Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh

Chia sẻ: Hạ Mộc | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:69

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu "Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh" được ban hành kèm theo Quyết định số 4485/QĐ-BYT ngày 18 tháng 8 năm 2016. Tài liệu gồm 24 quy trình kỹ thuật về: phẫu thuật xử lý lún sọ không có vết thương; phẫu thuật đặt catheter vào ống sống thắt lưng do áp lực dịch não tủy; chọc dịch não tủy thắt lung; phẫu thuật u thần kinh ngoại biên; phẫu thuật u đỉnh hốc mắt; phẫu thuật thoát vị não màng não nền sọ;... Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh

PHẪU THUẬT XỬ LÝ LÚN SỌ KHÔNG CÓ VẾT THƢƠNG I. ĐẠI CƢƠNG Lún sọ được xác định khi bản ngoài xương sọ bị vỡ nằm dưới bản trong xương sọ bình thường ở xung quanh, là tổn thương hay gặp của chấn thương sọ não và cần được xử trí cấp cứu ngoại khoa. Lún sọ có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào trên xương sọ như vùng đỉnh, trán, chẩm và thái dương hay vùng nền sọ, đặc biệt lún sọ ở vùng xoang tĩnh mạch. Nguyên nhân thường gặp nhất là do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt….Điều trị có thể bảo tồn hoặc phẫu thuật. II. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT - Phẫu thuật khi xương vỡ lún lớn hơn chiều dày của bản sọ từ 5 mm đến 1 cm và không có các tiêu chuẩn của điều trị bảo tồn. - Lún sọ kín ở trẻ em mà chụp cắt lớp vi tính gợi ý có rách màng cứng thì cần phải chỉ định mổ để tránh trường hợp vỡ xương tiến triển. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH (ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN) Không phẫu thuật gặm, nâng xương lún nếu : - Không có bằng chứng (trên lâm sàng và phim chụp cắt lớp vi tính) của rách màng cứng : chảy dịch não tủy, khí nội sọ… - Không có máu tụ lớn trong sọ. - Diện lún nhỏ hơn 1 cm. - Không liên quan đến xoang trán. - Vết thương sạch ít nguy cơ nhiễm trùng, xa vị trí lún xương. - Không ảnh hưởng đến thẩm mỹ. - Tình trạng người bệnh quá nặng : sốc đa chấn thương, mất máu quá nhiều… IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: - Phẫu thuật viên thần kinh - Hai phụ mổ - Kíp gây mê: Bác sĩ gây mê, KTV phụ gây mê, nhân viên trợ giúp - Kíp dụng cụ: Dụng cụ viên, chạy ngoài 2. Ngƣời bệnh: - Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến - Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến
chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh. - Người bệnh được vệ sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không, nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 6h. 3. Phƣơng tiện Bộ dụng cụ đại phẫu, một số dụng cụ chuyên về phẫu thuật thần kinh, thuốc, dịch truyền… 4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 phút V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Tƣ thế: - Tùy theo thương tổn lựa chọn tư thế thích hợp 2. Vô cảm: gây mê nội khí quản 3. Kỹ thuật - Bước 1: Người bệnh gây mê toàn thân, thường nội khí quản - Bước 2: Xác định đường rạch da : theo vết thương hay hình chữ U bao quanh diện lún xương. - Bước 3: Xử lý tổn thương. - Sát khuẩn trải toan. - Bóc tách tổ chức dưới da, bộc lộ vùng xương vỡ lún, chú ý bản trong bao giờ cũng lún rộng hơn bản ngoài, Nâng xương vỡ lún, cố gắng bảo tồn màng não. Các dị vật phải lấy bỏ - Nếu màng não rách phải vá kín phục hồi lại tối đa. - Mảnh xương rời ra phải được làm sạch và đặt lại, trừ trường hợp xương vỡ vụn làm nhiều mảnh. - Khâu treo màng cứng, đặt một dẫn lưu ngoài màng cứng. Cầm máu tốt để tránh tụ dịch, máu ngoài màng cứng. - Bước 4: Đóng vết mổ 02 lớp (bắt buộc), có thể kèm dẫn lưu Một số thể đặc biệt: - Lún sọ kiểu bóng bàn: Thường gặp ở trẻ em dưới 1 tuổi. Nếu lún ít thì chỉ định mổ còn tùy thuộc vào xác định có rách màng cứng hay tụ máu lớn kèm theo hay không. Nếu lún nhiều thì cần phải có can thiệp ngoại khoa bằng phẫu thuật hay thủ thuật : khoan 1 lỗ cạnh diện lún xương và dùng dụng cụ để nâng mảnh xương lún lên. - Lún sọ vùng xoang tĩnh mạch : Điều trị bảo tồn trong trường hợp không có rò dịch não tủy hay tắc xoang. Nếu xác định có tắc xoang tĩnh mạch thì cần phải có can thiệp ngoại khoa, khi đó tùy vào vị trí, mức độ tổn thương thì có thể vá xoang hay thắt xoang tĩnh mạch, điều trị thuốc chống đông sau mổ.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN - Theo dõi . Toàn thân: Thở, mạch huyết áp . Tình trạng thần kinh . Chảy máu sau mổ . Dẫn lưu sọ . Viêm màng não, não ( đặc biệt nếu có rách màng cứng kèm theo) - Xử trí tai biến . Chảy máu: mổ lại để cầm máu, ruyền máu . Động kinh: thuốc điều trị động kinh . Viêm màng não: chọc dịch, cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ.
