Bài viết Cập nhật nhanh các thay đổi chính yếu trong điều trị gout và loãng xương - BS. CKII. Huỳnh Phan Phúc Linh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:47

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Cập nhật nhanh các thay đổi chính yếu trong điều trị gout và loãng xương do BS. CKII. Huỳnh Phan Phúc Linh biên soạn gồm các nội dung: Điều trị cơn bùng phát của bệnh gout; Thuốc hạ acid uric; Điều trị theo mục tiêu; Chỉ định điều trị loãng xương; Thuốc điều trị loãng xương.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài viết Cập nhật nhanh các thay đổi chính yếu trong điều trị gout và loãng xương - BS. CKII. Huỳnh Phan Phúc Linh

Cập nhật nhanh các thay đổi chính yếu trong điều trị GOUT và LOÃNG XƯƠNG BS CKII HUỲNH PHAN PHÚC LINH KHOA NỘI CƠ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 1
NỘI DUNG GOUT LOÃNG XƯƠNG ĐIỀU TRỊ CƠN BÙNG PHÁT CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THUỐC HẠ ACID URIC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ THEO MỤC TIÊU 2
ĐIỀU TRỊ GOUT 3
MỞ ĐẦU • Bệnh gút là một tình trạng viêm khớp cấp tái diễn hay mạn tính. Do sự tích tụ của muối Monosodium Urate tại khớp và quanh khớp • Tình trạng tăng acid uric (AU) có thể làm tăng nguy cơ các bệnh mạn tính khác (THA, bệnh thận mạn, …) Sự phổ biến của hội chứng chuyển hóa và bệnh tim mạch có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị gút. 4
MỞ ĐẦU • Với việc chẩn đoán, điều trị sớm bệnh gút có thể giúp hầu hết các bệnh nhân có một cuộc sống bình thường. Đối với nhiều bệnh nhân bị bệnh tiến triển, làm giảm nồng độ urat huyết thanh có thể giúp tan các hạt tophi và cải thiện chức năng khớp. • Tuy nhiên, chỉ 1/3 số người mắc bệnh gút được điều trị hạ urat (ULT) và chỉ 1/3 trong số đó được kiểm soát hiệu quả nồng độ urat huyết thanh, do đó thường dẫn tới nhiều biến chứng. • Các lý do thông thường bao gồm hướng dẫn không đầy đủ cho bệnh nhân, không tuân thủ, nghiện rượu và do bác sĩ không điều trị tăng axit uric máu. 5
KIỂM SOÁT ĐIỀU TRỊ GOUT Toàn diện, chặt chẽ và theo mục tiêu 1. Khống chế viêm khớp cấp/mạn 2. Dự phòng các đợt bùng phát 3. Hạ acid uric máu (lối sống/thuốc) 4. Kiểm soát biến chứng, bệnh phối hợp Mục tiêu hạ Khi bệnh nặng 6 mg/dl AU máu 5 mg/dl (nhiều tophy) Management of acute and recurrent gout: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166:58-68. 27802508 6
• Hướng dẫn năm 2020 cập nhật những hướng dẫn ban hành năm 2012, dựa trên bằng chứng mới từ các nghiên cứu gần đây và ý kiến đóng góp từ các chuyên gia và bệnh nhân. • 42 khuyến cáo: • 16 khuyến cáo mạnh: có “bằng chứng chắc chắn ở mức trung bình hoặc cao trong đó lợi ích luôn vượt trội so với rủi ro” • Các huyến các có điều kiện: “lợi ích và rủi ro có thể được cân bằng chặt chẽ hơn và/hoặc chỉ có bằng chứng chắc chắn thấp hoặc không có dữ liệu” 7
Điều trị cơn bùng phát bệnh gout 8
Điều trị cơn bùng phát bệnh gout • Sử dụng colchicine, NSAID hoặc glucocorticoid (uống, tiêm trong khớp hoặc tiêm bắp) như liệu pháp đầu tay KHUYẾN • Colchicine liều thấp được khuyến cáo mạnh mẽ hơn colchicine liều cao khi CÁO MẠNH • Điều trị bằng glucocorticoid (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm khớp) thay vì thuốc ức chế IL-1 hoặc ACTH được khuyến cáo mạnh mẽ cho những bệnh nhân không thể dùng thuốc uống • Sử dụng chất ức chế IL-1 được khuyến nghị có điều kiện cho những bệnh nhân bị bùng phát bệnh gút mà các liệu pháp chống viêm ở trên không hiệu quả, dung nạp KC CÓ kém hoặc chống chỉ định. ĐIỀU KIỆN • Chườm lạnh (đá) tại chỗ như một phương pháp điều trị bổ trợ thay vì không điều trị bổ trợ được khuyến nghị có điều kiện cho cơn gout bùng phát 9
Chỉ định điều trị hạ urat bằng thuốc (ULT) 10
Chỉ định điều trị hạ urat bằng thuốc (ULT) • Bắt đầu ULT được khuyến cáo mạnh mẽ cho bệnh nhân gút với bất kỳ điều KHUYẾN nào sau đây: ≥1 hạt tophi dưới da; bằng chứng về tổn thương X quang (bất kỳ CÁO MẠNH phương thức nào) do bệnh gút; HOẶC bùng phát bệnh gút thường xuyên, thường xuyên được xác định là ≥2 lần mỗi năm. • Bắt đầu ULT được khuyến nghị có điều kiện cho những bệnh nhân trước đây đã trải qua > 1 đợt bùng phát nhưng không thường xuyên xảy ra các đợt bùng KC CÓ phát ( 9 mg/dl hoặc có sỏi tiết niệu • Không KC bắt đầu ULT sau đợt bùng phát bệnh gút đầu tiên KC CHỐNG • Không KC băt đầu ULT khi tăng tăng acid uric máu (> 6.8 mg/dl) không TC LẠI (không có cơn cấp, không tophi) 11
