Rối loạn kiềm toan trẻ em

RO`I LOAˇN KIE(cid:192)M - TOAN

I. M(cid:212)(cid:219) (cid:209)A(cid:192)U:  B(cid:236)nh th(cid:246)(cid:244)łng, ion H+ phaßi æ(cid:246)(cid:244)(cid:239)c duy tr(cid:236) trong mo(cid:228)t gi(cid:244)øi ha(cid:239)n he(cid:239)p (35 - 45mmol/L) hay pH trong maøu æo(cid:228)ng ma(cid:239)ch phaßi t(cid:246)ł 7,35 - 7,45 æe(cid:229) æaßm baßo cho ch(cid:246)øc naŒng cußa caøc teÆ bało trong c(cid:244) the(cid:229) ho(cid:239)at æo(cid:228)ng b(cid:236)nh th(cid:246)(cid:244)łng.

 RoÆi lo(cid:239)an thaŒng baŁng toan kie(cid:224)m xaßy ra khi tra(cid:239)ng thaøi ca(cid:226)n baŁng tre(cid:226)n b(cid:242) phaø v(cid:244)ı. Coø nhie(cid:224)u loa(cid:239)i roÆi loa(cid:239)n toan kie(cid:224)m do nhie(cid:224)u nguye(cid:226)n nha(cid:226)n khaøc nhau ga(cid:226)y ra; æie(cid:224)u tr(cid:242) roÆi loa(cid:239)n toan kie(cid:224)m quan tro(cid:239)ng lał æie(cid:224)u tr(cid:242) nguye(cid:226)n nha(cid:226)n, æie(cid:224)u ch(cid:230)nh toan kie(cid:224)m ch(cid:230) goøp pha(cid:224)n ha(cid:239)n cheÆ nh(cid:246)ıng nguy hie(cid:229)m do roÆi loa(cid:239)n toan kie(cid:224)m ga(cid:226)y ra.  Caøc roÆi lo(cid:239)an toan kie(cid:224)m tre(cid:226)n la(cid:226)m sałng:

- Toan chuye(cid:229)n hoøa - Toan ho(cid:226) haÆp - Kie(cid:224)m ho(cid:226) haÆp vał kie(cid:224)m chuye(cid:229)n hoøa - Ngoałi ra, cołn coø caøc da(cid:239)ng roÆi lo(cid:239)an phoÆi h(cid:244)(cid:239)p Trong æoø hay gaºp lał toan chuye(cid:229)n hoaø hay toan ho(cid:226) haÆp Tr(cid:242) soÆ b(cid:236)nh th(cid:246)(cid:244)łng cußa caøc tho(cid:226)ng soÆ kh(cid:237) maøu:  Ghi chuø

Tho(cid:226)ng soÆ pH PaCO2 KeÆt quaß b(cid:236)nh th(cid:246)(cid:244)łng 7,35 - 7,45 35 - 45 mmHg

PaO2 80 - 100 mmHg

-

SaO2 HCO3 SBC 94 - 100% 22 - 26 mEq/l 22 - 26 mEq/l

tCO2 ctO2

ABE (BBE) SBE (BEecf) AaDO2 (*) 24 - 28 mEq/l 15,8 (cid:150) 22,2 V% (ml/dl) -2 - +2 mEq/l -2 - +2 mEq/l < 10 (cid:150) 60 mmHg Aøp suaÆt pha(cid:224)n CO2 trong maøu æo(cid:228)ng ma(cid:239)ch Aøp suaÆt pha(cid:224)n O2 trong maøu æo(cid:228)ng ma(cid:239)ch (cid:209)o(cid:228) baıo hoła O2 cußa Hb trong maøu No(cid:224)ng æo(cid:228) HCO3 trong huyeÆt t(cid:246)(cid:244)ng No(cid:224)ng æo(cid:228) HCO3 trong æie(cid:224)u kie(cid:228)n chua(cid:229)n (T = 370C, PCO2 = 40mmHg No(cid:224)ng æo(cid:228) toałn pha(cid:224)n cußa CO2 To(cid:229)ng l(cid:246)(cid:244)(cid:239)ng oxy chuye(cid:226)n ch(cid:244)ß trong maøu Kie(cid:224)m d(cid:246) trong maøu Kie(cid:224)m d(cid:246) trong d(cid:242)ch ngoa(cid:239)i bało Khuynh aøp O2 pheÆ nang vał maøu æo(cid:228)ng ma(cid:239)ch

L(cid:246)u yø: - pH, PaCO2, PaO2 æo baŁng maøy,

- Caøc tho(cid:226)ng soÆ cołn la(cid:239)i coø æ(cid:246)(cid:244)(cid:239)c qua t(cid:237)nh toaøn d(cid:246)(cid:239)a pH, PCO2, PO2, FiO2, T0, Hb. Do æoø, phaßi ghi caøc tho(cid:226)ng soÆ FiO2, T0, Hb cußa be(cid:228)nh nha(cid:226)n vało phieÆu xeøt nghie(cid:228)m th(cid:246)ß kh(cid:237) maøu æe(cid:229) nha(cid:228)p vało maøy æo kh(cid:237) maøu th(cid:236) keÆt quaß m(cid:244)øi ch(cid:237)nh xaøc. NeÆu kho(cid:226)ng ghi, maøy nga(cid:224)m hie(cid:229)u FiO2 = 21%, T0 = 370C, Hb = 15 g%

(*) AaDO2 = PAO2 (cid:150) PaO2 = FiO2 (Pb (cid:150) 47) - PACO2 (cid:150) PaO2 = FiO2 (Pb (cid:150) 47) - PaCO2 /R (cid:150) PaO2. R: th(cid:246)(cid:244)ng soÆ ho(cid:226) haÆp