PHẪU THUẬT ĐẶT CATHETER VÀO ỐNG SỐNG THẮT LƢNG ĐO ÁP LỰC DỊCH NÃO TỦY I. ĐẠI CƢƠNG Ở người lớn bình thường có khoảng 150 - 180ml dịch não tuỷ và được chứa trong các não thất, khoang dưới nhện và các bể não. Dịch não tuỷ được sinh ra từ đám rối mạch mạc (cơ bản ở não thất bên), chứa đầy trong các não thất bên, qua lỗ Monro vào não thất III, qua lỗ Luschka vào khoang dưới nhện của não và qua lỗ Magendie thông với khoang dưới nhện của tuỷ sống. Dịch não tuỷ được hấp thu trở lại tĩnh mạch bởi các hạt Pacchioni. Để lấy dịch não tuỷ, người ta có thể đi qua 3 con đường: lấy từ não thất, lấy từ bể lớn, lấy từ khoang dưới nhện cột sống thắt lưng (chọc ống sống thắt lưng). Phương pháp đặt catheterr vào ống sống thắt lưng (lumbal puncture) là phương pháp chẩn đoán quan trọng thường được sử dụng trong lâm sàng II. CHỈ ĐỊNH Đặt catheter vào ống sống thắt lưng, ngoài mục đích đo áp lực dịch não tủy còn có các mục đích sau : - Để chẩn đoán: . Nghiên cứu về áp lực dịch não tuỷ, sự lưu thông dịch não tuỷ . Xét nghiệm dịch não tuỷ (sinh hoá, tế bào, vi sinh vật, độ pH, định lượng các men, các chất dẫn truyền thần kinh....) - Để điều trị (đưa thuốc vào khoang dưới nhện tuỷ sống): . Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật . Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoide ... để điều trị các bệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh rễ - thần kinh . Theo dõi kết quả điều trị - Điều trị bảo tồn rò dịch não tủy III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Tăng áp lực trong sọ - U não - Phù nề não nặng - Tổn thương tuỷ cổ - Nhiễm khuẩn ở vùng da thắt lưng (vùng chọc kim) - Rối loạn đông máu (bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu, các người bệnh đang được điều trị chống máu đông)
IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: Bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh, bác sỹ hồi sức 2. Ngƣời bệnh: - Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến - Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh - Người bệnh được vệ sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không, nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 6h 3. Phƣơng tiện: Chuẩn bị các dụng cụ cần thiết (các loại thuốc cấp cứu và gây tê, săng, gạc, bông cồn, kim chuyên dùng, các ống nghiệm đựng dịch não tuỷ, găng tay...). Kim chọc ống thắt lưng là kim chuyên dùng (kim Quincke) có độ lớn 20 - 22G. Ống catheter để luồn vào ống sống thắt lưng và máy monitoring đo áp lực dịch não tủy. 4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 60 phút V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Chuẩn bị ngƣời bệnh : Cho người bệnh soi đáy mắt, ghi điện tim, xét nghiệm máu đông, máu chảy, thử phản ứng thuốc gây tê, theo dõi mạch, huyết áp. + Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc chấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết). + Khi tiến hành thủ thuật để người bệnh nằm ở tư thế co, đầu gối sát bụng, đầu gấp vào ngực, hai tay ôm đầu gối. Bộc lộ vùng thắt lưng, sát trùng rộng vùng chọc kim (lần đầu bằng cồn iod, sau đó sát trùng lại bằng cồn trắng 2 lần). Phủ săng lỗ để hở vùng chọc. Nhân viên (2 hoặc 3 người tuỳ theo khả năng phối hợp của người bệnh) mang mũ, mạng, khẩu trang; móng tay cắt ngắn và vô trùng găng tay 2. Xác định vị trí và đƣờng chọc: Vị trí chọc là khoảng gian đốt sống thắt lưng. Vì tuỷ sống kéo dài tới tận đốt sống L2 nên để tránh gây tổn thương tuỷ người ta thường chọc qua các khe gian đốt sống L3 - L4, L4 - L5 hoặc khe L5 - S1 Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các mỏm gai của các đốt sống hay còn gọi là trục cột sống). Trong trường hợp không thể sử dụng được
