Khảo sát nồng độ Tacrolimus máu trên bệnh nhân ghép tim tại Bệnh viện Việt Đức

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết khảo sát nồng độ Tacrolimus (Tac) máu ở bệnh nhân sau ghép tim tại bệnh viện Việt Đức. Nồng độ Co Tac máu giảm dần theo từng giai đoạn nghiên cứu, hệ số biến thiên cao nhất tại thời điểm một tháng đầu tiên sau ghép và nồng độ Co Tac máu trung bình ở nhóm có độ biến thiên cao cao hơn so với nhóm có độ biến thiên thấp. Hệ số biến thiên giữa từng cá thể là khác nhau.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khảo sát nồng độ Tacrolimus máu trên bệnh nhân ghép tim tại Bệnh viện Việt Đức

HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ 27 - HỘI HÓA SINH Y HỌC HÀ NỘI VÀ CÁC TỈNH PHÍA BẮC KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TACROLIMUS MÁU TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP TIM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Đặng Thị Hòa1 , Đỗ Thị Mai Dung1 , Phạm Thảo Diệp1 Hoàng Tùng1 , Phạm Phương Anh1 , Nguyễn Kim Dần1 TÓM TẮT 16 tương quan nghịch với mức lọc cầu thận (GFR). Mục tiêu: Khảo sát nồng độ Tacrolimus Kết luận: Nồng độ Co Tac máu giảm dần theo (Tac) máu ở bệnh nhân sau ghép tim tại bệnh từng giai đoạn nghiên cứu, hệ số biến thiên cao viện Việt Đức. Đối tượng và phương pháp: 42 nhất tại thời điểm một tháng đầu tiên sau ghép và bệnh nhân ghép tim được theo dõi nồng độ đáy nồng độ Co Tac máu trung bình ở nhóm có độ của Tacrolimus (concentration Tac: Co Tac) biến thiên cao cao hơn so với nhóm có độ biến trong máu toàn phần sau ghép. Nghiên cứu được thiên thấp. Hệ số biến thiên giữa từng cá thể là thực hiện tại các thời điểm sau ghép: trong 1 khác nhau. tháng đầu, 2-3 tháng, 4-6 tháng, 7 -12 tháng. Từ khóa: ghép tim, nồng độ tacrolimus, hệ Nồng độ Tac trong máu toàn phần được đo trên số biến thiên máy Architech i2000 SR (Hoa Kỳ) theo nguyên lý miễn dịch hóa phát quang. Nghiên cứu hồi cứu SUMMARY kết hợp tiến cứu. Kết quả: Nồng độ CoTac máu SURVEY OF BLOOD TACROLIMUS qua các thời điểm lần lượt là 10,02±2,36; CONCENTRATION ON HEART 9,69±2,82; 9,48±2,67; 8,48±2,13 ng/mL. Hệ số TRANSPLANT PATIENTS AT VIET biến thiên tương ứng là 38,24%; 23,60%; DUC HOSPITAL 23,48%; 25,11%. Có 22 bệnh nhân có hệ biến Objective: To investigate blood Tacrolimus thiên CoTac máu ở mức thấp với Co Tac máu (Tac) concentration in post-heart transplant trung bình 8,92±2,11 ng/mL và số bệnh nhân tử patients at Viet Duc Hospital. Subjects and vong là 1/22. Có 20 bệnh nhân có hệ số biến Methods: 42 heart transplant patients were thiên Co Tac máu ở mức cao với giá trị trung monitored for trough Tacrolimus concentration bình là 9,96±1,63 ng/mL và số bệnh nhân tử (Co Tac) in whole blood post-transplantation. vong là 5/20. Nồng độ Co Tac máu có mối tương The study was conducted at specific post- quan thuận với kháng thể kháng HLA dương transplant intervals: within the first month, 2-3 tính, AST (GOT), ALT (GPT), và Creatinin máu; months, 4-6 months, and 7-12 months. Whole blood Tac concentration were measured using the Architech i2000 SR (USA) based on the 1 Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Việt Đức chemiluminescent immunoassay principle. The Chịu trách nhiệm chính: Đỗ Thị Mai Dung study combined retrospective and prospective SĐT: 0912483447 analysis. Results: The Co Tac blood Email: domaidung70@yahoo.com concentration at each interval were 10,02±2,36; Ngày nhận bài: 29.7.2024 9,69±2,82; 9,48±2,67 and 8,48±2,13ng/mL, Ngày phản biện khoa học: 9.8.2024 respectively. The corresponding coefficients of Ngày duyệt bài: 23.8.2024 variation were 38,24%; 23,60%; 23,48%; and Người phản biện: PGS.TS Phạm Thiện Ngọc 110