BA(cid:219)NG RO`I LOAˇN TOAN KIE(cid:192)M PHO`I H(cid:212)ˇP PH

PCO2 (mmHg) 36 - 44 HCO3 (mmol/L) 18 - 25 7,35 (cid:150) 7,45 Kie(cid:224)m d(cid:246) (mmol/L) -5  +3

 hoaºc BT   

 hoaºc BT   

BT    B(cid:236)nh th(cid:246)(cid:244)łng Toan chuye(cid:229)n hoøa tie(cid:226)n phaøt + kie(cid:224)m ho(cid:226) haÆp buł tr(cid:246)ł (vie(cid:226)m da(cid:239) dały ruo(cid:228)t, ho(cid:226)n me(cid:226) tie(cid:229)u æ(cid:246)(cid:244)łng) Kie(cid:224)m chuye(cid:229)n hoøa tie(cid:226)n phaøt + toan ho(cid:226) haÆp buł tr(cid:246)ł (he(cid:239)p mo(cid:226)n v(cid:242)) PhoÆi h(cid:244)(cid:239)p toan ho(cid:226) haÆp vał chuye(cid:229)n hoøa tie(cid:226)n phaøt (HC suy ho(cid:226) haÆp caÆp)

Kie(cid:224)m maøu Toan maøu

 CA(cid:217)C B(cid:214)(cid:212)(cid:217)C (cid:209)OˇC NHANH KE`T QUA(cid:219) KH˝ MA(cid:217)U: (cid:209)aønh giaø thaŒng baŁng kie(cid:224)m toan: Ho(cid:226) haÆp Chuye(cid:229)n hoøa

CO2  Kie(cid:224)m d(cid:246)  hoaºc Bicarbonate  CO2  Kie(cid:224)m d(cid:246)  hoaºc Bicarbonate 

- so v(cid:244)øi tr(cid:242) soÆ b(cid:236)nh th(cid:246)(cid:244)łng æe(cid:229)

- giaßm 33%  toan chuye(cid:229)n hoøa

- : 33, BE: +6

 B(cid:214)(cid:212)(cid:217)C 1: æo(cid:239)c pH - pH < 7,35  Toan, - pH > 7,45  kie(cid:224)m, - pH b(cid:236)nh th(cid:246)(cid:244)łng: t(cid:237)nh % thay æo(cid:229)i PCO2 vał HCO3 quyeÆt æ(cid:242)nh roÆi loa(cid:239)n ho(cid:226) haÆp hay chuye(cid:229)n hoøa lał ch(cid:237)nh. - : 16, BE: -4 VD1: pH: 7,39, PCO2: 30, HCO3 pH: 7,39: b(cid:236)nh th(cid:246)(cid:244)łng, PCO2 giaßm 25%, HCO3 lał ch(cid:237)nh VD2: pH: 7,45, PCO2: 30, HCO3

- taŒng 37,5%  kie(cid:224)m chuye(cid:229)n

- taŒng 16,6%  toan ho(cid:226) haÆp lał

- : 5, BE: -14, Na+: 123, Cl-: 99

- tuły thuo(cid:226)c vało thay æo(cid:229) PCO2, trong khi

- + Cl-) . B(cid:236)nh th(cid:246)(cid:244)łng AG = 12  4

pH: 7,45: b(cid:236)nh th(cid:246)(cid:244)łng, PCO2 giaßm 25%, HCO3 hoøa lał ch(cid:237)nh, kełm kie(cid:224)m ho(cid:226) haÆp - : 28 , BE: +2 VD3: pH: 7,38, PCO2: 50, HCO3 pH: 7,38: b(cid:236)nh th(cid:246)(cid:244)łng, PCO2 taŒng 25%, HCO3 ch(cid:237)nh  B(cid:214)(cid:212)(cid:217)C 2: æo(cid:239)c PaCO2 - PaCO2 thay æo(cid:229)i ng(cid:246)(cid:244)(cid:239)c chie(cid:224)u v(cid:244)øi pH  roÆi loa(cid:239)n ve(cid:224) ho(cid:226) haÆp, - PCO2 thay æo(cid:229)i cułng chie(cid:224)u v(cid:244)øi pH  roÆi loa(cid:239)n ve(cid:224) chuye(cid:229)n hoøa VD1: pH: 7,31, PCO2: 10, HCO3 pH: 7,31 <7.36: toan, PCO2 thay æo(cid:229)i cułng chie(cid:224)u v(cid:244)øi pH: roÆi loa(cid:239)n chuye(cid:229)n hoøa  toan chuye(cid:229)n hoøa, - : 32, BE: +2 VD2: pH: 7,24, PaCO2: 60, HCO3 pH: 7,24 < 7,35: toan, PaCO2 thay æo(cid:229)i ng(cid:246)(cid:244)(cid:239)c chie(cid:224)u v(cid:244)øi pH: roÆi loa(cid:239)n ho(cid:226) haÆp  toan ho(cid:226) haÆp  B(cid:214)(cid:212)(cid:217)C 3: æo(cid:239)c kie(cid:224)m d(cid:246) (Base Excess:BE) - BE > 2: kie(cid:224)m chuye(cid:229)n hoøa, - BE < -2: toan chuye(cid:229)n hoøa (l(cid:246)u yø HCO3 BE th(cid:236) kho(cid:226)ng)  t(cid:237)nh Anion Gap  to(cid:229)ng h(cid:244)(cid:239)p caøc roÆi loa(cid:239)n Co(cid:226)ng th(cid:246)øc t(cid:237)nh Anion gap: AG = Na (cid:150) (HCO3 mEq/L (cid:209)aønh giaø t(cid:236)nh tra(cid:239)ng oxy maøu, tho(cid:226)ng kh(cid:237): * (cid:209)o(cid:239)c PaO2 - PaO2: b(cid:236)nh th(cid:246)(cid:244)łng: 80 - 100 mmHg - PaO2 < 60 mmHg - PaO2/FiO2 < 300  ThieÆu oxy maøu < 200  ARDS - A-aDO2 > 60mmHg: shunt trong pho(cid:229)i, tim * (cid:209)o(cid:239)c PaCO2 - PCO2 > 45 mmHg: giaßm tho(cid:226)ng kh(cid:237) - PCO2 < 35 mmHg: taŒng tho(cid:226)ng kh(cid:237), l(cid:246)u yø PCO2 thay æo(cid:229)i theo thaŒng baŁng kie(cid:224)m toan II. TOAN CHUYE¯N HO(cid:217)A: 1. Co(cid:226)ng vie(cid:228)c cha(cid:229)n æoaøn: a) Hoßi be(cid:228)nh s(cid:246)ß:  DaÆu hie(cid:228)u c(cid:244) naŒng kho(cid:226)ng æaºc hie(cid:228)u cußa toan chuye(cid:229)n hoøa: me(cid:228)t moßi, buo(cid:224)n no(cid:226)n, no(cid:226)n.  DaÆu hie(cid:228)u giuøp cha(cid:229)n æoaøn nguye(cid:226)n nha(cid:226)n:

- Tie(cid:226)u chaßy. - Hoßi tie(cid:224)n caŒn nh(cid:246)ıng be(cid:228)nh æaı æ(cid:246)(cid:244)(cid:239)c cha(cid:229)n æoaøn: + Be(cid:228)nh tha(cid:228)n: suy tha(cid:228)n, toan hoøa oÆng tha(cid:228)n,

+ Tie(cid:229)u æ(cid:246)(cid:244)łng

- Hoßi be(cid:228)nh s(cid:246)ß cußa ngo(cid:228) æo(cid:228)c: thuoÆc (aspirine, INH,(cid:133)), r(cid:246)(cid:244)(cid:239)u, ethylen glycol - Hoßi æie(cid:224)u tr(cid:242) tr(cid:246)(cid:244)øc khi xaßy ra toan chuye(cid:229)n hoøa: truye(cid:224)n dung d(cid:242)ch Acid amine, daªn l(cid:246)u caøc d(cid:242)ch cußa æ(cid:246)(cid:244)łng tie(cid:226)u hoøa (tr(cid:246)ł d(cid:242)ch da(cid:239) dały).

b) Khaøm:  DaÆu hie(cid:228)u taŒng tho(cid:226)ng kh(cid:237) buł tr(cid:246)ł: æa(cid:226)y lał daÆu hie(cid:228)u g(cid:244)(cid:239)i yø giuøp ngh(cid:243) æeÆn toan

chuye(cid:229)n hoøa: - Th(cid:244)ß sa(cid:226)u, (cid:244)ß giai æo(cid:239)an æa(cid:224)u. - Th(cid:244)ß nhanh, th(cid:244)ß kie(cid:229)u Kussmaul vał roÆi loa(cid:239)n tri giaøc (cid:244)ß giai æo(cid:239)an sau.

 DaÆu hie(cid:228)u giuøp cha(cid:229)n æoaøn nguye(cid:226)n nha(cid:226)n: - DaÆu maÆt n(cid:246)(cid:244)øc: tie(cid:226)u chaßy, tie(cid:229)u æ(cid:246)(cid:244)łng - DaÆu hie(cid:228)u soÆc: soÆc nhie(cid:229)m trułng, soÆc giaßm the(cid:229) t(cid:237)ch

Ion æo(cid:224): Na+, K+, Ca++, Cl-  Anion gap = Na - (Cl + HCO3-)

10 ch(cid:230) soÆ n(cid:246)(cid:244)øc tie(cid:229)u (pH, æ(cid:246)(cid:244)łng, ketone)

Ion æo(cid:224): Na+, K+, Cl-  AG nie(cid:228)u

c) Xeøt nghie(cid:228)m æe(cid:224) ngh(cid:242): Xeøt nghie(cid:228)m c(cid:244) baßn:  Kh(cid:237) maøu æo(cid:228)ng ma(cid:239)ch   (cid:209)(cid:246)(cid:244)łng huyeÆt  Ch(cid:246)øc naŒng tha(cid:228)n  Xeøt nghie(cid:228)m t(cid:236)m nguye(cid:226)n nha(cid:226)n d(cid:246)(cid:239)a be(cid:228)nh s(cid:246)ß, la(cid:226)m sałng:  CN gan,  Ketone maøu  Lactate maøu  Bilan nhieªm trułng   Osmolaliteø maøu  OG maøu  Xeøt nghie(cid:228)m t(cid:236)m thuoÆc (salicylate,(cid:133)), æo(cid:228)c chaÆt (r(cid:246)(cid:244)(cid:239)u, cyanide(cid:133)), hormone (cortisone maøu aldosterone maøu, 17-OHP maøu, 17-KS, 17-OHCS nie(cid:228)u 24gi(cid:244)ł) Sie(cid:226)u a(cid:226)m bu(cid:239)ng: æaønh giaø gan, tha(cid:228)n, th(cid:246)(cid:244)(cid:239)ng tha(cid:228)n,(cid:133)

  Xeøt nghie(cid:228)m khaøc: uric maøu, triglyceride maøu, sinh thieÆt gan, CT / MRI d) Cha(cid:229)n æoaøn:  Toan chuye(cid:229)n hoøa: - pH < 7,35. - HCO3 - < 21 mEq/L - PCO2 < 40 mHg (do buł tr(cid:246)ł), th(cid:246)(cid:244)łng PCO2 giaßm 11-13 mmHg cho moªi 10 mEq/L HCO3 b(cid:242) giaßm, neÆu pCO2 thaÆp hoaºc cao h(cid:244)n so v(cid:244)øi d(cid:246)(cid:239) t(cid:237)nh th(cid:236) g(cid:244)(cid:239)i yø coø s(cid:246)(cid:239) phoÆi h(cid:244)(cid:239)p v(cid:244)øi kie(cid:224)m hoaºc toan ho(cid:226) haÆp.  Cha(cid:229)n æoaøn nguye(cid:226)n nha(cid:226)n toan chuye(cid:229)n hoøa, d(cid:246)(cid:239)a vało:

- Be(cid:228)nh s(cid:246)ß vał daÆu hie(cid:228)u la(cid:226)m sałng - Anion gap:

+ TaŒng: tie(cid:229)u æ(cid:246)(cid:244)łng (do ketoacids), giaßm t(cid:246)(cid:244)øi maøu mo(cid:226) (soÆc), suy gan, (do taŒng acid lactic), suy tha(cid:228)n (do (cid:246)ø æo(cid:239)ng phosphate, sulfates, urate,(cid:133)), ngo(cid:228) æo(cid:228)c Methanol, ethylene glycol, salycilate (t(cid:237)ch tu(cid:239) anion h(cid:246)ıu c(cid:244) ngo(cid:239)ai sinh). + B(cid:236)nh th(cid:246)(cid:244)łng: tie(cid:226)u chaßy, maÆt d(cid:242)ch tie(cid:226)u hoøa qua daªn l(cid:246)u ma(cid:228)t, tu(cid:239)y, d(cid:242)ch ruo(cid:228)t (maÆt HCO3), toan hoøa oÆng tha(cid:228)n ga(cid:224)n hoaºc xa, be(cid:228)nh tha(cid:228)n mo(cid:226) keß (giaßm bałi tieÆt H+) BA(cid:219)NG MO˜T SO` NGUYE´N NHA´N TOAN CHUYE¯N HO(cid:217)A