đường giữa (các người bệnh bị thoái hoá cột sống nặng nề, các người bệnh không nằm co được...) người ta có thể chọc theo đường bên. 3. Các bƣớc tiến hành: Gây tê điểm chọc kim (điểm giữa các khoang gian đốt kể trên). Nếu gây tê theo hai thì thì đầu gây tê trong da sau đó sẽ gây tê theo đường chọc kim. Có thể bơm thuốc liên tục trong khi đưa kim gây tê vào và khi rút kim ra. Dùng kim chuyên dụng thực hiện thao tác chọc ống sống lấy dịch não tuỷ. Thao tác chọc được tiến hành theo hai thì: - Thì một: chọc kim qua da (góc giữa kim và mặt da khoảng 450). - Thì hai: đưa kim vào khoang dưới nhện, mũi hơi chếch hướng lên đầu người bệnh, thân kim tạo đường giữa cột sống một góc 150. Trước khi đưa được kim vào khoang dưới nhện phải chọc kim qua hệ thống dây chằng (dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng...) và qua màng cứng. Khi đầu kim đã nằm trong khoang dưới nhện, rút từ từ thông nòng (mandrain) của kim, dịch não tuỷ sẽ chảy thành giọt. Tiến hành đặt catheter vào ống sống 4. Chăm sóc ngƣời bệnh sau thủ thuật Cho người bệnh nằm sấp từ 2 - 4 giờ. Cho người bệnh uống nhiều nước (khoảng 1,5 - 2 lít trong giờ đầu tiên sau thủ thuật). Giải thích cho người bệnh an tâm với những diễn biến có thể xảy ra sau thủ thuật như đau đầu, mỏi gáy... VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Ngoài theo dõi liên tục áp lực dịch não tủy trên monitoring thì phải theo dõi những tai biến có thể gặp như chảy máu, nhiễm trùng, dò dịch não tuỷ… - Chảy máu: Chụp cắt lớp kiểm tra - Nhiễm trùng: Kháng sinh theo phác đồ, tốt nhất dựa theo kháng sinh đồ - Dò dịch não tuỷ: Thuốc lợi tiểu, khâu chỗ dò hoặc mổ vá dò.
PHẪU THUẬT VIÊM XƢƠNG SỌ I. ĐẠI CƢƠNG Viêm xương sọ là hình thái tổn thương nhiễm trùng của xương sọ, thường xảy ra sau phẫu thuật, can thiệp, tổn thương xương sọ : chấn thương sọ não, mổ bệnh lý u não... Viêm xương sọ thường xảy ra trên các người bệnh có nguy cơ cao của nhiễm trùng : suy giảm hệ miễn dịch, thể trạng già yếu, mổ nhiều lần, công tác vệ sinh khử khuẩn không đảm bảo... và thường xảy ra sau phẫu thuật đặt lại nắp sọ trong mổ chấn thương sọ não, bệnh lý não và sau tổn thương sọ, da đầu do điện giật. Điều trị bảo tồn bằng khánh sinh thường được cân nhắc lựa chọn trước tiên. Phẫu thuật được đặt ra khi điều trị bảo tồn thất bại. II. CHỈ ĐỊNH - Điều trị nội khoa bằng khánh sinh nhiều đợt thất bại. - Dịch viêm chảy ra qua vết thương da đầu nhiều, liên tục - Dịch mủ viêm tạo thành ổ áp xe lớn gây chèn ép. - Có rách màng cứng kèm theo. - Có hình ảnh viêm xương sọ trên hình ảnh học. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Trường hợp toàn thân quá nặng, không có chỉ định mổ Người bệnh có rối loạn đông máu IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: - Bác sĩ: hai bác sĩ: một phẫu thuật viên chính, một bác sĩ phụ - Điều dưỡng: một chuẩn bị dụng cụ và phục vụ phẫu thuật viên. Một điều dưỡng chạy ngoài phục vụ chung. 2. Phƣơng tiện: - Bộ dụng cụ mổ sọ thông thường: dao mổ, khoan sọ, cưa sọ (máy hoặc tay), panh (pince), phẫu tích có răng và không răng, kìm kẹp kim, máy hút, dao điện, dao điện lưỡng cực. - Vật tư tiêu hao: 100 gạc con, 20 gói bông sọ, 2 sợi chỉ Prolene 4.0, 2 sợi Vicyl 3.0, 1 gói surgicel, 1 gói spongel, 1 sáp sọ, một bộ dây truyền dịch làm dẫn lưu. 02 chai nước muối sinh lý 9‰ ; 100 ml oxy già, 01 lọ bétadine. 3. Ngƣời bệnh: cạo tóc, vệ sinh - Hồ sơ bệnh án đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm. CT scanner sọ. Thủ tục ký mổ 4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 - 120 phút