Khuyến cáo lựa chọn ULT ban đầu 12
Khuyến cáo lựa chọn ULT ban đầu • Điều trị bằng allopurinol là thuốc đầu tay được ưu tiên, hơn tất cả các ULT khác, được khuyến cáo mạnh mẽ cho tất cả bệnh nhân, kể cả những người mắc CKD từ trung bình đến nặng (GĐ ≥3). • khuyến nghị mạnh mẽ allopurinol là thuốc ưu tiên hàng đầu do hiệu quả của nó khi được dùng liều thích hợp (thường được yêu cầu liều >300 mg/ngày cho đến liều tối đa được FDA chấp thuận là 800 mg/ngày KHUYẾN • Bắt đầu điều trị bằng allopurinol liều thấp (≤100 mg/ngày và thấp hơn ở bệnh CÁO nhân CKD GĐ ≥3) và febuxostat (≤40 mg/ngày) với việc điều chỉnh liều tiếp theo MẠNH thay vì bắt đầu ở liều cao hơn được khuyến cáo mạnh mẽ. • Việc lựa chọn allopurinol hoặc febuxostat thay vì probenecid được khuyến cáo mạnh mẽ cho những bệnh nhân mắc CKD từ trung bình đến nặng (giai đoạn ≥3). • Tiếp tục điều trị dự phòng chống viêm (colchicine, NSAID, corticoid) đồng thời trong 3–6 tháng (hơn
Khuyến cáo lựa chọn ULT ban đầu • Bắt đầu điều trị bằng probenecid liều thấp (500 mg một lần đến hai lần mỗi ngày) với việc chuẩn độ liều tiếp theo so với việc bắt đầu với liều cao hơn được KC CÓ khuyến cáo có điều kiện ĐIỀU KIỆN • ULT được khuyến cáo trong cơn bùng phát gout hơn sau khi cơn đã qua KC • Việc lựa chọn pegloticase như một liệu pháp đầu tay được khuyến cáo chống CHỐNG lại mạnh mẽ . LẠI 14
Khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân dùng ULT 15
Khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân dùng ULT • Chiến lược quản lý điều trị theo mục tiêu để tối ưu hóa kết quả của bệnh nhân bằng cách đạt được và duy trì mục tiêu SU là
Khuyến cáo thuốc điều trị cụ thể 17
Khuyến cáo thuốc điều trị cụ thể • Bắt đầu dùng allopurinol với liều hàng ngày ≤100 mg (và liều thấp hơn ở bệnh nhân KC MẠNH mắc bệnh thận mạn) được khuyến cáo mạnh mẽ hơn là bắt đầu với liều cao hơn • Xét nghiệm phổ biến đối với alen HLA–B*5801 trước khi bắt đầu sử dụng allopurinol được khuyến cáo có điều kiện đối với những bệnh nhân thuộc chủng tộc hoặc sắc tộc khác thay vì xét nghiệm đối với alen HLA–B*5801. • Giải mẫn cảm với allopurinol được khuyến nghị có điều kiện cho những bệnh nhân có KC CÓ phản ứng dị ứng trước đó với allopurinol mà không thể điều trị bằng các thuốc ULT ĐIỀU KIỆN đường uống khác. • Chuyển sang một ULT đường uống thay thế, nếu có và phù hợp với các khuyến cáo khác trong hướng dẫn này, được khuyến cáo có điều kiện đối với bệnh nhân dùng febuxostat có tiền sử bệnh tim mạch hoặc mới mắc bệnh liên quan đến bệnh tim mạch • Không KC XN HLA–B*5801 cho tất cả các BN KC • Kiểm tra axit uric trong nước tiểu không được khuyến nghị đối với những bệnh nhân CHỐNG được cân nhắc hoặc đang điều trị bằng uricosuric. LẠI • Kiềm hóa nước tiểu khôg được khuyến cáo đối với những bệnh nhân đang điều trị uricosuric. 18
Khi nào cân nhắc chuyển sang chiến lược điều trị hạ urat mới 19
Khi nào cân nhắc chuyển sang chiến lược điều trị hạ urat mới • Chuyển sang dùng pegloticase thay vì tiếp tục sử dụng ULT hiện tại được khuyến KHUYẾN nghị mạnh mẽ cho những bệnh nhân mắc bệnh gút đã điều trị bằng XOI, điều trị bằng CÁO uricosurics và các biện pháp can thiệp khác không đạt được mục tiêu SU và những MẠNH người tiếp tục bị các đợt bùng phát bệnh gút thường xuyên (≥2 đợt/năm) HOẶC những người có tophi dưới da không phân hủy. • Chuyển sang XOI thứ hai thay vì thêm tác nhân uricosuric được khuyến nghị có điều kiện cho những bệnh nhân dùng XOI đầu tiên, những người có nồng độ SU cao liên KC CÓ tục (>6 mg/dl) mặc dù liều XOI được dung nạp tối đa hoặc do FDA chỉ định và những ĐIỀU KIỆN người tiếp tục bị bệnh gút thường xuyên bùng phát (>2 đợt/năm) HOẶC những người có cục tophi dưới da không tự khỏi. • Chuyển sang dùng pegloticase thay vì tiếp tục sử dụng ULT hiện tại được khuyến cáo KC không nên áp dụng cho những bệnh nhân mắc bệnh gút đã điều trị bằng XOI, bằng CHỐNG uricosurics và các biện pháp can thiệp khác không đạt được mục tiêu SU, và có đợt LẠI bùng phát bệnh gút không thường xuyên (