Xeøt nghie(cid:228)m Nguye(cid:226)n nha(cid:226)n toan chuye(cid:229)n hoøa Trie(cid:228)u ch(cid:246)øng la(cid:226)m sałng g(cid:244)(cid:239)i yø

AG taŒng * Tie(cid:229)u æ(cid:246)(cid:244)łng

- AŒn + uoÆng + tie(cid:229)u nhie(cid:224)u - Ga(cid:224)y - Ho(cid:226)n me(cid:226), th(cid:244)ß nhanh sa(cid:226)u

* (cid:209)oøi

* Ngo(cid:228) æo(cid:228)c - R(cid:246)(cid:244)(cid:239)u - A˚n uoÆng keøm, - Suy dinh d(cid:246)(cid:244)ıng - Be(cid:228)nh s(cid:246)ß coø uoÆng r(cid:246)(cid:244)(cid:239)u, - Mułi r(cid:246)(cid:244)(cid:239)u, ho(cid:226)n me(cid:226)

UoÆng quaø lie(cid:224)u salicylate

- Salicylate (Aspirine) - Cyanide A˚n khoai m(cid:236) cao saßn Khoø th(cid:244)ß

* SoÆc nhieªm trułng Be(cid:228)nh caßnh nhieªm trułng huyeÆt

* Vie(cid:226)m da(cid:239) dały ruo(cid:228)t do sie(cid:226)u vi  (cid:209)(cid:246)(cid:244)łng huyeÆt, ketones huyeÆt N(cid:246)(cid:244)øc tie(cid:229)u: æ(cid:246)(cid:244)łng, ketone (+)  (cid:209)(cid:246)(cid:244)łng huyeÆt, ketone nie(cid:228)u (+)  No(cid:224)ng æo(cid:228) r(cid:246)(cid:244)(cid:239)u trong maøu,  Osmolar gap  salicylate trong maøu Suy ch(cid:246)øc naŒng gan - Cyanide trong d(cid:242)ch da(cid:239) dały (+) -  Acid lactic Ba(cid:239)ch ca(cid:224)u , CRP  CaÆy maøu (+)  Acid lactic CTM, CRP trong gi(cid:244)øi ha(cid:239)n b(cid:236)nh th(cid:246)(cid:244)łng

* Suy tha(cid:228)n caÆp, ma(cid:239)n  Ure(cid:226), creatinine maøu

* Suy gan SoÆt, tie(cid:226)u chaßy, kho(cid:226)ng daÆu hie(cid:228)u maÆt n(cid:246)(cid:244)øc, th(cid:244)ß nhanh sa(cid:226)u Be(cid:228)nh lyø æ(cid:246)a æeÆn suy tha(cid:228)n caÆp, ma(cid:239)n VGSV B, CMV,(cid:133)

* Truye(cid:224)n nhie(cid:224)u æa(cid:239)m Be(cid:228)nh nha(cid:226)n æ(cid:246)(cid:244)(cid:239)c truye(cid:224)n Suy ch(cid:246)øc naŒng gan, HuyeÆt thanh cha(cid:229)n æoaøn (+)  Acid lactic

Xeøt nghie(cid:228)m Nguye(cid:226)n nha(cid:226)n toan chuye(cid:229)n hoøa Trie(cid:228)u ch(cid:246)øng la(cid:226)m sałng g(cid:244)(cid:239)i yø

nhie(cid:224)u æa(cid:239)m

 Acid lactic CT/MRI Sinh thieÆt c(cid:244)

Toan chuye(cid:229)n hoøa taøi phaøt, co gia(cid:228)t, oøi m(cid:246)ßa, nh(cid:246)øc æa(cid:224)u, baøn manh æo(cid:224)ng danh hoaºc muł voß naıo, toałn tha(cid:226)n bieÆn da(cid:239)ng lułn

Cha(cid:228)m phaøt trie(cid:229)n, gan to, ha(cid:239) æ(cid:246)(cid:244)łng huyeÆt * BaÆt th(cid:246)(cid:244)łng chuye(cid:229)n hoøa ba(cid:229)m sinh - Ho(cid:228)i ch(cid:246)øng MELAS (Mitochrondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes: be(cid:228)nh naıo c(cid:244) taŒng acid lactic do roÆi loa(cid:239)n ch(cid:246)øc naŒng ti the(cid:229)) - Be(cid:228)nh t(cid:237)ch tu(cid:239) glycogen

 Triglyceride, cholesterol, acid uric, acid lactic (cid:209)(cid:242)nh t(cid:237)nh, æ(cid:242)nh l(cid:246)(cid:244)(cid:239)ng caøc acid amin trong n(cid:246)(cid:244)øc tie(cid:229)u XuaÆt hie(cid:228)n s(cid:244)øm sau sinh: cha(cid:228)m le(cid:226)n ca(cid:226)n, oøi m(cid:246)ßa, roÆi loa(cid:239)n tr(cid:246)(cid:244)ng l(cid:246)(cid:239)c c(cid:244),(cid:133)

- RoÆi loa(cid:239)n chuye(cid:229)n hoøa acid amin: be(cid:228)nh tie(cid:229)u leucine- isoleucine-valine (Maple syrup urine disease: n(cid:246)(cid:244)øc tie(cid:229)u mułi ngo(cid:239)t ca(cid:226)y th(cid:237)ch), tie(cid:229)u propionic, tie(cid:229)u methylmalonic, tie(cid:229)u isovaleric

Anion Gap b(cid:236)nh th(cid:246)(cid:244)łng * MaÆt Bicarbonate qua æ(cid:246)(cid:244)łng tie(cid:226)u hoøa - Tie(cid:226)u chaßy Tie(cid:226)u chaßy nhie(cid:224)u la(cid:224)n, MaÆt n(cid:246)(cid:244)øc

Xeøt nghie(cid:228)m Trie(cid:228)u ch(cid:246)øng la(cid:226)m sałng g(cid:244)(cid:239)i yø