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ: Đảm bảo các đề mục 2. Kiểm tra ngƣời bệnh: Đúng tên tuổi, chuẩn bị mổ 3. Thực hiện kỹ thuật Hai mục tiêu chính: Làm sạch vết thương: dị vật, dịch mủ viêm, giả mạc, xương viêm.... và cầm máu. * Bƣớc 1: Người bệnh gây mê toàn thân, thường nội khí quản * Bƣớc 2: Vệ sinh bên ngoài vết thương: xà phòng betadin, nước muối sinh lý, không cố lấy dị vật cắm vào trong * Bƣớc 3: Xử lý vết thương. - Sát khuẩn trải toan. - Phần ngoài màng cứng: vệ sinh từ ngoài vào trong, lấy dị vật, dịch mủ, xương viêm…, cầm máu mép da tốt. Gặm rộng rãi xương sọ để thao tác được thuận lợi (thường ra quanh vết thương sẵn có 1,5 - 2cm). Rửa nhiều lần trường mổ bằng nước muối sinh lý và oxy già xen kẽ - Nếu có rách màng cứng : Rửa nhiều lần bằng nước muối sinh lý, vá kín lại màng cứng, có thể phải tạo hình màng cứng - Khâu treo màng cứng, đặt một dẫn lưu ngoài màng cứng - Dịch mủ viêm đòi hỏi phải gửi cấy vi khuẩn. - Luôn luôn bỏ nắp sọ bị viêm kèm nạo sạch mô viêm trên màng cứng. Phải gặm rộng rãi xương sọ viêm đến phần xương sọ bình thường. * Bƣớc 4: Đóng vết mổ 2 lớp hay 1 lớp nếu nhiễm trùng nặng kèm dẫn lưu. VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG 1. Theo dõi - Toàn thân: Thở, mạch huyết áp - Tình trạng thần kinh - Chảy máu sau mổ - Dẫn lưu sọ - Viêm màng não, nhiễm trùng huyết - Tình trạng vết mổ 2. Xử trí tai biến - Chảy máu: mổ lại để cầm máu, truyền máu - Động kinh: thuốc điều trị động kinh - Viêm màng não: chọc dịch, cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ. - Nhiễm trùng vết mổ, tụ mủ dưới màng cứng - Nhiễm trùng huyết: kháng sinh điều trị theo kháng sinh đồ
PHẪU THUẬT TỤ MỦ DƢỚI MÀNG CỨNG I. ĐẠI CƢƠNG Nguồn gốc của tụ mủ dưới màng cứng có thể là viêm xoang hoặc viêm xương chũm, trong phần lớn các trường hợp là do viêm xoang trán. Các nguyên nhân khác gồm có chấn thương trước đây có tụ máu dưới màng cứng bị bội nhiễm, sau phẫu thuật mở hộp sọ, hoặc biến chứng của viêm màng não. Các người bệnh có thể biểu hiện sốt, đau đầu, các cơn động kinh, và thiếu sót thần kinh cục bộ. Tụ mủ dưới màng cứng là cấp cứu ngoại khoa và thường yêu cầu can thiệp phẫu thuật thần kinh. II. CHỈ ĐỊNH 1. Khi chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ có tụ mủ dưới màng cứng dày. 2. Tri giác người bệnh xấu dần 3. Xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú 4. Tụ mủ tăng dần kích thước trên các phim chụp kiểm tra 5. Áp lực nội sọ tăng dần ( từ trên 20 mmHg) III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Tình trạng người bệnh quá nặng: Glasgow 3 điểm, giãn hết đồng tử, sốc nhiễm trùng nhiễm độc.... - Chống chỉ định tương đối: Người bệnh già yếu, có bệnh mạn tính toàn thân phối hợp: suy tim, tâm phế mạn, suy thận… IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: - Bác sĩ: hai bác sĩ: một phẫu thuật viên chính, một bác sĩ phụ - Điều dưỡng: hai điều dưỡng: một điều dưỡng chuẩn bị bàn dụng cụ và phục vụ dụng cụ cho phẫu thuật viên, một điều dưỡng chạy ngoài phục vụ dụng cụ cho điều dưỡng kia. 2. Phƣơng tiện: - Bộ dụng cụ mở sọ thông thường: dao, khoan sọ, cưa sọ, currette, kéo, panh, phẫu tích có răng và không răng, van vén não mềm, máy hút, dao điện, đốt điện lưỡng cực. - Vật tư tiêu hao gồm: 100 gạc con, 20 gói bông sọ, 3 sợi chỉ prolene 4.0, 4 sợi chỉ Vicryl 2.0, 1 gói surgicel, 1 gói spongel, 1 gói sáp sọ. 3. Ngƣời bệnh: được cạo tóc, vệ sinh sạch sẽ. Kiểm tra đúng tên, tuổi, vị trí mổ (trái / phải) phù hợp với tổn thương hình ảnh học.
