Bài giảng Ứng dụng cai thở máy bằng phương thức thông khí hỗ trợ điều chỉnh theo tín hiệu thần kinh - ThS. Nguyễn Hoàng Sơn

Chia sẻ: ViMarkzuckerberg Markzuckerberg | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:24

Thêm vào BST

Báo xấu

23
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Ứng dụng cai thở máy bằng phương thức thông khí hỗ trợ điều chỉnh theo tín hiệu thần kinh do ThS. Nguyễn Hoàng Sơn biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Một số phương thức cai thở máy; Phương thức cai thở máy mới; Tổng quan về phương thức NAVA; Theo dõi Edi trong cai thở máy;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Ứng dụng cai thở máy bằng phương thức thông khí hỗ trợ điều chỉnh theo tín hiệu thần kinh - ThS. Nguyễn Hoàng Sơn

ỨNG DỤNG CAI THỞ MÁY BẰNG PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ HỖ TRỢ ĐIỀU CHỈNH THEO TÍN HIỆU THẦN KINH ThS. Nguyễn Hoàng Sơn Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Phổi Trung ương
TỔNG QUAN • Cai thở máy: giải phóng bệnh nhân khỏi máy thở. • Thách thức của thông khí: Tổn thương phổi, teo cơ hoành, đồng bộ bệnh nhân – máy thở. • Đồng thì: dễ chịu, công thở, giấc ngủ, an thần, thời gian thở máy, biến chứng thở máy.* • 25% bệnh nhân bất đồng thì cao khi thở máy. (AI>10%)* * Thille AW, et al., Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Intensive Care Med, 2006. 32(10): p. 1515-22.
Một số phương thức cai thở máy • Thở qua ống chữ T (T-tube) – Ưu điểm: đơn giản, dễ làm. – Nhược điểm: nguy cơ gây mệt cơ hô hấp, nhiễm khuẩn. • Thông khí hỗ trợ áp lực -PSV – Ưu điểm: hỗ trợ áp lực giúp giảm gánh công thở. – Nhược điểm: • BN không được nghỉ nếu thở dài ngày. • Không kiểm soát được PS thỏa đáng liên tục. • PS >15cmH2O có thể tăng công hô hấp, tăng tần số, autoPEEP
Một số phương thức cai thở máy • Thông khí nhân tạo ngắt quãng đồng thì -SIMV – Ưu điểm: thuận tiện, dễ chuyển sang chế độ khác khi thất bại. – Nhược điểm: Bất đồng thì với tần số SIMV thấp, tăng công thở. • Áp lực đường thở dương liên tục – CPAP – Duy trì dung tích cặn chức năng, giảm gánh cho tim, giảm công thở, hợp sinh lý cho cai thở máy. – Nguy cơ gây mệt cơ hô hấp. • Cai thở máy bù dòng tự động –ATC – Máy thở kiểm soát bù dòng cho nội khí quản khi áp lực ống bị giảm trong nhịp tự thở của bệnh nhân. – Có hiệu quả trong trường hợp cai máy có ống nội khí quản nhỏ.
Phương thức cai thở máy mới • Mục tiêu chính: tương tác giữa bệnh nhân và máy thở. • Phương thức NAVA: Neurally Addjust Ventilatiory Assist • NAVA: Thông khí nhân tạo hỗ trợ điều chỉnh theo tín hiệu thần kinh. • Hỗ trợ theo hoạt động của cơ hoành, gắn với tín hiệu điện thế cơ hoành. => Tối đa tương tác giữa bệnh nhân và máy thở. • Nhu cầu hô hấp -> Co cơ hoành -> Cường độ hoạt động điện của cơ hoành -> Hỗ trợ áp lực theo nhu cầu BN. => NAVA liên quan chặt chẽ với sự tích hợp thần kinh - được coi như một phương thức “tự cai thở máy”. * * Paolo Navalesi and Roberta Costa, New modes of mechanical ventilation: proportional assist ventilation, neurally adjusted ventilatory assist, and fractal ventilation. Curr Opin Crit Care, 2003. 9: p. 51-59.