Be(cid:228)nh caßnh ngoa(cid:239)i khoa, Ha(cid:228)u phaªu coø daªn l(cid:246)u æ(cid:246)(cid:244)łng tie(cid:226)u hoøa

Treß uoÆng nha(cid:224)m Diamox

Cha(cid:228)m phaøt trie(cid:229)n, oøi m(cid:246)ßa, khaøt nhie(cid:224)u, cołi x(cid:246)(cid:244)ng Cha(cid:228)m phaøt trie(cid:229)n, tie(cid:229)u nhie(cid:224)u, aŒn nhie(cid:224)u Nguye(cid:226)n nha(cid:226)n toan chuye(cid:229)n hoøa - Doł æ(cid:246)(cid:244)łng tie(cid:226)u hoøa, maÆt qua ha(cid:228)u mo(cid:226)n ta(cid:239)m, daªn l(cid:246)u d(cid:242)ch tu(cid:239)y, ruo(cid:228)t non,(cid:133) * MaÆt Bicarbonate qua tha(cid:228)n - S(cid:246)ß du(cid:239)ng Acetazolamide - Toan hoøa oÆng tha(cid:228)n ga(cid:224)n (type II) - Toan hoøa oÆng tha(cid:228)n xa (type I, III)

BaÆt th(cid:246)(cid:244)łng he(cid:228) nie(cid:228)u, nhieªm trułng tie(cid:229)u taøi phaøt pH nie(cid:228)u <5,8 Giaßm Kali maøu pH nie(cid:228)u > 5.8 Giaßm Kali maøu Soßi tha(cid:228)n (nephrolithiasis), Calci hoøa tha(cid:228)n (Nephrocalcinosis) pH nie(cid:228)u < 5,8  kali maøu

- Toan hoøa oÆng tha(cid:228)n thieÆu mineralocorticoid (type IV) - Ph(cid:236) æa(cid:239)i tuyeÆn th(cid:246)(cid:244)(cid:239)ng tha(cid:228)n ba(cid:229)m sinh

- Be(cid:228)nh Addison Ph(cid:236) æa(cid:239)i bo(cid:228) pha(cid:228)n sinh du(cid:239)c, oøi m(cid:246)ßa, cha(cid:228)m phaøt trie(cid:229)n, taŒng kali maøu Da tha(cid:226)m, tu(cid:239)t huyeÆt aøp, ha(cid:239) æ(cid:246)(cid:244)łng huyeÆt, oøi m(cid:246)ßa  cortisone maøu  17-OHP maøu, 17-KS, 17-OHCS nie(cid:228)u 24gi(cid:244)ł  cortisone, aldosterone maøu

Baßng thałnh pha(cid:224)n æie(cid:228)n giaßi trong caøc d(cid:242)ch c(cid:244) the(cid:229):

Da(cid:239) dały Tu(cid:239)y Ma(cid:228)t Iliostomy Tie(cid:226)u chaßy Mo(cid:224) ho(cid:226)i Maøu N(cid:246)(cid:244)øc tie(cid:229)u Na+ mEq/l 50 140 130 130 50 50 140 0 - 100 K+ mEq/l 10 - 15 5 5 15 (cid:150) 20 35 5 4 (cid:150) 5 20 (cid:150) 100 Cl- mEq/l 150 50 (cid:150) 100 100 120 40 55 100 70 - 100

- HCO3 mEq/l 0 100 40 25 (cid:150) 30 50 0 25 0

2. (cid:209)ie(cid:224)u tr(cid:242): 2.1 (cid:209)ie(cid:224)u ch(cid:230)nh toan maøu baŁng buł Natri Bicarbonate:  Ch(cid:230) æ(cid:242)nh buł Bicarbonate:

- < 15, PaCO2 < 25 - 35 mmHg - < 5

- < 8

* Toan chuye(cid:229)n hoøa trong soÆc: HCO3 * Ketoacidosis/ tie(cid:229)u æ(cid:246)(cid:244)łng: pH < 7.1 hoaºc HCO3 * Khaøc: pH < 7.2 hoaºc HCO3  ChoÆng ch(cid:230) æ(cid:242)nh:

Coø toan ho(cid:226) haÆp æi kełm, ch(cid:230) buł khi toan ho(cid:226) haÆp æaı æ(cid:246)(cid:244)(cid:239)c giaßi quyeÆt. (cid:209)e(cid:229) bieÆt coø toan ho(cid:226) haÆp æi kełm, dułng co(cid:226)ng th(cid:246)øc Winter t(cid:237)nh PCO2 (cid:246)(cid:244)øc l(cid:246)(cid:244)(cid:239)ng = 1,5  HCO3

- + (8  2) neÆu < PCO2 æo æ(cid:246)(cid:244)(cid:239)c, t(cid:246)øc lał coø toan ho(cid:226) haÆp æi kełm.

 Co(cid:226)ng th(cid:246)øc buł Bicarbonate:

HCO3

- ca(cid:224)n buł = (18 - HCO3

-)  CN  0,4 hoaºc = BE  CN  0,4

- æ(cid:246)(cid:244)(cid:239)c t(cid:237)nh theo co(cid:226)ng th(cid:246)øc tre(cid:226)n, truye(cid:224)n cha(cid:228)m trong 6 Ch(cid:230) buł 1/2 l(cid:246)(cid:244)(cid:239)ng HCO3 - 8 gi(cid:244)ł, pha loaıng thałnh dung d(cid:242)ch æaœng tr(cid:246)(cid:244)ng (dung d(cid:242)ch pha: Dextrose 5% hoaºc NaCl 0,45%). NeÆu chuye(cid:229)n hoøa naºng, coø the(cid:229) tie(cid:226)m t(cid:243)nh ma(cid:239)ch 2 mEq/kg, sau æoø truye(cid:224)n duy tr(cid:236) pha(cid:224)n cołn la(cid:239)i trong 6-8 gi(cid:244)ł. Th(cid:246)ß la(cid:239)i kh(cid:237) maøu sau khi truye(cid:224)n, neÆu tCO2 hoaºc HCO3  15mmol/l  kho(cid:226)ng ca(cid:224)n buł tieÆp v(cid:236) tha(cid:228)n coø khaß naŒng buł pha(cid:224)n cołn la(cid:239)i neÆu nguye(cid:226)n nha(cid:226)n toan æ(cid:246)(cid:244)(cid:239)c giaßi quyeÆt.