Hồ sơ bệnh án đầy đủ phần hành chính, Phần chuyên môn cụ thể, đủ về triệu chứng, diễn biến, tiền sử, các cách đã điều trị đã thực hiện, các xét nghiệm, giải thích rõ cho gia đình và có viết cam kết mổ. 4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 phút V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ: 10 phút đảm bảo đủ các đề mục 2. Kiểm tra ngƣời bệnh: kiểm tra đúng tên tuổi, công tác chuẩn bị mổ: 5 phút 3. Thực hiện kỹ thuật: 240 phút - Bước 1: Sau khi gây mê, đầu người bệnh được cố định trên bàn mổ, mở sọ theo vị trí của tụ mủ dưới màng cứng. - Bước 2: Phương pháp thông thường và được thực hiện sớm nhất là khoan một lỗ, về sau khoan thêm hai, ba lỗ hay nhiều hơn và mở rộng các lỗ khoan hoặc gặm rộng sọ và xẻ màng cứng hình chữ thập để tháo mủ ra bằng cách bơm nước vào theo nhiều hướng khác nhau. Truyền dung dịch mannitol trước khi khoan sẽ có tác dụng tốt nhất. Đặt một ống dẫn lưu vào ổ mủ khu trú, cố định vào da và duy trì trong nhiều ngày để bơm kháng sinh vào. Tùy từng trường hợp cần mở hẳn một cửa sổ xương sọ rộng, nhờ vậy đã có thể tháo mủ có hiệu quả và bơm kháng sinh vào với tác dụng tốt hơn. Nên dùng kháng sinh mạnh, kéo dài trong 8 tuần liền, đồng thời phải điều trị tích cực ổ viêm tủy xương bằng phẩu thuật. - Cầm máu bằng dao điện, hoặc đốt điện lương cực - Khâu lại kín màng não, nếu màng não căng có thể vá trùng màng não bằng cân cơ thái dương và treo màng não. - Đặt một dẫn lưu ngoài màng cứng - Đặt lại nắp xương sọ, cố định xương sọ, và khâu da đầu một lớp. - Dùng kháng sinh mạnh kéo dài ít nhất 8 tuần sau mổ. VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Theo dõi - Tình trạng toàn thân: Thở, mạch, huyết áp - Tình trạng thần kinh: tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú - Chảy máu vết mổ - Dẫn lưu dưới màng cứng, ngoài màng cứng - Chụp Cắt lớp vi tính kiểm tra trong vòng 24h sau mổ và sau mổ 3 – 5 ngày 2. Xử trí tai biến - Phù não: Hồi sức và điều trị nội khoa - Chảy máu sau mổ: Mổ lại để cầm máu
- Thiếu máu não: tăng cường tuần hoàn não. - Tụ mủ dưới màng cứng tái phát : mổ lại, tìm nguyên nhân tiên phát. - Nhiễm trùng huyết - Rò dịch não tủy qua vết mổ
PHẪU THUẬT LÀM SẠCH VIÊM NGOÀI MÀNG TỦY VÀ/ HOẶC VIÊM ĐĨA ĐỆM KHÔNG TÁI TẠO ĐỐT SỐNG BẰNG ĐƢỜNG VÀO TRỰC TIẾP. I. ĐẠI CƢƠNG Bệnh lý viêm màng ngoài tủy, viêm đĩa đệm hay gặp sau các can thiệp, phẫu thuật vào vùng cột sống : mổ thoát vị đĩa đệm, mổ chấn thương cột sống, tiêm thuốc vào vùng cột sống....Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng ( tiền sử mổ cột sống, dấu hiệu nhiễm trùng tại vị trí mổ cũ...) và các dấu hiệu cận lâm sàng ( có hình ảnh áp xe hay viêm đĩa đệm trên phim chụp MRI). Điều trị trước tiên cần cân nhắc dùng kháng sinh, nếu không có tiến triển mới cần can thiệp ngoại khoa. II. CHỈ ĐỊNH - Điều trị nội khoa nhiều đợt thất bại. - Trên phim chụp kiểm tra có khối mủ, áp xe kích thước lớn, gây chèn ép tủy, rể thần kinh. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Tình trạng toàn thân xấu, bệnh lý nội khoa kết hợp phức tạp. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện - Hai bác sỹ: một PTV chính và một phụ phẫu thuật - Hai điều dưỡng: một điều dưỡng tham gia trực tiếp vào cuộc mổ chuẩn bị dụng cụ và phục vụ dụng cụ cho PTV, một điều dưỡng chạy ngoài phục vụ điều dưỡng tham gia mổ 2. Phƣơng tiện kỹ thuật - Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống thường quy: dao mổ lưỡi to và lưỡi nhỏ(12- 15mm) cán dài, cò súng 2mm-3mm, panh gắp đĩa đệm thẳng và chếnh lên trên xuống dưới, phẫu tích không răng và có răng, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực. - Dụng cụ tiêu hao: 20 gạc con, 1 gói bông nhỏ, 1 sợi vicryl số 1, 1 sợi vicryl 2.0, 1 sợi etilon 4.0, 1 gói sáp sọ, 1 gói surgisel. 3. Ngƣời bệnh: Người bệnh được nhịn ăn và thụt tháo từ đêm hôm trước và đường giải thích về cách mổ, kháng sinh sau mổ thường kéo dài và phối hợp nhiều loại nên tốn kém về tiền bạc. Hồ sơ bệnh án: đầy đủ theo quy định, có cam kết của gia đình người bệnh 4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 phút V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
