Táo bón

 Khó/ không đại tiện do phân trở nên rắn chắc  Đại tràng tiếp tục hấp thu nước  Lưu trong ĐT càng lâu  càng rắn chắc  Cảm thụ quan tại ĐT: cảm giác mót đại tiện  Nếu khối phân lớn, rắn, nằm lâu  độ nhạy giảm đi

Cơ chế

 Do tắc nghẽn cơ học: u, sẹo, cường phế vị từ ĐT và hậu môn  Giảm trương lực ĐT: béo, lớn tuổi, lối sống tĩnh, ngồi lâu 1 chỗ  Thói quen nhịn đại tiện: cảm thụ quan cơ học ở đại tràng giảm

tính cảm thụ

lỏng cơ chế tăng cường hấp thu nước

 Chế độ ăn ít rau, nhiều thịt, nhiều đường, thuốc chống tiêu

Hậu quả

 Cố rặn  gia tăng áp lực  TM trực tràng, TM hậu môn

phồng lên o Thiếu máu do trĩ vỡ o Nhiễm khuẩn do trĩ vỡ o Thay đổi tính cách o Sa trực tràng o Nứt HM

ngày, ăn nhiều xơ, vận động xen kẽ nếu ngồi lâu

 Giải quyết căn nguyên, thói quen đi đại tiện đúng giờ hàng

RL hấp thu tại ruột – thiểu năng tiêu hóa

 Hấp thu tốt cần có co bóp + tiết dịch  Thức ăn biến hóa thành dạng có thể hấp thu được: phụ thuộc chất lượng dịch tiêu hóa, thời gian tồn lưu thức ăn trong ruột non

 Niêm mạc hấp thu toàn vẹn, đủ rộng, tưới máu tốt  Tình trạng toàn thân liên quan tới tiêu hóa phải được đảm bảo Hội chứng kém hấp thu được coi là tình trạng thiểu năng TH