- 4 mEq/L

Natribicarbonate 8,4% 2,5 ml/kg/la(cid:224)n taŒng HCO3  L(cid:246)u yø:

Khi truye(cid:224)n Bicarbonate theo doıi ion æo(cid:224):  Na+,  K+,  Ca++ , pha loaıng thałnh dd æa(cid:252)ng tr(cid:246)(cid:244)ng, truye(cid:224)n cha(cid:228)m (< 0,5mEq/l, b(cid:244)m nhanh ga(cid:226)y RLNT). Kho(cid:226)ng ch(cid:237)ch Calcium, truye(cid:224)n thuoÆc va(cid:228)n ma(cid:239)ch Dopamine, Dobutamine chung v(cid:244)øi æ(cid:246)(cid:244)łng truye(cid:224)n Natri Bicarbonate.

2.2 (cid:209)ie(cid:224)u tr(cid:242) nguye(cid:226)n nha(cid:226)n:  SoÆc: buł d(cid:242)ch choÆng soÆc.  Tie(cid:226)u chaßy caÆp maÆt n(cid:246)(cid:244)øc: buł d(cid:242)ch.  Ha(cid:228)u mo(cid:226)n ta(cid:239)m (iliostomy), doł ruo(cid:228)t, ma(cid:228)t, tu(cid:239)y,(cid:133)): buł Biarbonate theo h(cid:246)(cid:244)øng daªn.  Suy tha(cid:228)n caÆp: cha(cid:239)y tha(cid:228)n nha(cid:226)n ta(cid:239)o hoaºc tha(cid:229)m pha(cid:226)n phuøc ma(cid:239)c khi coø ch(cid:230) æ(cid:242)nh  Tie(cid:229)u æ(cid:246)(cid:244)łng: Insulin, buł d(cid:242)ch.  Nhieªm trułng huyeÆt: khaøng sinh th(cid:237)ch h(cid:244)(cid:239)p.  (cid:209)oøi: dinh d(cid:246)(cid:244)ıng æuß naŒng l(cid:246)(cid:244)(cid:239)ng.  Do truye(cid:224)n æa(cid:239)m: ng(cid:246)ng.  Ngo(cid:228) æo(cid:228)c: tuły nguye(cid:226)n nha(cid:226)n: aspirine: kie(cid:224)m hoøa n(cid:246)(cid:244)øc tie(cid:229)u.  TaŒng sinh tuyeÆn th(cid:246)(cid:244)(cid:239)ng tha(cid:228)n ba(cid:229)m sinh: Hydrocortisone, Syncortyl. III. TOAN HO´ HA`P: 1. Co(cid:226)ng vie(cid:228)c cha(cid:229)n æoaøn:

a) Hoßi be(cid:228)nh s(cid:246)ß:  Me(cid:228)t, nh(cid:246)øc æa(cid:224)u.  Hoßi caøc daÆu hie(cid:228)u c(cid:244) naŒng cußa caøc nguye(cid:226)n nha(cid:226)n: yeÆu lie(cid:228)t chi, nuoÆt khoø,(cid:133)  Tie(cid:224)n caŒn: suyeªn, be(cid:228)nh ho(cid:226) haÆp maın t(cid:237)nh. b) Khaøm:  T(cid:236)m caøc daÆu hie(cid:228)u cußa toan ho(cid:226) haÆp: chuß yeÆu lał daÆu hie(cid:228)u cußa be(cid:228)nh lyø naıo do chuye(cid:229)n hoøa (metabolic encephalopathy) go(cid:224)m: nh(cid:246)øc æa(cid:224)u, l(cid:246)ł æ(cid:246)ł, ho(cid:226)n me(cid:226), run gia(cid:228)t c(cid:244) nhie(cid:224)u o(cid:229), coø the(cid:229) kełm daın caøc t(cid:243)nh ma(cid:239)ch voıng ma(cid:239)c vał phuł gai th(cid:242) do taŒng aøp l(cid:246)(cid:239)c no(cid:228)i so(cid:239).  T(cid:236)m daÆu hie(cid:228)u suy ho(cid:226) haÆp: th(cid:244)ß nhanh, ruøt loım ng(cid:246)(cid:239)c, th(cid:244)ß ng(cid:246)(cid:239)c-bu(cid:239)ng ngh(cid:242)ch chie(cid:224)u (lie(cid:228)t c(cid:244) ho(cid:226) haÆp).  T(cid:236)m caøc daÆu hie(cid:228)u g(cid:244)(cid:239)i yø nguye(cid:226)n nha(cid:226)n:

- YeÆu lie(cid:228)t c(cid:244) do soÆt ba(cid:239)i lie(cid:228)t, nh(cid:246)(cid:244)(cid:239)c c(cid:244), H/c Guillain-Barre - Suyeªn, vie(cid:226)m pho(cid:229)i naºng, trałn kh(cid:237) małng pho(cid:229)i - TaØc ngheın vułng thanh quaßn, kh(cid:237) quaßn

c) Xeøt nghie(cid:228)m æe(cid:224) ngh(cid:242):  Kh(cid:237) maøu æo(cid:228)ng ma(cid:239)ch  Xeøt nghie(cid:228)m cha(cid:229)n æoaøn nguye(cid:226)n nha(cid:226)n d) Cha(cid:229)n æoaøn:  Toan ho(cid:226) haÆp: - pH < 7,35, PCO2 > 45 mmHg, HCO3 b(cid:236)nh th(cid:246)(cid:244)łng hoaºc taŒng nhe(cid:239) trong giai æoa(cid:239)n caÆp.