Kỹ thuật mổ từ phía sau bằng đường vào trực tiếp tùy theo vị trí thương tổn. 1. Kiểm tra lại hồ sơ, phiếu mổ và người bệnh trước khi gây mê. 2. Thực hiện phẫu thuật: 45 phút - Bước 1: Sau khi gây mê hoặc gây tê tủy sống người bệnh được đặt nằm sấp, kê cao hai gai chậu và vai, đặt tư thế sao cho mở rộng tối đa khe liên đốt cần phẫu thuật. - Gây tê vùng mổ bằng hỗn hợp Adrelanin và Xylocain 1/100.000 ở cơ cạnh sống. - Bước 2: Xác định vị trí rạch da : rạch da theo sẹo mổ cũ. Nếu không có sẹo mổ cũ thì rạch da khoảng 3cm ( xác định vị trí rạch da bằng máy chụp x quang trong mổ hoặc đếm khoang liên gai sau từ dưới lên). - Bước 3: Rạch da và bộc lộ vị trí phẫu thuật là đường nối giữa hai mỏm gai sau. Tách cân cơ bộc lộ khe liên đốt. - Bước 4: Xác định thương tổn, Lấy toàn bộ tổ chức viêm, mủ, giả mạc. Làm sạch, bơm rửa nhiều lần bằng nước muối sinh lý và / hoặc pha bétadine. Gửi vi sinh cấy vi khuẩn để làm khánh sinh đồ. - Bước 5: Trong trường hợp cần thiết cso thể mở rộng cửa sổ xương (gặm bỏ một phần cung bên đốt trên và đốt dưới). Mở dây chằng vàng và cắt bỏ dây chằng vàng bằng kìm cò súng hoặc bằng dao nhọn. Với đĩa đệm bị viêm : dùng dụng cụ lấy đĩa lấy toàn bộ đĩa đệm, làm sạch, bơm rủa nhiều lần bằng nước muối sinh lý. - Bước 6: Đặt 1 dẫn lưu ổ mổ, lưu 24 – 48h. - Bước 7: Đóng cơ và cân bằng vicryl số 0. Đóng lớp dưới da bằng vicryl 2.0. Đóng da bằng Ethilon 4.0. VI. THEO DÕI SAU MỔ VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Theo dõi - Toàn trạng: mạch, huyết áp - Kháng sinh phối hợp, tốt nhất là theo khánh sinh đồ. - Chảy máu vết mổ, nhiễm trùng vết mổ. - Tổn thương rễ thần kinh 2. Xử trí tai biến - Rách màng cứng: khâu vá lại bằng prolene 4.0 - Nhầm đốt: chụp kiểm tra bằng x quang thường quy và mổ lại - Chảy máu vết mổ: khâu tăng cường để cầm máu
CHỌC DỊCH NÃO TỦY THẮT LƢNG I. ĐẠI CƢƠNG Ở người lớn bình thường có khoảng 150 - 180ml dịch não tuỷ và được chứa trong các não thất, khoang dưới nhện và các bể não. Bình thường, cứ mỗi giờ có khoảng 20ml dịch não tuỷ được sinh ra và đồng thời một số lượng dịch não tuỷ đúng như vậy cũng được hấp thu. Do đó trong vòng 24 giờ, dịch não tuỷ của người được thay đổi 3 lần. Để lấy dịch não tuỷ, người ta có thể đi qua 3 con đường: Lấy từ não thất (thường được tiến hành kết hợp trong khi phẫu thuật), lấy từ bể lớn (phương pháp chọn lọc bể lớn hay chọc dưới chẩm), và lấy từ khoang dưới nhện cột sống thắt lưng (chọc ống sống thắt lưng), là con đường thường được chỉ định trong thực tế lâm sàng. II. CHỈ ĐỊNH - Để chẩn đoán: . Nghiên cứu về áp lực dịch não tuỷ, sự lưu thông dịch não tuỷ. . Xét nghiệm dịch não tuỷ (sinh hoá, tế bào, vi sinh vật, độ pH, định lượng các men, các chất dẫn truyền thần kinh....). . Chụp tuỷ, chụp bao rễ có bơm thuốc cản quang... - Để điều trị (đưa thuốc vào khoang dưới nhện tuỷ sống): . Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật. . Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoide ... để điều trị các bệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh rễ - thần kinh. . Theo dõi kết quả điều trị. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Tăng áp lực trong sọ. - U não. - Phù nề não nặng. - Tổn thương tuỷ cổ. - Nhiễm khuẩn ở vùng da thắt lưng (vùng chọc kim). - Rối loạn đông máu (bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu, các người bệnh đang được điều trị chống máu đông). IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: - 2 bác sỹ: 1 phẫu thuật viên chính, 1 bác sỹ phụ - 2 điều dưỡng: 1 điều dưỡng chuẩn bị bàn dụng cụ và phục vụ cho PTV