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 25,11%. 22 patients exhibited low variability in trình điều trị sau ghép hết sức quan trọng. Co Tac blood levels with an average Co Tac of Việc phân tích định kỳ nồng độ thuốc để theo 8,92±2,11 ng/mL and a mortality rate of 1/22. 20 dõi chặt chẽ bệnh nhân sau ghép tim giúp xác patients exhibited high variability in Co Tac định liều tối ưu cho từng cá thể qua đó giảm blood levels with an average Co Tac of thiểu các biến chứng và đạt được mục tiêu 9,96±1,63 ng/mL and a mortality rate of 5/20. Co điều trị. Tac blood levels were positively correlated with Tại Việt Nam các nghiên cứu về nồng độ positive anti-HLA antibodies, AST (GOT), ALT Tac máu trên bệnh nhân ghép tim còn rất hạn (GPT), and blood Creatinine levels; negatively chế. Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề correlated with glo merular filtration rate tài “Khảo sát nồng độ Tacrolimus máu (GFR).Conclusion: Co Tac blood levels trên bệnh nhân ghép tim tại bệnh viện decreased over the study periods, with the Việt Đức” Với mục tiêu: Khảo sát sự biến highest variability observed in the first month thiên của nồng độ Tacrolimus máu ở bệnh post-transplant. The average of Co Tac blood nhân sau ghép tim. concentrations in the high variability group was higher than in the low variability group. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Variability coefficients is varied among 2.1. Đối tượng nghiên cứu individuals. - Tất cả các bệnh nhân ghép tim tại bệnh Keywords: heart transplant, tacrolimus viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 4/2014 - concentration, coefficient of variation 12/2023, phác đồ điều trị sử dụng Tac ngay từ những ngày đầu sau ghép. I. ĐẶT VẤN ĐỀ - Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả các bệnh Ghép tim là phương pháp điều trị tối ưu nhân ghép tim tại bệnh viện Hữu nghị Việt cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối. Trước Đức có đầy đủ hồ sơ bệnh án, ở mọi độ tuổi đây tỷ lệ bệnh nhân tử vong do thải ghép ở cả hai giới. Được theo dõi định kỳ sau chiếm tỷ lệ cao, sự ra đời của các thuốc ức ghép tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Các chế miễn dịch như ức chế calcineurin trong bệnh nhân được định lượng nồng độ Co Tac đó có tacrolimus (Tac) đã góp phần làm giảm với cùng một kỹ thuật. tỷ lệ thải ghép và cải thiện kết quả điều trị - Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân ghép cho bệnh nhân ghép tim (tỷ lệ sống sót sau 5 tạng đa cơ quan, hoặc tiền sử có ghép tạng. năm khoảng 85%) [3]. Bệnh nhân đổi phác đồ điều trị từ Tac sang Tac là thuốc có cửa sổ điều trị hẹp thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD) khác. Bệnh (khoảng cách giữa mức liều thuốc để điều trị nhân không được theo dõi định kỳ sau ghép. bệnh hiệu quả và mức liều thuốc có thể gây 2.2. Phương pháp nghiên cứu độc tính hẹp), vì thế nếu sử dụng liều thấp có 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu thể dẫn đến nguy cơ đào thải mảnh ghép, sử - Thiết kế nghiên cứu: mô tả, hồi cứu kết dụng liều cao có nguy cơ làm tăng tác dụng hợp tiến cứu. phụ của thuốc. Ngoài ra dược động học của - Cỡ mẫu: thuận tiện. Tac giữa các cá thể cũng khác nhau do đó 2.2.2. Phương pháp và hóa chất xét ngoài việc tuân thủ nguyên tắc điều trị thì nghiệm việc kiểm soát nồng độ Tac máu trong quá 111