Tổng quan về phương thức NAVA Ống thông thực quản NAVA - Nuôi dưỡng - Ghi nhận điện thế cơ hoành
Phương thức NAVA – Trigger và Edi • Truyền thống: Trigger áp lực, dòng -> hỗ trợ chậm. • NAVA: Trigger điện thế cơ hoành -> Sớm, hợp sinh lý. • Cơ tim, thực quản, các cơ khác: tín hiệu nhiễu < 0.5 µV • NAVA Trigger – Trigger = 0.5 µV loại được các nhiễu.
Nguyên lý hoạt động NAVA cung cấp áp lực đường thở đồng bộ trực tiếp và tỷ lệ tuyến tính với trung tâm hít vào. Edi: Electrical activity of the diaphragm – Điện thế của cơ hoành. (µV) NAVA level: Mức NAVA hỗ trợ (cmH20/µV)
Ưu điểm qua các nghiên cứu • Bảo vệ phổi: làm giảm VT, bảo vệ phổi tốt hơn so với thở VC ở mức 6 ml/kg. Giảm nguy cơ tổn thương phổi do thở máy. • NAVA và PSV: PSV NAVA Làm chậm trigger. Có Ảnh hưởng nhỏ Ngắt dòng muộn. Lãng phí nỗ lực hít vào Có Không Tăng khi Bất đồng thì và công hô hấp Ít biến đổi PSV>8cmH2O Tăng PSV/NAVAlevel VT tăng, f giảm. VT và f ít biến đổi. Tăng hỗ trợ lên 4 lần Paw tăng 4 lần. Tăng Paw 3.5-7 cmH2O. Auto-trigger Nhiều hơn Ít hơn
Ưu điểm qua các nghiên cứu • NAVA ở trẻ nhỏ: – Cải thiện tương tác ở NKQ không cuff. • Thông khí không xâm nhập bằng NAVA – Edi không phụ thuộc vào thể tích và rò rỉ dòng khí. – NIV-NAVA so với NIV-PSV: • Bất đồng thì thấp hơn nhiều. • Giảm gắng sức vô ích và chậm đóng dòng. • Giảm thời gian chậm trigger.
Theo dõi Edi trong cai thở máy • Edi: Electrical activity of the Diaphragm • Theo dõi tức thời sự đồng bộ, chiều hướng Edi dự đoán và đánh giá bệnh nhân sẵn sàng cai thở máy. (1) • Hiệu quả của thông khí thần kinh tiên lượng cai thở máy: (2) – NVE (Neurally-Ventilatory Efficiency) =Vt/Edi. – NVE giảm dần và giảm mức NAVA dự đoán cai thở máy thành công. 1. Barwing J, et al., Electrical activity of the diaphragm (EAdi) as a monitoring parameter in difficult weaning from respirator: a pilot study. Crit Care, 2013. 17(4): p. R182. 2. H. Roze´ , et al., Neuro-ventilatory efficiency during weaning from mechanical ventilation using neurally adjusted ventilatory assist. British Journal of Anaesthesia, 2013: p. 6.
Ống thông thực quản NAVA • Ống thông thực quản NAVA (Edi catheter) – Nhận tín hiệu điện thế hoạt động của cơ hoành – Nuôi dưỡng như 1 ống thông dạ dày. • Bề mặt ống thông gắn 9 điện cực ghi điện thế hoạt động cơ hoành.
Quy trình thở máy phương thức NAVA “Quy trình kỹ thuật thông khí nhân tạo hỗ trợ điều khiển bằng tín hiệu thần kinh” Các thông số ban đầu •Mức NAVA ban đầu. •Edi trigger: 0,5µV. •FiO2: theo cài đặt trước đó. • PEEP: 5cmH2O Cài đặt phương thức dự phòng NAVA-PS và Backup Bộ Y Tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức- Cấp cứu và Chống độc. 2014.
MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC NAVA CHO BỆNH NHÂN CAI THỞ MÁY
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Phương pháp nghiên cứu • Tiến cứu, can thiệp không đối chứng. • Khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai. • Từ 01/10/2015 đến 30/10/2016. • Cỡ mẫu: 30 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lựa chọn. • Phương tiện: – Máy thở Servo-i. Ống thông thực quản của hãng Maquet. – Module và cáp nối của hãng Maquet. – Máy theo dõi liên tục mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2. – Máy xét nghiệm khí máu động mạch. – Bệnh án nghiên cứu, protocol nghiên cứu, các quy trình chăm sóc và điều trị tại khoa Hồi sức tích cực BV Bạch Mai.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Tiêu chuẩn lựa chọn • Thở máy xâm nhập ít nhất 24 giờ. • Có các tiêu chuẩn sau: – Glasgow ≥ 8 điểm. – Tần số thở ≤ 35 nhịp/phút. – Vt ≥ 5 mL/kg. – PaO2/FiO2 ≥ 200mmHg. PEEP ≤ 5 cmH2O. FiO2 ≤ 40%. – Huyết động ổn định: • Nhịp tim ≤ 140 nhịp/phút. Huyết áp tâm thu 90-160mmHg. • Không truyền / hoặc liều tối thiểu thuốc vận mạch: Ephi-/Norephinephrine ≤ 0.1 mcg/kg/phút. Dopamin ≤ 5 mcg/kg/phút. • Thử nghiệm tự thở bằng CPAP trial trong 30 phút thất bại.
Kết quả cai thở máy phương thức NAVA 40% 60% Thành công (n=18) Thất bại (n=12) Boles (2007): tỷ lệ thất bại cai thở máy thường gặp 31% (26-42) Patroniti (2012): NAVA level 4 không dung nạp: 26.7%. Dres (2012): thành công 61%.
Diễn biến Ppeak và Edi peak 25 22.33 20.87 21.24 21.71 20.86 19.93 19.93 20.63 19.46 20 18.2 15 17.89 16.74 16.51 15 15.02 15.73 15.27 14.39 13.66 10 12.87 Ppeak (cmH20) 5 Edi peak (µV) * p < 0.05 0 Trước T0 T1 * T6* T12* T24* T36* T48* T60* T72 NAVA r= 0.133 0.69 0.73 0.61 0.58 0.57 0.53 0.48 0.074 0.42 Áp lực đỉnh đường thở và điện thế hoạt động của cơ hoành Mối tương quan thuận từ T1, p
Diễn biến Vt và Edi peak 500 450 400 438.8 443.8 416.6 426.6 424.2 419.2 434.4 350 398.6 412.2 394.4 300 250 200 150 * p < 0.05 ** p < 0.01 Vti (ml) Edi peak (µV) 100 50 16.74 15 12.87 15.02 14.39 13.66 15.73 16.51 15.27 17.89 0 Trước T0 T1 * T6* T12* T24* T36 T48* T60 ** T72 NAVA r= 0.174 0.25 0.38 0.38 0.42 0.38 0.27 0.53 0.67 0.35 Thể tích khí lưu thông và điện thế hoạt động của cơ hoành Tương quan thuận có ý nghĩa từ T1 Phương thức NAVA hỗ trợ đồng bộ hơn ngay từ giờ thứ 1.
So sánh Điện thế cơ hoành và Cơ học phổi Trước và Sau NAVA 1 giờ Chỉ số Trước NAVA T1 Giá trị p Ppeak (cmH2O) 19.9 ±8.2 20.9 ±6.9 0.42 Pmean (cmH2O) 9.93 ±2.8 9.7 ±2.4 0.62 MV (l/phút) 11.8 ±3.7 12.2 ±5.1 0.57 EDI PEAK (µV) 16.74 ±9.2 12.87 ±9.2 0.006 EDI MIN (µV) 0.73 ±0.66 0.60 ±0.43 0.25 DELTA EDI (µV) 16.01 ±8.87 12.27 ±9.2 0.008 WOB 0.81 ±0.46 1.39 ±0.12 0.31 Cơ hoành đỡ “gắng sức” hơn Trong khi áp lực đường thở và thông khí giữ ổn định