- 1 kỹ thuật viên chuẩn bị máy 2. Chuẩn bị dụng cụ: Các loại thuốc cấp cứu và gây tê, săng, gạc, bông cồn, kim chuyên dùng, các ống nghiệm đựng dịch não tuỷ, găng tay...). Kim chọc ống thắt lưng là kim chuyên dùng (kim Quincke) có độ lớn 20 - 22G. 2. Chuẩn bị ngƣời bệnh: . Cho người bệnh soi đáy mắt, ghi điện tim, xét nghiệm máu đông, máu chảy, thử phản ứng thuốc gây tê, theo dõi mạch, huyết áp. . Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc chấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết). 3. Phƣơng tiện: - Bộ dụng cụ thủ thuật chọc dịch não tủy vô trùng 4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 30 phút V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Tƣ thế . Khi tiến hành thủ thuật để người bệnh nằm ở tư thế co, đầu gối sát bụng, đầu gấp vào ngực, hai tay ôm đầu gối. Bộc lộ vùng thắt lưng, sát trùng rộng vùng chọc kim (lần đầu bằng cồn iod, sau đó sát trùng lại bằng cồn trắng 2 lần). Phủ săng lỗ để hở vùng chọc. . Nhân viên (2 hoặc 3 người tuỳ theo khả năng phối hợp của người bệnh) mang mũ, mạng, khẩu trang; móng tay cắt ngắn và vô trùng găng tay. 2. Vô cảm - Xác định vị trí và đường chọc . Vị trí chọc là khoảng gian đốt sống thắt lưng. Vì tuỷ sống kéo dài tới tận đốt sống L2 nên để tránh gây tổn thương tuỷ người ta thường chọc qua các khe gian đốt sống L3 - L4, L4 - L5 hoặc khe L5 - S1. . Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các mỏm gai của các đốt sống hay còn gọi là trục cột sống). Trong trường hợp không thể sử dụng được đường giữa (các người bệnh bị thoái hoá cột sống nặng nề, các người bệnh không nằm co được...) người ta có thể chọc theo đường bên. - Gây tê điểm chọc kim (điểm giữa các khoang gian đốt kể trên). Nếu gây tê theo hai thì thì đầu gây tê trong da sau đó sẽ gây tê theo đường chọc kim. Có thể bơm thuốc liên tục trong khi đưa kim gây tê vào và khi rút kim ra. 3. Kỹ thuật - Dùng kim chuyên dụng thực hiện thao tác chọc ống sống lấy dịch não tuỷ. Thao tác chọc được tiến hành theo hai thì:
. Thì một: chọc kim qua da (góc giữa kim và mặt da khoảng 450) . Thì hai: đưa kim vào khoang dưới nhện, mũi hơi chếch hướng lên đầu người bệnh, thân kim tạo đường giữa cột sống một góc 150. Trước khi đưa được kim vào khoang dưới nhện phải chọc kim qua hệ thống dây chằng (dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng...) và qua màng cứng. - Khi đầu kim đã nằm trong khoang dưới nhện, rút từ từ thông nòng (mandrain) của kim, dịch não tuỷ sẽ chảy thành giọt. Tiến hành lấy dịch não tuỷ. - Khi đã lấy xong dịch não tuỷ: rút kim, băng vô trùng vị trí chọc. VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Theo dõi - Cho người bệnh nằm sấp từ 2 - 4 giờ - Theo dõi toàn trạng, mạch, huyết áp, tri giác, vận động và cảm giác của 2 chân - Cho người bệnh uống nhiều nước (khoảng 1,5 - 2 lít trong giờ đầu tiên sau thủ thuật) - Giải thích cho người bệnh an tâm với những diễn biến có thể xảy ra sau thủ thuật như đau đầu, mỏi gáy... 2. Tai biến - Tụt kẹt não. - Nhiễm khuẩn (áp xe vị trí chọc, viêm màng não mủ...). - Đau đầu sau chọc ống sống thắt lưng. - Chảy máu (gây ổ máu tụ ngoài màng cứng hoặc chảy máu dưới nhện…).
