340
HẠCH TO (R59)
1. ĐỊNH NGHĨA
- Hạch có thể không sờ thấy ở trẻ sơ sinh.
- Đa số trẻ em có hạch tròn, nhỏ ở cổ, sau tai, bẹn.
- Ở trẻ nhỏ, hạch to khi hạch cổ, nách lớn hơn 1 cm
hoặc hạch bẹn lớn hơn 1,5 cm.
2. CÁCH TIẾP CẬN
2.1. Bệnh sử
- Thời gian.
- Sốt.
- Sụt cân (giảm trên 10% cân nặng trong 6 tháng).
- Đổ mồ hôi đêm.
- Nhiễm trùng.
- Thuốc (Phenytoin, Isoniazid, Hydralazine, Dapsone,
Procaonamide, Allopurinol).
- Nơi cư trú, du lịch, dị ứng, thú nuôi.
2.2. Khám lâm sàng
- Sự phân bố hạch:
+ Hạch toàn thân: trên 2 nhóm hạch không kế tiếp nhau
trong bệnh cảnh toàn thân.
+ Hạch khu trú: thường do nguyên nhân khu trú vùng
dẫn lưu hạch.
- Nếu kèm lách to nghĩ trong bệnh cảnh toàn thân (lành
hoặc ác tính).
- Tính chất hạch: kích thước, mật độ, di động, da
xung quanh.
341
- Diễn tiến: hạch to dần, tăng và giảm.
- Khó thở, khò khè, phù mặt —> Hội chứng tĩnh mạch
chủ trên.
2.3. Cận lâm sàng
- Công thức máu, phết máu.
- Tăng độ lắng máu kèm bất thường chức năng thận
(viêm khớp dạng thấp, Lupus, Sarcoidosis).
- Chức năng gan, thận.
- Tăng acid uric, phosphore, BUN kèm giảm calci (hội
chứng ly giải u).
- LDH (thường tăng trong bệnh lý ác tính, bệnh gan,
tán huyết).
- X quang ngực thẳng (nếu có triệu chứng khó thở,
hạch trung thất).
- Nhiễm trùng (EBV, CMV, thủy đậu, Rubella, quai bị,
sởi, Toxoplasmosis, Chlamydia, HIV, lao, nấm).
- Siêu âm, CT, MRI (tùy từng trường hợp để đánh giá,
sinh thiết).
- Chọc hút và cấy (nghĩ hạch viêm).
- Sinh thiết hạch (nếu nghi ngờ ác tính: hạch to nhanh
trong vòng 2 tuần, không giảm trong 6 tuần).
- Tủy đồ (nếu nghi ngờ ác tính).
2.4. Điều trị
- Điều trị nhiễm trùng và theo dõi.
- Sinh thiết hạch, tủy đồ nếu nghi ngờ ác tính và điều trị
theo nguyên nhân.
- Điều trị đặc hiệu với bệnh hệ thống.
!
342
TIẾP CẬN THIẾU MÁU TRẺ EM (D50-D59)
1. ĐỊNH NGHĨA
- Thiếu máu là trường hợp giảm nồng độ hemoglobin
hay khối hồng cầu, thấp hơn giới hạn bình thường của người
cùng lứa tuổi, giới tính.
- Thiếu máu khi Hb dưới 2SD so với ngưỡng chuẩn.
- Mức Hemoglobin theo tuổi (Harriet Lane):
Tuổi
Hemoglobin (g/dL)
Trung bình
-2SD
1 tuần
17,5
13,5
2 tuần
16,5
12,5
1 tháng
14,0
10,0
2 tháng
11,5
9,0
3-6 tháng
11,5
9,5
6 tháng-2 tuổi
12,0
11,0
2-6 tuổi
12,5
11,5
6-12 tuổi
13,5
11,5
12-18 tuổi (nữ)
14,0
12,0
12-18 tuổi (nam)
14,5
13,0
2. PHÂN LOẠI NHÓM NGUYÊN NHÂN GÂY
THIẾU MÁU
2.1. Thiếu máu do kém tạo máu
- Thiếu máu thiếu yếu tố tạo máu.
+ Thiếu máu thiếu sắt.
+ Thiếu máu do thiếu acid folic, vitamin B12.
+ Thiếu máu do thiếu protein.
- Thiếu máu giảm sản và bất sản tủy:
343
+ Suy tủy xương mắc phải và bẩm sinh, bệnh Fanconi.
+ Giảm sinh nguyên hồng cầu đơn thuần.
+ Bệnh bạch cầu cấp và các di căn khác vào tủy.
+ Một số nguyên nhân khác: suy thận mạn, thiểu năng
tuyến giáp, bệnh collagen, nhiễm khuẩn mạn.
2.2. Thiếu máu do mất máu
- Chảy máu cấp:
+ Chấn thương.
+ Giãn tĩnh mạch thực quản/có bệnh lý nền gan mật
mạn tính.
+ Xuất huyết tiêu hóa.
+ Xuất huyết từng đợt tái diễn do rối loạn quá trình
cầm máu: giảm tiểu cầu, hemophilia…
- Chảy máu mạn tính:
+ Giun móc, loét dạ dày-tá tràng.
+ Trĩ, sa trực tràng, polype trực tràng, thoát vị
cơ hoành.
2.3. Thiếu máu do tán huyết
- Bệnh về Hb: Thalassemia, HbE, HbS, HbC, HbD...
- Bất thường màng hồng cầu: bệnh hồng cầu
hình cầu.
- Bệnh về enzyme hồng cầu: thiếu G6PD, thiếu
Glutathion reductase, Pyruvate kinase...
- Tán huyết miễn dịch: bất đồng nhóm máu mẹ-con
ABO, Rh; tự miễn.
- Nhiễm khuẩn: sốt rét, nhiễm khuẩn máu.
344
- Nhiễm độc thuốc: Phenylhydrazin, thuốc sốt rét, hóa
chất, nọc rắn...
- Cường lách.
- Hội chứng huyết tán tăng urê máu.
3. TIẾP CẬN THIẾU MÁU TẠI PHÒNG KHÁM
3.1. Thăm khám lâm sàng, hỏi tiền căn, bệnh sử
- Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu là dấu hiệu thiếu
oxy ở các mô và tổ chức. Triệu chứng có thể xuất hiện tùy
theo mức độ thiếu máu và đáp ứng của cơ thể, triệu chứng
thiếu máu cấp thường biểu hiện khi khám (mệt mỏi, chóng
mặt, ngất, mạch nhanh, huyết áp hạ), thiếu máu mạn có khi
chỉ rõ ràng trên xét nghiệm.
- Khám lâm sàng cần phải được thực hiện đầy đủ và kỹ
càng, cần phát hiện các biểu hiện kèm theo thiếu máu như:
biểu hiện sốt, nhiễm khuẩn, vàng da, khám hệ thống gan, lách
và hạch ngoại vi.
3.2. Các yếu tố giúp định hướng nguyên nhân thiếu máu
Bệnh sử
Bệnh lý nghi ngờ
Sinh non
Thiếu máu do sinh non
Yếu tố nguy cơ trước và
sau sinh
• Bệnh lý của mẹ (bệnh tự
miễn)
• Tiền sử dùng thuốc của
mẹ
• Nhiễm trùng (TORCH)
• Quá trình chu sinh
• Thiếu máu tán huyết
• Ức chế tạo máu
• Mất máu cấp, Xuất huyết mẹ-thai
• Thiếu máu thiếu sắt do mẹ thiếu
sắt
Tiền sử gia đình
• Tán huyết di truyền