- Toan ho(cid:226) haÆp maın t(cid:237)nh HCO3 seı taŒng 3-4 mEq/L cho moªi 10 mmHg taŒng PCO2, HCO3 taŒng l(cid:244)øn h(cid:244)n hoaºc (cid:237)t h(cid:244)n so v(cid:244)øi d(cid:246)(cid:239) t(cid:237)nh cho bieÆt coø kie(cid:224)m hoaºc toan chuye(cid:229)n hoøa kełm theo.  Cha(cid:229)n æoaøn nguye(cid:226)n nha(cid:226)n: d(cid:246)(cid:239)a vało daÆu hie(cid:228)u la(cid:226)m sałng vał caøc xeøt nghie(cid:228)m ca(cid:224)n

thieÆt khaøc. 2. (cid:209)ie(cid:224)u tr(cid:242):  Chuß yeÆu lał æie(cid:224)u tr(cid:242) nguye(cid:226)n nha(cid:226)n ga(cid:226)y suy ho(cid:226) haÆp vał coø ch(cid:230) æ(cid:242)nh giuøp th(cid:244)ß k(cid:242)p th(cid:244)łi (PCO2 > 60 mmHg trong suy ho(cid:226) haÆp caÆp)  Trong suy ho(cid:226) haÆp maın t(cid:237)nh ca(cid:224)n l(cid:246)u yø mo(cid:228)t soÆ æie(cid:229)m sau:

- Ha(cid:224)u heÆt be(cid:228)nh nha(cid:226)n dung na(cid:239)p v(cid:244)øi PCO2 cao, vał yeÆu k(cid:237)ch th(cid:237)ch ho(cid:226) haÆp ch(cid:237)nh lał t(cid:236)nh tra(cid:239)ng giaßm Oxy maøu, do æoø ch(cid:230) ne(cid:226)n cung caÆp Oxy v(cid:244)øi no(cid:224)ng æo(cid:228) (cid:244)ß m(cid:246)øc thaÆp nhaÆt æe(cid:229) na(cid:226)ng PaO2 (cid:244)ß m(cid:246)øc chaÆp nha(cid:228)n æ(cid:246)(cid:244)(cid:239)c (>50 mmHg) traønh na(cid:226)ng PaO2 taŒng cao æo(cid:228)t ngo(cid:228)t seı ga(cid:226)y (cid:246)øc cheÆ ho(cid:226) haÆp.

- NeÆu be(cid:228)nh nha(cid:226)n suy ho(cid:226) haÆp maın t(cid:237)nh æang æ(cid:246)(cid:244)(cid:239)c giuøp th(cid:244)ß, cuıng ca(cid:224)n tha(cid:228)n tro(cid:239)ng lałm giaßm PaCO2 t(cid:246)ł t(cid:246)ł, traønh ga(cid:226)y giaßm æo(cid:228)t ngo(cid:228)t seı ga(cid:226)y kie(cid:224)m maøu naºng, lałm æ(cid:246)(cid:244)łng cong pha(cid:226)n ly oxyhemoglobin chuye(cid:229)n traøi vał ga(cid:226)y co thaØt ma(cid:239)ch maøu naıo coø the(cid:229) daªn æeÆn co gia(cid:228)t vał t(cid:246)ß vong.  Toan ho(cid:226) haÆp coø phoÆi h(cid:244)(cid:239)p toan hoaºc kie(cid:224)m chuye(cid:229)n hoøa, æie(cid:224)u tr(cid:242) phaßi d(cid:246)(cid:239)a tre(cid:226)n nguye(cid:226)n taØc æie(cid:224)u ch(cid:230)nh nguye(cid:226)n nha(cid:226)n cußa t(cid:246)łng loa(cid:239)i roÆi loa(cid:239)n.

IV. KIE(cid:192)M CHUYE¯N HO(cid:217)A: 1. Co(cid:226)ng vie(cid:228)c cha(cid:229)n æoaøn: a) Hoßi be(cid:228)nh s(cid:246)ß:  Oøi nhie(cid:224)u  Khai thaøc æie(cid:224)u tr(cid:242) tr(cid:246)(cid:244)øc æoø: - Truye(cid:224)n NaHCO3, daªn l(cid:246)u d(cid:242)ch da(cid:239) dały, s(cid:246)ß du(cid:239)ng thuoÆc nhua(cid:228)n tr(cid:246)(cid:244)łng keøo dałi, thuoÆc l(cid:244)(cid:239)i tie(cid:229)u keøo dałi - Kie(cid:224)m chuye(cid:229)n hoøa sau toan ho(cid:226) haÆp æaı æie(cid:224)u ch(cid:230)nh (post-hypercapnia).

b) Khaøm:  T(cid:236)m daÆu hie(cid:228)u kho(cid:226)ng æaºc hie(cid:228)u: taŒng k(cid:237)ch th(cid:237)ch do thieÆu Oxy, do æ(cid:246)(cid:244)łng cong pha(cid:226)n ly Oxyhemoglobin chuye(cid:229)n traøi.  DaÆu hie(cid:228)u do ha(cid:228)u quaß cußa kie(cid:224)m chuye(cid:229)n hoøa ga(cid:226)y ra:

- Tetany do giaßm Canxi maøu. - YeÆu c(cid:244), lie(cid:228)t ruo(cid:228)t do giaßm Kali maøu  DaÆu hie(cid:228)u cußa caøc be(cid:228)nh lyø lał nguye(cid:226)n nha(cid:226)n ga(cid:226)y kie(cid:224)m chuye(cid:229)n hoøa do c(cid:244) cheÆ c(cid:246)(cid:244)łng mineralocorticoid: Cushing, he(cid:239)p æo(cid:228)ng ma(cid:239)ch tha(cid:228)n.

Ion æo(cid:224) maøu, Ion æo(cid:224) n(cid:246)(cid:244)øc tie(cid:229)u (Na, Cl n(cid:246)(cid:244)øc tie(cid:229)u).