PHẪU THUẬT DẪN LƢU NANG DƢỚI NHỆN NỘI SỌ - Ổ BỤNG I. ĐẠI CƢƠNG Nang màng nhện là những tổn thương bẩm sinh xuất phát trong quá trình tiến triển phân tách màng nhện, là dạng thương tổn lành tính. Nang màng nhện chiếm tỉ lệ khoảng 1% các thương tổn nội sọ. Hiện nay, do việc sử dụng rộng rãi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tỉ lệ này được ghi nhận cao hơn và số người bệnh được can thiệp phẫu thuật cũng tăng lên. Mục tiêu của điều trị phẫu thuật nang màng nhện là dẫn lưu dịch não tủy ra hệ thống tuần hoàn dịch não tủy. Một số phương pháp đang được áp dụng hiện nay là chọc hút nang bằng kim nhỏ, phẫu thuật mở thông nang vào các khoang chứa dịch não tủy bình thường. Phương pháp phẫu thuật mở thông nang dịch não tủy vào não thất hoặc các bể ở nền sọ bằng nội soi hiện đang được áp dụng nhiều ở Việt Nam và trên thế giới. Đặt shunt dẫn lưu dịch não tủy - ổ bụng sẽ được thực hiện khi các biện pháp phẫu thuật khác không thực hiện được. II. CHỈ ĐỊNH Thông thường nang mang nhện nhỏ và không có triệu chứng sẽ được điều trị bảo tồn. Nếu có biểu hiện lâm sàng xác định được nguyên nhân xuất phát từ nang hoặc nang quá lớn chèn ép nhiều vào cấu trúc não xung quanh cần can thiệp phẫu thuật. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Nang màng nhện nhỏ, không có triệu chứng lâm sàng do nang gây ra. - Bệnh lý toàn thân nặng phối hợp. - Tất cả các trường hợp đang nhiễm trùng : viêm não, viêm màng não, viêm da, viêm phúc mạc, nhiễm trùng máu…. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện - 2 bác sỹ: 1 phẫu thuật viên chính, 1 bác sỹ phụ - 2 điều dưỡng: 1 điều dưỡng chuẩn bị bàn dụng cụ và phục vụ cho PTV - 1 kỹ thuật viên chuẩn bị máy 2. Phƣơng tiện - Bộ dụng cụ mở sọ thông thường: Dao, khoan sọ, kéo, panh, phẫu tích có răng và không răng, kìm mang kim, máy hút, dao điện, đốt điện lưỡng cực - Bộ van dẫn lưu não thất ổ bụng, hoặc hệ thống dây dẫn lưu (không có van) - Vật tư tiêu hao: 50 gạc con; 5 gói bông sọ; 1 sợi chỉ prolene 4.0; 2 sợi chỉ vicryl 2.0; 1 gói sáp sọ 3. Ngƣời bệnh: Được cạo tóc hoặc không cạo tóc, vệ sinh sạch sẽ
- Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ về triệu chứng, diễn biến, tiến sử, các phương pháp điều trị đã thực hiện, các xét nghiệm, giải thích rõ cho gia đình và viết cam kết mổ 4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 60 phút V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ: Đảm bảo đủ các đề mục 2. Kiểm tra ngƣời bệnh: Kiểm tra đúng tên tuổi, công tác chuẩn bị mổ 3. Thực hiện kỹ thuật - Gây mê toàn thân - Tư thế người bệnh: Tùy thuộc vào vị trí của nang dưới nhện : Nằm ngửa, đầu hơi nghiêng sang phải hoặc sang trái, vùng cổ được giải phóng rộng rãi. - Sát trùng - Trải toan dọc theo vùng mổ từ đầu xuống bụng - Gây tê - Rạch da đầu tùy thuộc vào vị trí nang dưới nhện. - Rạch da bụng vùng hạ sườn phải hoặc trái khoảng 5cm hoặc đường trắng giữa trên rốn. Mở phúc mạc. - Luồn dẫn lưu dưới da đầu - cổ - ngực - bụng - Khoan sọ 1 lỗ, cầm máu xương, đốt cầm máu và mở màng cứng - Chọc catheter vào nang, kiểm tra ra dịch trong. - Nối catheter vào dây dẫn lưu. - Kiểm tra đầu dưới thông, luồn dẫn lưu vào ổ bụng khoảng 20 - 25cm. - Đóng các vết mổ. VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Theo dõi - Tình trạng toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ - Tình trạng thần kinh: Tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú. - Chảy máu vết mổ 2. Tai biến - Nhiễm khuẩn: Nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não, viêm não thất, viêm phúc mạc. Mổ lại + điều trị nội khoa - Tắc dẫn lƣu: Mổ lại thông dẫn lưu - Chảy máu trong não hay chảy máu dƣới màng cứng : Mổ lại hoặc điều trị nội khoa - Động kinh : Điều trị nội khoa.