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ 27 - HỘI HÓA SINH Y HỌC HÀ NỘI VÀ CÁC TỈNH PHÍA BẮC - Lập bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống (Coefficient of variation) hay IPV (intra- nhất. patient variability). Nồng độ Co Tac máu ở - Thu thập các số liệu kết quả xét nghiệm bệnh nhân được coi là có giá trị biến thiên vào các thời điểm: trong 1 tháng đầu sau cao khi hệ số CV Co Tac máu của bệnh nhân ghép, 2-3 tháng sau ghép, 4- 6 tháng sau lớn hơn hệ số biến thiên CV trung bình của ghép, 7 - 12 tháng sau ghép. toàn quá trình nghiên cứu [4]. - Nồng độ Co Tac: mẫu máu được lấy Đánh giá khả năng đạt nồng độ Co Tac vào ống chống đông EDTA (trước khi bệnh máu mục tiêu của Tac trên bệnh nhân sau nhân dùng liều Tac tiếp theo) và thực hiện đo ghép tim dựa trên khuyến cáo của các nồng độ Tac trong máu trên máy Architech chuyên gia châu Âu năm 2019, khuyến cáo i2000 SR (Hoa Kỳ) theo nguyên lý miễn dịch của Hussain năm 2022 và theo Sarah Albilal hóa phát quang tại khoa Sinh hóa Bệnh viện năm 2023 [2, 3, 5]. Theo khuyến cáo này, Việt Đức. nồng độ Co Tac cần phải đạt được trong các - Sự dao động nồng độ Co Tac máu của khoảng thời gian sau ghép được qui định cụ từng bệnh nhân dựa vào hệ số biến thiên CV thể như sau: Thời gian sau ghép Nồng độ C0 cần đạt (ng/mL) < 3 tháng 9-12 3-6 tháng 8-9 6-12 tháng 6-8 2.3. Xử lý và phân tích số liệu 2.4. Đạo đức nghiên cứu Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS Đây là nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến 25. cứu. Nghiên cứu này đã được hội đồng Các biến định lượng có phân bố chuẩn chuyên môn Bệnh viện Việt Đức thông qua được trình bày theo giá trị trung bình và độ (bài báo nằm trong Đề Tài Nghiên Cứu cấp lệch chuẩn (mean, SD), các biến định tính cơ sở năm 2024 của Bệnh viện Việt Đức). được trình bày theo số lượng và giá trị % (n, Thu thập thông tin đầy đủ, trung thực, %). khách quan theo mục đích nghiên cứu. Kiểm định sự khác biệt giữa hai giá trị trung bình sử dụng independent-samples T Tất cả các thông tin về bệnh nhân đều test, kiểm định sự khác biệt giữa các tỷ lệ sử được bảo mật, chỉ sử dụng cho nghiên cứu, dụng test χ2 , đánh giá mối tương quan dựa không sử dụng với mục đích nào khác. vào hồi quy tuyến tính. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện trên 42 bệnh nhân suy tim được ghép tim Bảng 1: Đặc điểm cơ bản của nhóm đối tượng nghiên cứu Chỉ số n (%) Pa
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Min: 7; max: 64; 38 ± 15 Nam 33 (78,6%) Giới
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ 27 - HỘI HÓA SINH Y HỌC HÀ NỘI VÀ CÁC TỈNH PHÍA BẮC Ghi chú: Mean: giá trị trung bình; SD: độ lệch chuẩn; min:giá trị nhỏ nhất; max: giá trị lớn nhất; “n”: số đối tượng nghiên cứu theo thời gian, CV: độ biến thiên, NĐKC: nồng độ khuyến cáo; BN:bệnh nhân. Bảng 4: Đặc điểm Co Tac máu trên nhóm đối tượng tử vong Co Tac trung bình (ng/mL) Mean±SD Thời gian tử Số 0-1 tháng 2-3 tháng 4-6 tháng 7-12 tháng vong sau lượng CV (%) NĐKC: NĐKC: NĐKC: NĐKC: ghép BN 9-12(ng/mL) 9-12(ng/mL) 8-9(ng/mL) 6-8(ng/mL) 1 tháng 1 6,48±2,18 33,37% 3 tháng 2 14,05±3,80 9,85±3,76 32,61% 12 tháng 1 10,70±3,73 12,50±3,75 12,4±2,91 13,3±2,66 30,07% 17 tháng 1 8,25±2,97 9,68±2,93 9,33±1,32 9,68±1,93 25,08% 28 tháng 1 8,39±1,95 10,13±5,17 9,1±2,61 7,06±0,70 28,88% Ghi chú:: mean: giá trị trung bình; nồng độ trung bình; SD: độ lệch chuẩn; CV: hệ số biến thiên; NĐKC: nồng độ khuyến cáo, BN: bệnh nhân Bảng 5: Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới nồng độ Co Tac máu Biến số Hệ số