c) Xeøt nghie(cid:228)m æe(cid:224) ngh(cid:242):  Kh(cid:237) maøu æo(cid:228)ng ma(cid:239)ch.   Xeøt nghie(cid:228)m cha(cid:229)n æoaøn nguye(cid:226)n nha(cid:226)n. d) Cha(cid:229)n æoaøn:  Kie(cid:224)m chuye(cid:229)n hoøa: pH maøu æo(cid:228)ng ma(cid:239)ch > 7,45, HCO3 th(cid:246)(cid:244)łng taŒng cao > 40 mEq/L (m(cid:246)øc HCO3 taŒng nhe(cid:239) th(cid:246)(cid:244)łng do æaøp (cid:246)øng buł tr(cid:246)ł suy ho(cid:226) haÆp maın), PCO2 taŒng 6-7 mmHg cho moªi 10 mEq/L taŒng HCO3 do æaøp (cid:246)øng buł tr(cid:246)ł. PCO2 taŒng (cid:244)ß m(cid:246)øc cao h(cid:244)n hoaºc thaÆp h(cid:244)n g(cid:244)(cid:239)i yø coø kełm toan hoaºc kie(cid:224)m ho(cid:226) haÆp.  Cha(cid:229)n æoaøn nguye(cid:226)n nha(cid:226)n chuß yeÆu d(cid:246)(cid:239)a vało khai thaøc be(cid:228)nh s(cid:246)ß vał caøc can thie(cid:228)p æie(cid:224)u tr(cid:242) tr(cid:246)(cid:244)øc æoø.  Cha(cid:229)n æoaøn pha(cid:226)n bie(cid:228)t 2 nhoøm nguye(cid:226)n nha(cid:226)n: - Kie(cid:224)m chuye(cid:229)n hoøa kełm giaßm the(cid:229) t(cid:237)ch d(cid:242)ch ngoa(cid:239)i bało: Cl n(cid:246)(cid:244)øc tie(cid:229)u thaÆp (< 10 mEq/L), Na n(cid:246)(cid:244)øc tie(cid:229)u taŒng (> 20 mEq/L) - Kie(cid:224)m chuye(cid:229)n hoøa kełm taŒng tieÆt steroid th(cid:246)(cid:244)(cid:239)ng tha(cid:228)n: Cl n(cid:246)(cid:244)øc tie(cid:229)u cao.

2. (cid:209)ie(cid:224)u tr(cid:242):  Kie(cid:224)m chuye(cid:229)n hoøa nhe(cid:239): kho(cid:226)ng ca(cid:224)n æie(cid:224)u tr(cid:242) æaºc hie(cid:228)u.  NeÆu do thuoÆc: ng(cid:246)ng caøc thuoÆc ga(cid:226)y kie(cid:224)m chuye(cid:229)n hoøa.  Kie(cid:224)m chuye(cid:229)n hoøa naºng: buł Cl cho d(cid:242)ch ngoa(cid:239)i bało baŁng dung d(cid:242)ch NaCl æ(cid:246)(cid:244)łng uoÆng hoaºc truye(cid:224)n t(cid:243)nh ma(cid:239)ch, choÆng ch(cid:230) æ(cid:242)nh trong tr(cid:246)(cid:244)łng h(cid:244)(cid:239)p coø nguy c(cid:244) quaø taßi. L(cid:246)u yø: buł Cl ch(cid:230) coø taøc du(cid:239)ng khi Kali maøu æaı æ(cid:246)(cid:244)(cid:239)c buł trong kie(cid:224)m chuye(cid:229)n hoøa do c(cid:244) cheÆ c(cid:246)(cid:244)łng mineralocorticoid: ho(cid:228)i ch(cid:246)øng Cushing, c(cid:246)(cid:244)łng Aldosterone tie(cid:226)n phaøt, b(cid:246)(cid:244)øu tieÆt Renin, he(cid:239)p æo(cid:228)ng ma(cid:239)ch tha(cid:228)n. V. KIE(cid:192)M HO´ HA`P:

Ion æo(cid:224).

1. Co(cid:226)ng vie(cid:228)c cha(cid:229)n æoaøn: a) Hoßi be(cid:228)nh s(cid:246)ß:  Tra(cid:239)ng thaøi hay lo laØng  S(cid:246)ß du(cid:239)ng thuoÆc: quaø lie(cid:224)u Salicylate  Be(cid:228)nh lyø æaı maØc: x(cid:244) gan, be(cid:228)nh lyø tha(cid:224)n kinh trung (cid:246)(cid:244)ng b) Khaøm:  Th(cid:244)ß nhanh, sa(cid:226)u (do nguye(cid:226)n nha(cid:226)n ta(cid:239)i naıo hoaºc roÆi loa(cid:239)n chuye(cid:229)n hoøa)  Tetany do kie(cid:224)m ho(cid:226) haÆp  Be(cid:228)nh nha(cid:226)n æang th(cid:244)ß maøy: kie(cid:229)m tra caøc tho(cid:226)ng soÆ maøy th(cid:244)ß c) Xeøt nghie(cid:228)m æe(cid:224) ngh(cid:242):  Kh(cid:237) maøu æo(cid:228)ng ma(cid:239)ch.   Caøc xeøt nghie(cid:228)m khaøc giuøp cha(cid:229)n æoaøn nguye(cid:226)n nha(cid:226)n. d) Cha(cid:229)n æoaøn:  Kie(cid:224)m ho(cid:226) haÆp: pH maøu taŒng, PCO2 giaßm cołn 20 (cid:150) 25 mmhg, HCO3 giaßm kho(cid:226)ng quaø 3-4 mEq/L do buł tr(cid:246)ł, trong tr(cid:246)(cid:244)łng h(cid:244)(cid:239)p kie(cid:224)m ho(cid:226) haÆp maın t(cid:237)nh HCO3 giaßm 4-5 mEq/L cho moªi 10 mmHg giaßm PCO2. NeÆu HCO3 giaßm (cid:244)ß m(cid:246)øc nhie(cid:224)u h(cid:244)n hoaºc (cid:237)t h(cid:244)n so v(cid:244)øi d(cid:246)(cid:239) t(cid:237)nh, th(cid:246)(cid:244)łng g(cid:244)(cid:239)i yø coø kełm theo toan hoaºc kie(cid:224)m chuye(cid:229)n hoøa.

2.(cid:209)ie(cid:224)u tr(cid:242):  TraÆn an s(cid:246)(cid:239) lo laØng cho be(cid:228)nh nha(cid:226)n.  Coø the(cid:229) dułng ph(cid:246)(cid:244)ng phaøp cho th(cid:244)ß la(cid:239)i kh(cid:237) CO2 baŁng caøch th(cid:244)ß qua 1 tuøi baŁng giaÆy, traønh dułng tuøi nh(cid:246)(cid:239)a v(cid:236) coø the(cid:229) ga(cid:226)y nga(cid:239)t.  NeÆu taŒng tho(cid:226)ng kh(cid:237) do maøy th(cid:244)ß, æie(cid:224)u ch(cid:230)nh caøc tho(cid:226)ng soÆ maøy th(cid:244)ß æe(cid:229) giaßm tho(cid:226)ng kh(cid:237) phuøt.