ảnh hưởng (beta) (95% CI) p Tuổi (năm) -0,08 (-0,098; -0,052) 0,80 Giới (nữ so với nam) -0,111 (-1,642; 1,421) 0,88 Kháng thể kháng HLA dương tính 2,879 (0,121; 5,637) 0,03 Creatinin huyết thanh 0,007 (-0,020; 0,034) 0,02 GFR (ml/phút/1,73m2 da) -0,002 (-0,023; 0,19) 0,03 AST 0,008 (-0,013; 0,029) 0,04 ALT 0,016 (0,012; 0,020) 0,02 Ghi chú: HLA: Human Leucocyte nhất (40,5%), thấp nhất là nhóm tuổi ≥60 Antigen, GFR: mức lọc cầu thận;CI: (7,1%). Tỷ lệ này tương đồng với công bố Confidence Interval của Hiệp hội quốc tế ghép tim và phổi năm 2013. Suy tim có thể gặp ở mọi lứa tuổi, IV. BÀN LUẬN trong đó nhóm người cao tuổi chiếm tỷ lệ Tính từ năm 2014 đến tháng 12 năm lớn. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi tiến 2023 bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã thực hành trên đối tượng suy tim giai đoạn cuối có hiện 56 ca ghép tim. Nghiên cứu đã chọn chỉ định ghép tim. Độ tuổi thích hợp nhất cho được 42 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. Độ tuổi bệnh nhân ghép tim là dưới 65 tuổi, do đó trung bình của đối tượng nghiên cứu là 38 ± trong nghiên cứu này nhóm tuổi ≥60 chiếm 15 tuổi, trong đó nhỏ nhất là 7 tuổi, lớn nhất tỷ lệ thấp nhất, sự khác biệt có ý nghĩa thống là 64 tuổi. Nhóm tuổi 44-59 chiếm tỷ lệ cao kê (p = 0,02
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 cao hơn so với nữ giới, sự khác biệt này là do 28,8% và 27,8% [4, 6] (Bảng 2). Nghiên cứu nam giới có thể tiếp xúc nhiều hơn với các cũng ghi nhận sự khác biệt nồng độ Co Tac yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, uống quá trung bình giữa nhóm có độ biến thiên thấp nhiều rượu...kết hợp với sự khác biệt về cấu và nhóm có độ biến thiên cao, sự khác biệt trúc sinh lý tim cũng như yếu tố nội tiết giữa có ý nghĩa thống kê (8,92 so với 9,96; nam và nữ. Trong nghiên cứu của chúng tôi p=0,04
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ 27 - HỘI HÓA SINH Y HỌC HÀ NỘI VÀ CÁC TỈNH PHÍA BẮC thuốc. Hệ số biến thiên tại thời điểm 1 tháng bệnh nhân tử vong ở tháng 17 có CV là sau ghép cũng cao nhất với CV (%) bằng 25,08% và 28 tháng có CV là 28,88% đây là 38,24% càng về sau thì độ biến thiên giảm và CV thấp trong nhóm bệnh nhân tử vong, tuy tương đối đồng đều tại các thời điểm nghiên nhiên các hệ số biến thiên này vẫn ở mức cứu lần lượt là 23,60%; 23,48%; 25,11%. cao, tương đồng với nghiên cứu của Pollock Ngay sau ghép việc xác định liều thích hợp và Cousino. Nghiên cứu của 2 tác giả đều cho bệnh nhân là hết sức khó khăn do bệnh cho thấy sự thay đổi nồng độ Co Tac máu có nhân vừa thực hiện phẫu thuật lớn, cân bằng mối liên quan đến tình trạng trạng thải ghép nội môi chưa ổn định, việc hấp thụ, chuyển cũng như dự báo về khả năng sống của mảnh hóa, và đào thải các chất chưa đạt tốc độ tối ghép. (Bảng 4) ưu vì thế nồng độ thuốc còn nhiều biến động. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng chúng tôi Các giai đoạn sau khi cơ thể đã thích nghi thấy bệnh nhân nghiên cứu có kháng thể được với tạng ghép, cân bằng nội mô được kháng HLA (Human Leucocyte Antigen) thiết lập, góp phần xác định được liều dùng dương tính có mối tương quan thuận với thích hợp hơn do đó hệ số biến thiên giảm và nồng độ Co Tac máu trung bình. Kháng thể ổn định hơn. Kết quả này tương đồng với kháng HLA đóng vai trò quan trọng trong nghiên cứu của Albilal và cộng sự năm 2023 đào thải các tế bào người cho trong quá trình [3]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận ghép dẫn đến giảm hiệu quả ghép hoặc ghép tỷ lệ các trường hợp đạt được mức nồng độ thất bại. Vì vậy nồng độ Co Tac trung bình ở tối ưu theo khuyến cáo. Tac là thuốc có nhóm đối tượng này có thể cao hơn so với phạm vi điều trị hẹp dược động học biến bệnh nhân khác nhằm ức chế đáp ứng miễn thiên giữa các cá thể có thể ảnh hưởng đến dịch ngăn ngừa quá trình thải ghép. Nồng độ hiệu quả, an toàn của thuốc. creatinin máu có mối tương quan thuận còn Thời điểm sau ghép 1 tháng dễ xảy ra mức lọc cầu thận có mối tương quan nghịch thải ghép cấp tính, việc duy trì nồng độ thuốc với nồng độ Co Tac máu, trong nghiên cứu tối ưu của thuốc ƯCMD sẽ làm ngăn chặn của chúng tôi mối tương quan có ý nghĩa hiện tượng này. Trong nghiên cứu đã có 1 thống kê với p=0,02 và p=0,03. Nồng độ bệnh nhân tử vong ở thời điểm này, đây cũng AST, ALT có mối tương quan thuận với là bệnh nhân có hệ số biến thiên cao 33,37%. nồng độ Co Tac máu trung bình, mối tương Nồng độ khuyến cáo trong giai đoạn này là quan có ý nghĩa thống kê với p=0,04 và 9-12 ng/mL, tuy nhiên nồng độ Co Tac máu p=0,02. Do phần lớn Tac được chuyển hóa trung bình của bệnh nhân là 6,48±2,18 qua gan, phần còn lại qua phân và nước tiểu, ng/mL thấp hơn so với nồng độ khuyến cáo. vì thế chức năng gan, thận ảnh hưởng tới Bệnh nhân có suy gan, suy thận, suy hô hấp nồng độ Co Tac máu trung bình. Kết quả vì thế việc điều trị hết sức khó khăn trong nghiên cứu phù hợp với dược động học của giai đoạn hậu phẫu. Ở một diễn biến khác, Tac [5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, yếu 116
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 tố tuổi và giới không có mối tương quan với Consequences in Solid Organ nồng độ Co Tac máu trung bình. (Bảng 5) Transplantation", Transplant Research and Risk Management. Volume 15, tr. 1-11. 4. González-Vílchez Francisco và các cộng V. KẾT LUẬN sự. (2022), "Impact of intrapatient blood Trên 42 bệnh nhân ghép tim tham gia level variability of calcineurin inhibitors on nghiên cứu chúng tôi nhận thấy nồng độ Co heart transplant outcomes", Revista Española Tac máu trung bình và độ biến thiên CV của de Cardiología (English Edition). 75(2), tr. nồng độ Co Tac máu cao nhất tháng đầu sau 129-140. ghép sau đó giảm dần theo thời gian nghiên 5. Hussain Yaseen và Khan Haroon (2022), cứu. Hệ số biến thiên giữa từng cá thể là "Immunosuppressive Drugs", Encyclopedia of Infection and Immunity, tr. 726-740. khác nhau và mức độ biến thiên nồng Co Tac 6. Gueta Itai và các cộng sự. (2018), "High máu có liên quan đến tiên lượng tử vong ở tacrolimus trough level variability is BN sau ghép tim. associated with rejections after heart transplant", American Journal of TÀI LIỆU THAM KHẢO Transplantation. 18(10), tr. 2571-2578. 1. Mangini S. và các cộng sự. (2015), "Heart 7. Pollock‐BarZiv Stacey M và các cộng sự. transplantation: review", Einstein (Sao (2010), "Variability in tacrolimus blood Paulo). 13(2), tr. 310-8. levels increases the risk of late rejection and 2. Brunet M. và các cộng sự. (2019), graft loss after solid organ transplantation in "Therapeutic Drug Monitoring of older children". 14(8), tr. 968-975. Tacrolimus-Personalized Therapy: Second 8. Costanzo Maria Rosa và các cộng sự. Consensus Report", Ther Drug Monit. 41(3), (2010), "The International Society of Heart tr. 261-307. and Lung Transplantation Guidelines for the 3. Albilal Sarah và các cộng sự. (2023), care of heart transplant recipients", The "Tacrolimus Trough Level Variation and Its Journal of Heart and Lung Transplantation. Correlation to Clinical Outcomes and 29(8), tr. 914-956. 117